Subido por Fabián Olaz

12 Terapia de Aceitação e Compromisso

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Terapia de Aceitação e Compromisso (ACT)
Fabian Olaz
Paulo Gomes de Sousa-Filho
Giovanni Kuckartz Pergher
Wilson Vieira Melo
Sempre que tentamos lutar contra algo que não temos condições de modificar,
isso implica em sofrimento. Aceitar a realidade não equivale a aprovar ou concordar
com ela. Também não significa passividade, resignação ou acomodação. A aceitação é
um processo ativo que significa tomar as coisas como elas são postas. Do mesmo modo,
alguns pensamentos não precisam ser reestruturados e modificados. Se tivermos um
problema, é necessário que nos perguntemos, antes de tudo, se ele tem solução. Se sim,
implementa-se estratégias efetivas de resolução de problemas para lidar com ele. Se
não há solução, aceitação é a estratégia mais sábia a se utilizar. Outro ponto
significativo é o comprometimento com nossos valores pessoais. Os valores são como
um farol que guia a nossa existência e orienta nossos comportamentos. Para trabalhar
os valores e o processo de aceitação, nada melhor do que uma terapia que baseia suas
intervenções fundamentais em tais princípios.
W.V.M.
No presente capítulo, vamos apresentar uma introdução da Terapia de Aceitação e
Compromisso (ACT) e o propósito fundamental é que ele sirva como uma primeira
aproximação a uma forma de trabalho que envolve muito mais do que um conjunto
novo de técnicas ou estratégias de intervenção. Tal abordagem implica em uma
mudança na forma de ver o mundo que parte de um compromisso profundo e intenso
com a dignidade do sofrimento humano (Melo, Olaz & Pergher, 2018). Dadas as
características de um texto introdutório, há muitos pontos que não serão abordados, e
por isto convidamos o leitor a aprofunda-se a partir das referências que são incluídas ao
final do capítulo. Primeiramente apresentaremos os princípios básicos subjacentes à
ACT, e logo exemplificaremos algumas das intervenções que são usadas na ACT
focadas em processos específicos.
ACT é uma terapia baseada na análise funcional do comportamento, e por isso
seu interesse fundamental e predizer e influir nos comportamentos, com parcimônia,
alcance e profundidade, para o qual parte de uma análise dos contextos que influem no
comportamento e das funções dele. Entre os diferentes contextos que influenciam no
comportamento (ambiental, relacional, etc.) a ACT dirige o foco para um contexto
tipicamente humano, o contexto verbal. Para maiores detalhes ver o capítulo três deste
livro.
O modelo psicopatológico da ACT parte da ideia de que o sofrimento humano é,
em grande parte, sofrimento verbal, ou seja, determinado pelos contextos verbais.
Assim, o sofrimento psíquico é o resultado das operações linguísticas em si mesmas e
do uso excessivo destas como um meio de regulação comportamental, que é reforçado
pela comunidade verbal. Enfraquecer o impacto desses contextos verbais aversivos
sobre o comportamento humano é um dos principais objetivos da ACT (Hayes, Strosahl
& Wilson, 2012).
A ACT é uma terapia comportamental contextual (Luoma, Hayes & Walser,
2017). Deste ponto de vista, é assumido que os problemas que as pessoas precisam
enfrentar estão baseados em sua história pessoal, a qual é o contexto das maneiras
específicas que têm para derivar pensamentos e emoções, e para reagir a eles. Em ACT,
a abordagem psicoterápica parte de uma revisão contextual do problema do paciente,
em que o objetivo da terapia é o abandono da luta contra os sintomas e, em seu lugar, a
reorientação para a vida (Hayes, Strosahl & Wilson, 2012). Para isso, o nosso trabalho
centra-se na análise funcional do comportamento clínico, daquilo que dificulta que o
paciente tenha uma vida voltada para o que é importante para ele, e para a geração de
contextos verbais facilitadores de uma vida orientada a valores.
A tarefa do terapeuta visa gerar contextos em que o paciente possa vivenciar
emoções, sentimentos e lembranças, alguns deles muito dolorosos, sem procurar que a
ansiedade ou emoções sejam extintas, mas com o propósito de treinar o paciente para
uma disposição flexível e aberta a essas experiências (Luoma, Hayes & Walser, 2017) e
esclarecer o que é importante em sua vida, abrindo a possibilidade de redirecionar sua
vida em direção a isso (Sandoz, Wilson & Dufrene, 2011) usando a relação terapêutica
como um campo de trabalho.
Assim, o objetivo da ACT é gerar contextos verbais que evoquem
comportamentos baseados numa maior tomada de perspectiva em relação ao mundo
interno, um maior conhecimento dos antecedentes e consequências que influenciam no
comportamento (maior sensibilidade para os contextos e funções), e contextos que
evoquem comportamentos guiados pelas funções apetitivas daquilo que é mais valioso
para a pessoa.
Os três pilares da Flexibilidade Psicológica
Ainda quando o objetivo geral da ACT é mais ou menos compartilhado na literatura, em
termos específicos podemos notar que os processos psicológicos considerados centrais
para alcançar estes objetivos e a maneira de conceitualizá-los foram mudando ao longo
da história da ACT. Entretanto, o termo Flexibilidade Psicológica (FP) se tornou uma
maneira de organizar o trabalho em ACT e um objetivo das intervenções.
Tradicionalmente, a FP é definida como a habilidade para vivenciar o momento
presente em sua totalidade como um ser humano consciente e, baseado naquilo que a
situação oferece, agir de acordo com seus valores. Um dos modelos mais utilizados para
representar conceitualmente a FP tem sido o Hexaflex (Hayes, Strosahl & Wilson,
2012).
INSERIR FIGURA DO HEXAFLEX
O Hexaflex é um hexágono, onde cada vértice corresponde a um processo que
compõe a flexibilidade psicológica (Pergher & Melo, 2014). É importante ressaltar que
a diferenciação destes seis processos é puramente pragmática no sentido de que permite
identificar as diferentes facetas de flexibilidade psicológica, a fim de projetar
intervenções orientadas em diferentes aspectos do comportamento. No entanto, não há
nem características nem entidades independentes.
Talvez uma das dificuldades fundamentais do modelo Hexaflex seja postular
termos de "nível médio", que não correspondam facilmente com os processos
comportamentais básicos (Schoendorff, Webster, & Polk, 2014), o que leva a certa
ambiguidade em sua definição. Por isto, foram desenvolvidos outros modelos com o
objetivo de simplificar o Hexaflex. Entre eles, consideramos que o modelo dos “Três
Pilares” de Strosahl, Robinson e Gustavsson (2012) pode ser útil para treinar ACT em
pessoas que ainda não tenham muito conhecimento acerca da teoria, já que é um modelo
simplificado e que reduz os processos do Hexaflex em três pilares centrais (ver figura
12.2). Por isto, na seguinte parte do capítulo vamos apresentar um exemplo de
abordagem baseado em ACT partindo de um caso clínico, organizando as intervenções
segundo uma conceituação baseada nos três processos. Já que não se trata de um
capítulo teórico, só vamos apresentar resumidamente cada um dos pilares, com o
objetivo de que seja mais visível a função de cada intervenção.
Aplicações e Técnicas
Apresentaremos algumas das principais intervenções da ACT, mas dado que a ACT é
uma terapia baseada em processos ou habilidades amplas que são interdependentes das
intervenções, é impossível apresentar este ponto sem apresentar as bases conceituais das
mesmas.
Figura 12.2 Modelo dos três pilares
Aberto
Centrado
Comprometido
O objetivo terapêutico em ACT é FP, definida como a disponibilidade ativa para
entrar em contato com a experiência no momento presente, de forma consciente e sem
defesa, a serviço do que é importante para a pessoa (Hayes, Strosahl & Wilson, 2012).
Deste modo, podemos considerar que a FP é o resultado de três processos
comportamentais funcionalmente definidos:
Aberto: Tem a capacidade de se abrir para experimentar experiências não
desejadas sem lutar com elas. Sua conduta é moldada por resultados e não por regras
ineficazes.
Centrado: Tem a capacidade de perceber o momento presente e de tomar
perspectiva de seu Eu (self) e da sua história.
Comprometido: Clareza e conexão com o que é importante para si mesmo.
Com capacidade de realizar ações baseadas no que é importante.
Caso
Gabriela é estudante de psicologia e vem para terapia pois há algum tempo se sente
incapaz de lidar com tanta pressão. Estuda o dia todo para ter um bom rendimento mas
ainda assim sente que o esforço não é o suficiente. Sente muita culpa quando não pode
estudar tanto quanto acredita que deveria, e tem dificuldades para dormir à noite, já
que fica com muitas preocupações e ruminando sobre o que não fez durante o dia. Ao
mesmo tempo, sente que precisa ser mais amável com ela mesma e que está muito
cansada de tanto se exigir. Acha que só será respeitada se for uma excelente estudante
e uma profissional destacada.
Conceituação segundo os três pilares
Pilar Aberto
Não é fácil agir de modo congruente com nossos valores, principalmente quando
passamos por situações desafiadoras e geradoras de ansiedade, frustração, raiva, fadiga,
e toda uma gama de emoções desagradáveis. Gabriela sofre ao apresentar dificuldades
em entrar em contato com seus eventos privados e como consequência, tem vivenciado
um aumento da ansiedade e desconforto persistente, baseada em parte em se apresentar
fusionada com pensamentos como “não estou me esforçando o suficiente”, “preciso me
destacar para que me respeitem”, “preciso ser a melhor”. Adicionado a isso,
pensamentos avaliativos adicionais podem aparecer e aumentar o desconforto: “todos
vão perceber que sou um fracasso”, “meus colegas de sala não gostam de mim”, “não
vou conseguir fazer uma boa apresentação”. Esses pensamentos podem aparecer
concomitante a intensas e desagradáveis vivências emocionais (ex.: culpa), as quais
Gabriela tenta “escapar” dirigindo toda sua energia e momentos livres frequentando a
biblioteca.
De fato, a crença de que devemos modificar, controlar ou suprimir pensamentos
ou sentimentos que são causadores de dor, sofrimento ou, de forma geral, contra
produtivos, está fortemente enraizada em nossa cultura. Se queremos viver uma vida
produtiva e significativa, devemos estar motivados ou nos livrar de nossa ansiedade,
tristeza ou quaisquer sentimentos ou pensamentos que nos causem desconforto
Blackledge (2015).
Nesse sentido, Hayes et al (2012) enfatiza que não há pensamentos, sentimentos
ou outras experiências privadas que são falhas ou “erradas”, e distúrbios psicológicos e
angústia não são inerentemente patológicos em si. Pelo contrário, é a forma como os
indivíduos se relacionam com essas experiências privadas através da linguagem e
cognição que é potencialmente prejudicial, por exemplo, através da suposição de que
essas experiências devem ser controladas ou suprimidas para reduzir o sofrimento ou
através de uma confiança excessiva nas crenças, regras, medos e julgamentos na
regulação do comportamento.
Em contraste com muitos modelos teóricos que procuram modificar, controlar
ou suprimir esses eventos privados, a ACT enfatiza a aceitação como alternativa para a
esquiva experiencial, e esta é cultivada em terapia para contrariar os esforços do
paciente no sentido de evitar as suas experiências privadas difíceis. Importante frisar, no
entanto, que a aceitação não é enquadrada como sendo um fim em si mesma, mas é
desenvolvida e cultivada para permitir mudanças consistentes em valores que ocorrem
no mundo externo do indivíduo (Cullen, 2008).
Aceitação, como entendida em ACT, é uma habilidade e, como qualquer outra
habilidade, pode ser aprendida. Contrariamente ao senso comum e sua ênfase na
passividade, caracteriza-se por ser uma ação ativa e intencional da pessoa no sentido de
abraçar pensamentos, sentimentos e sensações físicas, mesmo, e principalmente, aqueles
geradores de dor e sofrimento. Hayes et al. (1999, p.77) definiram aceitação como “uma
tomada ativa de um evento ou situação…abandono de agendas disfuncionais de
mudança [dos sintomas] e um processo ativo de sentir sentimentos como sentimentos,
pensar pensamentos como pensamentos ... e assim por diante”.
O terapeuta da ACT encoraja a aceitação através do uso de metáforas (Stoddard
& Afari, 2014) e técnicas de Mindfulness (Brown, Creswell & Ryan, 2015). O paciente
é encorajado a experimentar estados afetivos e sensações corporais, como a ansiedade,
no momento em que ocorrem, em vez de tentar controlar a frequência ou intensidade de
tais sentimentos. Nesse sentido, uma primeira tarefa é entender o que não pode ser
controlado (pensamentos, emoções, sensações corporais, imagens mentais), o que pode
(o comportamento e o ambiente físico) e aceitar que pensamentos e emoções podem ser
úteis ou não ao agir congruente com os valores.
Metáfora do Homem no buraco
Após esclarecer diversos pensamentos e sentimentos dolorosos que Gabriela tem
tentado evitar e as estratégias que têm utilizado para isso, a metáfora do homem no
buraco foi utilizada.
Terapeuta: Então Gabriela, você está nesse buraco, cavando aqui, ali, cada vez
mais fundo... e o que está acontecendo?
Gabriela: O buraco está ficando cada vez maior e mais fundo né!
Terapeuta: Uhum...e você com mais vontade ainda de sair fora dele... então
cava com mais vontade.
Gabriela: Putz....acho que é isso que tenho feito sem perceber. Fico tentando
variações das mesmas coisas várias vezes e só indo cada vez mais fundo nesse buracão.
Terapeuta: Gabriela, você fez o que poderia fazer até agora. Você tinha uma pá
e fez o que se faz com uma pá....cavou. O que eu gostaria de saber é se você está
disposta a largar essa pá e tentar algo diferente.
Em um contexto terapêutico, algum grau de aceitação está sempre presente, já
que o paciente e o terapeuta devem minimamente "absorver" que existe um problema
para trabalhar nele (Bach & Moran, 2008). A aceitação envolve abrir espaço para
pensamentos, sentimentos, sensações, impulsos, imagens mentais e memórias, onde o
paciente é encorajado a adotar uma postura de abertura e disponibilidade em face das
difíceis experiências internas que os seres humanos inevitavelmente enfrentam. A noção
de aceitação em ACT representa a antítese da ideia de que os sintomas devem ser
controlados ou evitados e que os pensamentos e sentimentos difíceis precisam estar
ausentes para que mudança terapêutica e saúde psicológica possa ocorrer.
O Pilar de Abertura enfatiza a habilidade que a pessoa desenvolve para
experienciar eventos privados, que são dolorosos, de forma direta, sem procurar avaliar
ou lutar contra eles. A ausência dessa abertura conduz a um maior seguimento de regras
que fortalecem o controle, a supressão ou a esquiva das vivências privadas. Essa rigidez
afeta a relação com as experiências do aqui-e-agora, diminuindo a sensibilidade às
contingências do contexto vivencial limitando a habilidade da pessoa em lidar com as
situações forma nova e criativa (Dahl, Plumb, Lundgren & Stewart, 2009).
Essa
inflexibilidade psicológica também limita sua habilidade para estabelecer objetivos
significativos assim como planos de ação que sejam pragmáticos, além de dificultar a
percepção e o engajamento no que é significativo.
Entre os fatores relacionados à inflexibilidade psicológica, o trabalho nesse pilar
envolve:
1.
Esquiva experiencial
2.
Fusão cognitiva
Esquiva experiencial
É o oposto da aceitação, a experiência voluntária de pensamentos, emoções,
sensações corporais à medida que surgem, sem esforços para evitar ou controlá-los
(Hayes et al., 1996). Esquiva experiencial é um termo geral que engloba tipos mais
específicos de esquiva, como a esquiva cognitiva (por exemplo, distrair da
preocupação), esquiva emocional (por exemplo, tentar suprimir a tristeza) e esquiva
comportamental (por exemplo, evitando situações que induzem excitação fisiológica e
acompanhadas de sensações interoceptivas).
Esquiva experiencial é uma categoria ampla de regulação emocional para
experiências percebidas como negativas e inclui a) a falta de vontade de permanecer em
contato com a experiência privada aversiva (sensações corporais, pensamentos,
sentimentos, emoções, memórias etc); e b) medidas tomadas para evitar, alterar ou
controlar o contato ou a exposição a estímulos que podem desencadear essas reações
(Hayes et al, 1999). No entanto, tentativas de mudar experiências negativas,
envolvendo-se na esquiva experiencial como uma estratégia de regulação de emoções
pode reduzir a flexibilidade de um indivíduo em lidar com situações desagradáveis, que
podem ser prejudiciais à sua qualidade de vida (Kashdan et al., 2006).
Em ACT não se trabalha a forma dos eventos privados, mas sua função
(desativação de funções da linguagem) alterando assim, os contextos verbais que
promovem e mantêm a esquiva experiencial não funcional, colocando-se em evidência a
aceitação. Mesmo quando se foca na forma, o objetivo é também para ampliar sua
função (Dahl, Stewart, Martell & Kaplan, 2014).
Desesperança Criativa
Dentre as diversas formas de se abordar a esquiva experiencial e aumentar a
abertura para o trabalho que se seguirá, destaca-se a desesperança criativa, que é voltada
para o enfraquecimento da esquiva experiencial do paciente, evidenciando seu caráter
problemático, para que tanto o terapeuta quanto o paciente tenham espaço para o
trabalho terapêutico. A desesperança criativa é parte do trabalho de aceitação. As
intervenções utilizando a desesperança criativa podem assumir diversas formas, mas
todas envolvem explorar, com abertura e curiosidade, a agenda do controle emocional.
Procura-se criar uma sensação de desesperança com relação ao apego a essa agenda, ou
em outras palavras, confrontar essa agenda (Harris, (2009).
Uma breve descrição dos passos para o uso da desesperança criativa ocorre da
seguinte maneira: em um primeiro momento, investiga-se as razões da busca de
tratamento em um dado momento de tempo, assim como coleta-se informações com
relação às percepções do problema por parte do paciente. Dessa forma, a postura do
paciente com relação a pensamentos, sentimentos, sensações, imagens mentais e
narrativas pessoais desconfortáveis ou dolorosas, assim como quais estratégias o
paciente tem se utilizado para e evitar ou controlar esses eventos privados, se revelam.
Juntos, paciente e terapeuta geram uma lista das estratégias que o paciente utilizou e
constatam que todas as tentativas de controle não funcionaram (Westrup, 2014).
A seguir, busca-se destacar a invalidez de tentar controlar, suprimir ou se ver
livre dos nossos produtos internos, e introduz-se a ideia de que aquelas estratégias,
inclusive a terapia, não funcionaram simplesmente porque não funcionam. O paciente é
informado de que os pensamentos, sentimentos, sensações, imagens mentais não irão
desaparecer, basicamente porque esse não é um objetivo possível. Enfatiza-se também o
sofrimento envolvido na busca desse controle, assim como o custo em termos da luta do
paciente, preso em uma batalha que não pode ganhar, ao invés de se engajar em
estratégias em direção a uma vida que valha a pena ser vivida (Harris, 2013).
Terapeuta: O que você está me dizendo é que não está conseguindo lidar com as
atividades em que se envolveu e que tem se sentido sobrecarregada e se
afastando de coisas que você gostaria de fazer, como estar em um bom emprego
e finalizar seus estudos.
Gabriela: Sim, é isso.
Terapeuta: Gabriela, me conta sobre os pensamentos, sentimentos, emoções,
sensações que você tem tentado evitar ou se livrar
Gabriela: Então, fico o dia todo pensando que não estou me dedicando o
suficiente para conseguir o que quero. Não consigo parar de pensar que as
pessoas não me respeitam porque acham que sou burra.
Terapeuta: Existem sentimentos que aparecem com esses pensamentos?
Gabriela: Que desastre que eu sou....me sinto culpada...me sinto abandonada.
Terapeuta: (um pouco de silêncio, refletindo sobre o que ouviu): Estou me
sentindo tocado pelo que você me disse. É muito esforço, muita luta.
Gabriela: Sim, e estou cansada dessa luta.
Terapeuta: O que você tem feito para lidar com tudo isso?
Junto com Gabriela, o terapeuta elabora uma lista de todos os esforços
feitos para lidar com seus problemas.
Terapeuta: Então Gabriela, nós acabamos de criar uma lista das diferentes
estratégias que você tem tentado para conseguir se livrar desses problemas....
[pausa longa para reflexão]....e no entanto, aqui está você.
Gabriela: sim, nada funcionou... nada.
Terapeuta: Gabriela, e se o que sua experiência está lhe dizendo aqui for
realmente o caso? E se todas essas tentativas não funcionaram simplesmente
porque não funcionam?
Gabriela: [olhos se enchem de lágrimas] Então estou perdida? O que eu faço?
Terapeuta: Bem, é isso que vamos trabalhar juntos aqui. ACT, a minha
abordagem, é justamente sobre uma forma diferente de lidar com esses
sentimentos e pensamentos dolorosos.
Fusão cognitiva
A fusão cognitiva refere-se ao excesso e tendência inapropriada a agir de acordo
com o conteúdo literal dos pensamentos do que como processo contínuo de pensamento
(Hayes et al., 2006). Durante este processo, um indivíduo torna-se mais guiado por
regras e relações verbais, em oposição a ser guiado por outros aspectos do meio
ambiente no momento presente (Hayes et al., 2006). É a dominação dos próprios
produtos internos (sentimentos, pensamentos, sensações corporais, imagens mentais)
sobre o seu comportamento na ausência de automonitoramento e regulação. Assim, uma
pessoa se torna "fusionado" com um pensamento se acredita que este é uma
representação literal do mundo. Isso é particularmente problemático quando contribui
para comportamentos que levam um indivíduo para longe de seus valores, do que
considera significativo em sua vida.
O inverso da fusão é a desfusão cognitiva, que é o processo de se tornar
conscientes de sentimentos difíceis, permitindo que esses sentimentos estejam
presentes, e eventualmente abraçando-os e aceitando-os; reduzindo assim a esquiva
experiencial (Cullen, 2008).
A desfusão cognitiva é o processo de dar um passo para trás e olhar para a
linguagem sem deixar a linguagem influenciar o comportamento. Este processo envolve
o reconhecimento dos pensamentos e emoções como eventos privados (palavras, sons,
sensações e imagens) que estão em um estágio constante de mudança. Uma vez que os
pensamentos ou emoções podem ser neutralizados, sua importância e impacto no
comportamento decresce. Passos para promover a desfusão cognitiva, em última
análise, contribuem significativamente para desenvolver flexibilidade psicológica.
Técnicas de desfusão são usadas no ACT quando há algum evento que gera padrões de
comportamento estreitos e inflexíveis, e quando essas inflexibilidades são obstáculos
para que nossos pacientes se movam ativamente na direção de um valor escolhido
(Blackledge, 2015).
Dessa forma, procura-se, como objetivo terapêutico, reduzir a credibilidade dos
pensamentos inúteis, em vez de reduzir a frequência ou alterar o seu conteúdo,
limitando a sua factibilidade ao mesmo tempo que busca-se promover, assim, uma
maior tomada de perspectiva e compreensão. Nesse sentido, Bond, Hayes e BarnesHolmes (2006) apontam que a desfusão cognitiva interrompe a cadeia do
comportamento negativo baseado em regras, permitindo ao indivíduo ter consciência
dos eventos, pensamentos ou sentimentos internos, identifica-los como positivo ou
negativo, e continuar a tomar decisões baseadas em valores. Esse processo produz
consequências no desenvolvimento da flexibilidade psicológica, que é a capacidade de
permitir-se sentir, lembrar e discutir eventos difíceis sem defesas, e na flexibilidade
cognitiva, a capacidade para adaptar-se a mudanças (Gaudiano, 2010). Existem muitas
estratégias para ajudar nesse processo, como utilizar técnicas de relaxamento, dizer uma
palavra difícil ou pensamento rapidamente, e falar em voz alta (Cullen, 2008). Quanto
mais um sentimento ou pensamento for aceito, mais provável que o sofrimento
associado ao sentimento ou pensamento diminua.
Gabriela acredita que só será respeitada se for uma excelente estudante e uma
profissional destacada. Apresenta, também, sentimento de culpa, preocupações e
pensamentos intrusivos afetando diretamente o seu sono. A partir do Pilar Aberto
observamos a rigidez de seus comportamentos atrelados a sua tendência em estar sob
influência de regras diretamente relacionadas ao controle. Por consequência, procura
controlar, evitar ou mesmo eliminar aspectos que ativam pensamentos e emoções
ameaçadoras.
É importante ressaltar que atuar em fusão com essas regras parece desempenhar
um papel importante nessas estratégias problemáticas, já que o comportamento
fusionado com uma determinada regra aumenta ainda mais o risco de fazer coisas que, a
longo prazo, tenham efeitos negativos e restritivos na vida de uma pessoa. A fusão
cognitiva não é necessariamente vista como problemática, mas apresenta desafios para
os indivíduos quando tal “fusão” leva a respostas rígidas que resultam em
consequências prejudiciais, como é o caso de Gabriela.
A mente em terceira pessoa
Gabriela: Minha mente diz que é importante ser a primeira e que só assim vão
me respeitar.
Terapeuta: Você está me dizendo que tem um pensamento “que é importante ser
a primeira” e “só assim vão te respeitar”. Quais outros pensamentos aparecem
quando você sente que deve ser a primeira e que só assim vão te respeitar”?
Gabriela: Me sinto meio que um peixe fora d´água na sala de aula. As vezes
acho que tem algo errado comigo.
Terapeuta: “Tem algo errado comigo”. Quando ele aparece, quais outros
pensamentos surgem?
Gabriela: Que eu sou uma estranha, uma idiota e que não vou conseguir o
respeito de ninguém.
Terapeuta: Muito duros esses pensamentos: “eu sou uma estranha”, “uma
idiota” “ninguém vai me respeitar”. Gabriela, quais sentimentos surgem nesses
momentos?
Gabriela: Fico triste e me sinto culpada por não conseguir mudar.
Gabriela tem pensamentos como “sou uma idiota” ou “ninguém vai me
respeitar” e fusiona-se com eles, ou seja, não é capaz de percebê-los como
simplesmente um pensamento, assumindo-os como sendo literalmente verdadeiros.
Suas tentativas de regular essas experiências internas (ex.: estudando durante todo o dia)
parecem, paradoxalmente, intensificar o seu sofrimento, afetando, entre outros, o seu
sono, quando se percebe invadida por preocupações e ruminações.
Esses eventos privados condicionados, sobre os quais Gabriela tem pouco ou
nenhum controle, acabam por ser considerados motivos para seu comportamento e,
assim, uma quantidade enorme de esforço desnecessário é gasto na tentativa de
regulação dessas experiências internas, afastando sua atenção do aqui-e-agora e
diminuindo sua sensibilidade às contingências que estão em seu momento presente e
que podem ser fontes de oportunidades em direção a uma vida significativa.
Rotular os pensamentos como o que eles são
Técnicas de desfusão tentam alterar o impacto de pensamentos e outros eventos
internos, ao invés de seu conteúdo, tentando mudar as formas pelas quais os indivíduos
se relacionam com eles (Hayes et al., 2006). Nesse sentido, utilizamos o exercício
“rotulando os pensamentos como o que eles são”.
Terapeuta: Gabriela, uma maneira de notar os pensamentos antes que eles
passem despercebidos é rotulá-los como o que são. Isso também pode ser feito
com sentimentos, emoções, sensações corporais, memórias, narrativas pessoais,
imagens mentais e impulsos. Em vez de dizer ou pensar “ninguém vai me
respeitar”, você pode adicionar uma frase e dizer “Pela minha mente está
passando a ideia de que ninguém vai me respeitar”. Vamos tentar isso.
Considere uma situação que tenha te afetado ultimamente. Concentre-se nela e
observe o pensamento que ocorre ao mesmo tempo. Encontre um pensamento
particularmente impactante e esmiúce-o até sua essência, em poucas palavras.
Faça isso por uns 30 segundos
Gabriela: Certo, estou tentando. Estou lembrando de algo que tem me deixado
muito chateada.
Terapeuta: Agora, coloque toda sua concentração nesse pensamento e tente
acreditar nele por 30 segundos. O que acontece?
Gabriela: Me sinto muito mal. Até me deu vontade de chorar.
Terapeuta: Agora, reformule em sua mente no sentido de se concentrar que você
está “tendo” o pensamento. Faça isso por mais 30 segundos. A maneira de dizer
isso em sua mente é “Pela minha mente está passando a ideia de que...”.
Observe o que acontece quando você experimenta o seu pensamento dessa
maneira. Alguma coisa muda?
Gabriela: Sim...senti algo como....menos peso...algo assim.
Terapeuta: Vamos tentar algo mais. Você pode reformular esse pensamento
dentro da expressão “Estou percebendo que pela minha mente está passando a
ideia de que...”. Faça isso por mais uns 30 segundos.
Gabriela: Ok.
Terapeuta: Ao repetir essa frase e experimentar seu pensamento dessa maneira,
o que acontece? Observe a experiência e me diga se ela é diferente.
Gabriela: Sim, bem diferente da primeira. Não senti a menor vontade de chorar.
Terapeuta: Gabi, talvez a gente possa tentar isso por um tempo, apenas rotular
nossas experiências conforme elas acontecem.
Gabriela: Uhum, achei interessante
Terapeuta: Para a próxima semana, que tal você aplicar esse processo que
trabalhamos hoje? Aplique rótulos aos seus pensamentos, memórias, sensações
corporais, imagens mentais e desejos. Se você quiser, pode até falar assim, em
voz alta tá bom?
Desfusão cognitiva pode ser utilizada sempre que: a) você observar a existência
de pensamentos antigos, familiares, obsoletos; b) você está tão fusionado com seus
produtos internos que o momento presente desaparece; c) você está fazendo muita
comparação, classificação ou avaliação; d) você está ou no passado ou no futuro; e f)
seus pensamentos estão acelerados, repetitivos ou confusos.
Pilar Centrado
Gabriela apresenta pouca perspectiva em relação com os seus processos privados
pelo durante todo o dia fica presa em preocupações futuras e situações do passado. A
perda de perspectiva com estas experiências gera nela muito mal-estar já que não tem a
capacidade de observar estas experiências como o que elas são (experiências), tomando
elas literalmente. Ao mesmo tempo, a ausência de contato com o presente, a fusão
cognitiva e esquiva de experiencial dificultam o autoconhecimento. A identificação do
‘Eu’ com as histórias e conceitos pessoais (ser uma excelente estudante) e a fusão com
estas histórias (o ‘Eu Conceito’) dificulta ela experimentar outros sentidos ou
perspectivas do ‘Eu’. Assim, a fusão com o seu ‘Eu conceito’ traz rigidez
comportamental, já que ela rejeita ou evitar qualquer conteúdo ou experiência que esteja
em contradição com essas histórias.
O trabalho neste pilar envolve evocar contextos onde o paciente possa ficar na
perspectiva de observador de sua experiência enquanto ela ocorre, tanto com a
experiência externa (o mundo dos cinco sentidos) como com a experiência interna
(pensamentos, emoções, sentimentos, por exemplo), e isso envolve o direcionamento
consciente e deliberado da atenção para a totalidade da experiência que está sendo
vivenciada no momento, mantendo uma postura de acolhida, receptividade e
curiosidade para tudo que se mostrar presente.
O pilar centrado pode ser considerado como a essência da FP. Assim, alguns
autores assinalam que a FP é a capacidade de se relacionar com os eventos privados
como parte de uma hierarquia onde o Eu é acima dela (Törneke, Luciano,
Barnes‐Holmes & Bond, 2016). Desde nossa prática, o trabalho neste pilar envolve duas
tarefas fundamentais:
1. Perceber a variabilidade da experiência
2. Perceber a invariabilidade do Observador
As intervenções podem ser muitas para cada uma destas tarefas, e incluem
metáforas, exercícios experienciais, práticas contemplativas e a conversação terapêutica.
A continuação se exemplifica uma sessão onde trabalhamos com Gabriela com estas
duas tarefas clínicas.
Apenas notar
A primeira tarefa neste pilar envolve ancorar o paciente na perspectiva de
observador dos processos internos e sua variabilidade (Eu como processo). Através de
exercícios específicos, fortalecemos este ‘Eu’ permitindo que o paciente observe os
processos internos, descrevendo-os como eles são: pensamentos, emoções, sentimentos
e lembranças (Hayes, Strosahl & Wilson, 2012). Com o objetivo de promover a
Flexibilidade Psicológica a partir deste processo, usamos práticas contemplativas de
Mindfulness, bem como há práticas não contemplativas, como o trabalho focado no que
acontece no aqui e agora da relação terapêutica, ou o trabalho centralizado em "Notar"
utilizando a Matrix (Schoendorff, Webster, & Polk, 2014, Polk, Schoendorff, Webster
& Olaz, 2016).
Gabriela: Não posso parar de me preocupar, estou muito cansada. Minha mente
não para.
Terapeuta: Posso notar o difícil que está sendo Gabriela. Neste momento sua
mente está trabalhando também?
Gabriela: Sim! Muito! Ainda quando tento não pensar, ela trabalha e trabalha.
Terapeuta: Ok. O que você acha de nos aproveitar para conhecer melhor ela?
Imagine que ela é uma televisão, e que você pode ver e escutar os programas. Está
escutando ou observando algo?
Gabriela: Sim, a imagem do meu exame e eu chorando porque reprovei.
Terapeuta: uma imagem muito difícil né? Algum pensamento?
Gabriela: Sim, que eu não posso falhar. Que eu tenho que estudar mais.
Terapeuta: Ok. Temos esse pensamento também. E agora, enquanto falamos,
percebe alguma sensação física?
Gabriela: Sim, uma forte pressão no peito.
Terapeuta: Ok, e se essa sensação tivesse um nome de emoção, qual seria?
Gabriela: Angústia, e tristeza (começa chorar).
Nesta breve intervenção, o terapeuta convida Gabriela para observar sua
experiência sem julgar ela, como um observador imparcial. Como pode se ver, o
terapeuta não precisa utilizar um exercício formal de Mindfulness, e utiliza a sua pessoa
como âncora em quanto o paciente observa e nota a sua experiência acontecendo. O que
ele tenta, é fortalecer o sentido transcendente do ‘Eu’, evocando inicialmente uma
posição de observação dos eventos privados. Trabalhando com o "Eu como observador"
leva a um gradual sentido de perspectiva sobre os conteúdos privados e histórias
pessoais que elaboramos, fortalecendo, assim, a perspectiva do Eu como um continente
onde os diferentes conteúdos ocorrem (pensamentos, emoções, etc.). O pilar centrado
envolve observar nosso ‘Eu’ como algo que transcende nossos pensamentos e emoções.
Portanto, é a base para o pilar aberto, uma vez que só a partir deste lugar onde a pessoa
pode se abrir para os eventos privados, já que podem ser "observados em perspectiva."
Perceber a invariabilidade do Observador
A seguir apresentamos um breve exercício que o terapeuta utilizou com Gabriela,
com o objetivo de gerar uma perspectiva de hierarquia em torno aos eventos privados,
especificamente as imagens do self, que podem estar gerando inflexibilidade no
repertório comportamental. O exercício é uma adaptação de Luoma, Hayes & Walser
(2017).
G: O problema é que eu tenho que ser excelente nisto, eu não sei como seria
minha vida se eu não posso ser a melhor.
T: Compreendo Gabriela. E me lembra neste momento de uma história eu li há
algum tempo, você gostaria de escutar ela?.
G: Sim, gostaria
A história do vestido:
Numa cidade muito distante vivia uma jovem muito pobre, que durante muitos
anos havia guardado dinheiro com um só objetivo: comprar o melhor vestido
do reino. Transcorridos vários anos, pôde juntar o valor para poder pagar por
ele. Foi para a casa da melhor costureira do reino, entregou-lhe o dinheiro e
esperou uma semana, o tempo que a costureira necessitava para aprontar o
sonho da moça. O dia chegou, e a jovem se dirigiu à casa da costureira. Esta a
recebeu com um grande sorriso, conduzindo a jovem até a sala onde se
encontrava seu vestido pronto. Era melhor do que havia imaginado, belo,
perfeito, único!
-Prova-o – disse a costureira.
O entusiasmo se transformou em temor e ansiedade quando a jovem pôde notar
que o vestido não entrava no seu quadril.
- Não se preocupe, disse a costureira – você só tem que torcer um pouco o
corpo e…PRONTO!
o vestido entrou, mas novamente, quando a jovem tentou colocar um braço, o
braço não entrava.
- Não se preocupe, disse a costureira - você só tem que torcer um pouco o
braço e… PRONTO!
O vestido entrou, mas, novamente, quando a jovem tentou colocar o outro
braço, o braço não entrava.
- Não se preocupe, disse a costureira - você só tem que torcer um pouco o
braço e… PRONTO!
O vestido entrou, mas quando a jovem tentou fechar o zíper, este não fechava.
- Não se preocupe, disse a costureira - você só tem que torcer um pouco más o
tronco e… PRONTO!
Para surpresa da jovem, e mesmo quando sentia todo o corpo torcido e
comprimido, o vestido parecia perfeito. Por isso, decidiu usá-lo, mesmo
caminhando com grande dificuldade em direção à porta. Ao sair, passou por
dois cavalheiros do reino que murmuram entre eles:
- Pobre jovem, olha o quão incômoda está dentro desse vestido- disse o
primeiro cavalheiro
-Mas olha como ela se acha linda!- disse o segundo
T: Agora Gabriela. Você estaria disposta de me responder
às seguintes
perguntas? Quantos vestidos você colocou até o ponto de se confundir com eles?
Quantos “Eu sou” ou “Eu devo ser” você comprou, tecidos pelos mais amados
costureiros? Quão cômoda você se sente dentro deles? Quantas pessoas estão felizes
com seus vestidos e quantos realmente estão dispostos a ver você sem eles. Quem é a
pessoa que se esconde dentro de todos eles? Demora alguns segundos respirando e
notando quais emoções, sensações, etc, aparecem frente a estas perguntas, e observa
como se fossem partes de outros vestidos. Somente observa, e, lentamente, tenta
perceber quem nota tudo isto, a pessoa por trás do, e RESPIRA
PILAR COMPROMETIDO
A abordagem terapêutica neste pilar envolve o trabalho com dois processos:
1) Contato com valores
2) Ação comprometida
De maneira simples, os valores, em uma perspectiva ACT, são como uma
bússola: eles apontam a direção na qual o paciente deseja ir. Em outras palavras, os
valores representam a vida que a pessoa quer viver, ou seja, aquilo que realmente
importa para ela (Dahl et al, 2009).
Para uma adequada aplicação das técnicas voltadas para trabalhar valores, é
importante conhecer algumas características deste processo:

Valores dizem respeito a ações, não sentimentos ou outras experiências internas

Ao contrário de objetivos ou metas, valores nunca são plenamente alcançados

Os valores são livremente escolhidos, de modo que não precisam ser
justificados, explicados ou socialmente aprovados

Agir de maneira valorizada não depende de circunstâncias externas, isto é, ações
valorizadas podem ser praticadas em qualquer situação
Uma vez que o conceito ACT de valores é uma novidade para grande parte das
pessoas, muitas vezes é útil fornecer exemplos concretos ao paciente (Harris, 2013),
conforme ilustrado a seguir:
Colocar valores em palavras
“Resumidamente, valores são os seus desejos mais profundos relativos a como
você deseja ser enquanto ser humano. Eles não tem a ver com o que você quer ter ou
conquistar. Eles dizem respeito a como você, idealmente, deseja se comportar, tanto
agora quanto no futuro; tanto em situações agradáveis quanto adversas. O valores
também indicam a maneira como você deseja se relacionar com aqueles ao seu redor,
incluindo você mesmo. Para que você possa ter uma ideia mais precisa sobre como os
valores são formulados, vou lhe entregar aqui uma folha contendo uma lista dos
valores mais comuns entre as pessoas. Vou lhe pedir que, ao longo semana, você leia
essa lista e registre ao lado de cada item a importância que aquele valor tem para
você. Faça sua avaliação considerando a seguinte escala: 1 = Pouco importante; 2 =
Importante, e 3 = Muito Importante. Lembre-se que não há valores certos ou errados. É
como o nosso gosto para sorvete. Se você prefere o de chocolate e eu prefiro o de
flocos, isso não significa que meu gosto está certo e o seu está errado, ou vice-versa.
Significa apenas que temos preferências diferentes. Da mesma forma, podemos ter
valores diferentes, e não existe problema algum nisso. Assim, se você achar que o
fraseado de determinados itens precisaria de alterações para melhor refletir os seus
valores, não hesite em rabiscar essa folha!”
Tabela 12.1 – Lista de valores comuns
Aceitação e auto-aceitação: aceitar a mim mesmo, os outros, a vida, etc.
1 2 3
Aventura: ser aventureiro; ativamente buscar, criar ou explorar experiências novas ou
estimulantes
1 2 3
Assertividade: respeitosamente lutar por meus direitos e solicitar aquilo que desejo
1 2 3
Autenticidade: ser autêntico, genuíno e verdadeiro; ser honesto comigo mesmo
1 2 3
Cuidado e auto-cuidado: ser cuidadoso comigo mesmo, com os outros, com o ambiente,
etc.
1 2 3
Compaixão e auto-compaixão: agir gentilmente em relação a mim mesmo, e aos outros
1 2 3
Conexão: estar completamente envolvido naquilo que esteja fazendo e estar totalmente
presente quando em companhia de outras pessoas
1 2 3
Contribuição e generosidade: contribuir, ajudar, dar assistência, doar, dividir ou fazer uma
diferença positiva
1 2 3
Cooperação: ser cooperativo e colaborativo com outras pessoas
1 2 3
Coragem: ser corajoso ou bravo; persistir mesmo em face do medo, ameaça ou
dificuldade
1 2 3
Criatividade: ser criativo ou inovador
1 2 3
Curiosidade: ser curioso, mente-aberta e interessado; explorar e descobrir
1 2 3
Encorajamento: encorajar e recompensar os comportamentos que valorizo em mim
mesmo e nos outros
1 2 3
Excitação: buscar, criar e me envolver em atividades que sejam excitantes ou estimulantes
1 2 3
Justiça: ser justo comigo mesmo e com os outros
1 2 3
Forma física: Manter ou melhorar minha forma física, cuidar da minha saúde física e
psicológica
1 2 3
Flexibilidade: ajustar-me e adaptar-me às circunstâncias mutantes
1 2 3
Liberdade e independência: escolher como vivo e me comporto, e ajudar os outros a fazer
o mesmo
1 2 3
Amizade: ser amigável, companheiro ou agradável com os outros
1 2 3
Perdão e auto-perdão: ser remissório (aquele que perdoa) em relação a mim mesmo e aos
outros
1 2 3
Diversão e humor: ser um apreciador de diversão; buscar, criar e me envolver em
1 2 3
atividades prazerosas
Gratidão: ser grato e expressar apreço a mim mesmo, aos outros e à vida
1 2 3
Honestidade: ser honesto, verdadeiro e sincero comigo mesmo e com os outros
1 2 3
Empreendedorismo e diligência: ser diligente, trabalhador e dedicado
1 2 3
Intimidade: estar aberto e compartilhar intimidades; estar física e emocionalmente
próximo de outra pessoa
1 2 3
Gentileza: ser gentil, atencioso, cuidador e provedor de alento a mim mesmo e aos outros
1 2 3
Amor: agir amorosamente ou afetuosamente em relação a mim mesmo e aos outros
1 2 3
Atenção plena (mindfulness): estar consciente de, aberto a, e curioso sobre minha
experiência aqui-e-agora
1 2 3
Ordem: ser organizado e ter minhas coisas em ordem
1 2 3
Persistência e comprometimento: continuar a agir de maneira resolutiva, apesar de
problemas ou dificuldades
1 2 3
Respeito e auto-respeito: tratar a mim mesmo e os outros com cuidado, consideração e
apreço positivo
1 2 3
Responsabilidade: ser responsável e responder por minhas ações
1 2 3
Segurança e proteção: proteger ou assegurar a minha própria segurança e a dos outros
1 2 3
Sensualidade e prazer: criar, explorar e aproveitar experiências prazerosas e sensuais
1 2 3
Sexualidade: explorar ou expressar minha sexualidade
1 2 3
Habilidade: continuamente praticar e melhorar minhas habilidades e me aplicar
totalmente
1 2 3
Apoio: ser apoiador, encorajador e disponível para mim mesmo e outros
1 2 3
Confiança: ser confiável, leal, fiel, sincero e consistente
1 2 3
A seguir estão listadas as principais estratégias utilizadas no trabalho sobre
valores:
Exame da dor:
Um principio básico em ACT é o de que onde há dor há valor, portanto o exame
da dor indica os valores do paciente.
Terapeuta: O que lhe causa dor e sofrimento?
Gabriela: Tirar uma nota baixa.
Terapeuta: O que você precisaria deixar de se importar para que isso não mais
pudesse lhe causar dor?
Gabriela: Eu precisaria não querer ser uma boa profissional.
Aniversário de 80 anos:
Aquilo que importa para a pessoa é aquilo pelo qual vai se sentir realizada por
ter feito ao final de uma vida, deixando o seu legado. Essa técnica envolve solicitar ao
paciente que reflita sobre o que ele deseja ouvir de outras pessoas com relação ao seu
legado.
Terapeuta: Imagine que é seu aniversário de 80 anos e ali estão todas as
pessoas que lhe são significativas. Em determinado momento elas são convidadas a
fazer um breve discurso sobre quem foi você e o que você representou em sua vida. O
que você gostaria de ouvir de cada uma delas?
Epitáfio
Segue o mesmo principio básico de elucidação do que se refere a viver uma vida
valorizada.
Terapeuta: O que você gostaria que fosse escrito em seu epitáfio? E se você
continuasse vivendo a vida como tem vivido até agora, o que você acha que seria
escrito?
Varinha mágica
A fim de limpar o peso do fator social na discriminação de valores, convém criar
um contexto hipotético no qual a aprovação social seja garantida a despeito da escolha
feita pelo paciente.
Terapeuta: Imagine que com um simples toque de uma varinha mágica você
tivesse a aprovação total, absoluta e incondicional de todas as pessoas do planeta. Não
importa o que você fizesse - você poderia descobrir a cura do câncer ou ser um serial
killer, você seria aceito por todo mundo, e todos teriam uma visão positiva a seu
respeito. Neste cenário, o que você faria de sua vida?
Pílula mágica
Como os valores são escolhas livres do individuo, estes não podem ser definidos
a partir daquilo que o sujeito não quer. Neste, a técnica da Pilula Mágica auxiliará na
identificação de valores que sejam independentes das experiências internas que o
mesmo busca evitar.
Terapeuta: Suponha que eu lhe desse uma pílula mágica e a partir de agora
nenhuma experiência interna indesejada (emoções, lembranças, impulsos, pensamentos
ou sensações físicas) causa qualquer impacto sobre você - de que maneira sua vida
seria diferente?
Gabriela: Eu seria muito mais leve.
Terapeuta: E se eu pudesse observar você apenas através de um vídeo, sem
poder falar com você, como eu saberia se a pílula está funcionando?
Gabriela: Acho que você veria no vídeo que eu estaria fazendo atividade física,
dormindo oito horas por noite e aceitando os convites para sair nos finais de semana.
Loteria
Tendo em vista que os valores representam a pessoa que o individuo quer ser, e
não aquilo que ele gostaria de possuir, é interessante abordar os valores retirando o fator
dinheiro. Para tanto, convem criar um contexto hipotético onde o dinheiro não seja um
fator de preocupação.
Terapeuta: Se você ganhasse na loteria de modo que nunca mais precisasse
trabalhar para ganhar dinheiro, o que mudaria em sua vida? O que você começaria a
fazer? O que você deixaria de fazer?
Gabriela: Eu não estudaria tanto quando costumo estudar e sairia mais com os
meus amigos e largaria aquele estágio no grupo de pesquisa que não é o que eu quero
fazer mas que me paga uma bolsa.
Terapeuta: Quem você gostaria de ter ao seu lado para desfrutar dessa fortuna?
Gabriela: Minha família, as minhas colegas mais chegadas da faculdade e a
Leticia e Débora que são minhas amigas de infância.
Terapeuta: Como você gostaria de agir em relação a essas pessoas?
Gabriela: Com respeito e companheirismo.
Exemplos a seguir
Muitas vezes, a pessoa que o paciente gostaria de ser pode ser vislumbrada, pelo
menos em parte, nas atitudes e comportamentos daqueles que ele admira. Desta forma, a
técnica de Exemplos a Seguir, busca identificar tais valores através de modelos.
Terapeuta: Quem são as pessoas (ou personagens) que você admira / que lhe
inspiram?
Gabriela: Meu professor Teorias da Personalidade.
Terapeuta: Quais qualidades dele você gostaria de possuir ou desenvolver?
Gabriela: Ao mesmo tempo em que ele sabe muito, ele demonstra ser muito
atencioso com as pessoas incluindo a família dele.
Terapeuta: Estas qualidades que você admira dizem respeito ao que se passa no
mundo interno dele ou ao modo como ele age?
Gabriela: Ao modo como ele age. Ele não apenas diz que se importa, ele
demonstra isso em atitudes.
Ação comprometida
Conforme indicado anteriormente, os valores são representados por uma bússola,
no sentido de que apontam a direção de vida que a pessoa deseja seguir (Strosahl,
Robinson & Gustavsson, 2015). Todavia, para uma vida significativa, não basta apenas
sabermos para onde desejamos ir - precisamos caminhar naquela direção - e é nesse
ponto que entra a ação comprometida. Tendo em vista que os valores representam uma
direção, esta não é passível de ser alcançada (podemos caminhar infinitamente para
oeste - nunca chegaremos “lá”). Nesta metáfora geográfica, a Ação Comprometida seria
o processo de avançar na direção escolhida, o que inclui passar por localidades
específicas (objetivos) ao longo do caminho.
Objetivos SMART
Dito de maneira diferente, trabalhar a ação comprometida envolve a tradução
das direções de vida valorizada em passos concretos a serem praticados no dia-a-dia, ou
seja, transformar valores em metas. Para tanto, convém conduzir esse processo sob a
égide dos objetivos SMART (inteligentes). SMART é um acrônimo em inglês para
designar cinco aspectos que devem ser considerados na formulação de objetivos com
vistas a maximizar a chance de serem alcançados. Em outras palavras, os objetivos de
terapia devem ser, idealmente:
Específicos (Specific): Os objetivos que indicam claramente o que o paciente
deve fazer são os mais eficazes. Por exemplo, “fazer 30 minutos de esteira na terça,
quinta e sábado” é preferível a “tentar me exercitar mais”
Mensuráveis (Measurable): Objetivos eficazes estabelecem critérios bem
definidos e observáveis de sucesso. Por exemplo, o alcance do objetivo “levar a Balofa
para passear na pracinha todos os dias” pode ser avaliado de maneira inequívoca, ao
contrário de, digamos, “cuidar mais da minha cachorrinha”.
Alcançáveis (Achievable): Primeiramente, o estabelecimento dos objetivos deve
sempre considerar a disponibilidade atual dos recursos relevantes (p. ex.: tempo,
habilidades, forma física, dinheiro, amparo social) por parte do paciente. Além disso, de
forma crucial, objetivos produtivos são formulados em termos dos comportamentos a
serem praticados pelo paciente, e não em termos de determinados resultados externos ou
experiências internas desejadas. Assim, ao invés de “sentir-se autoconfiante com minhas
amigas” ou “ ser mais popular na faculdade”, seria muito mais útil algo como “iniciar
uma conversa com pelo menos uma pessoa diferente na faculdade todos os dias”.
Relevantes (Relevant): Para que a ação comprometida seja mantida em face às
barreiras internas e externas que invariavelmente surgirão ao longo do caminho, é
preciso haver um propósito maior por trás dos objetivos. Em outras palavras, objetivos
eficazes são formulados em plena consonância com os valores do paciente, de modo que
os últimos podem ser regularmente relembrados. A paciente que se propôs a levar a
cachorrinha Balofa para passear, naturalmente, vai sentir-se tentada a abandonar essa
meta quando considerar o precioso tempo que vai “perder” e não estudar. Em situações
como essa, a existência de uma conexão clara entre o objetivo (“levar a Balofa para
passear na pracinha todos os dias”) e o valor (“fazer bem aos animais”) é o alicerce que
dá sustentação à ação comprometida.
Tempo definido (Time framed): Objetivos eficazes estabelecem, com tanto
detalhe quanto for possível, o dia e a hora em que a pessoa colocará em a prática as
atitudes valorizadas. Um enquadramento temporal adiciona especificidade ao objetivo, e
diminui as chances de a paciente se sentir sobrecarregada pela tarefa. Por exemplo, a
meta “levar a Balofa para passear na pracinha todos os dias por 30 minutos assim que
chegar da faculdade” tem maior chance de ser alcançada do que “passear mais com a
Balofa”.
Tentar pegar a caneta
Frequentemente os pacientes ao se deparar com o esforço exigido para uma
mudança comportamental utilizam-se do argumento que irão “tentar” realizar a tarefa,
quando na verdade o que realmente está acontecendo é uma reduzida disposição para
realiza-la (Zettle, 2007). Tendo em vista que as mudanças buscadas em terapia sempre
dizem respeito a mudanças nos padrões de comportamento da pessoa e não ao alcance
de determinados resultados, torna-se evidente que não é possível tentar um
comportamento.
Terapeuta: Gabriela, você comentou que gostaria de ir na festa dos formandos
da medicina, mas está sem companhia para ir. O que você acha de convidar alguma de
suas colegas para ir contigo?
Gabriela: Tá! Vou tentar.
Terapeuta: Você se importa de fazer um exercício um pouco diferente? [após a
paciente anuir com a cabeça o terapeuta pega uma caneta e coloca sobre a mesa de
apoio entre eles]. Vou te pedir para tentar pegar esta caneta.
Gabriela: [Paciente pega a caneta]
Terapeuta: [Imediatamente quando Gabriela pega a caneta] Não, não! Eu não
disse para você pegar a caneta. Falei para tentar pegar a caneta.
Gabriela: [Estende o braço em direção a caneta mas não a pega]
Terapeuta: Não, não! Não falei para estender a mão em direção a caneta. Eu
disse para tentar pegar a caneta.
Gabriela: [Paciente abre os olhos e olha fixamente para a caneta]
Terapeuta: Não, não! Eu não disse para você olhar fixamente para a caneta.
Falei para você tentar pegar a caneta.
Gabriela: Como assim tentar pegar a caneta?
Terapeuta: Como assim tentar convidar a sua colega?
Considerações finais
A ACT é uma das principais abordagens das chamadas terapias de terceira onda
ou contextuais e trata-se de uma terapia psicológica baseada em um critério pragmático
de utilidade, cujo objetivo é predizer e influenciar os eventos psicológicos com precisão,
alcance e profundidade (Melo, Olaz & Pergher, 2018). Conforme discutido no capítulo,
tal abordagem compartilha os pressupostos básicos do behaviorismo radical uma vez
que o termo “comportamento” inclui praticamente tudo o que um ser humano pode
realizar, como caminhar, chorar, falar, pensar, sentir, etc. Dentro desta perspectiva
comportamentalista, o comportamento não é outra coisa senão uma maneira de se
relacionar com o contexto.
A partir da hipótese contextualista funcional, as intervenções psicoterapêuticas
sempre apontam para o contexto dos eventos psicológicos, e esse contexto estará
definido pela possibilidade de prever e influenciar esses eventos (Bond et al, 2006).
Posto que a ACT não é um conjunto de técnicas ou procedimentos, mas sim um modelo
de psicoterapia amplo e que possui uma visão própria acerca do sofrimento humano,
recomenda-se conhecer mais sobre a abordagem e não apenas utilizar isoladamente as
técnicas aqui apresentadas.
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