26 Dispositivos de drenaje pleural: procedimientos y cuidados de enfermería Coordinadoras: Mercedes Canela Cardona Cristina Esquinas López Manual 26 Separ de Procedimientos Dispositivos de drenaje pleural: procedimientos y cuidados de enfermería Manual SEPAR de Procedimientos Coordinación: Mercedes Canela Cardona. Cristina Esquinas López. Participantes: Alicia Gasulla Guillermo. Beatriz Gil Lancharro. Neus Pelay Panés. Mª Carmen Sánchez Fernández. ISBN Obra completa: 84-7989-152-1 ISBN Módulo 26: 978-84-940708-5-3 Dep. Legal: B 34047-2012 Copyright 2012. SEPAR Editado y coordinado por RESPIRA-FUNDACIÓN ESPAÑOLA DEL PULMÓN-SEPAR para Novartis Farmacéutica S.A. Reservado todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida ni transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información, sin el permiso escrito del titular del copyright. Índice Capítulo 1 Introducción y justificación. Cristina Esquinas López. 7 Capítulo 2 Anatomía y fisiología de la cavidad pleural. Mercedes Canela Cardona. 8 Capítulo 3 Historia y evolución de los drenajes torácicos. Alicia Gasulla Guillermo, Beatriz Gil Lancharro, Mª Carmen Sánchez Fernández. 10 Capítulo 4 Drenajes Torácicos. Alicia Gasulla Guillermo, Beatriz Gil Lancharro, Mª Carmen Sánchez Fernández. 13 Capítulo 5. Mecanismos de funcionamiento y dispositivos de drenaje. Alicia Gasulla Guillermo, Beatriz Gil Lancharro, Mª Carmen Sánchez Fernández. 21 Capítulo 6 Material y técnicas de colocación del drenaje. Alicia Gasulla Guillermo, Beatriz Gil Lancharro, Mª Carmen Sánchez Fernández. 29 Capítulo 7 Cuidados de enfermería del paciente con drenaje torácico. Neus Pelay Panés. 35 Preguntas de evaluación. 49 INTRODUCCIÓN Y JUSTIFICACIÓN Cristina Esquinas López. Servicio Neumología. Hospital Arnau Vilanova i Hospital Santa María. Lleida. El empleo de los drenajes se remonta a la época de Hipócrates y en la actualidad es uno de los procedimientos más frecuentes en Cirugía Torácica: es indispensable para la mayoría de las cirugías del tórax y es el tratamiento de elección de los neumotórax, distintos tipos de derrames pleurales y de muchos traumatismos torácicos. El drenaje intenta la evacuación completa de las colecciones pleurales aéreas y/o líquidas y la re-expansión pulmonar. La evolución de los diferentes dispositivos de drenaje pleural ha sido muy rápida en los últimos años, por esta razón el correcto conocimiento y manejo de los distintos dispositivos por el personal sanitario y en especial por los profesionales de enfermería, es fundamental para aumentar la eficacia del mismo y una buena evolución del paciente. Con este manual pretendemos crear una herramienta útil que permita a los profesionales sanitarios conocer los diferentes dispositivos de drenaje pleural, su correcto manejo y los cuidados del paciente portador de drenaje. 7 ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LA CAVIDAD PLEURAL Mercedes Canela Cardona. Jefa del Servicio Cirugía Torácica. Hospital Valle Hebrón. Barcelona. El espacio pleural está dividido en dos espacios independientes separados por el mediastino y su contenido, limitado por estructuras rígidas: las costillas a ambos lados, el esternón delante y la columna vertebral detrás; y está recubierto interiormente por una membrana denominada pleura parietal. Fig 1. Anatomía de la cavidad pleural. (www.noticiassalud.com/page/) 8 En cada una de estas cavidades pleurales, tapizadas por la pleura parietal, se hallan alojados los pulmones que a su vez están recubiertos por una membrana denominada pleura visceral. El área entre las dos pleuras se denomina cavidad pleural y es un espacio virtual con presión negativa, que mantiene el pulmón expandido y a las dos pleuras en contacto. Normalmente, estas dos membranas están separadas solo por un fluido pleural que en pequeña cantidad, 25 ml en cada cavidad, hace de lubricante. Este fluido reduce la fricción, permitiendo que las pleuras se deslicen fácilmente durante la respiración. Con los movimientos respiratorios, la presión intrapleural aumenta y disminuye alternativamente. Fig 2. Espacios pleurales. La entrada de aire o líquido en la cavidad elimina la presión negativa. Las capas pleurales se separan, el pulmón se colapsa y produce dolor. Para mantener las propiedades fisiológicas de la cavidad pleural, hay que eliminar el aire y el líquido lo antes posible para lograr reexpandir el pulmón y restablecer la presión negativa, evitando que el aire y el líquido retornen a la cavidad. Fig 3. Cavidad pleural 9 BIBLIOGRAFíA 1. Brunelli A, Beretta E, Cassivi S, Cerfolio RJ, Detterbeck F, Kiefer T, Miserocchi G, Shrager J, Singhal S, Van Raemdonck D, Varela G. Consensus definitions to promote an evidence-based approach to management of the pleural space. A collaborative proposal by ESTS, AATS, STS and GTSC. Eur J Cardiothorac Surg 40 (2011) 291-297. 10 HISTORIA Y EVOLUCIÓN DE LOS DRENAJES TORÁCICOS Alicia Gasulla Guillermo. Beatriz Gil Lancharro. Mª Carmen Sánchez Fernández. Servicio de Cirugía Torácica y UVIR. Hospital Clínic de Barcelona El drenaje torácico se practicó por primera vez en el siglo V a.C. como método de evacuación abierto de las colecciones empiemáticas del tórax. En el mundo islámico, Serefeddin Sabuncuoglu, siglo XV, es el autor del primer libro de texto de cirugía; en él relata la punción de los empiemas a través de los espacios intercostales. En el siglo XVII “los chupadores de heridas” eran los encargados, en los campos de batalla, de succionar los empiemas o colecciones del tórax, por medio de las vainas de los sables usadas como trocar, aspirando directamente por estas. En 1875, Playfair describe el sistema de drenaje bajo agua y fue Gotthard Bülau, a partir de 1876, el que los empleó de forma sistemática para el tratamiento de los empiemas. La evolución del material empleado en los tubos torácicos ha pasado del caucho usado a finales del siglo XIX, a los tubos rojos de goma en la década de 1920, 11 hasta los actuales de plástico introducidos a partir de 1961 (materiales actuales: polivinilo, silicona,…) Han existido diferentes tipos de cámaras recolectoras. El primero en utilizarse fue el sistema de Bulaü simple (Fig. 4), que evolucionó al sistema aspirativo de dos y tres botellas, que precedió al que tenemos en la actualidad. Fig 4. Bulaü simple. 12 BIBLIOGRAFíA 1. Peinador Aguilar, R. Drenaje cerrado de tórax. Cuidados de enfermería. Excelencia enfermería (Revista científica de divulgación). Diciembre 2005; 12. Área de investigación. http://www.ee.isics.es. 2. Guijarro R, Canto A. Historia del drenaje torácico. Arch Bronconeumol 2002; 38(18): 489-91. 3. Fernández Fau L, Freixenet Gilart J. Fisiología y mecánica respiratoria. Tratado de Cirugía Torácica. SEPAR, 2010. 4. Thorwald J. El siglo de los cirujanos. Ediciones destino S. A. Barcelona, 1999. 13 DRENAJES TORÁCICOS Alicia Gasulla Guillermo. Beatriz Gil Lancharro. Mª Carmen Sánchez Fernández. Servicio de Cirugía Torácica y UVIR. Hospital Clínic de Barcelona El drenaje torácico es un tubo flexible y hueco que se inserta en la cavidad pleural (Fig. 5, 6, 7) a través de una pequeña incisión. Su función principal es restablecer la presión negativa de la cavidad pleural alterada por la presencia de aire o líquidos biológicos (Fig. 8) (hemático, purulento, seroso o quilo), que pueden afectar la función cardio-pulmonar y provocar un colapso. De ese modo, se facilita la re expansión pulmonar. Fig 5. Anatomía del espacio pleural. 14 Fig 6. Ubicación del drenaje en el espacio pleural. (www.hulp.es/web_enfermeria/drtorax.ht.) Fig 7. Zonas más habituales para la colocación: 2º espacio intercostal línea medio clavicular en neumotórax anteriores o en situaciones de urgencias. 5º espacio intercostal línea axilar anterior para los derrames pleurales. En caso de existencia de una colección a otro nivel, el drenaje se coloca donde se localice la cámara con facilidad. Fig 8. Líquidos biológicos o aire en la cavidad pleural. La finalidad terapéutica del drenaje pleural es: • Evacuar aire o líquido: drenaje de neumotórax, hemotórax, derrame pleural o empiema. • Drenaje post-intervención quirúrgica de la cavidad torácica (Fig. 9). 15 Fig 9. Ubicación del drenaje postintervención. (www.beliefnet.com/healthandhealing/getcontent.aspx?cid=10950) Copyright 2011Nucleus Medical Media, inc. Existen diferentes tipos de drenaje torácicos según la técnica de inserción y según el calibre: De pequeño calibre (Fig. 10, 11). De estas características en la actualidad existen otros drenajes que permiten su inserción por punción directa o mediante técnica de dilatación percutánea o técnica de Seldinger. Fig 10. Drenaje de pequeño calibre, tipo pleurocath. 16 Fig 11. Pleurocath para técnica Seldinger. 17 Drenajes de mayor calibre, entre 20 y 26 Ch., que se colocan directamente. Existen diferentes diámetros y se utilizan en todos los casos en que hay pérdidas importantes de líquidos biológicos y post-intervención de cirugía torácica (Fig. 12, 13a y 13b). Fig 12. Catéteres torácicos 20-24-28 Ch. Fig 13a. Catéteres torácicos. Fig 13b. Catéter torácico. Foto cedida por Redax, Smiths-Medical España. Características del tubo drenaje torácico Hoy en día el tubo torácico es estéril y flexible, de vinilo, silicona o látex no trombogénico, multifenestrado en su extremo distal (poseen orificios de drenaje uniformes y de acabado pulido) (Fig. 14), resistente a las deformaciones y con marcas radiopacas para facilitar su localización radiológica (Fig. 15). El extremo distal puede ser recto o acodado (Fig. 16). Se pude escoger entre diversos tamaños de longitud y calibre en función de la edad del paciente y de la finalidad terapéutica. La punta puede ser cónica, roma o piramidal, en función del modelo a utilizar. Presentan una escala de graduación destinada a orientar la posición anatómica del drenaje dentro de la cavidad pleural. 18 Fig 14. Orificios de drenaje. Fig 15. Catéter torácico visto por RX. La técnica de inserción puede ser percutánea a través de un tubo con guía y fiador que se coloca por punción, técnica de Seldinger (Fig. 17); pleurotomía: mediante un tubo con guía rígida metálica (trocar) que se coloca previa incisión en el tórax, y toracotomía: el tubo se coloca durante la cirugía introduciéndolo sin trocar desde la cavidad pleural hacia la piel (Fig. 18). La elección del tamaño del tubo de drenaje dependerá de la patología a tratar. En los neumotórax espontáneos será suficiente uno de pequeño calibre (9-10 Ch.), tipo Pleurocath, colocado por punción o con guía Seldinger. Si la fuga aérea es muy importante y no se consigue la re expansión del pulmón, será necesario substituirlo por uno de mayor calibre. En los derrames pleurales también pueden utilizarse drenajes de este tipo. En los empiemas, hemotórax, y en el post operatorio de cirugía torácica se utilizan de un calibre entre 20 y 26 Ch. Fig 16. Catéteres torácicos rectos y acodados. Foto cedida por Redax,Smiths-Medical España. 19 Técnica método Seldinger 1. Preparación la introducción del catéter torácico con anestesia local. 2. Realizar una pequeña incisión cutánea (algo más grande que el tamaño del catéter). 3. Avanzar la aguja introductora de calibre 18G en el interior del espacio pleural, por encima del borde de la costilla. 4. Avanzar la aguja introductora al interior del espacio pleural por encima del borde de la costilla. 5. Avanzar el extremo en “J” de la guía en el interior del espacio pleural a través de la aguja. 6. Retirar la aguja y dejar guía en posición. 7. Inyectar más anestésico local en los músculos intercostales. 8. Dilatar el trayecto y la abertura del espacio pleural haciendo avanzar sobre la guía y progresivamente los dilatadores de menor a mayor. 9. Para facilitar la introducción de los dilatadores, girar al mismo tiempo en que avanzan en el plano de la guía. 10. Avanzar el conjunto del posicionador del catéter torácico en el interior del espacio pleural sobre la guía. 11. Retirar la guía y el posicionador del catéter torácico, dejar el catéter torácico en posición. 12. Fijar el catéter torácico a la piel mediante sutura. Fig 17. Técnica método Seldinger. Fig 18. Drenaje tipo Blake. 20 BIBLIOGRAFíA 1. Fernández Fau L, Freixenet Gilart J. Fisiología y mecánica respiratoria. Tratado de Cirugía Torácica. SEPAR, 2010. 2. Light RW. Anatomy of the pleura. En Light RW (Eds). Pleural Diseases. 3ª edición. Baltimore Willians & Wilkins, 1995.1-6. 3. Centesis and Drainage. Instructional Multimedia Presentation. Cook-medical. http://www.cookmedical.com 4. Ruiz Moreno J, Martin Delgado MC, García-Penche Sánchez R. Procedimientos y técnicas de enfermería. Ediciones Rol. Octubre 2006. 5. www.eccpn.aibarra.org/temario/sección5/capitulo95/cap95.htm 21 MECANISMO DE FUNCIONAMIENTO Y SISTEMAS DE DRENAJE Alicia Gasulla Guillermo. Beatriz Gil Lancharro. Mª Carmen Sánchez Fernández. Servicio de Cirugía Torácica y UVIR. Hospital Clínic de Barcelona. En la inspiración, la presión negativa intrapleural, al ser menor que la presión atmosférica, actúa como una fuerza succionadora. Si el tubo de drenaje estuviera en contacto con la atmosfera, el aire se iría succionando hacia dentro del espacio pleural. Todas las cámaras recolectoras poseen un sello de agua y, si además la botella, o cámara de recolección, está por debajo del nivel torácico del paciente, la fuerza de la succión inspiratoria sólo puede empujar la columna de agua hacia arriba dentro del tubo sumergido. De esta manera no entra aire dentro del espacio pleural. En la espiración, aumenta la presión intrapleural y la columna de aire desciende. Si hubiera aire o líquido en el espacio intrapleural, al empujar el agua de la columna hacia abajo lo desplazaría fuera del tubo y el aire sería despedido en forma de burbujas. El aire expulsado de la pleura también es expulsado de la cámara recolectora. A medida que se van repitiendo las fases de la respiración se va eliminando 22 el líquido o el aire de la cavidad pleural, y la columna de agua fluctúa cada vez menos a medida que la presión intrapleural se va restableciendo, impidiendo el retorno de aire o líquido a la cavidad, actuando como una válvula unidireccional. SISTEMAS DE DRENAJE PLEURAL Hoy en día utilizamos normalmente un sistema de tres cámaras conectadas entre si, con una conexión única al tubo de drenaje torácico insertado en el paciente. Es una sola unidad estéril, con un sistema de plástico desechable que equivale al sistema de recolección de tres botellas (Fig. 19), también llamado Pack Tricompartimental. Fig 19. Sistema Bulaü de tres cámaras. Pack Tricompartimental Este pack consta de (Fig. 20,21,22a, 22b): • Una cámara colectora que recoge líquido o aire. Tiene 3 columnas calibradas que permiten controlar el volumen, tipo y características del líquido drenado recogido. Cuando se llena la 1ª columna, se vacía en la 2ª y ésta en la 3ª. 23 Fig 20. Esquema pack tricompartimental o sistema de recolección de tres cámaras. Ruiz Moreno, J; Martin Delgado, MC; García-Penche Sánchez, R. Procedimientos y técnicas de enfermería. Ediciones Rol. Octubre 2006. • Cámara con sello de H2O, que permite la salida de aire intrapleural y líquido durante la espiración, pero sin permitir la entrada de aire adicional durante la inspiración. De esta manera actúa como válvula unidireccional. Esta cámara se llena con agua estéril, siguiendo las instrucciones del modelo escogido. Esta cámara permite visualizar la presencia de posibles fugas aéreas (Fig. 23). • Cámara de control de succión (Fig. 23). El nivel de succión está graduado de forma que se adapta la aspiración según órdenes médicas. Normalmente, se utiliza una presión de -20 a -25 cm. de H2O. Pero en caso de querer ejercer más presión se puede colocar hasta -40 cm. de H2O. Se pueden obtener muestras del drenaje (a través de diafragmas de goma), situados en la parte posterior o superior del pack tricompartimental, dependiendo del modelo utilizado (Fig.26). Fig 21. Packs tricompartimental. Fotos cedidas por Atrium, Izasa Hospital España. 24 Fig 22a. Packs tricompartimental. Fig 22b. Packs tricompartimental. Foto cedida por Redax, Smiths-medical España. Fig 23. Control de succión y detección de fugas aéreas. Fig 24. Diafragmas de goma, para obtención de muestras. 25 Existen cámaras de recolección de pequeño tamaño utilizadas en aquellos pacientes que requieren portar el sistema de drenaje por más tiempo, cuando éste es poco productivo. Pueden usarse con o sin aspiración y permiten la ambulatorización del paciente (Fig. 25, 26). Fig 25. Sistema de drenaje para alta domiciliaria. Foto cedida por Atrium, Izasa Hospital España. Fig 26. Sistema de drenaje para alta domiciliaria. Foto cedida por Atrium, Izasa Hospital España. 26 Sistema de drenaje con aspiración permanente autónomo. Este es un sistema de drenaje completo, compacto y digital, que permite visualizar y contabilizar las posibles fugas aéreas que pueda tener el paciente (Fig. 27a, 27b, 28, 29). Está compuesto por una fuente de succión propia (no es necesaria la aspiración de pared) con diferentes opciones de potencia de aspiración, y los recipientes y tubos son desechables. La unidad de vacío palm permite visualizar las fugas, es recargable y reutilizable (Fig. 30). Si es necesario permite el cambio de la cámara colectora (Fig. 31). Estos sistemas permiten volcar información a un software (Fig. 32). Permite una monitorización continua de los pacientes y les provee de independencia para caminar. También es utilizado en el alta domiciliaria/ambulatoria. Fig 27a. Drenaje digital con control de fugas. Fig 27b. Drenaje digital con control de fugas. Foto cedida por Redax, Smiths-Medical España. Fig 28. Drenaje digital con control de fugas. Foto cedida por Medela España. 27 Fig 29. Historial de fugas aéreas. Foto cedida por Medela España. Fig 30. Unidad de vacío Palm recargable. Fig 31. Cambio cámara de recolección (limitada a un volumen superior 1 litro). Fig 32. Volcando datos en el ordenador. Foto cedida por Medela España. 28 BIBLIOGRAFíA 1. Fernández Fau L, Freixenet Gilart J. Fisiología y mecánica respiratoria. Tratado de Cirugía Torácica. SEPAR, 2010. 2. Hurford WE, Bigatello LM, Haspel KL, Hess D, Warren RL, editors. Massachusetts General Hospital. Cuidados intensivos. 3ª edición Madrid: Marban S.L.; 2001. 3. Long BC; Phipps WJ. Enfermería medicoquirúrgica. Volumen 1. 2ª edición. Madrid, 1992. 4. Centesis and Drainage. Instructional Multimedia Presentation. Cook-medical. http://www.cookmedical.com 5. Ruiz Moreno J, Martin Delgado MC, García-Penche Sánchez R. Procedimientos y técnicas de enfermería. Ediciones Rol. Octubre 2006. 6. Holcroft JW. Care of the surgical patient. Scientific American, Inc. New York, 1990. 7. www.eccpn.aibarra.org/temario/sección5/capitulo95/cap95.htm 29 MATERIAL Y TÉCNICAS DE COLOCACIÓN DEL DRENAJE Alicia Gasulla Guillermo. Beatriz Gil Lancharro. Mª Carmen Sánchez Fernández. Servicio de Cirugía Torácica y UVIR. Hospital Clinic de Barcelona. Material: • Equipo de batas. • Equipo de mesa (tallas). • Set de instrumental: hoja de bisturí, pinzas de disección, tijeras, Kocher para clampar. • Sistema de vacío con regulador de presión. • Tubo bulbo de aspiración. Material desechable: • 30 Agua bidestilada. • Desinfectante. • Apósito adhesivo. • Guantes y gasas estériles. • Agujas, jeringas. • Drenaje o catéter torácico de diferentes calibres según la finalidad terapéutica. • Cámara de recolección. • Hilo o seda de sutura quirúrgica. Fármacos: • Anestesia local y sueros. Procedimiento: En ocasiones el drenaje pleural se coloca cuando el paciente se encuentra en una unidad de urgencias o en una unidad de hospitalización convencional. Los pasos a seguir son: • Comprobar la identidad del paciente. • Informar al paciente y/o familia sobre el procedimiento a realizar. • Solicitar el consentimiento informado por escrito y adjuntarlo a la historia clínica del paciente. • Lavado antiséptico de manos, por parte del personal de enfermería y colocación de guantes desechables. • Monitorización del paciente, según casos. • Colocar al paciente en decúbito supino, lateral o semisentado (Fig. 33, 34). • Lavado de la zona con jabón antiséptico. • Lavado quirúrgico de manos por parte del cirujano. 31 32 • Colocación de bata y guantes estériles, preparación de la mesa con tallas y del material. • Desinfección de la zona. • Colocación de las tallas y preparación del campo (en el hemitórax del paciente). • Infiltración con anestesia local. • Incisión en el espacio intercostal elegido. • Introducción del drenaje torácico, ya sea mediante aguja y fiador (técnica Seldinger), o bien a través de trocar torácico. El tubo se mantiene pinzado hasta la conexión a la cámara para evita la entrada de aire desde el exterior al espacio pleural. • Se fija el drenaje a la piel. Se pueden dar dos puntos, uno se anuda, y el otro se deja enrolladlo alrededor del catéter torácico, para luego cerrar el orificio en el momento de la retirada del drenaje, o bien se fija en bolsa de tabaco, que es una sutura continua alrededor del orificio de inserción del catéter torácico, con la que el orificio se cierra al tirar de los cabos del hilo y anudarlos (Fig. 35). • Conectar el drenaje torácico a la cámara de recolección y comprobar la permeabilidad del mismo. • La cámara se conecta mediante una goma de aspiración a la línea de succión (manómetro de aspiración por vacío). • Colocación del apósito, vigilando no acodar el tubo. • Control radiológico tras la colocación del drenaje. Fig 33. Colocación del paciente y zona inserción drenaje. Nicolás,J.M.; Ruiz, J; Jiménez, X; Net, A. Enfermo crítico y emergencias. Ediciones Eselvier. 2011. Fig 34. Colocación del drenaje en la línea axilar media. Ruiz Moreno, J; Martin Delgado, MC; García-Penche Sánchez, R. Procedimientos y técnicas de enfermería. Ediciones Rol. Octubre 2006. 33 Fig 35. Sutura en bolsa de tabaco. 34 BIBLIOGRAFíA 1. Ruiz Moreno J, Martin Delgado MC, García-Penche Sánchez R. Procedimientos y técnicas de enfermería. Ediciones Rol. Octubre 2006. 2. Holcroft JW. Care of the surgical patient. Scientific American,Inc. New York,1990. 3. www.eccpn.aibarra.org/temario/sección5/capitulo95/cap95.htm 4. Upton DA. Inserción de un drenaje torácico. Enfermería de urgencias: técnicas y procedimientos. 3ª edición. Madrid: Elsevier España SA; 2005. 35 CUIDADOS DE ENFERMERÍA DEL PACIENTE CON DRENAJE TORÁCICO Neus Pelay Panés. Servicio Cirugía Torácica. Hospital Valle Hebrón. Barcelona. Además de proporcionar al paciente los cuidados necesarios que aseguren la correcta evacuación de los fluidos de la cavidad pleural (aire y/o líquido) consiguiendo la re expansión pulmonar y mejoría del patrón respiratorio, hay que: 36 • Proporcionar los cuidados necesarios para el buen funcionamiento del drenaje torácico. • Conservar las vías aéreas limpias de secreciones. • Evitar la aparición de complicaciones y detectar signos/síntomas para el tratamiento inmediato. • Conseguir que el paciente esté bien informado y así pueda colaborar con enfermería en las curas del drenaje y con el fisioterapeuta respiratorio. • Proporcionar confort al paciente durante la estancia hospitalaria. Diagnósticos de enfermería • Déficit de conocimientos R/C: Falta de conocimientos sobre la enfermedad, el proceso quirúrgico y el dispositivo; falta de habilidades para realizar las técnicas correspondientes. Objetivo: El paciente aprenderá los conocimientos y habilidades necesarias para autogestionar la nueva situación de salud. • Ansiedad R/C: Cambios en el estado de salud, falta de conocimientos, ingreso hospitalario, el proceso quirúrgico y el dispositivo, nerviosismo. Objetivo: Conseguir el autocontrol de la ansiedad por parte del paciente. Problemas interdependientes (P.I.) / Complicaciones potenciales (C.P.) • Dolor (PI): En este caso el personal de enfermería debe administrar la analgesia / anestesia según las órdenes médicas. Enseñaremos medidas antiálgicas. • Riesgo de infección (CP): Asociado a la presencia del tubo torácico y de vías periféricas o centrales. • Riesgo de atelectasia (CP): Relacionado con una disminución de la movilidad del paciente y un patrón respiratorio ineficaz, sobre todo en relación con el dolor. • Riesgo de deterioro de la integridad cutánea (CP): Relacionado con la intervención quirúrgica y/o inserción del tubo. • Riesgo de trastorno de la movilidad (CP): Encontraremos la movilidad disminuida en relación con el dolor y con el hecho de llevar un dispositivo ajeno al cuerpo. • Riesgo de caídas (CP): relacionado con el dispositivo. • Riesgo de hemorragia (CP): relacionado con la intervención quirúrgica y/o inserción del tubo. Valoración del paciente • Estado de consciencia. • Dolor (Escala EVA), administración de analgesia pautada. 37 • Función respiratoria: control de saturación y administración de oxígeno según pauta. • Función cardiovascular: control de TA, FC, Ta. • Control del drenaje: aspiración/caída libre/drenaje pinzado, cantidad y aspecto del débito drenado. • Colocación del dispositivo al lado contrario del punto de inserción, vigilar los acodados del tubo, sello de agua y control de la aspiración, según pauta médica. • Control herida quirúrgica: localización y estado de los apósitos. Mantener la zona intervenida limpia y seca, realizar el cuidado de los orificios de inserción cada día (o cuando sea necesario), vigilando la aparición de flictenas y/o úlceras debidas sobre todo a los apósitos. • Identificar signos de enfisema subcutáneo. Actividades 38 • Informar al paciente de los procedimientos que se le vayan a realizar y preservar su intimidad, informar también al familiar-cuidador. • Control de la conciencia: Los pacientes, especialmente los de edad avanzada, pueden presentar alteraciones de la conciencia durante el ingreso debido sobre todo a la anestesia/analgesia y al hecho de llevar un dispositivo no conocido. • Control de las constantes (TA, FC, Ta): Hay que controlar estrictamente las constantes del paciente, la disminución de la TA puede indicar una hemorragia intrapleural, el aumento de la FC puede indicar un aumento brusco del dolor, dificultad respiratoria o fiebre. • Control de la respiración: Control de la saturación de oxígeno, frecuencia y características de la respiración (profundidad, tiraje, movimientos respiratorios), puede indicar problemas pulmonares (neumonía, atelectasia...). Si presenta tos, se le indicará que se sujete la zona de los tubos con la mano. • Movilidad del paciente: La movilidad del paciente debe ser progresiva pero precoz: cama en posición semi-Fowler, sedestación en la silla en cuanto sea posible y pronta deambulación, aunque lleve drenaje. Debemos explicar al paciente la forma correcta de movilizarse de la cama a la silla y para deambular, controlando siempre el tubo y el receptáculo del drenaje. • Fisioterapia respiratoria: Insistir al paciente en la importancia de realizar los ejercicios respiratorios (varias veces al día) siguiendo las indicaciones de los fisioterapeutas. • Cuidado de la herida quirúrgica: Control de los apósitos y exudado o fuga de aire y/o líquido alrededor del tubo de drenaje. Control de los signos de infección en el punto de inserción del drenaje (coloración, inflamación, temperatura). Fijar correctamente los tubos y sujetar a la piel del paciente con apósito transparente con cuidado de no acodar el tubo. La válvula de los tubos de drenaje debe estar siempre a la vista y ser única (no más de una) para evitar la entrada de aire desde el exterior. • Control del drenaje: El médico indica si el drenaje debe estar en aspiración (y a qué presión), en caída libre o pinzado: • -- Drenaje en caída libre: Control del tubo que va desde el paciente al drenaje, que no esté acodado ni presente coágulos en el recorrido. -- Drenaje en aspiración: El control de la aspiración lo marca la cámara de control de aspiración del drenaje, no la aspiración de la pared. El médico indicará qué presión es la adecuada. -- Drenaje pinzado: En los pacientes intervenidos de neumectomía, se deja el drenaje pinzado y sólo lo despinza y manipula el cirujano. Colaboración en la administración de Fibrinolíticos/Talco: -- Lavado higiénico de manos. -- Colaboración con el cirujano en la preparación. -- Preparar un campo estéril y dos pinzas Kocher (mejor de plástico siempre que sea posible, las metálicas pueden dañar los drenajes) para pinzar los tubos. -- Desconectar la fuente de aspiración del receptáculo. -- Pinzar el/los drenajes y desconectarlos del sistema de drenaje. 39 -- Conectar de nuevo el drenaje una vez introducido el Fibrinolítico. -- Recomendar cambios posturales cada 15 minutos para la correcta distribución del fibrinolítico. -- Mantener y controlar el drenaje pinzado durante 2 h. y después despinzar. -- Contabilizar el débito. Tipos de débito • Neumotórax: aire. En este caso no se verá nada en las columnas del receptáculo. • Hemotórax: sangre. Es muy importante un control estricto del débito (cantidad y características). • Derrame pleural: líquido pleural. El líquido drenado tiene un color amarillo y transparente. • Empiema: pus. El débito es de color amarillo oscuro, denso y con un olor característico. • Quilotórax: líquido linfático de alto contenido en grasa. El débito tendrá un color blanco roto, de textura grasosa. Errores de manejo • Nunca se pinza el drenaje si no es por orden médica. Si el paciente tiene que salir de la unidad para realizar alguna prueba o por un traslado, sólo hay que desconectar la aspiración de la pared. • La aspiración es una prescripción médica. Control del correcto funcionamiento del drenaje 40 • Rellenar, en caso de dispositivos húmedos, el sello de agua y controlar su nivel durante el ingreso; el agua se evapora y se debe rellenar. • Control del tubo: el tubo no debe estar acodado ni presentar coágulos ni acumulación de líquido en el recorrido (Fig. 36, 37, 38). Fig 36, 37, 38. Control del tubo. • Vigilar durante los traslados que no se enrede en ninguna parte. • Controlar la cantidad y características del débito. • Inspeccionar el débito: presencia de coágulos (indican posible hemorragia), presencia de burbujas de aire (indican posible fuga aérea). • Mantener el receptáculo al lado contrario de la inserción. • Mantener el drenaje por debajo del tórax del paciente para evitar reflujo. • Se recomienda que la conexión del tubo de drenaje y del dispositivo se adapten totalmente para evitar la entrada de aire desde el exterior. Cambio del receptáculo del drenaje El receptáculo solo se debe cambiar cuando: • Esté lleno. • Se haya volcado y las tres columnas contengan líquido. • No funcione o no aspire correctamente. • Cambio de sistema de drenajes por uno más pequeño o con aspiración autónoma permanente, siempre por indicación médica. Para cambiar un receptáculo se deben seguir los siguientes pasos: 41 • Pinzar los tubos del paciente con Kocher (mejor de plástico siempre que se pueda; los Kocher metálicos tienen dientes que pueden dañar los drenajes). • Desconectar el tubo de manera estéril. • Conectar el receptáculo nuevo previa preparación del mismo. Obtención de muestras Los receptáculos de drenaje disponen de una válvula para la obtención de muestras. Habrá que pinzar el tubo de drenaje en cualquier punto del recorrido (Fig. 39) y pinchar la válvula (Fig. 40), siempre de manera estéril. Fig 39, 40. Obtención de muestras. Complicaciones de los drenajes Salida accidental del tubo torácico: Tapar inmediatamente los puntos de inserción con gasas con vaselina y avisar al equipo médico. El principal problema es favorecer la aparición de un neumotórax. Enfisema subcutáneo: Un enfisema subcutáneo es fácil de identificar. En los casos más leves el paciente presenta crepitantes en la piel alrededor de los orificios de entrada de los tubos y tiene una textura de hielo picado (pisar nieve); se reabsorbe por sí solo. En los casos más graves el paciente se “hincha”: pecho, cuello, cabeza, brazos, ojos... Puede suceder si se acoda el tubo, se pinza o se desconecta del sistema de la cámara recolectora. Menos infrecuente es que quede algún orificio de drenaje fuera de la cavidad pleural en los tubos de pequeño caudal, provocando la entrada de aire y como consecuencia un enfisema subcutáneo (Fig. 41, 42). 42 Fig 41. Enfisema subcutáneo. (http://www.inf.furb.br/sias/sos/Fotos/enfisema_subcutaneo) Fig 42. Enfisema subcutáneo. (http://www.elrincondelamedicinainterna. Com/2008/11/cual-es-el-diagnostico-enfisema.html) Hemorragia: Débito hemático de más de 150 cc/h. Control estricto de las constantes del paciente. Edema pulmonar post-vacuo: Salida excesivamente rápida de una gran cantidad de líquido. Se ha de dejar el drenaje en caída libre si el paciente está hemodinámicamente estable o pinzar los tubos si el paciente está inestable, siempre bajo prescripción médica. Fallo de la re expansión y cronicidad: En derrames infecciosos, en caso de re expansión incompleta a pesar de la correcta colocación y aspiración del tubo. Fuga aérea persistente: Generalmente si la situación se prolonga más de 7-10 días. Dolor: de características pleuríticas o bien a nivel de la pared. 43 Presencia de líquido y/o aire alrededor del punto de inserción del drenaje. Retirada de los drenajes Se procederá a la retirada del drenaje torácico cuando el débito disminuya hasta una cantidad mínima o nula y las fluctuaciones en la cámara del sello de agua cesen, el paciente respire fácilmente y la RX muestre que se ha re expandido el pulmón. • Colocar al paciente en decúbito lateral y posición semi-Fowler. • Preparar un campo estéril, gasas con vaselina, bisturí, antiséptico y apósito. • Mientras se retira el tubo, el paciente debe mantenerse en espiración completa o ejecutar la maniobra de Valsalva (espiración forzada). • Una vez retirado el drenaje, se le debe indicar al paciente reposo durante 30-40 minutos en decúbito supino o sobre el lado afectado; no realizar fisioterapia respiratoria las 2 horas siguientes. • Control de las constantes, saturación de oxígeno, revisión del apósito y vigilar la posible aparición de neumotórax (taquipnea, dolor torácico y descenso de los ruidos respiratorios). • Se hará radiografía de tórax a las 6 horas aproximadamente por prescripción médica. Recomendaciones al alta Alta sin drenaje 44 • Mantener la herida limpia y seca. • Realizar los ejercicios respiratorios según las indicaciones del fisioterapeuta. • No levantar pesos durante 1 mes. • Continuar con la analgesia según indicación médica. • Siempre que pueda, realizar ejercicio físico suave (pasear, caminar,…). • Mover los brazos de manera suave y progresiva, sobre todo el brazo del lado de la herida (evita contracturas musculares). • No conducir antes de un mes. • Seguir una dieta equilibrada. • NO FUMAR. Alta con drenaje • Realizar la higiene y cura de la herida. • Mantenerla siempre limpia y seca. • Mantener siempre el dispositivo en posición vertical al lado contrario de la herida y por debajo de la cintura. • Evitar que el tubo se acode. • No dejar de tomar los calmantes. Tomar la medicación prescrita por el médico siguiendo el horario indicado. • Continuar haciendo los ejercicios de fisioterapia respiratoria. • Siempre que se pueda realizar ejercicio físico suave (pasear, caminar,…). • Evitar esfuerzos. • Mover los brazos de manera suave y progresiva, sobretodo el brazo del lado de la herida (evita contracturas musculares). • Sujetarse la herida cuando tosa. • Evitar apoyarse sobre la herida. • Vaciar el receptáculo en caso de que se trate de un dispositivo de caída libre, pinzar el tubo y girarlo hasta que quede vacío o vaciar con jeringa (Fig. 43). • Proporcionar información sobre el manejo del dispositivo de aspiración autónoma permanente (batería…) (Fig. 44). 45 • Explicar signos de alarma: fiebre, tos, dolor, disnea, enfisema subcutáneo, taquicardia, incremento notable del débito o cambio de las características del líquido. • NO FUMAR. Fig 43. Vaciado del receptáculo. Fig 44. Batería. Foto cedida por Redax, Smiths-medical España. 46 BIBLIOGRAFíA 1. Centelles I, Lázaro MI, Alberola A, et al. Neumotórax: punción, aspiración y drenaje. En: Vento M, Moro M. De guardia en neonatología. 1ª Ed. Madrid: Ergon. 2003; 732-5. 2. de Abajo Cucurull C. Indicaciones de Drenaje Torácico. Medicine 2002; 8 (80):4316-7. 3. Ericsson RS. Domine los detalles del tubo de drenaje torácico I. Nursing febrero 1990; 25-33. 4. Ericsson RS. Domine los detalles del tubo de drenaje torácico I. Nursing marzo 1990; 30-3. 5. Genzyme Biosurgery Laboratorios. Instrucciones del sistema cerrado de drenaje torácico Pleura-evac. 6. Lazzara D. Manejo de la válvula de drenaje torácico Heimlich. Nursing. abril 1997; 15(4):40-3. 7. Lazzara D. Eliminar el aire de misterio de los drenajes torácicos. Nursing. marzo 2002; 20(9):24-31. 8. Logston Boggs, Wooldridge-King. Cap. 5 Manejo de la cavidad torácica. En: Terapia Intensiva. Procedimientos de la AACN 3ª Ed. Editorial Panamericana 1995. Madrid. 9. Mergaert S. 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Del cirujano que realice la técnica. Ninguna es cierta. 3.- Para la inserción del drenaje torácico, debemos preparar: a. Un campo no estéril, pues es una técnica que no lo requiere. b. Un campo estéril, en la zona de inserción, anestésico local, tubo de drenaje y pack tricompartimental. c. Un campo no estéril, anestésico local, tubo de drenaje y pack tricompartimental. d. Un campo estéril en la zona de inserción, anestésico local, tubo de drenaje, pack tricompartimental y material de sutura para fijar el tubo. e. Ninguna es correcta. 4.- Un paciente portador de drenaje pleural: a. b. c. d. e. Tiene que estar siempre conectado a la aspiración. Hay que pinzarle el drenaje para traslado. Únicamente hay que pinzar el drenaje por orden facultativa. Nunca hay que pinzar el drenaje. Ninguna es correcta. 49 5.- ¿La aspiración es una indicación médica? a. b. c. d. e. Sí, solo cuando se trata de un neumotórax. No, nunca. Sí, siempre. Sí, en el caso de que el débito sea hemático. Hay que dejarlo siempre sin aspiración, en caída libre. 6.- De las siguientes complicaciones ¿cuál no tiene relación directa con el drenaje torácico? a. b. c. d. e. Enfisema subcutáneo. Empiema. Fuga aérea. Cefalea. Neuralgia intercostal. 7.- La deambulación, debe ser: a. Cuando el paciente no presente dolor. b. Progresiva y precoz. c. Cuando el paciente deba salir de la unidad de hospitalización para realizarse alguna prueba complementaria. d. Cuando lo indique la enfermera. e. Cuando se retire el drenaje. 8.- ¿Cuándo hay que cambiar el receptáculo del drenaje? a. b. c. d. e. Cada 24 horas. Cuando esté lleno. Solo en caso de neumotórax. Cuando se haya volcado y el débito esté presente en más de una columna. B y D son correctas. 9.- Cuando el paciente llega a la unidad portador de drenaje, ¿qué constantes vitales debemos controlar? a. b. c. d. e. 50 FC, saturación, TA. FC, FR, TA, saturación. FC, saturación, pulso pedio. FC, saturación, pulso apical. FC, saturación, TA, FR y cianosis. 10.- El sistema de drenaje permanente autónomo: a. b. c. d. e. Es un sistema completo, compacto y puede ser digital. No necesita una fuente de aspiración de pared. Permite el cambio de cámara colectora. Facilita la deambulación precoz del paciente. Todas son correctas. 11.- El dispositivo debe estar: a. b. c. d. e. Preferentemente al lado contrario de la inserción. Siempre por debajo del tórax. Libre de coágulos en el recorrido del tubo. Sin que el tubo esté acodado. Todas son correctas. 51 Solicitada la acreditación al CCDCPS
