Dra Patricia Gómez Hospital Clínico Universidad de Chile Clínica las Condes DECLARACIÓN DE CONFLICTOS DE INTERÉS • Declaro que en los últimos 5 años he recibido de laboratorios, industrias o instituciones con fines comerciales Fondos para investigación: Novonordisk Honorarios por asesorías o conferencias Synton Boehringer Invitación o apoyo para asistencia a cursos congresos: Novonordisk Sanofi Roche MSD Caso clinico • Mujer de 52 años con antecedentes de diabetes gestacional, hipertensa y con un IMC 31kg/m² • Exámenes preventivos de salud muestran 104mg/dl en glicemia de ayunas • LDL 145. HDL 36. TG 151 ¿Qué hacemos con esta paciente? Diagnostico Normal Prediabetes Diabetes Glicemia en ayunas (mg/dl) <100 100 – 125 >126 Glicemias post carga (mg/dl) <140 140 - 199 > 200 Hemoglobina glicosilada (HbA1c) <5.7 5.7 – 6.4 > 6.5 • Glicemia en ayunas alterada • Intolerancia a la glucosa PREDIABETES ADA 2019 Guias chilenas Definición • Estado anormal de la homeostasis de la glucosa, donde los niveles de glucosa sanguínea están elevados sobre lo considerado normal, pero no tan alto para hacer diagnostico de diabetes • Evidencia sugiere que esta asociado con cambios fisiopatológicos en varios órganos y tejidos, que podrían avalar el reconocimiento como otra entidad patológica • Individuos con prediabetes tienen un aumentado riesgo de desarrollar muchas de las patologías asociadas normalmente a diabetes (RD, NPD, ND, complicaciones macrovasculares) • Prediabetes podría ser reversible, implementación de programa de cambios en estilo de vida diagnostico • • • Definición : ADA (prediabetes), IDF (tolerancia a la glucosa alterada), WHO (no incluye A1c y llama hiperglicemia intermedia) ADA: el resultado anormal de cualquiera de los test es suficiente para hacer diagnostico de prediabetes….pero… confiar en una sola prueba podría subestimar prevalencia Curr Med Res Opin 2019 Apr 2:1-6. Caso clinico • Mujer de 52 años con antecedentes de diabetes gestacional, hipertensa y con un IMC 31 • Exámenes preventivos de salud muestran 104mg/dl en glicemia • LDL 145. HDL 36. TG 151 ¿Qué hacemos con esta paciente? Glicemia en ayunas: Test fácil, económico y reproducible, pero baja sensibilidad y alto nivel de variabilidad pre-analítica. Repetir el examen, confirmar con otro test PTGO: Test mas sensible, pero pobre reproducibilidad HbaA1c: menor sensibilidad que PTGO, pero uso restringido Criterios screening de diabetes o prediabetes en adultos asintomáticos • Adultos con sobrepeso u obesidad (IMC ≧25) que tienen 1 o mas de los siguientes factores • • • • • • • • Familiar de primer grado con diabetes Raza/etnia de alto riesgo Historia de enfermedad cardiovascular Hipertensión HDL <35mg/dl y/o triglicéridos > 250mg/dl Síndrome de ovario poliquistico Inactividad física Otra condición clínica asociado con insulinoresistencia (severa obesidad, acantosis nigricans) • A1c > 5.7% o Glicemia en ayunas alterada o intolerantes a glucosa en exámenes previos (cada 1 año) Mujeres quienes fueron diagnosticados con DG (cada 3 años) • Para todos los pacientes debería iniciarse a los 45 años • – Si normal, realizar cada 3 años y considerar antes según resultados y riesgo http://main.diabetes.org/dorg/PDFs/risk-test-paper-version.pdf epidemiologia • Prevalencia amplia 9 – 40% • Prevalencia en aumento Clinical Diabetes and Endocrinology2019 5:5 IDF atlas 2017 Historia natural de prediabetes • 5 – 10% de los prediabeticos van a progresar a diabetes cada año • 70% de todos los prediabeticos desarrollaran diabetes en el futuro • La mayoría de los pacientes son asintomáticos Lancet 2012;379:2279-90 GAA y ITG mecanismos fisiopatológicos distintos • GAA - Reflejo de la resistencia a la insulina hepática - Hay neoglucogenesis hepática a partir de otros sustratos - Mayor predictor de diabetes que ITG - Concordancia entre estos test evolucionan mas a DM • ITG -Reflejo de resistencia a la insulina en el musculo -Menor captación de glucosa - Menor actividad glucogeno sintetasa muscular Progresion de la prediabetes • La progresión resulta de: – Aumento de peso e insulina resistencia – Disminución de la función célula beta (disglicemia resulta cuando la célula beta no puede superar a la resistencia a la insulina) – Otros factores: Hipertensión, dislipidemia, alteración de citoquinas, disfunción endotelial y aumento de lipolisis – Microbioma - microbiota Complicaciones de la prediabetes • Retinopatía diabética – En una cohorte europea RD fue reportada en 8.1% con prediabetes . DPP/australian diabetes y Obesity and lifestyle study 7,9% (Intolerantes) 6,7% (GAA). Retinopatias ha sido identificada en individuos 7 años antes de diagnostico de diabetes (Diabet Med 2007;24:137-44) • Nefropatía – PD asociado con un aumentado riesgo de desarrollar nefropatía y enfermedad renal crónica. US población prevalencia de CKD 17% en prediabeticos VS 10,6% en individuos glicemias normales (diabet med 2016;33:1615-24) • Neuropatía – Individuos prediabeticos tienen mayor riesgo de desarrollar neuropatía autonómica, periférica – Prevalencia de Neuropatía periférica mas alta en PD que normales (diabetes care 2015;38:793800) Prediabetes y enfermedad cardiovascular • CVD – ACV – EAO • Son enfermedades asociadas con DM2, sin embargo su iniciación y progresión esta bien reconocida que ocurre durante la prediabetes – Carga ateroesclerótica es mayor comparada con glicemia normal • PD es un fuerte predictor de eventos cardiovasculares BMJ 2016 Nov 23;355:i5953 Caso clinico • Mujer de 52 años con antecedentes de diabetes gestacional, hipertensa y con un IMC 31kg/m² • Exámenes preventivos de salud muestran 104mg/dl en glicemia de ayunas • PTGO: 156 • A1c: 5.8% ¿Qué hacemos con esta paciente? Tratamiento no farmacologico • DPP: intervención de intensivo cambio estilo de vida resulta en una baja de peso, reducción de incidencia DM2 (58%) a 3 años • DaQing: 43% reducción a 20 años. Reducción todas las causas de mortalidad • DPS: 43% reducción a 7 años • DPP: 34% a 10 años y 27% a 15 años (DPPOS) Tratamiento no farmacológico • Retrasar e incluso prevenir la progresión a la diabetes • Intervención de primera línea – Modificación en el estilo de vida – Bajar 7% -10% del peso total – Actividad física moderada intensidad al menos 150 min por semana – MNT (medical nutrition therapy) individualizado • • • • Evaluación Diagnostico nutricional Intervención: educación y consejo Monitorización de los cambios de estilo de vida a largo plazo , evaluar outcomes y modificar • Difícil mantener a largo plazo en la vida real • 54% baja el riesgo de progresión a diabetes en 1 año en individuos con modificación en estilo de vida y a 3 años la reducción en el riesgo de desarrollar diabetes fue de 36% Patrones de comida • evidence suggests that the overall quality of food consumed (as measured by the Alternative Healthy Eating Index), with an emphasis on whole grains, legumes, nuts, fruits and vegetables, and minimal refined and processed foods, is also important Diabetes Care 2019 May; 42(5): 731-754. Consensus report Tratamiento farmacológico • Metformina DPP (Guideline ADA, FDA y Chile) • • • • • IMC ≥35kg/m² Glicemia en ayunas alterada/ intolerancia a glucosa Menores de 60 años Mujeres con previa DG A1c en ascenso a pesar de intervenciones no farmacológicas Basados en GLP1 • Liraglutide (GLP1 RA) – Inyección sc – 1 al dia – Es eficaz en reducir la prevalencia de prediabetes y el paso de prediabetes a normoglicemia – Tratamiento indefinido es requerido • Exenatide Conclusión • Diagnostico precoz de prediabetes es fundamental para la prevención de diabetes y complicaciones asociadas • (Screening en adultos asintomáticos) • Considerar a prediabetes como una patología • Prediabetes se relaciona con complicaciones micro y macrovasculares • Iniciar cambios en el estilo de vida • Iniciar metformina en los casos donde esta demostrada su eficacia
