neuuroenhancement en la aviación
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ALTERACIONES NEUROPSICOLÓGICAS DEBIDAS AL USO PROBLEMÁTICO DE SUSTANCIAS EN EL ÁMBITO AERONÁUTICO “Primer Seminario Internacional de Salud Mental En Aviación” UAEAC Prof. Dr. JUAN DANIEL GÓMEZ Dr. Phil – Dipl-Psych (LMU München) Pontificia Universidad Javeriana de Bogotá 26 10 2015 Condiciones neuropsicológicas que mantienen o amenazan la seguridad aérea • Son tres los factores (neuro)psicológicos determinantes en el desempeño óptimo de las funciones cerebrales superiores en un piloto. • Existe un consenso general en la Comunidad científica Internacional que la evaluación objetiva de dichos factores se debe hacer a través de pruebas psicométricas que son de uso exclusivo de profesionales de la Psicología con formación en Neuropsicología (En Colombia esta limitación está regulada por la Ley 1090 del 2006). • Los referidos factores neuropsicológicos son: • Factores Cognitivos • Factores Psicomotores • Factores de Personalidad Condiciones neuropsicológicas que mantienen o amenazan la seguridad aérea • Factores Cognitivos: atención tónica, fasica, selectiva, sostenida, alternante, dividida, concentración, vigilancia; funciones ejecutivas y planificación del comportamiento y toma de decisiones; razonamiento lógico; memoria; funciones cognitivo espaciales, topográfico-espaciales, perceptivo-espaciales, velocidad y cierre perceptual, visualización; aritmética mental y procesamiento de algoritmos numéricos; gnosias; praxias, entre otras. Condiciones neuropsicológicas que comprometen la seguridad aérea • Factores Psicomotores: velocidad de procesamiento, elección y tiempos de reacción, coordinación visuo-motora, precisión de respuestas en escala del milisegundo bajo condiciones de riesgo vital real y simulado, timing, anticipación, entre otras. Condiciones neuropsicológicas que mantienen o amenazan la seguridad aérea • Factores de Personalidad (que co-varían con las anteriores condiciones dependiendo de la edad, la experiencia, la calidad de la formación y nivel educativo, variables socioculturales y otras variables): • Valores y actitudes • Extraversión/introversión • Estabilidad emocional y administración del estrés • Agonismo/agresividad; dominancia/asertividad • Capacidad de asunción de riesgos, • Dependencia, • Capacidad de soportar privaciones, • Predicción del comportamiento en situaciones conflictivas, • Vitalidad • Movilidad • Aceptación de responsabilidad Salud mental en aviación • Evidentemente se requiere la participación de diferentes especialistas en medicina de aviación o medicina aeroespacial, especialistas en factor humano, así como la participación de especialidades como medicina interna, psiquiatría y neurología, entre otras posibles. • No obstante se debe notar que: • La mayor prevalencia de accidentes e incidentes de aviación son atribuibles al factor humano • La mayor prevalencia de accidentes fatales en aviación no es atribuible a condiciones médicas propiamente dichas (infartos, psicosis, accidentes cerebrovasculares, etc.), sino a la “cadena del error” (prevalentemente humano), donde los factores cognoscitivos, psicomotores y de personalidad, eventualmente alterados por uso problemático de sustancias (OTC, medicamentos y SPAs), son determinantes. • Si bien dichas condiciones son consideradas por las autoridades civiles y militares de la aviación en el mundo entero, al parecer no son adecuadamente intervenidas, al dejar en manos de otros especialistas su evaluación y control. Condiciones profesionales para la evaluación e intervención clínica de factores neuropsicológicos en cualquier ámbito, incluido el aeronáutico • La IUPsyS (International Union of Psychologial Science) y la APA (American Psychological Association) han reglamentado, bajo dos requerimientos indispensables, la obtención del título en Neuropsicología Clínica: • Obtener previamente un título de doctor o Ph.D en Psicología Clínica (ca. 4 años adicionales a los y 5 años de formación de pre-grado en Psicología, correspondientes a 9 años de formación). • Para obtener el título en Neuropsicología Clínica, el Doctor en Psicología Clínica debe hacer como mínimo formación posdoctoral de un año de internado y dos de residencia (supervisados) correspondientes a 3 años adicionales de formación. • Se requieren cerca de 12 años de formación superior para evaluar adecuadamente los referidos factores neuropsicológicos que mantienen o amenazan la seguridad aérea por factor humano. Uso de drogas en población general, diferentes medios de transporte y en la aviación • El uso de sustancias que pueden afectar la seguridad aérea en aviación incluye las drogas over-the-counter (OTC); fármacos prescritos por un especialista; y el uso de sustancias psicoactivantes (SPA) legales e ilegales. • Cada día en el mundo entero se documenta un número creciente de accidentes de tránsito asociados con uso de drogas, pero éstos reportes se reducen a un numero limitado de operadores y a una lista limitada de drogas. • La anterior afirmación es válida para el transporte aéreo en Colombia y para el resto de países miembros de la OACI (ICAO). Uso de SPA en la Aviación Civil • En los Reglamentos aeronáuticos de Colombia Capítulo 10, y con base en el Manual de Medicina de Aviación OACI (ICAO “Manual of Civil Aviation Medicine: “Rules of the air” Annexes 2, 2.5 and 6.”), se hace una restricción estándar al uso de sustancias psicoactivas como el alcohol, narcóticos y otras drogas, como sigue: • 2.5: Ninguna persona cuya función es fundamental para la seguridad de la aviación (personal sensible para la seguridad) puede realizar dicho tipo de función, mientras esté bajo la influencia de cualquier sustancia psicoactiva, en razón a que se deteriora el rendimiento humano. Ninguna persona con funciones fundamentales comprometidas en la seguridad aérea debe hacer uso problemático de dichas sustancias. • Nota: Es importante tener en cuenta que la primera frase (en 2.5) se refiere a cualquier persona con intoxicación aguda por alguna sustancia psicoactiva y que por esa razón es temporalmente insegura para la seguridad aérea, mientras que la segunda frase se refiere a una persona que habitualmente usa sustancias psicoactivantes. Traducción libre Juan Daniel Gómez Importancia de la prevención del uso problemático de sustancias usadas para tratar condiciones médicas con potencial de alterar las funciones neuropsicológicas • El estudio que cito a pie de página evaluó la prevalencia y las tendencias de consumo de sustancias en los pilotos fatalmente accidentados entre 1992 y 2012, con evidencia de uso reciente de drogas • La mayor prevalencia fue para medicamentos usados para tratar condiciones médicas con potencial de producir alteraciones neuropsicológicas y no para SPA. • El estudio afirma que no se evaluó la probabilidad de deterioro neuropsicológico del piloto y demás personal aeronáutico ‘sensible’ que opera bajo efectos de las sustancias encontradas en los accidentes fatales ocurridos entre 1990 y 2012. • Debido a la complejidad de interpretar el origen del etanol identificado en el cuerpo después de la muerte, los resultados de toxicología para el etanol y otros alcoholes no se analizaron en este estudio. Estudio de el US National Transportation Safety Board –NTSB: ”Drug Use Trends in Aviation: Assessing the Risk of Pilot Impairment”, 2014, NTSB/SS-14/01 PB2014-108827 Drogas usadas para tratar condiciones médicas con potencial de alteraciones neuropsicológicas que pueden amenazar la seguridad aérea por factor humano • En los accidentes de aviación civil en los que el piloto falleció entre 1990 y 2012 en los EU, las sustancias OTC mayormente encontradas en las necropsias por consumo antes de volar fueron: • • • • • Loratadina Difenhidramina Ibuprofeno Medicamentos para el resfriado Pastillas para dormir • Si bien las fatalidades debidas a condiciones médicas (infartos, ACVs, etc) están más documentas, es casi inexistente la documentación de fatalidades debidas a alteraciones neuro-psicológicas producidas por éstas sustancias. • Se require mayor investigación sobre la relación entre resultados positivos, alteraciones neuropsicológicas y accidentes Fuente: US National Transportation Safety Board –NTSB (Drug Use Trends in Aviation: Assessing the Risk of Pilot Impairment, 2014, NTSB/SS-14/01 PB2014-108827) US National Transportation Safety Board –NTSB. Drug Use Trends in Aviation: Assessing the Risk of Pilot Impairment, 2014 ¿Se subestima el problema del consumo de sustancias por parte de pilotos accidentados sin certificación? • En países miembros de la OACI (ICAO) se ha observado que se presentan menos incidentes y accidentes relacionadas con el consumo de drogas en compañías de transporte aéreo que en la aviación en general (US National Transportation Safety Board –NTSB), lo que también puede ser válido para Colombia • Esto implica que los pilotos sin certificado serían más propensos a presenter fatalidades • Se require mejorar la información sobre pilotos activos nocertificados que operan en, desde y hacia Colombia US National Transportation Safety Board –NTSB. Drug Use Trends in Aviation: Assessing the Risk of Pilot Impairment, 2014 Verificación del Uso Problemático de Drogas Psicoactivantes (SPA) lícitas e ilícitas en Colombia (UAEAC) • La UAEAC lleva a cabo rutinariamente pruebas de toxicología a personal aeronáutico en certificación en las siguientes condiciones: • • • • • • • • Al azar Selección Certificación Promoción Reintegro Incidentes Accidentes Post-accidentes • Se trata de un problema grave de seguridad de la aviación y es una preocupación cada vez mayor para la seguridad en el transporte • Las verificaciones incluyen, en los diferentes operadores y en la UAEAC una lista probablemente limitada de sustancias de uso problemático o solo SPAs US National Transportation Safety Board –NTSB. Drug Use Trends in Aviation: Assessing the Risk of Pilot Impairment, 2014 El asunto de las sustancias usadas para tratar condiciones médicas con potencial de deterioro neuropsicológico que amenazan la seguridad aérea • Existen miles de productos químicos, naturales y sintéticos disponibles actualmente en una amplia variedad de hierbas, medicinas, o compuestos, además de las drogas ilícitas, que pueden amenazar la seguridad aérea por el deterioro de las funciones neuropsicológicas. • No todas ellas se pueden considerar "drogas“ o SPA, por lo que, en vez de referirse al uso drogas exclusivamente, resulta preferible hablar de “uso problemático de sustancias”, de manera genérica. • Aunque una gran cantidad de sustancias no está listada, esta caracterización se refiere a los medicamentos identificados para detección rutinaria en toxicología por la FAA. • Muchos de estos medicamentos están indicados para tratar enfermedades o condiciones médicas que potencialmente podrían afectar negativamente el desempeño de una persona desde el punto de vista neuropsicológico, aunque por lo general se consideran seguros para ser usados durante el vuelo de un avión o cuando se conduce cualquier tipo de medio de transporte. El asunto de las sustancias usadas para tratar condiciones médicas con potencial de deterioro neuropsicológico que amenazan la seguridad aérea • El laboratorio de investigación en Ciencias Bioaeronauticas de la FAA (Civil Aerospace Medical Institute -CAMI) ha identificado más de 1.300 productos químicos diferentes, incluyendo una amplia variedad de fármacos y sus metabolitos. • Nota: cabe reiterar que muchas sustancias o no están listadas, o no lo están adecuadamente y solo lo están de manera genérica porque no se conocen sus mecanismos de acción, además de que no se cuenta con reactivos para su detección. Psicoactivantes y medicamentos que potencialmente pueden alterar el funcionamiento neuropsicológico • • • • • • • • • • • • Drogas ilícitas Medicamentos para la migraña Drogas para las náuseas y el vértigo Medicamentos over-the-counter no sedantes Analgésicos no sedante Medicamentos orales para la diabetes Otros fármacos neurológicos Otras drogas psicotrópicas Somníferos de prescripción Fármacos para la disfunción eréctil de próstata Antihistamínicos sedantes Sedantes para aliviar el dolor Citado por: US National Transportation Safety Board –NTSB (Drug Use Trends in Aviation: Assessing the Risk of Pilot Impairment, 2014, NTSB/SS-14/01 PB2014-108827 Sustancias OTC, medicamentos y fármacos de control usados para tratar una condición médica con potencial de producir alteraciones neuropsicológicas • Drogas identificadas por el Civil Aerospace Medical Institute encontradas al menos una vez en las pruebas de toxicología post-accidente fatal. Se agrupan en función de su estructura química, el uso habitual, o efectos, en las siguientes categorías: • • • • • • • • • Antidepresivos Medicamentos anti-infecciosos Anticonvulsivos Benzodiazepinas Anticoagulantes Fármacos cardiovasculares Medicamentos para bajar el colesterol Suplementos dietéticos Drogas para enfisema y asma Citado por: US National Transportation Safety Board –NTSB (Drug Use Trends in Aviation: Assessing the Risk of Pilot Impairment, 2014, NTSB/SS-14/01 PB2014-108827 US National Transportation Safety Board –NTSB. Drug Use Trends in Aviation: Assessing the Risk of Pilot Impairment, 2014 Drogas ilícitas “emergentes” o de “diseño” que pueden representar riesgos para la seguridad aérea por factor humano • El estricto control de la oferta de drogas ‘clásicas’ en el mundo entero, y especialmente en países productores, ha incrementado de algún modo la emergencia de drogas de diseño que satisfacen una creciente demanda de drogas en el mundo. • Son drogas de diseño, de síntesis o recreativas que se ofertan con el fin de producir efectos similares o más potentes que los de los psicoactivantes clásicos. No aparecen en las listas de los psicoactivos de la FAA o tardan en ingresar a ellas. • Se fabrican clandestinamente desde hace muchos años y aparecen súbitamente en el mercado por variaciones en la oferta/demanda de drogas, siendo elaboradas mediante la variación de la estructura química de las drogas psicoativantes legales o ilegales clásicas. Fuente: CartelUrbano.com Drogas ilícitas “emergentes” o de “diseño” que pueden representar riesgos para la seguridad aérea por factor humano • Las drogas emergentes más conocidas son • Spice Drugs: parecidas a barras de incienso, conocidas como “el sustituto legal de la marihuana” (nombres: Natural Herbal Ext, Green XTC, Green Smoke, High Incense). A pesar de no ser aptas para consumo humano no tardaron en ser fumadas, inhaladas por la nariz o bebidas en infusión. • Mefedrona o miau-miau: conocidas como “el sustituto legal de las anfetaminas y la cocaína”. Se vende en internet como abono para plantas. Produce hipervigilancia, hiperactividad, excitación sexual, sociabilidad y taquicardia y su efecto aparece a los 30 minutos y dura hasta tres horas. Similar al Nexus, “el sustituto legal del éxtasis”. Efectos secundarios: Coloración azulada de los miembros, estrechamiento de aorta, sed y sudación, muerte por “golpe de calor”. Tres de cada diez consumidores presentan adicción. Fuente: CartelUrbano.com Drogas ilícitas “emergentes” o de “diseño” que pueden representar riesgos para la seguridad aérea por factor humano • Bromo-Dragonfly: un potente alucinógeno similar en su estructura química (que asemeja una libélula: de ahí su nombre) al LSD pero con mayor duración de los efectos (ca. 36 horas), De 50 mg, se obtienen 500.000 dosis a 250 US$ c/u. Efectos no deseados: náuseas, hipertensión, ansiedad, crisis de pánico, despersonalización, arritmia y alteraciones de la memoria. Se produce por frecuencia necrosis de miembros que exigen amputación de tejidos y de extremidades. • Sales de baño: Debido a que un hombre en Miami arrancó con sus dientes pate de la cara de un vagabundo se dice que producen canibalismo. Su nombre más conocido es séptimo cielo y se vende en internet como sales para relajarse en la bañera. Producen ansiedad intensa, dolor pectoral, hipertensión, insomnio, bruxismo, delirios y taquicardia. • Otras son la ketamina y el GHB o “éxtasis líquido”. Fuente: CartelUrbano.com Drogas ilícitas “emergentes” o de “diseño” que pueden representar riesgos para la seguridad aérea por factor humano • Estas sustancias se conocen y se obtienen fácilmente voz-a-voz a domicilio o a través de internet (deep-Web), y los usuarios frecuentemente usan medios de pago no-convencionales (bit-coins), los cuales son muy difíciles de detectar por parte de los organismos de control de delitos informáticos. • El escaso o inexistente conocimiento disponible acerca estas sustancias, de sus mecanismos de acción y potencial de deterioro de condiciones médicas y neuropsicológicas, así como la inexistencia de reactivos toxicológicos para su detección, hace que éstas sean “drogas ideales” de uso y abuso para operar diferentes medios de transporte y evadir dichos controles, factor que representa una grave amenaza a la seguridad aérea, no afrontada o inadecuadamente afrontada hasta el momento en el ámbito aeronáutico. Fuente: CartelUrbano.com Neuroenhancement o dopaje cognitivo en aviación civil: ¿un problema subestimado o inmoralmente tolerado? • En la actualidad, hay una serie de productos farmacéuticos disponibles que tienen potencial para mejorar el funcionamiento cognitivo que inevitablemente son considerados para su uso en operaciones militares • En la actualidad se usan como dopping o dopaje cognitivo entre civiles con fines de mejorar el rendimiento neuropsicológico. Lo cual, a mi juicio, no es moralmente aceptable. • Está demostrado que algunos fármacos como modafinil o modafinilo (Provigil ®) y la cafeína se usan en operaciones militares para ensanchasr o mejorar el desempeño cognitivo y que están aprobados en las políticas de desarrollo militar y que han sido incluidos en muchos Ejércitos del mundo, incluidos los EU. Existe una considerable investigación disponible sobre estos fármacos. Neuroenhancement: ¿un problema subestimado en la aviación civil? • La política militar respecto al uso de modafinilo, cafeína y sustancias similares, debe basarse en estudios neuropsicológicos de investigación de alta calidad. • Un estudio (USAARL Report No. 2011-06: “Cognition-Enhancing Drugs and Their Appropriateness for Aviation and Ground Troops: A MetaAnalysis”) revisó la literatura disponible y llevó a cabo un metaanálisis para determinar la calidad de la investigación disponible con el fin de sintetizar el estado actual del conocimiento sobre el potencial real de estas sustancias para ensanchar los procesos cognitivos, los factores psicomotores y la personalidad de los soldados. Neuroenhancement y dopaje cognitivo: ¿un problema subestimado en la aviación civil? • El meta-análisis de los 3 estudios que cumplieron con todos los criterios de inclusión reveló un relativamente débil efecto del modafinil en algunos aspectos del rendimiento cognitivo en los adultos en condiciones de reposo, vigilia y actividad en los adultos. Mientras que los resultados de este estudio apoyan la eficacia de modafinil, el hallazgo principal es la gran brecha de literatura y basada en estudios neuropsicológicos confiables para evaluar los efectos a mediano y largo plazo de estos fármacos en adultos sanos. USAARL Report No. 2011-06: “Cognition-Enhancing Drugs and Their Appropriateness for Aviation and Ground Troops: A Meta-Analysis” United States Army Aeromedical Research Laboratory Warfighter Performance and Health Division. December 2010. Approved for public release, distribution unlimited . By: - Amanda Kelley - Catherine Webb - Jeremy Athy - Sanita Ley - Steven Gaydos Recomendaciones del estudio del United States Army Aeromedical Research Laboratory • Los resultados de este meta-análisis sugieren que el modafinilo o Provigil ® puede alterar procesos cognitivos limitadamente mejorando la atención sostenida, la interferencia atencional, la memoria, la percepción espacial, y la función ejecutiva en adultos jóvenes sanos. • Este análisis no tuvo en cuenta las implicaciones para mejorar de la cognición bajo condiciones de estrés operacional. • Los dos estudios realizados por el mismo equipo de investigación informaron resultados ligeramente diferentes que pueden ser atribuidos al aumento del tamaño de la muestra y a procedimientos estadísticos de los diferentes estudios. • Los resultados también sugieren diferencias en la eficacia de una dosis baja (100 mg) frente a una dosis alta (200 mg) de modafinilo, de tal manera que una dosis baja promueve la cognición en mayor medida que una dosis alta. • Este hallazgo es más probable si se tiene en cuenta el hecho de que el estudio que emplea una dosis de 200 mg de modafinilo no informó ningún efecto significativo sobre rendimiento cognitivo, lo que es incompatible con los otros dos estudios. Recomendaciones del estudio del United States Army Aeromedical Research Laboratory • En gran parte las investigaciones sobre el modafinilo se centraron en la restauración del rendimiento o en la atenuación del déficit de rendimiento en condiciones de la fatiga y la falta de sueño. • Bajo condiciones de deprivación del sueño el modafinilo es eficaz en el mantenimiento de un nivel aceptable de rendimiento cognitivo y psicomotor (Caldwell et al., 1999; Whitmore, Doan, Heintz, Se lanzan, Kisher, y Smith, 2004). Tipos de Agentes o sustancias Neuroenhancement • Drogas anti-ansiedad (difieren de los ansiolíticos clásicos). No hay evidencia suficiente sobre su especificidad. • Drogas para el mejoramiento de la atención (algunas de ellas mejoran unos tipo de atención pero deterioran otras. La atención tiene diferentes tipos y componentes, algunos de los cuales se relacionan con la consciencia y otros con las funciones neuropsicológicas o funciones cerebrales superiores. Estos son: el arousal, la atención tónica, -fásica, -selectiva, -sostenida, atención alternante y atención dividida. Estos components se relacionan a su vez, con el funcionamiento de otras funciones superiores, capcidades psicomotoras y factores de personalidad). No hay evidencia suficiente sobre su seguridad y especifidad. • Agentes para mantener la vigilia (se debe recorder que la alteración de los ritmos biológicos tiene a corto, mediano y largo plazo un efecto devastador para la cognición, el afecto y las emociones, la exacerbación de excesos y deficit comportamentales, entre otros). No hay evidencia en seguridad y especificidad. • Sustancias para el mejoramiento de la memoria. No se conoce bien su efectividad en relación con los mecanismos de acción sobre codificación, consolidación y el recobro de información; su efectividad es dudosa. Tampoco hay evidencia suficiente sobre seguridad efectividad y especificidad. Recuerde como aspectos “clave” de esta charla que los efectos de las sustancias mencionadas intervienen deteriorando los: • Efectos del ambiente operacional sobre las funciones neuropsicológicas (funciones cerebrales superiores, tales como las función ejecutiva, memoria, lenguaje, gnosias, praxias, fuciones visuo-espaciales, entre otras). • Efectos de los estresores ambientales sobre las funciones neuropsicológicas (funciones ejecutivas, memoria, lenguaje, gnosias, praxias, fuciones visuo-espaciales, entre otras). • Efectos de la deprivación del sueño sobre las funciones neuropsicológicas (funciones ejecutivas, memoria, lenguaje, gnosias, praxias, fuciones visuo-espaciales, entre otras). Consideraciones éticas del estudio de United States Army Aeromedical Research Laboratory Warfighter Performance and Health Division. • Objeto: proporcionar una interpretación de la conveniencia del uso de sustancias que ensanchan las funciones cerebrales superiores (cognición) en contextos militares y civiles. • Su uso requiere de una cuidadosa consideración relativa a preocupaciones éticas. • Aunque los resultados del estudio son prometedores para modafinilo como agente que mejora la cognición, su uso no es aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA), excepto indicaciones que incluyen narcolepsia, apnea obstructiva del sueño / hipopnea del sueño, y trastornos de sueño en personas enfermas por por trabajar en turnos que alteran los ritmos circadianos de sueño (Lexi-Comp, 2010). • La prescripción de medicamentos o el uso de una indicación distinta de la aprobado por la FDA según indicación, se considera “off-label“. Esta práctica no solo es común sino que es legal. Su uso seguro o apropiado depende de una juiciosa aplicación. Consideraciones éticas • Mehlman (2010) ofrece un resumen sucinto de los aspectos legales y controversias sobre el uso off-label o fuera de indicación del modafinil en su columna de bioética. • La FDA reconoce que no regula la práctica de la medicina de por sí, y que un fármaco aprobado puede ser recetado por un especialista para fines distintos de su indicación explícita. • En los EU es una decisión de la Corte Suprema en 2001, el uso de estas sustancias fuera de indicación se consideró "aceptado y necesario" (Buckman Co. v. Comm Legal de los Demandantes., 531 EE.UU. 341, 350, 2001). • Además, una decisión de un tribunal de apelaciones en 2000 señaló que "el uso fuera de las indicaciones de algunos fármacos se considera con frecuencia como "estado-of-the-art“ de tratamiento" o "puede incluso definirse como estándar de cuidado "(Richardson v. Miller, 44 SW3D 1, 13, n.11, Tenn. Ct. App., 2000) Consideraciones éticas • Russo (2007) enmarca las consideraciones éticas en relación con dicho uso citando cuestiones de la persona (derechos civiles) como la autonomía y la elección, la seguridad, y la necesidad. • Caldwell (2008) reconoce que los militares que usan "potenciadores cognitivos" bajo la lógica de un uso ético bajo las siguientes condiciones (adaptado de Russo): • (1) la decisión de utilizar un medicamento para mejorar el rendimiento cognitivo se basa en la libertad del individuo; (2) el uso del medicamento es seguro dependiendo del contexto en el cual es usado, (3) la forma de utilización de la sustancia debe ser coherente en términos de dosis y función farmacológica, y (4) en general, el ejército puede emplear estos medicamentos sólo después de agotar todas las alternativas no farmacológicas Consideraciones operacionales y militares • En resumen, los militares han permitido el uso o han usado mandatoriamente productos farmacéuticos, tales como vacunas y otras sustancias con fines profilácticos en poblaciones de soldados saludables, cuando la amenaza está claramente identificada, el riesgo es inaceptable, los medicamentos son seguros, y es inminente proteger y mantener la fuerza de combate. • En el caso del ensanchamiento o dopaje cognitivo, por ejemplo, se puede caracterizar a los ’agentes intrínsecos’ como una “amenaza” (por ejemplo la fatiga de combate) considerándolo necesario para las operaciones. Mientras que su empleo para aumentar las capacidades cognitivas pueda evitar un percance o habilitar al soldado para el adecuado rendimiento y completar la misión, se soportan consideraciones éticas para su uso. Consideraciones operacionales y militares • Muchos aspectos del combate no han cambiado a través de los años. Los precedentes históricos del uso de agentes que mejoran el rendimiento cognitivo en la guerra están documentados en Alemania, Japón, y en las fuerzas británicas, quienes por ejemplo usaron anfetaminas para mejorar la capacidad de atención en sus soldados. Estas sustancias estuvieron disponibles con receta médica desde 1927 para mejorar el rendimiento en el campo de batalla hasta la Segunda Guerra Mundial (Caldwell, 2008). • Por supuesto, muchos soldados se automedican con agentes over-thecounter como la cafeína, la nicotina, suplementos nutricionales, o con otros agentes. La automedicación puede ser problemática; sin embargo, no está regulada o se lleva a cabo sin supervisión médica. Si su uso no está integrado al sistema de sanidad militar puede ser potencialmente dañino y peligroso. Consideraciones operacionales y militares (cafeína) • La cafeína no requiere receta médica y está avalada por el ejército estadounidense como un fármaco para el mantenimiento de rendimiento durante las operaciones Caldwell et al. (2009). • La cafeína es un estimulante muy eficaz, pero tolerancia a la excitación cortical puede ocurrir con el uso regular de >200 a 300 mg por día. Cuando su uso diario eficaz se mantiene al mínimo, se puede aumentar (no más de 1.000 mg por día), en caso que sea necesario obtener el efecto deseado (a esto se le llama "consumo táctico de cafeína"). • Los chicles de cafeína (Alert®) también están disponibles a través del sistema de abastecimiento militar (NSN # 8925-01-530-1219) (Departamento del Ejército de los EU, 2009). Consideraciones operacionales y militares (nicotina) • La nicotina es un estimulante bien conocido y eficaz. Podría decirse que el tabaco ha sido parte de la "Cultura militar" durante muchos años. Lamentablemente, dados los efectos perniciosos para la salud, uno de cada tres miembros del servicio actualmente utilizan los productos de tabaco (en comparación con el promedio nacional de uno de cada cinco) que cuesta el Departamento de Defensa de los $ 846 millones y el Departamento de Asuntos de Veteranos $ 6 millones de dólares al año en el tratamiento de enfermedades relacionadas con el tabaco (Zoroya, 2009). • Suplementos nutricionales over-the-counter: Los suplementos alimenticios también son problemáticos. No están regulados por la FDA (son regulados por la Ley de Educación para la Salud de 1994; FDA, 2010). La revisión, aprobación y supervisión de la FDA no son necesarios, y se deja que los fabricantes garanticen la seguridad y cualquier reclamo debido a fallos por indicaciones y eficacia. Esto genera dudas sobre calidad por contaminación, presencia de sustancias peligrosas y otras preocupaciones de seguridad y vigilancia (Fox, 2010). Uso de agentes de ensanchamiento cognitivo con fines militares una vez agotadas las opciones nofarmacológicas • Es importante señalar que si bien la mitigación del riesgo operacional y el adecuado rendimiento Soldado son consideraciones regulares para comandantes y los agentes farmacológicos no son soluciones de primer nivel. Estas se emplean con mayor frecuencia cuando se han agotado las medidas no farmacológicas o simplemente otras medidas no son factibles. • La Aviación Militar sirve como un buen ejemplo en este caso. La aviación es una comunidad en la que hay regulaciones de muy alta calidad y hay una alta consciencia de de la seguridad, y a menudo es un sector líder en los aspectos científicos y operativos de la aeronáutica. • En aviación militar, en casos de fatiga del piloto, y cuando se han agotado las medidas no farmacológicas, tras un juicioso discernimiento y siempre que dicho piloto haya hecho “test de tierra de seguridad antes de su uso en operación, es elegible el uso controlado de agentes que promueven el estado de alerta (por ejemplo, dextroanfetamina o modafinilo) para el piloto y las tripulaciones. Uso de agentes de ensanchamiento cognitivo con fines militares una vez agotadas las opciones nofarmacológicas • Lo anterior es válido para el ejército en combate o circunstancias excepcionales, su uso debe estar bajo directa supervisión del cirujano de vuelo, y deberá ser autorizada por el Comandante y es responsabilidad de toda la Cadena-de- Mando (Departamento del Ejército, 2006). • Por otra parte, el empleo de estos agentes debe hacerse bajo consentimiento informado y documentarse adecuadamente, como parte de un programa global de gestión de la fatiga, previa ejecución de "test de tierra" de seguridad antes de su uso operacional, documentación médica y vigilancia estricta de posibles efectos secundarios y eventos adversos. Conclusiones y recomendaciones • Mejorar la información preventiva dirigida a pilotos y demás personal aeronáutico sobre los riesgos potenciales que tienen para la seguridad aérea las drogas OTC, ilícitas y sobre drogas de prescripción. • Mejorar la comunicación entre médicos prescriptores, la industria farmacéutica, los farmaceutas y los pacientes acerca de los riesgos de deterioro neuropsicológico que tiene para la seguridad aérea el uso de algunos medicamentos usados para tratar condiciones médicas (infartos, alteraciones metabólicas, migrañas, etc.). • Se requiere mayor investigación sobre la relación entre resultados positivos, alteraciones neuropsicológicas y accidentes • Son escasas o virtualmente inexistentes, las sugerencias sobre “precauciones y advertencias” relativas al uso de medicamentos para tratar condiciones médicas que producen alteraciones neuropsicológicas Conclusiones y recomendaciones • Las pruebas forenses de la ICAO y la FAA muestran que las tendencias de la población general y de uso de drogas en pilotos son similares • Los riesgos de deterioro de las funciones cerebrales superiores o neuropsicológicas es cada vez mayor debido al creciente uso de drogas emergentes no indexadas • Las autoridades aeronáuticas y operadores no proporciona a los pilotos y demás personal aeronáutico información adecuada o suficiente para tomar decisiones informadas sobre qué medicamentos son seguros o inseguros para usar durante el vuelo o en el servicio. • El personal aeronáutico no informando eficazmente sobre los riesgos de sus condiciones médicas y el consumo de drogas es significativo frente al personal que sí lo está • Conducidos por personal capacitado, los programas de verificación del uso problemático de sustancias (OTC, medicaciones y SPAs legales e ilegales) han reducido la incidencia y prevalencia de accidentes de aviación. • La participación del neuropsicólogo clínico en la certificación, así como en la evaluación e investigación de riesgos que amenazan la seguridad aérea, incidentes y accidentes, es indispensable. Gracias por su atención! Juan Daniel Gómez Dr. Phil Pontificia Universidad Javeriana de Bogotá [email protected] [email protected]
