PRESENTACION

HOSPITAL GENERAL SAN JUAN DE DIOS ORURO
DEPARTAMENTO DE CIRUGIA
CASO CLINICO-QUIRURGICO
Dr. Christian R. Challapa Barrios
ORURO - BOLIVIA
Historia Clínica
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Nombre y apellidos: L. D. H.
Edad: 15 años
Procedencia: Cochabamba
Residencia actual: Oruro
Fecha ingreso: 04 de Julio del 2016
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Fuente de información : Directa
MOTIVO DE INTERNACION:
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Aumento de Volumen Mama Izquierda
ENFERMEDAD ACTUAL
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Cuadro clínico de 2 años caracterizado por presentar
aumento de volumen a nivel retroareolar de mama
izquierda, la misma que presenta dolor tipo opresivo
leve en forma ocasional además de perjudicar la
calidad de vida, al resentir su actividad social.
ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLOGICOS
CLINICOS.- Ninguno
QUIRURGICOS.- Circuncisión a los 3 años
TRAUMATOLOGICOS.-No refiere.
ALERGICOS.- No refiere
ANTECEDENTES PERSONALES
NO PATOLOGICOS
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Natural de Cochabamba, con residencia actual en
Oruro
Casa propia y servicios básicos.
Dieta variada
No bebe ni fuma, no masca coca.
No refiere alergias.
Vacunas según esquema de su época.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre.- Vive desconoce estado de salud
 Madre.- Vive Aparentemente sana
 Hermanos.- 2 aparentemente sanos
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EXAMEN FISICO GENERAL
Paciente en regular estado general biotipo
normolíneo, con piel y mucosas
normohidratadas, normocoloreadas,
afebril al momento del examen.
 FC: 78 L/min FR: 19 cicl/min
 Tº:36,5ºC PA: 110/90 mmHg
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EXAMEN FISICO SEGMENTARIO
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CABEZA.OJOS.NARIZ.BOCA.OIDOS.CUELLO.-
TORAX.- Sin lesiones
en superficie
En región mamaria
izquierda se observa
aumento de volumen
retroareolar de 7 cm
de diámetro, de
consistencia blanda,
sin nódulos palpables
ni compromiso axilar
ni supraclavicular.
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PRECORDIO.- Ruidos cardiacos rítmicos
regulares normo fonéticos, no se auscultan
agregados.
RESPIRATORIO.ABDOMEN.GENITO-URINARIO.- Puntos ureterales (-) No se
aprecian signos de hipogonadismo en genitales
externos
NEUROLOGICO.- Paciente consciente, reactiva a
estímulos externos orientado en tiempo espacio
y persona Glasgow 15/15
MIEMBROS.- Con tono y trofismo conservado.
Laboratorios
Serie Roja:
GR: 5.170.000 cel/mm3
Hb: 15,4 g/dL
Htc: 47%
 Serie Blanca:
GB: 6.400 cel/mm3
Seg: 58% Eos: 0%
Linf: 40% Mon: 2%
 Coagulograma:
TP: 11 seg Activ.: 100 %
Grupo Sang.: «O» Factor RH (+)
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Laboratorios
Glicemia: 89 mg/dl
 Urea: 37 mg/dl
 Creatinina: 0,8 mg/dl
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PROTOCOLO QUIRURGICO
HALLAZGOS OPERATORIOS:
 Tejido glandular mamario con zonas de fibrosis de
aprox. 10x8x2,5 cm.
PROCEDIMIENTO QUIRURGICO:
 Bajo anestesia general
 Asepsia y antisepsia
 Campos quirúrgicos
 Vía de abordaje Webster-Dufourmentel
 Exéresis y enucleación tejido mamario
 Control de hemostasia.
 Lavado y drenaje de cavidad.
 Síntesis
Diagnostico postoperatorio:
GINECOMASTIA PUBERAL
 Operación realizada:
ADENECTOMIA SIMPLE
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Postoperatorio
INMEDIATO:
- Sala Cirugía Varones
 MEDIATO:
- Sala Cirugía Mujeres
 EVOLUCION:
- Favorable
 ALTA:
- 7 de julio 2016
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