Alteraciones neuropsicológicas debidas al uso problemático de sustancias en el ámbito aeronáutico

ALTERACIONES NEUROPSICOLÓGICAS DEBIDAS AL USO
PROBLEMÁTICO DE SUSTANCIAS EN EL ÁMBITO AERONÁUTICO
“Primer Seminario Internacional de Salud Mental En Aviación”
UAEAC
Prof. Dr. JUAN DANIEL GÓMEZ Dr. Phil – Dipl-Psych (LMU München)
Pontificia Universidad Javeriana de Bogotá
26 10 2015
Condiciones neuropsicológicas que
mantienen o amenazan la seguridad aérea
• Son tres los factores (neuro)psicológicos determinantes en el desempeño
óptimo de las funciones cerebrales superiores en un piloto.
• Existe un consenso general en la Comunidad científica Internacional que la
evaluación objetiva de dichos factores se debe hacer a través de pruebas
psicométricas que son de uso exclusivo de profesionales de la Psicología
con formación en Neuropsicología (En Colombia esta limitación está
regulada por la Ley 1090 del 2006).
• Los referidos factores neuropsicológicos son:
• Factores Cognitivos
• Factores Psicomotores
• Factores de Personalidad
Condiciones neuropsicológicas que
mantienen o amenazan la seguridad aérea
• Factores Cognitivos: atención tónica, fasica, selectiva,
sostenida, alternante, dividida, concentración, vigilancia;
funciones ejecutivas y planificación del comportamiento y
toma de decisiones; razonamiento lógico; memoria;
funciones cognitivo espaciales, topográfico-espaciales,
perceptivo-espaciales, velocidad y cierre perceptual,
visualización; aritmética mental y procesamiento de
algoritmos numéricos; gnosias; praxias, entre otras.
Condiciones neuropsicológicas que
comprometen la seguridad aérea
• Factores Psicomotores: velocidad de procesamiento, elección y
tiempos de reacción, coordinación visuo-motora, precisión de
respuestas en escala del milisegundo bajo condiciones de riesgo vital
real y simulado, timing, anticipación, entre otras.
Condiciones neuropsicológicas que
mantienen o amenazan la seguridad aérea
• Factores de Personalidad (que co-varían con las anteriores condiciones dependiendo de la edad, la
experiencia, la calidad de la formación y nivel educativo, variables socioculturales y otras variables):
• Valores y actitudes
• Extraversión/introversión
• Estabilidad emocional y administración del estrés
• Agonismo/agresividad; dominancia/asertividad
• Capacidad de asunción de riesgos,
• Dependencia,
• Capacidad de soportar privaciones,
• Predicción del comportamiento en situaciones conflictivas,
• Vitalidad
• Movilidad
• Aceptación de responsabilidad
Salud mental en aviación
• Evidentemente se requiere la participación de diferentes especialistas en
medicina de aviación o medicina aeroespacial, especialistas en factor humano, así
como la participación de especialidades como medicina interna, psiquiatría y
neurología, entre otras posibles.
• No obstante se debe notar que:
• La mayor prevalencia de accidentes e incidentes de aviación son atribuibles al factor humano
• La mayor prevalencia de accidentes fatales en aviación no es atribuible a condiciones
médicas propiamente dichas (infartos, psicosis, accidentes cerebrovasculares, etc.), sino a la
“cadena del error” (prevalentemente humano), donde los factores cognoscitivos,
psicomotores y de personalidad, eventualmente alterados por uso problemático de
sustancias (OTC, medicamentos y SPAs), son determinantes.
• Si bien dichas condiciones son consideradas por las autoridades civiles y militares de la
aviación en el mundo entero, al parecer no son adecuadamente intervenidas, al dejar en
manos de otros especialistas su evaluación y control.
Condiciones profesionales para la evaluación e intervención
clínica de factores neuropsicológicos en cualquier ámbito,
incluido el aeronáutico
• La IUPsyS (International Union of Psychologial Science) y la APA (American
Psychological Association) han reglamentado, bajo dos requerimientos
indispensables, la obtención del título en Neuropsicología Clínica:
• Obtener previamente un título de doctor o Ph.D en Psicología Clínica (ca. 4 años
adicionales a los y 5 años de formación de pre-grado en Psicología, correspondientes
a 9 años de formación).
• Para obtener el título en Neuropsicología Clínica, el Doctor en Psicología Clínica debe
hacer como mínimo formación posdoctoral de un año de internado y dos de
residencia (supervisados) correspondientes a 3 años adicionales de formación.
• Se requieren cerca de 12 años de formación superior para evaluar
adecuadamente los referidos factores neuropsicológicos que mantienen o
amenazan la seguridad aérea por factor humano.
Uso de drogas en población general, diferentes
medios de transporte y en la aviación
• El uso de sustancias que pueden afectar la seguridad aérea en
aviación incluye las drogas over-the-counter (OTC); fármacos
prescritos por un especialista; y el uso de sustancias psicoactivantes
(SPA) legales e ilegales.
• Cada día en el mundo entero se documenta un número creciente de
accidentes de tránsito asociados con uso de drogas, pero éstos
reportes se reducen a un numero limitado de operadores y a una lista
limitada de drogas.
• La anterior afirmación es válida para el transporte aéreo en Colombia
y para el resto de países miembros de la OACI (ICAO).
Uso de SPA en la Aviación Civil
• En los Reglamentos aeronáuticos de Colombia Capítulo 10, y con base en el
Manual de Medicina de Aviación OACI (ICAO “Manual of Civil Aviation Medicine:
“Rules of the air” Annexes 2, 2.5 and 6.”), se hace una restricción estándar al uso
de sustancias psicoactivas como el alcohol, narcóticos y otras drogas, como sigue:
• 2.5: Ninguna persona cuya función es fundamental para la seguridad de la aviación (personal
sensible para la seguridad) puede realizar dicho tipo de función, mientras esté bajo la
influencia de cualquier sustancia psicoactiva, en razón a que se deteriora el rendimiento
humano. Ninguna persona con funciones fundamentales comprometidas en la seguridad
aérea debe hacer uso problemático de dichas sustancias.
• Nota: Es importante tener en cuenta que la primera frase (en 2.5) se refiere a cualquier
persona con intoxicación aguda por alguna sustancia psicoactiva y que por esa razón es
temporalmente insegura para la seguridad aérea, mientras que la segunda frase se refiere a
una persona que habitualmente usa sustancias psicoactivantes.
Traducción libre Juan Daniel Gómez
Importancia de la prevención del uso problemático de sustancias usadas
para tratar condiciones médicas con potencial de alterar las funciones
neuropsicológicas
• El estudio que cito a pie de página evaluó la prevalencia y las tendencias de
consumo de sustancias en los pilotos fatalmente accidentados entre 1992 y
2012, con evidencia de uso reciente de drogas
• La mayor prevalencia fue para medicamentos usados para tratar condiciones
médicas con potencial de producir alteraciones neuropsicológicas y no para SPA.
• El estudio afirma que no se evaluó la probabilidad de deterioro neuropsicológico
del piloto y demás personal aeronáutico ‘sensible’ que opera bajo efectos de las
sustancias encontradas en los accidentes fatales ocurridos entre 1990 y 2012.
• Debido a la complejidad de interpretar el origen del etanol identificado en el
cuerpo después de la muerte, los resultados de toxicología para el etanol y otros
alcoholes no se analizaron en este estudio.
Estudio de el US National Transportation Safety Board –NTSB: ”Drug Use Trends in Aviation: Assessing the Risk of Pilot Impairment”, 2014,
NTSB/SS-14/01 PB2014-108827
Drogas usadas para tratar condiciones médicas con potencial
de alteraciones neuropsicológicas que pueden amenazar la
seguridad aérea por factor humano
• En los accidentes de aviación civil en los que el piloto falleció entre 1990 y
2012 en los EU, las sustancias OTC mayormente encontradas en las
necropsias por consumo antes de volar fueron:
•
•
•
•
•
Loratadina
Difenhidramina
Ibuprofeno
Medicamentos para el resfriado
Pastillas para dormir
• Si bien las fatalidades debidas a condiciones médicas (infartos, ACVs, etc)
están más documentas, es casi inexistente la documentación de fatalidades
debidas a alteraciones neuro-psicológicas producidas por éstas sustancias.
• Se require mayor investigación sobre la relación entre resultados positivos,
alteraciones neuropsicológicas y accidentes
Fuente: US National Transportation Safety Board –NTSB (Drug Use Trends in Aviation: Assessing the Risk of Pilot Impairment, 2014,
NTSB/SS-14/01 PB2014-108827)
US National Transportation Safety Board –NTSB. Drug Use
Trends in Aviation: Assessing the Risk of Pilot Impairment, 2014
¿Se subestima el problema del consumo de sustancias
por parte de pilotos accidentados sin certificación?
• En países miembros de la OACI (ICAO) se ha observado que se
presentan menos incidentes y accidentes relacionadas con el
consumo de drogas en compañías de transporte aéreo que en la
aviación en general (US National Transportation Safety Board –NTSB),
lo que también puede ser válido para Colombia
• Esto implica que los pilotos sin certificado serían más propensos a
presenter fatalidades
• Se require mejorar la información sobre pilotos activos nocertificados que operan en, desde y hacia Colombia
US National Transportation Safety Board –NTSB. Drug Use
Trends in Aviation: Assessing the Risk of Pilot Impairment, 2014
Verificación del Uso Problemático de Drogas Psicoactivantes
(SPA) lícitas e ilícitas en Colombia (UAEAC)
• La UAEAC lleva a cabo rutinariamente pruebas de toxicología a personal aeronáutico en
certificación en las siguientes condiciones:
•
•
•
•
•
•
•
•
Al azar
Selección
Certificación
Promoción
Reintegro
Incidentes
Accidentes
Post-accidentes
• Se trata de un problema grave de seguridad de la aviación y es una preocupación cada
vez mayor para la seguridad en el transporte
• Las verificaciones incluyen, en los diferentes operadores y en la UAEAC una lista
probablemente limitada de sustancias de uso problemático o solo SPAs
US National Transportation Safety Board –NTSB. Drug Use
Trends in Aviation: Assessing the Risk of Pilot Impairment, 2014
El asunto de las sustancias usadas para tratar condiciones
médicas con potencial de deterioro neuropsicológico que
amenazan la seguridad aérea
• Existen miles de productos químicos, naturales y sintéticos disponibles
actualmente en una amplia variedad de hierbas, medicinas, o compuestos,
además de las drogas ilícitas, que pueden amenazar la seguridad aérea por el
deterioro de las funciones neuropsicológicas.
• No todas ellas se pueden considerar "drogas“ o SPA, por lo que, en vez de
referirse al uso drogas exclusivamente, resulta preferible hablar de “uso
problemático de sustancias”, de manera genérica.
• Aunque una gran cantidad de sustancias no está listada, esta caracterización se
refiere a los medicamentos identificados para detección rutinaria en toxicología
por la FAA.
• Muchos de estos medicamentos están indicados para tratar enfermedades o
condiciones médicas que potencialmente podrían afectar negativamente el
desempeño de una persona desde el punto de vista neuropsicológico, aunque
por lo general se consideran seguros para ser usados durante el vuelo de un avión
o cuando se conduce cualquier tipo de medio de transporte.
El asunto de las sustancias usadas para tratar condiciones
médicas con potencial de deterioro neuropsicológico que
amenazan la seguridad aérea
• El laboratorio de investigación en Ciencias Bioaeronauticas de la FAA
(Civil Aerospace Medical Institute -CAMI) ha identificado más de
1.300 productos químicos diferentes, incluyendo una amplia variedad
de fármacos y sus metabolitos.
• Nota: cabe reiterar que muchas sustancias o no están listadas, o no lo
están adecuadamente y solo lo están de manera genérica porque no
se conocen sus mecanismos de acción, además de que no se cuenta
con reactivos para su detección.
Psicoactivantes y medicamentos que potencialmente
pueden alterar el funcionamiento neuropsicológico
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Drogas ilícitas
Medicamentos para la migraña
Drogas para las náuseas y el vértigo
Medicamentos over-the-counter no sedantes
Analgésicos no sedante
Medicamentos orales para la diabetes
Otros fármacos neurológicos
Otras drogas psicotrópicas
Somníferos de prescripción
Fármacos para la disfunción eréctil de próstata
Antihistamínicos sedantes
Sedantes para aliviar el dolor
Citado por: US National Transportation Safety Board –NTSB (Drug Use Trends in Aviation: Assessing the Risk of Pilot Impairment, 2014, NTSB/SS-14/01
PB2014-108827
Sustancias OTC, medicamentos y fármacos de control usados
para tratar una condición médica con potencial de producir
alteraciones neuropsicológicas
• Drogas identificadas por el Civil Aerospace Medical Institute encontradas al
menos una vez en las pruebas de toxicología post-accidente fatal. Se
agrupan en función de su estructura química, el uso habitual, o efectos, en
las siguientes categorías:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Antidepresivos
Medicamentos anti-infecciosos
Anticonvulsivos
Benzodiazepinas
Anticoagulantes
Fármacos cardiovasculares
Medicamentos para bajar el colesterol
Suplementos dietéticos
Drogas para enfisema y asma
Citado por: US National Transportation Safety Board –NTSB (Drug Use Trends in Aviation: Assessing the Risk of Pilot Impairment, 2014, NTSB/SS-14/01
PB2014-108827
US National Transportation Safety Board –NTSB. Drug Use
Trends in Aviation: Assessing the Risk of Pilot Impairment, 2014
Drogas ilícitas “emergentes” o de “diseño” que pueden
representar riesgos para la seguridad aérea por factor humano
• El estricto control de la oferta de drogas ‘clásicas’ en el mundo entero, y
especialmente en países productores, ha incrementado de algún modo la
emergencia de drogas de diseño que satisfacen una creciente demanda de
drogas en el mundo.
• Son drogas de diseño, de síntesis o recreativas que se ofertan con el fin de
producir efectos similares o más potentes que los de los psicoactivantes
clásicos. No aparecen en las listas de los psicoactivos de la FAA o tardan en
ingresar a ellas.
• Se fabrican clandestinamente desde hace muchos años y aparecen
súbitamente en el mercado por variaciones en la oferta/demanda de
drogas, siendo elaboradas mediante la variación de la estructura química
de las drogas psicoativantes legales o ilegales clásicas.
Fuente: CartelUrbano.com
Drogas ilícitas “emergentes” o de “diseño” que pueden
representar riesgos para la seguridad aérea por factor humano
• Las drogas emergentes más conocidas son
• Spice Drugs: parecidas a barras de incienso, conocidas como “el sustituto legal
de la marihuana” (nombres: Natural Herbal Ext, Green XTC, Green Smoke,
High Incense). A pesar de no ser aptas para consumo humano no tardaron en
ser fumadas, inhaladas por la nariz o bebidas en infusión.
• Mefedrona o miau-miau: conocidas como “el sustituto legal de las
anfetaminas y la cocaína”. Se vende en internet como abono para plantas.
Produce hipervigilancia, hiperactividad, excitación sexual, sociabilidad y
taquicardia y su efecto aparece a los 30 minutos y dura hasta tres horas.
Similar al Nexus, “el sustituto legal del éxtasis”. Efectos secundarios:
Coloración azulada de los miembros, estrechamiento de aorta, sed y
sudación, muerte por “golpe de calor”. Tres de cada diez consumidores
presentan adicción.
Fuente: CartelUrbano.com
Drogas ilícitas “emergentes” o de “diseño” que pueden
representar riesgos para la seguridad aérea por factor humano
• Bromo-Dragonfly: un potente alucinógeno similar en su estructura química
(que asemeja una libélula: de ahí su nombre) al LSD pero con mayor
duración de los efectos (ca. 36 horas), De 50 mg, se obtienen 500.000 dosis
a 250 US$ c/u. Efectos no deseados: náuseas, hipertensión, ansiedad, crisis
de pánico, despersonalización, arritmia y alteraciones de la memoria. Se
produce por frecuencia necrosis de miembros que exigen amputación de
tejidos y de extremidades.
• Sales de baño: Debido a que un hombre en Miami arrancó con sus dientes
pate de la cara de un vagabundo se dice que producen canibalismo. Su
nombre más conocido es séptimo cielo y se vende en internet como sales
para relajarse en la bañera. Producen ansiedad intensa, dolor pectoral,
hipertensión, insomnio, bruxismo, delirios y taquicardia.
• Otras son la ketamina y el GHB o “éxtasis líquido”.
Fuente: CartelUrbano.com
Drogas ilícitas “emergentes” o de “diseño” que pueden
representar riesgos para la seguridad aérea por factor humano
• Estas sustancias se conocen y se obtienen fácilmente voz-a-voz a domicilio
o a través de internet (deep-Web), y los usuarios frecuentemente usan
medios de pago no-convencionales (bit-coins), los cuales son muy difíciles
de detectar por parte de los organismos de control de delitos informáticos.
• El escaso o inexistente conocimiento disponible acerca estas sustancias, de
sus mecanismos de acción y potencial de deterioro de condiciones médicas
y neuropsicológicas, así como la inexistencia de reactivos toxicológicos para
su detección, hace que éstas sean “drogas ideales” de uso y abuso para
operar diferentes medios de transporte y evadir dichos controles, factor
que representa una grave amenaza a la seguridad aérea, no afrontada o
inadecuadamente afrontada hasta el momento en el ámbito aeronáutico.
Fuente: CartelUrbano.com
Neuroenhancement o dopaje cognitivo en aviación civil:
¿un problema subestimado o inmoralmente tolerado?
• En la actualidad, hay una serie de productos farmacéuticos disponibles que
tienen potencial para mejorar el funcionamiento cognitivo que
inevitablemente son considerados para su uso en operaciones militares
• En la actualidad se usan como dopping o dopaje cognitivo entre civiles con
fines de mejorar el rendimiento neuropsicológico. Lo cual, a mi juicio, no es
moralmente aceptable.
• Está demostrado que algunos fármacos como modafinil o modafinilo
(Provigil ®) y la cafeína se usan en operaciones militares para ensanchasr o
mejorar el desempeño cognitivo y que están aprobados en las políticas de
desarrollo militar y que han sido incluidos en muchos Ejércitos del mundo,
incluidos los EU. Existe una considerable investigación disponible sobre
estos fármacos.
Neuroenhancement:
¿un problema subestimado en la aviación civil?
• La política militar respecto al uso de modafinilo, cafeína y sustancias
similares, debe basarse en estudios neuropsicológicos de
investigación de alta calidad.
• Un estudio (USAARL Report No. 2011-06: “Cognition-Enhancing Drugs
and Their Appropriateness for Aviation and Ground Troops: A MetaAnalysis”) revisó la literatura disponible y llevó a cabo un metaanálisis para determinar la calidad de la investigación disponible con
el fin de sintetizar el estado actual del conocimiento sobre el
potencial real de estas sustancias para ensanchar los procesos
cognitivos, los factores psicomotores y la personalidad de los
soldados.
Neuroenhancement y dopaje cognitivo:
¿un problema subestimado en la aviación civil?
• El meta-análisis de los 3 estudios que cumplieron con todos los
criterios de inclusión reveló un relativamente débil efecto del
modafinil en algunos aspectos del rendimiento cognitivo en los
adultos en condiciones de reposo, vigilia y actividad en los adultos.
Mientras que los resultados de este estudio apoyan la eficacia de
modafinil, el hallazgo principal es la gran brecha de literatura y
basada en estudios neuropsicológicos confiables para evaluar los
efectos a mediano y largo plazo de estos fármacos en adultos sanos.
USAARL Report No. 2011-06:
“Cognition-Enhancing Drugs and Their
Appropriateness for Aviation and Ground
Troops: A Meta-Analysis”
United States Army Aeromedical Research
Laboratory Warfighter Performance and Health
Division. December 2010. Approved for public
release, distribution unlimited .
By:
- Amanda Kelley
- Catherine Webb
- Jeremy Athy
- Sanita Ley
- Steven Gaydos
Recomendaciones del estudio del United
States Army Aeromedical Research Laboratory
• Los resultados de este meta-análisis sugieren que el modafinilo o Provigil ® puede alterar
procesos cognitivos limitadamente mejorando la atención sostenida, la interferencia
atencional, la memoria, la percepción espacial, y la función ejecutiva en adultos jóvenes
sanos.
• Este análisis no tuvo en cuenta las implicaciones para mejorar de la cognición bajo
condiciones de estrés operacional.
• Los dos estudios realizados por el mismo equipo de investigación informaron resultados
ligeramente diferentes que pueden ser atribuidos al aumento del tamaño de la muestra y
a procedimientos estadísticos de los diferentes estudios.
• Los resultados también sugieren diferencias en la eficacia de una dosis baja (100 mg)
frente a una dosis alta (200 mg) de modafinilo, de tal manera que una dosis baja
promueve la cognición en mayor medida que una dosis alta.
• Este hallazgo es más probable si se tiene en cuenta el hecho de que el estudio que
emplea una dosis de 200 mg de modafinilo no informó ningún efecto significativo sobre
rendimiento cognitivo, lo que es incompatible con los otros dos estudios.
Recomendaciones del estudio del United
States Army Aeromedical Research Laboratory
• En gran parte las investigaciones sobre el modafinilo se centraron en
la restauración del rendimiento o en la atenuación del déficit de
rendimiento en condiciones de la fatiga y la falta de sueño.
• Bajo condiciones de deprivación del sueño el modafinilo es eficaz en
el mantenimiento de un nivel aceptable de rendimiento cognitivo y
psicomotor (Caldwell et al., 1999; Whitmore, Doan, Heintz, Se lanzan,
Kisher, y Smith, 2004).
Tipos de Agentes o sustancias
Neuroenhancement
• Drogas anti-ansiedad (difieren de los ansiolíticos clásicos). No hay evidencia suficiente sobre su
especificidad.
• Drogas para el mejoramiento de la atención (algunas de ellas mejoran unos tipo de atención pero deterioran
otras. La atención tiene diferentes tipos y componentes, algunos de los cuales se relacionan con la
consciencia y otros con las funciones neuropsicológicas o funciones cerebrales superiores. Estos son: el
arousal, la atención tónica, -fásica, -selectiva, -sostenida, atención alternante y atención dividida. Estos
components se relacionan a su vez, con el funcionamiento de otras funciones superiores, capcidades
psicomotoras y factores de personalidad). No hay evidencia suficiente sobre su seguridad y especifidad.
• Agentes para mantener la vigilia (se debe recorder que la alteración de los ritmos biológicos tiene a corto,
mediano y largo plazo un efecto devastador para la cognición, el afecto y las emociones, la exacerbación de
excesos y deficit comportamentales, entre otros). No hay evidencia en seguridad y especificidad.
• Sustancias para el mejoramiento de la memoria. No se conoce bien su efectividad en relación con los
mecanismos de acción sobre codificación, consolidación y el recobro de información; su efectividad es
dudosa. Tampoco hay evidencia suficiente sobre seguridad efectividad y especificidad.
Recuerde como aspectos “clave” de esta charla que los
efectos de las sustancias mencionadas intervienen
deteriorando los:
• Efectos del ambiente operacional sobre las funciones
neuropsicológicas (funciones cerebrales superiores, tales como las
función ejecutiva, memoria, lenguaje, gnosias, praxias, fuciones
visuo-espaciales, entre otras).
• Efectos de los estresores ambientales sobre las funciones
neuropsicológicas (funciones ejecutivas, memoria, lenguaje, gnosias,
praxias, fuciones visuo-espaciales, entre otras).
• Efectos de la deprivación del sueño sobre las funciones
neuropsicológicas (funciones ejecutivas, memoria, lenguaje, gnosias,
praxias, fuciones visuo-espaciales, entre otras).
Consideraciones éticas del estudio de United States Army Aeromedical
Research Laboratory Warfighter Performance and Health Division.
• Objeto: proporcionar una interpretación de la conveniencia del uso de sustancias
que ensanchan las funciones cerebrales superiores (cognición) en contextos
militares y civiles.
• Su uso requiere de una cuidadosa consideración relativa a preocupaciones éticas.
• Aunque los resultados del estudio son prometedores para modafinilo como
agente que mejora la cognición, su uso no es aprobado por la Administración de
Alimentos y Medicamentos (FDA), excepto indicaciones que incluyen narcolepsia,
apnea obstructiva del sueño / hipopnea del sueño, y trastornos de sueño en
personas enfermas por por trabajar en turnos que alteran los ritmos circadianos
de sueño (Lexi-Comp, 2010).
• La prescripción de medicamentos o el uso de una indicación distinta de la
aprobado por la FDA según indicación, se considera “off-label“. Esta práctica no
solo es común sino que es legal. Su uso seguro o apropiado depende de una
juiciosa aplicación.
Consideraciones éticas
• Mehlman (2010) ofrece un resumen sucinto de los aspectos legales y
controversias sobre el uso off-label o fuera de indicación del modafinil en su
columna de bioética.
• La FDA reconoce que no regula la práctica de la medicina de por sí, y que un
fármaco aprobado puede ser recetado por un especialista para fines distintos de
su indicación explícita.
• En los EU es una decisión de la Corte Suprema en 2001, el uso de estas sustancias
fuera de indicación se consideró "aceptado y necesario" (Buckman Co. v. Comm
Legal de los Demandantes., 531 EE.UU. 341, 350, 2001).
• Además, una decisión de un tribunal de apelaciones en 2000 señaló que "el uso
fuera de las indicaciones de algunos fármacos se considera con frecuencia como
"estado-of-the-art“ de tratamiento" o "puede incluso definirse como estándar de
cuidado "(Richardson v. Miller, 44 SW3D 1, 13, n.11, Tenn. Ct. App., 2000)
Consideraciones éticas
• Russo (2007) enmarca las consideraciones éticas en relación con dicho uso
citando cuestiones de la persona (derechos civiles) como la autonomía y la
elección, la seguridad, y la necesidad.
• Caldwell (2008) reconoce que los militares que usan "potenciadores
cognitivos" bajo la lógica de un uso ético bajo las siguientes condiciones
(adaptado de Russo):
• (1) la decisión de utilizar un medicamento para mejorar el rendimiento
cognitivo se basa en la libertad del individuo; (2) el uso del medicamento
es seguro dependiendo del contexto en el cual es usado, (3) la forma de
utilización de la sustancia debe ser coherente en términos de dosis y
función farmacológica, y (4) en general, el ejército puede emplear estos
medicamentos sólo después de agotar todas las alternativas no
farmacológicas
Consideraciones operacionales y militares
• En resumen, los militares han permitido el uso o han usado
mandatoriamente productos farmacéuticos, tales como vacunas y otras
sustancias con fines profilácticos en poblaciones de soldados saludables,
cuando la amenaza está claramente identificada, el riesgo es inaceptable,
los medicamentos son seguros, y es inminente proteger y mantener la
fuerza de combate.
• En el caso del ensanchamiento o dopaje cognitivo, por ejemplo, se puede
caracterizar a los ’agentes intrínsecos’ como una “amenaza” (por ejemplo
la fatiga de combate) considerándolo necesario para las operaciones.
Mientras que su empleo para aumentar las capacidades cognitivas pueda
evitar un percance o habilitar al soldado para el adecuado rendimiento y
completar la misión, se soportan consideraciones éticas para su uso.
Consideraciones operacionales y militares
• Muchos aspectos del combate no han cambiado a través de los años. Los
precedentes históricos del uso de agentes que mejoran el rendimiento
cognitivo en la guerra están documentados en Alemania, Japón, y en las
fuerzas británicas, quienes por ejemplo usaron anfetaminas para mejorar la
capacidad de atención en sus soldados. Estas sustancias estuvieron
disponibles con receta médica desde 1927 para mejorar el rendimiento en
el campo de batalla hasta la Segunda Guerra Mundial (Caldwell, 2008).
• Por supuesto, muchos soldados se automedican con agentes over-thecounter como la cafeína, la nicotina, suplementos nutricionales, o con
otros agentes. La automedicación puede ser problemática; sin embargo, no
está regulada o se lleva a cabo sin supervisión médica. Si su uso no está
integrado al sistema de sanidad militar puede ser potencialmente dañino y
peligroso.
Consideraciones operacionales y militares
(cafeína)
• La cafeína no requiere receta médica y está avalada por el ejército
estadounidense como un fármaco para el mantenimiento de rendimiento
durante las operaciones Caldwell et al. (2009).
• La cafeína es un estimulante muy eficaz, pero tolerancia a la excitación
cortical puede ocurrir con el uso regular de >200 a 300 mg por día. Cuando
su uso diario eficaz se mantiene al mínimo, se puede aumentar (no más de
1.000 mg por día), en caso que sea necesario obtener el efecto deseado (a
esto se le llama "consumo táctico de cafeína").
• Los chicles de cafeína (Alert®) también están disponibles a través del
sistema de abastecimiento militar (NSN # 8925-01-530-1219)
(Departamento del Ejército de los EU, 2009).
Consideraciones operacionales y militares
(nicotina)
• La nicotina es un estimulante bien conocido y eficaz. Podría decirse que el tabaco
ha sido parte de la "Cultura militar" durante muchos años. Lamentablemente,
dados los efectos perniciosos para la salud, uno de cada tres miembros del
servicio actualmente utilizan los productos de tabaco (en comparación con el
promedio nacional de uno de cada cinco) que cuesta el Departamento de
Defensa de los $ 846 millones y el Departamento de Asuntos de Veteranos $ 6
millones de dólares al año en el tratamiento de enfermedades relacionadas con
el tabaco (Zoroya, 2009).
• Suplementos nutricionales over-the-counter: Los suplementos alimenticios
también son problemáticos. No están regulados por la FDA (son regulados por la
Ley de Educación para la Salud de 1994; FDA, 2010). La revisión, aprobación y
supervisión de la FDA no son necesarios, y se deja que los fabricantes garanticen
la seguridad y cualquier reclamo debido a fallos por indicaciones y eficacia. Esto
genera dudas sobre calidad por contaminación, presencia de sustancias
peligrosas y otras preocupaciones de seguridad y vigilancia (Fox, 2010).
Uso de agentes de ensanchamiento cognitivo con fines
militares una vez agotadas las opciones nofarmacológicas
• Es importante señalar que si bien la mitigación del riesgo operacional y el
adecuado rendimiento Soldado son consideraciones regulares para comandantes
y los agentes farmacológicos no son soluciones de primer nivel. Estas se emplean
con mayor frecuencia cuando se han agotado las medidas no farmacológicas o
simplemente otras medidas no son factibles.
• La Aviación Militar sirve como un buen ejemplo en este caso. La aviación es una
comunidad en la que hay regulaciones de muy alta calidad y hay una alta
consciencia de de la seguridad, y a menudo es un sector líder en los aspectos
científicos y operativos de la aeronáutica.
• En aviación militar, en casos de fatiga del piloto, y cuando se han agotado las
medidas no farmacológicas, tras un juicioso discernimiento y siempre que dicho
piloto haya hecho “test de tierra de seguridad antes de su uso en operación, es
elegible el uso controlado de agentes que promueven el estado de alerta (por
ejemplo, dextroanfetamina o modafinilo) para el piloto y las tripulaciones.
Uso de agentes de ensanchamiento cognitivo con fines
militares una vez agotadas las opciones nofarmacológicas
• Lo anterior es válido para el ejército en combate o circunstancias
excepcionales, su uso debe estar bajo directa supervisión del cirujano
de vuelo, y deberá ser autorizada por el Comandante y es
responsabilidad de toda la Cadena-de- Mando (Departamento del
Ejército, 2006).
• Por otra parte, el empleo de estos agentes debe hacerse bajo
consentimiento informado y documentarse adecuadamente, como
parte de un programa global de gestión de la fatiga, previa ejecución
de "test de tierra" de seguridad antes de su uso operacional,
documentación médica y vigilancia estricta de posibles efectos
secundarios y eventos adversos.
Conclusiones y recomendaciones
• Mejorar la información preventiva dirigida a pilotos y demás personal
aeronáutico sobre los riesgos potenciales que tienen para la seguridad
aérea las drogas OTC, ilícitas y sobre drogas de prescripción.
• Mejorar la comunicación entre médicos prescriptores, la industria
farmacéutica, los farmaceutas y los pacientes acerca de los riesgos de
deterioro neuropsicológico que tiene para la seguridad aérea el uso de
algunos medicamentos usados para tratar condiciones médicas (infartos,
alteraciones metabólicas, migrañas, etc.).
• Se requiere mayor investigación sobre la relación entre resultados
positivos, alteraciones neuropsicológicas y accidentes
• Son escasas o virtualmente inexistentes, las sugerencias sobre
“precauciones y advertencias” relativas al uso de medicamentos para tratar
condiciones médicas que producen alteraciones neuropsicológicas
Conclusiones y recomendaciones
• Las pruebas forenses de la ICAO y la FAA muestran que las tendencias de la población general y
de uso de drogas en pilotos son similares
• Los riesgos de deterioro de las funciones cerebrales superiores o neuropsicológicas es cada vez
mayor debido al creciente uso de drogas emergentes no indexadas
• Las autoridades aeronáuticas y operadores no proporciona a los pilotos y demás personal
aeronáutico información adecuada o suficiente para tomar decisiones informadas sobre qué
medicamentos son seguros o inseguros para usar durante el vuelo o en el servicio.
• El personal aeronáutico no informando eficazmente sobre los riesgos de sus condiciones médicas
y el consumo de drogas es significativo frente al personal que sí lo está
• Conducidos por personal capacitado, los programas de verificación del uso problemático de
sustancias (OTC, medicaciones y SPAs legales e ilegales) han reducido la incidencia y prevalencia
de accidentes de aviación.
• La participación del neuropsicólogo clínico en la certificación, así como en la evaluación e
investigación de riesgos que amenazan la seguridad aérea, incidentes y accidentes, es
indispensable.
Gracias por su atención!
Juan Daniel Gómez Dr. Phil
Pontificia Universidad Javeriana de Bogotá
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