Ver. 1 OMB #0925-0414 Exp: 07/13 Formulario 155S - Cuestionario sobre el estilo de vida En este cuestionario aparecen preguntas relacionadas a su comportamiento, sentimientos y experiencias. Favor de contestar cada pregunta lo más honestamente que pueda. Solamente los científicos y el personal de WHI verán sus respuestas, y nadie más. Sus respuestas se mantendrán secretas y en ningún reporte aparecerá su nombre. Al contestar las preguntas, favor de dar la primera respuesta que se le ocurra. No vuelva luego a repasar las respuestas para analizarlas. Sus respuestas nos ayudarán a mejor entender la salud de otras mujeres como usted. Gracias por su cooperación. INSTRUCCIONES SOBRE CÓMO RESPONDER • Solamente utilice un lápiz. • Marque completamente negro el círculo que pertenece a la respuesta que Ud. elige. • Borre completamente cualquier marca que desee cambiar. • No haga ninguna marca fuera de lugar en este formulario. Center Perf MARCAS CORRECTAS MARCAS INCORRECTAS ✓ ✗ El informe público por medio de estos datos colectivos se calcula tomar 35 minutos por cada respuesta, incluyendo el tiempo que tarde repasar las instrucciones, investigando las fuentes de datos que existen actualmente, colectando y manteniendo los datos necesarios y completar y repasar la recopilación de información. Una agencia no puede llevar a cabo ni patrocinar la recopilación de información y ninguna persona está obligada a responder a dicha recopilación, a menos que la agencia tenga un número de control de la OMB válido. Envíe comentarios acerca del tiempo estimado o de cualquier otro aspecto de esta recopilación de información, incluidas sugerencias para reducir este tiempo estimado, a: NIH, Project Clearance Branch, 6705 Rockledge Drive, MSC 7974, Bethesda, MD 20892-7974, ATTN: PRA (09250414). Favor de no enviar el formulario completado a esta dirección. OFFICE USE ONLY 1. Date Received: AFFIX LABEL BETWEEN LINES BAR CODE HERE Month Day 2. Reviewed By: Year 3. Contact Type: Phone Mail 8 Other 1 2 5. Language: FCA OU1 OU2 1 E 2 S SERIAL # POR FAVOR, NO HAGA NINGUNA MARCA EN ESTA AREA. R:/Document/Forms/Span/Current/F155SV1.doc 08/01/11 Pág. 1 de 16 Ver. 1 Formulario 155S - Cuestionario sobre el estilo de vida Las siguientes preguntas se refieren a su salud en general. Excelente 1. En general, usted diría que su salud es: Muy buena 1 2 Mucho Algo mejor que mejor hace un que hace año un año 2. ¿En qué estado de salud está Ud. actualmente, en comparación con su salud de hace un año? Buena 1 Regular 3 Casi igual 2 Mala 4 5 Un poco peor que hace un año 3 4 Mucho peor que hace un año 5 3. En general, ¿qué considera Ud. ser la calidad de su vida? (Marque un círculo a continuación.) 0 1 2 3 Peor 4 5 6 7 8 9 Punto medio 10 Mejor La mejor calidad de vida Tan mala o peor que si estuviese muerta 4. ¿Cómo describiría lo siguiente? (Marque un círculo por cada línea.) Excelente Muy buena Promedio Mala Muy mala 4.1 Su audición 1 2 3 4 5 4.2 El estado de la boca y los dientes 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 4.4 Su apetito 1 2 3 4 5 4.5 Su equilibrio 1 2 3 4 5 4.3 Su visión (corregida con anteojos o lentes, según sea necesario) 5. ¿Está tomando un suplemento de calcio como Oscal, Viactiv o Tums? 0 No 1 Sí La siguiente pregunta se refiere a las hormonas femeninas que compró con una receta del médico durante el último año, incluso si no las está tomando actualmente. 6. En el último año, ¿utilizó cualquiera de las siguientes hormonas femeninas —ESTRÓGENO, PROGESTERONA (también llamada PROGESTINA) o TESTOSTERONA— que fueran recetadas por un médico? (Puede haberlas recibido en forma de píldora; parche cutáneo; inyección; crema; anillo, bolitas o supositorios vaginales; o compuestos bioidénticos.) 0 No 1 Sí 9 No sé R:/Document/Forms/Span/Current/F155SV1.doc 08/01/11 Pág. 2 de 16 Ver. 1 Formulario 155S - Cuestionario sobre el estilo de vida 7. ¿Ha perdido 10 libras o más en el transcurso del año? 0 No 1 Sí 8. ¿Fuma cigarrillos actualmente? 0 No 1 Sí 8.1 ¿Cuántos cigarrillos fuma generalmente por día? 1 Menos de 1 5 25 - 34 2 1-4 6 35 - 44 3 5 - 14 7 45 o más 4 15 - 24 Center Perf 9. En los últimos 3 meses, ¿con qué frecuencia bebió tragos con alcohol? 0 Nunca 2 1 o 2 veces por semana 4 5 o 6 veces por semana 1 Menos de una vez por semana 3 3 o 4 veces por semana 5 Todos los días A continuación, se incluyen preguntas acerca de las actividades de un día típico (o habitual). ¿Su salud lo limita en estas actividades en la actualidad? En caso afirmativo, ¿en qué medida? (Marque un círculo por cada línea.) No, no me limita para nada 10. Actividades intensas, como correr, levantar objetos pesados o hacer deportes que demanden mucho esfuerzo Sí, me limita un poco Sí, me limita mucho 3 2 1 3 2 1 12. Levantar o cargar las compras 3 2 1 13. Subir varios pisos por escalera 3 2 1 14. Subir un piso por escalera 3 2 1 15. Inclinarse, arrodillarse, agacharse 3 2 1 16. Caminar más de una milla 3 2 1 17. Caminar varias cuadras 3 2 1 18. Caminar una cuadra 3 2 1 19. Bañarse o vestirse 3 2 1 11. Actividades moderadas, como mover una mesa, pasar la aspiradora, jugar a los bolos o al golf POR FAVOR, NO HAGA NINGUNA MARCA EN ESTA AREA. SERIAL # R:/Document/Forms/Span/Current/F155SV1.doc 08/01/11 Pág. 3 de 16 Ver. 1 Formulario 155S - Cuestionario sobre el estilo de vida Las siguientes preguntas se refieren a su actividad física. 20. Piense en caminar fuera de su casa. ¿Con qué frecuencia camina fuera de su casa durante más de 10 minutos sin detenerse? (Marque solamente una.) 0 Rara vez o nunca 1 1 a 3 veces al mes 2 1 vez por semana Pase a la pregunta 21 acontinuatión. 3 2 a 3 veces por semana 4 4 a 6 veces por semana 5 7 o más veces por semana Cuando camina fuera de su casa durante más de 10 minutos sin detenerse, 20.1 20.2 ¿Durante cuántos minutos suele caminar? 1 Menos de 20 minutos 2 20 a 39 minutos 3 40 a 59 minutos 4 1 hora o más ¿Cuál es el ritmo habitual? 2 Paseo casual (2 millas por hora) 3 Promedio o normal (2-3 millas por hora) 4 Bastante rápido (3-4 millas por hora) 5 Muy rápido (más de 4 millas por hora) 9 No sé 21. Sin contar lo que camina fuera de la casa, ¿con qué frecuencia semanal (7 días) suele hacer los ejercicios mencionados a continuación? 21.1 Ejercicio moderado o que demande mucho esfuerzo. Por ejemplo, andar en bicicleta al aire libre, usar una máquina para hacer ejercicios (como bicicleta fija o cinta para caminar), hacer ejercicios aeróbicos, nadar, practicar bailes folclóricos o populares, trotar, jugar al tenis. 0 Ninguno Pase a la siguiente página. 1 1 día por semana 2 2 días por semana 3 3 días por semana 4 4 días por semana 5 21.2 5 o más días por semana R:/Document/Forms/Span/Current/F155SV1.doc 08/01/11 Pág. 4 de 16 ¿Durante cuánto tiempo por vez suele hacer ejercicios de este tipo? 1 Menos de 20 minutos 2 20 a 39 minutos 3 40 a 59 minutos 4 1 hora o más Ver. 1 Formulario 155S - Cuestionario sobre el estilo de vida 21.3 Ejercicio leve. Por ejemplo, bailar lentamente, jugar a los bolos o al golf. 0 1 Pase a la pregunta 22 acontinuatión. Ninguno 1 día por semana 2 2 días por semana 3 3 días por semana 4 4 días por semana 5 ¿Durante cuánto tiempo por vez suele hacer ejercicios de este tipo? 21.4 5 o más días por semana 1 Menos de 20 minutos 2 20 a 39 minutos 3 40 a 59 minutos 4 1 hora o más Center Perf Las siguientes preguntas hacen referencia a cuánta ayuda necesita (si la necesita) para hacer las actividades de rutina por sí sola. El término “ayuda” puede definirse como obtener asistencia de otra persona o usar un dispositivo. (Marque un círculo por cada línea.) Por mí misma sin ayuda Puedo hacer esta actividad: Con algo de ayuda Soy completamente incapaz de hacer esta actividad sola 22. ¿Puede alimentarse sola? 1 2 3 23. ¿Puede vestirse o desvestirse sola? 1 2 3 24. ¿Puede acostarse y levantarse de la cama sola? 1 2 3 25. ¿Puede bañarse o ducharse? 1 2 3 26. ¿Puede hacer las compras? 1 2 3 1 2 3 27. ¿Puede llevar un registro de sus medicamentos y tomarlos? 28. Si usa alguna ayuda para caminar sobre una superficie plana, ¿qué ayuda suele usar? (Marque una opción.) No uso ninguna ayuda Uso bastón 1 2 Uso muletas 3 Uso andador 4 POR FAVOR, NO HAGA NINGUNA MARCA EN ESTA AREA. SERIAL # R:/Document/Forms/Span/Current/F155SV1.doc 08/01/11 Pág. 5 de 16 Uso silla de ruedas 5 Ver. 1 Formulario 155S - Cuestionario sobre el estilo de vida Las siguientes preguntas son acerca de sus condiciones de vida. 29. ¿Vive Ud. sola? 0 Sí 1 No 29.1 ¿Quién vive con usted? (Marque todas que aplican.) 1 Vivo con mi cónyuge o pareja 2 Vivo con mis hijos 3 Vivo con otros parientes 4 Vivo con amigos(as) 8 Otro (Describa por favor): 30. ¿Tiene el lugar donde vive servicios especiales para personas mayores (como ayuda con las comidas, los medicamentos, el baño o el transporte)? 0 No 1 Sí 30.1 ¿Está recibiendo alguno de estos servicios en la actualidad? 0 No 1 Sí 31. En el ultimo año, ¿estuvo en un hogar de ancianos? 0 No 1 Sí Ahora algunas preguntas sobre sus actividades sociales. ¿Con qué frecuencia realiza cualquiera de las siguientes actividades, si es que las realiza? (Marque un círculo en cada línea.) Al menos una vez por semana Varias veces al mes Una vez al mes Rara vez o nunca 32. Comer fuera de la casa 4 3 2 1 33. Salir de compras 4 3 2 1 4 3 2 1 4 3 2 1 4 3 2 1 4 3 2 1 34. Ir a un evento cultural como cine, conciertos, teatro o conferencias 35. Reunirse con familiares o amigos que no viven con Ud. 36. Comunicarse con familiares o amigos por teléfono o correo electrónico 37. Ir a una iglesia u otro centro religioso R:/Document/Forms/Span/Current/F155SV1.doc 08/01/11 Pág. 6 de 16 Ver. 1 Formulario 155S - Cuestionario sobre el estilo de vida La gente a veces busca ayuda en los demás, amistades u otro tipo de apoyo. A continuación hay algunas preguntas acerca del apoyo que usted tiene. ¿Con qué frecuencia puede contar usted en cada uno de los siguientes tipos de apoyo si lo necesita? (Marque un círculo en cada línea). Ninguna vez 38. Alguien con quien pueda contar para que la escuche cuando necesita platicar 39. Alguien que le aconseje bien con respecto a algún problema 40. Alguien que la lleve al médico si lo necesita 41. Alguien con quien pasar un buen rato 42. Alguien que le ayude a comprender un problema si es que lo necesita Center Perf 43. Alguien que le ayude con los quehaceres diarios si usted está enferma 44. Alguien con quien compartir sus preocupaciones y temores más privados 45. Alguien con quien divertirse 46. Alguien que la ame y la haga sentir querida Pocas veces Alguna vez La mayoría de las veces Todo el tiempo 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 Al hacernos mayores, es posible que dependamos más de otros para que nos ayuden con los cuidados diarios (comidas, baños o transporte, etc.). 47. ¿Con qué frecuencia en las últimas 4 semanas ha sentido que las personas en quienes usted confía para su cuidado diario han descuidado las necesidades que usted tiene? 0 No corresponde. No necesito ayuda para mis cuidados diarios. 1 Casi sin problemas para obtener cuidados diarios 2 Problemas ocasionales para obtener cuidados diarios 3 Problemas frecuentes para obtener cuidados diarios POR FAVOR, NO HAGA NINGUNA MARCA EN ESTA AREA. SERIAL # R:/Document/Forms/Span/Current/F155SV1.doc 08/01/11 Pág. 7 de 16 Ver. 1 Formulario 155S - Cuestionario sobre el estilo de vida Aquí se mencionan algunas cosas difíciles que a veces ocurren. Trate por favor de repasar este año pasado y recuerde si algunas de estas cosas sucedieron. Marque la respuesta que le parezca la mejor. Durante el año pasado: 48. ¿Tuvo una enfermedad grave su cónyuge o pareja? 49. ¿Tuvo una enfermedad grave o murió alguna amistad o pariente suyo (que no fue su pareja o cónyuge)? 50. ¿Tuvo Ud. algún problema económico grave? 51. ¿Se divorció Ud. o se separó de su pareja o cónyuge? 52. ¿Se ha divorciado o separado algún familiar o amigo cercano? 53. ¿Tuvo Ud. algún pleito serio con sus hijos o nietos? 54. ¿Tuvo Ud. algún accidente serio, desastre, asalto, incidente sexual no deseado, robo o incidentes semejantes? 55. ¿Se jubiló o perdió Ud. trabajo o algún pariente o amistad íntima? 56. ¿Sufrió Ud. algún abuso físico a manos de un pariente o amistad que le pegó, abofeteó, empujó, atropelló, golpeó o amenazó con una arma? 57. ¿Sufrió Ud. algún abuso verbal de un pariente o amistad que le dijo que Ud. era estúpida o que no valía nada, o que la burló o criticó gravemente, o amenazó hacerle daño a Ud. o a su propiedad o a sus mascotas? 58. ¿Murió alguna mascota suya? 59. ¿Se le murió una pareja o cónyuge? Si respondió Sí a la Pregunta 59, por favor marque la respuesta que mejor describa cómo se siente en este momento respecto de la persona que murió. Nunca 59.1 Extraño mucho o añoro a mi cónyuge o pareja que murió, lo extraño tanto que me cuesta interesarme en otras cosas. 59.2 Pienso tanto en esta persona que me resulta difícil hacer las cosas que normalmente hago. R:/Document/Forms/Span/Current/F155SV1.doc 08/01/11 No mucho No Pág. 8 de 16 Sí, y me alteró: Moderadamente (a medias) Mucho 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 Rara vez A Con veces frecuencia Siempre 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 Ver. 1 Formulario 155S - Cuestionario sobre el estilo de vida Aquí aparece una lista de síntomas que a veces tienen las mujeres a medida que envejecen o después de la menopausia. En cada uno, marque la casilla que mejor describa lo molesto que fue el síntoma para Ud. durante el último año. Asegúrese de marcar un círculo en cada línea. Si Ud. no siente el síntoma, favor de marcar el círculo debajo de “el síntoma no ocurrió”. Si Ud. tuvo el síntoma, use la siguiente clave para anotar lo molesto que fue: Poco = el síntoma no me afectó en mi rutina diaria Moderado = el síntoma me afectó algo en mi rutina diaria Grave = el síntoma me afectó tanto que no pude cumplir mi rutina diaria Center Perf El síntoma no ocurrió El síntoma ocurrió y fue: Poco Moderado Grave 60. Sudores nocturnos 0 1 2 3 61. Dolores y achaques generales 0 1 2 3 62. Sensibilidad del seno 0 1 2 3 63. Bochornos/sofocos/calores 0 1 2 3 64. Cambio de estado emocional 0 1 2 3 65. Irritabilidad 0 1 2 3 66. Cansancio 0 1 2 3 67. Olvidadiza/falta de memoria 0 1 2 3 68. Resequedad del cutis o escama/peladura 0 1 2 3 69. Dolores de cabeza o jaquecas/migrañas/emicráneas 0 1 2 3 70. Dificultad con la concentración 0 1 2 3 71. Dolor o rigidez de las coyunturas 0 1 2 3 72. Escape no controlado de orina 0 1 2 3 73. Escape no controlado de heces 0 1 2 3 74. Irritación o comezón vaginal o genital 0 1 2 3 75. Resequedad vaginal o genital 0 1 2 3 76. Otros (especifique): 0 1 2 3 R:/Document/Forms/Span/Current/F155SV1.doc 08/01/11 Pág. 9 de 16 Ver. 1 Formulario 155S - Cuestionario sobre el estilo de vida Durante las últimas 4 semanas, ¿con qué intensidad sufrió lo siguiente? El síntoma ocurrió y fue: Ninguna Poco Moderado Grave 77. Manos o pies fríos 0 1 2 3 78. Sensación de mucho calor 0 1 2 3 79. Transpiración (sin hacer ejercicio) 0 1 2 3 80. “Piel de gallina” o escalofríos 0 1 2 3 81. Incómoda con la temperatura, en general 0 1 2 3 En las últimas 4 semanas, ¿con qué frecuencia se sintió: Nunca 82. Que no podía controlar las cosas importantes en su vida? 83. Confiada de su capacidad para manejar sus problemas personales? 84. Que las cosas salían como Ud. quería? 85. Que las dificultades eran cada vez mayores y que no podía superarlas? En general… Estoy muy en desacuerdo 86. Tiendo a recuperarme rápidamente después de momentos difíciles. 87. No tardo mucho en recuperarme de una situación estresante. 88. Me cuesta superar situaciones estresantes. Casi nunca Estoy en desacuerdo en parte A veces Bastante seguido Muy seguido 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 Estoy ligeramente Estoy en ligeramente desacuerdo de acuerdo Estoy de acuerdo en parte Estoy muy de acuerdo 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 POR FAVOR, NO HAGA NINGUNA MARCA EN ESTA AREA. SERIAL # R:/Document/Forms/Span/Current/F155SV1.doc 08/01/11 Pág. 10 de 16 Ver. 1 Formulario 155S - Cuestionario sobre el estilo de vida Las siguientes preguntas corresponden a su sueño y experiencias. Escoja la respuesta que mejor indique con qué frecuencia le ocurrió a Ud. esa situación durante las últimas 4 semanas. No en las últimas 4 semanas 89. ¿Tomó Ud. alguna medicina o alcohol antes de acostarse para poder dormir? Sí, 1o2 veces por semana Sí, 3o4 veces por semana Sí, 5 veces o más por semana 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 91. ¿Tomó Ud. una siesta de día? 1 2 3 4 5 92. ¿Se le hizo difícil dormirse? 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 90. ¿Se durmió Ud. haciendo cosas tranquilas, tales como leyendo, viendo la T.V. o paseando en automóvil? 93. ¿Despertó Ud. varias veces durante la noche? 94. ¿Despertó Ud. más temprano de lo que planeó? Center Perf Sí, menos de una vez por semana 95. ¿Se le hizo difícil volver a dormirse después de haberse despertado muy temprano? 96. Por lo general, ¿cómo durmió Ud. durante las últimas 4 semanas? Muy tranquila 5 Tranquila Regular 4 3 Inquieta 2 Muy inquieta 1 97. Durante las últimas 4 semanas, ¿aproximadamente cuántas horas durmió Ud.? 5 horas o menos 1 6 horas 2 R:/Document/Forms/Span/Current/F155SV1.doc 08/01/11 7 horas 3 8 horas 4 Pág. 11 de 16 9 horas 5 10 horas o más 6 Ver. 1 Formulario 155S - Cuestionario sobre el estilo de vida Las siguientes preguntas corresponden a sus sentimientos y a cómo se ha sentido Ud. durante las últimas 4 semanas. Marque la respuesta que mejor demuestre su estado de ánimo. Durante las últimas 4 semanas, ¿qué tan seguido... La La Todo mayoría mayor Parte de parte del del el tiempo tiempo tiempo tiempo Poco tiempo Para nada 98. Se ha sentido llena de energía? 1 2 3 4 5 6 99. Se ha sentido Ud. muy nerviosa? 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 101. Se ha sentido Ud. calmada y tranquila? 1 2 3 4 5 6 102. Ha tenido Ud. mucha energía? 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 104. Se ha sentido Ud. agotada? 1 2 3 4 5 6 105. Se ha sentido Ud. feliz? 1 2 3 4 5 6 106. Se ha sentido Ud. cansada? 1 2 3 4 5 6 100. Se ha sentido Ud. tan deprimida que nada le animaba? 103. Se ha sentido Ud. deprimida y melancólica? Durante las últimas 4 semanas, ¿qué tan seguido ha sufrido usted de los siguientes problemas? Jamás, para nada A veces o varios días Más de la mitad de los días 107. Sentirse nerviosa, ansiosa, de punta o muy preocupada de distintas cosas 0 1 2 108. Sentirse inquieta que no puede sentarse tranquila 0 1 2 109. Cansarse muy fácilmente 0 1 2 110. Tensión o dolores musculares 0 1 2 111. Problemas en dormirse o mantenerse dormida 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 112. Problemas de concentración, tales como no poder leer un libro o ver televisión 113. Enojarse o irritarse fácilmente 114. Ha tenido un ataque de ansiedad - repentinamente sintiendo temor o pánico POR FAVOR, NO HAGA NINGUNA MARCA EN ESTA AREA. SERIAL # R:/Document/Forms/Span/Current/F155SV1.doc 08/01/11 Pág. 12 de 16 Ver. 1 Formulario 155S - Cuestionario sobre el estilo de vida Ningún 115. Durante las últimas 4 semanas, ¿cuánto dolor físico ha sentido Ud.? Muy poco Poco 2 3 0 Nada en absoluto 116. Durante las últimas 4 semanas, ¿hasta qué punto ha sido afectada su rutina de trabajo (tanto fuera de la casa como en la casa) debido al dolor? Moderado (a medias) 4 Un Moderado poco (a medias) 1 2 Grave 5 Bastante 3 Extremadamente 4 5 Las preguntas 117-122 corresponden a sus sentimientos de la semana pasada. Favor de marcar la respuesta que indique con qué frecuencia se sintió Ud. así. Center Perf Rara vez o ninguna vez (menos de 1 día) 117. Se sintió Ud. deprimida (triste o melancólica) Algunas o pocas veces (1-2 días) A veces o por tiempos moderados (3-4 días) La mayoría del tiempo o todo el tiempo (5-7 días) 0 1 2 3 118. Su sueño fue inquieto 0 1 2 3 119. Gozó Ud. la vida 0 1 2 3 120. Tuvo Ud. episodios de llanto 0 1 2 3 121. Se sintió Ud. triste 0 1 2 3 122. Pensó Ud. que la gente le tenía antipatía 0 1 2 3 123. En el transcurso del año, ¿ha pasado Ud. por períodos de dos semanas o más cuando se ha sentido triste, melancólica o deprimida? Además, durante esta etapa, ¿dejó Ud. de gozar ciertas cosas que normalmente le interesaban? 0 No 1 Sí 124. ¿Ha pasado Ud. por un período de dos años o más cuando se ha sentido deprimida o triste la mayoría del tiempo, aunque se haya sentido bien de vez en cuando? 0 No 1 Sí 124.1 En caso afirmativo, ¿se ha sentido deprimida o triste una gran parte del tiempo del último año? 0 R:/Document/Forms/Span/Current/F155SV1.doc 08/01/11 No Pág. 13 de 16 1 Sí Ver. 1 Formulario 155S - Cuestionario sobre el estilo de vida Las siguientes preguntas son acerca de emociones que puede haber estado sintiendo. Marque un círculo para cada línea. ¿Qué tan ciertas han sido las siguientes en su caso la semana pasada? Nada en absoluto Un poquito Un poco Bastante Mucho 125. No estoy interesada en actividades que ampliarán mis horizontes. 0 1 2 3 4 126. Creo que es importante tener nuevas experiencias que desafíen lo que piensa uno acerca de uno mismo y del mundo. 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 135. Mis actividades diarias a menudo me parecen triviales y sin importancia. 0 1 2 3 4 136. Disfruto hacer planes para el futuro y trabajar para hacerlos realidad. 0 1 2 3 4 137. Soy una persona activa a la hora de concretar los planes que fijo para mí. 0 1 2 3 4 127. Cuando lo pienso, realmente no mejoré mucho como persona a lo largo de los años. 128. Tengo la sensación de que me he desarrollado mucho como persona a lo largo del tiempo. 129. Para mí, la vida ha sido un continuo proceso de aprendizaje, cambio y crecimiento. 130. Hace mucho tiempo que dejé de intentar hacer grandes mejoras o cambios en mi vida. 131. No disfruto estar en situaciones nuevas que me exigen cambiar los viejos modos de hacer las cosas a los que estoy acostumbrada. 132. Vivo la vida día a día y realmente no pienso en el futuro. 133. Siento que tengo un rumbo y un propósito en la vida. 134. No sé exactamente qué es lo que estoy intentando lograr en la vida. POR FAVOR, NO HAGA NINGUNA MARCA EN ESTA AREA. SERIAL # R:/Document/Forms/Span/Current/F155SV1.doc 08/01/11 Pág. 14 de 16 Ver. 1 Formulario 155S - Cuestionario sobre el estilo de vida ¿Qué tan ciertas han sido las siguientes en su caso la semana pasada? Nada en absoluto Un poco Bastante Mucho 138. Algunas personas andan sin rumbo por la vida, pero yo no soy una de ellas. 0 1 2 3 4 139. A veces me siento como si ya hubiese hecho todo lo que hay para hacer en la vida. 0 1 2 3 4 140. Me sentí tranquila. 0 1 2 3 4 141. Tenía una razón para vivir. 0 1 2 3 4 142. Mi vida ha sido productiva. 0 1 2 3 4 143. Me costaba sentirme tranquila. 0 1 2 3 4 144. Sentí que tenía un propósito en la vida. 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 146. Sentí armonía en mi interior. 0 1 2 3 4 147. Mi vida no tenía sentido ni un propósito. 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 145. Logré llegar a lo profundo de mi ser y encontrar consuelo. Center Perf Un poquito 148. Encontré consuelo en mi fe o creencias espirituales. 149. Encontré fuerza en mi fe o creencias espirituales. 150. Siempre soy optimista respecto de mi futuro. R:/Document/Forms/Span/Current/F155SV1.doc 08/01/11 Pág. 15 de 16 Ver. 1 Formulario 155S - Cuestionario sobre el estilo de vida Las últimas preguntas son acerca de emociones que puede haber estado sintiendo. Marque sólo un círculo para cada línea. Marque la respuesta que mejor describa cuánto concuerda con cada afirmación. Estoy muy en desacuerdo 151. En general, mi vida está cerca de mi ideal. 152. Mis condiciones de vida son excelentes. 153. Estoy satisfecha con mi vida. 154. Hasta ahora he conseguido las cosas importantes que deseo en mi vida. 155. Si pudiera volver a vivir mi vida, no cambiaría casi nada. Estoy en desacuerdo Estoy ligeramente en desacuerdo No estoy de Estoy acuerdo ligeramente Estoy Estoy ni en de de muy de acuerdo acuerdo desacuerdo acuerdo 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 Favor de tomarse un momento para repasar cualquier pregunta de este formulario que se le haya pasado. Gracias por tomarse el tiempo para completar este cuestionario. POR FAVOR, NO HAGA NINGUNA MARCA EN ESTA AREA. SERIAL # R:/Document/Forms/Span/Current/F155SV1.doc 08/01/11 Pág. 16 de 16 U.S. GOVERNMENT PRINTING OFFICE:2011–776-300/40064
