Hipertensión arterial

Hipertensión arterial
Introducción:
Las enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares ocupan los dos primeros
puestos en cuanto a su frecuencia en el mundo occidental. Hacia el año 2020 se prevén
cambios dentro de las 10 primeras causas de muerte y morbilidad, pero los dos primeros
puestos seguirán siendo ocupados por ambos procesos. Y esto será así pese a los
indudables avances en el control de los factores de riesgo y en la progresiva
mentalización de los médicos, de los pacientes y de la sociedad.
Con los cambios socio-políticos de los últimos años comienza a percibirse un
espectacular incremento de estas enfermedades en los países del Este de Europa a
medida que van incorporándose a la economía de mercado y, al mismo tiempo, en
nuestro propio mundo, el aumento del hábito tabáquico en los jóvenes probablemente
contribuirá a las cifras del 2020. La insuficiencia cardiaca y la fibrilación auricular son
dos nuevas epidemias que están emergiendo en el contexto de la mayor edad de la
población y ello condicionará, junto con todo lo anterior, que este grupo de
enfermedades sigan constituyendo la carga fundamental de los sistemas sanitarios. La
hipertensión arterial (HTA) es uno de los factores de riesgo más importantes para los
problemas cardiovasculares y cerebrovasculares. Su adecuado control permite una
marcada reducción en los accidentes agudos cerebrales y disminuye, aunque menos, los
accidentes coronarios. Estos últimos forman un grupo más complejo, con una etiología
multifactorial que exige, por lo tanto, un enfoque mucho más amplio.
La HTA es un factor de riesgo de primer orden para el desarrollo de la hipertrofia
ventricular izquierda, la insuficiencia cardiaca, el infarto de miocardio y la angina de
pecho, la mortalidad total, la mortalidad por causas cardiovasculares y la muerte súbita.
La prevalencia sigue siendo alta en nuestro país y además está siendo insuficientemente
tratada y controlada. Se estima que el grado de control de las cifras tensionales
recomendadas como óptimas está entre el 40 y el 50 %. Esto lo conocen bien los
médicos de atención primaria, que muestran una elevada experiencia en el tratamiento
de estos pacientes, y que cuando tabulan sus resultados aprecian que no son tan buenos
como aparentaban. Es un ejercicio de humildad francamente recomendable a todos.
Si conocemos que el bajar las cifras tensionales a los límites indicados por los comités
de expertos es positivo para la disminución de la morbilidad y mortalidad, debemos
insistir en la creación del clima necesario entre los médicos y los pacientes para lograr
auténticos resultados en prevención primaria y secundaria.
Puede que el día de mañana haya que aconsejar cosas distintas, ya que, aunque en el
momento actual disponemos de fármacos de probada eficacia, el progreso terapéutico es
extraordinario. Mañana pueden aparecer nuevas substancias o pueden cambiarse las
indicaciones a medida que nosotros mismos aprendemos más o nos desengañamos de
las anteriores.
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Hipertensión arterial sistémica: Fisiopatología
INTRODUCCIÓN
La hipertensión arterial sistémica (HTA) es uno de los problemas de salud más
importantes en los países industrializados por su alta prevalencia (alrededor del 25% de
la población) y su protagonismo en el desarrollo de enfermedad cardiovascular, primera
causa de muerte en el mundo occidental.
La presión arterial (PA) es un parámetro biológico con marcada variabilidad, de ahí la
dificultad en establecer los límites normales. De cualquier forma, el riesgo
cardiovascular aumenta progresivamente desde la cifra más baja. La definición de la
HTA es arbitraria y se la considera a partir de la cifra en que el riesgo cardiovascular se
dobla y/o disminuye con el tratamiento médico(1).
Aunque multitud de causas pueden producir HTA, la etiología es desconocida (HTA
primaria o esencial) en más del 90% de los casos (Tabla 1)(1). Por otra parte, la HTA
secundaria y primaria, pueden compartir mecanismos fisiopatológicos, de forma que no
es raro la persistencia de HTA una vez eliminada la causa. La HTA mantenida se asocia
con elevada morbi-mortalidad por lesión de los órganos "diana": arterias, corazón,
cerebro y riñón.
Conviene recordar brevemente la regulación de la PA para introducirnos, si bien
panorámicamente, en los mecanismos fisiopatólogicos de la HTA primaria.
Tabla 1. Clasificación y causas de HTA sistémica.
CLASIFICACIÓN Y ETIOLOGÍA DE LA
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
SISTÓLICA Y DIASTÓLICA:
1. Esencial
2. Secundaria:
A. Renal:
Pielonefritis crónica
Glomerulonefritis aguda ó crónica
Poliquistosis renal
Hidronefrosis
Enfermedad vasculorenal: estenosis a. renal, infarto
renal, vasculitis, otras.
Nefropatía diabética
Tumores productores de renina
Retención primaria de sodio (S. de Liddle, S. de
2
Gordon)
B. Endocrina:
Acromegalia
Hipo/hipertiroidismo
Hiperparatiroidismo (hipercalcemia)
Corticoadrenal:
- S. de Cushing
- Hiperaldosteronismo primario.
- Hiperplasia adrenal congénita (defecto de 17-alfa
y 17-beta-hidroxilasa)
Feocromocitoma
Hormonas exógenas: estrógenos, glucocorticoides,
mineralocorticoides, simpaticomiméticos.
Síndrome carcinoide
C. Alteraciones neurológicas:
Aumento de presión intracraneal (tumores,
encefalitis, acidosis respiratoria)
Apnea del sueño
Sección medular
Disautonomía familiar
Polineuritis (porfiria aguda, intox. por plomo).
Síndrome Guillain -Barré
Psicógena (hiperventilación….)
D. Coartación de aorta.
E. Estrés agudo, incluyendo cirugía.
F. Toxemia del embarazo
G. Otras: Poliarteritis nodosa, aumento de volumen
intravascular, medicaciones (p.e. ciclosporina)
hipercalcemia, alcohol y drogas….
SISTÓLICA:
A. Aumento del gasto cardiaco:
Insuficiencia aórtica
Fístula A-V, ductus arterioso persistente
Tirotoxicosis
E. de Paget
Beriberi
Circulación hipercinética
B. Rigidez aórtica
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REGULACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL SISTÉMICA
La presión arterial sistémica media (PAm) está determinada por el gasto cardiaco (GC)
y las resistencias vasculares periféricas (RP) y responde básicamente a la ecuación:
PAm= GCxRP. Además del GC y RP, otros dos factores directos son la impedancia
(resistencia vascular al flujo) y el volumen arterial diastólico. El GC depende del
volumen sistólico y de la frecuencia cardiaca (FC). A su vez, el volumen sistólico varía
según la contractilidad cardiaca y el retorno venoso. Por su parte, las RP están reguladas
por factores nerviosos, humorales y locales(2).
Sobre estos determinantes directos intervienen los denominados indirectos como:
actividad nerviosa central y periférica autonómica, la reserva corporal de sodio y líquido
extracelular, el sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) y hormonas locales
como las prostaglandinas, kininas, factor natriurético atrial (ANP) y otros péptidos.
Ahora se sabe que el endotelio tiene una importante participación en la regulación de
vasoconstricción (VC) y vasodilatación (VD) arterial. Muchos de estos factores están
interrelacionados en circuitos de autoregulación consiguiendo mantener la PA en unos
límites estrechos.
El sistema nervioso autónomo, especialmente el sistema simpático, juega un papel
importante en el control circulatorio por mecanismo reflejo o actuando sobre el tono
vascular. Como reflejo, responde a baroreceptores aórticos y carotídeos con la
liberación de noradrenalina (NA) en las terminaciones nerviosas produciendo VC y
aumento de la FC. Participa en el ajuste rápido de la PA. Si disminuye el retorno venoso
( y en consecuencia el GC, p.e. en la maniobra de Valsalva) o baja la PA (cambio
postural), se activa el reflejo simpático produciendo aumento de FC y VC recuperando
la PA. Si el estímulo disminuye, cesa la activación simpática volviendo a la situación
basal. En situaciones normales, el reflejo neural sirve para aumentar la PA cuando baja
y reducirla cuando sube. No se conoce el mecanismo, pero hay evidencia de que los
baroreceptores no responden adecuadamente en algunos casos de HTA.
Los mecanismos que regulan la PA a largo plazo están relacionados con la regulación
de sodio y líquido extracelular(3). El líquido extracelular está compartimentado en
líquido intersticial y volumen plasmático, separados por el endotelio a través del cual se
intercambian nutrientes, gases, electrolitos y agua. El líquido extracelular,
particularmente el componente plasmático, juega un importante papel hemodinámico.
El lado venoso de la circulación contiene la mayor parte del volumen sanguíneo y la
capacidad de los reservorios venosos determina el GC. El balance de sodio está
determinado tanto por la ingesta como por la capacidad de excreción renal. Con balance
de sodio negativo, el volumen plasmático y el líquido extracelular caen y a la inversa.
El riñón juega un papel importante en la regulación de la PA y del balance
hidroelectrolítico. Reacciona a los cambios de PA con aumento de la resistencias
vasculares renales, excreción de sodio (fenómeno presión-natriuresis) y liberación de
renina (sistema renina-angiotensina-aldosterona).
El SRAA participa en la regulación del balance hidroelectrolítico, volumen plasmático y
RP y se encuentra en la patogénesis de la HTA, sin embargo no parece tener un papel
importante en el control de PA en condiciones normales(4).
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La renina, sintetizada como proenzima en el aparato yuxtaglomerular (JG) del riñón,
interacciona en la circulación periférica con el angiotensinógeno (A), producido en el
hígado, para formar la angiotensina I (AI). La AI es transformada en Angiotensina II
(AII) por la acción de la enzima conversora de AI (ECA) producida por el endotelio,
fundamentalmente en el lecho pulmonar. La formación de AII estaría regulada por la
renina, A y ECA. Por contra, la AII inhibiría la renina (retrorregulación). Los receptores
de AII tipo 1 (AT1) y tipo 2 (AT2) modularían el efecto neto del sistema reninaangiotensina (SRA).
En cuanto a la renina, las células del aparato JG responden aumentando o disminuyendo
su liberación según el tono de la arteriola afererente, la activación de terminaciones
nerviosas propias o por catecolaminas circulantes o según fluctuaciones de iones como
el sodio, cloro y calcio. La estimulación ß-adrenérgica es el principal responsable de la
secreción de renina. La parathormona y glucagón estimulan la liberación de renina, la
AII, ANP y la somatostatina, la inhiben (5). El SRAA se activa en condiciones en que se
reduce el líquido extracelular como descenso de sodio, disminución de volemia,
aumento de actividad simpática y disminución de la PA(3).
La AII interviene en la PA actuando en diferentes órganos (Fig. 1)(3). Es un potente
vasoconstrictor y el principal controlador de la síntesis y liberación de aldosterona por
la corteza suprarrenal. A nivel renal actúa sobre las arteriolas y directamente en el
túbulo produciendo reabsorción de sodio y en el aparato JG inhibiendo la renina.
Estimula la liberación de catecolaminas en la médula suprarrenal y en las terminaciones
simpáticas. En el sistema nervioso central aumenta la secreción de vasopresina y otras
hormonas hipofisarias, la actividad simpática, la sed y el apetito(5,6).
Figura 1. Mecanismos de acción de la Angiotensina II en los factores que intervienen en la presión
arterial.
Actualmente sabemos que el SRA tiene un componente sistémico (circulante) y otro
tisular (local) (Fig. 2)(7). Esto significa que los diferentes componentes del SRA pueden
sintetizarse a nivel local, interaccionando con el sistémico(7). La AII tisular se produce
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por la existencia y acción de uno o más componentes del SRA en diferentes órganos.
Las múltiples acciones de la AII conducen a minimizar las pérdidas de sodio y agua a
nivel renal y mantener la PA. A largo plazo, la AII ejerce efecto proliferativo y lesivo
vascular a través de su interacción con factores de crecimiento(7) como el factor de
crecimiento fibroblástico-bFGF y factor de crecimiento derivado de las plaquetasPDGF.
Figura 2.Sistema renina-angiotensina sistémico y tisular. (A: angiotensinógeno, AII: Angiotensina II,
ECA: Enzima conversora de la angiotensina).
Por otra parte, se han descrito diversos enzimas no-renina capaces de generar AI y/o AII
desde A, enzimas activas frente a AI diferentes a ECA (como la atepsina y cimasa),
péptidos activos diferentes a AII, así como múltiples subtipos de receptores de AII(8,9).
La aldosterona es el principal esteroide sal-activo. Su síntesis en la zona glomerular de
la corteza suprarrenal esta controlada fundamentalmente por la AII. Afecta a la
homeostasis electrolítica por aumento de la reabsorción de sodio y excreción de potasio
(K) en el túbulo distal. Debido a su relación con la AII, los niveles de aldosterona están
íntimamente relacionados con el SRA. Por esto hay relación positiva entre la actividad
plasmática de renina (o niveles de AII) y niveles de aldosterona por una parte y negativa
entre la excreción urinaria de sodio y aldosterona, por otra. La aldosterona es el
principal esteroide en la regulación del K.
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Estos determinantes indirectos afectan al GC, RP, volumen sanguíneo circulante, y
probablemente, en la impedancia Ao, y están interrelacionados. Por ejemplo, la
actividad del sistema nervioso influye en la liberación de renina, la AII resultante
controla la liberación de aldosterona la cual afecta al balance de agua y electrolitos. La
AII tiene un efecto independiente en la excreción renal de agua y sales. Las
interrelaciones e interdependencias son las características de este sistema que controla la
PA.
FISIOPATOLOGÍA DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL
A pesar de los esfuerzos de investigación en este campo, en la mayoría de HTA (más
del 90%)1 no se encuentra una causa concreta. La alteración de uno (o más) de los
múltiples factores que influyen en el GC o las RP es suficiente para iniciar el aumento
de la PA que se perpetuará después como HTA mantenida. En la figura 31 se
esquematizan diversos mecanismos que pueden participar en este proceso y a los que
me referiré a continuación.
Patrón hemodinámico
El desarrollo de la enfermedad es lento y gradual. Para cuando se detecta la elevación de
PA, la alteración inicial ha sido "normalizada" merced a múltiples interacciones
compensadoras, de forma que no puede reconocerse.
En cuanto a los determinantes mayores de la PA, GC y RP, es muy difícil identificar
cuál está alterado en las fases tempranas de la HTA en humanos. Durante muchos años
se consideró que el principal factor en la HTA era el aumento de las RP.
Posteriormente, diversos estudios en HTA lábil, de "bata blanca", inicial ó jóvenes,
comunicaron GC elevado con RP basales normales en reposo que aumentaban con el
ejercicio manteniendo un GC inferior al normal. Más recientemente parece confirmarse
que la reactividad vascular es el trastorno más precoz y estaría en relación con aumento
de actividad simpática(10-12). Si bien, simultáneamente al aumento de RP, habría ligero
aumento del GC por disminución de la capacitancia venosa debido a
venoconstricción(13).
En la fase de HTA establecida, el patrón hemodinámico se caracteriza por GC normal o
disminuido y RP altas. El mecanismo exacto de la excesiva VC en la HTA primaria o en
otros tipos, no es bien conocido. El aumento de las RP se relaciona, generalmente, con
aumento de sustancias vasoactivas que actuarían sobre el músculo liso y/o con cambios
estructurales en la pared vascular con el resultado final de reducción del calibre
vascular(10).
Por otra parte la rigidez de las arterias está implicada en la HTA, sobre todo en la
sistólica del anciano(14).
Factores genéticos y ambientales
La incidencia familiar de HTA se ha atribuido a factores genéticos compartidos con
factores ambientales o estilo de vida. Estudios realizados en gemelos, adoptados e
hipertensos con asociación familiar, confirman que los genes tienen una parte
importante en el desarrollo de HTA, pero sólo en un porcentaje muy pequeño se ha
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definido una causa genética concreta. Se calcula que el 60-70% de la HTA esencial con
agrupación familiar puede deberse a factores genéticos, siendo el 30-40% restante
resultado de influencias ambientales(15,16).
El rasgo de la PA no sigue las reglas mendelianas clásicas de herencia atribuibles a un
solo locus de gen. La HTA es un modelo de herencia compleja. Schork(17) explica muy
bien este concepto y la dificultad para identificar los mecanismos genéticos
involucrados, que incluirían: herencia poligénica, heterogenicidad genética, interacción
entre genes, interacción genes-factores ambientales y expresión de los genes tiempodependiente. Potenciales alteraciones genéticas sugeridas en estudios experimentales
incluyen los que afectan a varios componentes del SRA (A, ECA) o la regulación de su
expresión en determinados tejidos(18), así como en la síntesis del ANP o NO
sintetasa(19). Esta alteración genética estaría implicada en la hipertrofia cardiaca y
vascular que presentan estos pacientes. El polimorfismo explicaría los diferentes
comportamientos individuales.
El factor ambiental puede ser tan precoz como en la edad fetal. Se ha encontrado
asociación entre el bajo peso al nacer por desnutrición y la HTA posterior. La reducción
permanente de nefronas (con progresivo daño renal y disminución de excreción de
sodio)(20) o la alteración en la síntesis de elastina en las paredes de la arteria aorta y
grandes arterias(21) en la etapa fetal, favorecerían la HTA en la edad adulta.
En estudios experimentales y humanos (poblacionales) se ha detectado la influencia de
factores ambientales en el desarrollo de HTA, sobre todo en individuos predispuestos
genéticamente. Sería el caso de HTA relacionada con cambio en hábitos alimenticios
(aumento de sal, obesidad)(19) y, menos aceptado, con estrés por factores sociales y
psicológicos adversos (por activación del sistema nervioso central).
Retención excesiva de sodio
Hay indicios de que el sodio participa en el desarrollo de la HTA (10). En diversas
poblaciones, el aumento de la PA con la edad se relaciona directamente con la ingesta
de sal, grupos con bajo consumo de sal tienen baja prevalencia de HTA, que aparece
con el aumento de ingesta(23), animales predispuestos genéticamente desarrollan HTA y
algunas personas manifiestan aumento de RP e HTA con sobrecarga de sodio. El sodio
intracelular facilita la entrada de calcio con el consiguiente aumento de contractilidad en
el músculo liso y aumento de RP. Se ha detectado aumento de sodio en tejido vascular
en muchos hipertensos. Por otra parte, la restricción de sal reduce la PA en muchas
personas y la acción antihipertensiva de los diuréticos requiere natriuresis(1).
La retención de sodio podría estar en relación con: disminución de filtración por
reducción, numérica o funcional, de nefronas (congenita o adquirida), inadecuada
respuesta natriurética a la elevación de PA (secundaria a secreción de renina por
nefronas isquémicas por VC o estenosis de arteriola aferente), inhibición de la bomba de
sodio (aumento de sodio intracelular por trastorno de transporte celular)(23), y, por
último, inadecuada respuesta a ANP. Variaciones en la sensibilidad al sodio explicaría
la HTA(24) y la diferente respuesta al exceso de sodio en algunos casos.
Sistema nervioso simpático
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Los hipertensos jóvenes tienden a tener niveles altos de catecolaminas circulantes,
aumento de actividad simpática, mayor FC y aumento de reactividad vascular a NA(25).
Estos factores podrían aumentar la PA por sí solos o junto a liberación de renina por las
catecolaminas. La elevación transitoria de la adrenalina con estrés, puede provocar
mayor respuesta tensional por la liberación de NA desde las neuronas simpáticas. En la
apnea de sueño, la HTA parece relacionarse con aumento de actividad simpática por
hipoxia durante las fases de apnea. En el tabaquismo habría aumento de liberación de
NA presináptica inducida por la nicotina. También en la HTA asociada a la ingesta de
alcohol hay aumento de actividad simpática, además de aumento del GC y alteración de
membrana celular(1).
Sistema renina-angiotensina- aldosterona (SRAA)
El SRAA tiene un papel importante en el mantenimiento de la HTA y en el daño
orgánico secundario. La inhibición o bloqueo farmacológico de sus componentes reduce
la PA y disminuye el daño tisular.
La renina es importante en este proceso porque inicia la cascada que acaba en la
formación de AII. La AII participa en la génesis y mantenimiento de la HTA por
múltiples mecanismos que se esquematizan en la figura 1(3).
El aumento de la AII es el mecanismo en la HTA renovascular e HTA renina
dependiente en la insuficiencia renal terminal, pero su importancia no ha sido
determinada en otras HTA, excepto que no juega papel en el hiperaldosteronismo
primario.
En la HTA se induce expresión génica de la ECA y otros componentes del SRA tisular
produciendo aumento local de AII (Fig. 3)(7). Por ejemplo, la ECA se expresa
ampliamente en el endotelio de todos los vasos sanguíneos, lo que permite la conversión
de AI en AII en el lecho vascular independientemente del SRA sistémico. El SRA
tisular ejerce función autocrina (en las propias células que la producen) y paracrina (en
las células vecinas). La síntesis local de AII está implicada en la hipertrofia e
hiperplasia vascular y cardiaca(6,26), por estimulación de factores de crecimiento
(bFGF, PDGF), lo que determina el mantenimiento de la HTA y la enfermedad vascular
y miocárdica secundarias (es la responsable de la hipertrofia cardiaca como respuesta a
la sobrecarga de presión)(26).
Figura 3. Factores fisiopatológicos de la HTA (GC: gasto cardiaco, R-A: renina-angiotensina, RP:
resistencias periféricas).
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El conocimiento de las dos vías de SRA ha sido definitivo para explicar la existencia de
HTA con renina normal o baja y para la orientar investigación terapéutica, últimamente
dirigida a la acción sobre los receptores de AII, punto común último de ambos sistemas.
La importancia de la aldosterona en la HTA es obvia en el aldosteronismo primario. En
esa condición, el aumento de la hormona se asocia con aumento del volumen
extracelular, volumen plasmático y sodio total. La aldosterona en sí misma no es
presora pero causa un balance de sodio positivo e HTA sal-dependiente. En la HTA
vasculorenal severa hay hiperaldosteronismo causado por hiperreninemia y es el
responsable de la hipokalemia frecuentemente asociada. En la HTA primaria, la
producción de aldosterona es exagerada en respuesta a la AII, sin embargo, no parece
que esta alteración tenga relevancia en ese tipo de HTA.
Hipertrofia vascular
Las alteraciones hemodinámicas en la HTA inician un proceso de adaptación en los
vasos de resistencia que se caracteriza por hipertrofia o hiperplasia de la capa muscular,
aumento de la matriz extracelular, reducción de la compliance y aumento de resistencia.
Estos cambios magnifican la VC y perpetúan la HTA(24). Diversos mediadores
hormonales que participan en el inicio de HTA, como insulina, catecolaminas, o AII,
podrían producir simultáneamente VC e hipertrofia. El mantenimiento de la HTA
implica hipertrofia.
En muchas formas de HTA secundaria, probablemente participen dos mecanismos: una
causa concreta iniciaría la HTA y, en un segundo proceso se mantendría, una vez
resuelta la causa, por hipertrofia vascular secundaria a aquélla. También en la HTA
esencial podría diferenciarse dos fases, la inicial en la infancia con facilitación de
hipertrofia vascular y el perpetuamiento en la edad adulta(1).
No se ha detectado aumento excesivo de ninguna de las hormonas presoras conocidas,
sin embargo, pequeñas elevaciones de alguna de ellas podrían iniciar el proceso,
mantenido más tarde. De cualquiera de las formas, la hipertrofia vascular perpetúa la
HTA y determina las complicaciones cardiovasculares de la HTA.
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Disfunción endotelial
En los últimos años se ha conocido la decisiva participación del endotelio en la función
del sistema cardiovascular. Las células endoteliales son capaces de responder a
diferentes estímulos (hemodinámicos y humorales), sintetizando o activando sustancias
vasoactivas y factores de crecimiento celular(27). De esta forma, el endotelio regula el
tono vascular, interviene en el remodelado vascular, en la hemostasia local (adhesión y
agregación plaquetaria y fibrinolisis) y participa en la inflamación por mediadores pro y
antiinflamatorios.
En cuanto al control del tono vascular, las células endoteliales liberan o responden a
diversas sustancias vasodilatadoras y vasoconstrictoras. Entre las vasodilatadoras se
encuentran el óxido nítrico (NO, un factor relajante del endotelio), y la prostaciclina.
Las vasoconstrictoras incluyen factores derivados de la ciclooxigenasa (tromboxano A y
prostaglandina H2), endotelina y AII (local o circulante).
Fisiológicamente, el NO es el principal regulador del tono vascular, su síntesis precisa
de la NO-sintetasa endotelial y actúa en las células musculares lisas vecinas
produciendo relajación. En el riñón produce natriuresis por VD renal y disminución de
reabsorción de sodio en el túbulo(3). Además, inhibe la agregación y adhesión
plaquetar(28), entre otras acciones. Su inhibición produce aumento rápido y sostenido de
las RP, de la PAm y reduce el flujo regional(29). Por contra, la endotelina, potente
vasoconstrictor, no parece tener papel importante en la regulación del tono vascular en
condiciones fisiológicas pero podría participar en la HTA en situaciones patológicas(3).
La interacción entre estos factores vasodilatadores y vasoconstrictores constituye el
mecanismo de control local del tono vascular y de su equilibrio resulta el
mantenimiento de la PA en condiciones normales.
El endotelio sintetiza o libera sustancias que actúan en el crecimiento celular (músculo
liso y fibroblastos) dando lugar al aumento del grosor y/o de la luz vascular
(remodelamiento) y de la reactividad vascular con el consiguiente aumento de las RP
(27). Varias sustancias vasoactivas intervienen también en este proceso: la mayoría de
las vasodilatadoras lo inhiben y las vasconstrictoras lo estimulan. Por último, algunas de
ellas tienen acciones contrarias en diferentes situaciones experimentales (p.e. la AII
estimula o inhibe en crecimiento celular).
En condiciones fisiológicas, el endotelio ejerce funciones inhibitorias: atenúa la
contracción, retrasa el crecimiento de músculo liso vascular y previene la agregación
plaquetaria.
La disfunción endotelial está documentada en la HTA, aunque no de forma general(30).
Se ha detectado disminución de la liberación y de la producción de NO(31,32) en
hipertensos y la disfunción endotelial intervendría en el remodelado vascular. Sin
embargo, la disfunción endotelial parece ser más consecuencia que causa de la HTA;
aparece en HTA establecida y no en la inicial, y es reversible con tratamiento(29). Si
bien, se ha descrito disfunción endotelial en normotensos familiares de hipertensos
(sugiriendo que la alteración de la dilatación dependiente del endotelio puede preceder a
la HTA) y disminución de NO-sintetasa con la edad en ratas hipertensas(33).
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Independientemente de si es un trastorno primario o secundario, la disfunción endotelial
participa en el mantenimiento y progresión de la HTA (tanto en la esencial como en la
secundaria) y en sus complicaciones vasculares y es el nexo de unión con la
arterosclerosis(29).
Resistencia a insulina / hiperinsulinemia
Desde hace años se conoce la asociación entre HTA e hiperinsulinemia sobre todo junto
con obesidad, pero también en no obesos. Los obesos son hiperinsulinémicos por
presentar resistencia a insulina. La insulina tiene un efecto presor relacionado con
aumento de actividad simpática, hipertrofia vascular y aumento de reabsorción de sodio
que es contrarrestado por efecto vasodilatador mediado por la síntesis de NO(34). En la
resistencia a la insulina fallaría esta respuesta vasodilatadora(35) y podría ser causa de
HTA o potenciarla. Se ha encontrado aumento de reactividad vascular en obesas con
resistencia a la insulina, sugiriéndose como posible marcador de futura HTA(37). Por
otra parte, en la HTA hay disminución del aclaramiento de insulina(35). Este síndrome
tiene relevancia pronóstica al estar asociado, además, con diabetes e hiperlipidemia, que
junto a la HTA son los principales factores de riesgo coronario.
Otros mecanismos
Además de las comentadas, otras hormonas podrían participar en la fisiopatología de la
HTA, si bien su papel no está bien definido.
El péptido natriurético atrial (ANP) se libera en la células cardiacas como respuesta a la
distensión auricular por aumento de volumen intravascular(3). Produce VD, por acción
directa, y natriuresis, inhibe la liberación de renina, la secreción de aldosterona, la
liberación de endotelina y la proliferación celular(35,39). De forma que participa en la
regulación de la PA disminuyendo el GC y las RP. Se ha detectado su aumento en la
HTA como respuesta a hormonas vasoactivas.
La bradiquinina, resultado del sistema kalicreína-kinina, actúa activando la síntesis de
prostaciclina y estimulando la liberación de NO, por este último mecanismo reduce la
respuesta vasoconstrictora a NA y AII. La misma ECA que convierte la AI en AII,
degrada la bradiquinina, de forma que sus inhibidores producen VD por disminución de
la degradación de bradiquinina. La eliminación de kalicreína está reducida tanto en la
HTA primaria como secundaria(35).
La adrenomedulina es una hormona secretada por la médula suprarrenal recientemente
descrita. Reduce la PA por VD y excreción de sodio y agua. Se ha encontrado en el
feocromocitoma, por lo que se le ha atribuido la VD que acompaña a este tumor. El
efecto vasodilatador debe estar relacionado con el NO. Es posible que participe en la PA
de algunos pacientes(35).
Por último, la disminución de estrógenos participaría en la HTA de la mujer
postmenopaúsica. La deprivación estrogénica se acompaña de disfunción endotelial,
aumento de actividad nerviosa simpática, hiperinsulinismo y aumento de calcio
intracelular(40). Todos estos factores están implicados en la fisiopatología de la HTA.
CONSECUENCIAS DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL
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La HTA se asocia con alta morbilidad y mortalidad relacionadas con la afectación de los
órganos diana: arterias, corazón, cerebro y riñón.
En las arterias, se produce disfunción endotelial, proliferación de músculo liso e
intersticio. Estas alteraciones precipitan la aterosclerosis, más evidente si se asocian
otros factores como diabetes ó hiperlipidemia. La afectación arterial puede ser
generalizada con distintas manifestaciones y repercusión según la localización. A nivel
aórtico puede dar lugar a aneurismas y disección.
La afectación cardiaca en la HTA es secundaria a hipertrofia ventricular y anomalías del
flujo coronario (aterosclerosis coronaria y enfermedad de pequeño vaso). La hipertrofia
se asocia con alto riesgo de mortalidad y morbilidad cardiovascular(13). Se desencadena
por la sobrecarga de presión y su mantenimiento acaba produciendo insuficiencia
cardiaca por disfunción sistólica y/o diastólica, isquemia por la combinación de
aumento de consumo de O2 y enfermedad coronaria, arritmias y muerte súbita. La
mayor parte de las muertes en HTA son por insuficiencia cardiaca o infarto de
miocardio. La disfunción diastólica cardiaca está relacionada con rigidez por la
hipertrofia pero también por fibrosis y alteración de la cinética del calcio(10).
A nivel neurológico, la HTA produce retinopatía y cambios en el sistema nervioso
central (SNC)(41). El examen de la retina permite evaluar la afectación vascular de la
HTA. Las alteraciones más importantes en el SNC son hemorragia, infarto y
encefalopatía. La hemorragia cerebral se relaciona con la elevada PA y la formación de
microaneurismas. El infarto cerebral es secundario a aterosclerosis. No se conoce la
patogénesis de la encefalopatía; en algunos casos puede ser debida a infartos o
hemorragias. Por último, la complicación renal más importante en la HTA es la
insuficiencia renal. El aumento de la resistencia a nivel arteriolar produce aumento de la
presión de filtración y proteinuria, dando lugar a glomeruloesclerosis y, finalmente fallo
renal.
Diagnóstico de la hipertensión arterial
DEFINICIÓN
La Hipertensión arterial (HTA) es a la vez una enfermedad y un factor de riesgo
cardiovascular (FRC) muy importante. Es este último aspecto el que se utiliza para
definirla. HTA es la elevación persistente de la presión arterial (PA) por encima de los
límites considerados normales. Estos límites se designan por convenio, en base a un
criterio de riesgo poblacional. Sería un nivel en el cual los beneficios (menos los riesgos
y los costes) de la intervención terapéutica exceden los riesgos y costes (menos los
beneficios) de la no intervención terapéutica (1). A lo largo del tiempo hemos ido
conociendo cada vez mejor la importancia de las cifras de PA como FRC, y también
hemos podido disponer de estudios sobre la eficacia de la intervención terapéutica. Ello
explica los cambios habidos en la definición de HTA a lo largo del tiempo, según
avanzan nuestros conocimientos. A continuación se exponen las definiciones aceptadas
hoy en día.
HTA en el adulto (edad igual o mayor a 18 años, incluyendo a los ancianos): PA
sistólica de 140 mmHg o más, PA diastólica de 90 mmHg o más, o paciente que ya
13
lleva tratamiento antihipertensivo (2). Según las cifras de PA el Sexto Informe del
Comité Nacional Conjunto sobre la Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento
de la HTA (2), clasifica la PA en el adulto según la tabla 1.
Tabla 1. Clasificación de la PA en los adultos de 18 años o más*2.
Categoría
Sistólica
(mmHg)
Óptima**
< 120
y
< 80
Normal
<130
y
< 85
130-139
ó
85-89
Estadío 1
140-159
ó
90-99
Estadío 2
160-179
ó
100-109
Estadío 3
180 ó
más
ó
110 ó más
Normal-Alta
Diastólica
(mmHg)
Hipertensión***
HTA en el niño y en el joven (hasta los 18 años): Para definirla hay que tener presente
la edad, el sexo y la altura. Se considera HTA las cifras que están en el percentil 95 o
más (3,4). En España disponemos también de unas tablas promedio(5).
HTA en el embarazo: Aumento de la PA sistólica en al menos 30 mmHg o de la
diastólica en 15 o más mmHg respecto a la PA conocida antes de la 20ª semana de
embarazo. Si ésta no era conocida se aplica la misma definición que para HTA en el
adulto. Para el interesado en este tema existen revisiones recientes(6-8).
HTA sistólica aislada: Especialmente frecuente en el anciano, donde adquiere gran
importancia pronóstica(9), mayor que la PA diastólica. Se define como PA sistólica de
140 mmHg o más y PA diastólica menor de 90 mmHg.
HTA resistente(2): PA que no puede ser reducida por debajo de 140/90 mmHg, a pesar
de un tratamiento bien llevado con tres fármacos, uno de ellos diurético. En la HTA
sistólica aislada del anciano se considera cuando la PA sistólica no desciende por debajo
de 160 mmHg.
HTA acelerada o maligna: Elevación en corto espacio de tiempo de la PA que origina
daño en los vasos retinianos, con hemorragias, exudados o edema de papila.
Histológicamente existe una necrosis fibrinoide y puede cursar con daño renal y
cerebral.
Crisis o urgencias hipertensivas: Es importante dividirlas en tres tipos. Emergencias
(urgencias verdaderas): son situaciones que requieren una reducción inmediata de la PA
debido al riesgo vital que suponen (ejemplo: Encefalopatía, Hemorragia intracraneal,
Angina inestable, Infarto de miocardio, Edema agudo de pulmón, Disección aórtica,
Eclampsia). Urgencias relativas: situaciones que requieren una reducción de la PA en
14
unas pocas horas (no hay riesgo vital inmediato). Por ejemplo, HTA en estadío (3)
(Tabla 1), Edema del disco óptico, complicación progresiva de órganos "diana", HTA
severa perioperatoria. Urgencia falsa: situación que no entraña ningún riesgo vital y que
puede corregirse espontáneamente o reajustando el tratamiento crónico. Recientemente
se ha llamado la atención sobre el riesgo que puede entrañar el uso de nifedipina
sublingual en estas situaciones(10).
El problema de la definición en la práctica clínica: El diagnóstico de HTA implica
unas repercusiones psicológicas, socioeconómicas y en muchos casos de tratamiento
crónico farmacológico, muy importantes. Por ello conviene utilizar unos criterios
uniformes y evitar en lo posible la confusión. A continuación se describen algunos
aspectos relacionados con este problema.
HTA lábil: Este es un término que debe ser evitado. La PA es un parámetro con amplia
variabilidad bien espontánea o bien relacionada con situaciones especiales. Como más
adelante veremos las lecturas de la PA deben realizarse en unas condiciones
determinadas, y el diagnóstico no debe de basarse en medidas aisladas, sino en
múltiples tomas (ver más adelante confirmación diagnóstica). En ciertos casos puede ser
útil la monitorización ambulatoria de la PA para ayudar al diagnóstico de HTA. Estos
pacientes pertenecerán al grupo de PA normal, normal-alta, HTA o HTA de bata blanca.
HTA sistólica aislada: Quizás debido a que inicialmente la clasificación de HTA sólo
tenía en cuenta la PA diastólica, en ocasiones no se presta el interés debido a la PA
sistólica. Hoy en día sabemos que la PA sistólica elevada representa un riesgo igual o
mayor que la PA diastólica alta (11). En el anciano es muy frecuente (12) y representa un
FRC importante(13).
HTA límite: Como tal debiera entenderse la PA Normal-Alta del Sexto Informe del
Comité Nacional Conjunto sobre la Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento
de la HTA(2). Su importancia está en que predice la aparición futura de HTA y el
desarrollo de daño en órganos "diana"(9-11), por lo que debe seguirse periódicamente y
recomendar tratamiento no farmacológico: cambios en el estilo de vida (Tabla 2). En
pacientes diabéticos o con daño en órganos "diana" estas cifras de PA deben
considerarse como anormales y está indicado el tratamiento farmacológico (Tabla 3).
Tabla 2. Seguimiento según las cifras iniciales de PA en los adultos (2).
PA inicial (mmHg)*
Sistólica
Diastólica
< 130
<85
Seguimiento
recomendado
Control a los 2 años
130-139
85-89
Control al año**
140-159
90-99
Confirmar en 2
meses**
160-179
100-109
Evaluación en 1 mes
> 180
> = 110
Evaluación inmediata
en una semana según
situación clínica
15
PA inicial (mmHg)*
Sistólica
Diastólica
Seguimiento
recomendado
< 130
<85
Control a los 2 años
130-139
85-89
Control al año**
140-159
90-99
Confirmar en 2
meses**
160-179
100-109
Evaluación en 1 mes
> = 110
Evaluación inmediata
en una semana según
situación clínica
> 180
* Asignar a la categoría de PA más alta.
** Modificar según tomas previas de PA, FRC, daño de órganos "diana", etc.
*** Iniciar tratamiento no farmacológico: modificaciones del estilo de vida.
Tabla 3. Estratificación de riesgo y tratamiento* (2).
Presión
Arterial
(mmHg)
GRUPO A (No
FRC ni
AOD/EC)**
GRUPO B (>=
IFRC. No
Diabetes.No
AOD/EC)
GRUPO C
(AOD/EC o Diabetes
con o sin otros FRC
NormalAlta (130139/85-89)
Modificación del
estilo de vida
Modificación del
estilo de vida
Tratamiento
farmacológico****
Modificación del
Estadío 1
(140-159/90- estilo de vida (12
meses)
99)
Modificación del
estilo de vida (6
meses)
Tratamiento
farmacológico
Estadíos 2 y
Tratamiento
3 (> = 160/>
farmacológico
= 100)
Tratamiento
farmacológico
Tratamiento
farmacológico
* Modificación del estilo de vida también en los que se indica tratamiento farmacológico.
** FRC=Factores de riesgo cardiovascular. AOD/EC=Afectación de órgano "diana" / Enfermedad
cardiovascular (ver Tabla 4).
*** Si múltiples FRC a considerar tratamiento farmacológico.
**** Para los pacientes con Insuficiencia cardiaca, Insuficiencia renal o Diabetes.
HTA con el esfuerzo: Se considera a partir de PA sistólica de 220 mmHg o PA
diastólica de 100-105 mmHg (con el máximo esfuerzo). Parece predecir también el
desarrollo futuro de HTA(14), por lo que la actitud a seguir es similar a la HTA límite.
16
HTA compensada: Es un término de uso "popular" que no debe ser utilizado, dado que
no está definido y carece de significado. Su uso representa en ocasiones la aceptación
por el paciente de unas cifras de PA como normales, cuando no lo son.
Pseudohipertensión(15): En estos casos existe una marcada diferencia entre la PA
registrada por esfigmomanómetro y el registro directo de la PA con catéter intraarterial.
Se debe a la intensa rigidez de la pared arterial, y se ve sobre todo en ancianos. Debe
sospecharse en ancianos con discrepancia entre las cifras de PA y la repercusión
orgánica de la misma, o en ancianos que bajo tratamiento antihipertensivo desarrollan
síntomas de hipotensión en ausencia de PA bajas con el esfigmomanómetro. Puede ser
de utilidad la maniobra de Osler: palpación de una arteria radial dura que no se colapsa
tras inflar el manguito hasta cifras por encima de la PA sistólica. Es, sin embargo, una
situación rara, y en los grandes estudios epidemiológicos y de intervención estos
pacientes no han sido ni identificados ni excluidos, por lo que no está claro que no se
puedan beneficiar del tratamiento.
Hipertensión de bata blanca: Pacientes con medidas de PA en la consulta o en el
hospital dentro del rango de HTA, pero que en el resto de las mediciones (tomas
ambulatorias) la PA es normal. Es una entidad claramente establecida, con una
prevalencia variable de unos estudios a otros, que puede estar en torno al 15-20%(16,17).
Se debe sospechar en pacientes con PA elevada en las sucesivas visitas pero en los que
no existe ningún daño de los órganos "diana". La monitorización ambulatoria de la
presión arterial es muy útil para su identificación y estudio. No está claramente
establecido si su presencia es benigna (18) o por el contrario tiene un significado
patológico(19). En general hay tendencia a considerarla de curso más benigno que la
HTA común, y el tratamiento se dirige a medidas no farmacológicas y corrección de
FRC.
DETECCIÓN Y SEGUIMIENTO
Los estudios realizados en nuestro medio muestran que en torno a dos tercios de la
población hipertensa está diagnosticada como tal. El marco idóneo para la detección de
los hipertensos es la Atención Primaria, generalizando la toma de la PA en las visitas
por cualquier motivo a los servicios de salud. Otros lugares apropiados para la detección
son los centros sociales de la tercera edad y los servicios de medicina de empresa(5). Se
recomienda la toma de la PA cada 5 años entre los 18 y los 40 años, y posteriormente la
toma anual. Según las cifras de PA detectadas se han dado unas recomendaciones para
el seguimiento(2), que se expresan en la tabla 2.
Los principales problemas de la detección en la práctica clínica son:
La HTA no conocida: Aproximadamente un tercio de los hipertensos no están
diagnosticados. Dada la alta prevalencia de HTA en nuestro medio, esto significa que
un alto número de adultos desconocen tener presente este importante FRC, y no pueden
beneficiarse de las medidas preventivas correspondientes.
La HTA falsa: El diagnóstico de HTA tiene repercusiones importantes en el individuo
y en la sociedad. Por ello es importante seguir las recomendaciones (ver confirmación
diagnóstica) en cuanto al método de medición, confirmar la HTA en tomas múltiples,
seguir los criterios de definición establecidos y descartar la HTA de bata blanca y las
17
reacciones de alerta. En el anciano hay que tener presente la posibilidad, poco frecuente,
de pseudohipertensión.
DIAGNÓSTICO
Debe abordar tres objetivos: la confirmación diagnóstica propiamente dicha, la
exclusión de una causa conocida de HTA (diagnóstico etiológico) y la estratificación del
riesgo individual.
Confirmación diagnóstica Es un aspecto importante por las repercusiones del
diagnóstico de HTA. Es frecuente encontrar pacientes con cifras ocasionalmente altas
de TA que posteriormente no se confirman. Es llamativo que en grandes estudios que
utilizan una metogología apropiada para la selección de los pacientes, en el seguimiento
del grupo asignado a placebo se observa una normalización de la PA arterial en un 2030% de los casos. Para limitar en lo posible el sobre-diagnóstico hay que seguir las
siguientes recomendaciones:
1. Salvo cifras de PA iguales o superiores a 180/110, no se debe hacer el
diagnóstico de HTA hasta haberlo confirmado en dos o más visitas
posteriores. Realizar seguimiento posterior como se expresa en la tabla 2.
2. En cada visita hacer dos o más lecturas consecutivas, separadas por
dos minutos y promediarlas. Si las primeras dos lecturas difieren en más
de 5 mmHg hay que hacer mediciones adicionales y promediarlas.
Técnica de lectura: el paciente debe estar sentado en una silla cómoda, con el brazo
apoyado y a la altura del corazón. No debe haber fumado ni tomado café en la media
hora previa, y ha de estar en reposo al menos 5 minutos.
El manguito debe tener el tamaño apropiado: su bolsa de aire debe cubrir al menos un
80% de la circunferencia del brazo. Esta es una causa frecuente de sobreestimación de
la PA en los obesos. En general los manguitos tienen unas marcas que nos indican si el
tamaño es o no el apropiado.
El esfigmomanómetro de elección es el de mercurio. Pueden utilizarse los manómetros
aneroides o los aparatos electrónicos, siempre y cuando se calibren de forma regular con
un esfigmomanómetro de mercurio.
El manguito se hincha rápidamente hasta 250 mmHg o hasta la desaparición del pulso
radial. Luego se deshincha a una velocidad de 2-3 mmHg/sg, leyendo la PA sistólica y
diastólica en el momento de la aparición y desaparición total de los ruidos de Korotkoff
(fase V).
Hay que medir la PA en ambos brazos y tomar la más elevada. Una explicación más
pormenorizada de las normas de medida de la PA están publicadas en detalle(20,21).
Se debe excluir la Pseudohipertensión y la HTA de bata blanca (ver apartado de
definiciones). Para descartar esta última disponemos de dos métodos que a continuación
describimos.
18
Automedida de la PA: Además de ser útil para excluir la HTA de bata blanca, es útil
para valorar la respuesta al tratamiento, mejora la adherencia del paciente al mismo y
puede reducir los costos(22). Los aparatos que se usen han de estar debidamente
homologados y deben ser calibrados periódicamente. La PA medida fuera del
consultorio suele ser menor que la registrada en la consulta. No existe unanimidad sobre
el límite alto normal de la PA medida de esta forma. En general, lecturas de 135/85
mmHg o más debieran considerarse elevadas(22,23).
Monitorización ambulatoria de la PA (MAPA): En los últimos años se han
desarrollado aparatos automáticos capaces de registrar y almacenar de forma incruenta
la PA, en mediciones intermitentes, que generalmente se hacen cada 15 ó 30 minutos
durante 24 horas(22),(24,25). Estos instrumentos son fiables y miden la PA por
oscilometría o por auscultación con un micrófono. De esta forma podemos disponer de
múltiples lecturas a lo largo del día y de la noche, evitando el efecto de la bata blanca.
Además permiten la obtención de nuevos parámetros tales como la PA media, su
variabilidad, la "carga tensional" a lo largo de todo el día, el comportamiento nocturno,
etc.
Un problema aún no bien resuelto es la falta de un criterio claro y común de
anormalidad de la PA estudiada por MAPA. En general, durante el día, una PA normal
está por debajo de 135/85, y durante el sueño por debajo de 120/75 ya que en la mayoría
de los individuos la PA cae durante el descanso nocturno un 10-20%.
En los hipertensos el registro con MAPA se correlaciona mejor con el daño de los
órganos "diana" que el registro en la consulta (25,26). La ausencia del descenso normal
de la PA durante el sueño también parece asociarse a mayor afectación de los órganos
"diana"16 y a mayor riesgo cardiovascular(18).
Pero la MAPA no es una técnica para utilizar de forma indiscriminada en la evaluación
rutinaria del hipertenso. Como hemos dicho es muy útil en el diagnóstico de la HTA de
bata blanca. Además es de ayuda en el estudio de la HTA resistente al tratamiento, en el
estudio del hipertenso con síntomas de hipotensión durante el tratamiento, en el estudio
de la HTA paroxística y en la disfunción autonómica(16,22).
Diagnóstico etiológico
Más de un 90% de las HTA son esenciales. Pero hay que excluir de forma sistemática la
posibilidad de HTA secundaria, atribuible a una causa conocida (ver capítulo 2 de esta
monografía), en muchas ocasiones corregible.
Apoyan el diagnóstico de HTA esencial los antecedentes familiares, su comienzo
gradual a la edad de 35-50 años y la presencia de factores de riesgo de HTA (alcohol,
sal, obesidad, sedentarismo).
Se debe sospechar HTA secundaria en las siguientes circunstancias:
1. Edad de aparición antes de los 20 años o después de los 50
2. HTA mayor de 180/110 en ausencia de historia familiar.
3. Datos clínicos que sugieran HTA secundaria (historia familiar de
enfermedad renal, PA variable con taquicardia y sudor, Soplo abdominal,
19
Hipokalemia, etc.)
4. HTA efractaria al tratamiento
5. HTA que se agrava de forma inexplicable.
6. HTA acelerada o maligna.
7. HTA de comienzo agudo.
Estratificación del riesgo
Según cifras de PA
La HTA es un FRC de primer orden y a cifras más altas de PA mayor es el riesgo. Por
ello las cifras de PA por sí solas ya tienen un significado pronóstico. Hay que reseñar
que la PA sistólica tiene más importancia pronóstica que la PA diastólica(11). La
clasificación del "VI Report"(2) en función de las cifras de PA, que presentamos en la
tabla 1, es útil para una primera estimación del riesgo del hipertenso. No obstante hay
que ser consciente que si bien el riesgo relativo de un hipertenso en estadío 3 es mucho
mayor, la mayoría de las complicaciones van a ocurrir en los estadíos 1 ó (2).
La diferencia entre PA sistólica y diastólica (presión de pulso), se está también
demostrando como un factor de riesgo independiente de complicaciones
cardiovasculares futuras(11,27,28).
Las cifras de PA obtenidas por MAPA, como decíamos anteriormente, parecen
correlacionarse mejor con el daño de los órganos "diana". Además los hipertensos cuya
PA no desciende por la noche ("nondippers") parecen tener también un riesgo mayor
(18). De todas formas está aún por establecer el papel que juega la MAPA en la
estratificación de riesgo del hipertenso.
Según factores de riesgo cardiovascular asociados y daño de los órganos "diana"
El pronóstico del hipertenso está más en relación con los FRC asociados y con el daño
de los órganos "diana" que con las propias cifras de TA. La tabla 4 (2) indica los
componentes a tener en cuenta al estratificar el riesgo del hipertenso.
Tabla 4. Componentes de la estratificación del riesgo cardiovascular en la HTA.
Factores de Riesgo Mayores
Tabaco
Dislipemia
Diabetes mellitus
Edad > 60 años
Hombres y mujeres postmenopáusicas
Hª familiar cardiovascular:
Mujeres<65 y hombres<55 años.
Daño de órganos "diana" y/o Enfermedad
cardiovascular
Enfermedad cardíaca:
- Hipertrofia ventricular izq.
- Cardiopatía isquémica
20
- Insuficiencia cardiaca
ACV o AIT
Nefropatía
Arteriopatía
Retinopatía
Basados en los datos del estudio Framingham se han desarrollado recomendaciones para
el cálculo del riesgo individual según los FRC presentes(29-32). Existen unas tablas para
la predicción del riesgo coronario a 5 y 10 años, que tienen en cuenta la edad, sexo,
colesterol HDL y total, PA sistólica, tabaco, diabetes y la hipertrofia ventricular
izquierda en el ECG. Para la predicción de accidente cerebrovascular tienen en cuenta la
edad, sexo, PA sistólica, diabetes, tabaco, enfermedad cardiovascular, fibrilación
auricular y la hipertrofia ventricular izquierda en el ECG(33).
Según el daño de los órganos "diana" la OMS y la Sociedad Internacional de
Hipertensión clasifican la HTA en tres estadíos (Tabla 5) con significado pronóstico(34).
Tabla 5. Clasificación de la HTA según la repercusión visceral.
Estadío I. No repercusión.
Estadío II. Alguno de los siguientes signos:
- Hipertrofia ventricular izquierda
- Estrechamiento generalizado y focal de las arterias
retinianas
- Proteinuria y/o ligera elevación de la creatinina plasmática
(1,2-2 mg/dL)
- Placas ateroescleróticas en algún nivel
Estadío III. Síntomas o signos no presentes en Estadío II:
- Cardiopatía isquémica. Insuficiencia cardíaca
- ACV o AIT. Encefalopatía hipertensiva
- Exudados y hemorragias retinianas. Edema de papila
- Creatinina > 2 mg/dL
- Arteriopatía. Aneurisma.
Dentro de la repercusión visceral de la HTA se le ha dado mucho relieve a la presencia
de hipertrofia ventricular izquierda, que será estudiada más adelante en esta monografía.
Es un hallazgo frecuente en el hipertenso y constituye un FRC en sí misma. Su
presencia aumenta de forma significativa la morbimortalidad cardiovascular(34,35). El
"VI Report"(2) establece una estratificación de riesgo muy simple y práctica, que incluye
los niveles de PA, los FRC y la afectación visceral. Además esta clasificación implica
expresamente el tratamiento que se cree más conveniente según el nivel de riesgo
(Tabla 3).
VALORACIÓN INICIAL DEL PACIENTE HIPERTENSO
21
La evaluación inicial del paciente hipertenso debe incluir de forma rutinaria los
siguientes procedimientos(2,36): 1) Historia clínica 2) Exploración física 3) Analítica
básica 4) Electrocardiograma.
Historia clínica
La historia clínica debe ir encaminada en primer lugar a detectar la presencia de
antecedentes familiares de HTA, accidente vascular cerebral, enfermedad coronaria,
enfermedad renal, dislipemia o diabetes, especialmente en edad temprana. Y a detectar
la existencia de los factores expresados en la tabla 4. También interesa conocer datos
sobre la actividad física, tipo de alimentación, ingesta alcohólica y tratamientos que
lleva.
La historia permite detectar la presencia de síntomas que puedan estar relacionados con
la HTA o con sus complicaciones.
Exploración física
El examen inicial del paciente hipertenso debe comenzar por establecer el diagnóstico
de HTA tal como hemos descrito anteriormente. Es importante la medida del peso y la
talla así como de índices de sobrepeso y obesidad.
La detección de alteraciones a nivel del fondo de ojo, con estrechamientos
arteriovenosos permite establecer el carácter crónico de la HTA, mientras la presencia
de exudados o edema de papila son un signo de mal pronóstico.
El examen cardiaco debe comenzar por la palpación de apex; un impulso sostenido no
desplazado sugiere hipertrofia concéntrica ventricular izquierda. Un latido de punta
desplazado sugiere la existencia de dilatación ventricular y probable disfunción sistólica
asociada. La auscultación cardiaca permite en primer lugar valorar la frecuencia y el
ritmo, datos importantes para descartar la existencia de arritmias, principalmente
fibrilación auricular.
Es frecuente la presencia de un primer y segundo tono aumentados. Es frecuente la
detección de un cuarto tono, lo que se relaciona con una contracción auricular enérgica
secundaria a una alteración de la distensibilidad del ventrículo izquierdo (VI). Menos
frecuente es la presencia de un tercer tono el cual puede sugerir disfunción sistólica del
VI. En ocasiones podemos detectar la presencia de un soplo sistólico en relación a HVI
concéntrica en presencia de un VI pequeño con contractilidad aumentada y obstrucción
dinámica al tracto de salida.
La palpación y auscultación del abdomen puede mostrar la presencia de masa en
relación a un riñón poliquístico o aneurisma de aorta, con carácter pulsátil en este
último caso.
La presencia de un soplo a nivel abdominal puede estar en relación a enfermedad
vásculo-renal.
22
El examen de los pulsos permite detectar la presencia de arteriopatía periférica o
carotídea y en algunos casos sospechar la presencia de coartación de aorta en presencia
de disociación de los pulsos entre extremidades superiores e inferiores.
Analítica básica
La realización de un estudio básico de orina y sangre es suficiente en la valoración
inicial del paciente hipertenso. La analítica sanguínea debe incluir la determinación de
hemograma, glucemia, urea, creatinina, iones, Ac. úrico y perfil lipídico. La presencia
de leucocitos, hematíes o cilindros en orina, pueden indicar la existencia de una HTA
maligna, glomerulonefritis o pielonefritis. Pocas veces una HTA de causa renal se
asocia a proteinuria negativa, excepto en los casos de etiología vasculo-renal.
Electrocardiograma
El electrocardiograma (ECG) nos puede proporcionar información acerca de la
presencia de HVI, trastornos de la conducción, arritmias e isquemia miocárdica.
La capacidad del ECG para detectar la presencia de HVI es muy variable dependiendo
de la población a estudiar. Existen diversos criterios para el diagnóstico de HVI, sin
embargo todos ellos adolecen de una baja sensibilidad(37,38). El más conocido es el
índice de Sokolow - Lyon. Este índice considera el diagnóstico de HVI cuando la S en
V1 + la R en V5-V6 es igual o superior a 35 mm. Sin embargo este criterio es menos
específico en contraposición a su mayor sensibilidad. Distintos factores como la edad,
sexo, peso y raza, pueden influir sobre los índices electrocardiográficos, y por tanto
disminuir la utilidad de los mismos.
La hipertensión arterial como factor de riesgo de
enfermedad cardiovascular
+
INTRODUCCIÓN
La Hipertensión Arterial (HTA) es la manifestación clínica de un proceso
fisiopatológico complejo que predispone a todas las manifestaciones de la enfermedad
ateroesclerosa cardiovascular, incluyendo enfermedad coronaria, ictus, insuficiencia
cardiaca y enfermedad arterial periférica. En esta revisión sólo pretendo repasar algunas
evidencias que ayuden al médico a la hora de tomar decisiones con el paciente
hipertenso.
Si en la década de los 70 sólo el 50% de los individuos hipertensos estaba identificados,
en los últimos años esta cifra ha aumentado hasta el 70%, lo que ha supuesto de forma
paralela un mayor número de sujetos tratados (del 31 al 55%), y también controlados
(29%)(1), consiguiendo que sus cifras arteriales estén por debajo de 140/90.
Sin embargo, entender el problema de la HTA sólo como un problema en la medida de
la presión arterial registrada en un paciente es una forma simplista de abordar el
problema, ya que tanto la HTA por sí misma como por la frecuente asociación a otros
factores de riesgo como son dislipemia, intolerancia a glucosa, resistencia a la insulina,
obesidad y elevación de ácido úrico obligan a un aproximación global al problema de la
23
ateroesclerosis(2). En realidad el objetivo no es otro que identificar a los sujetos con más
riesgo de padecer problemas cardiovasculares y elegir las actitudes terapéuticas más
correctas y eficaces con menores efectos adversos posibles. De alguna manera la
medida aislada de la tensión arterial únicamente define subgrupos compuestos de
individuos de gran heterogeneicidad pronóstica.
Relación de HTA y mortalidad
Numerosas observaciones clínicas han relacionado la elevación de la cifra de tensión
arterial con una mayor incidencia de problemas cardiovasculares y de muerte, tanto
relacionada con dichos problemas como por otras causas. Los estudios longitudinales de
observación de poblaciones iniciados en Framinghanm en 1948 mostraron que la HTA,
junto con la cifra de colesterol y el hábito de fumar supone uno de los principales
factores de riesgo de enfermedad cardiovascular(3). Por otra parte, la HTA es el
principal factor de riesgo de enfermedad cerebrovascular y un importante factor de
riesgo de mortalidad(4) así el seguimiento de los 361.662 hombres del estudio Multiple
Risk Factor Intervention Trial (MRFIT)(5) con edades comprendidas entre 35 y 57 años
y examinados durante un periodo de tiempo que ya alcanza los 16 años, muestra una
clara relación entre la cifra de presión sistólica inicial y la mortalidad total, indicando el
decisivo papel de la presión sistólica como un signo pronóstico de supervivencia en la
edad media de la vida (Tablas 1 y 2).
Tabla 1. Tasa de mortalidad, para 10.000 personas/año, ajustada para edad, raza, colesterol, diabetes y
consumo de cigarrillos, tras la medida de tensión arterial sistólica en el estudio MRFIT (4,5).
Presión arterial
en mm Hg
Tasa de
mortalidad
Riesgo relativo
<110
39,4
1
110-119
42,2
1,06
120-129
45,9
1,16
130-139
52,7
1,34
140-149
62,9
1,60
150-159
80,4
2,03
160-169
88,8
2,23
170-179
114,8
2,70
>180
144,2
3,42
Tabla 2. La tasa de mortalidad, tanto total como de origen cardiovascular se ha relacionado con la cifra
de tensión arterial registrada en la primera toma. La tasa de mortalidad, para una misma edad, guarda
relación tanto con la cifra sistólica como con la diastólica (4).
HTA
HTA
Normotensos
sistólica
diastólica
Mortalidad total (tasa por 1000 hombres durante 6
años de seguimiento)
Edad
<50
31,1
19,2
11,7
24
50-54
62,3
38,0
26,9
55-57
101,4
52,0
40,7
Mortalidad cardiovascular (tasa por 1000 hombres
durante 6 años de seguimiento)
<50
6,2
7,5
3,4
50-54
33,1
15,5
8,8
55-57
49,8
20,6
13,5
Del estudio MRFIT se puede intuir dos evidencias, la primera es que no existe una cifra
"umbral" por debajo de la cual el riesgo sea 0, aunque es evidente que cifras inferiores a
140/90 hacen suponer que el riesgo es bajo (el riesgo relativo para esa cifra es 1,34) y la
segunda es que hay un cambio constante del riesgo relativo para un cambio dado de
presión sistólica y diastólica, aumentado la tasa de mortalidad en la medida que éstas
también aumentan.
La prolongación de los estudios longitudinales y el seguimiento de los candidatos
examinados para escoger a los participantes de los ensayos de intervención han
permitido ampliar la información acerca de la hipertensión arterial como factor de
riesgo cardiovascular y de la influencia de los cambios ocurridos en los últimos años en
el control de la hipertensión. Con los datos de 36 años del estudio Framingham se
confirma que la HTA duplica o triplica el riesgo de todas las enfermedades
cardiovasculares ligadas a la arterioesclerosis(3). En el caso del hombre el riesgo
ajustado a la edad de padecer enfermedad isquémica se multiplica por 2, y por 2,2 en el
caso de mujer, mientras que el de padecer un ictus aumenta 3,8 veces para el hombre y
2,6 en la mujer, y el de sufrir insuficiencia cardiaca se incrementa 4 veces en el hombre
y 3 en la mujer (datos comparativos para grupos hipertensos o no). Todas estas
manifestaciones clínicas llevan además asociadas en mayor o menor medida un
aumento de la mortalidad, en especial en el apartado de mortalidad cardiovascular.
La mayor parte de los estudios de seguimientos se hacen incluyendo los pacientes que
en el momento del inicio del estudio cumplen criterios de HTA, pero no en todos esta
HTA es sostenida, un caso especial, pero no infrecuente en la práctica diaria es que
dicha HTA se mantenga de forma crónica. El seguimiento a largo plazo de estos
pacientes hipertensos muestra que, aunque haya aumentado ligeramente el número de
pacientes hipertensos a lo largo de las cohortes estudiadas (desde el año 1950 hasta el
1980), pasando de 138 a 208 por 1000 también ha aumentado el número de casos
tratados, demostrando además que esta actitud es beneficiosa. En el caso de hombres el
número de pacientes tratados y el de tratados y además controlados ha aumentado
significativamente, pasando de 13% a 78% y de 5% a 66% respectivamente, al tiempo
que el de pacientes ni controlados ni tratados disminuye de 35% al 4% (incremento de
pacientes tratados en un 51%). En el caso de las mujeres el comportamiento es similar,
aunque la tasa de pacientes tratadas es ligeramente inferior (45%).
El seguimiento clínico de estos pacientes ha demostrado una disminución poco
significativa del número total de eventos cardiovasculares y, a pesar de que esta
disminución no es relevante se ha producido una disminución evidente de la mortalidad
global y cardiovascular (medido como riesgo de muerte en 10 años): en el hombre la
mortalidad total es de un 31% en el grupo tratado frente a un 43% en el no tratado (p <
25
0,05), mientras que la reducción de la muerte cardiovascular es todavía más evidente:
13% frente a 28% (p< 0,01). En el caso de la mujer la mortalidad global también se
reduce, 21% en las tratadas y 34% en las no (p < 0,01) y otro tanto sucede con la
mortalidad por causa cardiovascular: 9% frente a 19% (p < 0,01) (6). De este estudio se
puede concluir que la intervención sobre la población hipertensa crónica es también
beneficiosa, con reducción en las tasas de mortalidad global y cardiovascular, aunque no
se produzca una reducción similar en la presentación de fenómenos cardiovasculares.
Los datos sobre el impacto en enfermedad cardiovascular difieren de los observados en
los grupos de hipertensos no crónicos y en los resultados de los estudios de
intervención. Las razones pueden ser varias: en primer lugar se trata de un estudio lineal
de población y no de grupos seleccionados de pacientes, no se comparan grupos
homogéneos, no se trata de forma protocolizada ni siquiera se utiliza el mismo fármaco
antihipertensivo, sin embargo, tiene una gran valor practico porque corresponde a una
muestra de población similar a la del medio en que vivimos.
Un problema añadido es intentar establecer una cuantificación fiable de riesgo
cardiovascular para los pacientes hipertensos, los intentos de medirlo no pasan de ser
orientativos para el grupo, siendo poco exactos al aplicarlos al individuo. Si bien es
cierto que por ejemplo el incremento de 7,5 mm de Hg en la presión sistólica se
relaciona con un 46% más de ictus (Riesgo relativo: 1,46), y una disminución de 5 a 6
mm Hg de presión diastólica se acompaña con un descenso de ictus de 46% (7) no hay
que olvidar que hasta un 57% de los ataques cardiacos y hasta un 50% de los ictus se
producen en normotensos. Por esta razón tiene más valor el conocer lo que sería "riesgo
absoluto", entendiendo como tal el conjunto de los factores de riesgo que coinciden en
un individuo y su interrelación8. Como ejemplo, un paciente varón de 40 años, con una
tensión arterial sistólica de 190, su riesgo de padecer una crisis cardiaca en los 8 años
próximos (46 por 1000), se multiplica por 4,5 si su tasa de colesterol total es de 335, por
7 si además padece intolerancia a la glucosa, por 10 si a los anteriores se añade ser
fumador y por 15 si teniendo todos los anteriores, además en su ECG presenta datos de
hipertrofia ventricular izquierda (HVI).
Durante años se ha sugerido que la relación entre la presión diastólica y riesgo
cardiovascular adopta la forma de J o de U, observando que la disminución de la tensión
por debajo de una determinada cifra aumenta el riesgo de padecer un accidente cerebrovascular e incluso de mortalidad de origen coronario, pero un metaanálisis que incluye 7
grandes estudios no observa este fenómeno de riesgo para tensiones diastólicas en el
rango de 110 a 70, aunque si se observó en el estudio Framinghan, tanto en aquellos
pacientes que habían sufrido un infarto de miocardio previo como en los que no (9). Las
razones de estas discordancias pueden ser varias, la primera es que los estudios en los
que se observa son referidos a pocos pacientes y en segundo lugar, este fenómeno se
observa también en los grupos no tratados de los grandes estudios, lo que sugiere que
sea un fenómeno relacionado más con el estado cardiaco previo del paciente que con el
propio del descenso de la tensión arterial.
HTA y cardiopatía isquémica
Varios son los mecanismos por los que los hipertensos pueden sufrir isquemia
miocárdica; en primer lugar la HTA acelera el proceso de arterioesclerosis sistémica y
por tanto coronaria, reduciendo la presión de perfusión coronaria y como consecuencia
26
reduciendo el aporte de oxígeno al miocardio. Al compromiso de la perfusión
miocárdica se añade otro factor, que es el aumento de estrés de pared que soporta el
ventrículo izquierdo y que se acompaña de un incremento en la demanda de oxígeno.
Sumados ambos efectos la resultante es isquemia miocárdica, cuyo grado y severidad
dependerá en cada momento de los cambios de los factores descritos.
Sin embargo, el fenómeno más importante como factor de riesgo coronario es el
desarrollo y aceleración de lesiones ateroescleróticas coronarias. El International
Atheroesclerosis Project comprobó que la frecuencia y severidad de las lesiones
ateromatosas tanto a nivel coronario como en aorta eran mayores en hipertensos que en
normotensos (datos obtenidos en 23.000 autopsias de entre 15 y 64 años)(10).
El desarrollo de dichas lesiones y el de su progresión es un fenómeno complejo en el
que los factores de riesgo participan, en ocasiones, como factores fundamentales; es el
caso del colesterol, que de alguna manera siempre está presente en la placa de ateroma.
Sin embargo, el papel de la HTA es más complejo. Su efecto inicial puede ser el daño
sobre la célula endotelial, haciéndola más vulnerable, lo que permitiría la puesta en
marcha de la cascada biológica que da lugar a la placa de ateroma y un segundo
mecanismo sería el ser junto al colesterol, tabaco o catecolaminas elementos necesarios
para producir el fenómeno de ruptura de la placa de ateroma, responsable de los
síndromes coronarios agudos(11). Es por esta razón que la HTA está con frecuencia
relacionada a crisis coronarias agudas, sin poder delimitar en ocasiones la secuencia real
del fenómeno: ¿es la HTA la que ha originado una crisis de angina o viceversa?
Por otra parte, la HTA se asocia a una mayor tasa de infartos asintomáticos y a una
mayor tasa de mortalidad y complicaciones durante la fase aguda del infarto. La rotura
cardiaca es dos a tres veces superior en los hipertensos que en los que no lo son; los
datos de insuficiencia cardiaca aumentan si durante la fase aguda del infarto de
miocardio persiste la hipertensión y la evolución tardía también se compromete ya que
la tasa de reinfartos al año es dos veces mayor en los pacientes hipertensos. La
supervivencia a los cinco años es casi un 30% mayor en los sujetos normotensos(10).
En la evolución tardía de los pacientes con enfermedad coronaria la HTA puede tener
algún valor pronóstico: en la prueba de esfuerzo realizada en sujetos sanos la respuesta
hipertensiva (tensión sistólica máxima superior a 200) durante el esfuerzo puede
predecir la mortalidad tardía por causa cardiovascular (el doble en los pacientes con
presiones sistólicas superiores a 200 mm Hg)(10). Es difícil trasladar este fenómeno con
certeza al sujeto que ha sufrido un infarto de miocardio, pero parece razonable que una
respuesta hipertensiva después de un infarto de miocardio pueda ser orientativa del
comportamiento tensional durante la vida activa del paciente y tratarse de un factor
añadido a la progresión de la enfermedad arterial coronaria o a precipitantes de nuevos
accidentes coronario.
La hipertensión en el anciano
Si en la edad madura la HTA es importante, lo es de una forma especial en el anciano.
En primer lugar porque aplicando los criterios actuales (1) , hasta un 60% de las
personas mayores son hipertensas, segundo porque el grupo de personas de edad muy
avanzada (por encima de 80 años) crece, y en ellos el tratamiento se complica por
27
aumento significativo de la yatrogenia y finalmente porque es en las personas de edad
en las que hay una mayor prevalencia de problemas cardiovasculares.
A lo largo de la vida se producen importantes cambios en el sistema cardiovascular.
Estos cambios afectan tanto al miocardio como al sistema vascular, acompañado de un
aumento en la rigidez de los vasos que genera una menor distensibilidad de los mismos.
Al disminuir la distensibilidad vascular el sistema es mucho más vulnerable a los
cambios de volumen plasmático ya que la respuesta baroreceptora está atenuada, al
tiempo que la tasa de norepinefrina también aumenta, contribuyendo ambos factores a la
elevación de la presión arterial(12). Sin embargo, el comportamiento de las cifras
tensionales no es constante, por encima de los 60 años, mientras que la tensión arterial
diastólica tiende a disminuir, la tensión sistólica aumenta de forma lineal a lo largo de
los años, observándose además que en el grupo de individuos que en las primeras tomas
su tensión sistólica era alta, son a su vez los que más hipertrofia ventricular izquierda
presentan en el ECG, mayor tasa de ictus y claudicación intermitente(13).
En las personas de edad, igual que sucedía para otras edades, la hipertensión arterial
tanto sistólica como diastólica se asocia con una mayor morbi-mortalidad. Si el
argumento de aumento de episodios cardiovasculares y mortalidad no fuera suficiente
para justificar el tratamiento de la HTA en el anciano, es evidente que tratarla reduce la
incidencia de ictus (36%) e insuficiencia cardiaca (17%), ambos con diferencia
significativa, y en menor grado la mortalidad por causa vascular (23%)(1).
Siendo la hipertensión el factor de riesgo mas fácil de tratar, y posiblemente el único
que en las personas de edad se pueda modificar de forma significativa, se aconseja su
tratamiento, pero haciéndolo de una manera individualizada. La hipótesis del aumento
de mortalidad coincidiendo con la disminución de la presión diastólica por debajo de 85
mmHg (efecto J) se relaciona posiblemente con el antecedente de compromiso
miocárdico previo, conocido o no y con la mayor aparición de arritmias fatales
originadas por isquemia miocárdica, o menos probable por el tratamiento
farmacológico. Queda por determinar el papel que puedan jugar las alteraciones
electrolíticas secundarias a diuréticos en estos pacientes, sobre todo cuando se
preconizaban dosis más altas que las que se aconseja en la actualidad(14). Por estas
razones se recomienda ser prudentes a la hora de tratar a los pacientes de edad avanzada
(por encima de 75 años) y enfermedad coronaria conocida. A este respecto estoy
convencido que más importancia que la cifra tensional alcanzada, el factor fundamental
a tener en cuenta es la rapidez con que se produce el cambio tensional. Es bien conocido
por todos los clínicos la mala tolerancia con que las personas de edad toleran los
cambios bruscos de tensión arterial, de forma un poco independiente a la medida
conseguida.
Enfermedad Cerebrovascular
Entre los factores de riesgo de accidente cerebrovascular, la hipertensión tiene clara
predominancia y es importante en todos los tipos de ictus: infarto cerebral y hemorragia.
El infarto aterotrombótico, que es el más frecuente, es tres veces más frecuente en
sujetos hipertensos con cifras por encima de 160/95 y un 50% más en los hipertensos
límites. Esto es cierto para ambos sexos y en todas las edades, incluyendo el grupo entre
75 y 84 años(1,3,4). La razón del aumento de ataques en hipertensos puede relacionarse
con un mayor riesgo de desarrollar enfermedad vascular carotídea. Un aumento de 20
28
mm Hg de presión sistólica supone un incremento del riesgo relativo de 2,11 de
presentar enfermedad carotídea, frente a 1,1 en el caso de hipercolesterolemia y 1,08
para el tabaquismo(15).
Durante años se mantuvo la idea de que el mayor riesgo de padecer un infarto cerebral
se relacionaba en mayor medida con el aumento de la cifra de tensión diastólica, sin
embargo, el análisis de los estudios Framingham muestran que a la misma cifra de
presión diastólica, la tasa de infartos cerebrales se relaciona claramente con la cifra de
tensión sistólica, mientras que en los hipertensos con predominio sistólico la cifra de
tensión diastólica modifica poco la tasa de accidente cerebro-vascular. A las evidencias
directas de riesgo se suma el resultado de los estudios de intervención que han mostrado
un gran beneficio en la reducción de la hipertensión arterial sistólica aislada o asociada
a diastólica, con reducción del riesgo relativo entre 0,4 y 0,7, de forma independiente al
fármaco utilizado (diuréticos o ß-bloqueantes)(1).
En el caso de la hemorragia (5% de los ataques cerebrales), la relación con la HTA es
todavía mayor (1,9). El mayor control de la HTA severa reduce drásticamente el riesgo
de hemorragia, quedando limitada posiblemente a los casos de anomalías vasculares de
tipo congénito.
Siendo evidente el beneficio de tratar la HTA lo que todavía no se ha definido es el
nivel óptimo al que se debe reducir la presión arterial para prevenir el accidente
vascular. Como sucedía en la cardiopatía isquémica con las personas de edad, puede
existir el riesgo de que un descenso exagerado comprometa una presión de perfusión
cerebral ya reducida, sin embargo, un metaanálisis (16) sugiere el beneficio de descender
la presión sistólica por debajo de 125 mm Hg y la diastólica por debajo de 85 mm Hg
para prevenir accidentes cerebro vasculares sin que se observe el ya descrito fenómeno
J.
Enfermedad periférica y aórtica
La influencia de los factores de riesgo cardiovascular en la aparición de arteriopatía
periférica, aun siendo evidente, ha sido menos estudiado que en el caso de la
enfermedad coronaria. La arteriopatía se relaciona más con el consumo de tabaco e
hipertensión arterial que con la hipercolesterolemia. La tasa de pacientes hipertensos es
hasta cuatro veces superior en los pacientes que sufren arteriopatía periférica con
claudicación intermitente(17). En el estudio Framingham la tasa de claudicación se eleva
ligeramente en relación con la edad y disminuye por encima de los 75 años. Mientras
que el ser hombre, anciano o fumar eleva el riesgo de padecer claudicación por 1,5,
padecer diabetes o HTA con cifras superiores a 160/100 eleva el riesgo por 2 (18).
La etiología de la disección aórtica se relaciona con HTA, con patología de la pared
(necrosis quística de la media) o ambas. Posiblemente la existencia de anomalías de la
pared arterial (Síndromes de Marfan, Turner, Nooman,...), por sí solas, no asociadas a
hipertensión, supondrían un riesgo pequeño de disección aórtica. Si en la etiología de la
disección o del desarrollo de aneurisma es clave el papel de la hipertensión (presente en
el 70% de los de aorta descendente y 50% de los ascendentes), lo es todavía más en el
manejo del paciente agudo, hasta el punto que se relaciona directamente el riesgo de
rotura con el control de la tensión arterial y del gasto cardiaco(19). Al tratarse de un
problema individualmente dramático, pero poco frecuente los datos de observación son
29
limitados, pero es claro que el control de la TA (ß-bloqueantes) reduce la dilatación de
la aorta y disminuye el riesgo de rotura.
Desarrollo de hipertrofia ventricular izquierda. Insuficiencia cardiaca Se reconoce desde
hace años que la elevación de la presión arterial se asocia a (HVI); que existe una
relación lineal entre la cifra sistólica de tensión y la posibilidad de desarrollar HVI, y
que la HVI además de suponer por sí misma un factor de riesgo tanto de mortalidad
como de padecer fenómenos cardiovasculares (especialmente si la HVI es de tipo
concéntrico), es también un factor condicionante de padecer insuficiencia cardiaca
(20),(21).
Desde el punto de vista práctico el patrón oro de referencia para determinar la existencia
y severidad de HVI es el ecocardiograma (se puede multiplicar hasta por 10 los casos
identificados con respecto al ECG), sin embargo, al no ser posible la realización
protocolizada del mismo debemos recurrir al ECG como la exploración más sencilla
para determinar la existencia de HVI. En la práctica los datos del ECG sobre la
existencia de HVI son útiles como indicadores de riesgo: en el hombre con datos de
HVI el riesgo de presentar enfermedad cardiovascular es doble, y algo mayor de morir,
bien de causa cardiovascular o por otras causas. Este proporción es menor en el caso de
la mujer(21) (Tabla 3).
Tabla 3. Incidencia de episodios clínicos, a los cuatro años, ajustado a la edad, relacionado por la
presencia o no de HVI en el ECG. Obsérvese la alta incidencia, en especial en el hombre, de episodios
cardiovasculares, mortales o no en los individuos que presenten HVI. Datos del estudio Framingham21. *
p < 0,001.
Hombre
Mujer
Hipertrofia
ventricular
SI
NO
SI
NO
Enfermedad
cardiovascular
6,8
12,1*
4,2
7,4
Mortalidad
cardiovascular
1,0
4,8*
0,4
1,2
Mortalidad
total
4,0
9,1
2,4
3,9
La HTA, bien directamente o bien por haber facilitado el desarrollo de HVI, es uno de
los principales factores de producir disfunción diastólica ventricular izquierda,
especialmente en las personas de edad. Las situaciones de disfunción diastólica se
caracterizan entre otras cosas porque el llenado ventricular izquierdo depende en gran
medida de la contracción auricular y de la sincronía aurículo-ventricular(22). La caída en
fibrilación auricular, el desarrollo de bloqueo aurículo- ventricular o la implantación de
marcapasos ventriculares en modo de estimulación que no respeten la sincronía
aurículo-ventricular supone situaciones en las que fenómenos en principio poco
significativos pueden ser muy mal tolerados.
Al mismo tiempo que la expectativa de vida en el mundo occidental crece, la tasa de
insuficiencia cardiaca también lo hace, en especial en las personas de edad avanzada(23).
El papel de la HTA como factor de riesgo de padecer insuficiencia cardiaca es
30
fundamental, tanto como factor directo como indirecto, facilitando el desarrollo de
cardiopatía isquémica o disfunción ventricular izquierda. En una revisión realizada en
hospitales de Italia(24), que al tratarse de un país del área mediterránea presenta datos
trasladables a nuestro medio, muestra que la cardiopatía hipertensiva es la causa
primaria de insuficiencia cardiaca en el 15% de los casos (cifra similar a la enfermedad
valvular), y la cardiopatía isquémica en el 45%. En el estudio Framingham, la HTA está
presente hasta en el 70% de los hombres y en el 78% de las mujeres que han padecido
insuficiencia cardiaca, estimándose que la asociación HTA/cardiopatía isquémica
aparece en el 87% de los pacientes (25). En el mismo estudio llama la atención que en
los últimos años la tasa de pacientes hipertensos ha disminuido ligeramente
(posiblemente por una mayor agresividad terapéutica con los pacientes hipertensos), sin
embargo, la alta prevalencia de cardiopatía isquémica y su clara relación con la HTA
confirman el papel fundamental de la misma en el desarrollo de insuficiencia
cardiaca(26).
Finalmente otras dos evidencias destacan el papel de la HTA, una de ellas es el impacto
sobre la mortalidad en los pacientes ingresados por insuficiencia cardiaca, que en el
estudio SOLVD(27), se eleva a 40%, frente a un 30% en la enfermedad isquémica o la
miocardiopatía dilatada. La segunda es que aunque no existen estudios clínicos a largo
plazo que demuestren el impacto beneficioso de la regresión de la HVI o el menor
riesgo de padecer insuficiencia cardiaca, un metaanálisis reciente realizado sobre
ensayos de intervención muestra el impacto positivo en los pacientes tratados: el
descenso de la tensión arterial, durante un periodo entre 3 y 5 años, supone un descenso
de los casos de insuficiencia cardiaca del 50%, especialmente en el grupo de pacientes
de más edad. El problema es que ninguno de los estudios tiene la suficiente duración
para demostrar el efecto a largo plazo, pero es razonable suponer que en sujetos tratados
el beneficio se mantenga o incluso aumente, ya que habitualmente el tratar de forma
enérgica, un factor de riesgo llega asociado con mucha frecuencia un cambio de estilo
de vida y de hábitos alimenticios que también son válidos para el control de otros
factores de riesgo.
Implicaciones clínicas
Demostrado que la HTA en mayor o menor grado se asocia a una mayor tasa de
enfermedad cardiovascular en cualquiera de sus presentaciones, y que esto es válido
para ambos sexos y a todas las edades, se aconseja: tender a tratar, con fármacos o sin
ellos a los pacientes para conseguir unas cifras tensionales lo más próximas a las
consideradas como de bajo riesgo, al tiempo que se interviene sobre los otros factores
de riesgo, sin olvidar la prudencia obligada en los sujetos de edad avanzada.
Cardiopatía hipertensiva
ASPECTOS GENERALES DE LA CARDIOPATÍA HIPERTENSIVA
En el origen de la hipertensión arterial esencial (HTA) están implicados factores
genéticos y ambientales que por distintas vías alteran el equilibrio de las sustancias
reguladoras del tono vascular. Como consecuencia de ello se altera la regulación del
tono vascular con predominio de la vasoconstricción sobre la vasodilatación, lo que se
31
traduce en un aumento de las resistencias periféricas. El resultado de ese aumento de las
resistencias periféricas es la elevación de la presión arterial.
La elevación prolongada de las cifras de presión arterial tiene dos consecuencias
directas sobre la pared de los vasos: se altera la función normal del endotelio y se
modifica la estructura de la pared vascular, fenómeno que se conoce con el nombre de
remodelado vascular. Esta doble alteración vascular unida a la sobrecarga tensional
crónica compromete la perfusión, la estructura y la función de los distintos órganos del
organismo siendo los más afectados el corazón, el riñón y el cerebro, por ello
considerados órganos diana de la HTA.
La cardiopatía hipertensiva es la afectación de órgano diana que comporta mayor morbimortalidad en el paciente hipertenso (1). Clásicamente, la cardiopatía hipertensiva se
diagnosticaba en los pacientes hipertensos que presentaban hipertrofia ventricular
izquierda (HVI) y/o insuficiencia cardiaca. La aplicación de la biología celularmolecular y de las técnicas diagnósticas más recientes a la cardiopatía hipertensiva ha
permitido expandir los conocimientos básicos y clínicos sobre la misma. En esta
revisión se analizan brevemente los datos más sobresalientes sobre el particular.
LESIONES HISTOLÓGICAS DE LA CARDIOPATÍA HIPERTENSIVA
Todos los componentes histológicos del miocardio se afectan cuando se desarrolla la
cardiopatía hipertensiva (Tabla 1), siendo la hipertrofia miocitaria, la fibrosis intersticial
y la hipertrofia de la pared de las arterias intramiocárdicas las tres lesiones principales.
Cambios de los cardiomiocitos
Tabla 1. Lesiones histológicas de la cardiopatía hipertensiva.
LESIONES DE LOS MIOCITOS
Hipertrófica
Aumento de la apoptosis
LESIONES DEL INTERSTICIO
Aumento del número de células intersticiales
Aumento del depósito de colágena fibrilar
Aumento del depósito de otras proteínas de la matriz extracelular
LESIONES DE LOS VASOS CORONARIOS
Alteraciones de la geometría de la pared de los vasos
Disminución del número de arteriolas y capilares
Una de las lesiones histológicas mejor descritas en relación con la cardiopatía
hipertensiva es el aumento de tamaño de los cardiomiocitos(2). El engrosamiento de
estas células se produce a expensas del aumento de su diámetro transversal,
observándose además que los núcleos también aumentan de tamaño y pierden su
aspecto fusiforme. El aumento del número de mitocondrias, del número de vesículas de
Golgi y del número de miofibrillas del citoesqueleto son alteraciones ultraestructurales
que también aparecen en los miocitos de un corazón hipertrofiado.
32
Datos experimentales muy recientes demuestran que el número de núcleos
cardiomiocitarios del ventrículo izquierdo que están en apoptosis es mayor en las ratas
con hipertensión espontánea (SHR) que en las ratas normotensas control(3). Con otras
palabras, en el ventrículo izquierdo de una rata con hipertensión espontánea, está
estimulada la muerte celular programada. Si en el ventrículo izquierdo de un paciente
con cardiopatía hipertensiva mueren los cardiomiocitos en exceso, se generará una
situación de falta de células contráctiles, con su consiguiente sustitución por otras
células residentes (fundamentalmente fibroblastos del espacio intersticial) y por matriz
extracelular sintetizada por las mismas (colágena, fibronectina, laminina) o lo que es lo
mismo, que se dé una sustitución de miocardio contráctil por material fibroso. Por lo
tanto, un incremento de la apoptosis cardiomiocitaria puede estar favoreciendo el
desarrollo de fibrosis miocárdica y, en consecuencia, contribuyendo al compromiso de
la función cardiaca que caracteriza a la cardiopatía hipertensiva(4).
Cambios del intersticio
En el intersticio del miocardio hipertrofiado se produce una expansión del espacio
intersticial, fruto del aumento de sus elementos celulares y no celulares(5). Los
fibroblastos son fácilmente detectables por presentar unos núcleos celulares de menor
tamaño que los de los miocitos. El origen de esta hiperplasia de los fibroblastos está en
el desequilibrio de las sustancias reguladoras del crecimiento celular que se da en la
HTA, y puede estar también favorecida por un aumento de la apoptosis miocitaria.
El segundo componente celular del intersticio micárdico que se encuentra aumentado en
la cardiopatía hipertensiva lo constituyen los mastocitos, y aunque es menos evidente
que el aumento fibroblástico, se detecta claramente con tinciones específicas(6). Los
linfocitos sanguíneos serían los inductores de la proliferación de los mastocitos, y éstos
a su vez pueden secretar factores de crecimiento responsables de la proliferación de los
fibroblastos.
En el intersticio de un paciente con cardiopatía hipertensiva se depositan sustancias de
la matriz extracelular en exceso, siendo las más destacadas la colágena tipo I y la tipo
III que son sustancias que forman fibras(7). En las primeras fases predomina el depósito
de fibras de colágena de tipo III en torno a las arterias intramiocárdicas y, extendiéndose
desde allí hacia el intersticio, posteriormente se depositan fibras de colágena de tipo I
sin seguir un patrón concreto de distribución. Una vez constituida definitivamente, la
fibrosis se localiza preferentemente en el miocardio subendocárdico.
Otros componentes de la matriz extracelular excesivamente depositados en el intersticio
cardiaco en la hipertensión son la fibronectina y la laminina, que se encuentran
distribuidas por todo el miocardio contribuyendo a la pérdida de contractilidad del
corazón(8).
Cambios de los vasos
Dos son las alteraciones geométricas que puede presentar la pared de las arterias de
resistencia intramiocárdicas en la HTA: la hipertrofia de la capa media y el remodelado
vascular(9). La primera se caracteriza por una fuerte disminución del diámetro de la luz
sin cambios aparentes en el diámetro externo del vaso, y por un pronunciado
engrosamiento de la capa media; la causa de esta alteración reside en la
33
hiperplasia/hipertrofia que presentan las células de músculo liso vascular que ocupan la
capa media. En la arterias que presentan remodelado vascular (reorientación de las
células de músculo liso), se encuentra disminuido el diámetro externo del vaso, está
algo engrosada la capa media y la luz del vaso se encuentra también ligeramente
disminuida.
En la cardiopatía hipertensiva se ha descrito una menor densidad de los vasos de la
microcirculación coronaria, hecho que funcionalmente se traduce en un compromiso de
la perfusión de los cardiomiocitos hipertrofiados(10). El origen de este fenómeno es
doble: por un lado está disminuida la formación de nuevos vasos a partir de los ya
existentes (angiogénesis), y por otro lado, se produce la desaparición de los capilares
existentes por ausencia de perfusión (rarefacción). Es una anomalía difícil de cuantificar
histológicamente, si bien el marcaje específico de células endoteliales resulta una buena
aproximación cuantitativa al fenómeno.
Junto a estas alteraciones estructurales, en la HTA las arterias intramiocárdicas también
pueden presentar las alteraciones funcionales descritas en otros segmentos de la
circulación, principalmente disfunción del endotelio (11). Así, diversos estudios
experimentales han mostrado que en la cardiopatía hipertensiva el endotelio tiene
alterada su función vasoactiva. Una de estas funciones, la vasodilatación dependiente
del endotelio, puede estimarse en la microvasculatura coronaria evaluando los cambios
en el flujo sanguíneo coronario en respuesta a la infusión con acetilcolina, que induce en
las células endoteliales la producción de óxido nítrico vasodilatador. En los pacientes
con cardiopatía hipertensiva, los cambios en el flujo coronario frente a la infusión con
acetilcolina se encuentran disminuidos significativamente en comparación con los
obtenidos en los sujetos normotensos(12).
Por otra parte, las alteraciones que sufre el endotelio de las arterias intramiocárdicas en
la hipertensión origina un aumento en la permeabilidad de la pared, con la consiguiente
infiltración de células inflamatorias, principalmente linfocitos y macrófagos, y diversas
sustancias (por ejemplo, colesterol) Así, en el miocardio de las ratas SHR se encuentra
aumentada la presencia de los linfocitos T-helper de manera significativa con respecto a
las ratas normotensas, lo que traduce un excesivo tráfico de dichas células desde la luz
hacia el parénquima y, lo que sería más importante, la participación de mecanismos
mediados por citocinas y otras moléculas pro-inflamatorias en el desarrollo de las
lesiones histológicas de la cardiopatía hipertensiva(13).
MECANISMOS CAUSALES DE LA CARDIOPATÍA HIPERTENSIVA
Mecanismo hemodinámico
Estudios de monitorización ambulatoria de la presión arterial han demostrado que tanto
la masa como el grosor de la pared del ventrículo izquierdo se correlacionan con la
presión arterial medida ambulatoriamente durante 24 horas (14). Es interesante señalar
que la masa ventricular izquierda se correlaciona fundamentalmente con la presión
arterial sistólica (indicativo del impacto del volumen de eyección sobre la presión del
pulso), mientras que el grosor de la pared se correlaciona sobre todo con la presión
diastólica (indicativo del incremento de las resistencias periféricas). La figura 1 muestra
la correlación positiva existente entre la presión arterial diastólica ambulatoria y el
grosor de la pared del ventrículo en 55 pacientes con HTA esencial(14).
34
Figura 1. Asociación del aumento de la presión arterial diastólica registrada mediante monitorización
ambulatoria de la presión arterial y el incremento del grosor relativo de la pared del ventrículo izquierdo
determinada mediante ecocardiografía en un grupo de pacientes hipertensos esenciales. (Modificada de
Prissant LM y Carr AA, Am J Hypertens 1990; 3: 81-89).
Además de existir una correlación con la hipertrofia del corazón, las cifras de presión
arterial se asocian también con la presencia de fibrosis miocárdica. De hecho, el análisis
histológico del corazón de sujetos fallecidos y necropsiados demostró que entre los
pacientes con HTA esencial el 93% presentaban fibrosis miocárdica, mientras que sólo
el 30% de los sujetos normotensos presentaban esta afectación cardiaca(8).
En los pacientes con HTA esencial establecida la elevación de la presión telesistólica
provoca el aumento de la tensión parietal del ventrículo izquierdo, lo que induce un
engrosamiento de la pared para normalizarla, tal como predice la ley de Laplace. Sin
embargo, falta por establecer cuáles son los procesos celulares exactos responsables de
este proceso. Se postula que el estiramiento de la membrana celular que produce la
elevación de la tensión parietal es la señal que pone en marcha una serie de cambios en
el funcionamiento celular: aumento de la síntesis de proteínas intracelulares y de las
proteínas de la matriz extracelular, aumento del tamaño celular, cambios en el
crecimiento, modificación de la permeabilidad celular(15). Estas alteraciones de las
funciones de las células cardiacas provocan la alteración estructural del miocardio,
dificultan la perfusión del mismo y comprometen la función del corazón.
Mecanismo no hemodinámico
Actualmente se conocen bien algunos factores independientes de las cifras de presión
que favorecen la aparición de la cardiopatía hipertensiva(16). A igualdad de cifras de
presión arterial es más probable que desarrollen afectación cardiaca los hipertensos de
raza negra que los de raza blanca, los varones que las mujeres y los sujetos con historia
familiar de hipertensión que aquellos sin antecedentes familiares. Además, los hábitos
alimenticios (concretamente la excesiva ingesta de sal) y la constitución del individuo
(estimada por el aumento del índice de masa corporal) también predisponen al
desarrollo de cardiopatía hipertensiva.
35
La participación de sustancias humorales en la alteración de las células cardiacas en la
HTA está abundantemente evidenciada en la literatura16. Por ejemplo, cuando se utiliza
un homogeneizado de corazón hipertrofiado de rata para perfundir in vitro un corazón
normal o cardiomiocitos en cultivo, se produce un aumento en la síntesis de RNA y de
proteínas que conduce a la hipertrofia de los cardiomiocitos. La naturaleza de las
sustancias que pueden actuar sobre las diversas células cardiacas y el efecto que pueden
tener sobre dichas células son muy diversos. Las moléculas cuya acción está más
estudiada son la angiotensina II, el factor de crecimiento similar a la insulina (IGF), el
factor de crecimiento derivado de fibroblastos (FGF) y el factor de crecimiento
transformante beta (TGF-ß). Como puede observarse en el esquema de la figura 2 una
misma sustancia puede realizar acciones distintas e incluso tener efectos aparentemente
opuestos según la situación en la que actúe sobre las células cardiacas. Lo que es
importante resaltar es que dichas sustancias se pueden producir exageradamente en el
corazón debido, por un lado, a una predisposición genética y, por otro lado, al efecto
facilitador que la sobrecarga hemodinámica de la hipertensión ejerce para que esa
predisposición se exprese.
Figura 2. Sustancias que actúan sobre los distintos componentes histológicos del miocardio en la
hipertensión arterial, contribuyendo al desarrollo de la cardiopatía hipertensiva.
Hipertensión arterial e insuficiencia renal
INTRODUCCIÓN
En 1830 Bright puso de manifiesto la relación existente entre la enfermedad renal
terminal y la afectación cardiaca. Posteriormente, los experimentos de Goldblatt
establecieron con claridad la relación del riñón con la hipertensión. Además del efecto
36
presor los modelos de Goldblatt mostraron que la retención de sal y la expansión salina
son mecanismos importantes de la hipertensión. Los pacientes con insuficiencia renal
crónica tienen una elevada prevalencia de hipertensión arterial (HTA)
independientemente de la naturaleza de la enfermedad renal subyacente.
La HTA puede ser causa y consecuencia del daño renal y puede acelerar la evolución de
las enfermedades renales.
La HTA es un factor reconocido de riesgo cardiovascular y cerebrovascular y la
segunda causa directa de entrada en programas de diálisis en Estados Unidos según
datos del United Sates Registry Data System (USRDS)(1) del año 1996. La Diabetes,
HTA y glomerulonefritis crónica, en este orden suponen las causas más frecuentes de
insuficiencia renal crónica terminal.
En ausencia de tratamiento antihipertensivo la afectación renal es muy frecuente en la
hipertensión esencial. Perera(2) describe que el 42% de una serie de 500 hipertensos
seguidos hasta su muerte por el autor, presentaban proteinuria y que el 18% tenían
diferentes grados de insuficiencia renal. En hipertensos tratados el pronóstico ha
mejorado de forma significativa. Los estudios de Madhavan y col.(3) muestran un
pronóstico excelente para los hipertensos tratados con un pequeño porcentaje (<2%) que
desarrollan insuficiencia renal crónica. Sin embargo, la evidencia muestra el aumento de
la prevalencia de nefrosclerosis como causa de insuficiencia renal crónica terminal en
pacientes entrando en programas de diálisis en Estados Unidos y Europa. También se
observa el empeoramiento de la función renal en un significativo número de pacientes
tratados por HTA(4) y la presencia de proteinuria en porcentajes que oscilan del 4 al
16%, de pacientes hipertensos tratados farmacológicamente(5).
El tratamiento de la hipertensión es un objetivo importante para conseguir una
reducción de la mortalidad y morbilidad cardiovasculares. Sin embargo, dos
consideraciones deben ser tenidas en cuenta. La primera, ¿cual es el nivel de presión
arterial que se debe mantener para proteger de la mejor forma al riñón?. Del trabajo de
Toto y col.(6) se infiere, que la función renal no mejora simplemente por un control mas
estricto de la presión arterial. En contraste, en los pacientes con insuficiencia renal
crónica y proteinuria>3 g al día, el estricto control de la TA en cifras de 125/75 mmHg
consigue enlentecer la progresión de la insuficiencia renal(7). La segunda consideración
es, si todos los medicamentos antihipertensivos son igualmente eficaces para proteger la
función renal. Los inhibidores del enzima de conversión de la angiotensina (IECA) han
demostrado ser más útiles que otros antihipertensivos en la nefropatía diabética(8) y en
otras nefropatías no diabéticas(9), en cuanto a la progresión de la insuficiencia renal.
Estudios recientes(10) apoyan la idea que los IECA así como los antagonistas del calcio
no-dihidropiridínicos reducen la proteinuria y enlentecen la progresión de la
insuficiencia renal en pacientes con nefropatía diabética establecida. La mayoría de
pacientes, con hipertensión de difícil control y proteinuria establecida, suelen necesitar
una terapia combinada. Se han propuesto un número de marcadores de progresión de
insuficiencia renal. Tales marcadores incluyen: microalbuminuria, polimorfismo del gen
del enzima convertidor de la angiotensina, la etnia, la historia familiar de mortalidad
cardiovascular y cambios en el contratransporte Na+-Li+ y Na+-H+. La detección de las
personas con mayor riesgo puede permitir terapéuticas más agresivas en estos pacientes.
En un estudio prospectivo(11) realizado en Okinawa entre 107.000 pacientes mayores de
18 años se comprobó que la presencia de proteinuria era el predictor más importante de
37
insuficiencia renal terminal, seguido por la hematuria y el tercer indicador era la HTA
diastólica. Esto contrasta con otros estudios epidemiológicos(12), en donde se demuestra
que la HTA sistólica es el predictor más potente de enfermedad renal progresiva.
Diversas enfermedades renales dan lugar a hipertensión arterial. Es más frecuente en las
glomerulonefritis que en las nefropatías intersticiales. También es frecuente en la
Poliquistosis renal del adulto. A medida que la insuficiencia renal crónica se hace más
avanzada el porcentaje de hipertensos se incrementa. La hipertensión de origen renal se
maligniza con mayor frecuencia que la hipertensión arterial esencial.
FISIOPATOLOGÍA DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN PRESENCIA
DE INSUFICIENCIA RENAL
En situaciones fisiológicas, el aumento de la volemia va seguido de un aumento de la
natriuresis que mantiene constante la relación entre el volumen del espacio intravascular
y la capacitancia vascular. Esto se realiza, a través de la supresión del sistema renina
angiotensina-aldosterona, inactivación del sistema nervioso simpático y cambios
hemodinámicos intrarrenales.
Cuando la función renal disminuye, se produce un incremento paralelo en la excreción
de sodio por nefrona, paralelo a la disminución de nefronas funcionantes. Este
incremento se ha atribuido a un aumento de la secreción de factores natriuréticos
circulantes que inhiben la reabsorción distal de sodio(13). El péptido atrial natriurético
liberado en respuesta a la expansión del espacio extracelular incrementa la excreción de
sodio a través de una variedad de mecanismos, incluyendo el aumento de presión
hidráulica capilar glomerular y el aumento del coeficiente de ultrafiltración glomerular.
Estos dan lugar a un aumento del filtrado glomerular (GFR) y por tanto un aumento del
sodio filtrado, pero sobre todo el péptido atrial natriurético aumenta la excreción de
sodio a través de disminuir la reabsorción tubular de sodio (14). Otros péptidos
natriuréticos como el péptido natriurético cerebral y el péptido natriurético tipo-C tienen
menor efecto diurético y natriurético. La liberación de factores endógenos similares a la
ouabaina, lleva a un aumento del calcio citosólico a nivel del músculo liso vascular
resultando en vasoconstricción y aumento de la sensibilidad ante diferentes agentes
vasoactivos. Si a esto añadimos el aumento de la resistencia a la insulina, la elevación
de la PTH (hormona paratiroidea), la inadecuada activación del sistema reninaangiotensina y del sistema nervioso simpático y las alteraciones del endotelio vascular,
el resultado es un incremento de la resistencia vascular periférica. Los niveles de
activación del sistema renina-angiotensina están alterados en presencia de insuficiencia
renal. Los niveles de actividad renínica plasmática están elevados de forma inapropiada
para el grado de expansión del espacio extracelular.
A medida que la insuficiencia renal progresa hasta fases finales, la excreción total de
sodio disminuye a pesar del aumento de la excreción de sodio por nefrona. En situación
extrema, el balance de sodio positivo puede hacer que el paciente se presente con edema
pulmonar y/o anasarca. Sin embargo, la manifestación más frecuente de expansión del
espacio extracelular en los pacientes con insuficiencia renal crónica terminal (IRCT) es
la hipertensión. Hipertensión se presenta en la mayor parte de pacientes con IRCT,
especialmente, cuando la enfermedad primaria es de origen glomerular o vascular.
38
Varios argumentos van a favor del papel central de la expansión del volumen
extracelular como causa de HTA en situación de IRCT. En primer lugar, la
administración de cloruro sódico expande de forma preferencial el compartimento
intravascular del espacio extracelular en pacientes con IRCT(15). En segundo lugar, la
pérdida de agua y sal a través de ultrafiltración pura en los pacientes en diálisis
disminuye la presión arterial en los pacientes con IRC terminal. El tratamiento con
DPCA(16) (diálisis peritoneal continua ambulatoria) o con hemodiálisis diaria(17) se
asocian con menor prevalencia de hipertensión.
Otros factores pueden favorecer el desarrollo o mantenimiento de la HTA en presencia
de insuficiencia renal. El déficit de óxido nítrico, la acción de la endotelina-1
modificando la fisiología normal, el aumento de actividad del sistema nervioso
simpático y el aumento de reactividad a las catecolaminas, son algunos de los factores
propuestos.
HTA ASOCIADA A POLIQUISTOSIS RENAL
La Poliquistosis renal del adulto es una de las causas que abocan a insuficiencia renal
crónica terminal. Aproximadamente el 85% de los casos (PKD tipo I) son la
consecuencia de una mutación a nivel del cromosoma 6. Un 10-15% de los casos se
deben a una mutación a nivel del cromosoma 4 (PKD tipo II) y el resto en un locus
cromosómico todavía no identificado. Como grupo, los pacientes del Tipo II parecen
progresar más lentamente que los pacientes con Tipo I. La enfermedad se expresa
fundamentalmente en los riñones (100%), hígado (57%), anomalías valvulares en el
corazón (26%), páncreas (10%) y aneurismas cerebrales (5%). Varios estudios han
demostrado que más del 50% de los pacientes no manifiestan insuficiencia renal antes
de los 70 años, a pesar de presentar riñones aumentados de tamaño. Hipertensión es a
veces el signo de presentación de la Poliquistosis renal antes que se puedan detectar
cambios en la función renal. Varios estudios implican la hipertensión en la patogénesis
de la insuficiencia renal en la Poliquistosis renal. Probablemente la isquemia inducida
por los quistes estimula el sistema renina-angiotensina. La hipertensión es un factor
pronóstico en cuanto al desarrollo de insuficiencia renal terminal. Los cambios
vasculares e intersticiales en el estudio histológico de las muestras renales han mostrado
ser un factor pronóstico de progresión, más que los cambios glomerulares. Gonzalo y
col.(18) demuestran una clara disminución del aclaramiento de creatinina entre 17
poliquísticos hipertensos comparados con 13 pacientes con poliquistosis renal y TA
normal, con función renal basal normal. La disminución de la función renal
probablemente sea la consecuencia de procesos que llevan a fibrosis intersticial más que
el simple desplazamiento mecánico del parénquima por los quistes(19).
HTA ASOCIADA A NEFROPATÍA DIABÉTICA
La nefropatía constituye una de las lesiones que causan mayor morbilidad y mortalidad
de la diabetes. La nefropatía diabética es la primera causa de insuficiencia renal crónica
terminal en Estados Unidos, con cerca de un 33% del total de pacientes que entran en
programas de diálisis en Estados Unidos. El costo de mantener estos pacientes en
programas de diálisis crece rápidamente, siendo actualmente superior a 2 billones de
dólares por año en Norteamérica. La glomerulopatía diabética forma parte de la
angiopatía diabética. La hipertensión es un factor de riesgo para el desarrollo de la
nefropatía diabética, pero además contribuye al empeoramiento de la función renal si
39
está mal controlada, tanto en el caso de la Diabetes Mellitus insulinodependiente como
en la Diabetes no insulinodependiente(20,21). Varios estudios apoyan que los IECA
retrasan la progresión de la nefropatía diabética(22). No se puede afirmar si existe un
IECA superior a los demás respecto al efecto renoprotector. No todos los
antihipertensivos tienen la misma capacidad renoprotectiva. Este efecto es
independiente del control de la presión arterial que también se puede conseguir con
otros fármacos hipotensores. Los antagonistas del receptor de la angiotensina II
probablemente tengan la misma eficacia que los IECA, pero no hay estudios amplios y a
largo plazo que lo demuestren. Este efecto beneficioso de los IECA se ha observado
también en pacientes normotensos con microalbuminaria aun en ausencia de reducción
de la presión arterial. Cuando no se puede conseguir mantener la presión arterial a un
nivel inferior de presión arterial media de 95 mmHg o cuando los IECA son mal
tolerados, entonces se debe añadir o sustituir por otra droga. Los diuréticos son
especialmente útiles en conjunción con los IECA. En pacientes diabéticos con
insuficiencia renal hay que monitorizar el potasio y la función renal cada semana
durante el primer mes, para detectar hiperpotasemias graves y deterioro agudo de la
función renal.
La alta prevalencia de hipertensión en la Diabetes Mellitus no insulin dependiente puede
reflejar una asociación entre resistencia a la insulina e hipertensión esencial. Como la
resistencia a la insulina además de contribuir a la hipertensión empeora la hiperlipemia,
nuestros esfuerzos deben ir dirigidos a conseguir el peso ideal y el ejercicio físico, para
un control adecuado de la hipertensión. La coexistencia de enfermedad vascular
arteriosclerótica y enfermedad renal, en los pacientes con Diabetes Mellitus no
insulindependientes comparado con los pacientes con Diabetes Mellitus
insulindependiente, hacen que el tratamiento de la hipertensión en el primer grupo sea
más complicado. Un aumento en la incidencia de enfermedad vasculorrenal en la
Diabetes no insulindependiente, puede incrementar el riesgo de insuficiencia renal
aguda en pacientes tratados con IECA(23). Un hecho de gran interés clínico es observar
que el tratamiento antihipertensivo va seguido en ocasiones de un empeoramiento
rápido de la función renal en pacientes con Diabetes Mellitus no insulindependientes,
con nefropatía e HTA(24). El mismo fenómeno se ha observado en pacientes diabéticos
insulinodependientes con nefropatía(25) y en pacientes con nefropatías no diabéticas
(26). Parving y col.(27) muestran en un estudio prospectivo, que la retirada de
medicación antihipertensiva durante un corto plazo a pacientes con diabetes mellitus no
insulindependiente, va seguido de un aumento de la presión arterial y de la albuminuria;
el filtrado glomerular permanece sin cambios, lo cual sugiere que la disminución del
filtrado glomerular en pacientes hipertensos con Diabetes Mellitus no
insulindependiente, tras el inicio del tratamiento antihipertensivo, se debe a un efecto
irreversible, y debe tenerse en cuenta a la hora de evaluar el efecto beneficioso de los
antihipertensivos sobre la progresión de la nefropatía diabética en estos pacientes.
HTA ASOCIADA A ENFERMEDADES GLOMERULARES
La insuficiencia renal terminal es el punto final de un proceso desencadenado por
procesos inmunológicos o no inmunológicos y que a través de una serie de eventos va
causando un daño parenquimatoso progresivo, que parece relativamente independiente
de la causa inicial que lo originó. Varias teorías han sugerido la causa de la progresión
de las enfermedades renales: a) Una vez que se pierde parte del parénquima se produce
un aumento de la presión de perfusión glomerular en las nefronas sanas. b) Otra teoría,
40
apunta la evidencia que el aumento de filtración de proteínas puede tener una toxicidad
intrínseca renal. Entre los mediadores de la progresión de las enfermedades renales, la
angiotensina II juega un papel fundamental a la hora de sostener los cambios
hemodinámicos glomerulares y la pérdida de la capacidad selectiva de barrera de la
membrana capilar glomerular.
En pacientes con insuficiencia renal crónica y proteinuria, la utilización de inhibidores
del enzima de conversión de la angiotensina parece enlentecer la progresión de la
misma. Este efecto beneficioso se acompaña de una reducción de la proteinuria, la cual,
parece exceder la que se obtendría por el sólo efecto de disminuir la presión arterial. Por
otra parte, aquellas situaciones con insuficiencia renal crónica no proteinúrica progresan
lentamente y no parecen beneficiarse específicamente por el tratamiento con IECA. En
cualquier caso la presión arterial debe reducirse a valores inferiores a 125/85 mmHg(28).
HTA ASOCIADA A NEFROPATÍA ISQUÉMICA
La estenosis de la/s arteria/s renal/es es una causa conocida de HTA. Quizás sea menos
conocido que es una causa importante de insuficiencia renal crónica, incluso de
insuficiencia renal terminal. Con el término nefropatía isquémica se hace referencia a la
disminución del filtrado glomerular mediado por la reducción del flujo sanguíneo renal,
debido a la obstrucción de las arterias renales. La causa más común en el adulto es la
enfermedad ateromatosa bilateral o bien la afectación unilateral en pacientes con un solo
riñón funcionante.
En un estudio retrospectivo, Mailloux y col.(29) detectan más de un 10% de pacientes
con insuficiencia renal terminal por enfermedad vasculorrenal ateromatosa. Además
este grupo tuvo una mortalidad superior al compararla con otros grupos de insuficiencia
renal terminal. Scoble detecta un 14% de pacientes con insuficiencia renal terminal con
lesiones vasculorrenales significativas. Los pacientes con nefropatía isquémica suelen
tener un importante grado de arteriosclerosis generalizada y con frecuencia sufren
deterioro del filtrado glomerular coincidiendo con el tratamiento con IECA.
En muchas ocasiones se diagnostica durante un estudio angiográfico a pacientes con
enfermedad coronaria o bien durante estudios de enfermedad arterial de miembros
inferiores. En este tipo de pacientes se ha descrito la aparición de episodios bruscos de
edema pulmonar. El desarrollo de insuficiencia renal aguda en el curso de tratamiento
con IECAs es altamente sugestivo pero no específico de estenosis de arteria renal. Un
hecho similar se describe en pacientes con nefroangiosclerosis benigna tratados con
diuréticos e IECA(30).
La nefropatía isquémica presenta un problema para su diagnóstico que consiste en la
falta de signos clínicos o datos de laboratorio específicos y además, no disponemos de
ningún signo de alerta de cuándo se va a producir la oclusión vascular. Se debe
sospechar, especialmente, en ancianos con hipertensión que presentan una insuficiencia
renal progresiva, junto a otros datos de enfermedad oclusiva vascular, con un sedimento
urinario anodino y proteinuria menor de 1 g al día. Sin embargo, la existencia de todos
estos datos de sospecha sólo permite la confirmación angiográfica en el 70% de los
casos. La gammagrafía renal es una técnica inadecuada para el diagnóstico de nefropatía
isquémica, ya que esta técnica ofrece menos sensibilidad y especificidad en los casos de
estenosis bilateral de las arterias renales y deterioro de la función renal(31). El Eco-
41
Doppler de arterias renales presenta dificultades para localizar las arterias renales
especialmente en personas obesas o con gran contenido de gas intestinal. Requiere
experiencia por parte del ecografista y un equipo adecuado. Según algunos autores(32)
es la técnica más favorable en términos de coste-efectividad. Estudios preliminares
valoran el índice de resistividad como buen marcador de éxito en la
revascularización(33). La angiografía por resonancia magnética provee información de
estenosis de arterias renales mayores del 50% de su luz en el 92-97% de los casos.
Tiene la ventaja de no precisar la cateterización vascular y que no requiere la inyección
de contraste potencialmente nefrotóxico. La angiografía con TAC espiral es una nueva
técnica, que ofrece una buena imagen radiológica tridimensional. Sin embargo, tiene el
inconveniente de tener que administrar 100-150 ml de contraste a pacientes con
insuficiencia renal. Ninguno de los métodos mencionados tiene una especificidad del
100%. Sin embargo, tanto el Eco-Doppler, como la resonancia magnética, como el TAC
espiral han mejorado de forma importante la posibilidad de aproximación diagnóstica
sin utilizar métodos cruentos. Parece probable, que en un futuro cercano, la angiografía
y cateterización vascular sean procedimientos limitados a pacientes que vayan a ser
sometidos a terapéuticas intervencionistas. El tratamiento médico aunque controle la
hipertensión arterial, no evita la progresión del proceso oclusivo y además se asocia con
una alta mortalidad en los pacientes que son incluidos en programas de diálisis.
Además, en ocasiones, la función renal empeora con el control de la hipertensión
arterial, a través de una reducción del flujo plasmático renal y consiguiente reducción
del filtrado glomerular. La insuficiencia renal aguda es más frecuente con IECA,
especialmente en situaciones de deplección salina. El tratamiento médico debe ser una
opción para aquellos pacientes que presenten un riesgo muy elevado ante
procedimientos angiográficos o quirúrgicos. En este grupo de pacientes se debe
monitorizar frecuentemente la función renal, especialmente si se utilizan IECA. En el
caso de sospecha de nefropatía isquémica no debemos usar diuréticos más IECA, dado
que su asociación, incrementa de forma considerable el riesgo de insuficiencia renal
aguda.
El tratamiento con angioplastia con o sin implantación de prótesis endovasculares, o
bien la solución quirúrgica con un bypass, ofrecen los mejores resultados en cuanto al
mantenimiento de la función renal, debiendo adaptarse la solución requerida, a cada
caso individual y a las posibilidades técnicas y experiencia de los centros involucrados
en su tratamiento. Actualmente, la primera elección es la revascularización quirúrgica,
sobre todo en aquellos pacientes con otros compromisos vasculares de la aorta e ilíacas.
En pacientes con arteriosclerosis difusa y alto riesgo operatorio se debe hacer un
análisis individual de los riesgos y beneficios y de la experiencia de cada centro en las
diferentes modalidades terapéuticas.
HTA MALIGNA
La hipertensión acelerada o maligna se caracteriza por la asociación de urgencia
hipertensiva y retinopatía exudativa. Desde el punto de vista patológico se caracteriza
por presentar lesiones de endarteritis proliferativa y necrosis fibrinoide a nivel arteriolar.
En la mayor parte de los casos, sigue a formas preexistentes de hipertensión arterial.
Puede ocurrir como complicación de HTA esencial o de cualquier forma secundaria,
con la excepción de la coartación de aorta.
42
El nivel de presión arterial se correlaciona estrechamente (en modelos animales) con la
aparición de necrosis fibrinoide, característica de la hipertensión maligna o acelerada.
En humanos no se puede hablar de una presión arterial a partir de la cual se desarrollen
lesiones de necrosis fibrinoide, puesto que hay superposición de cifras, entre HTA
"benigna" e HTA "maligna". Se asocia con frecuencia al hábito tabáquico. Muchos
pacientes presentan insuficiencia renal en el momento que son visitados por el médico y
en ocasiones la función renal empeora al iniciar el tratamiento hipotensor, requiriendo
en algunos casos tratamiento dialítico. Al cabo de un tiempo variable, se puede producir
la mejoría de la función renal que permita a estos pacientes dejar el tratamiento
dialítico. Desde el punto de vista biológico, pueden presentar diferentes grados de
insuficiencia renal, anemia hemolítica microangiopática, proteinuria y hematuria,
hipopotasemia, elevación de la Actividad renínica plasmática (ARP) y de aldosterona.
Suelen tener hipertrofia ventricular izquierda demostrable por ECG y Ecocardiograma.
El tratamiento debe ser urgente. Si presenta una emergencia hipertensiva (insuficiencia
cardiaca, angor, hemorragia cerebral) deberá ser tratado en una unidad de cuidados
intensivos y con medicación parenteral. Si no presenta una situación de emergencia
vital, se puede tratar en planta con medicación oral. Diuréticos, ß-bloqueantes, alfabetabloqueantes, IECA, antagonistas del calcio, inhibidores de la angiotensina II, serán
los fármacos de elección. Habitualmente requiere la asociación de dos o tres fármacos.
HIPERTENSIÓN EN PACIENTES EN DIÁLISIS
La incidencia de HTA en situaciones de insuficiencia renal crónica terminal en
programas de diálisis se estima entre el 20 y el 60%. Los mecanismos fisiopatológicos
más probables que la explican son, el aumento de la volemia derivado de la retención de
agua y sal como consecuencia de la falta de función excretora, junto a un exceso de
fenómenos vasoconstrictores y la menor influencia de mecanismos vasodilatadores. El
control de la TA en pacientes en diálisis es menos frecuente de lo que cabía suponer,
puesto que a veces es difícil conseguir reducir la volemia por inestabilidad
hemodinámica durante la sesión de hemodiálisis.
El tratamiento debe ir dirigido en primer lugar a una reducción del volumen, con lo cual
se consigue en muchos casos un control más adecuado de la tensión arterial. También se
puede afirmar que algunos pacientes a pesar de un control de su volumen, ¿adecuado?,
persisten con hipertensión arterial, por lo cual les recomendaremos tomar medicación
antihipertensiva especialmente por la noche. El tipo de fármaco a utilizar dependerá
sobre todo de las contraindicaciones que su uso pueda ocasionar (Ej: los ß-bloqueantes
no se usarán en pacientes con isquemia vascular periférica o diabetes, pero están
perfectamente indicados en casos de isquemia coronaria). La dosis de atenolol,
metoprolol y propanolol requieren una reducción mínima de la dosis. El labetalol (alfa y
ß-bloqueante) también puede ser útil en dosis única al día. El carvedilol ofrece buenas
perspectivas para su uso en los pacientes en hemodiálisis. Los IECA pueden ser
utilizados en los pacientes en hemodiálisis, recomendándose comenzar con dosis bajas.
El captopril debe utilizarse a dosis reducidas. Un efecto adicional beneficioso es la
disminución de la sensación de sed, problema frecuente en los pacientes en diálisis.
Como efecto no deseado, pueden dar reacciones de hipersensibilidad, neutropenia y un
aumento de reacciones anafilácticas en pacientes dializados con membranas de
poliacrinonitrilo.
43
Los inhibidores de la angiotensina II pueden ser utilizados en los pacientes en diálisis,
con las mismas indicaciones que los IECA. Los antagonistas del calcio se usan en los
pacientes en diálisis, especialmente en aquellos con cardiopatía isquémica y enfermedad
vascular periférica.
Otras drogas como la doxazosina, metildopa, clonidina, hidralacina y minoxidil son de
uso más infrecuente.
HIPERTENSIÓN TRAS EL TRASPLANTE RENAL
Hipertensión tras el trasplante renal es muy frecuente (30-75%). Se han involucrado
numerosos factores en la presencia de HTA después del trasplante: hipertensión antes
del trasplante, el tratamiento esteroideo, el rechazo, la producción inadecuada de renina
por los riñones propios, la ciclosporina, la presencia de estenosis de arteria renal en el
injerto, la recidiva de la enfermedad original o la aparición de una nefropatía de novo.
Más recientemente se habla de la diferencia de tamaño de donante y receptor y del
tamaño del órgano trasplantado, como factor importante en el desarrollo de la nefropatía
crónica del trasplante renal y de la HTA. En todos los casos un hecho prominente es el
aumento de la resistencia vascular intrarrenal(34). Hipertensión es un factor de riesgo
para el fallo del injerto(35) y un factor de riesgo para el paciente. Es difícil de determinar
cuándo la hipertensión es primariamente una causa o una consecuencia de la disfunción
del injerto.
Dado que la resistencia vascular renal es el hecho más prominente de la hipertensión
post-trasplante renal, actualmente despiertan gran interés los fármacos capaces de
disminuir la presión arterial sistémica e incrementar (en controles sanos e hipertensos
esenciales) el flujo plasmático renal.
Los diuréticos, ß-bloqueantes, bloqueantes 1-alfa, agonistas alfa centrales y otros
vasodilatadores se siguen utilizando, hoy en día. Si bien es cierto, que los ß-bloqueantes
a veces reducen el flujo sanguíneo renal en respuesta a la reducción de la presión
arterial, al igual que los diuréticos, no ha sido demostrado que a largo plazo tengan
peores resultados que los antagonistas del calcio o los IECA. En teoría los antagonistas
del calcio podrían ser la mejor elección, ya que su efecto preferente (dilatación) es a
nivel de la arteriola aferente, la misma localización que la vasoconstricción mediada por
ciclosporina36. Los IECA tienen un mayor efecto sobre la arteriola eferente y en teoría
podrían disminuir el filtrado glomerular en situaciones de vasoconstricción de la
arteriola aferente. Desde el punto de vista clínico es poco significativo este efecto. Un
peligro de los IECA puede ser la hiperpotasemia asociada a su uso, que puede potenciar
la hiperpotasemia inducida por ciclosporina. La disminución de presión arterial con
antagonistas del calcio o inhibidores del enzima de conversión de la angiotensina es
equivalente(37). Mientras los nuevos fármacos son los que reciben más atención en las
publicaciones médicas, los efectos beneficiosos sobre la supervivencia cardiaca sólo
están disponibles de los fármacos convencionales(38).
Hipertensión arterial y diabetes mellitus
44
INTRODUCCIÓN
En el año 1997 había en el mundo unos 124 millones de diabéticos diagnosticados, de
los que el 90 % pertenecían al tipo 2. Existe la previsión de que para el año 2010, haya
una cifra aproximada de 221 millones (1), consecuencia del incremento en el número de
diabéticos tipo 2, debido a una prolongación en la edad media de la vida, al
sedentarismo y sobre todo al progresivo aumento de la obesidad. Esta enfermedad, que
aumenta de forma casi epidémica (1) en algunas regiones, no deja de plantear un futuro
a corto plazo poco halagüeño, máxime cuando la proporción de casos de diabetes no
diagnosticados se aproxima al 50%. La asociación de hipertensión arterial (HTA) y
Diabetes Mellitus (DM) hace que Zimmet(3), hable de "epidemia en progreso" por
diversos motivos:
1. Porque la prevalencia de HTA entre la población diabética es
aproximadamente el doble que en la población no diabética(3,4).
2. Porque la HTA es determinante en el desarrollo y progresión de la
nefropatía diabética, habiéndose demostrado además que un adecuado
tratamiento de la hipertensión puede ralentizar la progresión de dicha
nefropatía(5).
3. Porque la HTA es uno de los factores de riesgo más importantes para
el desarrollo de complicaciones cardio6 y cerebrovasculares(7), sobre
todo en el diabético tipo 28.
PATOGENIA DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN LA DIABETES
MELLITUS
Desde el punto de vista patogenético resulta imprescindible separar los acontecimientos
que tienen lugar en la Diabetes tipo 1 y en la Diabetes tipo 2.
En el paciente portador de Diabetes tipo 1, la elevación de la presión arterial suele
aparecer usualmente a los 2-5 años del establecimiento de la microalbuminuria (9),
hecho que habitualmente nunca suele ocurrir antes de que hayan transcurrido por lo
menos quince años desde el diagnóstico de la Diabetes Mellitus. Por el contrario en la
diabetes tipo 2 la hipertensión arterial puede estar presente ya desde el inicio del
diagnóstico de la diabetes, incluso cuando el paciente tiene una función renal todavía
normal. De este hecho se deduce que los factores que inciden en la aparición de la
hipertensión son diferentes en uno y otro tipo de diabetes(10).
Es necesario asumir que aproximadamente el 50% de los diabéticos tipo 1 desarrollarán
un cuadro de nefropatía en un lapso de tiempo que oscila entre los 15-30 años después
de haberse iniciado su diabetes. La elevación de la presión arterial, en estos casos de
nefropatía establecida, está condicionada fundamentalmente por dos alteraciones: a) Por
el aumento en la retención de sodio y en consecuencia por el incremento del volumen
plasmático, ambos fenómenos secundarios a la disminución de la función renal (11). b)
Por una elevación de la resistencia periférica secundaria al proceso de arteriosclerosis
que se desarrolla de forma paralela a la progresión de la nefropatía. Por el contrario en
la génesis de la HTA del diabético tipo 2, existe un mecanismo fisiopatológico de
evidente complejidad, responsable de lo que inicialmente Reaven (12) bautizó como
Síndrome X, actualmente conocido como síndrome plurimetabólico(13), que está
constituido por las siguientes alteraciones:
45
1. Resistencia a la acción de la insulina para la captación de glucosa a nivel de las
células periféricas (músculo esquelético, hígado, tejido adiposo), con hiperinsulinismo
secundario y disminución de la tolerancia a la glucosa.
El hiperinsulinismo "per se" puede ser responsable de regular la presión arterial a través
de diferentes mecanismos:
- Facilitando la reabsorción de sodio y agua, con aumento del volumen
intravascular.
- Promoviendo la activación del sistema nervioso simpático, con
aumento en la producción de catecolaminas(14).
- Promoviendo la vasoconstricción de las arteriolas, a través de favorecer
la sensibilidad de las mismas a estímulos vasoconstrictores y disminuir
su sensibilidad a estímulos vasodilatadores. La síntesis de óxido nítrico
puede estar condicionada por las modificaciones de la sensibilidad a la
insulina(15).
- Favoreciendo la hipertrofia del músculo liso del vaso, bien por
estimulación directa (efecto mitogénico sobre las células favoreciendo su
proliferación) o bien a través de la acción del IGF-1.
- Por afectación en el funcionamiento de algunas bombas iónicas
transmembrana (bomba sodio-protones, bomba sodio- KATPasa, bomba
calcio-ATPasa).
2. Alteraciones lipídicas:
- Aumento en las concentraciones plasmáticas de ácidos grasos libres,
con un mayor aporte de los mismos al hígado, lo que comporta un
incremento en la síntesis de VLDL y en consecuencia de triglicéridos
(hipertrigliceridemia).
- Disminución de la actividad de la lipoproteínlipasa, con disminución en
el aclaramiento de los quilomicrones y VLDL, aumentando también a
través de este mecanismo los niveles de triglicéridos plasmáticos.
- Aumento en la síntesis de LDL.
- Disminución en la producción de HDL
3. Hipertensión arterial
4. Alteraciones del factor VII de la coagulación y del inhibidor del factor activador del
plasminógeno (PAI-1)(16).
5. Obesidad de predominio troncular con aumento del índice cintura/cadera.
6. Alteraciones del metabolismo de las purinas con hiperuricemia(17).
De cualquier forma es preciso no olvidar la existencia de un protagonista importante, el
endotelio vascular que sufre una disfunción importante de índole multifactorial
(tromboxano A, prostaciclina, óxido nítrico, productos derivados de la glicación
avanzada, etc....(18).
46
PREVALENCIA DE LA NEFROPATÍA DIABÉTICA EN LA DIABETES
TIPO 2
Al margen de la prevalencia de la nefropatía diabética en la diabetes tipo 1, resultaría
conveniente por su transcendencia, conocer la prevalencia de la nefropatía en la diabetes
tipo 2.
En España la prevalencia de microalbuminuria (excreción urinaria de albúmina = 20200 µg/min), macroalbuminuria (excreción urinaria de albúmina > 200 µg/min) e
insuficiencia renal (creatinina plasmática > 1,5 mg/dl), es del 23,1%, 4,6% y 7,5%,
respectivamente. Los datos proceden de un estudio multicéntrico transversal realizado
en siete provincias (Asturias, Córdoba, Las Palmas, Navarra, Santander, Vizcaya y
Zaragoza), sobre una muestra de 1.636 pacientes(19).
La prevalencia de microalbuminuria (23%) puede ser equiparable, con ligeras
diferencias, a la observada en otros países europeos(20-25) (Tabla 1).
Tabla 1. Prevalencia de microalbuminuria en diversos países europeos.
Dinamarca 30%17
Francia
29%18
Escocia
26%19
Finlandia
19%20
Alemania
19%20
Gran
17%22
Bretaña
Estos datos hacen pensar que la prevalencia de la nefropatía en la diabetes tipo 2 en
Europa, tiene una distribución relativamente homogénea, cosa que no ocurre con la
nefropatía de la diabetes tipo 1, donde parece existir una mayor prevalencia en los
países del norte comparativamente con los del sur.
En el mencionado estudio uno de los factores que más tenían que ver con la aparición y
progresión de la nefropatía en la diabetes tipo 2 era la HTA que afectaba al 50% de los
pacientes estudiados(19), existiendo una clara asociación (p = 0,0002) entre la nefropatía
y la hipertensión arterial.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Y DEFINICIÓN DE HIPERTENSIÓN
ARTERIAL EN LA DIABETES MELLITUS
No existen criterios específicos para el diabético. La American Diabetes Association
(ADA)(26) recomienda los criterios seguidos por el Fith Report of the Joint National
Committee on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure(27).
Si bien en las indicaciones de la intervención farmacológica de la hipertensión arterial
no se hace mención expresa de la edad, sería aconsejable seguir las sugerencias de
47
Mogensen(28), quien preconiza iniciar tratamiento farmacológico en pacientes menores
de 60 años con cifras iguales o superiores a 140/90 mmHg, mientras que en diabéticos
mayores de 60 años, sería procedente hacerlo con cifras de presión arterial algo mas
elevadas (160/90 mmHg), sobre todo en estadíos iniciales de la nefropatía.
¿HASTA QUÉ NIVELES SE DEBE DISMINUIR LA PRESIÓN
ARTERIAL?
Hace 15 años Parving recomendaba bajar la presión arterial sistólica por debajo de 140
mmHg, para enlentecer la progresión de la nefropatía. Actualmente no se sabe cual es el
nivel de presión arterial óptimo para el diabético, pero la ADA (26) recuerda que los
riesgos son menores si la presión arterial sistólica es < 120 mmHg y la diastólica < 80
mmHg,. Se han propuesto como objetivos los siguientes(26,29):
- En pacientes adultos el objetivo será lograr una presión arterial <
130/85 mm.Hg.
- En adultos con presión arterial sistólica aislada ≥ 180 mmHg, se deberá
alcanzar una cifra < 160 mmHg como objetivo inicial.
- Los adultos con presión arterial sistólica entre 160-179 mmHg, tendrán
como objetivo lograr una reducción de 20 mmHg. En el caso de que este
descenso de la presión arterial sea bien tolerado, se podrán plantear
reducciones más severas.
De cualquier forma el objetivo a alcanzar en cada paciente deberá ser individualizado,
teniendo en cuenta no solo la cifra de presión arterial, sino también la edad del
paciente(30), su estado cardiovascular, así como la calidad de vida del diabético en el
momento de lograr el objetivo propuesto.
CLASIFICACIÓN Y NUEVOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA
DIABETES MELLITUS
El Comité de Expertos para el Diagnóstico y Clasificación de la Diabetes Mellitus(31),
ha presentado recientemente una nueva clasificación etiológica (Tabla 2), así como unos
nuevos criterios útiles para el diagnóstico (Tabla 3) y la detección de las personas
todavía no diagnosticadas (Tabla 4). En estas tablas se recogen de forma resumida
dichos planteamientos, entendiendo que desde esta nueva perspectiva se puede hacer
una aproximación más exacta del número de diabéticos con hipertensión arterial, que en
el futuro requerirán intervención terapéutica.
Tabla 2. Clasificación etiológica de la Diabetes Mellitus.
1. Diabetes tipo 1 (La destrucción de la célula ß, usualmente da lugar a una deficiencia
absoluta de insulina).
A. Autoinmune
B. Idiopática
2. Diabetes tipo 2 ( puede oscilar desde la aparición de formas con predominio de la
insulinresistencia acompañadas de relativa insulindeficiencia, a formas en las que
48
predomina el defecto secretor sobre la insulinresistencia).
3. Otros tipos específicos:
A) Defectos genéticos en la función de las células ß (Mody-3, Mody-2,
Mody-1)
B) Defectos genéticos en la acción de la insulina (insulinresistencia tipo
A, Leprechaunismo, Síndrome de Rabson-Mandelnhall, Diabetes
lipoatrófica, otros).
C) Enfermedades del páncreas exocrino (pancreatitis,
trauma/pancreatectomía, neoplasias, fibrosis quística, hemocromatosis,
otras).
D) Endocrinopatías (acromegalia, S. de Cushing, glucagonoma,
feocromocitoma, hiperparatiroidismo, somatostatinoma, aldosteronoma,
otras)
E) Inducida por drogas (vacor, pentamidina, ácido nicotínico,
glucocorticoides, hormonas tiroideas, diazóxido, agonistas ß
adrenérgicos, tiazidas, dilantin, a-interferón, otras)
F) Infecciones (rubeola congénita, citomegalovirus, otras) G) Formas
poco comunes (Síndrome de "Stiff-man", anticuerpos antireceptor de
insulina, otras)
H) Síndromes genéticos asociados a veces con diabetes (S. de Down, S.
de Klinefelter, S. de Turner, S. de Wolfram, ataxia de Friederich, corea
de Huntington, S. de Lawrence Moon Bield, distrofia miotónica, porfiria,
S. de Prader Willi, otros).
4. Diabetes Mellitus gestacional.
Tabla 3. Criterios para el diagnóstico de la Diabetes Mellitus.*
1. El hallazgo de síntomas clásicos de diabetes junto con una cifra de glucosa
plasmática casual ≥200 mg/dl (11,1 mmol/l). El término glucemia casual se define como
aquella realizada en cualquier momento del día, independientemente de que la persona
esté o no en ayunas. Los síntomas clásicos de DM se refieren al hallazgo de poliuria,
polidipsia o pérdida de peso inexplicable.
2. Valores de glucosa plasmática en ayunas ≥126 mg/dl (7 mmol/l). El ayuno se define
como la ausencia de ingesta calórica por un período mínimo de 8 h.
3. Valores de glucemia plasmática ≥200 mg/dl (11,1 mmol/l) a las 2 h de la realización
de un test de tolerancia oral a la glucosa. El test se realizará utilizando el equivalente a
75 g de glucosa anhidra disuelta en agua.
* En ausencia de una inequívoca hiperglucemia con descompensación metabólica aguda, estos criterios
deberán ser confirmados mediante la repetición otro día, de uno de los test (preferentemente el 2). La
realización del test número 3 (test de tolerancia oral a la glucosa) no es recomendable como test
diagnóstico de rutina en la práctica diaria, salvo para casos muy concretos.
Tabla 4. Criterios para el diagnóstico de Diabetes Mellitus en personas asintomáticas no diagnosticadas.
1. Se considerará la realización de una glucemia basal en todas las personas mayores de
45 años y en el caso de que el resultado fuera normal, deberá repetirse cada 3 años.
49
2. Se considerará la realización de una glucemia basal en todas las personas menores de
45 años, en las siguientes circunstancias:
- Obesidad (≥120% del peso ideal ó BMI ≥27 kg/m2)
- Familiares de primer grado con diabetes.
- Miembros de poblaciones étnicas de alto riesgo (afroamericanos,
hispanos, etc...)
- Macrosomía fetal o portadores de diabetes gestacional
- Hipertensión arterial (≥140/90 mmHg)
- Niveles de HDL-colesterol ≤35 mg/dl y/o triglicéridos ≥250 mg/dl
- Que en test previos tuvieran una intolerancia oral a la glucosa (a las 2 h.
de un test de tolerancia oral a la glucosa, valores de glucemia >140 mg/dl
e <200 mg/dl) ó una intolerancia a la glucosa en ayunas (valores de
glucosa en ayunas > 110 mg/dl e < 126 mg/dl).
¿EXISTE UNA PREDISPOSICIÓN GENÉTICA PARA LA APARICIÓN
DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y/O NEFROPATÍA DIABÉTICA?
Habida cuenta de que sólo el 35-50% de los diabéticos tipo 1 y entre el 15-60% de los
pertenecientes al tipo 2, van a desarrollar una nefropatía manifiesta, es lógico pensar
que tanto en la diabetes tipo 132 como también en la tipo 2, pueda existir una
susceptibilidad genética. La frecuente asociación de nefropatía e hipertensión arterial,
ha llevado a los investigadores a buscar el papel que pueden jugar ciertos genes (p.ej. el
gen ACE) en la susceptibilidad genética para el padecimiento de ambos procesos(33).
Esta predisposición genética no puede restar importancia a los factores ambientales, que
sobre todo en la diabetes tipo 2, pueden jugar un papel determinante tanto en su
aparición, como en la evolución de la hipertensión arterial y/o nefropatía.
PREVENCIÓN DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y/O NEFROPATÍA
DIABÉTICA
Resulta evidente que para hacer prevención de estas dos complicaciones que pueden
aparecer en las personas portadoras de DM, sería necesario emplear estrategias de
intervención encaminadas a prevenir la aparición de la DM. Estas estrategias son
diferentes en la Diabetes tipo 1 en el tipo 2.
Siguiendo la historia natural de la Diabetes tipo 1, se ha llegado a la conclusión de que
previamente al momento del diagnóstico, existe un periodo de tiempo clínicamente
asintomático, durante el cual se pone de manifiesto la existencia de un proceso
autoinmune, únicamente evidenciable mediante la detección en sangre de toda una serie
de marcadores (anticuerpos antiislotes, autoanticuerpos antiinsulina, anticuerpos frente a
la decarboxilasa del ácido glutámico o de la tirosina fosfatasa(34)). Igualmente se ha
comprobado que en estas personas puede existir una determinada vulnerabilidad
genética, constatándose la existencia de toda una serie de marcadores genéticos, como
son los alelos HLA (DQ,DR y clase I)(34).
50
Utilizando una combinación de todos estos marcadores, un escogido grupo de
investigadores están procediendo a la detección precoz de aquellos familiares de
diabéticos, que presenten una mayor susceptibilidad o riesgo para desarrollar la
enfermedad. En el momento actual(34,35) están en pleno desarrollo varios ensayos
multicéntricos de prevención:
1. DPT-1: Detectados aquellos familiares de riesgo potencial para el desarrollo futuro de
la DM, se les inyecta pequeñas cantidades de insulina bien por vía parenteral o por vía
oral (insulina encapsulada), en un intento de ver si esta intervención terapéutica precoz,
es capaz de evitar o de retardar la aparición de nuevos casos.
2. European Nicotinamide Diabetes Intervention Trial (ENDIT). Estudio doble ciego en
el que se testa la efectividad de la nicotinamida frente al placebo, a la hora de evitar la
aparición de nuevos casos de diabetes en pacientes con susceptibilidad comprobada.
Este ensayo tiene prevista su finalización en el año 2002.
3. Ensayo australiano: Ensayo doble ciego que plantea comprobar la efectividad
preventiva de la administración de insulina intranasal frente a placebo, en el mismo tipo
de pacientes.
Todas estas estrategias de intervención, todavía en fase de desarrollo, están
encaminadas a retardar la aparición de la diabetes tipo 1, si es factible de forma
indefinida. En consecuencia ni la detección de los familiares de riesgo ni la intervención
terapéutica de los mismos, están todavía justificadas dentro de la práctica clínica diaria,
salvo en el contexto de ensayos clínicos controlados por grupos de trabajo pioneros en
este campo de la investigación.
Por el contrario, están perfectamente tipificadas las estrategias de prevención de la
Diabetes tipo 2. Se deben realizar toda una serie de recomendaciones, tanto a la
población general, como sobre todo a aquellos personas con mayor riesgo para
desarrollar la enfermedad. Estas recomendaciones inciden preferentemente en la
modificación de los estilos de vida: 1) Vida activa con la práctica de ejercicio físico
adecuado, evitando el sedentarismo y corrigiendo el sobrepeso o la obesidad si es que
existe. 2) Moderación en la alimentación, que será equilibrada y sin una excesiva
ingesta de sal. 3) Supresión del tabaco. 4) Tratamiento de otros factores de riesgo si es
que aparecen (hiperlipemia, hipertensión arterial, etc.).
TRATAMIENTO DE LA NEFROPATÍA Y/O HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Las medidas indicadas a continuación, que son parte del Documento-Consenso para la
Detección y Tratamiento de la Nefropatía Diabética en España(29), van encaminadas a
evitar la aparición de estas complicaciones o cuando estén ya presentes, a evitar su
progresión:
Modificación de los estilos de vida
Las indicaciones terapéuticas encaminadas a la prevención de la diabetes tipo 2, deberán
ser de aplicación en este apartado. En ocasiones, modestos descensos de peso (4-8 kg de
peso) pueden mejorar tanto la hipertensión arterial, como el control glucémico y la
dislipemia. Estos objetivos se consiguen con la prescripción de una dieta
51
moderadamente hipocalórica, con modificación del comportamiento alimentario
habitual (36) y con la práctica de una actividad física adecuada (ejercicio aeróbico
moderado 3-4 veces por semana).
Estando perfectamente demostrada la influencia que tiene la sal sobre la presión arterial,
resulta conveniente reducir la ingesta de la misma a 100 mmol/día (2,3 g de sodio o 5,8
g de cloruro sódico) (37). Si bien no existe una evidencia absoluta de que la restricción
proteica tenga una influencia decisiva sobre la evolución de la nefropatía, es aconsejable
recomendar una ingesta moderadamente restringida (0,8 g/kg/día), sobre todo en
aquellos pacientes con evidencia de microalbuminuria.
Igualmente será conveniente recomendar la ingestión de una moderada cantidad de
alcohol(38), por el efecto que puede tener su consumo excesivo sobre la presión arterial,
los triglicéridos plasmáticos, y el metabolismo hidrocarbonado. Control metabólico
El DCCT (39) demostró de forma fehaciente que el control estricto de la glucemia es la
mejor forma de prevenir la aparición de la nefropatía. En dicho estudio, aquellos
diabéticos tipo 1 en tratamiento intensivo sin microalbuminuria ni hipertensión, estaban
preservados de la aparición de microalbuminuria en un 34%. En aquellos pacientes con
microalbuminuria previa, el tratamiento intensivo previno el paso a nefropatía en un
58% de los casos.
Estos resultados permiten llegar a la conclusión de que, un control metabólico estricto
(HbA1c entre 7-8%) en el diabético tipo 140, es capaz de prevenir la aparición de
nefropatía o ralentizar su progresión. Los datos obtenidos en el diabético tipo 1, es
presumible puedan ser extrapolables al diabético tipo 241. Para confirmarlo será
necesario conocer los resultados definitivos del Estudio Prospectivo de la DMNID en el
Reino Unido (UKPDS) que, con el mismo objetivo que el DCCT, se ha realizado con
diabéticos tipo 2. En cualquier caso resulta evidente la recomendación de que un buen
control metabólico puede prevenir la aparición de algunas complicaciones.
Tratamiento farmacológico de la hipertensión arterial No todo el arsenal farmacológico,
que en el momento actual es efectivo para el tratamiento de la hipertensión arterial, es
aplicable al paciente diabético, bien porque parte de los fármacos pueden empeorar
algunos de los trastornos metabólicos(42) asociados a la diabetes o bien porque algunos
fármacos específicos además de tener una acción hipotensora adecuada, tienen un efecto
renoprotector evidente, que puede incluso en algunas fases, desacelerar la progresión de
la nefropatía43 aun cuando esté establecida. Junto con el estricto control metabólico de
la diabetes, el tratamiento de la hipertensión arterial es la única arma terapéutica para el
tratamiento de la nefropatía. Atendiendo a las recomendaciones del DocumentoConsenso, estas son las guías para la elección del hipotensor adecuado: En la Diabetes
tipo 1:
- Elección inicial de un IECA a dosis progresivamente crecientes, hasta
conseguir los efectos deseados (control de la presión arterial y reducción
de la microalbuminuria si es factible en un 50%).
- Si no se consiguen los objetivos anteriores, se podrá asociar otros
hipotensores (calcioantagonistas no hidropiridínicos tales como el
diltiazem y verapamil ó alfabloqueantes). La asociación IECACalcioantagonistas suele ser útil en casos de hipertensión rebelde(44).
52
- Los alfabloqueantes pueden ser útiles como tratamiento de segunda
línea, teniendo presente que pueden producir hipotensión ortostática
sobre todo en pacientes con neuropatía autonómica.
En la Diabetes tipo 2:
Las recomendaciones son similares a las realizadas para el tipo 1. No obstante y dado
que en el diabético tipo 2 no existe tanta evidencia de que los IECA tengan una
indicación tan específica como en el tipo 1, podrán utilizarse también otro tipo de
hipotensores o diuréticos (hidroclorotiazida a dosis bajas, furosemida, indapamida, o
torasemida).
A continuación se pormenorizan algunos aspectos de los fármacos mayormente
utilizados en el paciente portador de hipertensión y/o nefropatía:
Inhibidores de la Enzima de Conversión de la Angiotensina (IECA) Estos fármacos son
capaces de disminuir la proteinuria y/o la microalbuminuria, tanto a corto como a largo
plazo. Este efecto se ha demostrado en diabéticos tipo 145 con nefropatía (proteinuria
persistente) e hipertensión arterial, normotensos con nefropatía establecida, con
hipertensión arterial y microalbuminuria, con presión arterial normal, así como en
diabéticos tipo 246, hipertensos con nefropatía establecida y normotensos con
microalbuminuria, independientemente de que se haya logrado o no el efecto
hipotensor. En estudios realizados a largo plazo, el IECA más experimentado por el ser
primero en descubrirse ha sido el captopril(47) y en menor medida por falta de
perspectiva de tiempo el enalapril(48) y lisinopril(49). De todos estos estudios se ha
llegado a las siguientes conclusiones:
- Que la inhibición farmacológica de la ECA puede retardar el desarrollo
de la nefropatía diabética.
- Que este tratamiento se ha demostrado más efectivo a la hora de
disminuir la microalbuminuria/proteinuria, que otros fármacos con
similar efecto hipotensor.
- Que el efecto renoprotector está presente en todo tipo de diabéticos,
tengan o no hipertensión arterial.
Los IECA son capaces de actuar a través de diversos mecanismos(50): a) Disminuyendo
la presión intraglomerular por dilatación de las arteriolas glomerulares eferentes, b)
Disminuyendo la presión arterial sistémica, c) Retardando el engrosamiento de la
membrana del glomérulo.
Calcioantagonistas Los Calcioantagonistas tienen efectos diversos sobre la
microalbuminuria/proteinuria en pacientes diabéticos, pues mientras algunos la
disminuyen (diltiazen, nicardipino, verapamil y amlodipino), otros no tienen efecto
alguno o la incrementan como es el caso de nifedipino y nitrendipino. El que alguno de
estos fármacos carezcan de efecto o incrementen la proteinuria, se debe a su acción
relajante sobre las arteriolas aferentes del glomérulo, fenómeno que provoca un
aumento de la presión intraglomerular.
En consecuencia algunos de los citados (calcioantagonistas no hidropiridínicos), tienen
un lugar en el tratamiento de la HTA en el diabético, si bien son necesarios estudios a
53
largo plazo y con un mayor número de pacientes, para ver si tienen un efecto
renoprotector similar al demostrado por alguno de los IECA.
Diuréticos tiazídicos
La hidroclorotiazida a dosis de 12,5-25 mg/día es un fármaco efectivo a la hora de
disminuir la presión arterial, habiéndose demostrado que reduce la morbimortalidad
cardiovascular en estudios ramdomizados a largo plazo(30). Sus desventajas radican en
el hecho de que producen dislipemia, alteran el metabolismo hidrocarbonado con
aparición de hiperinsulinismo y son capaces de generar hipokaliemia, hipomagnesemia
e hiperuricemia en algunos pacientes.
ß-bloqueantes Han demostrado reducir la morbimortalidad cardiovascular(30) de forma
similar a los fármacos referidos en el apartado anterior. Pero dado que tienen efectos
adversos sobre los lípidos plasmáticos y el control de la glucemia, enmascarando
además los síntomas de hipoglucemia en el paciente, no son recomendados como
fármacos de primera línea en el tratamiento de la hipertensión arterial.
Bloqueantes de los receptores a-1
Tienen efecto beneficioso sobre los lípidos plasmáticos mejorando además la
sensibilidad a la insulina. Sin embargo pueden producir hipotensión ortostática, sobre
todo en pacientes afectos de disfunción autonómica.
Otros fármacos La relativamente reciente aparición de fármacos hipotensores, como
son los antagonistas de los receptores de Angiotensina II (51), plantean nuevas
posibilidades terapéuticas, que deberán ser confirmadas después de un período de
tiempo adecuado en la persona portadora de DM.
Tratamiento de la hipertensión arterial
INTRODUCCIÓN
La hipertensión arterial (HTA) es una enfermedad ampliamente extendida que
contribuye de forma notable a la morbilidad y mortalidad en los países industrializados.
Un diagnóstico correcto y un tratamiento apropiado disminuirían muy
significativamente los problemas cardiovasculares de la edad adulta. En torno al 95% de
los pacientes con HTA presentan la forma esencial o primaria, en cuya patogénesis
están involucrados diferentes mecanismos y ello ha llevado a un uso racional de
diferentes enfoques terapéuticos en los que el empleo concreto de unos fármacos ofrece
mejores resultados que el uso de otros. Por otra parte, sólo un pequeño grupo de
pacientes con HTA presentan la forma secundaria; su identificación proporciona un
abordaje directo de la causa de la HTA y por tanto su curación.
El diagnóstico de HTA ha estado basado en la demostración de una presión arterial por
encima de un determinado rango, sin embargo, aunque esta medida identifica a
pacientes con un riesgo superior de accidentes cardiovasculares, un enfoque más
moderno debería contemplar la anomalía cardiovascular resultante de la HTA y en base
a ello establecer un pronóstico y un tratamiento más exacto. Por tanto, el enfoque del
54
tratamiento de la HTA debe dirigirse a descender una cifra anormalmente elevada de
HTA, pero entendiendo que la enfermedad representa una anormalidad vascular y que el
objetivo final es prevenir las complicaciones cardiovasculares y no sólo descender la
tensión arterial (TA).
La HTA es un factor independiente de riesgo cardiovascular(1-3): accidente vascular
cerebral, enfermedad isquémica coronaria, insuficiencia cardiaca, hipertrofia cardiaca,
aneurisma de aorta, etc. Existe amplia evidencia de que la morbilidad y mortalidad
cardiovascular en relación con la HTA pueden ser reducidas con un tratamiento
antihipertensivo adecuado 4-6 . En un metaanálisis de 14 estudios randomizados(5) se
observó una reducción de la morbi-mortalidad tanto para accidentes cerebrovasculares
como de enfermedad coronaria isquémica.
Cuando un paciente, finalmente, es diagnosticado de HTA:
1. El objetivo terapéutico será descender la TA a valores por debajo de
140/90.
2. El ámbito terapéutico es determinado por el perfil del paciente (edad,
sexo, riesgo cardiovascular, enfermedades concomitantes, repercusión
visceral).
3. Cuando existe repercusión visceral o hay otros factores de riesgo
asociados, el tratamiento farmacológico debe perseguir disminuir la TA
por debajo de 140/90.
4. Los tratamientos farmacológicos requieren la vigilancia de aparición
de posibles efectos secundarios, los cuales disminuirán la adherencia al
tratamiento.
5. En pacientes con HTA no superior a 160/95 se deberá intentar el
control con medidas generales: dieta, cambio de estilo de vida, etc...,
antes que comenzar el tratamiento farmacológico.
6. Antes de comenzar un tratamiento, se deberá organizar un plan a fin
de conseguir una colaboración total por parte del paciente.
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
Multiplicidad de factores medio ambientales pueden contribuir en la elevación de la TA
en pacientes hipertensos, por lo tanto, un cambio en el estilo de vida puede conseguir un
descenso de la TA en un número muy importante de pacientes, o bien puede prevenir la
aparición de HTA en otros (Tabla 1).
Tabla 1. Eficacia relativa de medidas no farmacológicas en el control de la TA (7).
Reducción TA
Protección
Coronaria
Control peso
+++
++
Reducción ingesta de
alcohol
+++
+
Restricción de sal
++
?
55
Ejercicio físico
++
++
Dieta vegetariana
+
++
Dieta pescado
+
+++
Supresión de tabaco
+++
Reducción del peso
La reducción del peso en pacientes obesos se asocia con una reducción de las cifras de
TA (7,8). Por cada Kg de disminución del peso, se puede anticipar que la TA disminuirá
en 1,6 y 1,3 mmHg para las presiones sistólica y diastólica. El cálculo del Índice de
Masa Corporal (peso (Kg)/altura (m2)) nos permitirá estimar la existencia o no de
sobrepeso. Valores por encima de 25 Kg/ m2 son indicativos de sobrepeso.
Restricción de ingesta de sal
Las necesidades diarias de sodio son solamente de 2,4 g, dependiendo del nivel de
actividad física, y sin embargo, en los países occidentales la media de ingesta diaria
oscila entre 8-15 g. Varios estudios(8) han demostrado que la restricción de sodio en la
dieta es una medida eficaz en el control de la TA, siendo una medida especialmente útil
en pacientes mayores, dado que a veces su capacidad renal de excreción de sodio está
disminuida. No obstante, el sabor para algunas personas es una característica
fundamental de la dieta, de manera que la adherencia a la reducción de ingesta de sodio
puede ser difícil, por ello el objetivo en esas personas puede ser reducir la ingesta a 5-6
g/día. Además de la preparación de la comida sin sal y la supresión del salero sobre la
mesa, es muy aconsejable un consejo dietético en el que se consideren aspectos
culturales y geográficos en lo referente al contenido de sal de diferentes alimentos, etc.
Un alternativa que puede ser eficaz es la sustitución del cloruro sódico por el cloruro
potásico, pero teniendo presente que su sabor no es idéntico.
Ejercicio físico
El ejercicio físico practicado de forma regular no sólo produce un descenso de la
presión arterial, sino que tiene una influencia favorable sobre otros factores de riesgo
cardiovasculares, incrementando las lipoproteínas de alta densidad, normalizando el
peso corporal y favoreciendo la supresión del tabaco(9). El ejercicio físico no debe ser
extremo y es muy aconsejable sea dinámico (pasear, nadar, bicicleta, etc). Es
desaconsejable la práctica de ejercicios isométricos, puesto que conlleva importantes
elevaciones de la TA durante tales esfuerzos.
Restricción del alcohol
La reducción de la ingesta de alcohol contribuye al descenso de la TA. La ingesta
moderada de alcohol (no más de 20 g) parece por otra parte tener efectos
beneficiosos(10,11).
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
56
El comienzo de un tratamiento farmacológico en un paciente hipertenso está indicado
cuando la TA supera 160 mmHg de presión sistólica y/o 95-100 mmHg de presión
diastólica, o no se consigue una reducción adecuada de la TA con las medidas generales
antes mencionadas durante tres meses, esto es TA inferior a 140/90(12), o hay evidencia
de repercusión visceral con TA superior a 140/90, o hay presencia concomitante de
otros factores de riesgo cardiovascular (Diabetes, Hiperlipidemia, etc).
El objetivo terapéutico de acuerdo con la OMS(13) será:
- Conseguir una TA inferior a 140/90 para pacientes con HTA sistólica y
diastólica.
- Conseguir una TA de 120-130/80 mmHg para pacientes jóvenes con
HTA moderada.
- Conseguir una TA de 140 mmHg para pacientes con HTA sistólica.
Para mantener el máximo grado de adherencia al tratamiento farmacológico deben
tenerse en cuenta también algunos aspectos:
- Eficacia del fármaco.
- Efectos secundarios.
- Siempre que sea posible, emplear monoterapia.
- En caso de combinaciones de fármacos (doble y múltiples), emplear
instrucciones claras y sencillas.
- No empeorar, si existen, otros factores de riesgo.
- No empeorar, si existe, una enfermedad concomitante.
En cualquier caso, siempre es aconsejable comenzar con monoterapia (Fig. 1), teniendo
presente la coexistencia o no de otras enfermedades que puedan ser agravadas por el
fármaco prescrito (Tabla 2), con la dosis más baja posible y con una adecuada
estratificación del riesgo (Ta- bla 3)(12).
Figura 1. Algoritmo para el tratamiento de la HTA recomendado por el VI INC (12).
57
Tabla 2. Consideraciones individualizadas del tratamiento antihipertensivo en relación con enfermedades
concomitantes y tipo de fármaco a emplear.
INDICACIÓN
FÁRMACO
Diabetes Mellitus (tipo1) con
proteinuria
IECA
Insuficiencia cardiaca
IECA, Dieuréticos
HTA sistólica aislada
Dieuréticos, Ca-Antagonistas
Infarto de miocardio
IECA
Pueden tener efectos favorables en enfermedades concomitantes
Angina
ß-bloqueantes, Ca-Antagonistas
Fibrilación auricular
ß-bloqueantes, Ca-Antagonistas
58
Taquicardia auricular
ß-bloqueantes, Ca-Antagonistas
Diabetes con proteinuria
IECA, Ca-Antagonistas
diabetes tipo II
Diuréticos
Dislipemia
ß-bloqueantes
Temblor esencial
ß-bloqueantes
Insuficiencia cardíaca
Carvedilol, Losartan
Hipertiroidismo
ß-bloqueantes
ß-bloqueantesMigraña
ß-bloqueantes
Osteoporosis
Tiazidas
Prostatismo
ß-bloqueantes
Insuficiencia renal
IECA
Pueden tener efectos indeseables sobre enfermedad concomitante
EPOC
ß-bloqueantes
Depresión
ß-bloqueantes
ß-bloqueantes
Diabetes Mellitus (i y II)
Altas dosis de diuréticos
ß-bloqueantes
Dislipemias
Diuréticos
Gota
Diuréticos
Insuficiencia cardiaca
ß-bloqueantes excepto Carvedilol
Hepatopatía
Labetalol, Metildopa
Arteriopatía periférica
ß-bloqueantes
Insuficiencia renal
Ahorradores de K+
Embarazo
IECA
Tabla 3. Estratificación del riesgo y tratamiento de la HTA.
Fases de la TA
Riesgo Grupo A (
Riesgo Grupo B (Al Riesgo Grupo C
No Factores de
menos 1 factor de
(Repercusión
riesgo ni repercusión resgo no incluyendo visceral +
59
visceral ni
enfermedad
cardiovascular)
Diabetes. No
Enfermedad
repercusión visceral cardiovascular +
ni enfermedad
Diabetes)
cardiovascular)
Nivel alto de la
normalidad (130139/85-89)
Modificación estilo
de vida
Modificación estilo
de vida
Tratamiento
farmacológico
NIVEL 1 (140159/9O-99)
Modificación estilo
de vida (12 meses)
Modificación estilo
de vida (6 meses)
Tratamiento
farmacológico
nivel 2 y 3 > 160
>100
Tratamiento
farmacológico
Tratamiento
farmacológico
Tratamiento
farmacológico
Tratamiento de la hipertensión arterial complicada y
en situaciones especiales
El tratamiento de las cifras tensionales elevadas conlleva una connotación especial en
determinadas circunstancias. Las fundamentales son aquellas de mayor gravedad como,
esencialmente, la insuficiencia cardíaca y la cardiopatía isquémica. En la primera
cobran sumo interés la utilización de IECAs o IAT1 y diuréticos sobre todo en los casos
de disfunción sistólica. Pueden ser utilizables los calcio-antagonistas dihidropiridínicos
de acción lenta como el amlodipino y felodipino. Actualmente bisoprolol y carvedilol
están comenzando a utilizarse con éxito, fundamentalmente el segundo. En la
disfunción diastólica tienen también utilidad los calcio-antagonistas tipo verapamilo o
diltiazen. La cardiopatía isquémica, angor o post-infarto es la indicación esencial para
los beta-bloqueantes en primer lugar, los IECAs si existe disfunción ventricular y
calcio-antagonistas en asociación de HTA y angina.
En las personas de edad deben perseguirse los mismos objetivos terapéuticos que en
gente más joven y debiendo tener en mente que la HTA sistólica aislada es un
importante factor de riesgo. Conviene evitar la hipotensión ortostática y los efectos
bruscos de la medicación.
La HTA en la mujer menopáusica no contraindica el uso de estrógenos. Las cifras
tensionales altas de los anticonceptivos se controlan rápidamente con la supresión de la
medicación. La HTA del embarazo puede conllevar graves riesgos para la madre y el
feto y exige en las fases de eclampsia y preeclampsia el cuidadoso control en Unidades
especializadas.
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