Terapia Cognitivo Conductual Herramienta básica del profesional de AP Unidad Docente Multiprofesional de Atención Familiar y Comunitaria Santa Cruz – Tenerife Sur Terapia cognitivo conductual • • • • • • • Contexto ¿Qué es? ¿Para qué se usa? Limitaciones Supuestos teóricos Modelo cognitivo ¿Cómo se hace? Terapia cognitivo conductual • • • • • • Orientación psicoterapéutica Capacidad para resolver problemas Rentable en términos coste-beneficio Intervenciones de tiempo limitado Posibilidad intervención grupal Interdisciplinar Terapia cognitivo conductual • Amplio cuerpo de técnicas, terapias y procedimientos de intervención psicológica. • Tratamiento de problemas y trastornos psicológicos. • Optimización de las habilidades del individuo – Adaptación al entorno. – Incremento de la calidad de vida. • Según Mahoney y Arknoff, podemos identificar 3 grandes grupos: – Terapias racionales y de reestructuración cognitiva . • Terapia racional emotiva de Ellis. • Terapia cognitiva de Beck. • Entrenamiento en autoinstrucciones de Meichenbaum. – Terapias dirigidas a entrenar habilidades para afrontar y manejar situaciones. – Terapias de resolución de problemas . Reestructuración cognitiva Reestructuración cognitiva Eficaz para el tratamiento de: • • • • • • • • • • • • Trastornos de ansiedad Depresión mayor Trastorno bipolar Trastornos de alimentación Trastornos somatomorfos Trastornos por abuso de sustancias Juego patológico Trastornos de personalidad Trastornos negativistas Insomnio Acúfenos Problemas interpersonales • • • • • • • • • • • • • Ira Agresión sexual Disfunción eréctil Conflictos de pareja Dolor Síndrome intestino irritable Obesidad Ideas delirantes/alucinaciones Trastornos disociativos Intentos de suicidio Trastorno de déficit atención Fibromialgia Baja autoestima Su aplicación no es del todo fácil : • Buen conocimiento del trastorno. • Velocidad y creatividad de pensamiento. • La técnica no está tan pautada como otras técnicas de modificación de conducta Limitaciones • Déficit intelectuales • Déficit de memoria. • Depresión melancólica grave. Presupuestos teóricos a) El modo en que las personas estructuran cognitivamente sus experiencias ejerce una influencia fundamental en cómo se sienten y actúan y en las reacciones físicas que tienen. b) Se pueden identificar las cogniciones de las personas a través de métodos como la entrevista, cuestionarios y autorregistros. c) Es posible modificar las cogniciones de las personas, lo cual puede ser empleado para lograr cambios terapéuticos. • Problemas emocionales : muy comunes en AP. • Técnicas de la terapia cognitivo-conductual : – Acercamiento útil y eficaz para el manejo de una gran variedad de trastornos emocionales. – Pueden asociarse al tratamiento farmacológico: • La asociación de ambos ttos. indicación en la mayoría de los cuadros psiquiátricos. Modelo cognitivo-conductual Áreas a evaluar • Estímulos disparadores del problema : situaciones, personas, sensaciones, o incluso recuerdos que desencadenan el problema. – Ejemplo, Juan debe dar una ponencia en un congreso, y días antes recuerda «tengo que dar una conferencia». • Pensamientos-respuesta cognitiva : pensamientos que la persona genera al recordar «tengo que dar una conferencia». – Ejemplo: «Me quedaré en blanco, no sabré que decir, …». • Emociones y síntomas físicos-respuesta fisiológica: síntomas físicos y emociones que la persona tiene al tener esa respuesta cognitiva. – Ejemplo: taquicardia, ahogo, sudor, temblor, miedo y vergüenza social. • Conducta-respuesta conductual : forma de actuar que tiene la persona ante estos pensamientos y emociones, generalmente en ansiedad son respuestas de escape y/o evitación hacia lo que genera miedo, en depresión inhibición conductual, en hipocondría acudir al médico, tomarse la tensión, etc. – Ejemplo: ceder el puesto a un compañero de trabajo, y poner la excusa de estar enfermo. • Consecuencias: a partir de haber realizado esa respuesta conductual. – Ejemplo: a corto plazo, alivio porque no siente que tiene que enfrentarse a su miedo, pero a medio-largo plazo no está resolviendo el problema, sino que lo está incrementando. • Organismo y factores medioambientales : conocer a la persona al margen del problema que presenta. • Estos datos nos ayudarán a entender por qué ha llegado a tener este problema. Análisis funcional de la conducta Distorciones o errores cognitivos 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Filtro mental Etiquetaje Generalización Catastrofismo Lectura de pensamiento Dramatización Falacia de control: por exceso Falacia de control: por defecto Uso del “debería” “Volver a pensar” Reestructuración cognitiva El terapeuta ha de ayudar al paciente a: • • • • • Identificar las cogniciones pertinentes. Comprender el impacto de estas reacciones emocionales y conductuales. Considerar las cogniciones como hipótesis que han de ser destituidas y sometidas a prueba. Cuestionar verbal y conductualmente las cogniciones inadecuadas. Modificar estas cogniciones y sustituirlas por otras más apropiadas para conseguir el cambio emocional y conductual deseado. Concretar qué conducta, qué comportamiento, qué hábito vamos a analizar. “Fotografiar” a la persona Hacer fotografía-diagnóstico 3 partes: A. Factores predisponentes B. Factores facilitadores C. Factores reforzantes A. Factores predisponentes – Son subjetivos • • • • Conocimientos Actitudes Creencias Valores – Influyen en la motivación Hay que clasificarlos a favor o en contra de la conducta B. Factores facilitadores – Son objetivos • Habilidades • Destrezas • Recursos Hay que clasificarlos a favor o en contra de la conducta C. Factores reforzantes – Consecuencias que tendrá la nueva conducta • Coste/beneficio • Distinguimos 4 tipos de consecuencias: - La respuesta del entorno de las personas – Las consecuencias físicas y emocionales – Las consecuencias tangibles – Autorrefuerzo. Hay que clasificarlos a favor o en contra de la conducta 6 verbos • • • • • • Preguntar Escuchar Empatizar Resumir Reforzar Retroalimentar Identificar la conducta Fotografía-diagnóstico Conseguir cambios en la persona: - emociones y sentimientos - actitudes y comportamientos Cambios en los sentimientos y en las emociones • Paso 1: Traducir sentimientos a emociones • • • • • concretas Paso 2: Identificar los pensamientos que provocan las emociones anteriores Paso 3: Identificar posibles distorsiones que se produzcan en sus pensamientos Paso 4: Conseguir que la otra persona “vuelva a pensar” Paso 5: Conseguir que la otra persona “vuelva a sentir” Paso 6: Evaluar la intervención Ejemplo: Emociones Pensamientos Ansiedad Miedo Inseguridad “No voy a estar a la altura. No sé comunicarme. Soy un desastre” (Pensamientos anticipatorios improductivos. Etiquetación) “Seguro que preguntan algo que no sé” (Pensamientos anticipatorios improductivos. “Estoy hablando mal, cometiendo errores. No doy ni una” (Filtro mental, generalización) Nuevos pensamientos “Mis conocimientos son útiles. En otras ocasiones ha pasado lo mismo y lo he superado. Normalmente, después de dos minutos se me pasa”. “Estoy preparada, el tema me lo sé. ¿Por qué va a fallar si he previsto preguntas clave?” Nuevas emociones Tranquilidad Alivio Satisfacción Seguridad “Estoy hablando y preguntando contenidos concretos, que enriquecen a los compañeros y a mi misma. Esto no es un examen, y no tengo que demostrar que sé más que nadie” Seguridad Confianza Cambios en las actitudes y las conductas • • • • • • • • • • Paso 1. Buscar el mejor momento posible Paso 2. Ir de “1” en “1” Paso 3. Preparar y escribir lo que voy a decir Paso 4. Empezar por algo positivo Paso 5. Describir concretamente la conducta clave Paso 6. Explicar cómo le afecta la conducta Paso 7. Empatizar Paso 8. Asumir propia responsabilidad Paso 9. Pedir el cambio. Paso 10. Ofrecer alternativas de cambio. Si se produce el cambio: 1.Reforzar la conducta 2.Motivar al paciente 3.Describirle las consecuencias positivas que puede conllevarle el mantenimiento del cambio 4.Seguimiento: seguir reforzando la nueva conducta Si no se produce el cambio: 1. Preguntar sobre las causas 2. Volver a indagar 3. Describir las posibles consecuencias negativas que puede conllevar el mantenimiento de la conducta inadecuada 4. Aplicar nuevo decálogo con la información recogida Mantenimiento del cambio Estrategia para realizar una terapia cognitivoconductual en AP de Salud: • Preparar la agenda. • Focalizar en áreas específicas y concretas. • Escribir información relevante en la historia clínica. • Empatía cognitiva. • Escucha activa. • Desarrollar colaboración y compañerismo. • Obtener feedback de los pacientes: Ver si están entendiendo lo que se les explica. • Conexión con el paciente. • Poner y revisar tareas para casa. Terapia cognitivo conductual vs entrevista motivacional Enfoque de la terapia cognitivo conductual Presupone que el paciente ya está motivado; no utilizan estrategias directas para crear la motivación. Busca la identidad y modifica las cogniciones desadaptadas. Prescribe estrategias específicas de afrontamiento. Enfoque de la entrevista motivacional Utiliza principios y estrategias específicas para crear la motivación para el cambio del paciente. Analiza y devuelve las percepciones del paciente sin etiquetarlas o “corregirlas”. Provoca estrategias posibles para el cambio tanto por parte del paciente como de otras personas significativas. Enseña conductas de afrontamiento a través La responsabilidad en la elección sobre el de la instrucción, el modelado, la práctica método para cambiar se deja en manos del directa y el feedback. paciente; no se utiliza ningún tipo de entrenamiento, ni de modelamiento o práctica alguna. Se enseñan estrategias específicas de Los procesos naturales de resolución de resolución de problemas. problemas surgen del propio paciente y de otras personas significativas. E V I D C O N C L E U N C C I A S I O N E S LOS TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS MUESTRAN SU EFICACIA EN ATENCIÓN PRIMARIA • Se ha realizado un meta-análisis: – más de 34 investigaciones de la University College London – 3.962 pacientes atendidos en los servicios de AP por problemas de ansiedad y depresión. • “Este meta-análisis pone en evidencia que para el tratamiento de la ansiedad en AP, ha resultado eficaz la terapia cognitivo-conductual (TCC), mientras que para el tratamiento de la depresión y de pacientes con síntomas mixtos de ansiedad y depresión, han demostrado una eficacia similar tanto la TCC, como la terapia de resolución de problemas y el counseling". • Bajo el título Brief psychological therapy is effective in primary care , este metaanálisis sugiere que estas terapias pueden aplicarse exitosamente en Atención Primaria. – En los servicios de AP de Reino Unido, desde hace unos años, se ha incorporado un programa de terapia cognitivo-conductual de 6 sesiones de duración, para el abordaje de los problemas de depresión y ansiedad. • Según los autores, estas terapias pueden introducirse fácilmente en la rutina diaria de los servicios de AP y ser beneficiosas en relación a su eficacia. – Aunque el tamaño del efecto es inferior si se comparan con los tratamientos cognitivo-conductuales estándar, de más larga duración, que suelen aplicarse en los servicios especializados. MÉDICOS DE FAMILIA DEFIENDEN LA INTEGRACION DE SERVICIOS DE PSICOLOGÍA EN ATENCIÓN PRIMARIA • El 24 de enero de 2012, un grupo de médicos de familia de Asturias, -Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (Semergen): – propusieron una reforma en la atención a la salud mental integración de los servicios de psicología en el nivel de AP y de la mejora de la coordinación de los profesionales y dispositivos vinculados a la atención de la salud mental. • Esta decisión parece razonable ante el elevado número de consultas relacionadas con problemas de depresión y de ansiedad: – Ocupan una parte muy significativa de las demandas de los servicios de Atención Primaria. – Suponen un importante desgaste profesional para estos facultativos. • Esta estrategia ya se ha puesto a prueba con éxito en Reino Unido, donde a través de los denominados Primary Care Trusts, se presta atención psicológica -por parte de psicólogos- a todas las personas que acudan a los servicios de AP aquejados de problemas de ansiedad o depresión. • Los informes y estudios publicados muestran el éxito de esta estrategia de actuación frente al abordaje farmacológico tradicional, así como la gran satisfacción manifestada por parte de los usuarios de los servicios de salud de este país. • La intervención psicológica en los servicios de AP evita la cronificación del trastorno y disminuye, el número de visitas al médico (Richards y Syckling, 2009).
