Tratamiento quirurgicos de las fracturas del acetabulo copia

¶ E – 44-520
Tratamiento quirúrgico
de las fracturas del acetábulo
F. de Peretti, R. Bernard de Dompsure
Se desarrollará el tratamiento quirúrgico de las fracturas recientes del acetábulo en el
adulto. Las vías de acceso al acetábulo pueden clasificarse en vía posterior, vías
anteriores, ampliadas y combinadas. La única vía posterior es la de Kocher-Langenbeck,
que expone toda la columna posterior. La vía anterior principal es la ilioinguinal, que
expone toda la columna anterior. Por las vías ampliadas se llega a las dos columnas al
mismo tiempo, lo cual implica la desinserción completa de los músculos glúteos medio y
menor y cierto riesgo de osificación. Las vías combinadas, sucesivas o simultáneas, se
destinan a alcanzar las dos columnas sin los inconvenientes de las vías ampliadas. Hay
que saber evaluar el tipo de fractura, las posibilidades de cada vía de acceso y los factores
de comorbilidad. La osteosíntesis de las fracturas anteriores se efectúa por una vía de
acceso anterior y la de las fracturas posteriores, por una vía de acceso posterior. La
elección de la vía de acceso para las fracturas transversales y las fracturas complejas es
más delicada. La radioterapia postoperatoria y la administración de un tratamiento
antiinflamatorio se indican para reducir las osificaciones. La implantación inmediata de
una prótesis total de cadera, asociada a la reconstrucción del acetábulo, es una técnica
en desarrollo. En pacientes con buen estado general, una fractura desplazada debe
tratarse mediante osteosíntesis, que será efectuada por un cirujano experimentado. En
las personas de edad avanzada o con mal estado general, el objetivo del tratamiento es
una intervención quirúrgica única que permita implementar los cuidados postoperatorios
de inmediato. La elección se realiza entre la osteosíntesis mínimamente invasiva, la
osteosíntesis clásica (si es posible por vía anterior) o la implantación inmediata de una
prótesis. Los resultados de la osteosíntesis a cielo abierto son buenos si no hay lesiones
acompañantes, conminución intensa o complicaciones. En las personas mayores, la
morbilidad de las fracturas del acetábulo es elevada.
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Palabras Clave: Acetábulo; Fractura del acetábulo; Vías de acceso al acetábulo;
Clasificación de Letournel; Osteosíntesis del acetábulo; Prótesis total de cadera
Plan
¶ Introducción
1
¶ Vías de acceso al acetábulo
Vía posterior
Vías de acceso anteriores
Vías ampliadas
Vías combinadas
2
2
4
6
10
¶ Técnicas quirúrgicas
Principios de reducción y de fijación interna
Osteosíntesis de las fracturas simples
Osteosíntesis de las fracturas complejas
Tratamiento adyuvante de la osteosíntesis: prevención
de las osificaciones
Osteosíntesis percutánea de las fracturas del acetábulo
Colocación inmediata de una prótesis total de cadera
10
10
11
15
¶ Indicaciones y contraindicaciones del tratamiento
quirúrgico
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
16
17
17
18
¶ Resultado
Resultado de la osteosíntesis
Resultado de la implantación inmediata de las prótesis
totales en el anciano
19
19
¶ Conclusión
20
20
■ Introducción
Se describirá el tratamiento quirúrgico de las fracturas
recientes (menos de 21 días) del acetábulo del adulto,
pero no el tratamiento ortopédico; éste se cita en el
párrafo sobre indicaciones cuando se identifican las
correspondientes al tratamiento quirúrgico. Tampoco se
describirá la exploración ni las pruebas de imagen de las
fracturas del acetábulo. Las fracturas acetabulares se dan
por sabidas y aquí se utilizará la clasificación comúnmente conocida como de Letournel [1, 2] (Figs. 1 y 2). Se
1
E – 44-520 ¶ Tratamiento quirúrgico de las fracturas del acetábulo
Figura 1. Las cinco fracturas simples de Letournel y Judet.
A. Fractura de la pared posterior.
B. Fractura de la columna posterior.
C. Fractura de la pared anterior.
D. Fractura de la columna anterior (variedad baja).
E. Fractura de la columna anterior (variedad alta).
F. Fractura transversal (vista lateral).
G. Fractura transversal (vista posterior que muestra la oblicuidad del trazo).
considerarán, de forma sucesiva, las vías de acceso al
acetábulo, las técnicas de osteosíntesis, los tratamientos
adyuvantes de la cirugía, algunas características de la
cirugía en el anciano, las indicaciones y los resultados.
Judet y Letournel [2] hicieron una descripción comprensible de las fracturas del acetábulo e idearon un
tratamiento quirúrgico lógico y adaptado a cada tipo de
lesión. En la mesa redonda de la Société Française de
Chirurgie Orthopédique et Traumatologique (SOFCOT)
de 1981, presidida por Duquenoy y Sénégas [3] , se
compararon los resultados de los tratamientos ortopédico y quirúrgico. Después se desarrolló la cirugía en el
anciano por una necesidad demográfica. Los adelantos
de la tomografía computarizada (TC) y de la navegación
quirúrgica están abriendo el camino a la osteosíntesis
percutánea o por acceso mínimamente invasivo.
El artículo de Letournel [1] en la Encyclopédie MédicoChirurgicale (EMC) de 1991 es fundamental; aquí
trataremos de analizar su evolución actual.
■ Vías de acceso al acetábulo
Pueden clasificarse en vía posterior, vías anteriores y
ampliadas. Tanto la posterior como las anteriores
pueden combinarse y efectuarse al mismo tiempo o de
forma sucesiva.
Vía posterior
La de Kocher-Langenbeck es la única vía posterior que
se usa de manera corriente. Consiste en la asociación de
2
una vía vertical de Kocher y una vía transglútea de
Langenbeck. Se puede colocar al paciente tanto en
decúbito prono como lateral. La rodilla debe estar
flexionada a 90° para relajar el nervio isquiático. En
decúbito prono, el pie puede colocarse en un calzado
ortopédico, con la cadera en extensión y la rodilla en
flexión por efecto del pie suspendido del estribo (Fig. 3).
En decúbito lateral, la flexión de la rodilla se mantiene
por un ayudante o con un soporte. También puede
colocarse al paciente sobre una mesa ortopédica con
una tracción transcondílea. La incisión incluye, por una
parte, una rama vertical que nace en el vértice del
trocánter mayor, costea su borde posterior y el borde
posterior del fémur y, por otra parte, una rama oblicua
hacia arriba y atrás que nace del vértice del trocánter
mayor y se dirige hacia la espina ilíaca posterosuperior
(Fig. 4). El primer plano muscular atravesado por arriba
es el del glúteo mayor y por abajo, el de la fascia lata. A
continuación se identifican los músculos pelvitrocantéreos y el nervio isquiático (Fig. 5). El músculo obturador
interno y sus músculos gemelos se cortan a 1 cm del
trocánter mayor para preservar la vascularización de la
cabeza femoral y después se los desinserta de fuera hacia
dentro para poder alcanzar la incisura isquiática menor.
Vuelto hacia atrás y sostenido con un hilo de tracción,
este plano muscular protege el nervio isquiático (Fig. 6).
La incisura isquiática menor se torna visible y puede
explorarse su contorno y su cara medial con un dedo;
en esta incisura se puede apoyar un separador de punta
roma. Para alcanzar con facilidad la incisura isquiática
mayor y el techo del acetábulo, puede reclinarse hacia
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Tratamiento quirúrgico de las fracturas del acetábulo ¶ E – 44-520
Figura 2. Las cinco fracturas complejas de Letournel y Judet.
A. Fractura en «T».
B. Fractura de la columna posterior y de la pared posterior.
C. Fractura transversal con fractura de la pared posterior.
D. Fractura de la columna anterior y fractura transversal posterior.
E. Fractura de las dos columnas.
Figura 4. Incisión cutánea de la vía de Kocher-Langenbeck en
un paciente en decúbito prono.
Figura 3. Colocación del paciente en decúbito prono sobre
una mesa ortopédica para una vía posterior.
arriba el músculo piriforme o, incluso, se puede seccionar. Si en la incisura isquiática mayor se introduce un
separador, hay que hacerlo con cuidado porque podría
lesionar el nervio isquiático, que a este nivel carece de
protección muscular. En cambio, la cara medial de la
incisura isquiática mayor puede explorarse con el dedo.
Así se liberan la espina isquiática y las incisuras isquiáticas. Por abajo, la tuberosidad isquiática queda expuesta
tras desinsertar el tendón común de los músculos
isquiosurales. Encima del músculo piriforme se identifica el pedículo glúteo superior, que corresponde al
límite superior infranqueable del acceso óseo. La
columna posterior se ve desde la tuberosidad isquiática
hasta el borde superior de la incisura isquiática mayor y
la visión se extiende hacia delante hasta el techo del
acetábulo (Fig. 7).
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Con el dedo índice curvado y deslizado detrás de las
incisuras isquiáticas es posible palpar la superficie
cuadrilátera y la cara interna del isquion (Fig. 8). Esta
vía de acceso no permite alcanzar el ala ilíaca. Los
peligros de esta vía son, por una parte, el nervio isquiático (el cual se protege con el músculo obturador
interno y sus músculos gemelos volcados hacia atrás y
se relaja gracias a la flexión de la rodilla), por otra, el
pedículo glúteo superior y, finalmente, la arteria circunfleja medial (posterior), que pasa detrás o a través del
músculo cuadrado femoral, que no debe cortarse para
minimizar el riesgo de osteonecrosis aséptica de la
cabeza femoral. La vía de Kocher-Langenbeck puede
ampliarse. Si el paciente está en decúbito lateral, puede
convertirse en una vía trirradiada de Mears (cf infra). Sin
que influya la posición del paciente, puede efectuarse
una osteotomía del trocánter mayor, ya sea de manera
convencional o, según Siebenrock [4] y Agudelo [5] ,
dejando el trocánter mayor unido por arriba a los
3
E – 44-520 ¶ Tratamiento quirúrgico de las fracturas del acetábulo
Figura 5. Vía de Kocher-Langenbeck en decúbito lateral: identificación de los músculos pelvitrocantéreos y del nervio
isquiático.
Figura 6. Vía de Kocher-Langenbeck. Vista lateral. 1. Músculo
piriforme; 2. músculo obturador interno; 3. nervio isquiático;
4. pedículo glúteo superior; 5. columna posterior; 6. músculo
cuadrado femoral.
Figura 8. Vía de Kocher-Langenbeck: en verde, lo que se palpa
con el dedo deslizando el índice por delante de las incisuras
isquiáticas mayor y menor (vista medial del hueso coxal).
Figura 9.
En rojo, incisión de la vía ilioinguinal de Letournel.
Vías de acceso anteriores
Vía ilioinguinal de Judet y Letournel [1, 2]
y sus variantes
Figura 7. Vía de Kocher-Langenbeck: en rojo, cara lateral del
hueso coxal.
músculos glúteos medio y menor y por abajo, al músculo vasto lateral. El objetivo de esta trocanterotomía es
acceder al techo del acetábulo en dirección posteroanterior y, además, efectuar una artrotomía exploratoria e
incluso una luxación intraoperatoria de la cabeza del
fémur [4].
4
Se coloca al paciente en decúbito supino o en decúbito lateral si se va a efectuar a la vez una doble vía de
acceso, anterior y posterior. La incisión sigue por detrás
el borde superior de la cresta ilíaca y se extiende por
delante hasta la sínfisis púbica (Fig. 9). Los músculos
transversos del abdomen se desinsertan de la cresta
ilíaca. El ligamento inguinal constituye el borde inferior
de la aponeurosis del músculo oblicuo externo. El
cirujano tiene dos posibilidades: desinsertar la aponeurosis del músculo oblicuo externo del ligamento inguinal que queda en su sitio o desinsertar el ligamento
inguinal del hueso coxal y volcarlo hacia arriba. En el
varón deben identificarse el cordón espermático y los
pilares del músculo oblicuo externo. Esta vía de acceso
tiene tres ventanas de ingreso al hueso coxal. La ventana lateral o ilíaca es la cara medial del ala ilíaca y a
ella se llega raspando el músculo ilíaco (Fig. 10). La
ventana media o muscular corresponde a la incisura del
músculo iliopsoas (o valle del psoas) y se alcanza tras
liberar el músculo iliopsoas y localizar el nervio femoral
(Fig. 11). La ventana interna o púbica corresponde al
pubis y se llega mediante disección de los vasos femorales. Para llegar al hueso coxal entre las ventanas media
e interna, el cirujano debe cortar el arco iliopectíneo (o
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Tratamiento quirúrgico de las fracturas del acetábulo ¶ E – 44-520
Figura 10. Vía ilioinguinal: ventana ilíaca, también llamada
ventana lateral.
Figura 12. Ventana púbica o interna de la vía ilioinguinal:
sección del arco iliopectíneo.
Figura 11. Ventana lateral y ventana media o muscular de la
vía ilioinguinal.
Figura 13. Vía ilioinguinal, apertura de las tres ventanas.
1. Lazo de referencia del nervio femoral, el músculo iliopsoas y el
nervio cutáneo lateral del muslo; 2. lazo de referencia de los vasos
femorales; 3. lazo de referencia del cordón espermático.
cintilla iliopectínea) (Fig. 12), que separa el músculo
iliopsoas de los vasos femorales; este arco es el engrosamiento de la fascia iliopsoas (fascia ilíaca) a nivel de la
eminencia iliopúbica. El cirujano debe cortarlo bien
profundamente en dirección al estrecho superior. Al
liberar los vasos femorales (Fig. 13), debe identificar y
cortar (si está presente) la anastomosis entre la arteria
femoral y la obturatriz. Debido al peligro que implica,
Letournel le dio el nombre de «corona mortis» y Teague [6] la encontró en cadáveres en el 43% de los casos.
El nervio cutáneo lateral del muslo transcurre por
dentro de la espina ilíaca anterosuperior, debajo de la
fascia del oblicuo mayor y del arco crural. Su situación
y su posición variable lo hacen vulnerable, razón por la
cual hay que identificarlo antes de hacer la disección del
músculo iliopsoas. Las lesiones por estiramiento son
frecuentes y el paciente debe ser advertido respecto a los
trastornos sensitivos residuales. Para De Ridder [7], con
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
esta vía de acceso hay un 35% de pérdida de sensibilidad y un 5% de meralgia parestésica. La vía ilioinguinal
de Letournel permite alcanzar por delante la articulación sacroilíaca y el centímetro adyacente al sacro, los
tres cuartos anteriores de la cara interna del ala ilíaca y
el borde anterior del acetábulo, así como el borde
superior y la cara posterior del pubis (Fig. 14). Esta vía
no permite ver el cuarto posterior del ala ilíaca. El límite
interno de la visión es la línea arqueada, pero con el
dedo curvado puede palparse la superficie cuadrilátera y
la incisura isquiática mayor (Fig. 14). Para hacer la
reducción y la osteosíntesis, el cirujano descubre las tres
ventanas óseas ya citadas, para lo cual se movilizan con
lazos el músculo iliopsoas, los vasos femorales y (en el
varón) el cordón espermático. La flexión de la cadera
distiende el músculo iliopsoas y el nervio femoral y
facilita el ingreso por las ventanas lateral y media. El
5
E – 44-520 ¶ Tratamiento quirúrgico de las fracturas del acetábulo
Figura 14. Acceso óseo de la vía ilioinguinal: en rojo, lo que es
visible; en verde, lo que se palpa con el dedo sobre la cara medial
del hueso coxal.
cierre sobre un drenaje aspirativo implica reinsertar las
aponeurosis musculares al pubis, a la espina ilíaca
anterosuperior y al ligamento inguinal, si éste se ha
mantenido en su sitio. Los peligros de esta vía son los
vasos femorales y el nervio femoral, que deben identificarse y protegerse.
Figura 15.
En rojo, incisión cutánea de la vía iliofemoral.
Variantes
La vía ilioinguinal puede presentar variaciones y
extensiones:
• por delante puede asociarse fácilmente a una vía
subperitoneal de Stoppa [8, 9]. La incisión cutánea es la
misma, pero hay que asociar una incisión de la línea
blanca de los músculos rectos del abdomen. Esto
permite controlar la parte baja de la columna anterior
por debajo de la línea arqueada;
• puede extenderse hacia atrás, en el acceso posterior de
la sacroilíaca [10]. Para esto, la incisión se prolonga
verticalmente en su parte posterior por debajo de la
espina ilíaca posterosuperior. Si se fija el paciente a la
mesa de operaciones es posible realizar la fase anterior
en posición lateral u oblicua anterior y la fase posterior sacroilíaca, en oblicua posterior;
• para facilitar el cierre, Kloen [11] realiza una osteotomía de las espinas ilíacas anteriores; la espina superior
permanece unida al músculo sartorio y la espina
inferior al tendón directo del músculo recto femoral.
Vía iliofemoral (o iliocrural)
Deriva de la vía de Smith-Petersen (segunda manera).
El paciente está en decúbito supino en una mesa de
operaciones ortopédica o común. La incisión sigue la
parte anterior de la cresta ilíaca y, después, a partir de
la espina ilíaca anterosuperior, desciende en dirección
oblicua hacia abajo y adentro sobre el relieve del
músculo sartorio (Fig. 15). Se liberan la cresta ilíaca y la
cara medial del ala ilíaca, se despegan el músculo
sartorio y el arco crural de la espina ilíaca anterosuperior
y se corta el ramo lateral del nervio cutáneo lateral.
Luego se flexiona la cadera y se libera el músculo
iliopsoas del borde anterior del hueso coxal. Judet y
Letournel [2] dijeron que en algunas ocasiones podría
seccionarse el tendón del músculo iliopsoas sin consecuencias. Esta vía de acceso permite ver la cara interna
de la columna anterior, desde la cresta ilíaca hasta la
eminencia iliopúbica. Los peligros son los vasos femorales y el nervio femoral.
Vía anterior subperitoneal derivada
de la vía de Stoppa [12, 13]
Se coloca al paciente en decúbito supino. La incisión
cutánea es arciforme horizontal suprapúbica o media
6
Figura 16.
Visión que ofrece la vía de Stoppa.
suprapúbica. La incisión de la línea blanca se practica en
sentido vertical. Se empuja el saco peritoneal hacia
arriba y los órganos pélvicos, en primer lugar la vejiga,
hacia abajo. El cirujano se dirige hacia la cara posterior
del pubis y desde allí hasta los vasos ilíacos internos. La
entrada puede ser amplia hasta la superficie cuadrilátera,
previa identificación de los vasos y del nervio obturador.
La visión es tangencial y sólo abarca el campo situado
por debajo del estrecho superior (Fig. 16). Heineck [9],
además de la incisión de la línea blanca, agrega una
sección horizontal del músculo recto del abdomen para
tener el mejor campo de exposición posible.
Otras vías anteriores de tipo Smith-Petersen
o Hueter
Se usan de forma excepcional porque sólo ofrecen
una visión anterior supraacetabular. Para paliar este
inconveniente, Trouilloud [14] propuso asociar a la vía de
Smith-Petersen una osteotomía del ala ilíaca pediculada
sobre los músculos glúteos. Tras bascular el ala ilíaca
hacia dentro o hacia fuera, podía alcanzar la fosa glútea
o la fosa ilíaca interna.
Vías ampliadas
Permiten alcanzar ambas columnas.
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Tratamiento quirúrgico de las fracturas del acetábulo ¶ E – 44-520
Figura 17.
Incisión de la vía ampliada de Sénégas.
Figura 18.
Exposición de la vía de Sénégas.
Vía de acceso lateral transtrocantérea
de Ollier
Se coloca al paciente en decúbito lateral. Se efectúa
una incisión arciforme de concavidad superior, desde la
espina ilíaca anterosuperior hasta la espina ilíaca posterosuperior. Su parte más baja queda 2 cm por encima
del trocánter mayor, el cual es seccionado, mientras que
del ala ilíaca se despegan los músculos glúteos medio y
menor. La visión en la parte baja y lateral del ala ilíaca
es pobre, desde la incisura isquiática mayor hasta la
espina ilíaca anteroinferior. Esta vía casi nunca se usa en
cirugía del acetábulo, pero la describimos porque de ella
deriva la vía de Sénégas.
Vía de acceso lateral transtrocantérea
de Sénégas [15, 16]
Se coloca al paciente en decúbito lateral. La incisión
nace por detrás de la espina ilíaca posterosuperior,
desciende en dirección al vértice del trocánter mayor,
luego camina en sentido horizontal y se detiene en el
borde lateral del trígono femoral (triangulo de Scarpa)
(Fig. 17). El músculo glúteo mayor se corta por atrás
según el sentido de sus fibras y por delante se hace lo
propio con el músculo tensor de la fascia lata en sentido
horizontal. Una osteotomía del trocánter mayor permite
levantar los músculos glúteos medio y menor. Los
músculos pelvitrocantéreos se cortan por detrás, lo cual
permite el acceso a la columna posterior. La columna
anterior se alcanza tras cortar el músculo recto femoral
y liberar el músculo iliopsoas (Fig. 18). Esta vía de
acceso proporciona una visión lateral de la columna
posterior, de la parte baja del ala ilíaca, de la espina
ilíaca anteroinferior y de la incisura del músculo iliopsoas (Fig. 19). Sénégas [15, 16] hace una incisión arciforme periacetabular de la cápsula articular para tener
una visión intraarticular. Los peligros anatómicos de esta
vía son el nervio isquiático y el pedículo glúteo superior.
Figura 19. En rojo, lo que se ve por la vía de Sénégas; en azul,
visión intraacetabular tras sección capsular y tracción de la
cabeza.
Vía de acceso trirradiada de Mears [17]
Se coloca al paciente en decúbito lateral. La incisión
(Fig. 20) consiste en tres trazos centrados en el trocánter
mayor. Uno es vertical a lo largo del borde posterior del
fémur, el segundo se dirige hacia la espina ilíaca anterosuperior y el tercero hacia la espina ilíaca posterosuperior. Se corta el trocánter mayor y se liberan los
músculos glúteos menor y medio. La columna posterior
se alcanza previa sección de los músculos pelvitrocantéreos, como en la vía de Kocher-Langenbeck. El techo del
acetábulo, la espina ilíaca anteroinferior y la incisura del
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Figura 20.
Mears.
En rojo, incisión cutánea de la vía trirradiada de
músculo iliopsoas pueden accederse por delante. La
visión se extiende entonces sobre toda la columna
7
E – 44-520 ¶ Tratamiento quirúrgico de las fracturas del acetábulo
Figura 21.
En rojo, incisión cutánea de la vía en «T» de Reinert.
Figura 22.
Exposición de la vía en «T» de Reinert.
posterior, el techo del acetábulo y la parte media de la
columna anterior. Los peligros anatómicos de esta vía
son el nervio isquiático y el pedículo glúteo superior. La
ventaja de esta vía es que puede indicarse como extensión de una vía de Kocher-Langenbeck hacia delante. Se
le atribuye a esta vía el riesgo de necrosis cutánea en el
punto de reunión de las tres incisiones.
Vía ampliada en «T» de Reinert [18, 19]
Se coloca al paciente en decúbito lateral. La incisión
cutánea en «T» tiene dos partes. La parte superior que
forma la barra superior de la «T» bordea la mitad
anterior de la cresta ilíaca. La parte vertical nace del
centro de la incisión superior, se dirige hacia el trocánter mayor y luego se proyecta sobre el cuarto superior
de la diáfisis femoral (Fig. 21). Por arriba se toma un
injerto de cresta ilíaca de 15 cm de longitud a la altura
de los músculos glúteos medio y menor y por abajo se
hace una osteotomía del trocánter mayor; así, previa
liberación, los músculos glúteos medio y menor pueden
ser reclinados hacia atrás. La columna posterior aparece
tras cortar los músculos pelvitrocantéreos. La parte alta
de la columna anterior se alcanza tras cortar la espina
ilíaca anterosuperior, incluida la inserción del músculo
sartorio. Si es necesario, puede cortarse el músculo recto
femoral (Fig. 22). Esta vía de acceso permite visualizar la
la cara lateral de la columna posterior, el ala ilíaca, la
columna anterior, y desde la espina ilíaca anterosuperior
8
Figura 23. En rojo, incisión cutánea de la vía iliofemoral ampliada de Letournel.
Figura 24. Vía iliofemoral ampliada de Letournel. Los músculos glúteos medio y menor están despegados.
hasta la eminencia iliopúbica. Puede ampliarse sobre la
cara medial del tercio anterior y la del tercio medio del
ala ilíaca. Esta extensión puede provocar una desvascularización de la fractura y exponer a una necrosis del
acetábulo. Los peligros anatómicos de esta vía de acceso
son el nervio isquiático y el pedículo glúteo superior.
Vía iliofemoral ampliada de Letournel
(o vía iliocrural ampliada) [1, 2]
Se coloca al paciente en decúbito lateral. La incisión
cutánea tiene la forma de una «J» invertida (Fig. 23). La
parte superior arciforme sigue la cresta desde la espina
ilíaca posterosuperior hasta la espina ilíaca anterosuperior. La parte inferior vertical nace en la espina ilíaca
anterosuperior, se dirige hacia el borde lateral de la
rótula y se detiene en la mitad del muslo. Los músculos
glúteos y el tensor de la fascia lata se desinsertan del ala
ilíaca y se vuelcan hacia atrás (Fig. 24). La fascia femoral
se abre a lo largo de la incisión. Después se cortan los
tendones directo y reflejo del músculo recto femoral y
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Tratamiento quirúrgico de las fracturas del acetábulo ¶ E – 44-520
Figura 27. En rojo, visión de la cara medial después de extender hacia dentro, en la fosa ilíaca interna, la vía iliofemoral
ampliada.
Figura 25. Exposición ósea de la vía iliofemoral ampliada.
1. Hilo de tracción del músculo piriforme; 2. hilo de tracción de
los músculos pelvitrocantéreos; 3. hilo de tracción del músculo
recto anterior.
Figura 28. Visión intraarticular de una vía ampliada tras sección capsular y tracción de la cabeza del fémur.
Figura 26. En rojo, visión de la cara lateral del hueso coxal,
obtenida por vía iliofemoral ampliada; en azul, visión intraacetabular tras capsulotomía y tracción de la cabeza femoral.
se ligan los vasos procedentes de la arteria circunfleja
lateral. La parte superior de la cápsula se alcanza tras
liberar el músculo glúteo medio. Los tendones de los
músculos glúteos medio y menor se seccionan sobre el
trocánter mayor. Entonces resulta posible bascular el
conjunto de los músculos glúteos hacia atrás sin arrancar el pedículo glúteo superior. La columna posterior se
aborda después de seccionar los músculos pelvitrocantéreos. A la columna anterior se llega reclinando el
músculo iliopsoas (Fig. 25). Esta vía de acceso permite
visualizar la cara lateral de la columna posterior, el ala
ilíaca, la columna anterior, y desde la espina ilíaca
anterosuperior hasta la eminencia iliopúbica (Fig. 26).
Puede ampliarse (Fig. 27) sobre la cara medial del ala
ilíaca hasta la articulación sacroilíaca. Sin embargo, esta
extensión puede causar una desvascularización de la
fractura. Nosotros hemos observado tres necrosis acetabulares en 25 pacientes intervenidos por esta vía [20],
necrosis que probablemente se debieron al doble acceso
interno y externo del ala ilíaca. Los peligros anatómicos
de esta vía son el nervio isquiático y el pedículo glúteo
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
superior. Al cerrar hay que tratar de volver a poner en
tensión los músculos glúteos menor y medio, fijando
sus tendones al trocánter mayor por abajo y reinsertando su aponeurosis a la cresta ilíaca y a la inserción
de los músculos anchos del abdomen por arriba. Para
aumentar la solidez de la reinserción de los músculos
glúteos medio y menor, nosotros introducimos una
variante con osteotomía del trocánter mayor y la
creación de barras óseas por afinamiento de la mitad
anterior de la cresta ilíaca. Así, los músculos glúteos
menor y medio quedan unidos parcialmente a su inserción ósea. Al cerrar, la reinserción consiste en una
osteosíntesis con hilo de acero al trocánter mayor y una
osteosutura con hilo flexible o hilo de acero delgado de
las barras de cresta ilíaca.
Ventajas e inconvenientes de las vías
ampliadas
La ventaja es evidente: el acceso simultáneo a las dos
columnas. Además, las vías ampliadas proporcionan una
buena exposición intraarticular tras la sección arciforme
de la cápsula y de la tracción de la cabeza femoral
(Fig. 28).
El inconveniente es un alto índice de osificación
heterotópica. Nosotros [20] sólo tenemos tres pacientes
de 25 sin calcificación postoperatoria después de usar
una vía iliofemoral ampliada. Los pacientes no habían
recibido irradiación ni indometacina postoperatoria.
9
E – 44-520 ¶ Tratamiento quirúrgico de las fracturas del acetábulo
Considerando todos los grados de Brooker juntos, según
Alonso [21] las calcificaciones serían visibles en el 53%
de los pacientes con una vía trirradiada y en el 86% de
los pacientes con una vía iliofemoral ampliada; para
Starr [19] , serían visibles en el 67% de los pacientes
intervenidos por una vía ampliada en «T». Alonso [21]
encontró algunos grados IV de Brooker para las vías
iliofemorales ampliadas (9%) y las vías trirradiadas (5%),
pero Starr [19] no encontró ningún grado IV con las vías
en «T». Los pacientes de la serie de Alonso habían
recibido indometacina en postoperatorio y los de la
serie de Starr, una irradiación postoperatoria. Pese a
todo, debido a que los resultados clínicos eran favorables, Starr [19] , Alonso [21] , Griffin [22] y Stöckle [23]
piensan que las vías de acceso ampliadas pueden usarse
en las fracturas que afecten a las dos columnas y en las
fracturas envejecidas.
Vías combinadas
El propósito es alcanzar cada columna a través de una
incisión selectiva, en general la vía de KocherLangenbeck posteriormente y la vía ilioinguinal por
delante [24] o, a veces, la vía iliofemoral [3].
La escuela de Toulouse (en [24]) propone colocar al
paciente en un corsé rígido (tres tamaños para cada
lado) y alcanzar las columnas por dos vías de acceso de
tres cuartos, anterior y posterior, respectivamente.
Para Routt [25], el acceso anterior y posterior simultáneo debe reservarse a las fracturas complejas; permite
una visión más o menos similar a la de las vías
ampliadas.
Figura 29. Pinza de Jungbluth; obsérvese la forma de los
dientes, apta para sujetar las cabezas de los tornillos.
■ Técnicas quirúrgicas
Principios de reducción y de fijación
interna
Una vez terminada la evaluación radiológica y escogida la vía de acceso, el problema principal es la reducción. Ésta es difícil y requiere mucha experiencia, ya
que la elección de la técnica de reducción depende de
cada tipo de fractura y de la vía de acceso.
Trabajar sobre una mesa ortopédica puede contribuir
a reducir la fractura, ya que mantiene la cabeza femoral
en buena posición y separa la articulación mediante
distracción. Las alternativas a la mesa ortopédica son un
distractor AO entre el hueso ilíaco y el fémur proximal,
el tirafondo de Mathieu insertado en el eje del cuello o
el gancho de Lamboth en torno al cuello para extraer la
cabeza femoral.
La cirugía del acetábulo necesita instrumentos específicos que faciliten la reducción. Algunas pinzas de
reducción, como las de Farabeuf o de Jungbluth
(Fig. 29), tienen dientes que sujetan las cabezas de
tornillos de 3,5 o 4,5 mm y se dejan salientes de forma
temporal en los fragmentos principales. Otras, como las
de Matta (Fig. 30) y las King Tong (Fig. 31) tienen largas
ramas anguladas o rectas que permiten coger y reducir
fragmentos muy distantes de los bordes del hueso coxal.
Estas pinzas, al igual que el punzón Picador de Letournel (que cumple la función de un largo punzón cuadrado), tienen sus extremos acerados y rematados por
una arandela o una bola para empujar los fragmentos
sin partirlos. La compresión interfragmentaria se simplifica usando una pinza colineal (Fig. 32) que limita la
desvascularización de los fragmentos de difícil acceso.
El desplazamiento de las fracturas del acetábulo suele
asociar traslación y rotación. Es posible ayudarse con un
tornillo de Schanz, implantado de forma temporal en
una columna ósea para movilizarla y controlar su
movimiento de rotación.
10
Figura 30. Pinza de tipo Matta. Las hay de varios tamaños y
con ramas de distintas angulaciones.
Las fracturas del acetábulo pueden compararse con las
de un parachoques flexible de un automóvil. Puede
producirse una separación, un hundimiento o una
deformación plástica. El cirujano podría tratar la fractura y el hundimiento, pero la corrección de la deformación plástica sería más difícil. En este caso, a veces es
necesario completar el trazo de fractura para rectificar la
deformación plástica.
La reducción y la fijación se hacen paso a paso,
fragmento por fragmento, por lo general de arriba abajo.
Al colocar un tornillo de compresión es posible sacar la
pinza de reducción antes de la fijación definitiva con
una placa de neutralización. La calidad de la reducción
se evalúa de forma visual y con la palpación. Suele ser
preferible visualizar la reducción final sobre la superficie
articular, pero a menudo la vía de acceso apenas permite
una estimación a partir de las corticales extraarticulares
del hueso coxal. Es fundamental incluir en la reducción
los fragmentos extraarticulares adyacentes al estrecho
superior, a la incisura isquiática mayor o a la cresta
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Tratamiento quirúrgico de las fracturas del acetábulo ¶ E – 44-520
Figura 33. Evaluación de las lesiones de una fractura de la
pared posterior con hundimiento articular.
Figura 31. Pinza de tipo King Tong.
Figura 32. Pinza colineal que moviliza los fragmentos como
un gancho para hueso; la acción sobre el gatillo hace posible la
reducción y la compresión. Además, posibilita la colocación de
clavos y de tornillos canulares.
Figura 34. Corte horizontal que muestra el desplazamiento de
una fractura de la pared posterior con hundimientos articulares.
ilíaca. Pequeños errores, que inicialmente se toleran,
pueden tornarse más serios tras reducir los otros fragmentos. La fijación previa con clavos de Kirschner
puede ser útil, pero nosotros preferimos el tornillo
interfragmentario.
La fijación exige implantes perfectamente adaptados
a este tipo de cirugía. Los tornillos autorroscantes de
3,5 mm son convenientes para la osteosíntesis del hueso
coxal con placa, mientras que los tornillos de 4,5 mm
se utilizan más de forma aislada en el eje de las columnas o entre las dos láminas de las crestas ilíacas. Debe
disponerse de una amplia variedad de tornillos en lo
que se refiere a la longitud (más de 100 mm), teniendo
en cuenta que se sostienen mejor sin roscado previo.
También hay que contar con una amplia gama respecto
a la longitud de las placas rectas y precurvadas. Debe ser
posible ajustar y cortar las placas para amoldarlas
perfectamente al hueso coxal.
Osteosíntesis de las fracturas simples
Fracturas de la pared posterior
Se alcanzan por vía posterior de Kocher-Langenbeck.
Durante la exposición, debe evitarse en todos los
casos la liberación de los fragmentos de sus uniones
capsulares, pues esto expone al riesgo de provocar su
necrosis precoz. Con ayuda de una tracción longitudinal, breve y prudente, se hace un lavado y una inspecTécnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
ción intraarticular para evaluar los hundimientos
(Fig. 33). También deberán retirarse todos los fragmentos incarcerados en la articulación.
La reconstrucción cartilaginosa se lleva a cabo utilizando la cabeza femoral como molde para la reducción
de los fragmentos incarcerados y/o impactados. Estos
fragmentos articulares se pueden mantener con clavos
reabsorbibles o con minitornillos; la impactación se
rellena con un injerto esponjoso extraído del trocánter
mayor (Figs. 34-36).
La reducción final de la pared, más o menos conminuta, puede mantenerse con tornillos de compresión
interfragmentaria de 2,7 o 3,5 mm, apoyados sobre la
superficie cuadrilátera. Debe recordarse que, en decúbito
prono, los tornillos que atraviesan la pared posterior
pueden hundirse sin peligro en la saliente articular si se
colocan en sentido horizontal. La tensión excesiva de
estos tornillos puede provocar un desplazamiento de la
pared. La osteosíntesis con una placa-consola con uña
(spring plate) (Fig. 37), confeccionada a partir de una
placa tercio de tubo, sólo se indica en presencia de
fragmentos muy periféricos [26]. De forma sistemática se
agrega una placa de sostén parietal que se extiende del
polo superior del isquion a la región supraacetabular.
Para que se produzca el efecto consola, la placa de
sustentación debe ajustarse de forma «insuficiente» a la
pared posterior (Fig. 38), pero en la parte plana debe
11
E – 44-520 ¶ Tratamiento quirúrgico de las fracturas del acetábulo
Figura 35.
Reducción de un hundimiento con una espátula.
Figura 37. Placas-consolas con uñas para mantener una fractura conminuta. Estas placas se obtienen por sección de las
placas tercio de tubo.
Figura 36. Reducción del hundimiento, injerto de la cavidad
restante y reducción terminal de la pared posterior.
tener una curvatura suficiente que permita colocarla
cerca del borde posterior del acetábulo (Fig. 39). En la
práctica, se usa a menudo una placa recta ligeramente
curvada en su centro y levantada en sus extremos (placa
con forma de bigote asimétrico) (Fig. 38). El control con
el amplificador de imagen en el eje de los tornillos
permite verificar que éstos no hayan entrado en la
articulación. El o los tornillos isquiáticos se dirigen
hacia abajo, adelante y adentro.
Fracturas de la columna posterior
Se alcanzan por vía posterior de Kocher-Langenbeck.
El primer paso es la limpieza de la articulación y del
trazo de fractura gracias a un efecto de distracción de la
lesión ósea. El segundo paso es la liberación de la
fractura de la cavidad pélvica con un gancho (Fig. 40),
ejerciendo tracción en el eje del cuello. El tercer paso
consiste en una reducción con una pinza de reducción
con punta (Fig. 41), de tipo Farabeuf (Fig. 42) o Jungbluth, apoyada en la cabeza de un tornillo a uno y otro
lado de la fractura. La pinza, calzada en la incisura
isquiática mayor, permite reducir la traslación posterior
(Fig. 41). La manipulación de un tornillo de Schanz
fijado en el isquion permite controlar el desplazamiento
en rotación del fragmento de la columna posterior. La
12
Figura 38. Forma de la placa posterior para la osteosíntesis de
una fractura de la pared posterior. El esquema muestra la placa
antes y después de colocarla y el efecto consola debido a su
elasticidad tras la fijación con tornillo. Se trata de una vista
anterolateral del acetábulo. Visión perpendicular al borde posterior del acetábulo.
reducción se controla mirando la superficie retroacetabular, pero también con la palpación digital de la
superficie cuadrilátera (Fig. 43). El cuarto paso es la
osteosíntesis de la columna posterior al hueso ilíaco
intacto con un tornillo interfragmentario de compresión
y en sentido perpendicular al trazo. El cirujano debe
saber que el trazo de fractura siempre es oblicuo hacia
arriba y atrás. Por lo tanto, colocar el tornillo no es
fácil; debe controlarse con el dedo la salida endopélvica
del mismo. Debe abandonarse toda tentativa de colocarlo si el riesgo de efracción articular es elevado. Este
tornillo se asocia de forma sistemática a una placa de
sostén (Fig. 44) sobre la superficie retroacetabular; la
curvatura de la placa debe ajustarse perfectamente a los
relieves óseos para no desplazar la corrección.
Fracturas de la pared anterior
La reducción de esta pared es delicada y se efectúa a
través de la ventana media de la vía de acceso
ilioinguinal.
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Tratamiento quirúrgico de las fracturas del acetábulo ¶ E – 44-520
Figura 39. Fractura de la pared posterior tratada con osteosíntesis. Imagen posterior que muestra los tornillos de la osteosíntesis directa del fragmento y la placa de sostén.
Figura 41. Reducción de una fractura de la columna posterior
con una pinza de reducción con punta, introducida en la incisura
isquiática mayor.
Figura 40. Liberación de una fractura de la columna posterior.
Figura 42. Reducción de una fractura de la columna posterior
con una pinza de Farabeuf, apoyada en las cabezas de tornillos
provisionales.
Para la fijación con un tornillo interfragmentario (a
menudo imposible) debe tomarse la precaución de no
invadir el espacio articular. Luego se ajusta una placa de
sostén que se amolde exactamente a la curva de la
eminencia iliopúbica (Fig. 45). Se la coloca sobre la
columna anterior a lo largo del estrecho superior,
apoyada proximalmente en el ala ilíaca y distalmente en
la rama horizontal del pubis. Si existe una escama de la
superficie cuadrilátera, se reduce con ayuda de una legra
o una pinza angulada y se mantiene la reducción con
uno o dos tornillos que, desde la placa o lateralmente a
ésta, se fijan en la cortical de la escama. La superficie
cuadrilátera también puede fijarse con un tornillo de
compresión que se introduce por la cara lateral del ala
ilíaca y se inserta por encima del acetábulo. En caso de
conminución de la pared anterior, puede añadirse una
placa-consola (Fig. 45) o placas con uñas.
Fracturas de la columna anterior
Fracturas altas de la columna anterior
Se propagan al ala ilíaca y pueden alcanzarse por vía
iliofemoral si el trazo de fractura es único, pero la vía
ilioinguinal ofrece una exposición más amplia. En este
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
caso, el cirujano empieza por la ventana lateral y la
media, mientras que la ventana interna se usa sólo si es
necesario. En presencia de una deformación plástica del
ala ilíaca, a veces hay que completar el trazo de fractura
antes de reducirlo. Si el trazo de fractura es completo, la
parte inferior de la columna anterior está desplazada
hacia dentro y arriba. Para corregir hay que movilizar el
fragmento con una pinza de Farabeuf y mantenerlo con
una pinza de reducción con punta o anclada sobre
tornillos-armellas. La osteosíntesis puede efectuarse con
uno o varios tornillos insertados en el ala ilíaca. El
punto de entrada del tornillo es la incisura interespinosa
anterior o ligeramente por fuera de ésta. El tornillo se
dirige hacia la tuberosidad posterior del ala ilíaca y
puede asociarse una placa amoldada a la cresta ilíaca
(Fig. 46). Sólo en caso de osteoporosis o de conminución considerable se coloca una placa sobre el estrecho
superior.
Fracturas bajas de la columna anterior
Se localizan a nivel de la escotadura del músculo
iliopsoas. A ellas sólo se puede llegar abriendo las tres
13
E – 44-520 ¶ Tratamiento quirúrgico de las fracturas del acetábulo
Figura 45. Osteosíntesis de una fractura conminuta de la
pared anterior con placa de sostén y placa-consola. Obsérvese la
ausencia de tornillos por debajo de la espina ilíaca anteroinferior
y a nivel de la eminencia iliopúbica.
Figura 43. Control endopélvico de una fractura de la columna
posterior con ayuda del dedo índice introducido en la incisura
isquiática mayor.
Figura 46.
anterior.
Osteosíntesis de una fractura alta de la columna
Figura 44. Osteosíntesis de una fractura de la columna posterior con placa y tornillo.
ventanas de la vía ilioinguinal. Se reducen con una
pinza con punta o apoyada sobre tornillos-armellas. La
osteosíntesis se efectúa con una placa amoldada al
estrecho superior (Fig. 47).
Fracturas transversales
Las fracturas transversales se clasifican junto con las
fracturas simples y su osteosíntesis es muy difícil. En
este sentido, la buena reducción de un lado no implica
que el otro lado esté bien reducido. La elección de la vía
de acceso es un elemento esencial porque las fracturas
transversales pueden corregirse por vía anterior o
posterior, de forma aislada o asociada, simultánea o
sucesiva o bien por vías ampliadas.
Si la osteosíntesis se va a hacer por una vía aislada,
hay que entrar del lado más desplazado, en general por
atrás. Si la reducción es imperfecta, debe abrirse otra vía
de acceso del lado opuesto para acabar la reducción
trabajando con la elasticidad de la osteosíntesis. Esta
elasticidad tiene sus límites: es difícil reducir un desplazamiento superior a los 5 mm por una segunda vía de
acceso.
14
Figura 47. Osteosíntesis con placa de una fractura baja de la
columna anterior. Obsérvese la ausencia de tornillos por debajo
de la espina ilíaca anteroinferior y a nivel de la eminencia
iliopúbica.
La ventaja de las vías ampliadas con apertura capsular
y trocanterotomía es la de posibilitar el control intraarticular. Además, las fracturas transversales son oblicuas
hacia arriba y adentro en una vista lateral del acetábulo
(Fig. 1). El trazo acetabular se encuentra siempre más
bajo que el trazo de la cara medial del hueso coxal. Esta
oblicuidad del trazo hace que la fractura sea muy
inestable y que deba evaluarse al colocar la pinza
reductora.
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Tratamiento quirúrgico de las fracturas del acetábulo ¶ E – 44-520
Figura 50.
ampliada.
Figura 48. Reducción por vía posterior de una fractura transversal con dos pinzas de reducción y manipulación del fragmento inferior con una manilla montada en una clavija roscada.
Osteosíntesis de una fractura transversal por vía
y abajo. Esta reducción se mantiene con pinzas reductoras. A continuación, se efectúa la fijación con tornillo
interfragmentario oblicuo hacia arriba y afuera y con
una placa anterior de neutralización.
Por vía lateral ampliada (Fig. 50), patrimonio de las
fracturas transtectales, se controla con precisión los
extremos anterior y posterior del foco de fractura, lo que
permite inspeccionar la reducción articular tras capsulotomía. La fijación se practica con un tornillo de 4,5 mm
de diámetro en el eje de la columna anterior y una
placa sobre la columna posterior.
Osteosíntesis de las fracturas
complejas
Fracturas de la columna posterior
y de la pared posterior
Figura 49. A la izquierda, una placa amoldada puede producir
una compresión del extremo anterior de una fractura transversal;
a la derecha, una placa insuficientemente amoldada puede abrir
anteriormente la misma fractura transversal.
Por vía posterior, la reducción es parecida a la de la
columna posterior, con la colocación de una pinza
apoyada en dos tornillos-armellas a ambos lados del
trazo de fractura y/o de una pinza de reducción en la
incisura isquiática mayor (Fig. 48). La acción simultánea
de las dos pinzas permite controlar la oblicuidad del
trazo de fractura. Debe controlarse la reducción de la
columna anterior con la palpación de la lámina cuadrilátera y del estrecho superior a través de la incisura
isquiática mayor. Una reducción imperfecta en la
columna anterior se puede rectificar gracias a la desrotación del marco obturador, con ayuda de un tornillo de
Schanz o de una clavija roscada insertada en el isquion
y accionada con una manilla (Fig. 48). La fijación se
consigue con tornillos de compresión y una placa
posterior de neutralización. La placa debe amoldarse
perfectamente y aplicarse sin obrar sobre la elasticidad
del metal. Al respecto, cuando el ajuste no es correcto,
la placa provocará el desplazamiento de la columna
opuesta (Fig. 49).
Por vía anterior, la reducción se consigue con un
impulsor que empuja el fragmento inferior hacia fuera
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Se abordan por la vía de Kocher-Langenbeck. La
reducción empieza por la columna posterior, como ya se
ha descrito. Una placa corta de reconstrucción, aplicada
a lo largo de la incisura isquiática mayor, puede mantener la reducción de la columna posterior. La reducción
intraarticular de la columna posterior se controla a
través de la fractura de la pared posterior y al ejercer
una tracción de la cabeza. A continuación, se reduce la
pared posterior y se mantiene con un tornillo interfragmentario y una placa de sostén, que ofrece una estabilidad complementaria a la columna posterior.
Fracturas transversales y de la pared
posterior
Se accede a ellas a través de la vía de KocherLangenbeck si el desplazamiento es sobre todo posterior,
por una doble vía de acceso o por una vía ampliada. En
primer lugar se reduce la fractura transversal y después
se mantiene en su sitio con tornillo interfragmentario.
A través de la fractura de la pared posterior y con una
acción de distracción sobre la cabeza, se controla la
reducción articular de la fractura transversal. Luego se
reduce la pared posterior y se la fija de forma clásica
con tornillo interfragmentario y placa de sostén, con
cuidado de que no se produzca ninguna tensión para
evitar la apertura del trazo de fractura sobre la columna
anterior.
Fracturas en «T»
El desplazamiento ha seguido a la cabeza femoral, que
se movilizó hacia atrás y adentro. Por lo general, el
desplazamiento de la columna anterior es menor. El
acceso quirúrgico puede ser posterior si el desplazamiento es esencialmente posterior. En los otros casos
puede indicarse una doble vía o una vía ampliada. La
15
E – 44-520 ¶ Tratamiento quirúrgico de las fracturas del acetábulo
Figura 51. Osteosíntesis de una fractura de las dos columnas
por vía ilioinguinal. Placa sobre la columna anterior y osteosíntesis con tornillo de la columna posterior.
vía ampliada está especialmente indicada si el componente horizontal de la «T» es transtectal. La fijación se
practica primero con una placa de sostén de la columna
posterior, seguida de osteosíntesis con tornillo en el eje
de la columna anterior. Si primero se fija la columna
posterior, el tornillo no debe llegar al foco vertical de la
«T» porque después será imposible reducir la columna
anterior. La asociación de una fractura de la pared
posterior dificulta aún más la reducción.
Fracturas de la columna anterior y fracturas
semitransversales posteriores
Estas fracturas se parecen a las fracturas en «T», pero
el mecanismo es distinto. Los fragmentos están desplazados hacia delante, siguiendo a la cabeza femoral, y
por lo general la columna posterior está poco desplazada. El acceso quirúrgico nunca se hace en primer lugar
por vía posterior: debe escogerse una vía ilioinguinal o
una vía ampliada. La vía posterior sólo está indicada si
previamente se efectuó una vía anterior y no fue posible
obtener la reducción posterior. La reducción anterior por
vía ilioinguinal es fácil. La columna anterior se reduce
y luego se fija con tornillo interfragmentario y con
placa de sostén a lo largo del estrecho superior, con
cuidado de que los tornillos no alcancen el foco semitransversal posterior. Esto impediría la reducción de la
columna posterior. Esta columna, desplazada medialmente, se reduce a continuación con ayuda de una
pinza angulada de gran tamaño, montada sobre el
estrecho superior entre la porción posterior de la superficie cuadrilátera y la superficie externa del ala ilíaca.
Esta reducción nunca se visualiza de forma directa, sino
que se controla mediante palpación de la superficie
cuadrilátera o con radioscopia, verificando la integridad
de la línea ilioisquiática en la radiografía anteroposterior
de la pelvis. La fijación de la columna posterior se
consigue con un tornillo aplicado desde la fosa glútea
hasta la superficie cuadrilátera o bien desde la fosa ilíaca
interna hasta el isquion o la incisura isquiática menor.
Si se ha escogido una vía ampliada, puede colocarse una
placa sobre la columna posterior y un tornillo en el eje
de la columna anterior.
Fracturas de las dos columnas
El desplazamiento de las dos columnas es medial.
Puede accederse a estas fracturas por vía ilioinguinal,
por vía ampliada o por doble vía.
A menudo son accesibles por vía ilioinguinal (Fig. 51)
y la reducción suele ser similar a la de una fractura de
la columna anterior, más una semitransversa posterior.
La precisión de la reducción inicial del ala ilíaca condiciona la de la reducción acetabular. La primera fase
16
Figura 52. Osteosíntesis de una fractura de las dos columnas
por vía ampliada.
consiste en la reducción y la fijación de la columna
anterior, fragmento por fragmento, en general desde
arriba abajo y lateralizando la cabeza femoral con ayuda
de un tirafondo. A continuación, se reduce la columna
posterior a través de la ventana media de la ilioinguinal
con una pinza reductora angulada montada sobre el
estrecho superior. La calidad de la reducción se evalúa
mediante palpación de la superficie cuadrilátera y de la
incisura isquiática mayor. La osteosíntesis de columna
posterior se practica con tornillo desde la fosa ilíaca
interna hasta el isquion. Es fundamental verificar con
radioscopia que el trayecto del tornillo sea extraarticular.
Si se escoge una vía ampliada (Fig. 52) se puede hacer
una capsulotomía yuxtaacetabular circunferencial para
controlar de visu la reducción articular. A continuación,
se practica una osteosíntesis posterior con placa y
anterior con tornillo o placa.
Tratamiento adyuvante
de la osteosíntesis: prevención
de las osificaciones
La vía posterior de Kocher-Langenbeck y sobre todo
las vías ampliadas con desinserción de los músculos
glúteos son responsables de la osificación, un factor de
resultado desfavorable [27, 28]. En las publicaciones se
recomiendan dos tratamientos preventivos. La indometacina (150 mg/día en tres tomas durante 30-45 días) es
eficaz según Ghalambor [28], Matityahu [27], Kinik [29] y
Kumar [30]. Sin embargo, Matta [31] no pudo demostrar
su eficacia en un estudio doble ciego. Se le atribuye un
riesgo digestivo y el hecho de retrasar la consolidación
de las fracturas diafisarias.
La irradiación de la fosa glútea, iniciada dentro de los
3 días siguientes a la intervención, es eficaz según
Haas [32], Starr [19], Childs [33] y Cornes [34]. Para Moore [35] y Burd [36] es tan eficaz como la indometacina
pero más costosa que ésta, si bien no presenta problemas de observancia. Se le atribuye un riesgo teórico de
degeneración sarcomatosa, pero no hay ninguna prueba
de ello en las publicaciones.
Nosotros hemos realizado [20] 25 vías iliofemorales
ampliadas de Letournel sin radioterapia y con dos
osificaciones Brooker IV. Hoy día empleamos de forma
sistemática la radioterapia sin que se produzca osificación Brooker IV.
Los bifosfonatos no ejercen una acción preventiva de
las osificaciones. No hemos encontrado ningún artículo
que se refiera a los beneficios de la vitamina C en las
fracturas del acetábulo.
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Tratamiento quirúrgico de las fracturas del acetábulo ¶ E – 44-520
Figura 53. Fractura de la columna anterior: osteosíntesis con
dos tornillos guiada por TC.
Figura 55. Osteosíntesis de una fractura de la pared posterior
con un tornillo guiado por TC.
Figura 54. Fractura tratada mediante osteosíntesis con un tornillo guiado por TC, de dirección oblicua posterior e interna. Las
flechas blancas muestran los elementos que se van a identificar.
Osteosíntesis percutánea
de las fracturas del acetábulo
Eude [37, 38] describió una técnica de osteosíntesis con
tornillo compresivo, guiada mediante cortes axiales de
TC. Se coloca al paciente en decúbito supino (con
preferencia) o lateral y perfectamente inmóvil. El cirujano escoge un corte axial favorable para controlar un
clavo guía a través del foco de fractura. Se identifican los
vasos y nervios, controlando con TC la progresión del
clavo paso a paso. La perforación y la colocación del
tornillo se realizan con la técnica habitual de la osteosíntesis percutánea. Se usan tornillos de diámetro elevado, como mínimo de 5 mm, roscados sólo en la
punta. Para la osteosíntesis de un trazo de fractura
supratectal se practica un corte axial a la altura de la
espina ilíaca anteroinferior o por encima de ésta. La
parte plana del corte es la cara lateral del ala ilíaca y la
parte que presenta dos caras es la cara medial de la
misma; la saliente del estrecho superior se visualiza bien
en el corte axial. Las direcciones más frecuentes del
tornillo son dos: anteroposterior en las fracturas altas de
la columna o de la pared anterior, en cuyo caso el
tornillo se dirige del borde anterior al borde posterior del
hueso coxal (Fig. 53), u oblicua de delante hacia atrás y
de fuera hacia dentro (Fig. 54) para la osteosíntesis de la
parte supracondílea de un trazo transversal. Por
supuesto, el tornillo debe ser perpendicular al trazo de
fractura. Así mismo, después de identificar el nervio
isquiático y siempre según el principio del clavo guía
inicial, puede efectuarse una osteosíntesis de la pared
posterior (Fig. 55). Esta técnica es fiable, fácil y poco
mórbida; posibilita la osteosíntesis y la compresión del
trazo de fractura, pero no la reducción. Su solidez facilita
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
los cuidados postoperatorios ya que evita la tracción.
Puede asociarse a una técnica de osteosíntesis inicial a
cielo abierto. Kahler [39] dio a conocer una osteosíntesis
con tornillo controlada mediante navegación con clavo
guía, vigilando la progresión por ordenador y circuito
cerrado de televisión. De este modo, al poner un tornillo
en la cara exopélvica del pubis o del ala ilíaca se puede
hacer la osteosíntesis de un trazo de fractura transversal
de la columna anterior y, al introducir un tornillo a
nivel del isquion, se puede hacer la osteosíntesis de un
trazo transversal de la columna posterior. Kahler [39]
empleó las técnicas de navegación mediante radioscopia
y TC. Para Kahler [39], la navegación radioscópica permite
controlar la reducción; se trata de una técnica rápida que
disminuye la dosis de irradiación sobre las manos del
cirujano. Starr [40] efectuó la osteosíntesis percutánea de
las fracturas del acetábulo con control radioscópico a
cielo cerrado y/o mediante microacceso, haciendo la
reducción con pinzas de reducción colineal que él
mismo había fabricado.
Estas técnicas, de baja morbilidad en manos de sus
propios autores, sólo pueden efectuarlas cirujanos que
conozcan a la perfección la anatomía tridimensional del
hueso coxal. La reducción que proporcionan sería mejor
que la producida por una simple osteosíntesis guiada
por TC.
Colocación inmediata de una prótesis
total de cadera
La intervención puede efectuarse inmediatamente
después de producida la fractura o algunas semanas más
tarde, cuando ya se ha iniciado el proceso de consolidación de la fractura.
Los principios son: revitalización del acetábulo,
reconstrucción mediante injerto, estabilización de la
fractura, implantación del acetábulo protésico y reanudación del apoyo, la mayoría de las veces tras la consolidación. Pueden distinguirse dos tipos principales de
técnicas: osteosíntesis inicial de la fractura seguida de
implantación de la prótesis acetabular o bien la implantación de un acetábulo protésico con tornillo o de un
elemento de sostén con tornillo y sin osteosíntesis de la
fractura.
Osteosíntesis de la fractura e implantación
del acetábulo protésico
Para las fracturas que podían tratarse mediante osteosíntesis por la vía de Smith-Petersen, Beaulé [41] colocaba
al paciente sobre una mesa ortopédica de Judet. A través
de la misma incisión ponía una placa en el estrecho
superior y luego implantaba un acetábulo cementado
(Fig. 56).
Para todas las fracturas, en especial las fracturas
conminutas en hueso osteoporótico, Mears [42] y Mouhsine [43] colocaban al paciente sobre una mesa de operaciones común y efectuaban la incisión habitual para el
17
E – 44-520 ¶ Tratamiento quirúrgico de las fracturas del acetábulo
■ Indicaciones
y contraindicaciones
del tratamiento quirúrgico
Figura 56. Fractura reciente del acetábulo e implantación
inmediata de una prótesis. Osteosíntesis inicial del acetábulo con
fresado secundario de la cavidad articular.
Figura 57. Implantación de un anillo atornillado sobre una
fractura del acetábulo. Los espacios óseos se rellenan con el
injerto extraído de la cabeza y del cuello.
implante de una prótesis. Mears abría un túnel debajo de
la espina ilíaca anterosuperior, entre los bordes anterior
y posterior del hueso coxal. Según el tipo de fractura,
por el túnel supraacetabular se introducen uno o varios
cables a modo de obenques alrededor del isquion, del
pubis o de la superficie cuadrilátera, tomando como
punto de apoyo la espina isquiática. A continuación se
revitaliza el acetábulo óseo y después se rellenan las
oquedades con un injerto proveniente de la cabeza y del
cuello. Seguidamente se inserta el acetábulo protésico sin
cemento y se fija con tornillos complementarios.
Mouhsine [43] recomendaba una técnica similar que
consistía en un cerclaje supraacetabular. Una contraincisión anterior bajo la espina ilíaca anterosuperior
permitía controlar el paso del cable y la reducción de la
fractura en la fosa ilíaca interna.
Implantación de un elemento de sostén con
tornillo
Es la técnica más empleada. El cirujano usa la vía de
acceso habitual para la implantación de una prótesis
total de cadera. El acetábulo se revitaliza con precaución. Para estabilizar los fragmentos óseos durante el
paso de las fresas puede deslizarse un gancho para hueso
por delante a través del valle del músculo psoasilíaco o
por detrás a través de la incisura isquiática mayor. Los
espacios óseos se rellenan con el injerto proveniente de
cabeza y cuello. La estabilización se consigue con un
armazón metálico [44]: anillo atornillado (Fig. 57), cruz
atornillada o acetábulo con tornillo. El acetábulo
definitivo se implanta en el armazón metálico.
18
Judet y Letournel [2] adoptaron una postura tajante:
todas las fracturas desplazadas debían someterse a
osteosíntesis si el estado general lo permitía. La edad no
era una contraindicación y sólo la osteoporosis lo era.
Más tarde aparecieron las técnicas de osteosíntesis poco
invasivas y de implantación inmediata de una prótesis
total con indicaciones específicas. Estar a cargo del
tratamiento de una fractura del acetábulo implica haber
pasado por una curva de aprendizaje que haga posible
la valoración anatomopatológica de la fractura, las
posibilidades del tratamiento y el proyecto quirúrgico.
En caso contrario, sólo hay que ingresar al paciente e
iniciar un tratamiento con tracción hasta el momento
de trasladarlo a un centro especializado.
En las personas jóvenes y con buen estado general, la
osteosíntesis está indicada en las fracturas con desplazamiento articular de 3 mm en una zona de sustentación.
En pacientes politraumatizados, la cirugía del acetábulo puede indicarse sólo después de haber resuelto los
problemas vitales y una vez controladas las consecuencias del traumatismo. En el caso de una fractura asociada del fémur, hay que comenzar por la osteosíntesis
del fémur. Con frecuencia se efectúa una osteosíntesis a
cielo abierto si el apoyo púbico es capaz de desplazar la
fractura del acetábulo en el momento de la tracción
sobre la mesa ortopédica. Si, no obstante, el paciente es
colocado en una mesa ortopédica, la tracción debe ser
suave y la fractura del acetábulo controlarse con el
amplificador de imagen. Se elegirá una técnica de
osteosíntesis del fémur y una vía de acceso compatibles
con la cirugía del acetábulo. A menudo se opta por la
osteosíntesis con placa o clavo retrógrado porque la
incisión no dificulta la cirugía del acetábulo.
Aparte de las fracturas acetabulares asociadas a una
luxación de cadera irreducible o inestable, no hay
ninguna indicación urgente. Cuando existe indicación,
hay que efectuar la osteosíntesis, teniendo en cuenta que
después del 15.° día esta intervención es muy difícil.
El proyecto quirúrgico incluye la elección de la vía de
acceso y la evaluación de las posibilidades quirúrgicas
para cada vía. Antes de tomar una decisión es necesario
valorar los desplazamientos y las posibilidades de reducción. También debe evaluarse la integridad o la estabilidad de un trazo del agujero obturador para tratar de
saber si la reducción de un lado produce la reducción del
otro. La elección que a continuación haga el cirujano
depende de sus costumbres y del proyecto quirúrgico.
Las fracturas de las dos columnas congruentes, aun si
el desplazamiento extraarticular es considerable, pueden
tratarse por tracción y por tanto no se someten a
cirugía. Es una posibilidad infrecuente.
La cirugía percutánea con control radioscópico o
tomográfico y la cirugía mínimamente invasiva pueden
considerarse frente a desplazamientos de escasa amplitud. Estas técnicas, si es posible su práctica, permiten
evitar la tracción.
En el proyecto quirúrgico de los ancianos y, de forma
complementaria, en personas jóvenes con estado general
regular deben tenerse en cuenta la osteoporosis, la
necesidad de implementar los cuidados postoperatorios
con rapidez, el interés de practicar una sola cirugía [45, 46]
y el estado general. La osteosíntesis exclusiva por esta vía
se ha de indicar siempre que sea posible, ya que la
morbilidad de la vía anterior es baja en manos de un
cirujano bien entrenado. La prótesis con reconstrucción
del acetábulo se indica para hacer posible la implementación de los cuidados postoperatorios de inmediato,
mientras se espera la consolidación de la fractura y la
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Tratamiento quirúrgico de las fracturas del acetábulo ¶ E – 44-520
Persona joven
Buen estado general
Conminución articular moderada
Sin lesión de la cabeza femora
Conminución acetabular considerable
que influye en el resultado de la cirugía
Lesión por hundimiento de la cabeza femoral
en zona de sustentación
Fractura de la cabeza femoral
Tracción
Tracción
Fractura simple
(excepto fractura transversal)
Osteosíntesis por vía selectiva
anterior o posterior
y excepcionalmente
osteosíntesis percutánea
o mínimamente invasiva
Fractura compleja
y fractura transversal
Tracción
definitiva
Osteosíntesis por vía selectiva
o vía combinada
o vía ampliada
Osteosíntesis
de salvamento para
aplazar la colocación
de la prótesis
Prótesis inmediata
o secundaria
Figura 58. Árbol de decisión. Tratamiento quirúrgico de una fractura del acetábulo en una persona joven.
Persona de edad avanzada
o con comorbilidad considerable
Tracción = reflexión
Tratamiento funcional
y movilización postoperatoria
inmediata si el estado general
es incompatible con la
inmovilización y la cirugía
Tracción definitiva
si el estado general
se considera incompatible
con una cirugía mayor
Fractura simple
o compleja que puede
ser intervenida por vía
anterior exclusiva
Cirugía percutánea
si es técnicamente
posible
Cirugía anterior
exclusiva
Cualquier
fractura
Prótesis a corto plazo
con técnica de
reconstrucción acetabular
y reanudación inmediata
del apoyo o tras la
consolidación de la fractura
Figura 59. Árbol de decisión. Tratamiento quirúrgico de una fractura del acetábulo en una persona de edad avanzada o con una
comorbilidad considerable.
integración del injerto. La cirugía percutánea puede
indicarse si ante todo se persigue la analgesia inmediata
y si quiere evitarse la tracción. Es una situación frecuente
dado el gran progreso de la gerontotraumatología.
Según Duquenoy y Sénégas [3], es mejor un tratamiento ortopédico con un resultado anatómico regular
que un mal tratamiento quirúrgico. Aun en el caso de
una fractura desplazada en una persona joven, puede
indicarse la tracción si se prevé que tras la osteosíntesis
el tratamiento quirúrgico será desfavorable: impactación
y fractura de la cabeza femoral, conminución excesiva
que augura una osteosíntesis inestable, fracturas y
múltiples hundimientos cartilaginosos que presagian
una necrosis acetabular o una evolución artrósica a
corto plazo, pacientes infectados o, por ejemplo, que
tienen una boca anastomótica en la pared abdominal
del mismo lado. Para estos pacientes, un proyecto
terapéutico aceptable es implantar una prótesis total de
cadera de forma secundaria. Para Sermon [47], Bellabarba [48] y Schreurs [49], la implantación de una prótesis
total de cadera de forma secundaria tras fractura acetabular es más difícil y produce un resultado menos
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
favorable, con riesgos más elevados, que la implantación
de una prótesis total de cadera por coxartrosis. Estos
autores coincidían en que la osteosíntesis inicial podía
hacer que la implantación ulterior de una prótesis total
de cadera fuese más difícil, pero esto no implicaba
consecuencias sobre el resultado funcional definitivo.
Por el contrario, Letournel dijo que la osteosíntesis del
acetábulo permitía hacer una reconstrucción ósea que
luego sería favorable para la implantación de una
prótesis total de cadera. Las indicaciones al respecto se
resumen en los árboles de decisión (Figs. 58 y 59).
■ Resultado
Resultado de la osteosíntesis
Aquí se intentará hacer una síntesis de los artículos de
Letournel [1, 2] , Matta [50] , De Ridder [51] , Mayo [52] ,
Mears [17], Borrelli [53], Murphy [54] y Moed [55].
El tratamiento quirúrgico indicado para todos los
tipos de fracturas con un desplazamiento articular
19
E – 44-520 ¶ Tratamiento quirúrgico de las fracturas del acetábulo
superior o igual a 3 mm ofrece un 80-90% de resultados
buenos y excelentes, es decir, resultados tan buenos
como los del tratamiento ortopédico por tracción para
las fracturas con desplazamiento articular inferior a
3 mm. En ambos casos, el índice de implantación
secundaria de una prótesis total de cadera es del orden
del 10%. Los factores de buen pronóstico son:
• la existencia de una fractura simple neta sin conminución ni hundimiento;
• una fractura exclusivamente anterior y tratada por
una vía anterior;
• inexistencia de una lesión asociada de la cabeza, del
cuello y del extremo superior del fémur;
• la cirugía dentro de los primeros 15 días;
• una persona joven no osteoporótica;
• una reducción anatómica o casi anatómica con desplazamiento persistente, inferior o igual a 2 mm según
el control efectuado mediante TC postoperatoria;
• ausencia de complicación local;
• un cirujano que ha completado la curva de aprendizaje.
Lo contrario de lo anterior constituye la lista de
factores de mal pronóstico; aquí se insiste en la mayor
gravedad de las lesiones posteriores y del techo en
comparación con las lesiones anteriores, cuyo pronóstico es más favorable; del mismo modo, se señala que la
obesidad mórbida (índice de masa corporal [IMC] > 40)
produce un índice de complicaciones del 63% según
Porter [56].
Las complicaciones postoperatorias se producen en el
6-10% de los casos. No son específicas (infecciones 4-7%,
parálisis definitivas o transitorias 4-12%, embolias 2%,
fallecimientos 2% [pacientes politraumatizados], desplazamientos secundarios, heridas vasculares), excepto la
osteonecrosis del acetábulo o de la cabeza femoral
observada en alrededor del 3% de los casos (salvo la
luxación de la cadera) y las osificaciones secundarias ya
mencionadas.
tratamientos quirúrgicos convierten a esta cirugía en
patrimonio de cirujanos bien formados y entrenados.
.
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Resultado de la implantación
inmediata de las prótesis totales
en el anciano
Las ventajas son: analgesia, recuperación de la movilidad, bajo índice de calcificación postoperatoria, buena
integración de los injertos y poco o ningún desplazamiento secundario de los injertos implantados y del
acetábulo protésico.
Los inconvenientes son: una intervención prolongada
con una pérdida de sangre considerable, un riesgo de
luxación en tres de diez casos para Simko [57], mucho
menos para Beaulé [58], Tidermark [44] y Mouhsine [43] y
una puntuación regular o mala de la escala de Harris
para el 42% de los pacientes según Sermon [47]. Aunque
esta cirugía no parece producir un número elevado de
fallecimientos en ancianos seleccionados, Cochu [59]
informó cinco fallecimientos en 18 pacientes durante el
primer año.
■ Conclusión
Desde el momento en que se establecieron algunas
reglas básicas, el tratamiento de una fractura del acetábulo dejó de ser una aventura quirúrgica.
El tratamiento habitual de las fracturas con un desplazamiento superior o igual a 3 mm en zona de sustentación es la osteosíntesis a cielo abierto, pero no es
la única opción quirúrgica.
La cirugía percutánea o mínimamente invasiva y la
implantación rápida de una prótesis total de cadera en
pacientes escogidos son conductas admitidas.
Las dificultades que plantea el análisis de las fracturas,
el dominio de las vías de acceso y la variedad de los
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cedex 1, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: de Peretti F., Bernard de Dompsure R. Traitement
chirurgical des fractures du cotyle. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie, 44-520, 2010.
Disponible en www.em-consulte.com/es
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Aspectos
legales
Información
al paciente
Informaciones
complementarias
Autoevaluación
Caso
clínico
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