ULCERAS POR PRESION (UPP) Las úlceras por presión son lesiones o trastornos de la integridad de la piel que se manifiestan como zonas localizadas de necrosis isquémica; se dan en tejidos que cubren prominencias óseas o en zonas de apoyo prolongado (sobre el colchón o sobre una silla). Pueden afectar a la epidermis, la dermis, tejido celular subcutáneo y tejidos más profundos. Se las considera un problema multicausal que conduce a una falta de oxígeno y de nutrientes esenciales en un área de la piel, como consecuencia de un insuficiente aporte de sangre a los tejidos, fruto de una presión prolongada. Una vez que se rompe la piel, se forma una úlcera que puede ser dolorosa y que cicatriza con gran lentitud. Estas circunstancias favorecen la invasión de microorganismos. Cuando se infecta la úlcera, el trastorno también puede afectar al músculo y al hueso, con formación de trayectos fistulosos desde el punto de infección, junto con otras alteraciones. Actualmente se utiliza el término presión en vez de decúbito, porque este último se refiere solo a pacientes encamados, mientras que el primero abarca más causas de aparición de úlceras que las provocadas por el decúbito (como sentarse en un sillón, úlceras yatrogénicas, sondajes, férulas, cánula de traqueotomía, elementos de sujeción, etc.). Se las considera incluidas en el concepto «heridas crónicas» (en el que son las lesiones dominantes), junto a otras lesiones de la piel, como úlceras vasculares y cutáneas. Constituyen un importante problema sociosanitario, que reduce considerablemente la calidad de vida del paciente, empeora su pronóstico, aumenta la estancia hospitalaria y ocasiona importantes costes al sistema de salud, tanto desde el punto de vista de los recursos humanos como de los materiales. La incidencia de úlceras por presión es un indicador muy vinculado a la calidad de los cuidados de enfermería, porque no se trata de una enfermedad, sino de un accidente asistencial que pone de manifiesto el fallo o fracaso del equipo que cuida al paciente. Factores extrínsecos Son aquellas circunstancias que actúan sobre el organismo del paciente desde el exterior y que pueden provocar la aparición de las úlceras por presión si actúan de forma mantenida. Su acción se ve acelerada cuando concurren algunos de los factores intrínsecos. Los factores extrínsecos más determinantes son: t Presión: es la fuerza de compresión de los tejidos que se produce cuando los cambios de posición no son frecuentes, como consecuencia del apoyo del cuerpo (sobre todo las prominencias óseas) sobre una superficie dura. Conlleva el aplastamiento tisular. Una presión mantenida en una zona lo suficientemente intensa como para alterar la circulación local puede determinar, al cabo del tiempo, la aparición de una úlcera por presión. t Fricción: es el roce que se produce entre la piel y la superficie sobre la que se apoya. Puede producirse por rozamiento sobre arrugas de la cama, o partículas extrañas a ella, y por movilizaciones inadecuadas del paciente. La fricción también puede existir en otras circunstancias, en situaciones habituales, como el hacer largas rutas caminando o situaciones asistenciales en las que se estén empleando cateterismos, como cuando se tiene colocada una sonda (vesical, nasogástrica, nasal, rectal) o un tubo endotraqueal, etc. Cizallamiento: fuerza aplicada o presión ejercida contra la superficie y las capas de la piel a medida que los tejidos se deslizan en planos opuestos, pero paralelos, lo que ocasiona una fricción que puede dar origen a lesiones en la dermis. t Humedad: predispone, junto con el calor del propio organismo, a la maceración de los tejidos. Puede ser consecuencia del sudor, de la orina o de las heces en un paciente incontinente, y del secado defectuoso al realizar el aseo. t Tiempo: la actuación prolongada de los factores anteriores es lo que, en último término, desencadena la lesión. Factores intrínsecos Son aquellos factores que no pueden ser evitados fácilmente y que son característicos o propios del paciente, derivados o secundarios de la enfermedad que presenta. Algunos de los que aumentan las posibilidades de padecer esta lesión son: t Pérdida de la función sensitiva y motora en parálisis debidas a lesiones cerebrales o medulares. Estos pacientes, dada su pérdida de sensibilidad al dolor y a la presión, no perciben las molestias derivadas del apoyo prolongado. Además, no pueden cambiar de posición voluntariamente, lo que añade riesgo de sufrir una UPP. t Disminución de la percepción (por inconsciencia o disminución de la conciencia), que determina que no se den cuenta de la necesidad de cambiar de posición. t Deficiencias nutricionales. Incluyen situaciones como la hipoproteinemia, deshidratación y déficit vitamínicos (sobre todo de vitamina C, necesaria para la síntesis del colágeno), así como el sobrepeso (que supone una mayor presión) y la delgadez (que provoca que se erosione la piel por haber menos tejido celular subcutáneo). t Déficit de oxígeno. Patologías que conducen a una deficiente oxigenación y/o vascularización de los tejidos (alteraciones respiratorias –EPOC–, o circulatorias –arteriosclerosis–). Combinación de factores En la práctica, lo más común es que coexistan varios factores de los ya citados y aumente el riesgo de aparición de esta lesión. Así, podemos considerar: t Edad avanzada: existe una mayor fragilidad y menor elasticidad de la piel, junto con una tendencia más alta a la inmovilidad, así como mayor incidencia de problemas de salud crónicos, peor estado nutricional, tendencia a la incontinencia, etc. t Permanencia en cama o en silla de ruedas durante largos periodos de tiempo, con disminución de la movilidad, por procesos crónicos o terminales. En definitiva todos estos factores influyen en: La resistencia de la piel La cohesión celular en la epidermis La renovación epidérmica Una piel seca o agrietada tiene una probabilidad mucho mayor de desarrollar úlceras por presión. Los factores expuestos suelen combinarse en los pacientes que presentan estas alteraciones. La actuación del equipo de enfermería debe ser sistemática, abarcando un conjunto de medidas dirigidas tanto a evitar los factores extrínsecos o locales como, en la medida de lo posible, los intrínsecos o generales. Esquema de la etiología de las úlceras por presión. Factores que intervienen en su aparición. Localizaciones más frecuentes Tienen relación con la posición que se mantiene durante más tiempo (en la cama, en la silla de ruedas, etc.). Las zonas del cuerpo en que aparecen con más frecuencia las úlceras por presión son las que se indican a continuación. Además, pueden aparecer sobre cualquier otra área de la piel que cubra prominencias óseas. Proceso de formación y estadios de evolución La presión, la fricción o roce, la humedad y el tiempo en que se mantiene la misma posición pueden determinar la aparición de una úlcera por presión, que será más susceptible de aparecer si además concurren otros de los factores ya expuestos. La presión capilar normal oscila entre 16 y 32 mmHg; si se ejercen presiones superiores a esta cifra en una zona del cuerpo durante un corto periodo de tiempo, se produce una vasodilatación reactiva que puede ser reversible. Pero si se ejerce durante un tiempo comprendido entre 2 y 6 horas, la lesión podrá ser irreversible. A partir de un colapso vascular, a consecuencia de la compresión de los tejidos, aparecerá anoxia y, si no se soluciona, isquemia y necrosis celular. Al interrumpirse el flujo sanguíneo, se acumulan los productos de desecho en los tejidos y se produce una inflamación: primero en el tejido celular subcutáneo (detectable mediante palpación) y después en la superficie de la piel (se puede observar a simple vista). Además, una vez destruida la integridad de la piel, puede complicarse con una infección local o una septicemia, que agravaría el estado de salud del paciente e, incluso, podría conducirle a la muerte. El tamaño de la lesión exterior no suele corresponder con el de los tejidos subyacentes, en los que la superficie lesionada es mucho mayor. Lo observable desde el exterior puede ser una pequeña manifestación respecto a los planos interiores de la úlcera por presión. La a continuación muestra los cuatro estadios de evolución, los principales signos y la lesión con que se corresponden. En general, la hipoxia, como consecuencia de la compresión de los vasos sanguíneos de la piel y de los tejidos subyacentes, produce un eritema en la zona de presión, que no cede cuando desaparece la presión. Después se afecta la dermis y aparecen vesículas, e incluso puede aparecer erosión. Si no se instaura el tratamiento apropiado, la necrosis sigue avanzando en profundidad y en extensión. Aumentan las erosiones y el exudado, y aparece una costra o escara como resultado de la muerte y destrucción de los tejidos. De continuar evolucionando, puede afectar al músculo y al hueso (periostitis, osteítis, osteomielitis). Plan de actuación de enfermería Valoración del riesgo: Se trata de la identificación, análisis y evaluación del riesgo o facilidad de un paciente de padecer esta lesión. Se han elaborado diferentes escalas con el objetivo de facilitar al equipo de enfermería el uso de un instrumento útil y sencillo que permita detectar de forma precoz el riesgo de padecer úlceras por presión, para, de esta forma, planificar los adecuados cuidados de enfermería. No se debe olvidar que la escala elegida no es más que un indicador y, por tanto, su eficacia y su precisión en la detección del paciente de riesgo dependerán de otros factores (su correcta aplicación, tanto de la propia escala como de las medidas consiguientes; la capacidad de observación del profesional, etc.). Algunas de estas escalas relacionan la menor puntuación = mayor riesgo (relación inversamente proporcional entre los factores estudiados), y otras la mayor puntuación = mayor riesgo (relación directamente proporcional). Una de las escalas más empleadas hoy día es la de Doreen Norton, que se aplica según la primera relación expuesta. Esta escala, que apareció en 1962, fue diseñada en un principio para valorar la población geriátrica y luego se extendió a todo tipo de pacientes. Comprende la observación y revisión de cinco aspectos valorados en la situación del paciente: Estado físico general Estado mental Incontinencia Actividad Movilidad Otras escalas agrupan estos tres últimos aspectos y añaden el estado nutricional y las enfermedades predisponentes. La primera parte describe el sistema de valoración según la situación del paciente para cada parámetro. La segunda parte permite hacer cinco valoraciones sucesivas en distintas fechas. Como indica la tabla siguiente, si el resultado de la suma total es inferior a 14, se pondrán en marcha los procedimientos preventivos. Se considera riesgo evidente: de 13 a 14 puntos. Se considera riesgo muy alto: de 5 a 9 puntos. Existen otras escalas que se emplean en la valoración de estas lesiones, como la de Braden, Arnell, Nova-5, etc Procedimientos preventivos La prevención comprende una serie de actividades que se deben llevar a cabo sistemáticamente, con rigurosidad, tanto en pacientes de riesgo como en los que ya se ha producido la lesión. Para valorar el riesgo del paciente se puede emplear la escala de Norton, ya expuesta. Los procedimientos se llevarán a cabo en la propia habitación del paciente, allí donde este se encuentre (en la cama, en la silla, etc.) y durante las 24 horas del día. Se prepararán previamente los recursos materiales que vayamos a utilizar según la actividad que se realice. Podemos necesitar almohadas, cojines, colchones o camas especiales, ropa de cama limpia, ropa para el paciente, equipo de higiene, loción para masajes, utensilios para la alimentación y otros enseres. Además será preciso consultar previamente el plan de cuidados establecido en el equipo para el paciente. El protocolo de medidas preventivas incluye la realización continua, organizada y sistemática de las actividades recogidas en los siguientes grupos de cuidados según su objetivo. Los requisitos señalados por el GNEAUPP para el tratamiento de pacientes con úlceras por presión son: Considerar al paciente como un ser integral Hacer especial énfasis en las medidas de prevención Involucrar al paciente y familia en la planificación y ejecución de cuidados Eliminación o disminución de la presión y del tiempo Este objetivo puede conseguirse empleando los siguientes procedimientos: t Cambios posturales: debe establecerse un plan de cambios en el que la frecuencia de los mismos será cada dos-tres horas, aproximadamente, individualizando esta medida según se precise. Se realizarán durante las 24 horas del día. Los cambios se anotarán en el registro de enfermería, indicando la hora de realización y la posición en la que se deja al paciente. Salvo que haya contraindicaciones, se utilizarán los decúbitos supino y laterales, en el paciente encamado, utilizando una rotación determinada. Cuando el paciente permanezca mucho tiempo sentado, deben hacerse pequeños cambios de posición cada 15-30 minutos. Además, siempre que sea posible se animará al paciente a que camine o se mueva para incrementar su actividad al máximo posible. Se realizarán movilizaciones pasivas o activas según el programa establecido. t uso de algunos dispositivos que se enumeran a continuación: – Para aliviar la presión se pueden utilizar camas especiales (circolectrik, cama «libro», que permite elevar o descender la cama por ambos lados), colchones específicos (de agua, de espuma, de esferas, fluidificado, alternating, de látex, etc.), arco de cama (para evitar la presión de la ropa), etc. – Además pueden utilizarse cojines, almohadas, almohadillas neumáticas o de silicona, toallas enrolladas u otros sistemas que eviten el roce en las prominencias óseas y completen la correcta posición del paciente. – Tradicionalmente, también se empleaban vendajes protectores en algunas zonas (talón), lo que tenía el inconveniente de la vigilancia continuada de la piel. Hoy día se utilizan apósitos hidrocelulares especialmente diseñados para la zona que se va a proteger Distintos tipos de apósitos para úlceras: a) bioactivo con iones de zinc; b) de hidrogel; c) de plata con pomada neutra; d) poliamida con silicona Según diversos estudios, estos apósitos cumplen los siguientes requisitos: mantienen el ambiente húmedo y la temperatura adecuada, son biocompatibles, protegen de agresiones externas, absorben los exudados, tienen una permeabilidad selectiva (al oxígeno y al vapor de agua), respetan la piel periulceral Protocolo de actuación preparar el equipo necesario según el estado y las características de la ulcera explicar el procedimiento al paciente lavarse las manos explicar el procedimiento procurarle intimidad, colocando un biombo si fuera necesario. Realizar lavado de la ulcera con técnica aséptica: lavado con SSN, no antisépticos locales Valorar piel perilesional y proteger si procede Valorar la lesión y escoger el tratamiento adecuado. En caso de uso de apósito, este debe sobrepasar2,5-4 cm el borde de la úlcera En caso de localizaciones sacras pueden fijarse los bordes del apósito con esparadrapo transpirable. El cambio del apósito se realizará según las características tanto del apósito como de la herida, pero en general cada 72 horas o según la saturación del apósito, salvo que se arrugue o que el exudado supere los bordes peri ulcérales. En caso de esfácelos o tejido necrótico es necesario desbridar. Para evitar que se formen abscesos o se cierre en falso la lesión, será necesario rellenar parcialmente —entre la mitad y las tres cuartas partes— las cavidades y tunelizaciones con productos basados en el principio de la cura húmeda. Ante la presencia de signos de infección local deberá intensificarse la limpieza y el desbridamiento, realizando curas cada 12-24 horas. No se realizará nunca una curación oclusiva. Para la obtención de muestras para cultivo: Aplicación percutánea, con punción en el borde periulceral y aspiración en una jeringa, que después se introducirá en un medio para cultivo de aerobios y anaerobios. Frotis de la lesión mediante hisopo, que será la alternativa al método anterior y que se hará después de lavar con suero fisiológico, evitando coger pus. Registrar la realización de la curación y anotar en el registro o introducir en el programa informático lo concerniente a las observaciones ALGORRITMO TERAPEUTICO
