Cap. 17 Patología del páncreas Anomalías congénitas Agenesia La homeocaja duodenal y pancreática 1 o PDX1 es un factor de transcripción del homeodominio clave para el desarrollo pancreático normal, y las mutaciones en la línea germinal de este gen se han asociado a una agenesia pancreática. Páncreas dividido Es la malformación congénita más frecuente del páncreas. Es consecuencia de una falta de fusión de los sistemas de conductos fetales de los primordios pancreáticos ventral y dorsal. El conducto de Wirsung drena solo una pequeña parte de la cabeza del páncreas a través de la papila de Vater y el mayor volumen drena a través de la papila menor. • 95% son asintomáticos • 5% sufren de pancreatitis aguda o crónica (por el drenaje inadecuado de las secreciones pancreáticas). Páncreas anular Es infrecuente. Se trata de un anillo de tejido pancreático que rodea completamente el duodeno. Puede presentarse con obstrucción duodenal como distención gástrica y vómitos. Páncreas ectópico Las localizaciones de preferencia son el estómago y el duodeno, seguidos del yeyuno, del divertículo de Meckel y del íleon. Son pequeños y se encuentran en la submucosa. En algunos casos puede inflamarse y producir dolor y rara vez sangrado mucoso. Quistes congénitos Suelen ser uniloculares. Están revestidos por un epitelio cúbico o aplanado uniforme y rodeados por una capsula fibrosa delgada. Contienen un líquido seroso claro que es un punto esencial para distinguirlos de las neoplasias quísticas pancreáticas que con frecuencia son mucinosas. Pancreatitis Pancreatitis aguda Es un grupo de lesiones reversibles caracterizado por inflamación; la gravedad puede variar desde edema focal y necrosis grasa hasta necrosis difusa con hemorragia grave. Etiología La causa más importante es la impactación de cálculos en el conducto colédoco que dificulta el flujo de las enzimas pancreáticas hacia la ampolla de Vater (pancreatitis calculosa). La segunda causa, es el alcoholismo. Otras causas son: • Obstrucción no asociada a cálculos de los conductos pancreáticos (por carcinoma, páncreas dividido, barro biliar o parásitos como Áscaris o Clonorchis). • Fármacos como anticonvulsivantes, quimioterapia, diuréticos tipo tiacida y estrógenos. • Infecciones por el virus de la parotiditis o el virus de Coxsackie. PANCREAS PAOLA VEROY • Hipertrigliceridemia, hiperparatiroidismo e hipercalcemia. • Isquemia por trombosis vascular, embolia o vasculitis. • Traumatismo por contusión o durante cirugía. • Mutaciones en los genes del tripsinògeno catiónico y del inhibidor de tripsina. Patogenia Autodigestión del páncreas por una activación inadecuada de las enzimas pancreáticas. La activación prematura de tripsina puede activar a proenzimas como fosfolipasas y elastasas con la consiguiente lesión e inflamación tisular. Morfología Las alteraciones básicas son: • Extravasación microvascular que produce edema. • Necrosis grasa por las lipasas • Reacción inflamatoria aguda • Destrucción proteolítica del parénquima pancreático • Destrucción de los vasos sanguíneos con hemorragia. En las formas graves, como en la pancreatitis necrosante aguda, la lesión afecta a las células acinares y ductales, como también a los islotes de Langerhans y vasos sanguíneos. El páncreas muestra hemorragia de color rojo-negro con focos de necrosis grasa de color amarillo-blanco. Esta última puede ocurrir en epiplón y mesenterio intestinal. El peritoneo puede tener líquido seroso turbio y marrón con glóbulos de grasa. En la pancreatitis hemorrágica, la necrosis parenquimatosa extensa se acompaña de hemorragia difusa. Manifestaciones clínicas • El dolor abdominal es la manifestación típica. • Concentraciones plasmáticas elevadas de amilasa y lipasa e hipocalcemia. • La pancreatitis aguda florida es una emergencia médica. Abdomen agudo (dolor constante e intenso y a defensiva) parte superior de la espalda. En la pancreatitis aguda grave Liberación sistémica de enzimas que produce: • Leucocitosis • Coagulación intravascular diseminada CID • Síndrome de dificultad respiratoria aguda SDRA • Necrosis grasa difusa • Shock (hipovolemia) • Endotoxemia • Insuficiencia renal secundaria a necrosis tubular aguda. En los pacientes que sobreviven quedan secuelas como abscesos pancreáticos estériles o infectados o pseudoquistes pancreáticos (sobre todo en el alcoholismo). Pseudoquistes pancreáticos Es un espacio quístico que carece de revestimiento epitelial. Rico en enzimas pancreáticas. Por lo general son solitarios, adheridos a la superficie de la glándula y afecta a tejidos adyacentes como el epiplón inferior. Están compuestos por residuos necróticos encapsulados por paredes de tejido de granulación y fibroblastos con ausencia de revestimiento epitelial. PANCREAS PAOLA VEROY Pancreatitis crónica Se caracteriza por una inflamación prolongada que causa una destrucción irreversible del páncreas exocrino, seguido de la perdida de los islotes de Langerhans. Etiología La causa más frecuente es el consumo prolongado de alcohol. Otras causas menos frecuentas son: • Obstrucción del conducto (por pseudoquistes, cálculos, neoplasias o páncreas dividido). • Pancreatitis tropical (África) • Pancreatitis hereditaria debida a mutaciones en el gen del tripsinògeno pancreático. • Pancreatitis crónica asociada a mutaciones de CFTR (fibrosis quística, se obstruyen los conductos por moco). • Pancreatitis autoinmunitaria (asociada a IgG). Patogenia • Se forman tapones ductales por concentración elevada de proteínas. • Acumulación de lípidos, perdida de las células acinares y fibrosis parenquimatosa. • Activación inadecuada de las enzimas pancreáticas • Estrés oxidativo. Morfología Se caracteriza por: • Fibrosis parenquimatosa • Número y tamaño reducido de acinos (con infiltrado inflamatorio crónico) • Dilatación variable de los conductos pancreáticos. • El epitelio ductal puede estar atrofiado e hiperplàsico o con metaplasia escamosa. • Concreciones ductales que pueden calcificarse. • Islotes agrandados y fusionados con tejido esclerótico. En la pancreatitis autoinmunitaria o PAI se encuentra infiltración linfocítica y células plasmáticas que se asocia a una fibrosis ondulada y venulitis (pancreatitis esclerosante linfoplasmocìtica). Manifestaciones clínicas • Episodios repetidos de ictericia • Indigestión • Dolor abdominal persistente o de repetición • Dolor en la espalda • O pasar inadvertida hasta que se presente insuficiencia pancreática y diabetes mellitus por destrucción de los islotes de Langerhans. • Pueden aparecer síntomas precipitados con el consumo excesivo de alcohol, comidas abundantes que requiera mayor secreción pancreática u otros fármacos que alteren el tono muscular del esfínter de Oddi. Otros síntomas serian • Febrícula PANCREAS PAOLA VEROY • Modestos aumentos de la concentración de amilasa sérica (aunque por la destrucción puede no aumentar). • Pérdida de peso • Edema con hipoalbuminemia Las secuelas pueden ser: insuficiencia de las enzimas exocrinas, deficiencia de vitaminas liposolubles y diabetes mellitus. En el menor de los casos: pseudoquistes, dolor crónico grave y hasta cáncer. Neoplasias pancreáticas Neoplasias quísticas Son tumores variados que van desde quistes benignos hasta canceres infiltrantes. Los cistoadenomas serosos (benignos) están constituidos de células cubicas ricas en glucógeno que rodean pequeños quistes que contienen un fluido claro de color pajizo. En cuanto a las neoplasias quísticas mucinosas afectan a mujeres y suelen aparecer en el cuerpo o la cola del páncreas, cursando como una masa indolora de crecimiento lento. • Estos espacios se llenan de mucina densa y tenaz y los quistes están revestidos por un epitelio cilíndrico mucinoso con un estroma celular denso que recuerda al ovárico. Con grados variables de displasia. Pueden asociarse a adenocarcinoma infiltrante. Neoplasias mucinosas papilares intraductales • Parecen más en los hombres que en las mujeres. • Afectan sobre todo a la cabeza del páncreas • Afecta al conducto pancreático principal. • No presentan el estroma celular propio de las neoplasias mucinosas • Grados variables de displasia. • También se puede asociar a adenocarcinoma infiltrante (carcinomas coloides). • Mutación en el cromosoma 20q13 Carcinoma pancreático Considerado uno de los canceres más mortales que encabeza la lista de carcinomas. Patogenia La lesión precursora más frecuente del carcinoma pancreático se origina en los conductos pequeños y en los conductillos; y se llama neoplasia intraepitelial pancreática. Los cuatro genes implicados son: KRAS, CDKNA2 A/p16, SMAD4 y TP53. Suele aparecer entre los 60 y los 80 años, relacionado con el consumo de tabaco o la pancreatitis crónica prolongada. Morfología • La mayoría de estos canceres surgen en la cabeza del páncreas. • Suelen ser masas mal definidas, duras, estrelladas y de color gris-blanco. • Es extremadamente invasivo. • Induce una extensa reacción del huésped con fibrosis densa (respuesta desmoplàsica) • Obstruyen el conducto colédoco distal. PANCREAS PAOLA VEROY • • • • • Distensión marcada del árbol biliar (ictericia). Se extienden hasta el espacio retroperitoneal atrapando nervios adyacentes. Invade bazo, glándulas suprarrenales, columna vertebral, colon transverso y estómago. Las metástasis a distancia ocurren en los pulmones y huesos. Suele ser un adenocarcinoma de moderada a escasamente diferenciado que forma glándulas abortivas con secreción de mucina o cúmulos de células. • Patron de crecimiento infiltrante y agresivo • La fibrosis estromal acompaña la invasión tumoral y perineutral. Otra variante es el carcinoma adenoescamoso con diferenciación escamosa focal y glandular; y los carcinomas indiferenciados con células gigantes de tipo osteoclasto que son de estirpe monocítica y se mezclan con la neoplasia. Manifestaciones clínicas • Permanecen silentes. • Dolor • Ictericia obstructiva (cabeza del páncreas) • Pérdida de peso • Anorexia • Malestar generalizado y Debilidad • Tromboflebitis migratoria o síndrome de Trousseau y Diabetes de nueva aparición Buen estudio ☺ PANCREAS PAOLA VEROY
