About the Individual: Sex: ____________ ID: ____________ Grade (if applicable): _____ Highest Grade Completed (if applicable):-------------------------School or Other Facility (if applicable): ___________________________ Present Classification or Diagnosis: _____________________________ Language Spoken at Home: ________________________________ Age: Year Month Day Age Used for Starting Points: Type (circle one): Chronological Interview Date: Birth Date: Mental Chronological Age: Social Data from Other Tests: Intelligence Achievement Adaptive Behavior Other Reason for the Interview: _________________________________ :.. ineland H Spanish Record Booklet Vineland Adaptive Behavior Scales, Second Edition PEARSON 8 9 10 11 12 A B C D E Copyright © 2005 NCS Pearson, Inc. All rights reserved. .PsychCorR Product Number 31006 v' Understanding Listening and Attending Q Check for Com­ ments below Following Instructions 1 Voltea la cabeza y mira en direcci6n del sonido. 2 Mira hacia la madre/padre o persona que lo cuida cuando escucha su voz. 3 Responde a su nombre dicho en voz alta (por ejemplo: voltea hacia la persona que habla, sonrfe, etc.). Demuestra comprensi6n del significado de no, o alguna palabra o 4 gesto con el mismo significado (por ejemplo: deja de hacer lo que esta haciendo por un corto tiempo). 5 Demuestra comprensi6n del significado de sf, o alguna palabra o gesto con el mismo significado (por ejemplo: continua su actividad, sonrfe, etc.). 6 Escucha un cuento por lo menos durante 5 minutos (es decir: permanece quieto/a y callado/a y presta atenci6n). 7 Seiiala por lo menos tres partes importantes del cuerpo cuando alguien se lo pide (por ejemplo: nariz, boca, manos, pies, etc.). 8 Seiiala objetos comunes dentro de un Iibro o una revista cuando se nombran (por ejemplo: perro, carro, taza, llave, etc.). 9 Escucha instrucciones. 10 Sigue instrucciones con una acci6n y un objeto (por ejemplo: "Traeme el libro", "Cierra la puerta", etc.). 11 Seiiala por lo menos cinco partes de menor importancia del cuerpo cuando alguien se lo pide (por ejemplo: dedos, codos, dientes, dedos del pie, etc.). 12 Sigue instrucciones con dos acciones o una acci6n y dos objetos (por ejemplo: "Traeme las crayolas y el papel", "Sientate y c6mete la comida", etc.). 13 Sigue instrucciones que contienen una condici6n (por ejemplo: "Si quieres jugar afuera, entonces guarda tus cosas", etc.). 14 Escucha un cuento por lo menos durante 15 minutos. 15 Escucha un cuento por lo menos durante 30 minutos. 16 Sigue instrucciones que contienen tres pasos (por ejemplo: "Cepfllate los dientes, vfstete y tiende tu cama," etc.). 17 Sigue instrucciones o indicaciones que escuch6 5 minutos antes. 18 Comprende expresiones que no deben interpretarse en forma literal (por ejemplo: "ir al grano," o, en ingles, "Hit the road," etc.). 19 Escucha un discurso informativo por lo menos durante 15 minutos. 20 Escucha un discurso informativo por lo menos durante 30 minutos. "' ...., ... foigJtem: C (l) E E 0 u +D +D +D *If the total of DK and/or Missing is greater than 2, do not score subdomain. Receptive Raw Score = D SUM 5
