Nº solicitud: 10856912 Formulario Solicitud Incorporación/Desvinculación N° registro: 40760493 Registro Social de Hogares Fecha: 23/05/2020 Información personal Información de contacto Nombre Olivia del Carmen Tessini Díaz Correo electrónico RUN 4.182.766-1 Teléfono 6426802 Solicito y autorizo: La incorporación de los siguientes integrantes a mi Registro Social de Hogares: Nº 1 RUN 9.496.377-K Nombre completo Virginia del Carmen Pino Tessini Edad 59 Parentesco Firma mayores de 18 años 3. Hijo(a) de ambos Declaro bajo mi responsabilidad, que la firma de los integrantes, no es posible obtenerla por: Nombre Motivo Y/o la desvinculación de los siguientes integrantes a mi Registro Social de Hogares: Nº RUN Nombre completo Edad Parentesco Con los antecedentes aportados solicito la incorporación del Registro Social de Hogares según corresponda. Declaro que la información proporcionada es fidedigna, integra y correcta, y autorizo al Ministerio de Desarrollo Social y Familia para que la utilice, verifique y/o complemente administrativamente, de conformidad con la información con que cuenta, con la que puedan proveerle otros organismos públicos, con los datos que se consignen y con todos aquellos necesarios para efectos de su caracterización socioeconómica. Asimismo, autorizo al Ministerio el tratamiento de toda esta información de conformidad con lo dispuesto en el Decreto Supremo N° 22, de 2015, del Ministerio de Desarrollo Social y Familia, en la Ley N° 19.628, sobre Protección de la Vida Privada, y en las demás normas aplicables. Firma solicitante Firma jefe/a de hogar Nombre y firma funcionario/a responsable
