UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE BAJA CALIFORNIA ESCUELA DE CIENCIAS DE LA SALUD Cardiopatía isquémica: Angina Estable e Inestable CLÍNICA 467 CONTRERAS GASTELUM JESÚS G. HERNÁNDEZ CARDOZA EDUARDO U. PARRA MOLINA P. VIANNEY VILLANUEVA HERNÁNDEZ JESÚS S. Definición La cardiopatía isquémica constituye un síndrome caracterizado por la disminución del aporte de sangre oxigenada al miocardio que desde un punto de vista estructural y/o funcional afecte el libre flujo de sangre de una o más arterias coronarias epicárdicas o de la microcirculación coronaria. Angina estable e inestable La estable sigue a un acontecimiento que la desencadena (subir escaleras, acto sexual), si se presenta nuevamente tendrá las mismas características que las veces previas y se suele aliviar con la dosis normal de nitroglicerina. La inestable es de aparición reciente, y más grave que la estable, además que puede producirse en reposo o con esfuerzos mínimos. Causa Ateroesclerosis coronaria Manifestación clínica Dolor Diagnósticos diferenciales específicos Diagnósticos diferenciales Fisiopatología angina estable Placa fija o estable, que obstruye el flujo sanguíneo. Fisiopatología angina inestable Placa inestable, vulnerable o de alto riesgo, que puede romperse e inducir adherencia plaquetaria y formación de trombo. Historia clínica Diagnóstico Ecografía Prueba de esfuerzo Historia clínica Semiología del dolor y disnea de esfuerzo Ecocardiograma •Permite visualizar la forma, el tamaño y la función del corazón de sus válvula •Permite valorar la función sistólica, flujo de llenado, hipertrofia ventricular Prueba de esfuerzo Permite valorar la capacidad cardiaca durante el ejercicio. La variable mas útil es el segmento ST Criterios de alto riesgo en la prueba de esfuerzo Depresión del segmento ST de mas de 2 mm. Depresión del segmento ST en fase I Depresión del segmento ST en múltiples derivaciones Depresión del segmento ST que persiste 5 minutos después de finalizar el esfuerzo Capacidad funcional menor de 4 METS Respuesta tensional anormal con el ejercicio Arritmias ventriculares Otra forma de conocer el estado funcional de la persona, es conociendo el gasto energético realizado, en MET (equivalente metabólico). Una persona sana, en reposo consume 200-300 ml de O2/min, siendo 1 MET igual a 3,5 ml O2/kg/min. Así, un individuo sedentario puede alcanzar 9-11 MET, mientras que sanos no sedentarios pueden llegar a 16 MET. Clasificación según estado funcional: Grado I: alcanza de 7 a 16 MET Grado II: alcanza de 5 a 6 MET Grado III: alcanza de 2 a 4 MET Grado IV: alcanza de 1 a 2 MET En pacientes que no son capaces de realizar un alto nivel de esfuerzo se puede utilizar ecografia-dobutamina, ya que este aumenta la frecuencia cardiaca y la fuerza de contracción Coronariografía Es una prueba invasiva Se realiza a través de un cateterismo y se inyecta un contraste. Es el método de referencia para diagnosticar las estrecheces coronarias y suele realizarse para corregir las estrecheces de las arterias (dilatación e implantación de stent) en casos con pronóstico malo. Tratamiento de angina estable Objetivos del tratamiento de la angina de pecho estable Controlar el progreso de la enfermedad aterosclerótica Controlar síntomas y mejorar calidad de vida Evitar el infarto de miocardio Reducir el riesgo vital Elección del agente antianginoso inicial en angina estable Antecedentes de infarto al miocardio Arritmias ventriculares Bloqueadores betaadrenérgicos Bloqueadores betaadrenérgicos Disfunción ventricular izquierda Obstrucción pulmonar crónica Bloqueadores betaadrenérgicos Nitratos Nitratos Calcioantagonistas Hipertensión arterial Arritmias supraventriculares Bloqueadores betaadrenérgicos Calcioantagonistas Calcioantagonistas Bloqueadores betadrenérgicos Angina con umbral variable Nitratos Calcioantagonistas Bloqueadores betaadrenérgicos (propanolol, atenolol, metoprolol, bisoprolol, celiprolol y nadolol) Actúan fundamentalmente reduciendo las demandas miocárdicas de oxígeno, tanto en reposo como ante el esfuerzo. Son preferidos como tratamiento inicial de la angina de pecho Nitratos (nitroglicerina, dinitrato de isosorbide y mononitrato de isosorbide) Previenen la aparición de la angina a través de una reducción en la demanda miocárdica, por disminuir la precarga y por un aumento en la perfusión por la vasodilatación de las arterias epicárdicas y colaterales. Potencian los efectos antianginosos de los betaadrenérgicos. Antagonistas del calcio (dihidropiridinas, verapamilo y diltiazem) Pueden ser utilizados en combinación con los bloqueadores betaadrenérgicos, especialmente los derivados dihidropiridínicos de larga acción, que no tienen un efecto depresor del inotropismo, cronotropismo y batmotropismo. Se recomienda no asociar bloqueadores beta y calcioantagonistas tipo verapamilo y diltiazem, por los efectos aditivos negativos sobre la función contráctil, la función sinusal y la conducción auriculoventricular. Revascularización coronaria Esta indicada cuando la angina no se controla con tratamiento farmacológico, cuando hay disfunción ventricular izquierda secundaria a la isquemia, o cuando hay miocardio en riesgo. ◦ Revascularización percutánea ◦ Cirugía de derivación coronaria Tratamiento de la angina de pecho inestable Tratamiento antiisquémico Las crisis de dolor son tratadas con nitroglicerina por vía sublingual y en casos necesarios puede aplicarse morfina por vía intravenosa. El fármaco de elección en el tratamiento antiisquémico, siempre que no existan contraindicaciones, es un bloqueador betaadrenérgico. El empleo de la nitroglicerina en infusión continua también ha demostrado un beneficio sobre el control de los episodios de angina. Tratamiento antitrombótico Los agentes antiplaquetarios y anticoagulantes son la base del tratamiento fisiológico de la angina inestable. El ácido acetilsalicílico (AAS) es una pieza clave en el tratamiento de la angina inestable. Los agentes fibrinolíticos no están indicados, ya que pueden estimular la trombogénesis, agravar la isquemia y aumentar el riesgo de infarto agudo de miocardio. Bibliografía Grossman S., Mattson C. (2014) Fisiopatología alteraciones de la salud. Conceptos básicos. 9a ed. México: Wolters Kluwer. Ferri F. (2006) Consultor Clínico de Medicina Interna: Claves diagnósticas y tratamiento. Barcelona, España: Editorial OCEANO/ Mosby. Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J, editores. (2012) Harrison principios de medicina interna. Vol 1 y 2. 18a ed. México: McGraw‐Hill. Diagnóstico y Tratamiento de la Cardiopatía Isquémica Crónica. Guía de Práctica Clínica, Instituto Mexicano del Seguro Social. Consultado el 28 de agosto de 2016 a las 17:00, disponible en línea: http://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/345GER.pdf
