FECHA Noviembre de 2008 NÚMERO RAE PROGRAMA AUTOR (ES) TÍTULO Ingeniería Aeronáutica Duque Lamir, Andrés Felipe; Sarmiento Sierra, Nicolás DESARROLLO DE UN PROGRAMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD OPERACIONAL PARA LA AVIACIÓN CIVIL COLOMBIANA PALABRAS CLAVES DESCRIPCIÓN AUTORIDAD AERONÁUTICA AVIACIÓN CIVIL INFORME DE RIESGO OPERACIONAL MEJORA CONTINUA NIVEL ACEPTABLE DE SEGURIDAD OPERACIONAL PELIGROS PESO PREVENCIÓN DE INCIDENTES Y ACCIDENTES AÉREOS RECOMENDACIONES RIESGOS SEGURIDAD OPERACIONAL SMS SUB PROGRAMAS DE PREVENCIÓN Modelo utilizable de un Programa de Gestión Seguridad Operacional, en donde se establecen los parámetros necesarios con los que un programa debe contar, además de actividades y recomendaciones establecidas para mitigar, segregar, eliminar o transferir actos inseguros que afecten a la Aviación Civil Colombiana. FUENTES BIBLIOGRÁFICAS • OACI, Anexos y Métodos Recomendados SARPS. • OACI, Doc. 9859 Primera Edición 2006.. • UAEAC, Programa de Limitación de Fauna Silvestre, Versión II, Noviembre de 2007. • OACI, Doc. 9137 AN/898, Parte 3 Reducción del Peligro que Representan las Aves, Tercera Edición 1991. • OACI, Hoja de Ruta para la Seguridad Operacional a Nivel Mundial 2008. • Cleary & Dolbeer, ACI 2005, CAA 1998 Transport Canada 2001. • CANADA, National Civil Aviation Safety Committee September 14 de 2000. • UAEAC, Reglamentos Aeronáuticos de Colombia RAC. • UAEAC, Programa de Prevención de Accidentes, 2005. • EUROCONTROL, European Action Plan from the Prevention of Runway Incursiòn, Release 1.2. • EUROCONTROL, European Organization for the Safety of Air Navigation, May 2006. • EUROCONTROL, Guidelines for Developing and Implementing Team Resource Management, 15 de Marzo de 1993. • OACI, Guía de la Seguridad Operacional en Aeropuertos, Mayo de 2005. • OACI, Plan Global para la Seguridad Operacional Julio de 2007. • OACI, Objetivos Estratégicos para 2005-2010, Diciembre 17 de 2004. • FAA, 120-16D Advisory Circular, Febrero 20 de 2003. • ARMY, Department of. Accident Reporting and Records, 2006. • ARMY, Department of. System Safety Management Guide. • Canada, Transport. SMS Frequently Asked Questions, Julio 31 de 2006. • IAFA, Diccionario de Términos Técnicos y Militares, 2001. • NTCGP 1000:2004, Norma Técnica de Calidad en la Gestiòn Pùblica. • INTERNATIONAL ORGANZATION FOR STANDARDIZATION. Sistemas de gestión de la calidad. Requisitos. ISO, Ginebra, 2000. 23 pp. (ISO 9001:2000). • SVATEK,Nicole. Tecnicas de Formaciòn en CRM, Octubre de 1990. • IATA, Beneficios del Transporte Aereo en Colombia. • DEFENSE, Department of. Bird Aircraft Strike Hazard, Noviembre de 2003. • SEAMSTER, Thomas L. Developing Advanced Crew Resource Management Training, August 1, 1998. NÚMERO RA PROGRAMA CONTENIDOS Ingeniería Aeronáutica De acuerdo con los datos estadísticos obtenidos a partir de las encuestas realizadas surge la necesidad de aclarar la importancia y viabilidad de la creación del PESO. El 94% del personal encuestado está de acuerdo con la creación e implantación de Sub Programas de Prevención de Incidentes y Accidentes que estén direccionados a contemplar un marco más extenso que contemple todo lo relacionado con la SO, en donde se cumplan no solo los objetivos de seguridad operacional planteados por una organización, igualmente por los objetivos y políticas de SO que exige el ente regulador del estado y la OACI como ente regulador de la aviación civil internacional. Aproximadamente el 90% de la población encuestada comparte la idea de integrar un sistema de gestión que involucre a todo el personal aeronáutico y que disminuya además la tendencia reactiva del ser humano en su forma de actuar, en cuanto a prevención se refiere. Un sistema que aumente la cultura del reporte que ha alcanzado un valor negativo del 54% hacia el uso de sistemas de reportes no voluntarios (IROS), los cuales serán la base para disminuir los índices de incidentes y accidentes que afectan a la aviación, diseñados para ser parte de un proceso de identificación de peligros y gestión de riesgos, contenidos dentro del PESO y por ende de los Sub Programas de Prevención. Además y por el peso que la decisión de un ente regulador tiene sobre las actividades de prevención en el país y la obligación de este para cumplir con regulaciones internacionales , se opto por la implantación del SMS, pero para lo que corresponde a este proyecto, se desarrollara el Programa de Gestión de Seguridad para la Aviación Civil Colombiana, un modelo que presentara un sistema de gestión viable y que finalmente después de una ardua investigación, se adaptara a las necesidades de prevención del país, ya sea por el crecimiento del sector aeronáutico, por incrementar la confianza de los viajeros o por fortalecer una cultura de seguridad operacional en todo el personal que tendera siempre a la mejora continua. Habiendo comprobado lo anterior, el proyecto tomo un rumbo directo hacia su desarrollo. Luego de recolectadas las estadísticas correspondientes a la operaciones de aviación del país y todo lo concerniente a seguridad y prevención de incidentes y accidentes de aviación, el siguiente paso a tomar fue el diseño de una estructura que sistemáticamente cumpliera con el proceso de identificación de peligros y gestión de riesgos. Muchas estructura fueron definidas y diseñadas al iniciar el desarrollo de este proyecto, estructuras que por su complejidad no se adaptaron a los sistemas actuales de gestión de de calidad (ISO 9001, SIX SIGMA, etc.) utilizados actualmente por organizaciones o compañías que han logrado una certificación en Gestión de Procesos de Calidad, en donde las tareas que se van a llevar a cabo se diseñan de manera estandarizada y de forma tan simple, que todo empleado pueda ser partícipe de este proceso sin importar su nivel de experiencia, por esto finalmente solo una estructura fue elegida gracias a su simplicidad y al resultado positivo de sus funciones. Pruebas de falla/error basadas en métodos de Ingeniería reconocidos como el MSG3, fueron realizadas en esta estructura, con el propósito de atacarla desde distintos frentes para encontrar sus debilidades y otros elementos que entorpezcan el proceso de gestión, es decir, pruebas acidas se aplicaron, utilizando ejemplos cotidianos que afectan la Seguridad Operacional, otros factores que afectan la seguridad de las operaciones pero que requieren ser transferidos a otras grupos de control y cualquier otro tipo de evento como error, violación o desviación que debilite el sistema de aviación civil colombiano. Optando por elegir un proceso que cumpliera con los parámetros de un sistema, se establecieron las entradas, procesos y salidas, todas unidas formando una cadena sin fin, fortaleciendo el sistema de gestión para que sea funcional indeterminadamente y se cumplan los objetivos de la seguridad operacional. El PESO, empieza entonces como la iniciativa de integrar recomendaciones y actividades en un solo programa, que cumpla con las exigencias establecidas por la OACI en su Documento 9859. Debido a la urgencia de generar resultados positivos en las operaciones de aviación, disminuyendo índices de incidentes y accidentes en la aviación civil del país, el siguiente desarrollo ingenieril del proyecto se ha divido en tres fases, así: ENTRADAS Como entradas para el proceso de identificación de peligros y gestión de riesgos, las siguientes entradas fueron definidas de manera que contribuyan a cumplir con los objetivos de dicho proceso. Todas conectadas entre si facilitando la tarea de gestión, brindando una herramienta más, la cual determinara en la fase inicial como se llevara a cabo la gestión de un error, falla o desviación, elementos principales que ante cualquier espectro operativo generan riesgo. Continuando con la estructura del PESO y haciendo cumplimiento al esquema sistemático, el procedimiento de Gestión de Riesgo que se muestra a continuación, fue diseñado de la manera más breve posible, ya que de este se despliega la parte más importante para lograr cumplir con el Nivel Aceptable de Seguridad Operacional e identificar las medidas de acción (recomendación/actividad) que permitirán mitigar, eliminar, segregar o transferir los riesgos reportados. Las RECOMENDACIONES, estructuradas a partir de experiencias pasadas tanto nacionales como internacionales, permitirán al usuario de estos sub programas, saber qué camino tomar. Como se hace mención en el documento del PESO, en este Programa se dirá el QUE se debe hacer más no él COMO, cada organización elegirá la mejor manera de poner en práctica las recomendaciones que apliquen a su situación y las actividades que atacaran el problema directamente. Esta decisión del que y no del como, se basa en el concepto de procesos de calidad, en donde la organización elige las mejores prácticas que hagan cumplimiento a lo escrito y normalizado, pero que se adapten a la capacidad operativa, de recursos humanos, físicos y económicos con los cuales esta cuenta. Las ACTIVIDADES, al igual que las recomendaciones permitirán mitigar, eliminar, segregar o transferir el error, falla o desviación reportada. Se diferencian en que una actividad actúa directamente sobre el problema, la autoridad competente puede tener control sobre la implementación de estas actividades, lo que permitirá verificar el impacto generado, el compromiso de las organizaciones respecto a la seguridad operacional y la efectividad del Programa del Estado PESO. Las tablas diseñadas para las recomendaciones, las actividades, y los factores de peligro y riesgo, se estructuraron para que cada una tuviera que ver con la otra. De los factores de peligro y los eventos que causan riesgo identificado, se desarrollaron las recomendaciones y actividades, así, cada factor que se introdujo en este proyecto, tiene una acción de control y corrección que propenderá a que no se repita. NÚMERO RA PROGRAMA METODOLOGÍA Ingeniería Aeronáutica Señalar los pasos y técnicas metodológicas empleados en el trabajo, es decir: El enfoque que se desarrollará en la investigación es Empírico – analítico, basándose en recolección de información, para la implementación del modelo de gestión de seguridad operacional, lo que involucra un proceso empírico en varias de sus partes que permita desarrollar y resolver los objetivos propuestos en el proyecto. Este proyecto cuenta con una variedad de fuentes de información primarias y secundarias, (libros, revistas, internet, etc.), además de la información suministrada por los miembros del grupo de prevención de accidentes de la Aeronáutica Civil, la experiencia y conocimientos del director designado para este proyecto. Se recolectará información distribuida de forma gratuita en las páginas web de entidades internacionales como: FAA, OACI, Eurocontrol, Transport Canada y otras organizaciones que trabajan en pro del mejoramiento de la seguridad operacional para la aviación. Se diseñarán y aplicarán encuestas a pilotos, controladores de tráfico aéreo, funcionarios de la autoridad aeronáutica competente y demás miembros que estén involucrados con las operaciones de aeronaves, de manera que se recolecten los datos que indiquen la viabilidad del proyecto y para este caso además , el nivel de cultura de Seguridad Operacional en el personal Aeronáutico. Este proyecto va dirigido a la Aviación Civil Colombiana y a las partes interesadas en la Seguridad Operacional constituidas por la Autoridad de Aviación Civil, propietarios y explotadores de aeronaves, proveedores de servicios ATS, aeródromos, organismos de mantenimiento, asociaciones industriales y profesionales, instituciones de enseñanza e instrucción de aviación y terceros que proveen servicios de apoyo a la aviación. Con el desarrollo y aplicación de este proyecto los índices de incidentes y accidentes se podrían reducir paulatinamente hasta alcanzar los niveles aceptables de seguridad operacional, establecidos y conocidos únicamente por la entidad aeronáutica competente del Estado, debido al proceso de identificación de peligros y gestión del riesgo que se ha estructurado. Al reducirse dichos índices, reducirán las cifras por pérdidas humanas y materiales, si el tratamiento de la gestión corresponde a la estructura diseñada, los actos y condiciones inseguras serán mitigadas, eliminadas, segregadas o transferidas. Se podría aumentar la cultura de la Seguridad Operacional del personal aeronáutico del país, beneficiando las operaciones aeronáuticas y comprometiendo a las partes interesadas al intercambio de información para el mejoramiento continuo. VARIABLES INDEPENDIENTES • • • • • • • Recomendaciones que puedan variar según el contexto operacional. Hallazgos y no conformidades surgidas de auditorías a la Seguridad Operacional. Datos e información referente a eventos de Seguridad Operacional acontecidos con anterioridad. Información incompleta de la gestión de incidentes y accidentes. La cantidad de veces que una recomendación se repita en los distintos Sub Programas. Recomendaciones parecidas. Resultado de la codificación de factores de riesgo con su respectiva recomendación y actividad. VARIABLES DEPENDIENTES • NASO • Nuevas Recomendaciones • Base de datos de incidentes errores, desviaciones, factores de riesgo. • Actividades y recomendaciones generadas CONCLUSIONES Al desarrollar este proyecto se encontraron fortalezas y debilidades en el marco de la S.O. La limitada información que la autoridad aeronáutica competente tiene a su haber, no corresponde a la situación actual de la aviación civil del país. Todo el desarrollo de este proyecto de grado se basó en información no clasificada, por esta razón el tiempo de realización del proyecto duro más de lo estimado. A la final, se lograron obtener resultados positivos de lo que se esperaba con respecto al proyecto. El documento del PESO, abarca todas las herramientas propuestas por la OACI en sus documentos. Los sub Programas de Prevención, a pesar de ser documentos sencillos, contienen los riesgos de operación generales de la aviación civil del país. Es importante tener en cuenta que los beneficios que de este proyecto se esperan de acuerdo a las limitaciones y la hipótesis planteada en numerales superiores, serán a largo y además, funcionarán si este proyecto es aprobado en las salas de la autoridad competente, ya que esta como supervisor de la investigación, es quien decide la viabilidad del proyecto para el Estado y su posible aplicación. La seguridad operacional es ante todo, el tema más importante a tener en cuenta las operaciones de aviación. Cumplir con las normas y regulaciones, Optar los métodos y acciones de control y mejora recomendados, son algunas de las herramientas a las cuales esta gran industria tiene acceso. Herramientas que de ser usadas de la manera correcta, ayudarán a mejorar la cultura de seguridad operacional, incrementando la capacidad de reacción de las organizaciones y por tanto la disminución de incidentes y accidentes que afectan a la aviación. Los procesos de Gestión de Riesgos permiten, identificarlos y tratarlos de la manera más acorde de acuerdo a la situación o a problemas respecto a seguridad operacional , que se presenten dentro de una organización. Se esclarece la importancia del uso de herramientas técnicas y dinámicas como lo es el MSG.3 en cuanto a procesos de ingeniería, NCGP 1000:/20004 e ISO 90000/9001 para sistemas de Gestión de Calidad, QMS y SMS como herramientas que satisfacen tanto al cliente como a la Seguridad Operacional Respectivamente. El uso de normas y reglamentos estandarizados que guían a los investigadores por una línea de acción e investigación sistemática. ELABORACIÓN DE UN PROGRAMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD OPERACIONAL PARA LA AVIACIÓN CIVIL COLOMBIANA ELABORACIÓN DE UN PROGRAMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD OPERACIONAL PARA LA AVIACIÓN CIVIL COLOMBIANA ANDRÉS FELIPE DUQUE LAMIR NICOLÁS SARMIENTO SIERRA UNIVERSIDAD DE SAN BUENAVENTURA FACULTAD DE INGENIERÍA PROGRAMA DE INGENIERÍA AERONÁUTICA BOGOTÁ D.C 2008 ELABORACIÓN DE UN PROGRAMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD OPERACIONAL PARA LA AVIACIÓN CIVIL COLOMBIANA ANDRÉS FELIPE DUQUE LAMIR NICOLAS SARMIENTO SIERRA Trabajo presentado como requisito para optar al título de Ingeniero Aeronáutico. Asesor: Doc. Edgar Rivera UNIVERSIDAD DE SAN BUENAVENTURA FACULTAD DE INGENIERÍA PROGRAMA DE INGENIERÍA AERONÁUTICA BOGOTÁ D.C 2008 Nota de aceptación _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ Firma del presidente del jurado _____________________________________ Firma del jurado _____________________________________ Firma del jurado Bogotá D.C, Octubre 2008 DEDICATORIA Para las personas más importantes de mi vida que gracias a su apoyo no lo hubiera logrado. A mis padres y mi hermana por su incondicional apoyo, sus valiosos consejos y compañía, la educación que me dieron en casa y sobre todo por la oportunidad que tuve gracias a ellos de recibir una educación profesional. A mi novia quien a pesar de la distancia siempre se preocupa, Me brinda su amor y paciencia. A mi compañero de tesis, buen amigo y colega, Andrés Felipe quien hasta el final estuvo en el desarrollo de este proyecto. Por último a la vida, por lo aprendido y las oportunidades que me ha brindado NICOLÁS SARMIENTO SIERRA Le doy gracias a DIOS por las cosas maravillosas que me ha dado en la vida y por haberme permitido formarme académicamente. Junto a él quiero dedicarles este logro a mis padres quienes me infundieron grandes valores y que me guían en cada paso de mi vida, a mi hermana que siempre estuvo ahí, apoyándonos y dándonos fuerza para continuar con este duro proceso, a mi amigo el Mayor Ever Sabogal por todo su esfuerzo, dedicación y paciencia que nos brindó para lograr este difícil objetivo. De la misma manera quiero agradecerle a mi amigo y compañero de tesis Nicolás Sarmiento Sierra, por todo el apoyo, entrega y dedicación en el desarrollo de este gran proyecto, y a su familia por todos los concejos y ánimos que nos brindaron. Por último quiero agradecerles a mis amigos que están lejos, que de una u otra forma siempre estuvieron ahí apoyándome, mis amigos y profesores de la Universidad de San Buenaventura por trasmitirnos todos sus conocimientos. ANDRÉS FELIPE DUQUE LAMIR AGRADECIMIENTOS Agradecemos a nuestros padres que tuvieron paciencia y nos apoyaron durante este proceso. A nuestros compañeros de grado. Al Mayor º Sabogal de la Fuerza Aérea de Colombia, Inspector de Seguridad Operacional, quien nos apoyó y ayudó durante todo este largo proceso, persona que nos tendió la mano cordial e incondicionalmente, para desarrollar este proyecto. Al tutor temático Dr. Edgar Rivera y demás profesores de la Universidad de San Buenaventura de Bogotá, que nos colaboraron y aconsejaron siempre que lo necesitamos, y a todas las personas que de una u otra manera aportaron sus conocimientos durante este largo proceso. Por ustedes y a todos ustedes GRÁCIAS. TABLA DE CONTENIDO pág. INTRODUCCIÓN ................................................................................................................ 12 1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ............................................................................ 13 1.1 ANTECEDENTES ...................................................................................................... 13 1.2 DESCRIPCIÓN Y FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ............................................. 14 1.3 JUSTIFICACIÓN ........................................................................................................ 14 1.4 OBJETIVOS ............................................................................................................... 15 1.4.1 OBJETIVO GENERAL......................................................................................... 15 1.4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ............................................................................... 15 1.5 ALCANCES Y LIMITACIONES.................................................................................. 15 1.5.1 ALCANCES. ........................................................................................................ 15 1.5.2 LIMITACIONES. .................................................................................................. 16 2. MARCO DE REFERENCIA ............................................................................................ 17 2.1 MARCO CONCEPTUAL ............................................................................................ 17 2.2 MARCO LEGAL O NORMATIVO .............................................................................. 22 3. METODOLOGÍA ............................................................................................................. 23 3.1 ENFOQUE DE LA INVESTIGACIÓN ........................................................................ 23 3.2 LINEA DE LA INVESTIGACIÓN ................................................................................ 23 3.3 TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN .............................................. 23 3.4 POBLACIÓN Y MUESTRA ........................................................................................ 24 3.5 HIPÓTESIS ................................................................................................................ 24 3.6 VARIABLES................................................................................................................ 24 3.6.1 VARIABLES INDEPENDIENTES........................................................................ 24 3.6.2 VARIABLES DEPENDIENTES ........................................................................... 25 4. DESARROLLO INGENIERIL.......................................................................................... 26 4.1 ENTRADAS ................................................................................................................ 44 4.2 PROCESO.................................................................................................................. 49 4.3 SALIDAS………………………………………………………………………………..54 5. RESULTADOS............................................................................................................66 6. CONCLUSIONES .....................................................................................................211 7. RECOMENDACIONES.............................................................................................212 BIBLIOGRAFÍA .............................................................................................................234 RECURSOS DE INTERNET ........................................................................................236 GLOSARIO....................................................................................................................237 LISTA DE TABLAS pág. TABLA 1 FACTORES QUE CONDUCEN A UN INCIDENTE/ACCIDENTE ................55 TABLA 2 RECOMENDACIONES ..................................................................................56 TABLA 3 NUR-RECOMENDACIONES-ACTIVIDADES ...............................................57 LISTA DE GRÁFICAS pág. GRÁFICA 1 PREGUNTA NÚMERO 1 ..........................................................................28 GRÁFICA 2 PREGUNTA NÚMERO 1 ..........................................................................28 GRÁFICA 3 PREGUNTA NÚMERO 2 ..........................................................................29 GRÁFICA 4 PREGUNTA NÚMERO 2 ..........................................................................29 GRÁFICA 5 PREGUNTA NÚMERO 3 ..........................................................................30 GRÁFICA 6 PREGUNTA NÚMERO 3 ..........................................................................30 GRÁFICA 7 PREGUNTA NÚMERO 4 ..........................................................................31 GRÁFICA 8 PREGUNTA NÚMERO 4 ..........................................................................31 GRÁFICA 9 PREGUNTA NÚMERO 5 ..........................................................................32 GRÁFICA 10 PREGUNTA NÚMERO 6 ........................................................................33 GRÁFICA 11 PREGUNTA NÚMERO 7 ........................................................................34 GRÁFICA 12 PREGUNTA NÚMERO 7 ........................................................................34 GRÁFICA 13 PREGUNTA NÚMERO 8 ........................................................................35 GRÁFICA 14 PREGUNTA NÚMERO 9 ........................................................................36 GRÁFICA 15 PREGUNTA NÚMERO 10 ......................................................................37 GRÁFICA 16 PREGUNTA NÚMERO 11 ......................................................................38 GRÁFICA 17 PREGUNTA NÚMERO 12 ......................................................................39 GRÁFICA 18 PREGUNTA NÚMERO 13 ......................................................................40 GRÁFICA 19 PREGUNTA NÚMERO 14 ......................................................................41 GRÁFICA 20 PREGUNTA NÚMERO 15 ......................................................................42 GRÁFICA 21 NASO ACCIDENTES..............................................................................64 GRÁFICA 22 NASO INCIDENTES 2008 ....................................................................64 GRÁFICA 23 NASO INCIDENTES ...............................................................................65 GRÁFICA 24 NASO INCIDENTES 2008 ......................................................................65 LISTA DE DIAGRAMAS pág. DIAGRAMAS 1 ENTRADAS PESO ................................................................................... 44 DIAGRAMAS 2 RECOMENDACIONES DE INCIDENTES/ACCIDENTES FALLADOS .. 45 DIAGRAMAS 3 AUDITORIAS/INSPECCIONES ............................................................... 46 DIAGRAMAS 4 EVENTOS DE SEGURIDAD OPERACIONAL ........................................ 47 DIAGRAMAS 5 ESTADÍSTICAS Y DATOS DE SEGURIDAD OPERACIONAL .............. 48 DIAGRAMAS 6 GESTIÓN FASE 1 ................................................................................... 50 DIAGRAMAS 7 FILTROS................................................................................................... 51 DIAGRAMAS 8 GESTIÓN FASE 2 .................................................................................... 52 DIAGRAMAS 9 ESTRUCTURA SUB PROGRAMAS........................................................ 58 INTRODUCCIÓN La Seguridad Operacional ha sido parte primordial para el desarrollo de la industria aeronáutica. Toda operación requiere el compromiso de quienes la realizan a fin de evitar incidentes y accidentes que se puedan convertir en catástrofes. Programas y sistemas de gestión han sido las soluciones que organizaciones internacionales de aviación han optado por desarrollar, para que a través de procesos de gestión se mitiguen, disminuyan o eliminen factores de riesgos presentes en cada operación aeronáutica. En la actualidad no existe un modelo de gestión de seguridad que se adapte y que cumpla con los requerimientos que exige la aviación nacional. La planificación de este sistema debe contar con el compromiso de las autoridades competentes las cuales harán parte de una estructura orgánica que desempeñará la labor de apoyar, examinar y ayudar en la elaboración del SMS, identificando peligros y gestionando riesgos a partir de una estructura investigativa competente , promocionando a su vez una cultura de seguridad operacional que se documentará y se hará pública a fin de llevar a cabo su implantación en las diferentes ramas interesadas en el mejoramiento de la seguridad. Nace entonces, la necesidad de crear un Programa de Gestión de Seguridad Operacional que estará orientado a mejorar los Niveles de Seguridad Operacional NASO, además de ser una herramienta la cual documentará las actividades y recomendaciones incluidas en el Programa del Estado de la Seguridad Operacional PESO, que garantizará la seguridad de la aviación y por lo tanto del público. 1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 1.1. ANTECEDENTES “La seguridad operacional ha sido siempre la consideración primordial en las actividades de aviación. Esto se refleja en los fines y objetivos de la OACI declarados en el Artículo 44 del Convenio sobre Aviación Civil Internacional (Doc. 7300), conocido como el Convenio de Chicago, en el que se encomienda a la OACI lograr el desarrollo seguro y ordenado de la aviación civil internacional en todo el mundo.”1 En la actualidad no existe en Colombia un programa de gestión de seguridad operacional. Según el artículo nombrado anteriormente, todos los Estados deberán implantar según los anexos de la OACI ( Anexos 1, 6 ,8 ,11 ,13 ,14) un Sistema de Gestión de Seguridad Operacional que mediante un proceso de observación, orientación, decisión, ejecución y supervisión constante de resultados ayudará considerablemente a tomar medidas eficaces de control de riesgos operacionales. Y teniendo en cuenta que en el Anexo 6 de la OACI parte 3 dice: La historia ha demostrado que las causas de los accidentes ya se conocen y son repetitivas, y que las variables más comunes en sucesos que atenten contra la seguridad aérea son el escenario, el tiempo y la tripulación. Es una larga tarea y que en Colombia hasta la fecha se está documentando, por eso, si se hace referencia a antecedentes de gestión de seguridad operacional no se encontrarán registros, pero sí existen sistemas de seguridad los cuales de manera parcial han registrado los riesgos existentes pero no han reducido los índices de riesgos latentes, pues no se ha hecho gestión ni seguimiento a la misma; con estos métodos siempre hay una amenaza constante que de no administrarse de manera correcta no se lograra llevar a un nivel aceptable. Por lo mencionado anteriormente nace entonces el Programa del Estado de Seguridad Operacional como una herramienta esencial e incluida dentro del PLESO (Plan Estratégico de Seguridad Operacional) que une las herramientas de prevención de incidentes y accidentes existentes y que gracias a su estructura basada en el concepto del SMS, adopta la exigencia de la OACI de implantar dentro de la aviación civil del país dicho sistema, teniendo en cuenta estándares de calidad que se adaptaran a sus necesidades. 1 Manual de Gestión de Seguridad Operacional, Doc. 9859, Primera Edición 2006, OACI 1.2. DESCRIPCIÓN Y FORMULACIÓN DEL PROBLEMA Aunque en Colombia existe una reglamentación que controle la gestión de la seguridad y algunas alternativas para garantizar la misma, no existe un proceso ordenado y gestionable el cual pueda disminuir la probabilidad de sucesos que ocurren en el ámbito aeronáutico. Un factor influyente en esta problemática es la poca inversión por parte del Estado y las Organizaciones de aviación, en procesos de gestión para la Seguridad Operacional. Cualquier otro tipo de evento que afecte las operaciones seguirá existiendo mientras no se haga un buen uso de herramientas como el SMS, que incluye el programa de Gestión de Seguridad Operacional para la Aviación Civil Colombiana y sus respectivos sub programas. Por otra parte, el Estado aún no cuenta con las disposiciones para disminuir las tasas de riesgo, en una aviación con un incremento significativo anual del 3,4%2 en cada una de sus operaciones. ¿Cómo elaborar un Programa de Gestión de Seguridad Operacional para prevenir Incidentes y Accidentes, que identifique peligros y gestione riesgos para la Aviación Civil Colombiana? 1.3 JUSTIFICACIÓN Dentro de los planes de desarrollo y estructuración del ente regulador y de vigilancia de las operaciones aéreas del Estado Colombiano, es una prioridad poner en marcha un proyecto que cumpla con las exigencias y características viables para la reducción de riesgos y peligros, inconvenientes para la aviación, la complejidad de este dependerá de las necesidades y exigencias de las operaciones aeronáuticas. Con la elaboración del Programa del Estado de la Seguridad Operacional, los incidentes y accidentes que surgen debido a errores operacionales, violaciones o desviaciones a las normas y demás problemas relacionados con la aviación, se controlaran paulatinamente a través de un proceso de identificación de peligros y gestión de riesgos que disminuirá sistemáticamente la ocurrencia de futuros eventos que deterioren la seguridad operacional. 2 Revista de la Organización de Aviación Civil Internacional , Vol. 62, No.1, 2007 Pág 5 1.4 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN 1.4.1 OBJETIVO GENERAL. Elaborar un Programa de Gestión de Seguridad Operacional para la Aviación Civil, estableciendo la estructura de gestión de riesgos, para aumentar la capacidad de prevención y fortalecer la Cultura de Seguridad Operacional en Colombia. 1.4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS. • Elaborar un programa modelo utilizable para la Gestión de Seguridad Operacional en la Aviación Civil Colombiana. • Identificar peligros y gestionar riesgos relacionados con cada uno de los sub programas de prevención que se van a elaborar, asociados a la Seguridad Operacional. • Elaborar los Sub Programas de prevención de incidentes y accidentes (BASH, RUNWAY INCURSION, FOD, GAP, CFIT y GREO). • Desarrollar dentro de los Sub Programas, las recomendaciones preventivas necesarias, relacionadas con los factores de riesgo identificados en cada uno de estos. • Establecer el Nivel Aceptable de Seguridad Operacional NASO, conociendo las estadísticas y datos correspondientes a los índices de incidentes y accidentes ocurridos en el país y al número de operaciones aéreas que se realizan en éste, respectivamente. 1.5 ALCANCES Y LIMITACIONES 1.5.1 ALCANCES. Mediante la realización del análisis de seguridad operacional y a través de la observación de tendencias y estudios se identificarán riesgos y peligros operacionales que afecten la aviación civil en Colombia. Con la información recolectada, los sub programas de prevención de incidentes y accidentes, servirán como base para la alimentación de un software computacional para el programa de Gestión de Seguridad Operacional del Estado. El proyecto culminará con la entrega de un documento que incluirá además de la estructura del Programa de Gestión de Seguridad Operacional, los Sub Programas de prevención de Incidentes y Accidentes, con sus respectivas recomendaciones y actividades. 1.5.2 LIMITACIONES. Con la entrega del Programa, se hace claridad que los resultados que de éste se esperan, no podrán verificar en su totalidad la efectividad e impacto de los sub programas de prevención de incidentes y accidentes. No hay acceso a un espectro más amplio en la industria aeronáutica colombiana, que permita realizar el estudio de la información, datos y estadísticas de manera más precisa. La información existente no está organizada sistemáticamente, haciendo que esta no sea totalmente confiable. Dentro de la identificación de peligros y gestión de riesgos se tendrán en cuenta sólo los factores más frecuentes y significativos, debido a la gran cantidad de factores que pueden degradar la Seguridad Operacional. 2. MARCO DE REFERENCIA 2.1 MARCO TEÓRICO – CONCEPTUAL Para entender el objetivo de este proyecto es necesario conocer y diferenciar conceptos referentes a la seguridad operacional. En todas las organizaciones del sector aeronáutico Colombiano (propietarios y explotadores de aeronaves, proveedores de servicios ATS, aeródromos, organismos de mantenimiento, asociaciones industriales y profesionales, instituciones de enseñanza e instrucción de aviación y terceros que proveen servicios de apoyo a la aviación) debe existir un programa de gestión de seguridad operacional, el cual a través de un conjunto integrado de reglamentos y actividades debe propender por mejorar la seguridad operacional. Actualmente estas organizaciones y el mismo Estado cuentan con programas de prevención de accidentes que trabajan aislada y desarticuladamente más no con un sistema de gestión que influya la estructura orgánica, las líneas de responsabilidad, políticas, leyes y procedimientos necesarios para este fin. “La Seguridad Operacional es entonces, la condición según la cual el riesgo de perjuicios o daños se limita a un nivel aceptable”3. Para que una organización cumpla con estas necesidades, como mínimo ésta deberá implantar un programa de prevención de accidentes e incidentes el cual identificara los peligros, asegurando que se apliquen las medidas necesarias para mitigar los riesgos manteniendo una supervisión constante la cual asegure y mida el nivel de seguridad operacional establecido. Un peligro es una fuente o situación con capacidad de daño en términos de lesiones, daños a las aeronaves, equipos o instalaciones, daños al medio ambiente o una combinación de los anteriores; un riesgo es la probabilidad que puedan derivarse de la materialización de un peligro. El concepto de riesgo siempre tiene dos elementos: la frecuencia con la que se materializa dicho riesgo y las consecuencias que de éste puedan resultar. El proceso de gestión de riesgos consiste en una serie de pasos que al ser llevados a cabo permiten una mejora continua en la toma de decisiones y sirve para concentrar las actividades de seguridad operacional en aquellos peligros que presentan más riesgos mediante la identificación, análisis y eliminación (o mitigación a un nivel aceptable o tolerable) de los peligros y los consiguientes riesgos, que amenazan la viabilidad de una organización. Los riesgos a menudo se expresan como probabilidades, sin embargo tienen dos dimensiones y en su evaluación de aceptabilidad con relación a un peligro en particular 3 Ibíd. 1 Pág. 13 siempre se deben tener en cuenta dos cosas: la probabilidad de que el hecho peligroso se produzca y la gravedad de sus posibles consecuencias. La gestión de riesgos supone un proceso lógico de análisis objetivo en la evaluación de los riesgos y comprende tres elementos esenciales: identificación de peligros, evaluación y mitigación de riesgos, el cual se explica por pasos en el siguiente diagrama: Diagrama Gestión de Riesgos Establecimiento del contexto Identificación de peligros para la organización, equipos, bienes o personal. Evaluación de la gravedad de las consecuencias si el peligro se materializa Evaluación de la probabilidad de que el riesgo ocurra Evaluación de la aceptabilidad del riesgo Tratamiento del riesgo. Los conceptos de la gestión de riesgos se aplican por igual en la toma de decisiones de operaciones de vuelo, control de tránsito aéreo, mantenimiento, gestión de aeropuertos y administración del Estado. Para medir los resultados de la gestión y determinar si el sistema funciona es necesaria la introducción del concepto de nivel aceptable basado en el cumplimiento de la reglamentación, el cual expresa los objetivos que cada parte interesada (autoridad aeronáutica, propietarios y explotadores de aeronaves, proveedores de servicios ATS, aeródromos, organismos de mantenimiento, asociaciones industriales y profesionales, instituciones de enseñanza e instrucción de aviación y terceros que proveen servicios de apoyo a la aviación) debe alcanzar de acuerdo al desempeño de sus funciones básicas. Es entonces el nivel aceptable una referencia con respecto a la cual la autoridad de vigilancia puede medir la eficacia de la Seguridad Operacional por medio de indicadores. Existe una relación directa entre la eficacia, objetivos y nivel aceptable , en donde el nivel aceptable es el concepto general, los indicadores de eficacia de seguridad operacional son los parámetros que se emplean para determinar si se ha logrado el nivel aceptable y los objetivos son cuantitativos pertinentes al nivel aceptable de seguridad; y los requisitos de seguridad operacional son los medios necesarios para lograr el objetivo de la seguridad operacional, es decir que para cumplir las metas es necesario fijar cada uno de los anteriores parámetros. Para lograr el nivel aceptable existen también una serie de conceptos de sistema que deben ser tenidos en cuenta, éstos son: reactivos, proactivos y predictivos. Reactivo es el sistema que responde a los acontecimientos que ya ocurrieron, lo que hace de éste un sistema poco viable ya que las medidas correctivas se implementan después de ocurrido el accidente o incidente; el sistema proactivo es el más sostenible porque la organización y las autoridades definen las medidas correctivas antes de que ocurra un incidente o accidente, esto se hace posible a través de informes obligatorios, informes voluntarios e informes confidenciales en los cuales todo el personal que hace parte de una organización presenta cuando en su entorno laboral ocurren sucesos fuera de lo común y que de una u otra manera atenten contra la seguridad de las operaciones. El sistema predictivo da la posibilidad de que por medio de auditorías se puedan verificar dentro de las operaciones si se están cumpliendo los estándares exigidos por la autoridad aeronáutica competente. Tres fundamentos son claves para la gestión de la seguridad. El primer fundamento consiste en la descripción del sistema en términos de sus componentes como una de las primeras actividades cuando se planifica el SMS a partir de: 1. 2. 3. 4. Interacción del SMS con otros sistemas en la aviación Funciones del sistema Factores humanos influyentes en una operación Procedimientos estándar (SOP) que definen las guías de operación y el uso del sistema 5. El medio en el que se desarrolla la operación El segundo fundamento es el análisis GAP que consiste en un análisis de las estructuras de seguridad existentes dentro de la organización, las estructuras necesarias que a través de la organización se encuentran para definir el SMS, y en donde el desarrollo del SMS deberá construirse sobre las estructuras existentes de la organización, es decir este análisis permite definir el faltante de los componentes y elementos necesarios para implantar un SMS. Una vez completado y documentado el análisis se puede establecer la base del SMS que se aplicará a X organización. El tercer fundamento dice que el SMS difiere del QMS. El SMS satisface la seguridad operacional incluyendo tanto políticas de seguridad como de calidad, mientras que el QMS satisface las necesidades del cliente a partir de solo políticas de calidad. Con base en este fundamento se puede concluir que el SMS nació del QMS. Las organizaciones de aviación deberían ser alentadas a integrar sus sistemas de calidad, seguridad, salud ocupacional y seguridad, y protección del medio ambiente. Esta integración, sin embargo, por el momento está más allá del alcance de los requisitos armonizados de gestión de la seguridad de la OACI. Para tener claro el concepto de supervisión, términos como el aseguramiento tienen que estar definidos. La supervisión de la seguridad lo que lleva a cabo la Administración de la Aviación Civil (AAC) con respecto a todo lo relacionado con la implementación de SMS de explotadores y proveedores de servicios. El aseguramiento de la seguridad es lo que lleva a cabo los explotadores y proveedores de servicios con relación al monitoreo y medición del desempeño de la seguridad y las Auditorias que de último pero no menos importantes serán las actividades que ayudarán a supervisar los procesos y reglamentación de un programa de seguridad. Debido a que el mayor número de incidentes y accidentes se atribuyen al desempeño humano, es importante para el Programa del Estado crear una cultura de Seguridad que impacte en todo el medio aeronáutico, no es suficiente con establecer una estructura orgánica y promulgar reglas y procedimientos, requiere el apoyo y conocimiento de todos en la organización. En las culturas de seguridad operacional efectivas, hay líneas de rendición de cuentas claras, obligaciones claramente definidas y procedimientos bien entendidos. El personal comprende claramente sus responsabilidades y sabe de qué debe informar, a quién y cuándo. La administración superior examina no sólo la eficacia financiera de la organización, sino también la eficacia en materia de seguridad operacional. “Por consiguiente, la cultura de seguridad operacional es tanto una cuestión de actitud como de estructura, relacionada con los individuos y las organizaciones; tiene que ver con la necesidad de percibir los problemas de seguridad operacional y también con la de conjugarlos con las medidas pertinentes. La cultura de seguridad operacional está relacionada con cosas intangibles como las actitudes personales y el estilo de la organización; por lo tanto, es difícil medirla, especialmente cuando el criterio principal es la ausencia de accidentes e incidentes. Aun así, las actitudes personales y el estilo de la empresa permiten o facilitan la existencia de condiciones y actos inseguros que son precursores de accidentes e incidentes”4 4 Ibíd. Pág. 13 Para resumir y concluir el SMS es un estado en el que el riesgo de perjuicio a personas o daños a la propiedad es reducido a un nivel aceptable por medio de proceso continuo de identificación de peligros, gestión del riesgo y evaluación procesos, en donde la gerencia es la encargada de asignar recursos y establecer conjunto organizado de procesos y procedimientos que sean controlados y llevaderos. las un de un La gestión de la seguridad operacional se basa en pruebas, porque requiere el análisis de datos para detectar peligros. Empleando técnicas de evaluación de riesgos, se establecen prioridades para reducir las posibles consecuencias de los peligros. Una vez identificadas, se elaboran estrategias para reducir o eliminar los peligros y se aplican con responsabilidades claramente establecidas. La situación se reevalúa continuamente y se aplican medidas adicionales cuando es necesario. El proceso exige un entorno de información a fin de tener un punto de referencia para evaluar la eficacia del sistema, de modo que puedan efectuarse los ajustes necesarios a fin de obtener los niveles de seguridad operacional deseados. Según el documento 9859 Manual de Gestión de Seguridad Operacional un indicador de eficacia de la seguridad operacional es una medida empleada para expresar el nivel de eficacia de la seguridad operacional logrado en un sistema y entre las medidas típicas que podrían emplearse cabe mencionar: a) accidentes de aviación por 100 000 horas de vuelo; b) accidentes de aviación por 10 000 movimientos; c) accidentes de aviación mortales por año; y d) incidentes graves por 10 000 horas de vuelo. Un objetivo de eficacia de la seguridad operacional constituye el de eficacia de la seguridad operacional requerido para un sistema. Tales objetivos son: a) Reducir el número de accidentes y muertes en Colombia independientemente del volumen de tránsito aéreo; y b) lograr una disminución significativa del índice de accidentes, particularmente en las regiones en que sigue siendo elevado. “El nivel aceptable de seguridad operacional expresa los objetivos o expectativas de seguridad operacional de la autoridad de vigilancia, un explotador o un proveedor de servicios y desde la perspectiva de la relación entre autoridades de vigilancia y explotadores o proveedores de servicios, proporciona un objetivo en términos de la eficacia de la seguridad operacional que los explotadores o proveedores de servicios deberán alcanzar cuando desempeñan sus funciones básicas, como un mínimo aceptable para la autoridad de vigilancia."5 2.2 MARCO LEGAL O NORMATIVO Colombia como Estado signatario de la OACI deberá tener en cuenta los parámetros que esta organización exige en cada uno de sus documentos. El desarrollo del programa se basará entonces, en los conceptos citados en el Doc. 9859, Capítulo 3 de la OACI, además del extracto de propuesta de enmienda 74 de la OACI, adjunto F, con respecto al marco para el Programa de Seguridad de un Estado, siguiendo puntualmente las indicaciones y elementos de este marco y demás disposiciones mencionadas. Para el desarrollo de este proyecto se tendrán en cuenta además, las siguientes normas y regulaciones de las cuales no se hace mención a ninguna en específico debido a los constantes cambios y modificaciones que sufre; Convenio de Chicago – 1944 Organización de Aviación Civil Internacional Anexos Técnicos al Convenio Sobre la Aviación Civil Internacional Reglamentos Aeronáuticos Colombianos - RAC 5 Ibíd. Pág. 13 3. METODOLOGÍA 3.1 ENFOQUE DE LA INVESTIGACIÓN El enfoque que se desarrollará en la investigación es Empírico – analítico, basándose en recolección de información, para la implementación del modelo de gestión de seguridad operacional, lo que involucra un proceso empírico en varias de sus partes que permita desarrollar y resolver los objetivos propuestos en el proyecto. 3.2 LÍNEA DE INVESTIGACIÓN DE USB/SUB-LÍNEA DE FACULTAD/CAMPO TEMÁTICO DEL PROGRAMA Línea de Investigación de la Universidad: Tecnologías actuales y sociedad Sub línea de investigación: Instrumentación y control de procesos Campo temático del programa: Diseño de aeronaves - Gestión y Administración Aeronáutica. 3.3 TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN Este proyecto cuenta con una variedad de fuentes de información primarias y secundarias, (libros, revistas, internet, etc.), además de la información suministrada por los miembros del grupo de prevención de accidentes de la Aeronáutica Civil, la experiencia y conocimientos del director designado para este proyecto. Se recolectará información distribuida de forma gratuita en las páginas web de entidades internacionales como: FAA, OACI, Eurocontrol, Transport Canada y otras organizaciones que trabajan en pro del mejoramiento de la seguridad operacional para la aviación. Se diseñarán y aplicarán encuestas a pilotos, controladores de tráfico aéreo, funcionarios de la autoridad aeronáutica competente y demás miembros que estén involucrados con las operaciones de aeronaves, de manera que se recolecten los datos que indiquen la viabilidad del proyecto y para este caso además , el nivel de cultura de Seguridad Operacional en el personal Aeronáutico. 3.4 POBLACIÓN Y MUESTRA Este proyecto va dirigido a la Aviación Civil Colombiana y a las partes interesadas en la Seguridad Operacional constituidas por la Autoridad de Aviación Civil, propietarios y explotadores de aeronaves, proveedores de servicios ATS, aeródromos, organismos de mantenimiento, asociaciones industriales y profesionales, instituciones de enseñanza e instrucción de aviación y terceros que proveen servicios de apoyo a la aviación. 3.5 HIPÓTESIS Con el desarrollo y aplicación de este proyecto los índices de incidentes y accidentes se podrían reducir paulatinamente hasta alcanzar los niveles aceptables de seguridad operacional, establecidos y conocidos únicamente por la entidad aeronáutica competente del Estado, debido al proceso de identificación de peligros y gestión del riesgo que se ha estructurado. Al reducirse dichos índices, reducirán las cifras por pérdidas humanas y materiales, si el tratamiento de la gestión corresponde a la estructura diseñada, los actos y condiciones inseguras serán mitigadas, eliminadas, segregadas o transferidas. Se podría aumentar la cultura de la Seguridad Operacional del personal aeronáutico del país, beneficiando las operaciones aeronáuticas y comprometiendo a las partes interesadas al intercambio de información para el mejoramiento continuo. 3.6 VARIABLES 3.6.1 VARIABLES INDEPENDIENTES • • • • • • • Recomendaciones que puedan variar según el contexto operacional. Hallazgos y no conformidades surgidas de auditorías a la Seguridad Operacional. Datos e información referente a eventos de Seguridad Operacional acontecidos con anterioridad. Información incompleta de la gestión de incidentes y accidentes. La cantidad de veces que una recomendación se repita en los distintos Sub Programas. Recomendaciones parecidas. Resultado de la codificación de factores de riesgo con su respectiva recomendación y actividad. 3.6.2 VARIABLES DEPENDIENTES • • • • NASO Nuevas Recomendaciones Base de datos de incidentes errores, desviaciones, factores de riesgo. Actividades y recomendaciones generadas 4. DESARROLLO INGENIERIL Al iniciar el proceso de recolección de datos e información que soportarán el desarrollo de este proyecto, se partieron de supuestos que debilitaban el proceso de investigación, debido a la falencia de recursos que evidenciarán la necesidad de crear este modelo del Programa de Gestión de Seguridad Operacional para la Aviación Civil Nacional. Partiendo de esto y buscando una herramienta que soportara lo anterior, se optó por llevar a cabo una serie de encuestas que midieran el nivel de cultura hacia la seguridad operacional, en donde se involucraron diferentes sectores aeronáuticos como el técnico, el operacional, administrativo, directivo y entre otros. Se eligieron al azar aerolíneas que operan en Bogotá, sin hacer distinción a su experiencia y al tamaño de la organización. Igualmente participó el personal aeronáutico que desarrolla sus labores en el Aeropuerto el Dorado y personal inscrito al ente regulador del Estado Colombiano. Aprovechando la oportunidad de acceso a la información, que el Grupo de Prevención de Incidentes y Accidentes de la Aerocivil brindó a quienes desarrollaron este proyecto, se lograron obtener datos que a pesar de no estar organizados sistemáticamente (por tipo de incidente, fecha, factores de riesgo, etc.), sirvieron para contemplar un espectro operacional más amplio, organizando de esta manera una base de datos que a pesar de no estar muy completa, permitiera tener una idea más precisa de la situación actual de la aviación civil del país, en cuanto a seguridad operacional se refiere. Dicho lo anterior, se desarrolló una encuesta y se organizaron los datos obtenidos de la siguiente manera, en donde se muestran los resultados de los mismos respectivamente: ENCUESTA / CUESTIONARIO NOMBRE___________________________________________ ORGANIZACIÓN/EMPRESA___________________________ 1. CARGO____________ DIRECTIVO ADMINISTRATIVO TECNICO OPERACIONAL OTRO ¿Sabe qué es el SMS (Safety Management System)? Si ____ No ____ 2. ¿Ha sido usted capacitado formalmente en SMS? Si____ No____ 3. ¿Sabe qué es un Programa de Gestión de Seguridad Operacional? Si ____ No ____ 4. ¿Conoce la existencia de algún programa de gestión de seguridad operacional para la aviación civil en Colombia? Si ____ No ____ ¿Cuál?_________________________________________ 5. ¿Está usted de acuerdo con la creación de programas de prevención de incidentes y accidentes que sirvan como garantía para la mejora de la Seguridad Operacional? Si____ No ____ ¿Por qué?__________________________________________ 6. ¿Cree usted que las organizaciones de Aviación Civil en Colombia promueven una cultura de seguridad operacional para la mejora continua? Si____ No ____ ¿Por qué? ________________________________________ 7. ¿Sabe usted qué es la Gestión del Riesgo? SI____ No____ 8. ¿Creería usted que la gestión de riesgo mejoraría los niveles de seguridad operacional de la Aviación Civil Colombiana? Si____ No ____ ¿Por qué?__________________________________________ 9. ¿Conoce usted alguna estructura o modelo que sirva para identificar peligros y gestionar riesgos en Colombia? Si ____ No ____ ¿Cuál?_____________________________________________ 10. ¿Conoce cómo funciona un sistema de reportes voluntario no punitivo? Si ____ No ____ 11. ¿Cree usted que los reportes voluntarios no punitivos mejorarían el Sistema de Gestión de Seguridad Operacional? Si____ No ____ ¿Por qué? _________________________________________ 12. Si existiera un sistema de reporte de riesgo ¿Quién sería el encargado de reportar? Tripulaciones Inspectores de la Autoridad Aeronáutica Controladores de tráfico Personal de rampa Personal de mantenimiento Personal ajeno a operaciones Prestadores de servicios Todos Personal de de instrucción Ninguno de los anteriores Otros Quien?____________________________________________________ 13. ¿En qué nivel debería reposar la responsabilidad de la Seguridad Operacional? Directivo/Gerencial Técnico Administrativo Del Personal Operacional Todos Ninguno de los Anteriores Otros Cuáles ?____________________________________________ 14. ¿Dentro de la estructura de La Aeronáutica Civil, sabe usted quién sería el responsable de implantación del SMS? Si____ No_____ Quien ?_______________________________ 15. ¿Estaría usted dispuesto a colaborar con el desarrollo de herramientas para la implantación del SMS en el Estado colombiano? Si____ No____ El número total de la población encuestada fue de 50, se pretendió acceder a un mayor número de personas, pero el acceso a diferentes áreas en cuanto a la industria aeronáutica se refiere es limitado. A pesar de los permisos y cartas de recomendación diligenciadas por el Grupo de Prevención de Incidentes y Accidentes de la Aerocivil, en las compañías se requieren ciertos procedimientos de acceso y el seguimiento de un conducto regular que permita dicho acceso. Los datos obtenidos corresponden a cada pregunta, siguiendo el orden establecido a continuación; PREGUNTA Nº 1 ¿Sabe qué es el SMS (Safety Management System)? Gráfica 1. Pregunta Nº. 1 El 64% del personal aeronáutico entrevistado dice conocer un el Sistema de Gestión de Seguridad SMS. Gráfica 2. Pregunta Nº . 1 Del 64% anterior, los sectores administrativo y directivo resultaron ser los que tenían mayor conocimiento del Sistema. PREGUNTARON Nº 2 ¿Ha sido usted capacitado formalmente en SMS? Gráfica 3. Pregunta Nº. 2 El 84% del personal aeronáutico entrevistado dijo haber recibido entrenamiento formal en SMS. Gráfica 4. Pregunta Nº. 2 El sector operacional resulto ser el menos capacitado en SMS. En un sistema de Gestión todos tienen responsabilidades y compromisos hacia la Seguridad Operacional, pero el sector operacional como su nombre lo indica es quien realiza directamente las operaciones, son los encargados de cumplir con los procedimientos establecidos y quien se supone hace la mayoría de reportes de errores, fallas o desviaciones. PREGUNTA Nº 3 ¿Sabe que es un Programa de Gestión de Seguridad Operacional? Gráfica 5. Pregunta Nº. 3 El 72% dice conocer que es un Programa de Gestión de Seguridad Operacional, pero al analizar las preguntas restantes se concluyó que los conocimientos hacia este programa son muy limitados y no se acercan a la definición de lo que este Programa supone ser. Gráfica 6. Pregunta Nº. 3 El sector operacional a pesar de no haber recibido capacitaciones formales de SMS, son quienes en su mayoría acordaron en responder que si conocían un Programa de Gestión de Seguridad Operacional. Se concentran falencias de conocimientos y entrenamiento en el sector directivo y administrativo, estos suponen ser los encargados de diseñar e implementar un SMS, por lo tanto deberán recibir mayor entrenamiento y capacitación respecto al tema. PREGUNTA Nº 4 ¿Conoce la existencia de algún programa de gestión de seguridad operacional para la aviación civil en Colombia? Gráfica 7. Pregunta Nº. 4 El 60% dice conocer un Programa de Gestión de Seguridad Operacional del Estado, si bien CRM y MRM son programas de gestión, estos sólo incluyen los recursos de cabina y de mantenimiento respectivamente. Un programa de Gestión de Seguridad incluye por lo tanto todo los partes interesadas en la Seguridad Operacional. Gráfica 8. Pregunta Nº. 4 Se presentaron niveles muy parejos de decisión, nuevamente el sector operacional tuvo mayor incidencia al decir que si conocían la existencia de algún Programa de Gestión de Seguridad Operacional de Estado. PREGUNTA Nº 5 ¿Está usted de acuerdo con la creación de programas de prevención de incidentes y accidentes que sirvan como garantía para la mejora de la Seguridad Operacional? Gráfica 9. Pregunta Nº. 5 Casi el total de la población encuestada (94%) está de acuerdo con la creación de programas de prevención, esto quiere decir que la perspectiva actual de las organizaciones hacia la seguridad operacional, está encaminada al reto de trabajar en pro de la seguridad tanto de su compañía, como del personal y el cliente mismo. PREGUNTA Nº 6 ¿Cree usted que las organizaciones de Aviación Civil en Colombia promueven una cultura de seguridad operacional para la mejora continua? Gráfica 10. Pregunta Nº. 6 El 62% están de acuerdo en decir que las organizaciones de Aviación Civil en Colombia promueven una cultura de seguridad operacional. A pesar que todas las compañías y organizaciones que operan en el país no tienen la capacidad física, económica y humana para cumplir con los parámetros establecidos por la autoridad en lo que a seguridad se refiere, muchas de éstas, incluyen dentro de su estructura orgánica procedimientos y reglamentos, enfocados a mejorar constantemente los niveles de seguridad de sus compañías. PREGUNTA Nº 7 ¿Sabe usted qué es la Gestión del Riesgo? Gráfica 11. Pregunta Nº. 7 El 78% de la población encuestada dice conocer qué es la Gestión del Riesgo, aunque muchas dudas en el personal se resolvieron durante el desarrollo de esta encuesta, se pudo establecer que dicho personal está familiarizado con este importante concepto. Gráfica 12. Pregunta Nº. 7 Por ser el más involucrado en las operaciones de aviación, el personal operativo es quien acertó en la mayoría sobre el significado de Gestión de Riesgos. PREGUNTA Nº 8 ¿Creería usted que la gestión de riesgo mejoraría los niveles de seguridad operacional de la Aviación Civil Colombiana? Gráfica 13. Pregunta Nº. 8 Complementando la pregunta anterior, el 90% de la población estuvo de acuerdo en decir que efectivamente un proceso de Gestión de Riesgos mejoraría los niveles de seguridad operacional del país, ya que Identificando, analizando y eliminando los peligros, y los consiguientes riesgos, que amenazan la viabilidad de una organización, se cumpliría dicho objetivo. PREGUNTA Nº 9 ¿Conoce usted alguna estructura o modelo que sirva para identificar peligros y gestionar riesgos en Colombia? Gráfica 14. Pregunta Nº. 9 A pesar de que el total de la población dijo estar de acuerdo en la efectividad de un proceso de Gestión de Riesgos, el 52% no conoce una estructura establecida ya sea por el Estado o por la Compañía, que cumpla con este proceso. PREGUNTA Nº 10 ¿Conoce cómo funciona un sistema de reportes voluntario no punitivo? Gráfica 15. Pregunta Nº. 10 Los reportes son una parte primordial para la identificación de peligros y riesgos para la seguridad operacional. El sistema de reportes no punitivos pretende que todo el personal fuera o dentro de las organizaciones sea partícipe de este sistema sin que se juzgue o se castigue al “infractor” o a la misma persona que ha reportado algún evento en particular. Es importante que las organizaciones promuevan este tipo de reporte, que es parte a la vez de un sistema de gestión de seguridad operacional, y que no inmediatamente pero si en un lapso de tiempo indeterminado, ayudara a la misma, a incrementar la capacidad de reacción ante un riesgo identificado y por ende un aumento en la cultura de seguridad del personal de la compañía. Es recomendable que en el sector operacional, se hagan aclaraciones respecto a la importancia del uso de reportes no punitivos, asegurando su libre reporte sin temor a ser penalizados. PREGUNTA Nº 11 ¿Cree usted que los reportes voluntarios no punitivos mejorarían el Sistema de Gestión de Seguridad Operacional? Gráfica 16. Pregunta Nº. 11 El 68% del personal estuvo de en que los reportes voluntarios no punitivos mejorarían el Sistema de Gestión de Seguridad Operacional. El porcentaje restante no dudo en decir que no, pero durante el análisis se confirmó el temor del personal aeronáutico ante el reporte de eventos, dicen que aunque este no se punitivo, la compañía u organización tomará medidas que al cabo afectarán su trabajo dentro de la compañía. PREGUNTA Nº 12 Si existiera un sistema de reporte de riesgo ¿Quién sería el encargado de reportar? Gráfica 17. Pregunta Nº. 12 Se presentaron confusiones al responder esta pregunta, ya que en la mayoría de encuestas no se encontró un acuerdo que puntualizara quien debería reportar si existiera un sistema de reportes. A pesar de esto y la distribución de los cuadros marcados para esta pregunta, el 82% concuerda en que todo el personal perteneciente a la compañía debería reportar un evento. PREGUNTA Nº 13 ¿En qué nivel debería reposar la responsabilidad de la Seguridad Operacional? Gráfica 18. Pregunta Nº. 13 Así mismo, el 78% está de acuerdo en decir que la seguridad operacional es responsabilidad de todos. El porcentaje restante considera que solo el sector directivo y operacional deberían ser los responsables de la Seguridad Operacional. PREGUNTA Nº 14 ¿Dentro de la estructura de La Aeronáutica Civil, sabe usted quién sería el responsable de implantación del SMS? Gráfica 19. Pregunta Nº. 14 El 46% de la población dice conocer quién es el responsable de implementar el SMS dentro de la estructura de la Aerocivil. A pesar de esta respuesta, cuando se preguntó quién debería ser, ninguno acertó en este punto. El responsable finalmente seria el Director de la Aeronáutica Civil, pero éste delegaría funciones y responsabilidades por ser la persona de mayor rango, esto no quiere decir que no tenga que trabajar para la creación e implementación de éste sistema. PREGUNTA Nº 15 ¿Estaría usted dispuesto a colaborar con el desarrollo de herramientas para la implantación del SMS en el Estado colombiano? Gráfica 20. Pregunta Nº. 15 Finalmente, y de manera optimista se obtuvo una respuesta del 92% del personal, para participar y colaborar en el proceso de mejora continua, comprometiéndose a cumplir las políticas del Estado y la compañía y la promoción y creación de herramientas que contribuyan a este hecho. Es importante incrementar este valor al 100% debido a la importancia y compromiso que el SMS y la aplicación de los Sub Programas requiere. De acuerdo con los datos estadísticos obtenidos a partir de las encuestas realizadas surge la necesidad de aclarar la importancia y viabilidad de la creación del PESO. El 94% del personal encuestado está de acuerdo con la creación e implantación de Sub Programas de Prevención de Incidentes y Accidentes que estén direccionados a contemplar un marco más extenso que contemple todo lo relacionado con la SO, en donde se cumplan no solo los objetivos de seguridad operacional planteados por una organización, igualmente por los objetivos y políticas de SO que exige el ente regulador del estado y la OACI como ente regulador de la aviación civil internacional. Aproximadamente el 90% de la población encuestada comparte la idea de integrar un sistema de gestión que involucre a todo el personal aeronáutico y que disminuya además la tendencia reactiva del ser humano en su forma de actuar, en cuanto a prevención se refiere. Un sistema que aumente la cultura del reporte que ha alcanzado un valor negativo del 54% hacia el uso de sistemas de reportes no voluntarios (IROS), los cuales serán la base para disminuir los índices de incidentes y accidentes que afectan a la aviación, diseñados para ser parte de un proceso de identificación de peligros y gestión de riesgos, contenidos dentro del PESO y por ende de los Sub Programas de Prevención. Además y por el peso que la decisión de un ente regulador tiene sobre las actividades de prevención en el país y la obligación de este para cumplir con regulaciones internacionales , se opto por la implantación del SMS, pero para lo que corresponde a este proyecto, se desarrollara el Programa de Gestión de Seguridad para la Aviación Civil Colombiana, un modelo que presentara un sistema de gestión viable y que finalmente después de una ardua investigación, se adaptara a las necesidades de prevención del país, ya sea por el crecimiento del sector aeronáutico, por incrementar la confianza de los viajeros o por fortalecer una cultura de seguridad operacional en todo el personal que tendera siempre a la mejora continua. Habiendo comprobado lo anterior, el proyecto tomo un rumbo directo hacia su desarrollo. Luego de recolectadas las estadísticas correspondientes a la operaciones de aviación del país y todo lo concerniente a seguridad y prevención de incidentes y accidentes de aviación, el siguiente paso a tomar fue el diseño de una estructura que sistemáticamente cumpliera con el proceso de identificación de peligros y gestión de riesgos. Muchas estructura fueron definidas y diseñadas al iniciar el desarrollo de este proyecto, estructuras que por su complejidad no se adaptaron a los sistemas actuales de gestión de de calidad (ISO 9001, SIX SIGMA, etc.) utilizados actualmente por organizaciones o compañías que han logrado una certificación en Gestión de Procesos de Calidad, en donde las tareas que se van a llevar a cabo se diseñan de manera estandarizada y de forma tan simple, que todo empleado pueda ser partícipe de este proceso sin importar su nivel de experiencia, por esto finalmente solo una estructura fue elegida gracias a su simplicidad y al resultado positivo de sus funciones. Pruebas de falla/error basadas en métodos de Ingeniería reconocidos como el MSG3, fueron realizadas en esta estructura, con el propósito de atacarla desde distintos frentes para encontrar sus debilidades y otros elementos que entorpezcan el proceso de gestión, es decir, pruebas acidas se aplicaron, utilizando ejemplos cotidianos que afectan la Seguridad Operacional, otros factores que afectan la seguridad de las operaciones pero que requieren ser transferidos a otras grupos de control y cualquier otro tipo de evento como error, violación o desviación que debilite el sistema de aviación civil colombiano. Optando por elegir un proceso que cumpliera con los parámetros de un sistema, se establecieron las entradas, procesos y salidas, todas unidas formando una cadena sin fin, fortaleciendo el sistema de gestión para que sea funcional indeterminadamente y se cumplan los objetivos de la seguridad operacional. El PESO, empieza entonces como la iniciativa de integrar recomendaciones y actividades en un solo programa, que cumpla con las exigencias establecidas por la OACI en su Documento 9859. Debido a la urgencia de generar resultados positivos en las operaciones de aviación, disminuyendo índices de incidentes y accidentes en la aviación civil del país, el siguiente desarrollo ingenieril del proyecto se ha divido en tres fases, así: 4.1. ENTRADAS Como entradas para el proceso de identificación de peligros y gestión de riesgos, las siguientes entradas fueron definidas de manera que contribuyan a cumplir con los objetivos de dicho proceso. Todas conectadas entre si facilitando la tarea de gestión, brindando una herramienta más, la cual determinara en la fase inicial como se llevara a cabo la gestión de un error, falla o desviación, elementos principales que ante cualquier espectro operativo generan riesgo. Diagrama 1. Entradas PESO A-E. INFORME DE RIESGO OPERACIONAL IRO; La primera entrada que para este sistema se ha establecido, son los Reportes de Riesgo Operacional IRO (Ver Sección IRO´s Documento PESO, Capítulo de Resultados)), los cuales a través del tiempo y de acuerdo a como la autoridad o las partes interesadas hagan uso de ellos, permitirán identificar los errores, fallas o desviaciones que están afectando directa o indirectamente la seguridad operacional, cumpliendo de esta manera con los requisitos exigidos en el Doc. 9859 Capítulo 7 de la OACI en cuanto Notificación de Peligros e Incidentes se refiere. Para todos los Sub Programas, los reportes de eventos son la entrada principal del proceso de prevención. Pretende alimentar la base de datos del sistema de prevención de incidentes y accidentes para identificar los errores, fallas y desviaciones mas frecuentes durante el desarrollo de cualquier operación de aviación aérea o terrestre. (Ver GESTIÓN FASE 1). B-E. RECOMENDACIONES DE INCIDENTES/ACCIDENTES FALLADOS; Las recomendaciones de incidentes/accidentes ya fallados permitirán a la(s) organización(es) elegir las mejores prácticas surgidas de eventos importantes que marcaron la historia de la aviación. Si bien los Sub Programas, incluyen dentro de su marco teórico y práctico herramientas que sirvan de barrera para evitar eventos inseguros en la Aviación Civil Colombiana, actividades y recomendaciones pasadas fortalecerán el sistema, permitiendo a las partes interesadas tener herramientas opcionales que amplíen la viabilidad del proceso de Gestión del Riesgo. Diagrama 2. Recomendaciones de Incidentes/Accidentes Fallados C-E. AUDITORIAS/INSPECCIONES; al igual que las recomendaciones y actividades surgidas de hechos pasados, en las auditorias las organizaciones encontrarán diferentes herramientas que permitan alimentar desde el inicio, el proceso de gestión. Bien sea por inconformidades de la seguridad operacional que no fueron corregidas y que quizá son la causa de asumir riesgos innecesarios o por actividades y recomendaciones surgidas de dichas auditorias que anteriormente funcionaron y que se puedan tomar como experiencia para corregir el tipo de error, evento o desviación que haya sido reportado. Diagrama 3. Auditorias / Inspecciones D-E. EVENTOS DE S.O; el proceso de Gestión del Riesgo está diseñado, de tal manera que al ser reportado un error, falla o desviación, se tenga la posibilidad de comparar el evento actual con uno igual o similar que se cometió en una operación anterior. Es decir que, si un evento anterior fue reportado nuevamente, no se repetirá el proceso de Gestión ya que se es muy probable que las características del evento sean las mismas y por tanto se puedan aplicar las mismas recomendaciones y actividades. Diagrama 4. Eventos de S.O E-E ESTADÍSTICAS Y DATOS DE S.O; La base de datos que se pretende crear, coleccionará todos los errores, fallas o desviaciones que representen riesgo para la seguridad operacional, comprometiendo así a todas las organizaciones o partes interesadas a reportar estos eventos, a clasificarlos de acuerdo al espectro estratégico establecido y a difundir la información entre las organizaciones, a la autoridad o las demás partes interesadas. Además, a mantener esta base de datos actualizada para que se pueda utilizar como una matriz en la que todo tipo de información respecto a la seguridad operacional sea encontrada de modo sistemático y organizado, para facilitar posteriormente el trabajo que requiere la gestión y la investigación de incidentes y accidentes, en donde el comportamiento de estos datos permitirá prever y analizar de forma más precisa la tendencia que pueda tomar la seguridad operacional. Diagrama 5. Estadísticas y Datos de S.O Estas entradas están diseñadas de tal manera que desde el inicio de la gestión se tenga acceso a marco más amplio de información que permita a quien gestione el reporte, colectar mas información además de la contenida en los sub programas de prevención, esto con el fin tener más elementos que sugieran acciones y medidas que ataquen el riesgo reportado. La estructura presentada en estos diagramas permitirá al usuario definir que decisiones tomar. Inicialmente pensado en el reporte presentado, llamado Informe de Riesgo Operacional IRO, se complemento la acción uniendo cada uno de los elementos de los cuadros en los diagramas, con la primera entrada IRO. No quiere decir que el proceso se lleve a cabo para cada entrada, principalmente estos e elementos concuerdan en que reporte será quien defina las tareas y recomendaciones que mitiguen, eliminen, segreguen o transfieran el error, falla o desviación. Cada entrada se nombró con el orden descendiente del vocabulario hasta la letra E, esto se hizo por azar, no se tuvieron encuentra otros nombre, solo se partió de la importancia de nombrar estas variables. Posteriormente el otro elemento que le sigue es una vez más la letra E, pero haciendo distinción a las entradas del proceso de gestión. Enfatizando esta codificación las entradas quedaron nombradas de la siguiente manera: A-E. INFORME DE RIESGO OPERACIONAL IRO B-E. RECOMENDACIONES DE INCIDENTES/ACCIDENTES FALLADOS C-E. AUDITORIAS/INSPECCIONES D-E. EVENTOS DE S.O E-E ESTADÍSTICAS Y DATOS DE S.O. Para las figuras relacionadas en los diagramas, se tuvieron en cuenta las siguientes: Triangulo; para conectar cada una de las entradas con su respectiva línea de acción. Rectángulo: para presentar el nombre de los elementos que comprende cada uno de los pasos, hacer mención a los elementos importantes para la clasificación de la información, para hacer mención a las preguntas que corresponden a una toma de decisión. Circunferencia: filtros y puntos de conexión hacia la primera entrada. El seguimiento de las preguntas ubicadas en la parte izquierda de cada uno de los diagramas, son los filtros, los cuales permitirán, como se venía haciendo mención anteriormente, encontrar información clasificada en otras fuentes. Dichas fuentes no son nombradas. El gestor o quien lleve el proceso de gestión a cabo, deberá elegir las fuentes de información de confianza, las establecidas por la organización o las ofrecidas por el ente regulador. 4.2. PROCESO Continuando con la estructura del PESO y haciendo cumplimiento al esquema sistemático, el procedimiento de Gestión de Riesgo que se muestra a continuación, fue diseñado de la manera más breve posible, ya que de este se despliega la parte más importante para lograr cumplir con el Nivel Aceptable de Seguridad Operacional e identificar las medidas de acción (recomendación/actividad) que permitirán mitigar, eliminar, segregar o transferir los riesgos reportados. Diagrama 6. Gestión: Fase 1 Se puede observar en este diagrama la frase GESTIÒN: FASE 1, aunque anteriormente se hizo mención a las fases, cabe recalcar que esta corresponde a las fases que contemplan al Documento PESO, mas no a la explicación del sistema. El desarrollo de este proceso empieza cuando se ha presentado un reporte. En este punto del desarrollo ingenieril solo compete mencionar el proceso, no quien lleva a cabo el proceso de gestión. Luego de comprobarse que las entradas están afectando o no la decisión de gestión de un error falla o desviación, se inicia el tan mencionado proceso. Los siguientes filtros mostrados en la figura 26 y correspondientes a la 27, determinan el nivel que el riesgo ha tomado, ya sea lo concerniente a la S.O, la operación u otros (Administrativo, Económico, Ambiental, Salud Ocupacional, etc.) Los pasos a seguir para estos filtros son: Diagrama 7. Filtros PASO 1: el filtro A será el primero de varios por los cuales el error, falla o desviación pasará al ser presentado. Si alguna de las preguntas tiene como respuesta un SÍ, inmediatamente pasara al siguiente filtro, de lo contrario será transferido como corresponda a quien se ocupe de la gestión en las siguientes áreas de la organización o el ente regulador; administrativa, económica, ambiental, salud ocupacional (FF.HH) u otras dependencias. PASO 2: el filtro B permitirá saber si el error, falla o desviación es fácilmente detectable durante la operación, es decir, si este es evidente u oculto. SÍ es evidente. No es oculto. Si es evidente u oculto, de igual manera se aplicaran los filtros siguientes: PASO 3: los filtros C-D permitirán establecer si el error, falla o desviación reportada afectan directamente la seguridad operacional. En caso de ser positiva la respuesta, la primera fase de la gestión para un error, falla o desviación evidente termina aquí, igualmente para un error, falla o desviación identificado como oculto. Para una respuesta negativa, el error, falla o desviación será oculto y se procederá con el siguiente filtro. La fase 2 continuara en la tabla ERSO con el número indicado dentro de los cuadros de S.O de Operaciones u Otros. PASO 4: si el riesgo reportado genera una disminución en la capacidad operativa, este se clasificará como operativo, de lo contrario será clasificado como Otro, es decir que de una u otra manera tendrá que ser transferido ya que no corresponde específicamente al ámbito operacional. En la parte de GESTIÒN: FASE 2, Las preguntas que se hacen en la tabla del Estado de Riesgos para la Seguridad Operacional ERSO, están divididas en diferentes elementos que ayudaran a la Organización o a quien dentro de ésta haga el proceso de gestión, a identificar el riesgo, evaluarlo, elegir las mejores recomendaciones, practicas o medidas correctivas que ayuden a eliminarlo, mitigarlo, segregarlo o transferirlo. Pregunta tras pregunta el riesgo reportado, se dividirá en riesgos que afecten a la seguridad operacional, a la(s) operación(es) u otros elementos que conciernen directa o indirectamente a las actividades de aviación. Al igual que la fase anterior, si no se determina a quién corresponde la gestión del riesgo o la aplicación de las recomendaciones o actividades que apliquen al caso, en esta tabla toda duda respecto a la responsabilidad de gestión y al estado del riesgo es aclarada. Diagrama 8. Gestión: Fase 2 Los siguientes pasos fueron establecidos en cumplimiento de la GESTIÒN: FASE 2 y continuando como corresponde a los pasos de la fase anterior; PÁSO 5: Las preguntas A-1 y A-2 permitirán verificar la relación del riesgo con la operación que se está llevando a cabo y confirmar dicho suceso dentro de la operación. En caso de ser negativa la respuesta, el gestor deberá diseñar herramientas que le permitan hacer evidente dicho evento. PÁSO 6: Las preguntas B-1 y B-2 permitirán controlar el riesgo a través de la normatividad vigente y las ayudas incluidas dentro de los Sub Programas de Prevención. Si la normatividad, recomendaciones o actividades, son elementos que no evidencian una barrera contra el riesgo, el gestor deberá incluir dentro de su sistema de gestión, un medio de comunicación que conecte a la autoridad competente u otra organización, con el fin de encontrar una defensa efectiva que se obtuvo a través de otras experiencias y sea aplicable a la situación de su organización. PÁSO 7: Ya que la seguridad operacional es la prioridad en toda actividad de aviación, las preguntas C-1 y C-2 permitirán saber el deterioro que sufrió la operación o como ésta fue afectada. En este punto las herramientas para atacarlo se podrán elegir de la manera más precisa teniendo en cuenta los resultados positivos o negativos que de esta se puedan obtener, evaluando la gravedad de las consecuencias y las probabilidades de que este riesgo ocurra o deje de ocurrir. Dependiendo la gravedad y probabilidad del error, falla o desviación identificado(s), se determina si es posible eliminarlo, mitigarlo, segregarlo o transferirlo, pero teniendo en cuenta en este momento que no todos los riesgos pueden eliminarse y no todas las medidas seleccionadas son operacional y económicamente viables, por eso es tan importante que durante este proceso de gestión se realice un análisis de causa raíz ACR profundo (Ver Numeral 5.5.1.2.8.) Que permita determinar la causa principal del problema y de esta manera poder direccionar las acciones correctivas. PASO 8: Si al realizar la pregunta E la respuesta es positiva, inmediatamente el riesgo será transferido a la entidad, grupo o área a la que corresponda, de modo que el riesgo no quede como un evento en el olvido y represente una amenaza, para el funcionamiento del sistema de gestión del cual depende la integración de todos los miembros de una organización. PASO 9: Finalmente la pregunta F hace mención al Grupo de Gestión de Seguridad Operacional GGSO, el cual por medio de sus facultades, ayudara a las organizaciones como sea posible a encontrar soluciones a dificultades o problemas registrados durante un proceso de gestión. De igual manera esta pregunta facilitara a la autoridad, determinar si es requerida la intervención del GGSO, para aplicar seguimiento a un riesgo reportado que no sea transferido o que no sea de gestión exclusiva de una organización. El proceso de gestión no termina al seguir los pasos indicados. Dentro de este proceso están implícitos otros claves para identificar que error, falla o desviación será la que se ha reportado, a quien atañe gestionarla, a que sub programa de prevención corresponde y la selección de las recomendaciones o actividades que ataquen directamente la causa raíz del error, la falla o la desviación. Entonces se tendrá en cuenta que, A: IDENTIFICACIÓN Y CLASIFICACIÓN DEL EVENTO: le corresponde decidir al gestor, hay que tener suficiente criterio para establecer qué tipo de riesgo es y de donde se parte su gestión, bien sea normatividad, entrenamiento o tecnología según al espectro de la estrategia que pertenezca. Para esto, Los Sub Programas brindan al lector una definición clara de cada tipo de incidente/accidente tratado y si es necesario aparecerá también la información de la severidad con la que se podrá clasificar el evento. B: EVALUACIÓN DEL RIESGO: permitirá identificar los errores, fallas o desviaciones más comunes que se presentan dentro de una organización y facilitara la tarea de corregirlos y enmendarlos a fin de mitigar los riesgos que estos errores conllevan y las posibles consecuencias. C: SOLUCIÓN TEMPORAL: las operaciones no pueden parar, generar pérdidas económicas que solo las organizaciones pueden calcular, por eso la solución temporal permitirá continuar con la operación pero cabe recordar que esta, no es más que la manera de remediar las cosas mientras el proceso de análisis de la situación y búsqueda de una solución final se lleva a cabo. La organización es quien deberá según sus modelos de trabajo, tamaño, tipo de operaciones, crecimiento económico, y entre otros factores, optar por la solución que en el momento corrija la acción y que claro está, no será la solución definitiva. D: ANÁLISIS DE LA CAUSA: es la parte más importante dentro de este proceso de prevención. Cuando sucede un evento ya sea un error, falla o desviación, y este se reporta, no es suficiente con esta información, el análisis causa raíz ACR ayudara a determinar la causa principal del problema para poder direccionar las acciones correctivas, haciendo del reporte la herramienta principal que alimentara continuamente a un sub programa de prevención. Posterior a estas fases, luego de clasificado el riesgo, identificado y analizadas sus causas y consecuencias, en cada sub programa se encontraran las principales herramientas que ayudaran a solucionar el problema. 4.3. SALIDA Las RECOMENDACIONES, estructuradas a partir de experiencias pasadas tanto nacionales como internacionales, permitirán al usuario de estos sub programas, saber qué camino tomar. Como se hace mención en el documento del PESO, en este Programa se dirá el QUE se debe hacer más no él COMO, cada organización elegirá la mejor manera de poner en práctica las recomendaciones que apliquen a su situación y las actividades que atacaran el problema directamente. Esta decisión del que y no del como, se basa en el concepto de procesos de calidad, en donde la organización elige las mejores prácticas que hagan cumplimiento a lo escrito y normalizado, pero que se adapten a la capacidad operativa, de recursos humanos, físicos y económicos con los cuales esta cuenta. Las ACTIVIDADES, al igual que las recomendaciones permitirán mitigar, eliminar, segregar o transferir el error, falla o desviación reportada. Se diferencian en que una actividad actúa directamente sobre el problema, la autoridad competente puede tener control sobre la implementación de estas actividades, lo que permitirá verificar el impacto generado, el compromiso de las organizaciones respecto a la seguridad operacional y la efectividad del Programa del Estado PESO. Las tablas diseñadas para las recomendaciones, las actividades, y los factores de peligro y riesgo, se estructuraron para que cada una tuviera que ver con la otra. De los factores de peligro y los eventos que causan riesgo identificado, se desarrollaron las recomendaciones y actividades, así, cada factor que se introdujo en este proyecto, tiene una acción de control y corrección que propenderá a que no se repita. Las tablas mencionadas en el párrafo anterior, están ubicadas dentro de los sub programas. Cada sub programa contiene entonces las siguientes tablas en el orden correspondiente; Tabla 1. Factores que conducen a un incidente/accidente FACTORES QUE CONDUCEN A UN INCIDENTE/ACCIDENTE PELIGRO RIESGO En esta tabla se dividen los peligros de los factores de riesgo, durante el proceso de gestión, quien lleva a cabo este proceso seleccionara el peligro asociado al riesgo reportado y a continuación el riesgo especifico. Cabe recordar que estos riesgos son solo los más repetitivos, por eso durante el proceso de gestión, en las entradas se ofrecen herramientas en donde se encontraran otra clase de riesgos. Tabla 2. Recomendaciones NUR RECOMENDACIÓN ESPECTRO DE LA ESTRATEGIA El NUR o NÚMERO Único de Recomendaciones, se eligió de acuerdo a la base de datos proporcionada por la autoridad competente, esta tabla por propiedad del ente regulador no se puede mostrar en este documento, pero los códigos que corresponden a cada Sub Programa, son los siguientes; INCURSIÓN EN PISTA = A1 PREVENCIÓN DE INCIDENTES/ACCIDENTES EN TIERRA = A2 DAÑO POR OBJETOS EXTRAÑOS = A3 PELIGRO DE CHOQUE CONTRA AVES = F2 GESTIÓN DE RECURSOS EN EL ENTORNO OPERACIONAL = E2 VUELO CONTROLADO CONTRA EL TERRENO = B2 Las recomendaciones se clasifican según el espectro de la estrategia. Llámese espectro de le estrategia a los áreas que abarcan todos los factores de riesgo que afectan la seguridad operacional en general; ENTRENAMIENTO; el factor humano solo puede ser corregido y controlado con entrenamiento. Las equivocaciones del hombre no pueden ser eliminadas, solo corregidas y controladas, el comportamiento es impredecible y dependen del entorno socio cultural en el que este se desenvuelve. NORMATIVIDAD; todas las regulaciones, normatividad y procedimientos estandarizados establecidos, diseñados por quienes ofrecen algún servicio, ya sea de control vigilancia, seguridad, venta de productos aeronáuticos, etc. TECNOLOGÍA; la tecnología evoluciona cada día. En la aviación, así como el hombre falla, equipos o herramientas creadas como soluciones pueden ser la cusa de nuevos riesgos. Tecnologías mal mantenidas o aplicadas pueden debilitar el funcionamiento de los sistemas de aviación. Tabla 3. NUR-RECOMENDACIONES-ACTIVIDADES RECOMENDACIÓN DIRIGIDA A: NUR TRIP. ORG. DE MANTT O EXPLO. AERONAVES T OM EA TERCEROS PRESTADORE S DE SERVICIOS PROV. DE SERVICIOS ATS ADM. DE AERODROMOS TPS PSATS AA TRIPULACIONES = T ORGANIZACIONES DE MANTTO= OM TERCEROS PRESTADORES DE SERVICIOS= TPS PROV. DE SERVICIOS ATS=PSATS ACTI INST. DE ENSEÑANZA IE EXPLOTADORES DE AERONAVES=EA ADMINISTRADORES AERODROMOS= AA INSTITUCIONES DE ENSEÑANZA =IE La tabla de recomendaciones está dirigida a cada uno de los actores ahí nombrados. En cada tabla dentro del documento PESO se dividieron estos actores en colores y en siglas para reducir su pronunciación. Cada color corresponde a quien corresponde el desarrollo de la actividad y recomendación, pero a su vez otros actores podrán desarrollarlas en sus entornos de trabajo, esto debido a la conexión y elementos en común que tienen muchos de los peligros y riesgos que afectan a la aviación. FORMATO IFAI INFORME FINAL ANÁLISIS IRO Dentro del los parámetros de diseño en los cuales se diseño la estructura, era necesario incluir una salida en la cual abarcara los parámetros mas significantes de cada uno de los pasos establecidos dentro del PESO, la mejor opción fue crear un formulario donde se establecieran preguntas claves, las cuales mostraran a las organizaciones y partes interesadas las consecuencias del evento reportado, este formulario lo debe diligenciar una persona la cual tenga conocimientos sobre SO, identificando peligros y gestionando riesgos relacionados con el tipo de evento reportado para encontrar la causa exacta de este tipo de riesgo, finalmente se toman las mejores prácticas que se han tenido de experiencias pasadas, incidentes reportados, accidentes fallados, entre otros, para registrar las actividades las cuales tendrán su tiempo límite de desarrollo. En la última casilla del formulario se debe incluir un dato estadístico, para alertar a la organización o parte interesada de la importancia de implementar medidas de control y desarrollar las actividades propuestas, en el menor tiempo posible para no tener consecuencias más graves en el futuro, relacionadas con este mismo tipo de evento. De esta manera y siguiendo el orden establecido, se diseño el proceso de gestión. En cuanto a lo que esto respecta el modelo guía para este proceso, es el proporcionado por la OACI en el documento 9859 al igual que los otros elementos que conforman el PESO. En este documento la OACI describe los elementos que componen un programa para el Estado, en donde se incluyen a demás términos y mecanismo a tener en cuenta para el buen funcionamiento del PESO. En cuanto a los sub programas, se siguieron modelos ya establecidos. La experiencia de organizaciones como EUROCONTROL y la misma OACI, publican en sus páginas web herramientas de prevención que si bien no se ajustan perfectamente a la situación del país, ayudan a establecer factores comunes que afectan la seguridad operacional de igual manera en cualquier parte del mundo. La estructura para los sub programas que se adoptó, no copia ninguna de las estructuras ya establecidas, se tomaron las mejores opciones y se simplificaron para que la carga de trabajo de una organización no se incremente, solo se concentre en las labores de seguridad que se necesitan para cumplir las políticas de seguridad de la misma. La estructura seleccionada se presenta en el siguiente esquema; Diagrama 9. Estructura Sub Programas La primera parte corresponde al esquema general, en donde se incluye la introducción, objetivo general y específicos del sub programa y las razones del programa. Elementos que enfatizan las funcionalidad de cada programa y dan a conocer al lector la información más relevante sobre cada tipo de evento el cual se trata (IP, GAP, FOD, BASH, GREO, CFIT) En la segunda parte las recomendaciones hacen su parte. Una breve descripción de lo que son las recomendaciones, relacionan al lector ofreciéndole un marco informativo que lo ubica dentro de la situación. Continuando, dentro del documento y para cada sub programa, se dan unas recomendaciones generales las cuales no son las únicas para tener en cuenta, pero que si abarcan un aspecto mayor, esto debido a que cada recomendación general contempla todos los elementos de prevención que se podrían tener en cuenta tan solo con su aplicación. Las recomendaciones específicas toman cada error, evento y desviación identificada en los archivos de accidentes fallados y las convierten en una herramienta de acción. De acuerdo a esto, las tablas incluidas en cada sub programa y mencionadas anteriormente, proporcionan todos los elementos de gestión que realizan y se entienden teniendo en cuenta cada paso explicado del proceso de gestión. Los resultados esperados, se establecieron como alances para cada sub programa, son las metas que se esperan cruzar al ser implementadas y utilizadas cada una de estas herramientas de gestión. NASO Es importante conocer la diferencia entre indicadores y niveles aceptables de seguridad operacional, ya que estableciendo cada uno se podrán justificar la importancia de cada uno de estos dos elementos. Los indicadores muestran una magnitud estática que permite comparar los resultados obtenidos después de ser implantado un Sub Programa de Prevención o la ejecución del PESO, el NASO por lo tanto busca medir los resultados de la gestión y determinar si el sistema está funcionando, relacionando variables independientes, como las recomendaciones, hallazgos, eventos de seguridad, IROS, entre otras, para hallar un valor dependiente de estas, ya sea este menor, igual o mayor al nivel establecido. • Los valores menores indican que el NASO se alcanzo con efectividad al implantar de manera correcta los Sub Programas recomendados y cumpliendo con los objetivos de S.O establecidos por la organización junto con el Estado. • Cuando el valor del NASO es igual al establecido, las expectativas del Estado hacia la S.O se han cumplido, pero, la organización o el mismo Ente regulador deberán tomar medidas como las acciones de mejora que limiten la consecuente repetición de errores, desviaciones o violaciones que están afectando la S.O. • Si el valor del NASO supero el nivel establecido entre la organización y el Ente regulador, notables debilidades se visualizaran en el sistema, por lo tanto no solo acciones de mejora, sino medidas correctivas deberán aplicarse lo más rápidamente posible para corregir los procesos de gestión dentro de la organización. De acurdo a lo anterior, en todos los sistemas es necesario fijar y medir los resultados a fin de determinar si el sistema cumple con las expectativas e identificar los puntos en que es necesario aplicar medidas correctivas, para dar cumplimiento a los objetivos del proyecto, y por lo tanto de los sub programas de prevención de incidentes y accidentes, estos controles también servirán como una herramienta la cual mida la eficacia de los mismos. Conforme con las campañas de reportes de riesgos operacionales y la implantación de sub programas de prevención de incidentes y accidentes dentro de las organizaciones, se debe establecer, mantener o mejorar los NASO adoptando las mejores prácticas, velando por la seguridad operacional y la mejora continua de todas las partes interesadas. Cabe resaltar que obtenidas las ecuaciones del NASO, cada organización o parte interesada en la Seguridad Operacional, debe establecer su propio NASO, ya que se estableció en función de las operaciones realizadas en un periodo determinado, de las cuales cada organización debe tener su propio registro, las variables dependientes se establecieron de acuerdo al espectro de la estrategia en el cual por medio de una investigación detallada se dividió en: Tecnología, normatividad y entrenamiento; en la cuales se situaron la mayoría de factores de riesgo, esta división del espectro se vio afectada por fallas, errores y desviaciones, las cuales se pudieron establecer con los datos de incidentes y accidentes fallados y los pocos reportes de riesgos operacionales a los cuales se pudo acceder a lo largo del desarrollo del proyecto. Con base a los datos que se obtuvieron, se establecieron las variables dependientes e independientes que podían afectar las operaciones de aviación, para finalmente tener como resultado la ecuación del NASO dividida en incidentes, accidentes y reportes: ECUACIONES VARIABLES ) En la actualidad existen referencias muy subjetivas las cuales no relacionan otras variables que afectan directa o indirectamente las operaciones de aviación, contenidas dentro del Doc. 9859 de la OACI, que indican cómo establecer un NASO, teniendo en cuenta esto y con base a las estadísticas, nacen las ecuaciones del NASO. Estas ecuaciones surgen como una solución que se obtuvo a partir de la experiencia matemática y los conocimientos de quienes desarrollaron este proyecto. El constante experimento entre variables resulto en 3 ecuaciones que se formularon para obtener un nivel deseado. Cabe aclarar que dichas ecuaciones son una aproximación a lo que se busca en la realidad, actualmente la efectividad de estas ecuaciones no se podrá comprobar en su totalidad, la implantación del PESO es un requisito para medir el impacto que se pueda obtener de estas. GRÁFICAS ACCIDENTES Gráfica 21. NASO Accidentes Esta gráfica muestra la tendencia NASO de accidentes fallados, desde el año 2000 hasta el 2007, que se establecieron de acuerdo con las ecuaciones que se obtuvieron a lo largo del proceso, identificando variables dependientes e independientes para cada año en especial. Gráfica 22. NASO Accidentes 2008 En el punto Rojo de esta gráfica se puede observar, la proyección del 2008 simulando la implantación de sub programas de prevención de incidentes y accidentes en la aviación civil colombiana, esta proyección se tomo de acuerdo a las estadísticas analizadas de los años 2000, 2001, 2003 y 2004 ya que en esos años la aviación civil en Colombia tubo mayor control de las operaciones. GRÁFICAS INCIDENTES Gráfica 23. NASO Incidentes Esta gráfica muestra la tendencia de los incidentes reportados NASO desde el año 2000 hasta el 2007, que se establecieron de acuerdo con las ecuaciones que se obtuvieron a lo largo del proceso, identificando variables dependientes e independientes para cada año en especial. Gráfica 24. NASO Incidentes 2008 La proyección del año 2008 se obtuvo, promediando los NASO de los mejores 4 años de la Aviación Civil en Colombia, ya que en dichos años las operaciones tenían un mayor control. no se puedo crear ya que los datos de los IRO´s no están NOTA: las gráficas del clasificados respecto a las políticas del PESO, por lo tanto dentro de los sub programas de prevención de incidentes y accidentes se establecieron los diferentes IROS para cada uno de los eventos inseguros que se desarrollaron dentro de este proyecto, también se . hace mención a la creación de cultura del reporte, para establecer el La creación del , se puede establecer a nivel Nacional o en cada organización, para medir la eficacia de los sub programas de prevención de incidentes y accidentes, después de ser implantados en cada una de las partes interesadas. El documento del PESO es por lo tanto una herramienta adaptable a cualquier tipo de organización, lo que quiere decir que sin importar los recursos físicos, económicos y humanos de esta, se podrá implantar adaptándose a dichas necesidades. El PESO será un documento suministrado de forma gratuita por el Estado. La relación costo beneficio que una organización quiera establecer para medir la efectividad de esta herramienta dependerá exclusivamente de quien haya hecho esta elección. El PESO y los sub Programas se retroalimentaran constantemente de las experiencias surgidas de su implantación. 5. RESULTADOS Como resultado del proceso de investigación, análisis de datos, y diseño de la estructura para este documento, y en cumplimiento del Objetivo General y los Específicos de este Proyecto los resultados del desarrollo de un Programa de Gestión de Seguridad Operacional para la Aviación Civil Nacional, son los siguientes; PROGRAMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD OPERACIONAL PARA LA AVIACIÓN CIVIL COLOMBIANA 2008 SUB PROGRAMAS DE PREVENCIÓN DE INCIDENTES Y ACCIDENTES V.1.0PESO PESO CONTENIDO pág. ACRÓNIMOS Y ABREVIATURAS ................................................................................ 72 CAPÍTULO 1. PANORAMA GENERAL........................................................................... 75 1.1. INTRODUCCIÓN ............................................................................................... 75 1.2. GENERALIDADES ............................................................................................ 76 1.3. POLITICAS DE SEGURIDAD OPERCIONAL ................................................. 76 1.4. OBJETIVOS ....................................................................................................... 78 1.5. MISIÓN............................................................................................................... 79 1.6. FUNDAMENTOS ............................................................................................... 79 1.7. REGULACIONES Y NORMATIVIDAD ............................................................. 79 CAPÍTULO 2. RESPONSABILIDAD DE SEGURIDAD OPERACIONAL ...................... 81 2.1. GENERALIDADES ................................................................................................ 81 2.2. RESPONSABILIDADES Y RESPONSABLES DE LA GESTION ....................... 81 CAPÍTULO 3. INVESTIGACIONES DE SEGURIDAD OPERACIONAL ....................... 83 CAPÍTULO 4. POLITICAS DE SANCIONES .................................................................. 84 CAPÍTULO 5. GESTION DEL RIESGO .......................................................................... 85 5.1. GENERALIDADES ................................................................................................ 85 5.2. FACTORES DE RIESGO...................................................................................... 85 5.3. REPORTE DE EVENTOS..................................................................................... 86 5.4. GESTION DE LA INFORMACIÓN....................................................................... 87 5.5. IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS Y GESTION DEL RIESGO .......................... 87 5.5.1. PROCESO DE GESTIÓN .............................................................................. 87 CAPÍTULO 6. SUB PROGRAMAS DE PREVENCIÓN DE INCIDENTES Y ACCIDENTES................................................................................................................. 103 6.1. SUB PROGRAMA DE INCURSIÓN EN PISTA - IP .......................................... 103 6.1.1. GENERAL ..................................................................................................... 103 6.1.2. INCURSIÓN EN PISTA ................................................................................ 105 6.1.3. RECOMENDACIONES ................................................................................ 110 6.1.4. TABLA RECOMENDACIONES - RESPONSABLES –ACTIVIDADES...... 117 6.1.5. RESULTADOS ESPERADOS ..................................................................... 118 6.2. SUB PROGRAMA PREVENCIÓN DE ACCIDENTES EN TIERRA ................. 120 6.2.1. GENERAL ..................................................................................................... 120 6.2.2. PREVENCIÓN DE ACCIDENTES EN TIERRA......................................... 122 6.2.3. RECOMENDACIONES ................................................................................ 126 6.2.4. TABLA RECOMENDACIONES – RESPONSABLES - ACTIVIDADES..... 133 6.2.5. RESULTADOS ESPERADOS .................................................................... 135 6.3. SUB PROGRAMA DAÑOS POR OBJETOS EXTRAÑOS – FOD.................... 137 6.3.1. GENERAL ..................................................................................................... 137 6.3.2. DAÑOS POR OBJETOS EXTRAÑOS ........................................................ 139 6.3.3. RECOMENDACIONES ............................................................................... 142 6.3.4. TABLA RECOMENDACIONES - RESPONSABLES - ACTIVIDADES...... 147 6.3.5. RESULTADOS ESPERADOS .................................................................... 149 6.4. SUB PROGRAMA PELIGRO DE CHOQUES CON AVES – BASH............... 151 6.4.1. GENERAL ..................................................................................................... 151 6.4.2. PELIGRO DE CHOQUE CON AVES .......................................................... 153 6.4.3. RECOMENDACIONES ................................................................................ 158 6.4.4. TABLA RECOMENDACIONES – RESPONSABLES - ACTIVIDADES..... 164 6.4.5. RESULTADOS ESPERADOS .................................................................... 166 6.5. SUB PROGRAMA GESTIÓN DE RECURSOS EN EL ENTORNO OPERACIONALGREO ....................................................................................................................... 20168 6.5.1. GENERAL ..................................................................................................... 168 6.5.2. GESTIÓN DE RECURSOS EN EL ENTORNO OPERACIONAL .............. 170 6.5.3. RECOMENDACIONES ................................................................................ 174 6.5.4. TABLA RECOMENDACIONES – RESPONSABLES - ACTIVIDADES..... 182 6.5.5. RESULTADOS ESPERADOS .................................................................... 184 6.6. SUB PROGRAMA VUELO CONTROLADO HACIA EL TERRENO – CFIT .... 187 6.6.1. GENERAL ..................................................................................................... 187 6.6.2. VUELO CONTROLADO HACIA EL TERRENO CFIT ................................ 188 6.6.3. RECOMENDACIONES ................................................................................ 192 6.6.4. TABLA RECOMENDACIONES – RESPONSABLES - ACTIVIDADES..... 196 6.6.5. RESULTADOS ESPERADOS ................................................................... 198 CAPÍTULO 7. NIVEL ACEPTABLE DE SEGURIDAD OPERACIONAL .................... 199 CAPÍTULO 8. VIGILANCIA Y GARANTIA DE LA SEGURIDAD OPERACONAL ..... 200 8.1. GENERAL ............................................................................................................ 200 8.2. REDES DE CONTROL ....................................................................................... 200 8.2.1. ¿QUIENES CONFORMAN UNA RED DE CONTROL?............................. 201 8.2.2. ¿PARA QUE SIRVE UNA RED DE CONTROL?....................................... 201 8.2.3. ¿COMO ESTABLECER UNA RED DE CONTROL?................................. 202 8.3. INSPECCIONES.................................................................................................. 202 8.4. AUDITORÍAS ....................................................................................................... 202 CAPÍTULO 9. RESULTADOS ESPERADOS .............................................................. 205 CAPÍTULO 10. MEJORA CONTINUA.......................................................................... 206 10.1. GENERALIDADES ............................................................................................ 206 10.2 ELEMENTOS PARA LA MEJORA CONTINUA................................................ 206 10.2.1. LIDERAZGO ............................................................................................... 206 10.2.2. PARTICIPACIÓN DEL PERSONAL .......................................................... 206 10.2.3. ENFOQUE BASADO EN HECHOS PARA LA TOMA DE DECISIONES 207 10.2.4. EVALUACIÓN DE LA RELACIÓN COSTO-BENEFICIO ......................... 207 CAPÍTULO 11. ACCIONES DE MEJORA.................................................................... 208 11.1. GENERAL .......................................................................................................... 208 11.2. RECOMENDACIONES ..................................................................................... 208 11.2.1. ESPECTRO DE LA ESTRATEGIA............................................................ 208 11.3. ACTIVIDADES.................................................................................................. 209 11.4. INICIATIVAS LOCALES Y REGIONALES....................................................... 209 11.5. ASOCIACIONES ............................................................................................... 209 ANEXO 1......................................................................................................................... 213 ANEXO 2......................................................................................................................... 214 ANEXO 3......................................................................................................................... 217 ANEXO 4......................................................................................................................... 220 ANEXO 5......................................................................................................................... 223 IRO 1. INCURSIÓN EN PISTA ...................................................................................... 226 IRO 2. EVENTOS EN TIERRA ...................................................................................... 227 IRO 3. DAÑOS POR OBJETOS EXTRAÑOS .............................................................. 228 IRO 4. PELIGRO DE CHOQUE CON AVES ................................................................ 229 IRO 5. GESTIÓN DE RECURSOS EN EL ENTORNO OPERACIONAL .................... 230 IRO 6. VUELO CONTROLADO HACIA EL TERRENO................................................ 231 FORMATO IFAI .............................................................................................................. 232 BIBLIOGRAFÌA ............................................................................................................... 234 GLOSARIO ..................................................................................................................... 237 ACRÓNIMOS Y ABREVIATURAS AC. Circular Informativa. (Advisory Circular). ACR. Análisis Causa Raíz ADREP. Sistema de Notificación de Datos sobre Accidentes e incidentes (OACI) AEP. Plan de Emergencia del Aeródromo. AFCS. Sistema de Control de Vuelo Automático (Automatic Flight Control System) AMM. Aircraft Maintenance Manual AOM. Manual Operacional de la Aeronave (Aircraft Operating Manual) ATC. Control de Tránsito Aéreo. (Air Traffic Control) ATS. Servicios de Tránsito Aéreo. (Air Traffic Service) BASH. Bird Aircraft Strike Hazard CFIT. Vuelo Controlado hacia el terreno (Controlled Flight Into terrain) CH. Chequeo de habilidades CRM. Gestión de Recursos de Cabina, o Gestión de Recursos de la Tripulación. (Cockpit Resources Management - Crew Resources Management). CS. Conciencia Situacional. CTA. Controlador de Tránsito Aéreo. EO. Entorno operacional. ERSO. Estado del Riesgo para la Seguridad Operacional FAA. Administración Federal de Aviación (Federal Aviation Administration) FAD. Factores Ambientales Desfavorables FOD. Daños Ocasionados por Objetos Extraños. FOM. Manual de Operación del Vuelo (Flight Operation Manual) FOQA. Aseguramiento de la Calidad en Operaciones de Vuelo (Flight Operation Quality Assurance) FSM. Manual estándar del vuelo (Flight Standards Manual) GAP. Prevención de Accidentes en Tierra (Ground Accident Prevention) GGSO. Grupo de Gestión de Seguridad Operacional GMORA. Borde de la Altitud Mínima Fuera de Ruta (Grid Minimum off route altitude) GPS. Sistema de Posicionamiento Global. (Global Position System) GPWS. Sistema de Advertencia de Proximidad del Terreno. (Ground Proximity Warning System) GREO. Gestión de Recursos en el Entorno Operacional GSO. Gestión de Seguridad Operacional. HAZid. Identificación de Peligros (Hazard Identification) IATA. Asociación de Transporte Aéreo Internacional (International Air Transportation Association) IBIS. Sistema de notificación de choques con aves de la OACI. IE. Instructor Evaluador IFAI. Informe Final Análisis IRO IFR. Reglas de Vuelo por Instrumentos (Instrument Flight Rules) ILS. Sistema de Aterrizaje por Instrumentos (Instrument Landing System) IMC. Condiciones Meteorológicas Instrumentales (Instrument Meteorological Conditions) IP. Incursión en Pista IRO. Informe de Riesgo Operacional ISA. Informe de Seguridad Aérea. MDA. Altitud Mínima de Descenso (Minimum Descent Altitude) MEA. Altitud Mínima IFR en Ruta (Minimum eNºute altitude) MGSO. Manual de Gestión de la Seguridad Operacional. MSA. Mínima Altitud Segura (Mínimum safe altitude) NASO. Nivel Aceptable de Seguridad Operacional. NTSB. Junta Nacional de Seguridad en el Transporte (National Transportation Safety Board) OACI. Organización de Aviación Civil Internacional. PANS. Procedimientos para los servicios de Aeronavegación Aérea. PESO. Programa del Estado de Seguridad Operacional. PFLS. Programa de Limitación de Fauna Silvestre PM. Piloto Monitoreando POA. Programa de Ordenamiento Ambiental PV. Piloto Volando QRH. Manual Referencia Rápido (Quick Reference Handbook) RTF. Radiotelefonía. SARP´S. Normas y Métodos Recomendados por la OACI. SMS. Sistema de Gestión de Seguridad Operacional SO. Seguridad Operacional. SOP´S. Procedimientos Estándar Operacionales. TAWS. (Terrain Awareness Warning System) TC. Torre de Control TCO. Torre de Control Operativa UAEAC. Unidad Administrativa Especial de la Aeronáutica Civil. ULD. Dispositivo Unitario de Carga (Unit Load Device) VFR. Reglas de Vuelo Visual (Visual Flight Rules) CAPÍTULO 1. PANORAMA GENERAL 1.1. INTRODUCCIÓN Diferentes sistemas de gestión se han creado a través de la historia de la aviación, pero ninguno que incluya todo lo correspondiente a la seguridad operacional. Desde que la OACI como ente regulador y de vigilancia mundial de la aviación introdujo el Sistema de Gestión de Seguridad Operacional SMS y enfatizo su compromiso por la seguridad operacional en las actividades de aviación en el Convenio de Chicago de 1944, este mismo ente y las organizaciones mundiales de aviación han optado por implantar un sistema que identifique peligros, que brinde las herramientas necesarias para mitigar riesgos y que el comportamiento de estos se supervise y se evalúe periódicamente, de manera que se cumpla con los niveles de seguridad operacional estimados. Dichos niveles expresaran los objetivos de seguridad operacional fijados entre el ente regulador y las partes interesadas y ayudaran a medir la efectividad de las medidas aplicadas para la gestión de riesgos. Este será un sistema que establecerá las líneas de responsabilidad por la seguridad operacional y que fomente el compromiso inicialmente de la alta dirección de una organización y bajo éste, todo el personal que intervenga de forma directa e indirecta en las operaciones de aviación. Proceso que se llevara a cabo con la Propuesta de enmienda al RAC en donde se reglamenta el Sistema de Gestión de Seguridad Operacional SMS para el Estado Colombiano. Esperando cumplir con lo anterior, el SMS creado por la autoridad competente del Estado Colombiano, incluirá el Programa del Estado para la Seguridad Operacional PESO, el cual comprende los reglamentos y las instrucciones para la realización de operaciones seguras desde el punto de vista de los propietarios y explotadores de aeronaves, proveedores de servicios ATS, aeródromos, organismos de mantenimiento, asociaciones industriales y profesionales, instituciones de enseñanza e instrucción de aviación y terceros que proveen servicios de apoyo a la aviación. El programa de seguridad operacional incluye las actividades y recomendaciones necesarias para identificar los peligros y gestionar los riesgos, además de la notificación de errores, desviaciones y violaciones, auditorias y promoción de la seguridad operacional. Teniendo en cuenta que el objetivo del PESO es reducir los índices de incidentes y accidentes de aviación civil en Colombia, se adoptaran las mejores disposiciones que integren todas las actividades de la aviación, Este Programa se organizó a través de Sub Programas, los cuales corresponden a las actividades elementales que deben ser implantadas para prevenir errores, desviaciones y violaciones que afecten la seguridad operacional 1.2. GENERALIDADES La metodología de los Sub Programas está orientada a reducir los posibles riesgos de accidentes e incidentes. Dentro del PESO las organizaciones encontraran herramientas que ayudaran a distribuir equitativamente los recursos designados por el Estado para la supervisión y vigilancia de la Seguridad de la Aviación haciendo cada vez más fácil mantener un enfoque sistemático, preventivo y explicito expuesto en el Documento 9859, que cumpla los objetivos de la seguridad, observando los reglamentos que el Estado propone y que la OACI por normas y métodos recomendados SARPS encomienda. Con el fin de cumplir con el objetivo general de los Sub Programas y por tanto el del PESO, el ente regulador designado por el Estado mediante las responsabilidades delegadas en estos programa deberá llegar a un acuerdo con los propietarios y explotadores de aeronaves, proveedores de servicios ATS, aeródromos, organismos de mantenimiento, asociaciones industriales y profesionales, instituciones de enseñanza e instrucción de aviación y terceros que proveen servicios de apoyo a la aviación, definiendo niveles aceptables de seguridad que se adapten a la normatividad Colombiana (RAC), al tamaño y funciones de las organizaciones y al flujo de operaciones aéreas que el país maneja, ajustándose también a los recursos e infraestructura que el Estado y entidades privadas ofrecen. El PESO y el PLESO generaran métodos que obliguen al Estado y a las organizaciones a entender que el mejoramiento continuo no es solo para la S.O; la infraestructura, los recursos y la calidad del personal, son factores que deben mejorar continuamente adaptándose a los Sub Programas aquí descritos y al desarrollo económico del país, para hacer de las operaciones aéreas sistemas eficaces y proactivos de seguridad que sean un ejemplo no solo para las organizaciones que competen al Estado Colombiano si no también a los entes reguladores y por qué no, a organizaciones y explotadores de otros países. 1.3. POLÍTICAS DE SEGURIDAD OPERACIONAL De acuerdo a los cuatro elementos fundamentales que componen un Sistema de Gestión de Seguridad Operacional6, las políticas y normas deben ser definidas para cumplir con los requisitos nacionales e internacionales respecto a la S.O y para enfatizar el compromiso del las organizaciones hacia esta. Haciendo cumplimiento a lo anterior, las Organizaciones que operen en el país deberán cumplir con los objetivos estratégicos de S.O determinados por la OACI en el Documento OBJETIVOS ESTRATÉGICOS DE LA OACI PARA 2005-2010 y el numeral 3.2.2.2. de la Propuesta de enmienda al RAC en donde se reglamenta el Sistema de Gestión de Seguridad Operacional SMS para el Estado Colombiano, estableciendo entonces que las siguientes políticas se trabajarán de 6 OACI, Doc. 9859. Manual de Gestión de la Seguridad Operacional, Pág. 18.Sec 1.4 Requisitos de la OACI la siguiente manera y todas en Pro de la Seguridad Operacional y su mejoramiento continuo: 1. Compromiso de la Alta Dirección: Para las Organizaciones es de suma importancia la gestión de la seguridad operacional, ya que esta constituye un importe significativo para el desarrollo exitoso de las operaciones de aviación del país y el alineamiento con los objetivos de seguridad establecidos por la OACI. 2. Compromiso de toda la organización: Las Organizaciones comprometidas con la Seguridad Operacional, motivarán e incentivarán a todo el personal inscrito a ésta, a comprometerse con el cumplimiento de las políticas de seguridad, velando por el mejoramiento continuo de la S.O y por tanto de las operaciones aeronáuticas que se desarrollen en el país, además de hacer del mantenimiento de la seguridad operacional una prioridad. 3. Cumplimiento de Normatividad y Regulaciones: Las Organizaciones comprometidas con la Seguridad Operacional, cumplirán siempre que sea posible toda la normatividad y regulación exigida por la OACI en los Anexos y Métodos Recomendados SARPS y las respectivas exigidas por la autoridad competente del país en que se opere. Harán del PESO una herramienta que se fortalezca constantemente, haciendo uso de sus actividades y recomendaciones, sugiriendo modificaciones viables a los Sub Programas y que favorezcan a toda la industria, a través de un proceso de retroalimentación, buscando siempre cumplir con los objetivos de la Seguridad Operacional. 4. Obligaciones y Responsabilidades: Las organizaciones asignarán de manera justa y equitativa las obligaciones y responsabilidades de todas las partes involucradas en las operaciones aeronáuticas que se llevan a cabo en el país. Por lo tanto propietarios y explotadores de aeronaves, proveedores de servicios para los servicios de navegación aérea y aeródromos, organismos de mantenimiento, asociaciones industriales y profesionales, instituciones de enseñanza e instrucción en aviación y los terceros que proveen servicios de apoyo a la aviación (incluidos los servicios contratados), deberán cumplir con las obligaciones y responsabilidades de S.O delegadas. 5. Recursos para la Gestión eficaz de la Seguridad Operacional: Para las Organizaciones, obtener los recursos físicos y humanos que resulten en un proceso de Gestión eficaz, será una política primordial para que las herramientas y el personal que pertenece a esta, sean elementos confiables y capaces de administrar y resolver cualquier tipo de situación que represente un peligro para la S.O. 6. Nivel Aceptable de Seguridad Operacional: Las Organizaciones a través del Plan Estratégico de Seguridad Operacional, las actividades y recomendaciones puntualizadas en el PESO, y el cumplimiento de las normas y regulaciones del Estado y determinadas por la OACI, propenderán por mantener, asegurar y en todo caso optimizar, los niveles aceptables de seguridad operacional NASO, que en acuerdo se han establecido para cumplir con los deberes que el hecho de utilizar el espacio aéreo colombiano, requiere. 7. Prevención de incidentes y accidentes: Las Organizaciones orientarán sus capacidades para prevenir los incidentes y accidentes actuando de manera proactiva ante cualquier evento, involucrando todos los niveles de responsabilidad de la organización en pro de la mitigación, segregación, eliminación o transferencia de los factores de riesgo más significativos dentro de la Aviación Civil Colombiana. 8. Sistemas y Servicios: Las organizaciones asegurarán que los sistemas y todos los servicios de la misma o contratados que repercuten en la seguridad de las operaciones, cumplan con las normas de seguridad operacional pertinentes. 9. Mejora Continua y Cultura de Seguridad: la autoridad competente a la mano de las organizaciones, seleccionarán los mejores métodos que fomenten una cultura positiva respecto a la seguridad operacional, introduciendo los procedimientos necesarios para asegurar un entorno cultural que comprometa a todos los actores que interfieran directa o indirectamente una operación de aviación, y que a través de un proceso de seguimiento de los mismos se optimicen los resultados en materia de seguridad operacional. 10. Cultura del Reporte: tanto la autoridad competente como las organizaciones, implantarán un sistema de notificación voluntario no punitivo y uno de notificación confidencial de fácil participación y acceso, que permita identificar los errores, desviaciones y violaciones más frecuentes que afecten la seguridad operacional, que fomente confianza en todo el personal sin temor a las sanciones y que alimente una base de de información y datos, que se pueda utilizar como una matriz en la que todo tipo de información respecto a la seguridad operacional sea encontrada de modo sistemático y organizado, aumentando además la cultura operacional y la mejora continua. 11. Supervisión y Vigilancia: La autoridad competente y las organizaciones implantarán métodos de supervisión y vigilancia de la seguridad operacional que garanticen el retorno de información sobre la eficacia de la seguridad operacional, para poder aplicar los cambios y correcciones necesarias. y de esta manera completar el ciclo de Gestión de Seguridad Operacional, además de efectuar los cambios necesarios. 1.4. OBJETIVOS Adoptar las mejores prácticas que integren todas las actividades de la aviación, para reducir los índices de incidentes y accidentes de aviación civil en Colombia, a través de un proceso de identificación de peligros y gestión de riesgos , aumentando de esta manera la capacidad de gestión, fortaleciendo la cultura de seguridad aérea y preservando los recursos de las organizaciones, haciendo cumplimiento de los estándares requeridos dentro del Documento 9859 de la OACI y las regulaciones del Estado Colombiano. 1.5. MISIÓN Prevenir, alentar e informar a los propietarios y explotadores de aeronaves, proveedores de servicios ATS, administración de aeródromos, organismos de mantenimiento, asociaciones industriales y profesionales, instituciones de enseñanza e instrucción de aviación y terceros que proveen servicios de apoyo a la aviación, sobre la importancia del uso y el buen manejo de los Sub Programas estándar de prevención de accidentes e incidentes establecidos en el PESO, la distribución dentro del ámbito de la aviación y la retroalimentación continua entre las partes y el ente regulador, con el fin de alcanzar el Nivel Aceptable de la Seguridad Operacional, fortaleciendo la cultura, aumentando la capacidad de gestión en prevención y mejorando el clima de la organización. 1.6. FUNDAMENTOS Dentro de los planes de desarrollo y estructuración de la Autoridad Competente, los objetivos Estratégicos de la OACI 2005-2010 (Objetivo Estratégico A, Numeral 1 a 9) y la Propuesta de enmienda al RAC en donde se reglamenta el Sistema de Gestión de Seguridad Operacional SMS para el Estado Colombiano, es una prioridad para el ente regulador a través del grupo de prevención de accidentes y que probablemente sea llamado Grupo de Gestión de Seguridad Operacional GGSO, poner en marcha una estrategia que garantice la reducción de riesgos y peligros para la aviación, estrategia que dependerá de la complejidad, las necesidades y exigencias de las operaciones aeronáuticas del Estado Colombiano. Además la comprensión del costo total de un accidente e incidente es fundamental para comprender los aspectos económicos de la Seguridad Operacional. Con la elaboración del programa de gestión de Seguridad Operacional (SMS), se pretende que los costos que surgen debido a incidentes y accidentes, se reduzcan considerablemente porque a través de un proceso de identificación de riesgos y prevención de los mismos es menos probable que ocurran. NOTA: Los explotadores y administradores de aeródromos de categoría nacional dependiendo la infraestructura, capacidad operacional y la existencia de un servicio de tránsito aéreo, están obligados a implementar un sistema de Seguridad Operacional que se adapte a estas condiciones, cumpliendo con las normas y regulaciones exigidas por el Estado involucradas en el control sobre las operaciones aéreas garantizando que se realicen de forma segura. 1.7. REGULACIONES Y NORMATIVIDAD A través de la Propuesta de enmienda al RAC en donde se reglamenta el Sistema de Gestión de Seguridad Operacional SMS para el Estado Colombiano y por la cual se reglamenta el establecimiento del Programa del Estado para la Seguridad Operacional (PESO), el Estado Colombiano adopta la disposición de cumplir con dichos requisitos garantizando que se cometerán los estándares de acuerdo a lo expuesto en el Documento 9859 (Manual de Gestión de la Seguridad Operacional) de la OACI además de los Anexos 1 –Licencias al Personal-, Anexo 6 (Partes I,III), Anexo 8 – Aeronavegabilidad-, 11 – Servicio de Transporte Aéreo-, Anexo 13 – Investigación de Incidentes y Accidentes de Aviación-, Anexo 14 – Aeródromos- donde el Estado exigirá a los Propietarios y Explotadores de aeronaves, Proveedores de Servicios ATS, Aeródromos, Organismos de Mantenimiento, Asociaciones Profesionales, Instituciones de Enseñanza e Instrucción en Aviación y Terceros que proveen servicios de apoyo a la aviación, poner en práctica el SMS implementado. CAPÍTULO 2. RESPONSABILIDAD DE SEGURIDAD OPERACIONAL 2.1. GENERALIDADES De acuerdo al objetivo que para el PESO se ha planteado, la Propuesta de enmienda al RAC en donde se reglamenta el Sistema de Gestión de Seguridad Operacional SMS para el Estado Colombiano y los Objetivos Estratégicos de la OACI, la responsabilidad de la Seguridad Operacional será entonces, establecer, mantener y mejorar el Nivel de Seguridad Operacional que las organizaciones y la autoridad de aviación civil competente hayan acordado. 2.2. RESPONSABILIDADES Y RESPONSABLES DE LA GESTIÓN ESTADO: tiene una responsabilidad considerable en el establecimiento de un entorno favorable para el desarrollo de operaciones aéreas seguras y eficientes, cumpliendo con la obligación de aplicar los SARPS de la OACI y velar por el. Por lo tanto el Estado Colombiano debe prever las disposiciones legislativas y de reglamentación necesarias para regir el sistema de aviación del Estado y el cumplimiento del PESO, asignar a la autoridad competente los poderes necesarios para asegurar el cumplimiento de las actividades y recomendaciones definidas en este documento en pro de la Seguridad Operacional, asegurar que los directivos y funcionarios de las diferentes dependencias sean los más competentes en sus áreas, dotados con las herramientas y equipos técnicos y un grupo de trabajo que cubra las necesidades aeronáutica del Estado. ENTE REGULADOR : La Autoridad Competente como órgano competente de control y vigilancia de la aviación designará las facultades necesarias para asegurar el cumplimiento de los reglamentos de la aviación, por tanto los reglamentos que hacen parte de la Propuesta de enmienda al RAC en donde se reglamenta el Sistema de Gestión de Seguridad Operacional SMS para el Estado Colombiano y son vigía del PESO, proveerá además la vigilancia necesaria para el cumplimiento de estas leyes y reglamentos del Estado, alcanzando los objetivos del Estado respecto a la Seguridad Operacional y el establecimiento de un NASO definido por esta entidad y las organizaciones. ORGANIZACIONES: La responsabilidad de la Seguridad Operacional y de la gestión de la Seguridad Operacional la comparten las organizaciones e instituciones de un amplio espectro que incluye, autoridad de reglamentación de la aviación civil, propietarios y explotadores de aeronaves, proveedores de servicios para los servicios de navegación aérea y aeródromos, organismos de mantenimiento, asociaciones profesionales, e instituciones de enseñanza e instrucción en aviación. Además, los terceros que proveen servicios de apoyo a la aviación (incluidos los servicios contratados) también comparten la responsabilidad de la gestión de la Seguridad Operacional. Estos responsables llevaran a cabo la definición de políticas y normas encaminadas al cumplimiento del SMS y la Gestión e implementación del mismo, asignación de recursos, actividades de gestión de riesgo e identificación de peligros, adoptar las mejores prácticas de la industria que contribuyan a la mejora continua de la SO, promoción de la SO de la Aviación retroalimentándose gracias al intercambio de información relacionado con la SO. EXPLOTADORES DE AERONAVES Los propietarios y explotadores de aeronaves realizan el mayor número de operaciones aéreas y terrestres, por este motivo son quienes tienen que ejecutar las actividades de Gestión de la Seguridad Operacional incluidas dentro del Documento 9859 de la OACI y la Propuesta de enmienda al RAC en donde se reglamenta el Sistema de Gestión de Seguridad Operacional SMS para el Estado Colombiano. Su responsabilidad además es seguir los parámetros y recomendaciones establecidas dentro del PESO sin importar la categoría de transporte a la cual la compañía clasifica y el número de operaciones que esta realiza, deberá mantener un record de sus operaciones en donde se presenten estadísticas que demuestren el impacto generado por los Sub Programas (aumento o disminución de incidentes/accidentes),reportes (punitivos, no punitivos, obligatorios) que ayudaran a identificar debilidades y errores más frecuentes dentro de la organización, deberán además tomar acciones correctivas en caso de presentar problemas operacionales, y realizar actividades encaminadas al mejoramiento continuo y al aumento de la cultura de la Seguridad Operacional en el personal. TERCEROS CONTRATISTAS Y PROVEEDORES DE SERVICIO DE APOYO Muchas de las operaciones de vuelo y en tierra requieren el apoyo de terceros contratistas y proveedores de servicio de apoyo; reabastecimiento de combustible, aprovisionamiento, mantenimiento y revisión de aeronaves, construcción y reparación de pistas y calles de rodajes, instrucción para las tripulaciones, planificación despacho, seguimiento de vuelos, servicios ATS, entre otros. Por estar ligados directamente al desarrollo diario de las actividades de la aviación, estos servicios deberán comprometerse de igual manera a la implementación de un Sistema de Gestión de la Seguridad Operacional y además a la ejecución de los Sub Programas de Prevención de Incidentes y Accidentes establecidos por la autoridad competente o en caso de ser necesario el desarrollo de un Programa de Prevención de Incidentes/Accidentes de acuerdo el servicio que pretendan ofrecer, para que de igual manera se alcance el nivel aceptable de Seguridad Operacional que en acuerdo con el ente regulador se ha determinado. ADMINISTRADORES DE AERÓDROMOS Dentro de la rama organizacional de una empresa de administración , una oficina de Gestión de la Seguridad Operacional llevará a cabo la implementación y la vigilancia total de las operaciones en tierra y proporcionará asesoramiento a través de los Sub Programas de prevención de Incidentes y Accidentes para mitigar, eliminar, segregar y evitar riesgos o peligros identificados dentro de las operaciones, alcanzando el nivel aceptable de Seguridad Operacional que en acuerdo con el ente regulador se ha determinado. CAPÍTULO 3. INVESTIGACIONES DE SEGURIDAD OPERACIONAL Para que un Sistema de Gestión de Seguridad sea eficiente, es importante establecer métodos de investigación que permitan medir dicha eficacia. Los riesgos, errores, desviaciones y violaciones reportadas y que sean gestionados, arrojarán como resultado deficiencias en la calidad del sistema, las cuales ayudarán a la autoridad competente y a las organizaciones a plantear medidas prácticas para solucionarlos y finalmente fortalecer de manera continua el sistema. En cumplimiento a lo anterior, quien lleve a cabo las investigaciones de la Seguridad Operacional deberá, según haya sido reglamentado, cumplir con lo descrito en el Documento 9859 de la OACI y su Capítulo 8 en donde se mencionan los métodos de investigación recomendados, además de hacer cumplimiento al numeral 3.2.9. De la Propuesta de enmienda al RAC en donde se reglamenta el Sistema de Gestión de Seguridad Operacional SMS para el Estado Colombiano, los cuales proporcionarán las pruebas suficientes para identificar los defectos que debilitan el normal funcionamiento del sistema. CAPÍTULO 4. POLÍTICAS DE SANCIONES Las políticas de sanciones son establecidas por el Estado de acuerdo a las actividades que una organización quiera realizar dentro de la jurisdicción de este. Por lo tanto las políticas de sanciones que permite a las organizaciones afrontar y resolver internamente, y a satisfacción de las autoridades, sucesos ocasionados por errores, desvíos y violaciones menores respecto de las normas de seguridad operacional en el contexto del sistema de gestión de la seguridad operacional (SMS) la organización. La política de sanciones incluye disposiciones para que la autoridad competente afronte sucesos causados por negligencia y desvíos intencionales respecto de las normas mediante procedimientos de sanciones establecidos. El Estado cuenta con políticas de sanciones cuando no se cumple con la normatividad y regulaciones sobre transporte aéreo las cuales se encuentran delineadas en la ley 336 de Diciembre 20 de 1996, en su Segundo Capítulo, en la que se define al Transporte Aéreo como servicio público esencial y en la Ley 105 del 30 de diciembre de 1993. En esta última, se dictan disposiciones básicas sobre el transporte, se redistribuyen competencias y recursos entre la Nación y las Entidades Territoriales, se reglamenta la planeación en el sector transporte y se dictan otras disposiciones. Esta ley continuará rigiéndose exclusivamente por las normas del Código de Comercio (Libro Quinto, Capítulo Preliminar y Segunda Parte, por el Manual de Reglamentos Aeronáuticos que dicte la Unidad Administrativa Especial de Aeronáutica Civil, y por los Tratados, Convenios, Acuerdos Prácticas Internacionales debidamente adoptados o aplicadas por Colombia. CAPÍTULO 5. GESTIÓN DEL RIESGO 5.1. GENERALIDADES En Colombia la Industria de la Aviación enfrenta una cantidad considerable de riesgos difíciles de controlar y mitigar debido al deficiente control de los mismos y la poca cultura de la Seguridad Operacional, estos riesgos pueden comprometer la productividad de un explotador y ser una amenaza considerable para el sector aeronáutico. En la Propuesta de enmienda al RAC en donde se reglamenta el Sistema de Gestión de Seguridad Operacional SMS para el Estado Colombiano, numeral 3.2.8. Se reglamenta la identificación de peligros y gestión de riesgos de la Seguridad Operacional, a pesar de dicha normatividad y el optar por su cumplimiento, no se pueden implementar medidas sin antes saber cuáles son los factores que más afectan una operación, el impacto que genera una acción de mejora debe ser medido y controlado, comparando la probabilidad y la gravedad de cada uno de los riesgos. Se considera la Gestión del Riesgo como: “Identificación, Análisis y eliminación (o mitigación a un NASO tolerable) de los peligros y los consiguientes riesgos que amenazan la viabilidad de una organización.”7 La Gestión de Riesgos es un componente integrante de la Seguridad Operacional, comprende tres elementos que completan el proceso; identificación de riesgos, evaluación de riesgos y mitigación de riesgos. No existe una Seguridad Operacional absoluta. La eliminación total sería deseable, pero una seguridad del cien por cien es inalcanzable. Los riesgos tienen que ser mantenidos en el nivel más bajo posible, quiere decir que el riesgo debe equilibrarse con el tiempo, costo y la dificultad de adoptar medidas para reducir o eliminar el riesgo. 5.2. FACTORES DE RIESGO Une factor de riesgo es toda circunstancia o situación que aumenta las probabilidades de que ocurra un incidente o accidente. En el caso de los distintos tipos de incidentes o accidentes que existen cada uno tiene diferentes factores de riesgo. Por ejemplo el uso incorrecto de Procedimientos Estándar Operacionales puede ser un factor que se suma a la cadena del error y causar una. Los factores de riesgo no son necesariamente las causas, sólo sucede que están asociadas con el evento. Constituyen una probabilidad medible y tienen valor predictivo 7 OACI, Doc. 9859. Manual de Gestión de la Seguridad Operacional. Cap. 6, Núm. 6.1. Generalidades. Es importante definir y diferenciar los factores de riesgo de los factores de predicción ya que durante el desarrollo de una actividad de identificación de riesgos y peligros la confusión puede llevar al establecimiento de conclusiones erróneas. Pueden ser muchos los factores de riesgo que se pueden identificar, pero el Factor Humano (Entrenamiento) será siempre el de más influencia para los problemas que competen a la industria de la aviación. La negligencia en muchas ocasiones, una operación apresurada, inclusive el abuso de la autoridad son comportamientos característicos de la conducta del hombre. La carencia de conciencia situacional de la tripulación durante las operaciones en la superficie de un aeródromo, inducidos por consideraciones climáticas, por factores de diseños complejos de aeródromos o por la técnica misma de la tripulación y aun mas las fallas de comunicación entre pilotos y el controlador. Otro tipo de Factor de tipo Estructural o Tecnológico impide el desarrollo correcto de una operación, ya sea por el estado obsoleto de muchos elementos o por el desconocimiento de su estructura y modo de uso. Debido a la posición geográfica de Colombia, las condiciones meteorológicas, geográficas y las distintas características medioambientales (flora y fauna) que rodean los aeródromos del país hace que el factor Ambiental se vuelva un problema para la aviación, afectando la Seguridad Operacional de los vuelos y cualquier tipo de operación que involucre una operación terrestre. Por último, pero no menos importante, están los Factores Normativos. Recursos que despliegan todas las regulaciones competentes para el normal desarrollo de las actividades que se realizan en la aviación NOTA: Ver Capítulo 11, Numeral 11.2.1 Espectros de la Estrategia. 5.3. REPORTE DE EVENTOS Cabe recordar que los Sub Programas de Prevención de Incidentes y Accidentes, se desarrollaron no sólo con la idea de ser una herramienta que ayude a mantener y alcanzar un nivel de seguridad aceptable continuo y en mejora durante un periodo de tiempo, sino también como una herramienta útil que servirá para que una organización o pequeña empresa tenga como referencia recomendaciones que servirán para corregir una falla de seguridad en sus operaciones y trabajos en tierra y además para que durante el proceso de gestión de un reporte, el perjudicado sepa que hacer para corregir y posteriormente plantear soluciones para que no se presente nuevamente un evento de este tipo. Con el fin de corregir una falla, superar un problema o eliminar un error que conlleve a un incidente o accidente indeseado, reportar un evento es primordial para que se cumpla este cometido. Para ello, la Propuesta de enmienda al RAC en donde se reglamenta el Sistema de Gestión de Seguridad Operacional SMS para el Estado Colombiano en su numeral 3.2.8.3. Reglamenta el uso de dichos sistemas de reportes. Para evitar cualquier tipo de problema es recomendable que una organización establezca una relación de cooperación mutua con todo el personal inscrito a esta, tanto pilotos, conductores como otros operarios deberán conocer el programa de prevención de su compañía y el que la autoridad competente emite, además deberán conocer el esquema de reportes que la compañía utiliza o el ente regulador recomienda, para que en caso de presentarse un evento, cualquier persona este en la capacidad de diligenciarlo y presentarlo y para que posteriormente se cumpla el ciclo propuesto para la gestión del reporte (Ver Numeral 5.5.1) , para que se corrija el problema , para incrementar la cultura de seguridad y finalmente alimentar los Sub Programas de Prevención de Incidentes y Accidentes, haciendo de estos herramientas completas que abarquen un espectro más amplio y profundo dispuesto a responder ante cualquier tipo de riesgo que afecte la seguridad operacional. NOTA: Para conocer los pasos a seguir del proceso de gestión de riesgos diríjase al Numeral 5.5. Para conocer los Formulario IRO y diligenciarlos, diríjase a la sección IRO´s de este documento. 5.4. GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN De la forma en que se realice la gestión de la información de un reporte depende el éxito de un Sub Programa. La manera como se utiliza la información obtenida permitirá no sólo a la administración de la autoridad competente sino también a la de una organización, tomar las medidas correctivas más acertadas para atacar un problema de manera directa, evitando en un futuro sorpresas no esperadas por una decisión incorrecta o tomada a la ligera. Por lo descrito anteriormente es de suma importancia que ambas partes (Ente regulador/Organización) establezcan una relación de cooperación y trabajo en equipo en donde las organizaciones no teman ser amonestadas por un error o falencias en sus programas de prevención y hagan cuando sea necesario un reporte, sin olvidar que la tarea de implantar programas de prevención precisos y eficaces que eviten reportes continuos, es la más importante. 5.5. IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS Y GESTIÓN DEL RIESGO 5.5.1. PROCESO DE GESTIÓN A medida que incrementa la industria de la aviación, el tráfico aéreo y la automatización de los sistemas, las organizaciones, empresas, compañías, etc., han optado por aumentar proporcionalmente, los procesos de identificación y gestión de riesgos, ya que los niveles de incertidumbre que se puedan generar al implantar un nuevo sistema a un entorno operacional definido, pueden ser el punto de partida para llevar a cabo o no, dicha implantación. Además, estas mismas organizaciones, limitan la inversión en capacidad de seguridad y calidad de servicios al público, por aumentar su capacidad operativa (Dilema Gerencial), exponiéndose a un sinfín de riesgos que pueden surgir desde algo como el cambio de materias primas (elementos de trabajo, partes, equipos) hasta la contratación de servicios externos o terceros prestadores de servicios. Respecto a lo anterior, la Gestión de Riesgos es entonces un componente integral de los Sistemas de Gestión de Seguridad Operacional. Un componente que permitirá facilitar la tarea de enfrentar nuevos o ya conocidos y repetitivos errores, desviaciones y violaciones que puedan afectar la seguridad operacional o disminuir la capacidad operativa de una organización de aviación. Para este proceso de Gestión es importante mencionar que lo que no se pueda medir no se podrá gestionar, por lo tanto las variables dependientes o independientes que surjan durante este proceso y que no se puedan medir, es mejor evitarlas y buscar otra manera de corregirlas con distintos esquemas o procesos, ya que a largo ó a corto plazo, estos elementos no medibles incrementarán la utilización de recursos humanos, económicos y administrativos que debilitaran el sistema. En Pro de la Seguridad Operacional y su mejora continua y el compromiso que adquiere el Estado al ser signatario del Convenio de Chicago de 1944, de acuerdo con lo establecido en el Doc. 9859 de la OACI para Sistemas de Gestión de la Seguridad Operacional, y para alcanzar el objetivo propuesto para el Programa del Estado, se estableció el siguiente proceso de Identificación de Peligros y Gestión de Riesgos, diseñado a la medida de la capacidad operativa del país y a las necesidades que esta presenta. Una estructura fusionada con la de los Sub Programas (Ver Capítulo 6, Numeral 6.1 Estructura Sub Programas), que cumplirá con dichos requisitos que un SMS exige. Por lo tanto, la estructura establecida para el PESO, se basa en los elementos que componen un sistema, en el cual se incluyen las entradas, procesos y salidas. Entendiendo que “Un sistema de gestión de la seguridad operacional (SMS) es un enfoque sistemático para la gestión de la seguridad operacional, que incluye la estructura orgánica, las líneas de responsabilidad, las políticas y los procedimientos necesarios para ese fin y que Un programa de seguridad operacional es un conjunto integrado de reglamentos y actividades encaminados a mejorar la seguridad operacional“8, el proceso de Gestión de Riesgos se estableció de la siguiente manera: 8 OACI, Doc. 9859. Manual de Gestión de la Seguridad Operacional. Cap. 4, Núm. 1.4 Requisitos de la OACI. 5.5.1.1. ENTRADAS Las entradas dentro de este sistema permitirán organizar el error, falla o desviación reportada. Para esto, quien realice la gestión deberá tener en cuenta las siguientes entradas y cumplir con los pasos descritos en cada Diagrama, según corresponda. Diagrama. 1 PESO 1). A-E. INFORME DE RIESGO OPERACIONAL IRO; La primera entrada que para este sistema se ha establecido, son los Reportes de Riesgo Operacional IRO (Ver Sección IRO´s), los cuales a través del tiempo y de acuerdo a como la autoridad o las partes interesadas hagan uso de ellos, permitirán identificar los errores, desviaciones y violaciones que están afectando directa o indirectamente la seguridad operacional, cumpliendo de esta manera con los requisitos exigidos en el Doc. 9859 Capítulo 7 de la OACI en cuanto a Notificación de Peligros e Incidentes se refiere. Para todos los Sub Programas, los reportes de eventos son la entrada principal del proceso de prevención. Pretende alimentar la base de datos del sistema de prevención de incidentes y accidentes para identificar los errores, desviaciones y violaciones más frecuentes durante el desarrollo de cualquier operación de aviación aérea o terrestre. (Ver 5.5.1.2.1. GESTIÓN FASE 1). 2). B-E. RECOMENDACIONES DE INCIDENTES/ACCIDENTES FALLADOS; la historia le permite al hombre aprender de sus errores, grandes catástrofes y siniestros e inclusive leves pero significativos incidentes, han hecho de la aeronáutica una industria cada día más segura y fuerte. Las recomendaciones de incidentes/accidentes ya fallados permitirán a la(s) organización(es) elegir las mejores prácticas surgidas de eventos importantes que marcaron la historia de la aviación. Si bien los Sub Programas, incluyen dentro de su marco teórico y práctico herramientas que sirvan de barrera para evitar eventos inseguros en la Aviación Civil Colombiana, actividades y recomendaciones pasadas fortalecerán el sistema, permitiendo a las partes interesadas tener herramientas opcionales que amplíen la viabilidad del proceso de Gestión del Riesgo. Diagrama 2. Recomendaciones de Incidentes/Accidentes Fallados 3). C-E. AUDITORIAS/INSPECCIONES; al igual que las recomendaciones y actividades surgidas de hechos pasados, en las auditorias las organizaciones encontrarán diferentes herramientas que permitan alimentar desde el inicio, el proceso de gestión. Bien sea por inconformidades de la seguridad operacional que no fueron corregidas y que quizá son la causa de asumir riesgos innecesarios o por actividades y recomendaciones surgidas de dichas auditorias que anteriormente funcionaron y que se puedan tomar como experiencia para corregir el tipo de error, evento o desviación que haya sido reportado. Diagrama 3. Auditorias/Inspecciones 4). D-E. EVENTOS DE S.O; por la complejidad de sus operaciones, en la industria aeronáutica se cometen errores, desviaciones y violaciones que deterioran la seguridad de las mismas. Para aprovechar estos acontecimientos, el proceso de Gestión del Riesgo está diseñado, de tal manera que al ser reportado un error, falla o desviación, se tenga la posibilidad de comparar el evento actual con uno igual o similar que se cometió en una operación anterior. Es decir que, si un evento anterior fue reportado nuevamente, no se repetirá el proceso de Gestión ya que se es muy probable que las características del evento sean las mismas y por tanto se puedan aplicar las mismas recomendaciones y actividades. Teniendo en cuenta lo anterior, *Es importante recordar que a pesar de las experiencias similares a las acontecidas en eventos anteriormente reportados, las herramientas elegidas para la gestión probablemente no funcionen de la misma manera, antes de esto es recomendable optar por llevar a cabo un ACR que identifique la verdadera causa del problema y de esta manera elegir las mejores actividades o recomendaciones que lo mitiguen, eliminen, segreguen o transfieran. Diagrama 4. Eventos de S.O 5). E-E ESTADÍSTICAS Y DATOS DE S.O; La base de datos que se pretende crear, coleccionara todos los errores, desviaciones y violaciones que representen riesgo para la seguridad operacional, comprometiendo así a todas las organizaciones o partes interesadas a reportar estos eventos, a clasificarlos de acuerdo al espectro estratégico establecido ( Ver Capítulo 11, Numeral 11.2.1 Espectro de la Estrategia) y difundir la información entre las organizaciones, a la autoridad o las demás partes interesadas (Ver Capítulo 8, Numeral 8.2 Redes de Control). Además, a mantener esta base de datos actualizada para que se pueda utilizar como una matriz en la que todo tipo de información respecto a la seguridad operacional sea encontrada de modo sistemático y organizado, para facilitar posteriormente el trabajo que requiere la gestión y la investigación de incidentes y accidentes, en donde el comportamiento de estos datos permitirá prever y analizar de forma más precisa la tendencia que pueda tomar la seguridad operacional. Una base de datos actualizada y de fácil acceso a todas las partes interesadas. Diagrama 5. Estadísticas y Datos de S.O 5.5.1.2. PROCESO Continuando con la estructura del PESO y dando cumplimiento al esquema sistemático, el procedimiento de Gestión de Riesgo se explicará de la manera más breve posible, ya que de este se despliega la parte más importante para lograr el tan anhelado Nivel Aceptable de Seguridad Operacional. 5.5.1.2.1. GESTIÓN FASE 1 Diagrama 6. Fase 1 5.5.1.2.2. REPORTAR EL EVENTO Inicialmente el reporte será desarrollado y presentado a través del formato de captura correspondiente al tipo de Incidente/Accidente, por el Grupo de Prevención de Incidentes y Accidentes de la organización para llevar a cabo su respectivo análisis causa y para aplicar las medidas recomendadas en los Sub Programas que atacan con precisión el problema, recibiendo así el nombre de Informe de Riesgo Operacional IRO. En caso de ser el reporte de exclusivo trato de la Autoridad Competente, el reporte será presentado de manera directa al GGSO (Ver tabla ERSO Pregunta F), a fin de corroborar la información del error, falla o desviación reportado y de manera inmediata llevar a cabo una auditoria de los programas de Prevención de la compañía con el ánimo de esclarecer los hechos, establecer las debilidades, aplicar las respectivas actividades de mejora y finalmente para evitar que un incidente/accidente ocurra por la continua sucesión del tipo de evento identificado. Cuando alguien dentro de la organización o fuera de esta identifica un error, falla o desviación, este procederá a reportarlo utilizando los formatos de captura establecidos en cada Sub Programa bajo el nombre de IRO. Posteriormente lo presentara al grupo o personada designada por la organización para hacer su respectiva gestión dentro de la organización y mitigarlo, eliminarlo, segregarlo o transferirlo según corresponda y según las necesidades de la organización como tal, alimentando a la vez la base de datos que ha creado la organización para medir el comportamiento de su gestión (Nivel Aceptable) y como este está cumpliendo con lo pactado con la autoridad competente. El grupo o persona remitirá al GGSO de la autoridad competente, el cual revisara el proceso de gestión y hará públicos los resultados de gestión del error, falla o desviación de manera que sea conocido este riesgo en todo el ámbito aeronáutico del país, reservando si es necesario, los derechos de publicación de la organización donde el peligro haya sido identificado. Igualmente la autoridad competente alimentara su propia base de datos, que servirá de herramienta para otras organizaciones y el ente mismo, permitiéndole medir el impacto generado al implantar las medidas de mejora recomendadas y el comportamiento del NASO. 5.5.1.2.3. LECTURA DEL REPORTE La lectura del reporte hace parte de la gestión de la información, un análisis preciso y una lectura detenida y clara son parte de las tareas que evitaran la toma de una decisión incorrecta, ya que mal interpretar el contenido de un texto, de una estadística o cualquier otro tipo de dato pueden ser la causa para que en este caso un sub programa no logre cumplir con su cometido. De manera que, cómo sea interpretada la información del reporte, se identificará el tipo de evento, se clasificará y posteriormente se solucionará. Inicialmente para obtener una información organizada del error, falla o desviación reportada, se harán las preguntas y se seguirá el esquema mostrado en cada diagrama, hasta verificar que cada una de las entradas tiene efecto o no durante el proceso de gestión. 5.5.1.2.3.1. FILTROS Diagramas 7. Filtros PASO 1: el filtro A será el primero de varios por los cuales el error, falla o desviación pasará al ser presentado. Si alguna de las preguntas tiene como respuesta un SÍ, inmediatamente pasará al siguiente filtro, de lo contrario será transferido como corresponda a quien se ocupe de la gestión en las siguientes áreas de la organización o el ente regulador; administrativa, económica, ambiental, salud ocupacional (FF.HH) u otras dependencias. PASO 2: el filtro B permitirá saber si el error, falla o desviación es fácilmente detectable durante la operación, es decir, si este es evidente u oculto. SÍ es evidente. No es oculto. Si es evidente u oculto, de igual manera se aplicarán los filtros siguientes. PASO 3: los filtros C-D permitirán establecer si el error, falla o desviación reportada afectan directamente la seguridad operacional. En caso de ser positiva la respuesta, la primera fase de la gestión para un error, falla o desviación evidente termina aquí, igualmente para un error, falla o desviación identificado como oculto. Para una respuesta negativa, el error, falla o desviación será oculto y se procederá con el siguiente filtro. La fase 2 continuará en la tabla ERSO con el número indicado dentro de los cuadros de S.O de Operaciones u Otros. PASO 4: si el riesgo reportado genera una disminución en la capacidad operativa, este se clasificará como operativo, de lo contrario será clasificado como Otro, es decir que de una u otra manera tendrá que ser transferido ya que no corresponde específicamente al ámbito operacional. 5.5.1.2.4. .GESTIÓN: FASE 2 Tabla 1. Fase 2 Las preguntas que se hacen en la tabla del Estado de Riesgos para la Seguridad Operacional ERSO, están divididas en diferentes elementos que ayudarán a la Organización o a quien dentro de ésta haga el proceso de gestión, a identificar el riesgo, evaluarlo, elegir las mejores recomendaciones, practicas o medidas correctivas que ayuden a eliminarlo, mitigarlo, segregarlo o transferirlo. Pregunta tras pregunta el riesgo reportado, se dividirá en riesgos que afecten a la seguridad operacional, a la(s) operación(es) u otros elementos que conciernen directa o indirectamente a las actividades de aviación. PASO 5: Las preguntas A-1 y A-2 permitirán verificar la relación del riesgo con la operación que se está llevando a cabo y confirmar dicho suceso dentro de la operación. En caso de ser negativa la respuesta, el gestor deberá diseñar herramientas que le permitan hacer evidente dicho evento. PASO 6: Las preguntas B-1 y B-2 permitirán controlar el riesgo a través de la normatividad vigente y las ayudas incluidas dentro de los Sub Programas de Prevención. Si la normatividad, recomendaciones o actividades, son elementos que no evidencian una barrera contra el riesgo, el gestor deberá incluir dentro de su sistema de gestión, un medio de comunicación que conecte a la autoridad competente u otra organización (Cap. 8, Numeral 8.2. Redes de Control), con el fin de encontrar una defensa efectiva que se obtuvo a través de otras experiencias y sea aplicable a la situación de su organización. PASO 7: Ya que la seguridad operacional es la prioridad en toda actividad de aviación, las preguntas C-1 y C-2 permitirán saber el deterioro que sufrió la operación o como ésta fue afectada. En este punto las herramientas para atacarlo se podrán elegir de la manera más precisa teniendo en cuenta los resultados positivos o negativos que de esta se puedan obtener, evaluando la gravedad de las consecuencias y las probabilidades de que este riesgo ocurra o deje de ocurrir. Dependiendo la gravedad y probabilidad del error, falla o desviación identificado(s), se determina si es posible eliminarlo, mitigarlo, segregarlo o transferirlo, pero teniendo en cuenta en este momento que no todos los riesgos pueden eliminarse y no todas las medidas seleccionadas son operacional y económicamente viables, por eso es tan importante que durante este proceso de gestión se realice un análisis de causa raíz ACR profundo (Ver Numeral 5.5.1.2.8.) Que permita determinar la causa principal del problema y de esta manera poder direccionar las acciones correctivas. PASO 8: Si al realizar la pregunta E la respuesta es positiva, inmediatamente el riesgo será transferido a la entidad, grupo o área a la que corresponda, de modo que el riesgo no quede como un evento en el olvido y represente una amenaza, para el funcionamiento del sistema de gestión del cual depende la integración de todos los miembros de una organización. PASO 9: Finalmente la pregunta F hace mención al Grupo de Gestión de Seguridad Operacional GGSO, el cual por medio de sus facultades, ayudará a las organizaciones como sea posible a encontrar soluciones a dificultades o problemas registrados durante un proceso de gestión. De igual manera esta pregunta facilitara a la autoridad, determinar si es requerida la intervención del GGSO, para aplicar seguimiento a un riesgo reportado que no sea transferido o que no sea de gestión exclusiva de una organización. 5.5.1.2.5. IDENTIFICACIÓN Y CLASIFICACIÓN DEL EVENTO Para identificar el evento no se necesita ser un experto en prevención de accidentes o en aviación, los Sub Programas brindan la información necesaria para saber qué tipo de evento y como debe clasificarse cuando este ha ocurrido. Los Sub Programas brindan al lector una definición clara de cada tipo de incidente/accidente tratado y si es necesario aparecerá también la información de la severidad con la que se podrá clasificar el evento. Habiendo identificado el tipo de evento y su respectiva clasificación (si aplica) podrá irse concluyendo de manera gradual si hasta el momento la gestión de la información ha sido la correcta, pero aún es muy temprano para sacar conclusiones, el análisis causa raíz ACR determinara de manera concreta y puntual la cusa principal del problema y proporcionara las bases para tomar las decisiones y soluciones más precisas. 5.5.1.2.6. EVALUACIÓN DEL RIESGO La evaluación de los riesgos que genera una Incursión en Pista se presenta a continuación, haciendo parte del proceso de Gestión para la Seguridad Operacional el cual permitirá a los usuarios de este documento buscar un enfoque que permita identificar los errores más comunes que se presentan dentro de su organización y facilite la tarea de corregirlos y enmendarlos a fin de mitigar los riesgos que estos errores conllevan. 5.5.1.2.7. SOLUCIÓN TEMPORAL La solución temporal no es más que la manera de remediar las cosas mientras el proceso de análisis de la situación y búsqueda de una solución final se lleva a cabo. La organización es quien deberá según sus modelos de trabajo, tamaño, tipo de operaciones, crecimiento económico, y entre otros factores, optar por la solución que en el momento corrija la acción y que claro está, no será la solución definitiva. 5.5.1.2.8. ANÁLISIS DE LA CAUSA Es la parte más importante dentro de este proceso de prevención. Cuando sucede un evento ya sea un error, falla o desviación, y este se reporta, no es suficiente con esta información, el análisis causa raíz ACR ayudará a determinar la causa principal del problema para poder direccionar las acciones correctivas, haciendo del reporte la herramienta principal que alimentara continuamente a un sub programa de prevención. a) A través de una serie coordinada de pasos una solución al problema será encontrada. Para empezar es importante definir la situación hacer una descripción clara del problema, una descripción exacta y concisa de lo que está mal, concentrándose en los datos obtenidos, no en la causa. Una vez identificado y descrito el problema se planifica la solución. Es importante recordar que el plan puede cambiar a medida que se profundiza en el problema y se reúnen datos adicionales, de igual manera el compromiso del personal y de la compañía en el proceso, b) Después de analizar las consecuencias identificadas anteriormente se determina que tan rápido se necesita una solución temporal (Ver Numeral 5.5.1.2.7.) o se reevalúa la solución ya planteada y porque está fallando. Si los requisitos de seguridad no se están cumpliendo el problema debe remediarse inmediatamente para evitar que se repita el evento. Cabe mencionar que la solución temporal no es la solución permanente del problema, minimiza las consecuencias de este, no se dirige a la causa raíz y si no se resuelve definitivamente el problema, esta solución será un gasto de tiempo y de fondos innecesario, c) A continuación, el paso más exigente es identificar la causa raíz ya que requiere una comprensión exacta del proceso involucrado. Para lograr el objetivo en este punto, diferentes metodologías pueden aplicarse la mayoría consisten en la recolección y análisis de datos, busca de errores frecuentes y comunes, comunicar los hallazgos y recomendaciones que mitigaran el problema, asegurar que la solución adoptada es la más indicada, obtener los mejores resultados posibles para mejorar continuamente. El método a elegir dependerá de la organización, la capacidad y experiencia del personal y el tipo de problema que se quiera tratar, d) Al igual que el paso anterior, la acción correctiva es tan importante como lo es el análisis causa raíz. En este punto se obtiene una solución que será la definitiva para resolver el problema. Se genera distintas acciones correctivas hasta determinar cuál es la más indicada y factible si es posible y es recomendable, esta solución deberá ser a prueba de errores. Después de elegir la solución un plan para comunicarla e implantarla será desarrollado, e) Finalmente, para saber si el problema está totalmente resuelto, un plan de evaluación y seguimiento se llevará a cabo para verificarlo. La recolección constante de datos permitirá y facilitará la tarea de evaluación comparar y estudiar datos permite que a través de estadísticas se obtenga una respuesta al menos segura de la situación. Encuestas, auditorias, revisiones informales, entre otros pueden ser alguna de las formas de llevar a cabo el seguimiento y la evaluación. SUB PROGRAMA INCURSIONES EN PISTA - IP CAPÍTULO 6. SUB PROGRAMAS DE PREVENCIÓN DE INCIDENTES Y ACCIDENTES Los Programa de prevención de Incidentes y Accidentes son una serie de recomendaciones y actividades estandarizadas que obtenidas a través de un proceso de gestión de los riesgos, pretende mitigar, eliminar, segregar o transferir aquellos factores de riesgos que afectan la Seguridad de una Operación de Aviación. 6.1. SUB PROGRAMA DE INCURSIÓN EN PISTA - IP 6.1.1. GENERAL 6.1.1.1. INTRODUCCIÓN Y ANTECEDENTES El subprograma de IP pretende llevar a cabo la estandarización y establecimiento de un conjunto de actividades y recomendaciones de S.O para el Estado, orientando su metodología a reducir los posibles riesgos de colisión asociados a este tipo de peligro. Las estadísticas han demostrado que el incremento del 20% de las operaciones aéreas representa un incremento del 140% en la probabilidad de ocurrencia de una IP y que el mayor índice de incidentes y accidentes se presenta en aeropuertos con mayor intensidad en sus operaciones aéreas. 9 El incremento de IP en los últimos años fue causado principalmente por desviaciones de los pilotos. La tasa de IP por 100.000 operaciones de aeródromos incrementó del 30% al 46%.10 De igual manera, el uso de procedimientos no estandarizados se suma a la lista de factores que inducen a una IP. La experiencia de organizaciones internacionales (OACI, FAA, IATA, EUROCONTROL, TRANSPORT CANADA) que a la fecha han diseñado e implementado programas de prevención de IP han logrando disminuir considerablemente este tipo de riesgos dentro de sus jurisdicciones, han motivado la implantación de un programa que se ajuste a las necesidades y condiciones de infraestructura, geografía y seguridad propias de los aeropuertos y aeródromos de cada región. 9 Transport Canada, National Civil Aviation Safety Committee, Sub Committee on Runway Incursion. FAA, Runway Incursion Prevention Program Augusta 2004. 10 6.1.1.2. OBJETIVO GENERAL Promover a través de recomendaciones y actividades estandarizadas, la prevención de incidentes y accidentes de tipo IP, fortaleciendo así la cultura de S.O y la capacidad de gestión de cualquier tipo de ente involucrado en una operación de aviación. 6.1.1.3. OBJETIVOS ESPECÍFICOS • Identificar peligros y gestionar los riesgos más comunes que conducen a una IP, generando actividades y recomendaciones necesarias para su mitigación, eliminación, segregación ó transferencia. • Aumentar el conocimiento de todo el personal aeronáutico y no aeronáutico, involucrado en los movimientos de los aeródromos, respecto de los riesgos y peligros que acompañan a una IP. • Proveer los medios para mantener a la comunidad aeronáutica informada sobre los sucesos relacionados con IP. 6.1.1.4. RAZONES DEL PROGRAMA • Para proveer una herramienta útil, capaz de identificar peligros y analizar los riesgos que pueden resultar en una IP. • Por la relación directa del incremento del tráfico aéreo con el incremento de IP en los aeropuertos y aeródromos del país. • Por la necesidad de incrementar la CS del personal aeronáutico involucrado directamente en las operaciones. • Por la necesidad de reunir información referente a los riesgos y peligros existentes, a los eventos que atentan contra la seguridad de una operación y que muchas veces no son reportados, hecho que impide conocer los factores de riesgo repetitivos y causantes de las IP, • Porque tanto operaciones militares como civiles se ven afectadas por la incesante presencia de factores que conducen a una IP. 6.1.2. INCURSIÓN EN PISTA 6.1.2.1. DEFINICIÓN Las IP están clasificadas como uno de los tipos de eventos más importantes de incidentes o accidentes que se presentan en la aviación. La definición que para este subprograma se utilizara es la establecida por la OACI ya que Colombia como Estado signatario del Convenio de Chicago de 1944 se regula bajo los términos que ésta organización Internacional instituye. Por tanto la definición para IP es: “Todo suceso en un aeródromo que entrañe la presencia incorrecta de una aeronave, vehículo o persona en el área protegida11 de una superficie designada para el aterrizaje y despegue de aeronaves”12. 6.1.2.2. CATEGORÍA DE LA INCURSIÓN Según el impacto que se genera al presentarse una incursión, su severidad puede clasificarse de la siguiente manera: Diagrama 9. Incremento de la Severidad Categorías que aumentan en el rango de severidad de acuerdo al impacto que pueda generar una situación de incursión. 11 El área protegida incluye porciones de la calle de rodaje ubicadas entre las posiciones de espera en la pista y la pista 12 REPORT, Final. Transport Canada Sub Committee, Septiembre 14 de 2000. 6.1.2.3. GESTIÓN DE RIESGOS DE SEGURIDAD OPERACIONAL Para el caso de la aviación en Colombia se nombran los siguientes factores, considerados como los más influyentes para que ocurra una IP durante una operación: Tabla 2. Factores que conducen a una Incursión en Pista 6.1.2.4. NORMATIVIDAD La siguiente regulación y normatividad consignada, fue recolectada con el fin de dar a conocer los parámetros que están directa o indirectamente enfocados a evitar una IP, que puede surgir como consecuencia de un error, falla o desviación durante una operación aeroterrestre. Dichas normas y regulaciones se tomaron de los documentos citados a continuación: Tabla 3. Normatividad IP 6.1.3. RECOMENDACIONES 6.1.3.1. GENERALIDADES Pueden aplicarse distintas recomendaciones, medidas de control y prevención que no se incluyan dentro de este subprograma, las recomendaciones aquí expuestas cubren la mayoría de riesgos latentes que pueden ser la causa de una IP. Es bien sabido que tanto pilotos, como CTO y otros prestadores de servicios, tienen definidos sus roles individuales pero dentro de lo que compete a la Seguridad de una Operación, la responsabilidad y coordinación son actividades en común que estos tienen que desarrollar. 6.1.3.2. RECOMENDACIONES GENERALES Se recomienda de manera general tres puntos dirigidos a los propietarios y explotadores de aeronaves, proveedores de servicios ATS, aeródromos, organismos de mantenimiento, asociaciones industriales y profesionales, instituciones de enseñanza e instrucción de aviación y terceros que proveen servicios de apoyo a la aviación, con el fin de mantener un NASO de acuerdo al Documento 9859 de la OACI Capítulo 1, Numeral 1.4 Requisitos de la OACI y lo descrito en el RAC, Parte VI Apéndice G NASO y contribuir a la disminución de los problemas causados por las Incursiones en Pista. Estas recomendaciones son: A- Grupo de Seguridad en Pista: Se recomienda que la oficina o sección de seguridad operacional de los aeródromos establezcan un Grupo de Seguridad en Pista que se encargue de identificar y mantener bajo control los riesgos y peligros que puedan influir en una IP; B- Campañas de Promoción y Concientización: Se recomienda establecer campañas de promoción de seguridad en Pista para cada aeródromo dirigida a CTA´s, pilotos, conductores y a cualquier otro personal que opere sobre o cerca de una Pista.13 Las campañas de concientización deberá ser periódicamente actualizada para mantener despierto el interés y la alerta operacional. C- Entrenamiento: asegurar que se imparta un entrenamiento especifico y de familiarización en la prevención de IP, dirigido a pilotos, CTA´s y conductores de vehículos para incrementar el conocimiento de los roles y dificultades del personal trabajando en estas aéreas. 13 Anexo 4, Técnicas de Sensibilización 6.1.3.3. RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS 6.1.3.3.1. RECOMENDACIONES PARA ADMINISTRADORES DE AERÓDROMOS Tabla 4. Recomendaciones para Administradores de Aeródromos 6.1.3.3.2. RECOMENDACIONES PARA SERVICIOS DE TRANSITO AÉREO (ATS) Tabla 5. Recomendaciones para ATS 6.1.3.3.3. RECOMENDACIONES PARA EXPLOTADORES DE AERONAVES Tabla 6. Recomendaciones para Explotadores de Aeronaves 6.1.3.3.4. RECOMENDACIONES PARA TERCEROS PRESTADORES DE SERVICIOS Tabla 7. Recomendaciones para Terceros Prestadores de Servicios 6.1.3.3.5. RECOMENDACIONES PARA TRIPULACIONES Tabla 8. Recomendaciones para Tripulaciones 6.1.3.3.6. RECOMENDACIONES PARA TODOS Tabla 9. Recomendaciones para Todos NOTA: No todos las recomendaciones que se incluyen dentro de este documento del subprograma de Incursiones en Pista, son aplicables a todos los explotadores, prestadores de servicios y aeródromos del país, debido a la complejidad de sus operaciones, tamaño, personal, ubicación, infraestructura y tecnología. 6.1.4. TABLA RECOMENDACIONES - RESPONSABLES –ACTIVIDADES Tabla 10. Recomendaciones – Responsables – Actividades 6.1.5. RESULTADOS ESPERADOS Luego de implantado este sub programa, se espera obtener los siguientes resultados encaminados a alcanzar y mantener un NASO y a partir de esto, el mejoramiento continúo, además: a) b) c) d) e) f) g) h) Disminución de los índices de incidentes y accidentes por Incursiones en Pista. Identificación de peligros y gestión de riesgos que afectan con mayor frecuencia la seguridad de las operaciones en tierra, Aumento y mejora continua de la conciencia situacional del personal que participa en las operaciones en tierra (Pilotos, Controladores, Operadores de Vehículos), A través de las técnicas de sensibilización implementadas, el nivel de cultura enfocado a la S.O aumentará considerablemente haciendo del personal entes activos e involucrados en la mejora continua y la prevención de accidentes, Respuesta positiva e interés general por parte de todo el personal involucrado en las operaciones en tierra, Mantener a la autoridad informada sobre los sucesos ocurridos durante las operaciones en tierra, cuáles fueron las causas y las consecuencias que generaron el incidente o accidente ocurrido, Coordinación entre el ente de regulación y los operadores a través de un proceso de retroalimentación, Retroalimentación continúa y aumento en la cultura de S.O, SUB PROGRAMA PREVENCIÓN DE ACCIDENTES EN TIERRA - GAP 6.2. SUB PROGRAMA PREVENCIÓN DE ACCIDENTES EN TIERRA 6.2.1. GENERAL 6.2.1.1. INTRODUCCIÓN Y ANTECEDENTES La mayoría de accidentes aéreos con consecuencias catastróficas ocurren durante las diferentes fases de vuelo. Tales sucesos son reportados e investigados facilitando así los estudios en pro del mejoramiento de la seguridad en las operaciones. Contrario a lo anterior, accidentes menores e incidentes ocurridos en los aeródromos ya sea en rampa, en el hangar o sobre las calles de rodaje adyacentes, muchas veces dejan de ser reportados y se convierten en el origen de accidentes con serias consecuencias. La experiencia operacional de diversas organizaciones internacionales como IATA y FLIGHT SAFETY FUNDATION las cuales han diseñado e implementado programas de prevención de accidentes en tierra GAP, ha motivado la implementación de un programa que se ajuste a las necesidades y condiciones de infraestructura y recursos propios de los aeropuertos y aeródromos del país. Actualmente los accidentes en tierra le cuestan a la industria de la aviación 7 billones de dólares anualmente.14 La recopilación y el análisis de datos de eventos ocurridos en tierra que presentan riesgos para la seguridad operacional son fundamentales para lograr una mejor comprensión de la importancia de la creación una cultura de seguridad aérea y de la generación y aplicación de recomendaciones para resolver los problemas identificados. La prevención de accidentes en tierra comprende y requieren el compromiso de todas las personas involucradas en las operaciones, desde la alta dirección de las organizaciones hasta los prestadores de servicios, ya que especialmente en este programa se requiere la implantación de una cultura organizacional donde primen los actos seguros. 14 Prevención de Accidentes en Tierra, AAPA web: http://www.aapa.org.my/Ground_Accident_Prevention.aspx 6.2.1.2. OBJETIVO GENERAL Mejorar y mantener a un Nivel Aceptable de Seguridad los índices por accidentes en tierra, garantizando la capacidad de gestión de riesgos para propender por una cultura positiva de la Seguridad en las operaciones de tierra que implican todos los aspectos del manejo de aeronaves en el aeropuerto así como el movimiento de las mismas alrededor del aeródromo, excepto en pistas activas. 6.2.1.3. OBJETIVOS ESPECÍFICOS • Identificar peligros y analizar los riesgos más comunes que conducen a accidentes en rampa, generando acciones correctivas y recomendaciones necesarias para su mitigación, eliminación, segregación, reducción ó transferencia. • Aumentar el conocimiento de todo el personal aeronáutico y externo, involucrado en las operaciones en rampa, respecto de los riesgos y peligros que se pueden presentar, fomentando una cultura de seguridad para prevenir accidentes. • Proveer los medios para mantener a la comunidad aeronáutica informada sobre los sucesos relacionados con accidentes en tierra. 6.2.1.4. RAZONES DEL PROGRAMA • Para proveer una herramienta útil, capaz de identificar peligros y analizar los riesgos que pueden resultar en accidentes en rampa. • Por la necesidad de incrementar el nivel de conciencia situacional del personal aeronáutico involucrado directamente en las actividades en rampa tales como: − Parqueo de aeronaves; − Reaprovisionamiento de combustible; − Mantenimiento correctivo y rutinario de aeronaves durante los tránsitos; − Reaprovisionamiento de servicio abordo; − Embarque y desembarque de pasajeros; − Cargue y descargue de equipajes y carga; • − Remolque de la aeronave; − Servicios de emergencia aeroportuarios; − Servicios de seguridad física; y − Mantenimiento de rampas y calles de rodaje, etc. Por la necesidad de recopilar información referente a los riesgos y peligros existentes en las operaciones en tierra los cuales muchas veces no son reportados, hecho que impide el avance en los procesos de mejora continua de la seguridad en rampa. 6.2.2. PREVENCIÓN DE ACCIDENTES EN TIERRA 6.2.2.1. DEFINICIÓN El subprograma de prevención de accidentes en tierra proyecta llevar a cabo la estandarización y establecimiento de un conjunto parámetros y recomendaciones de Seguridad Operacional para la aviación Civil Nacional, orientados a reducir los posibles riesgos de incidentes o accidentes: Ocurridos durante operaciones en tierra sobre la zona de estacionamiento de aeronaves ó rampa (incluyendo calles de rodaje adyacentes); durante el movimiento de aeronaves dentro y fuera de los hangares y que directamente afecten las operaciones del aeródromo ó aeropuerto y que resulten en lesiones, daño a las aeronaves, instalaciones o equipo de soporte en tierra.15 15 Flight Safety Foundation, ‘’The Foundation’s Answer”, EAAS Amsterdam, Márzo 13 de 2007. 6.2.2.2. GESTIÓN DE RIESGOS DE SEGURIDAD OPERACIONAL Las operaciones en rampa suponen una complejidad dada por manejo de las aeronaves en tierra que incluye diversos factores de riesgo los cuales aumentan las probabilidades de que ocurra un incidente o accidente. Tabla 11. Factores que conducen a un accidente en Tierra 6.2.2.3. NORMATIVIDAD La prevención de accidentes en tierra comprende diversos aspectos que son tratados por la Organización de Aviación Civil Internacional en algunos de sus anexos los cuales fueron dispuestos con normas y métodos recomendados para su aplicación en los Estados contratantes del Convenio sobre Aviación Civil Internacional (Chicago 1944); de la misma manera en los Reglamentos Aeronáuticos de Colombia se encuentran regulaciones concernientes a la seguridad operacional en tierra. Dichas normas y regulaciones se tomaron de los documentos citados a continuación: Tabla 12. Normatividad 6.2.3. RECOMENDACIONES 6.2.3.1. GENERALIDADES Las recomendaciones aquí expuestas cubren la mayoría de riesgos latentes que pueden ser la causa de cualquier tipo de falla, error o desviación que se puedan presentar dentro del entorno de operaciones de aeronaves en tierra. 6.2. 3.2. RECOMENDACIONES GENERALES Con el fin de mantener un Nivel Aceptable de SO de acuerdo al Documento 9859 de la OACI Capítulo 1, Numeral 1.4 Requisitos de la OACI y a lo descrito en el RAC, Parte VI Apéndice G NASO y contribuir a la disminución de los problemas que se puedan presentar dentro de un entorno operacional, se recomienda de manera general a los propietarios y explotadores de aeronaves, proveedores de servicios ATS, aeródromos, organismos de mantenimiento, asociaciones industriales y profesionales, instituciones de enseñanza e instrucción de aviación y terceros que proveen servicios de apoyo a la aviación lo siguiente: A- Campañas de Prevención y Concientización: Se recomienda establecer campañas de prevención y concientización sobre la seguridad en rampa que alerten al personal, sobre la importancia del uso de SOP’s, sobre el mantenimiento constante de la conciencia situacional en todas las tareas a realizar y especialmente la búsqueda constante de una cultura positiva de seguridad. B- Entrenamiento: Cuando sea posible, asegurarse de impartir un entrenamiento de familiarización dentro de los diferentes entornos de operaciones de aeronaves en tierra, para de esta manera, incrementar el conocimiento de los roles a desempeñar del personal involucrado en éstas. 6.2.3.3. RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS 6.2.3.3.1. RECOMENDACIONES PARA ADMINISTRADORES DE AERÓDROMOS Tabla 13. Recomendaciones para Administradores de Aeródromos 6.2.3.3.2. RECOMENDACIONES PARA EXPLOTADORES DE AERONAVES Tabla 14. Recomendaciones para Explotadores de Aeronaves 6.2.3.3.3. RECOMENDACIONES PARA TERCEROS Tabla 15. Recomendaciones para Terceros 6.2.3.3.4. RECOMENDACIONES PARA PERSONAL DE LÍNEA (MANTENIMIENTO, DESPACHO) Tabla 16. Recomendaciones para personal de línea 6.2.3.3.5. RECOMENDACIONES PARA TRIPULACIONES Tabla 17. Recomendaciones para tripulaciones 6.2.3.3.6. RECOMENDACIONES PARA TODOS Tabla 18. Recomendaciones para todos 6.2.4. TABLA RECOMENDACIONES – RESPONSABLES - ACTIVIDADES Tabla 19. Recomendaciones – Responsables Actividades 6.2.5. RESULTADOS ESPERADOS Luego de implantado este programa, se espera obtener los siguientes resultados encaminados a alcanzar y mantener un Nivel Aceptable de SO (NASO) y a partir de esto, el mejoramiento continúo, además: a) Disminución de los índices de incidentes y accidentes por GAP. b) Identificación de riesgos y peligros que afectan con mayor frecuencia la seguridad de las operaciones en tierra. c) Aumento de la conciencia situacional del personal que participa en las operaciones en tierra (Pilotos, Controladores de tráfico aéreo, Despachadores, Personal de mantenimiento, Operadores de Vehículos, etc.). d) A través de las técnicas de sensibilización implantadas, el nivel de cultura enfocado en la SO aumentará considerablemente haciendo del personal entes activos e involucrados en la mejora continua y la prevención de accidentes e incidentes. e) Respuesta positiva e interés general por parte de todo el personal aeronáutico involucrado en las operaciones terrestres. f) Mantener a las autoridades informadas sobre los sucesos ocurridos durante las operaciones en tierra, documentando las causas y consecuencias que generaron el incidente o accidente. g) Coordinación entre el ente de regulación y los operadores a través de un proceso de retroalimentación, h) Retroalimentación continúa y aumento en la cultura de la SO. SUB PROGRAMA DAÑOS POR OBJETOS EXTRAÑOS - FOD 6.3. SUB PROGRAMA DAÑOS POR OBJETOS EXTRAÑOS – FOD 6.3.1. GENERAL 6.3.1.1. INTRODUCCIÓN Y ANTECEDENTES El sub programa de FOD, por medio de unos parámetros como actividades, recomendaciones, gestión del riesgo y mejora continua, pretende que las organizaciones mantengan al máximo la alerta para poder responder de manera correcta cuando ocurra un evento o mejor mantener elevada la CS del personal aeronáutico para que no se presenten este tipo de incidentes o en el peor de los casos un accidente. “Se calcula según datos OACI que el F.O.D causa daños a la industria aeronáutica por más de 50 millones de dólares anuales ocasionando fallas graves en el servicio.”16 Por lo cual a lo largo del sub programa se investigara los errores más comunes y estadísticas con las cuales se direccionaran las recomendaciones hacia las organizaciones, brindando una serie de actividades las cuales se establecerán de acuerdo al impacto que han tenido dentro de otras organizaciones o países líderes en SO. 6.3.1.2. OBJETIVO GENERAL Promover a través de recomendaciones y actividades estandarizadas, la prevención de incidentes y accidentes por FOD, fortaleciendo así la cultura de SO y la capacidad de gestión de cualquier tipo de ente involucrado en una operación de aviación. 6.3.1.3. OBJETIVOS ESPECÍFICOS 16 • Aumento de la cultura de SO del personal aeronáutico. • Aumentar la conciencia FOD a todo el personal del aeródromo como parte de la mejora continua. • Mejorar los procesos de las actividades a través del programa de prevención de FOD. • Establecer compromisos por parte de las organizaciones para que cumplan con los requerimientos mínimos para mantener aislado este tipo de evento dentro de las operaciones terrestres. Comité FOD Venezuela, web: http://www.fodvenezuela.sopc7.org/COMITE%20FOD%20VZLA.pdf • Identificar peligros y gestionar los riesgos más comunes que causan daños por FOD, generando actividades y recomendaciones necesarias para su mitigación, eliminación, segregación, reducción ó transferencia. 6.3.1.4. RAZONES DEL PROGRAMA • Para proveer una herramienta útil, capaz de identificar peligros y analizar los riesgos que pueden resultar de un FOD. • Por la necesidad de trabajar de forma concertada y en equipo con los administradores de aeródromos, empresas de limpieza, contratistas de obra y las aerolíneas, para evitar, remover o eliminar todos los objetos o elementos extraños que se encuentren en las pistas, plataformas, calles de rodaje, y que puedan representar un riesgo de FOD. • Por la necesidad de incrementar el nivel de conciencia situacional del personal aeronáutico involucrado directa e indirectamente en las operaciones terrestres. • Por la necesidad de reunir información referente a los riesgos y peligros existentes, a los eventos que atentan contra la seguridad de una operación y que muchas veces no son reportados, hecho que impide conocer los factores de riesgo repetitivos y causantes de un FOD. • Por la necesidad de adoptar medidas necesarias para el control de objetos o elementos que estén afectando las operaciones en tierra y su consecuencia sea un incidente o accidente por FOD. 6.3.2. DAÑOS POR OBJETOS EXTRAÑOS 6.3.2.1. DEFINICIÓN Tratando de darle un mejor direccionamiento la definición que regirá para este sub programa es la definición establecida por la OACI ya que Colombia como Estado signatario del Convenio de Chicago de 1944 se regula bajo los términos que ésta organización Internacional establece, daños por objetos extraños se define como: “Objetos extraños que provienen de cualquier lugar y cuya presencia en las áreas de operación de las aeronaves puede causar daño a las mismas, o afectar sus características normales de vuelo”.17 6.3.2.2. GESTIÓN DE RIESGOS DE SEGURIDAD OPERACIONAL De acuerdo con las exigencias de los aeródromos se tuvo en cuenta los factores más comunes que afectan una operación segura de las aeronaves teniendo como resultado los factores de riesgo más influyentes para que suceda un FOD, los cuales se mostraran a continuación en la siguiente tabla. Tabla 20. Factores que conducen a daños por objetos extraños 17 VENEZUELA, Comité FOD. www.fodvenezuela.sopc7.org/COMITE%20FOD%20VZLA.pdf, Noviembre 2007 6.3.2.3. NORMATIVIDAD Tabla 21. Normatividad 6.3.3. RECOMENDACIONES 6.3.3.1. GENERALIDADES Pueden aplicarse distintas recomendaciones, medidas de control y prevención que no se incluyan dentro de este subprograma, las recomendaciones aquí expuestas cubren la mayoría de riesgos latentes que pueden ser la causa de un FOD. Es bien notorio que tanto pilotos, como controladores y terceros prestadores de servicios, tienen definidos sus roles individuales pero dentro de lo que compete a la Seguridad de una Operación, la responsabilidad y coordinación son actividades en común que estos tienen que desarrollar. 6.3.3.2. RECOMENDACIONES GENERALES Con el fin de mantener y aumentar la conciencia situacional en las actividades diarias del personal aeronáutico competente, se recomienda de manera general tres puntos dirigidos a los propietarios y explotadores de aeronaves, aeródromos, organismos de mantenimiento, instituciones de enseñanza e instrucción de aviación y terceros que proveen servicios de apoyo a la aviación, con el fin de establecer y mantener un Nivel Aceptable de SO de acuerdo al Documento 9859 de la OACI Capítulo 1, Numeral 1.4 Requisitos de la OACI y lo descrito en el RAC, Parte VI Apéndice G NASO y contribuir a la disminución de factores que pueden ocasionar un incidente o accidente por causa de un FOD. Estas recomendaciones son: A- Grupo de Seguridad en las Áreas de Movimiento: Se recomienda que la oficina o sección de SO de los aeródromos establezcan un Grupo de Seguridad en las áreas de movimiento y trabajo, que se encargue de la programación de actividades y control de limpieza en las mismas. B- Campañas de Promoción y Concientización: Se recomienda establecer campañas que mantengan alerta la seguridad dentro de las áreas de movimiento y trabajo de cada aeródromo dirigido a personal de mantenimiento, pilotos, conductores y a cualquier otro personal que esté involucrado en las operaciones. Las campañas de concientización deberá ser periódicamente actualizada para mantener despierto el interés del personal aeronáutico y la alerta operacional.18 C- Entrenamiento: brindar entrenamiento específico y de familiarización en prevención de incidentes y accidentes por FOD, que esté dirigido a personal de mantenimiento, pilotos, conductores y a cualquier otro personal que esté involucrado directa e indirectamente en las operaciones. 18 Ibíd. 8. Pág. 43 6.3.3.3. RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS 6.3.3.3.1. RECOMENDACIONES PARA ADMINISTRADORES DE AERÓDROMOS Tabla 22. Recomendaciones para administradores de aeródromos 6.3.3.3.2. RECOMENDACIONES PARA EXPLOTADORES DE AERONAVES Tabla 23. Recomendaciones para Explotadores de Aeronaves 6.3.3.3.3. RECOMENDACIONES PARA TERCEROS Tabla 24. Recomendaciones para Todos 6.3.3.3.4. RECOMENDACIONES PARA TRIPULACIONES Tabla 25. Recomendaciones para Tripulaciones 6.3.3.3.5. RECOMENDACIONES PARA TODOS Tabla 26. Recomendaciones para todos 6.3.4. TABLA RECOMENDACIONES - RESPONSABLES – ACTIVIDADES Tabla 27. Recomendaciones – Responsables - Actividades 6.3.5. RESULTADOS ESPERADOS Luego de implementado este programa, se espera obtener los siguientes resultados encaminados a alcanzar y mantener un Nivel Aceptable de SO (NASO) y a partir de esto, el mejoramiento continúo, además: a) Disminución de los índices de incidentes y accidentes por FOD. b) Identificación de riesgos y peligros que afectan con mayor frecuencia la seguridad de las operaciones en tierra. c) Aumento de la CS del personal que participa en las operaciones en tierra (Pilotos, personal de mantenimiento, terceros prestadores de servicios, etc.). d) A través de las técnicas de sensibilización implantadas, el nivel de cultura enfocado en la SO aumentará considerablemente haciendo del personal aeronáutico entes activos e involucrados en la mejora continua y la prevención de accidentes e incidentes. e) Mantener a las autoridades informadas sobre los sucesos ocurridos durante las operaciones en tierra, documentando las causas y consecuencias que generaron el incidente o accidente. f) Coordinación entre el ente de regulación y los operadores a través de un proceso de retroalimentación. g) Infraestructuras del aeródromo como pistas, calles de rodaje y rampas mejor vigiladas y mantenidas. h) Compromiso de los diferentes equipos operacionales que laboran en todos los aeródromos, desde la administración del mismo hasta las aerolíneas y empresas prestadoras de servicios. i) Incrementar la SO y reducir el riesgo de daños producidos por FOD, originando un cambio de cultura. j) Concientizar al personal involucrado directamente en las operaciones en tierra, que se generen revisiones FOD en el área operacional. k) Aumentar el cuidado del personal involucrado directa e indirectamente en las operaciones terrestres, cuando se encuentren realizando alguna actividad dentro de las aéreas de movimiento. SUB PROGRAMA PELIGRO DE CHOQUES CON AVES - BASH 6.4. SUB PROGRAMA PELIGRO DE CHOQUES CON AVES – BASH 6.4.1. GENERAL 6.4.1.1. INTRODUCCIÓN Y ANTECEDENTES Los impactos con aves pueden causar serios daños a las aeronaves, produciendo daños a las plantas motrices, estructura o sistemas, lo que posteriormente puede provocar la caída de la aeronave, atentando contra la seguridad de pasajeros y tripulantes a bordo y de personas y bienes en tierra. Las condiciones para que se presenten incidentes tipo BASH varían de acuerdo a la ubicación y entorno de cada aeródromo. El peligro de un incidente aviario también se presenta de acuerdo a la temporada o época del año, cambia mientras que las cosechas ubicadas en los alrededores de los aeródromos cambian, mientras se hacen trabajos sanitarios alrededor de las pistas o mientras se construyen refugios de vida salvaje. La situación en Colombia varía respecto a otra serie de problemas y actividades, pero más aun debido a la cantidad y diversidad de fauna silvestre que el país posee y que se presentan en los alrededores y cercanías de muchos aeródromos. Los factores geográficos, naturales y ambientales además de las condiciones que rodean a los aeródromos (humedales, bosques, zonas agrícolas, vertederos, rellenos sanitarios, etc.) son áreas atrayentes para las aves debido a que en estos lugares encuentran elementos esenciales (alimento, agua, refugio) lo que implica la necesidad de operar con un determinado nivel de riesgo de impactos con aves. El tiempo y esfuerzo necesario para mantener seguro un aeródromo depende de la severidad del peligro de un “ataque” aviario y de cómo el personal de un aeródromo este preparado para reducir este peligro. La clave para un programa de prevención BASH está directamente asociada con la asignación de tareas específicas y el entrenamiento de los miembros designados para cumplir este programa. “En Colombia, desde el año 2000 se han reportado oficialmente 204 impactos con fauna, cifra que se estima, no alcanza a ser el 5% de los choques reales ocurridos. De igual forma, se estima que la aviación militar ha sufrido en Colombia más de 140 incidentes de estas características en los últimos 15 años y la pérdida total de varios aviones de combate. Al respecto la Fuerza Aérea de Colombia (FAC) ha estimado pérdidas económicas por más 10 millones de dólares.” 19 19 Programa Nacional de Limitación de Fauna Silvestre En Aeropuertos, UAEAC, Versión II Noviembre 2007 La posibilidad de evitar un choque contra un ave no podrá ser eliminada, pero el potencial de evitar choques y daños a las aeronaves si podrá ser limitado con el desarrollo de un programa agresivo y bien planeado. Por esta razón el grupo de Prevención de Accidentes de la Aerocivil opta por la creación de este sub programa de prevención de accidentes tipo BASH, en apoyo a la tarea que el Comité Nacional de Control y Prevención de Peligro Aviario de Colombia viene llevando a cabo desde su creación mediante Resolución 2786 del 16 de Julio de 2003, contribuyendo significativamente a la disminución de eventos que involucran aves y la búsqueda de soluciones prácticas para disminuir este Peligro Aviario. 6.4.1.2. OBJETIVO GENERAL Mejorar y mantener a un Nivel Aceptable de Seguridad el impacto generado por incidentes y accidentes ocasionados por aves y otros animales, garantizando la capacidad de gestión de riesgos y factores ambientales, para propender por una cultura positiva de la Seguridad. 6.4.1.3. OBJETIVOS ESPECÍFICOS • • • • Identificar peligros y analizar los riesgos más comunes de operar en aeródromos expuestos a condiciones ambientales desfavorables (CAD) que conducen a un incidente tipo BASH, generando acciones correctivas y recomendaciones necesarias para su mitigación, eliminación, segregación, reducción ó transferencia. Aumentar el conocimiento de todo el personal aeronáutico, administrativo y de mantenimiento de aeródromos y personal ajeno a las operaciones de aviación, respecto de los riesgos y peligros asociados a operar en aeródromos sin programas de control de fauna silvestre. Generar herramientas de apoyo a planes existentes con el fin de afianzar la labor que llevan a cabo comités y grupos de prevención de Peligro Aviario. Ofrecer al personal aeronáutico información útil para crear y aplicar un sistema eficaz para limitar la presencia de aves y otro tipo de fauna en su aeropuerto. 6.4.1.4. RAZONES DEL PROGRAMA A. Para proveer una herramienta útil, capaz de identificar peligros y analizar los riesgos que pueden resultar en una incursión en pista. B. Por la relación del incremento de fauna silvestre en los alrededores de los aeródromos con el incremento de eventos ocurridos por Peligro Aviario. C. Por la necesidad de incrementar el nivel de entrenamiento y conciencia de quienes están encargados de desarrollar las tareas de prevención y control de Peligro Aviario. D. Por la necesidad de reunir información referente a los riesgos y peligros existentes, a los eventos que atentan contra la seguridad de una operación y que muchas veces no son reportados, con el fin de encontrar soluciones optimas para la prevención y reducción del Peligro Aviario. E. Porque tanto operaciones militares como civiles se ven afectadas por la constante y creciente presencia de aves en los perímetros aledaños a los aeródromos. 6.4.2. PELIGRO DE CHOQUE CON AVES 6.4.2.1. DEFINICIÓN La mayor parte de las colisiones con aves pasan durante las etapas de vuelo de despegue y aterrizaje o en vuelos de baja altitud. Pero estos incidentes no solo ocurren en estas condiciones, en altitudes entre 23000 a 30000 pies suelen ocurrir choques con bandadas de aves en desplazamiento. En aviación el término BASH (Bird Aircraft Strike Hazard) se refiere a una colisión entre un ave y una aeronave que se encuentran volando. Por lo general en aeródromos ubicados en zonas de abundante presencia animal o hábitats no controlados, este tipo de amenaza es común para las operaciones de aviación y desafortunadamente ha causado un número de accidentes fatales. 6.4.2.2. CONDICIONES DE OBSERVACIÓN “Los choques con aves "en un aeropuerto" son aquellos que se producen a una altura de hasta 60 m (200 ft) durante el aterrizaje y de hasta 150 m (500 ti) durante el despegue.”20 Es importante considerar la condición de observación para determinar el tamaño de la población de aves que están habitando en las proximidades del aeródromo o dentro de este en caso de que aplique la situación. Dicho esto las condiciones de observación se dividen así; a) Severa – el tamaño o población de las aves supera el número estimado que se obtuvo del estudio de hábitats para un aeródromo, interrumpiendo las operaciones en una pista por la cantidad de aves que se encuentran sobre esta o 20 Manual de Servicios de Aeropuertos, Doc. 9137 Parte 3 Reducción del peligro que representan las Aves,10.3 un área específica, representando un alto potencial para un impacto. Los supervisores, tripulaciones, operarios de control y mantenimiento de los aeródromos designados por la administración de este último, deberán evaluar las condiciones de operación antes de realizar o conducir una misión (vuelo) en aéreas bajo esta condición. b) Moderada – la población de aves incrementa en lugares que representan un incremento potencial para que ocurra un impacto .Esta condición requiere incrementar la vigilancia de todas las compañías explotadoras que operan en un aeródromo, de las tripulaciones y de los supervisores designados en dicho aeródromo. c) Baja – actividad normal de las aves en y sobre el aeródromo con una baja probabilidad de impacto, esto indica que programas de control y supervisión de la fauna silvestre se están implantando en dicho aeródromo. Inmediatamente se observe la presencia de algún tipo de ave se establecerá comunicación lo más pronto posible entre los supervisores y quien observe esta actividad, para aplicar el tipo de método seleccionado o alguna actividad seleccionada con anterioridad. Diagrama 10. Categorías de Observación Los incidentes con aves deberían además definirse en 3 categorías, de la siguiente manera; a) Choque confirmado: cualquier colisión reportada entre un ave y una aeronave, en donde la evidencia sean daños a la aeronave o restos de encontrados de un ave. Un ave muerta encontrada en las inmediaciones de un aeródromo donde no hay otra causa obvia de muerte que el choque contra un aeronave. b) Choque No Confirmado: cualquier colisión reportada entre un ave y una aeronave en donde ninguna evidencia física es encontrada. c) Incidente Serio: Incidentes en donde la presencia de aves alrededor o en un aeródromo tiene algún efecto en un vuelo y si alguna evidencia es encontrada o no. 6.4.2.3. GESTIÓN DE RIESGOS DE SEGURIDAD OPERACIONAL Para el caso de la aviación en Colombia, los factores nombrados a continuación corresponden a la situación actual de los aeródromos del país, de acuerdo a las estadísticas y datos de eventos tipo BASH y los factores de riesgo identificados a través de los sistemas de reportes; Tabla 28. Factores que conducen a peligros por choques con aves 6.4.2.4. NORMATIVIDAD El Peligro Aviario es un problema que incumbe no solo a la aviación nacional, abarca también la preocupación de organizaciones internacionales, autoridades aeronáuticas de cada país, aerolíneas comerciales, toda la comunidad aeronáutica está relacionada con este problema y lo entiende como un riesgo para la seguridad de las aeronaves. Por lo tanto, la siguiente regulación y normatividad consignada en este documento, fue recolectada y organizada tomando como guía base el Anexo 6 (Normatividad) del Programa Nacional de Limitación de Fauna Silvestre, Versión II de Noviembre de 2007, además de los Anexos de la OACI y otras que aplican a la aviación nacional, con el fin de establecer Normas y Parámetros que regulan la actividad aeronáutica con el fin de atacar el constante problema del Peligro Aviario: Tabla 29. Normatividad Para complementar, es de gran importancia mencionar que la UAEAC ha creado el PROGRAMA NACIONAL DE LIMITACIÓN DE FAUNA SILVESTRE disponible en la página de esta entidad, en donde se presenta un estudio completo de todo lo que respecta a la situación del país en cuanto al peligro aviario se refiere, exponiendo de esta manera los parámetros a seguir y una serie de procedimientos y recomendaciones dirigidos a aquellos que lleven a cabo el desarrollo de este u otro programa de limitación de fauna silvestre. 6.4.3. RECOMENDACIONES 6.4.3.1. GENERALIDADES Pueden aplicarse distintas recomendaciones, medidas de control y prevención que no se incluyan dentro de este subprograma o los documentos publicados por la Autoridad de Aviación Civil. Las recomendaciones aquí expuestas pretenden alinearse a la estructura del programa de control ambiental de acuerdo a las exigencias de este y la necesidad de atacar esta problemática que afecta con frecuencia21 las operaciones aéreas del país. 6.4.3.2. RECOMENDACIONES GENERALES Se recomienda de manera general tres puntos dirigidos a los propietarios y explotadores de aeronaves, proveedores de servicios ATS, aeródromos, organismos de mantenimiento, asociaciones industriales y profesionales, instituciones de enseñanza e instrucción de aviación y terceros que proveen servicios de apoyo a la aviación, con el fin de mantener un Nivel Aceptable de Seguridad Operacional de acuerdo al Documento 9859 de la OACI Capítulo 1, Numeral 1.4 Requisitos de la OACI y lo descrito en el RAC, Parte VI Apéndice G NASO y contribuir a la disminución de los problemas causados por las Incursiones en Pista. Estas recomendaciones son: A- Comité de Limitación de la Fauna Silvestre: Se recomienda crear un comité que en cooperación con otros grupos o entes que operen dentro de este y la Autoridad Aeronáutica Competente, tomar las medidas correspondientes que tengan como objetivo disminuir al mínimo los índices de choques con aves, a través de un proceso de gestión de seguridad operacional y asignación de responsabilidades. B- Campañas de Promoción y Concientización: Se recomienda establecer campañas de concientización que motiven a todo el personal aeronáutico, a reportar cualquier tipo de de evento relacionado con el peligro aviario y que afecte el normal desarrollo de una operación de aviación. Las campañas de concientización deberá ser periódicamente actualizada para mantener despierto el interés y la alerta operacional.22 C- Entrenamiento: asegurarse que el personal que desempeñe una función contra el peligro aviario reciba el entrenamiento necesario, que incremente la conciencia de los roles y dificultades de su labor y lo familiarice con este tipo de peligro que afecta considerablemente la aviación. D- Inversión: tanto el Estado a través de un ministerio o el ente regulador de aviación, como los administradores o explotadores de aeródromos, deberán asignar un presupuesto destinado al control de la fauna y flora silvestre en las inmediaciones de un aeródromo y la creación de PLFS´s. Además de la inversión económica, recursos humanos con el suficiente conocimiento deberán ser contratados, suministrándoles las herramientas y equipos que ataquen de manera efectiva este problema. 21 22 Reporte de Incidentes de 2000/2007, Aeronáutica Civil de Colombia. Ibid. Pág. 43 6.4.3.3. RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS 6.4.3.3.1. RECOMENDACIONES PARA ADMINISTRADORES DE AERÓDROMOS Tabla 30. Recomendaciones para Administradores de Aeródromos 6.4.3.3.2. RECOMENDACIONES PARA SERVICIOS DE TRÁNSITO AÉREO (ATS) Tabla 31. Recomendaciones para ATS 6.4.3.3.3. RECOMENDACIONES PARA EXPLOTADORES DE AERONAVES Tabla 32. Recomendaciones para Explotadores de Aeronaves 6.4.3.3.4. RECOMENDACIONES PARA TERCEROS Tabla 33. Recomendaciones para Terceros 6.4.3.3.5. RECOMENDACIONES PARA TRIPULACIONES Tabla 34. Recomendaciones para Tripulaciones 6.4.3.3.6. RECOMENDACIONES PARA TODOS Tabla 35. Recomendaciones para Todos 6.4.4. TABLA RECOMENDACIONES – RESPONSABLES – ACTIVIDADES Tabla 36. Recomendaciones – Responsables - Actividades 6.4.5. RESULTADOS ESPERADOS Luego de implementado este programa, se espera obtener los siguientes resultados encaminados a alcanzar y mantener un Nivel Aceptable de Seguridad Operacional (NASO) y a partir de esto, el mejoramiento continuo, además; a) Disminución de los índices de incidentes y accidentes por eventos tipo BASH, b) Identificación de peligros y gestión de riesgos asociados con un evento de tipo BASH, c) Aumento y mejora de la conciencia situacional del personal encargado del control del peligro aviario y demás personal, sobre las consecuencias que acarrean no atacar este peligro. d) A través de las técnicas de sensibilización implementadas, el nivel de cultura enfocado en la seguridad Operacional aumentará considerablemente haciendo del personal entes activos e involucrados en la mejora continua y la prevención de incidentes y accidentes, e) Respuesta positiva e interés general por parte de todo el personal involucrado en las operaciones de aviación, f) Mantener a la autoridad competente informada sobre las diferentes actividades que se llevan a cabo para atacar el peligro aviario, el manejo de flora y fauna silvestre y la situación que este atravesando un aeródromo ante este peligro. g) Coordinación entre el ente de regulador y los administradores de aeródromos, a través de un proceso de retroalimentación o haciendo uso de la herramienta Redes de Control que se proporciona en el Doc. PESO. h) Desarrollar nuevas técnicas y sistemas de control que aplaquen paulatinamente la problemática del Peligro Aviario. SUB PROGRAMAS GESTIÓN DE RECURSOS EN EL ENTORNO OPERACIONAL - GREO 6.5. SUB PROGRAMA GESTIÓN DE RECURSOS EN EL ENTORNO OPERACIONAL- GREO 6.5.1. GENERAL 6.5.1.1. INTRODUCCIÓN Y ANTECEDENTES Las aerolíneas imparten a sus tripulaciones, cursos enfocados al uso de recursos de cabina, sin tener presente que cada ser humano tiene hábitos y costumbres diferentes, asunto que resulta ser un problema y por ende un factor de distracción que disminuye la capacidad de cumplir el objetivo de aquellos cursos. La mayoría de las compañías enfatizan los principios del CRM a la coordinación de la tripulación, toma de decisiones y conciencia situacional. Estos principios hacen que el resultado del comportamiento que se espera no sea siempre predecible, encontrando dificultades para especificar principios estándar en el desempeño del CRM. “Durante las décadas de los setenta y ochenta U.A. contabilizaba frecuentes accidentes fatales. La industria de la aeronavegación reconoció que el ochenta por ciento de estos accidentes son debidos a fallas humanas cuando la cultura en la cabina de mando no permite un verdadero trabajo en equipo. Untited Airlines. la pionera de este proyecto seleccionó el Grid como la herramienta idónea para que sus pilotos gestionaran mejor la información disponible en la cabina de mando, especialmente en situaciones de extrema urgencia. Lo llamó CRM, Cockpit Resource Management. Una vez que sus 5,000 pilotos vivieron la experiencia Grid, estos accidentes se redujeron de uno cada 1.2 millones de horas de vuelo, a uno cada 4.6 millones. Esto mejoraba notablemente la media para las compañías aéreas norteamericanas. El Grid fue la base para reducir errores humanos fatales. Poco después le siguió la Japan Air Lines.” 23 Desde su creación hasta la época actual el CRM ha atravesado por 5 generaciones de las cuales, la última ha sido enfocada al manejo del error humano, al entrenamiento sobre limitaciones del rendimiento humano y el uso de información de incidentes y accidentes. A pesar de que el CRM está enfocado y fue diseñado exclusivamente para las tripulaciones, dentro de este Sub Programa se ampliara el contexto del CRM debido a la importancia de trabajar el factor humano, no solo en los pilotos, sino también en el resto del personal aeronáutico, promoviendo de esta manera tareas que servirán para el fortalecimiento de la SO. De esta manera nace el sub Programa Gestión de Recursos en el Entorno Operacional GREO, involucrando no solo a las tripulaciones sino a Controladores, técnicos de mantenimiento, terceros prestadores de servicios y entre otros, que son parte primordial 23 Robert Blake, Autobiography, 1992, http://www.gridinternational.com.es/history.htm de las operaciones de aviación, que aunque su trabajo no se lleve a cabo en la cabina de una aeronave, igualmente su labor diaria se ve involucrada por la interacción de la persona con el medio y su estación de trabajo. 6.5.1.2. OBJETIVO GENERAL Promover a través de recomendaciones y actividades estandarizadas, la prevención de incidentes y accidentes ocurridos por el uso incorrecto de los recursos dentro del EO, fortaleciendo así la cultura de SO y la capacidad de gestión de cualquier tipo de ente involucrado en una operación de aviación. 6.5.1.3. OBJETIVOS ESPECÍFICOS • Identificar peligros y gestionar los riesgos más comunes que conducen a un incidente o accidente ocurrido por el uso incorrecto de los recursos dentro del EO, generando recomendaciones y actividades, necesarias para su mitigación, eliminación, segregación, reducción ó transferencia. • Aumentar el conocimiento de todo el personal aeronáutico y externo, respecto de los riesgos y peligros que acompañan a un error o desviación de los recursos en el EO. • Proveer los medios para mantener a la comunidad aeronáutica informada sobre los sucesos relacionados con los errores y desviaciones más comunes de procedimientos estandarizados a cumplir en el EO. 6.5.1.4. RAZONES DEL PROGRAMA • Para proveer una herramienta útil, capaz de identificar peligros y gestionar los riesgos que pueden resultar de los errores y desviaciones de los procedimientos estándar establecidos para realizar una tarea dentro del EO. • Por la relación directa del crecimiento de la industria aeronáutica y la implantación de sistemas automatizados en cualquier EO. • Por la necesidad de incrementar el nivel de conciencia situacional del personal aeronáutico involucrado directa e indirectamente en las operaciones. • Por la necesidad de reunir información referente a los riesgos y peligros existentes, a los eventos que atentan contra la seguridad de una operación y que muchas veces no son reportados, hecho que impide conocer los factores de riesgo repetitivos en la aviación. • Por el interés de involucrar no solo a pilotos sino a controladores, técnicos de mantenimiento, terceros prestadores de servicios y otros, en el seguimiento de procesos estandarizados que competen al desarrollo de una tarea diaria en su posición a cargo, respetando y utilizando las herramientas disponibles en un EO. 6.5.2. GESTIÓN DE RECURSOS EN EL ENTORNO OPERACIONAL 6.5.2.1. DEFINICIÓN Conceptos operacionales como entorno operacional, recursos, personal aeronáutico, seguridad, trabajo en equipo y muchos de estos elementos contenidos en los factores humanos y entornos de operación o de trabajo, han hecho que se amplíe el marco que encerraba únicamente a las tripulaciones con el CRM. Ahora, como iniciativa del Grupo de Gestión de Seguridad Operacional de la mano con la Universidad de San Buenaventura, nace el concepto de GREO como la Gestión de Recursos en el Entorno Operacional, en donde todo el personal aeronáutico y otro personal involucrado directa e indirectamente en las operaciones de aviación, es integrado en un solo elemento para fortalecer los procesos operativos, haciendo buen uso de las herramientas disponibles, los procesos estandarizados y otro personal involucrado en un entorno operacional o de trabajo, ya sea en el cielo o en tierra. Basados en experiencias de otras organizaciones como EUROCONTROL y la OACI, los elementos que conforman al GREO lograron tomar carácter. Por lo anterior se adopta la siguiente definición para aclarar la intención del Sub Programa de Prevención GREO: Gestión de Recursos en el Entorno operativo, en donde todo el personal involucrado directa e indirectamente en las operaciones de aviación, optimizara de la mejor manera, los recursos técnicos y físicos de cualquier entorno operacional en donde este realice sus actividades, además de coordinar todas las capacidades de trabajo en equipo y relaciones con otro personal, para cumplir con una tarea, cumpliendo con las políticas y objetivos de la Seguridad Operacional. 6.5.2.2. NORMATIVIDAD Tabla 37. Normatividad 6.5.2.3. GESTIÓN DE RIESGOS DE SEGURIDAD OPERACIONAL Para el caso de la aviación en Colombia se nombran los siguientes factores, considerados como los más influyentes para que ocurra un error o desviación en el entorno operacional. Tabla 38. Factores que conducen a un error, falla o desviación en un entorno operacional 6.5.3. RECOMENDACIONES 6.5.3.1. GENERALIDADES Las recomendaciones aquí expuestas cubren la mayoría de riesgos latentes que pueden ser la causa de cualquier tipo de falla, error o desviación que se puedan presentar dentro de un EO. Es bien sabido que todo el personal aeronáutico involucrado en las operaciones de aviación, tienen definidos roles en común, pero dentro de lo que compete en un EO, la responsabilidad, cumplimiento y coordinación son actividades que cada uno tiene que desarrollar. Además, una organización, empresa o compañía tendrá que suministrar a sus empleados las herramientas necesarias y lugares de trabajo adecuados, para que cada empleado cumpla dichas actividades. 6.5.3.2. RECOMENDACIONES GENERALES Se recomienda de manera general a los propietarios y explotadores de aeronaves, proveedores de servicios ATS, aeródromos, organismos de mantenimiento, asociaciones industriales y profesionales, instituciones de enseñanza e instrucción de aviación y terceros que proveen servicios de apoyo a la aviación, con el fin de mantener un Nivel Aceptable de SO de acuerdo al Documento 9859 de la OACI Capítulo 1, Numeral 1.4 Requisitos de la OACI y lo descrito en el RAC, Parte VI Apéndice G NASO y contribuir a la disminución de los problemas que se puedan presentar dentro de un EO. Estas recomendaciones son: A- Campañas de Prevención y Concientización: Se recomienda establecer campañas de prevención y concientización sobre la seguridad en el EO (de acuerdo a las áreas de trabajo en las que este dividida una organización, empresa o compañía), que alerten al personal, sobre la importancia del uso de SOP´s. Ver Doc. PESO, CAP 7 Técnicas de Sensibilización. B- Entrenamiento: cuando sea posible, asegurarse de impartir un entrenamiento de familiarización dentro de los diferentes entornos operacionales, para incrementar de esta manera, el conocimiento de los roles a desempeñar en cada una de sus actividades. C- Recursos y Herramientas de Trabajo: Proporcionar las mejores herramientas y recursos de trabajo (Tecnología, Sistemas de Comunicación, Monitores, Zonas de Dispersión y Descanso, Libros y Acceso a Información, maquinas y herramientas exclusivas para el mantenimiento de aeronaves, aeródromos, etc.) a todo el personal aeronáutico, según a quien corresponda esta labor. 6.5.3.3. RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS 6.5.3.3.1. RECOMENDACIONES PARA ADMINISTRADORES DE AERÓDROMOS Tabla 39. Recomendaciones para Administradores de Aeródromos 6.5.3.3.2. RECOMENDACIONES PARA SERVICIOS DE TRÁNSITO AÉREO (ATS) Tabla 40. Recomendaciones para ATS 6.5.3.3.3. RECOMENDACIONES PARA EXPLOTADORES DE AERONAVES Tabla 41. Recomendaciones para explotadores de aeronaves 6.5.3.3.4. RECOMENDACIONES PARA TERCEROS Tabla 42. Recomendaciones para Terceros 6.5.3.3.5. RECOMENDACIONES PARA TRIPULACIONES Tabla 43. Recomendaciones para Tripulaciones 6.5.3.3.6. RECOMENDACIONES PARA TODOS Tabla 44. Recomendaciones para Todos 6.5.4. TABLA RECOMENDACIONES – RESPONSABLES – ACTIVIDADES Tabla 45. Recomendaciones – Responsables - Actividades 6.5.5. RESULTADOS ESPERADOS Luego de implantado este sub programa, se espera obtener los siguientes resultados encaminados a alcanzar y mantener un Nivel Aceptable de SO (NASO) y a partir de esto, el mejoramiento continúo, además: a) Disminución de los índices de incidentes y accidentes que puedan ocurrir por errores, desviaciones y violaciones dentro de un entorno operacional. b) Identificación de peligros y gestión de riesgos que afectan con mayor frecuencia la seguridad en un EO. c) Aumento y mejora continua de la conciencia situacional del personal que participa directa o indirectamente en las operaciones de aviación. d) Que a través de las técnicas de sensibilización implantadas, el nivel de cultura enfocado a la SO se aumentará, haciendo del personal aeronáutico entes activos e involucrados en la mejora continua y la prevención de incidentes y accidentes. e) Respuesta positiva e interés general por parte de todo el personal involucrado en las operaciones de aviación. f) Mantener a la autoridad informada sobre los eventos más frecuentes que afectan un EO. g) Retroalimentación continúa y aumento en la cultura de la SO. h) Que se estandaricen y documenten todas las actividades que se realizan dentro de un aeródromo. i) Compromiso de todo el personal aeronáutico hacia la SO. j) Fortalecer el seguimiento de procedimientos estandarizados que se requieren en cada uno de los diferentes entornos operacionales de la aviación. k) Personal aeronáutico más entrenado y capacitado para llevar a cabo labores específicas. l) Infraestructura y entornos operacionales modernos y confortables. m) Ofrecer al personal aeronáutico herramientas y espacios de trabajo que se puedan utilizar de forma rápida y sencilla. n) Personal aeronáutico con mayores capacidades técnicas y de capacitación para llevar a cabo con más habilidad y precisión las tareas especificadas para los diferentes entornos operacionales. o) Entender que el trabajo en equipo es muy superior al trabajo individual. SUB PROGRAMA VUELO CONTROLADO CONTRA EL TERRENO - CFIT 6.6. SUB PROGRAMA VUELO CONTROLADO HACIA EL TERRENO – CFIT 6.6.1. GENERAL 6.6.1.1. INTRODUCCIÓN Y ANTECEDENTES La ocurrencia de accidentes e incidentes de vuelo controlado hacia el terreno se debe a factores derivados de algún nivel de toma de decisiones. Tales decisiones son tomadas no solo por la tripulación sino por todas las partes involucradas en la operación de aeronaves empezando por la alta gerencia y en última instancia por los pilotos. Los esfuerzos para reducir accidentes CFIT están concentrados en la conciencia del entorno operacional respecto al reconocimiento que tales eventos son inducidos por el sistema y por lo tanto son generados por fallas en los sistemas de aviación incluyendo deficiencias en cada organización que constituye tales sistemas. Los eventos CFIT no son ajenos a la aviación colombiana, las condiciones geográficas y el tipo de operaciones que se realizan en el territorio nacional sumados a las fallas mencionadas anteriormente que presenta el sistema han contribuido a la ocurrencia de sucesos con impacto negativo en la seguridad aérea y los cuales mediante este subprograma se pretenden prevenir en el futuro. En el ámbito internacional, organizaciones como la NTSB, la FAA, Flight Safety Foundation y Transport Canadá, han creado programas y ayudas de entrenamiento para la prevención de accidentes de vuelo controlado hacia el terreno basándose en los hechos que se han presentado a lo largo de la historia y determinando sus causas. 6.6.1.2. OBJETIVO GENERAL Mejorar y mantener a un Nivel Aceptable de Seguridad los índices por Incursiones en Pista, garantizando la capacidad de gestión de riesgos, para propender por una cultura positiva de Seguridad. 6.6.1.3. OBJETIVOS ESPECÍFICOS • Identificar peligros y analizar los riesgos más comunes que conducen a un accidente de vuelo controlado hacia el terreno, generando acciones correctivas y recomendaciones necesarias para su mitigación, eliminación, segregación, reducción o transferencia. • Aumentar el conocimiento del personal aeronáutico y externo, involucrado en la operación de aeronaves, respecto a los riesgos y peligros que influyen para la ocurrencia de un accidente de vuelo controlado hacia el terreno. • Proveer los medios para mantener a la comunidad aeronáutica informada sobre los sucesos relacionados con CFIT. 6.6.1.4. RAZONES DEL PROGRAMA • Para proveer una herramienta útil de identificación peligros y riesgo contribuyentes a un CFIT • Por la relación directa del incremento del tráfico aéreo con la necesidad de crear estrategias eficientes para la prevención de sucesos de impacto negativo en la aviación colombiana sin importar el aumento de NÚMERO de operaciones. • Por la necesidad de incrementar el nivel de conciencia situacional del personal aeronáutico involucrado directamente en las operaciones. • Por la necesidad de reunir información referente a los riesgos y peligros existentes, a los eventos que atentan contra la seguridad de una operación y que muchas veces no son reportados, hecho que impide conocer los factores de riesgo repetitivos y causantes de vuelo controlado hacia el terreno. • Porque cada decisión tomada en el sistema de aviación es importante y puede afectar el desarrollo seguro de un vuelo. 6.6.2. VUELO CONTROLADO HACIA EL TERRENO CFIT 6.6.2.1. DEFINICIÓN El vuelo controlado hacia el terreno (CFIT) es uno de los accidentes más frecuentes que se presentan en la aviación. La definición que para este subprograma se utilizara es la establecida por la OACI ya que Colombia como Estado signatario del Convenio de Chicago de 1944 se regula bajo los términos que ésta organización Internacional instituye. Por tanto la definición para vuelo controlado hacia el terreno es: Un CFIT ocurre cuando una aeronave se encuentra en condiciones aeronavegables, bajo el control de su tripulación, es llevado, de manera no intencional, a una colisión con el terreno, agua u obstáculos, usualmente sin 24 conciencia previa por parte de la tripulación. 24 Flight Safety Foundation , web: http://www.flightsafety.org/cfit1.html 6.6.2.2. GESTIÓN DE RIESGOS DE SEGURIDAD OPERACIONAL Para el caso de la aviación en Colombia se nombran los siguientes factores, considerados como los más influyentes para que ocurra un accidente de vuelo controlado hacia el terreno CFIT: Tabla 46. Factores que conducen a un accidente CFIT 6.6.2.3. NORMATIVIDAD Tabla 47. Normatividad 6.6.3. RECOMENDACIONES 6.6.3.1. GENERALIDADES Pueden aplicarse distintas recomendaciones, medidas de control y prevención que no se incluyan dentro de este subprograma, las recomendaciones aquí expuestas cubren la mayoría de riesgos latentes que pueden ser la causa de un vuelo controlado hacia el terreno. 6.6.3.2. RECOMENDACIONES GENERALES Los accidentes de vuelo controlado hacia el terreno se pueden prevenir mediante la aplicación de recomendaciones generadas a partir del estudio de los factores de riesgo que intervienen y la experiencia operacional. En general las organizaciones y la autoridad aeronáutica competente deberían considerar lo siguiente: A- Creación de una base de datos sistemática de accidentes, incidentes factores de riesgo asociados a vuelo controlado hacia el terreno. y B- Definición de políticas de reportes de seguridad operacional no punitivos a fin de contar con la información suficiente para tomar medidas para la mitigación, segregación, transferencia y eliminación de riesgos. C- Implementación de programas de aseguramiento de la calidad en las operaciones de vuelo (FOQA) D- Adquisición de equipos de análisis del grabador de datos de vuelo (Flight Data Recorder). 6.6.3.3. RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS 6.6.3.3.1. RECOMENDACIONES PARA ADMINISTRADORES DE AERÓDROMOS Tabla 48. Recomendaciones para Administradores de Aeródromos 6.6.3.3.2. RECOMENDACIONES PARA EXPLOTADORES DE AERONAVES Tabla 49. Recomendaciones para Explotadores de Aeronaves 6.6.3.3.3. RECOMENDACIONES PARA TRIPULACIONES Tabla 50. Recomendaciones para Tripulaciones 6.6.3.3.4. RECOMENDACIONES PARA CONTROLADORES DE TRÁFICO AÉREO Tabla 53. Recomendaciones para Controladores de Tráfico Aéreo 6.6.4. TABLA RECOMENDACIONES – RESPONSABLES – ACTIVIDADES Tabla 52. Recomendaciones – Responsables - Actividades 6.6.5. RESULTADOS ESPERADOS Luego de implementado este programa, se espera obtener los siguientes resultados encaminados a alcanzar y mantener un Nivel Aceptable de Seguridad Operacional (NASO) y a partir de esto, el mejoramiento continuo: a) Disminución de los índices de incidentes y accidentes referentes a vuelo controlado hacia el terreno CFIT. b) Identificación de riesgos y peligros que afectan con mayor frecuencia la seguridad de las operaciones en las etapas de vuelo vulnerables a un CFIT y aquellos influyentes que surgen a partir de fallas del sistema de aviación. c) Aumento y mejora continua de la conciencia situacional de las tripulaciones. d) Aumento y mejora continua de la conciencia situacional del personal que participa en las operaciones como controladores de tráfico aéreo y personal de mantenimiento. e) Aumento del nivel de cultura de seguridad operacional, teniendo conciencia de la importancia de la toma de decisiones en todos los niveles de las organizaciones. f) Respuesta positiva e interés general por parte de todo el personal involucrado en las operaciones. g) Coordinación entre el ente de regulación y los operadores a través de un proceso de retroalimentación. h) Retroalimentación continúa y aumento en la cultura de la seguridad operacional. CAPÍTULO 7. NIVEL ACEPTABLE DE SEGURIDAD OPERACIONAL En todos los sistemas es necesario fijar y medir los resultados a fin de determinar si el sistema cumple con las expectativas e identificar los puntos en que es necesario aplicar medidas correctivas, para dar cumplimiento a los objetivos del proyecto, y por lo tanto de los sub programas de prevención de incidentes y accidentes, estos controles también servirán como una herramienta la cual mida la eficacia de los mismos. De acuerdo con las campañas de reportes de riesgos operacionales y la implantación de sub programas de prevención de incidentes y accidentes dentro de las organizaciones, se debe establecer, mantener o mejorar los NASO adoptando las mejores prácticas, velando por la seguridad operacional y la mejora continua de todas las partes interesadas. Cabe resaltar que obtenidas las ecuaciones del NASO, cada organización o parte interesada en la Seguridad Operacional, debe establecer su propio NASO, ya que se estableció en función de las operaciones realizadas en un periodo determinado, de las cuales cada organización debe tener su propio registro, las variables dependientes se establecieron de acuerdo al espectro de la estrategia en el cual por medio de una investigación detallada se dividió en: Tecnología, normatividad y entrenamiento; en la cuales se situaron la mayoría de factores de riesgo, esta división del espectro se vio afectada por fallas, errores y desviaciones, las cuales se pudieron establecer con los datos de incidentes y accidentes fallados y los pocos reportes de riesgos operacionales a los cuales se pudo acceder a lo largo del desarrollo del proyecto. CAPÍTULO 8. VIGILANCIA Y GARANTÍA DE LA SEGURIDAD OPERACIONAL 8.1. GENERAL Para saber si el proceso de gestión del evento cumplió con las expectativas planteadas, métodos de evaluación y seguimiento se llevaran a cabo para determinar en qué punto se encuentra la situación. Es importante recordar que dentro de este documento del PESO y por lo tanto de los Sub Programas se dice el Que se debe hacer, no él Como. Las organizaciones elegirán la mejor manera de llevar a cabo estas prácticas. La autoridad aeronáutica establecerá mecanismos que garanticen que el proceso identificación de peligros y gestión de riesgos estén sujetos a normatividad en Propuesta de enmienda al RAC en donde se reglamenta el Sistema de Gestión Seguridad Operacional SMS para el Estado Colombiano y se establecen los métodos vigilancia y garantía de la S.O en el Numeral 3.2.9. de dicha propuesta. de la de de 8.2. REDES DE CONTROL Las redes de control nacen con el objetivo de establecer una relación de cooperación entre las distintas partes involucradas en lo que a seguridad en las operaciones aéreas se refiere (Autoridad Competente, propietarios y explotadores de aeronaves, proveedores de servicios ATS, administración de aeródromos, organismos de mantenimiento, asociaciones industriales y profesionales, instituciones de enseñanza e instrucción de aviación y terceros que proveen servicios de apoyo a la aviación). Todo tipo de avance, investigación, proyecto, recomendación, actividad o experiencia que toque el tema de la Seguridad Operacional será distribuido de tal manera que el publico aeronáutico tenga conocimiento de este, aportes que beneficiaran de forma significativa la Seguridad Operacional de la aviación alcanzando la mejora continua, un incremento progresivo de la cultura de Seguridad Operacional y de manera paulatina una reducción en la cantidad de incidentes o accidentes que afecten a la aviación. Además de alcanzar los beneficios citados en el numeral anterior, las redes de control tienen como objetivo principal establecer puntos de control entre todas las partes involucradas, es decir que, todo tipo de incidente que repercute en el ámbito operacional de la aviación será tratado principalmente por el actor o quien tenga una relación directa con el evento, por ejemplo una compañía explotadora de aeronaves, pero a la vez y si es posible y de forma inmediata, en este caso los coprotagonistas, serán enterados del evento, el método con que este se gestiono, las recomendaciones dadas, la(s) solución(es) más efectiva(s), si es posible la documentación correspondiente a dicha gestión, etc. todo lo anterior con el fin de buscar nuevas soluciones que se puedan aplicar de manera general a cualquier tipo de operación de aviación, aportar nuevas recomendaciones que servirán para la mejora continua y ser entes activos en la investigación, gestión y mutua y reciproca colaboración entre todas las partes involucradas, incrementando de esta manera la cultura de la Seguridad Operacional y fomentando la cooperación mutua entre todas las partes y haciendo de la aviación nacional un red fuerte en constante crecimiento que con el trabajo en equipo lograra alcanzar niveles no aceptables sino óptimos de seguridad en el ámbito operacional. 8.2.1. ¿QUIÉNES CONFORMAN UNA RED DE CONTROL? Las redes de control las pueden componer todos los interesados en buscar soluciones más efectivas que afecten de manera significativa un evento que no le conviene a su empresa u organización, en este caso de aviación. El principal componente de estas redes de control será la autoridad civil de aviación competente, por ser este el ente regulador y de vigilancia del Estado. Se recomienda que las grandes compañías con experiencia en el tema operacional sean el otro pilar de las redes de control y no precisamente por su poder económico sino por la calidad de servicios que prestan y por su larga trayectoria en el mercado lo que sugiere una amplia experiencia en el ámbito operacional por lo tanto en el de la seguridad, siendo estos los que finalmente aportaran soluciones y recomendaciones mas practicas para ponerle fin a un problema. En adelante todo interesado en mejorar la Seguridad Operacional de su compañía, en mejorar la calidad de los servicios de aviación prestados, el rendimiento y manutención de su flota activa si es el caso, pero principalmente en mejorar los procesos necesarios para realizar de manera segura una operación aplicando los Sub Programas que en este documento son recomendados o las técnicas y métodos que se espera salgan, de la experiencia de los que componen las redes de control y todos los que de una u otra manera a la Seguridad Operacional su pequeña cuota han aportado. Siempre habrá un espacio abierto para que nuevos interesados tengan la posibilidad de participar en la Red de Control. 8.2.2. ¿PARA QUÉ SIRVE UNA RED DE CONTROL? Para establecer acciones de mutua cooperación entre todos las partes involucradas e interesadas en la aviación, para buscar soluciones efectivas a problemas repetitivos y significativos que afecten una operación, para lograr la mejora continua gracias a los aportes que de las redes de control se han logrado, para incrementar la cultura de Seguridad Operacional pero sobre todo para alcanzar niveles óptimos de Seguridad Operacional. 8.2.3. ¿CÓMO ESTABLECER UNA RED DE CONTROL? A través del Grupo de Prevención de Accidentes de la Aeronáutica Civil, principal gestor de las redes de control, se establece una red de control. Las partes interesadas darán conocimiento de su intención de participación para que posteriormente en una reunión o comité se den a conocer las intenciones de la Red de Control, sus participantes, papel dentro de la Red y todo lo competente al marco legislativo de esta. Los interesados que quieran hacer parte de esta red, que serán conocidos como puntos de control, en mutuo acuerdo con la Aeronáutica Civil, decidirán el objetivo, metas, políticas, reglas, etc. Esto con motivo de identificar una sola posición y de establecer parámetros que involucren a todas las partes que componen la Red. 8.3. INSPECCIONES Un método simple de vigilancia de la S.O son las inspecciones, las cuales suponen llevar a cabo observaciones informales de todas las áreas de operación de la organización o la autoridad. Permanente contacto con los trabajadores y supervisores, presenciar los métodos de trabajo reales, etc. proporciona un conocimiento valioso sobre la eficacia de la seguridad operacional en el entorno operacional. La información así obtenida debería ayudar a afinar el sistema de gestión de la seguridad operacional (SMS). Estas inspecciones podrán ser llevadas a cabo por el mismo personal, elegido por la administración, o por un inspector que tenga más experiencia en el caso. Se evaluaran los requisitos, planes y procedimientos de la organización. Las inspecciones se realizaran de modo que no solo busquen fallas operacionales sino también de la S.O. 8.4. AUDITORÍAS Las auditorías de seguridad operacional proporcionan un medio para evaluar sistemáticamente si una organización alcanza sus objetivos de seguridad operacional. Un programa de auditoría de seguridad operacional, proporcionan a la autoridad y al personal directivo información relativa a la eficacia de la seguridad operacional de la organización. Esta información ofrece pruebas del nivel de eficacia de la seguridad operacional que se ha alcanzado. En este sentido, la realización de auditorías de la seguridad operacional es una labor de gestión preventiva de la seguridad operacional, que proporciona un medio para identificar problemas posibles antes de que repercutan en la seguridad operacional. Las auditorías de la seguridad operacional puede realizarlas internamente la organización, o puede realizarlas un auditor externo. Las auditorías para demostrar la eficacia de la seguridad operacional a las autoridades de reglamentación del Estado es la forma más común de auditoría externa de la seguridad operacional. El seguimiento de la auditoría supone la gestión del cambio. Una vez recibido el informe final de auditoría, los administradores deben asegurarse de que se progresa en la reducción o eliminación de los riesgos percibidos. El fin primordial del seguimiento de una auditoría es verificar la aplicación efectiva del plan de medidas correctivas. No debe permitirse que como consecuencia de la auditoría se introduzcan en el sistema nuevos peligros con riesgos potencialmente más elevados. Cuando se ha realizado una visita de seguimiento, debería prepararse otro informe de esta visita. En este informe se debería indicar claramente el estado de aplicación de las medidas correctivas convenidas. Si algún hallazgo de incumplimiento, deficiencia o carencia de seguridad operacional siguiera sin resolver, el jefe del equipo de auditoría debería señalar esta situación en el informe de seguimiento. Las auditorías realizadas por una autoridad de reglamentación de la seguridad operacional deben enfocar un panorama amplio de los procedimientos de gestión de la seguridad operacional de una organización en conjunto. Los problemas clave en una auditoría de ese tipo son los siguientes: a) Supervisión y cumplimiento. La autoridad competente debe asegurar que se cumplen las normas internacionales, nacionales o locales antes de expedir una licencia o aprobación y que esa situación se mantendrá por toda la duración de la licencia o aprobación. La autoridad determina el medio aceptable para demostrar el cumplimiento y la organización que es objeto de auditoría debe proporcionar documentos probatorios de que los requisitos reglamentarios se pueden cumplir y serán cumplidos. b) Áreas de riesgo y grado del mismo. Una auditoría de la seguridad operacional reglamentaria debe asegurar que el SMS de la organización auditada se basa en principios y procedimientos sanos. Es necesario que haya sistemas de la organización para examinar periódicamente los procedimientos a fin de asegurarse de que todas las normas de seguridad se cumplen continuamente. Deben hacerse evaluaciones de cómo se identifican los riesgos, como se gestionan los riesgos y cómo se realizan los cambios necesarios. La auditoría debe confirmar que cada una de las partes de la organización funciona como un sistema integrado. Por lo tanto, las auditorías de la seguridad operacional reglamentarias deben tener la profundidad y el alcance suficientes para asegurarse de que la organización ha considerado las diversas interrelaciones en su gestión de la seguridad operacional. c) Competencia. La organización debería tener personal adecuado que está entrenado para asegurar que el SMS funciona como está previsto. Además de confirmar la competencia de todo el personal, la autoridad de reglamentación debe evaluar las capacidades del personal en puestos clave. El hecho de poseer una licencia que otorga privilegios específicos no mide necesariamente la competencia de su titular para desempeñar tareas de gestión. Cuando falten competencias a corto plazo, la organización deberá demostrar a la autoridad de reglamentación que tiene un plan viable para mitigar la situación tan pronto como sea posible. d) Gestión de la seguridad operacional. Un SMS es necesario para garantizar que los problemas de seguridad operacional se administran eficazmente y que la organización en general alcanza sus objetivos de eficacia de la seguridad operacional. CAPÍTULO 9. RESULTADOS ESPERADOS Los resultados que se esperan luego de implantar los Sub Programas de prevención de incidentes y accidentes, varían dependiendo los objetivos generales y específicos propuestas y generadas para cada sub programa al igual que el Nivel Aceptable de Seguridad definido por la autoridad competente y las organizaciones. Los Resultados Esperados son una proyección progresiva y de largo plazo, en donde las partes interesadas y el ente regulador a medida que implantan y desarrollan los Sub Programas, obtienen resultados indefinidos a través de su experiencia. A pesar de dicha variación todos los esfuerzos están encaminados a velar por la seguridad de las operaciones aéreas, de las tripulaciones, pasajeros y trabajadores pertenecientes a la compañía, por un aumento significativo de una cultura de seguridad, por la mejora continua y el crecimiento operacional de la aviación nacional. Estos resultados variaran de acuerdo a la estructura interna de la empresa, de los recursos económicos con los que esta dispone, de la cultura de seguridad del personal, del interés y el compromiso demostrado por ésta en el desarrollo de las actividades propuestas en cada sub programa. CAPÍTULO 10. MEJORA CONTINUA 10.1. GENERALIDADES La creación de una cultura de mejora continua en la Seguridad Operacional para las organizaciones puede alcanzarse a través de la exigencia de un liderazgo firme y sostenido que apoye la iniciativa y la adhesión a sus principios, la asignación de recursos y la participación activa en el proyecto. Es crucial que los esfuerzos orientados a la mejora de la seguridad en pista provengan de todos las personas que integran las organizaciones. La mejor forma de afrontar los retos que conlleva la implantación de una cultura de mejora continua en la Seguridad Operacional es implicar la mayor cantidad de gente posible. La participación efectiva del personal en este proceso se puede lograr por medio de la creación de equipos de trabajo ya que la ejecución de las operaciones implica una cadena de actividades y personas interrelacionados entre sí. 10.2 ELEMENTOS PARA LA MEJORA CONTINUA Existen ciertos elementos de mejora continua imprescindibles para tener éxito en el objetivo propuesto el cual se basa en alcanzar os niveles aceptables de Seguridad Operacional. 10.2.1. LIDERAZGO La mejora continua de los niveles aceptables de Seguridad Operacional debe ser una prioridad de la alta dirección de las organizaciones. Para tener éxito en las iniciativas que se tomen en los planes de mejora continua se debe ejercer un liderazgo visible por los directivos, participando de forma activa en todas las iniciativas, proponiendo al personal involucrado en las operaciones una visión clara de la orientación de la Organización hacia la seguridad, la mejora continua y los niveles aceptables de Seguridad Operacional. 10.2.2. PARTICIPACIÓN DEL PERSONAL El personal a todos los niveles, es la esencia de una organización y su total compromiso posibilita que su habilidades sean usadas para el logro de los objetivos de tal organización. El personal es el activo más importante de cualquier organización, la contratación, la participación, la capacitación recurrente, la innovación, la delegación de funciones, el reconocimiento del mérito, y las recompensas por los progresos alcanzados en el incremento de la Seguridad Operacional, son elementos esenciales para que los miembros de una Organización puedan desarrollar todo su potencial. 10.2.3. ENFOQUE BASADO EN HECHOS PARA LA TOMA DE DECISIONES La mejora en la Seguridad Operacional debe ser evaluada de manera regular. Las decisiones eficaces se basan en el análisis de datos y la información. Establecer una mejora continua requiere ante todo medir, por lo que es necesario implantar en la organización una cultura de medición en donde cada Organización establezca estadísticas para observar los progresos y avance respecto a los incidentes y accidentes. 10.2.4. EVALUACIÓN DE LA RELACIÓN COSTO-BENEFICIO A la hora de gestionar sus recursos financieros, la mayoría de las Organizaciones están sujetas a ciertas limitaciones; las organizaciones deberían tomar en consideración el impacto de cualquier restricción en el uso de los recursos financieros en los esfuerzos por mejorar las condiciones de Seguridad Operacional. CAPÍTULO 11. ACCIONES DE MEJORA 11.1. GENERAL 11.2. RECOMENDACIONES Las recomendaciones tienen como objeto sugerir acciones de control y prevención contra errores, desviaciones y violaciones cometidos y que afecten la seguridad operacional. La autoridad competente propone que todas sean tenidas en cuenta. Dentro de los sub programas se hace referencia a un amplio espectro que abarca los factores de riesgo más frecuentes en la aviación civil del país. Las organizaciones que durante el proceso de gestión, encuentren falencias o recomendaciones que hagan falta, podrán participar en el proceso de retroalimentación. Dentro de los IRO`s quien reporte encontrara la opción de recomendar. Si quien reporta considera que proporcionar esta información será de gran utilidad, no solo para la organización sino para la aviación en común, la autoridad competente quien almacena y distribuye la información, vera la posibilidad de ampliar las recomendaciones y las opciones de las organizaciones para fortalecer el proceso de gestión. 11.2.1. ESPECTRO DE LA ESTRATEGIA Las recomendaciones se clasifican según el espectro de la estrategia. Llámese espectro de le estrategia a los áreas que abarcan todos los factores de riesgo que afectan la seguridad operacional en general; ENTRENAMIENTO; el factor humano solo puede ser corregido y controlado con entrenamiento. Las equivocaciones del hombre no pueden ser eliminadas, solo corregidas y controladas, el comportamiento es impredecible y dependen del entorno socio cultural en el que este se desenvuelve. NORMATIVIDAD; todas las regulaciones, normatividad y procedimientos estandarizados establecidos, diseñados por quienes ofrecen algún servicio, ya sea de control vigilancia, seguridad, venta de productos aeronáuticos, etc. TECNOLOGÍA; la tecnología evoluciona cada día. En la aviación, así como el hombre falla, equipos o herramientas creadas como soluciones pueden ser la cusa de nuevos riesgos. Tecnologías mal mantenidas o aplicadas pueden debilitar el funcionamiento de los sistemas de aviación. 11.3. ACTIVIDADES De las actividades depende los resultados de cada sub programa y de cómo los reportes de eventos sean gestionados para proponer y diseñar tales actividades. Tanto para este como para el resto de Sub Programas, las actividades estarán diseñadas con el fin de ayudar en la tarea de cumplir con los objetivos propuestos. La tabla mostrada en el Anexo 5 representa las actividades a desarrollar. En las tablas de las recomendaciones, cada una estas recibe un código que conecta con la tabla de actividades. De esta manera por cada elemento de riesgo tratado en los Sub Programas de Prevención, se encuentra una tarea aplicable como acción de mejora que permitirá a atacar el riesgo generado. 11.4. INICIATIVAS LOCALES Y REGIONALES Dentro de este contexto de iniciativas locales o regionales la Autoridad Aeronáutica Colombiana a través de las políticas enfocadas a la Seguridad Operacional se impulsara a los representantes legales de las regionales del país a la creación de sistemas de gestión autónomos, basados en la Regulación y Normatividad respectiva a estos Sistemas, invita a que se promulguen de manera proactiva y constructiva todo tipo de iniciativas, estadísticas, datos, programas de prevención, programas de instrucción, documentos, manuales todos encaminados al mejoramiento continuo de la Seguridad Operacional, con el fin de montar un sistema de retroalimentación interno (del Estado) el cual fomente el crecimiento cultural hacia la seguridad y el mejoramiento continuo y a la promulgación de bases de datos que resultan eficaces y alimenten de manera continua los procesos de gestión que promueve el Estado. (Ver Capítulo 8, Numeral 8.2 Redes de Control) 11.5. ASOCIACIONES Un enfoque dinámico para la Seguridad Operacional de la aviación exige la intervención de todas las partes interesadas¹. Las asociaciones tienen una función similar a las Redes de Control (Ver Capítulo 8, Numeral 8.2), organizar grupos conformados por distintas organizaciones según lo elegido por estas, se asociaran con entidades o empresas similares en busca de un fin común, pero para este caso siempre en busca de aportes para la seguridad aérea. No tendrán necesariamente que incluir a la Autoridad Competente pero si tendrán que rendir informe de sus actividades con el fin de aprender las mejores prácticas que estas asociaciones han adoptado y controlar cualquier tipo de irregularidades que durante sus reuniones se puedan presentar. Las asociaciones tienen la libertad de elegir a las empresas u organizaciones que la van a componer y de contar con la participación, si es de su elección, del Estado. Tienen la responsabilidad de promover dentro de las empresas u organizaciones que la componen, sin importar su tamaño o aportes, todo tipo de información que ha sido estructurada con fines exclusivamente enfocados hacia la Seguridad Operacional. De igual manera si la asociación toma la decisión de compartir la información a entes externos a los inscritos a ésta, en lo posible tendrá que hacerlo con el mayor número de empresas u organizaciones posible, con el fin de promover en todos los sectores una cultura positiva hacia la Seguridad Operacional y obtener así y de manera reciproca información que las empresas u organizaciones que no pertenecen a la asociación, han diseñado. 6. CONCLUSIONES Al desarrollar este proyecto se encontraron fortalezas y debilidades en el marco de la S.O. La limitada información que la autoridad aeronáutica competente tiene a su haber, no corresponde a la situación actual de la aviación civil del país. Todo el desarrollo de este proyecto de grado se basó en información no clasificada, por esta razón el tiempo de realización del proyecto duro más de lo estimado. A la final, se lograron obtener resultados positivos de lo que se esperaba con respecto al proyecto. El documento del PESO, abarca todas las herramientas propuestas por la OACI en sus documentos. Los sub Programas de Prevención, a pesar de ser documentos sencillos, contienen los riesgos de operación generales de la aviación civil del país. Es importante tener en cuenta que los beneficios que de este proyecto se esperan de acuerdo a las limitaciones y la hipótesis planteada en numerales superiores, serán a largo y además, funcionarán si este proyecto es aprobado en las salas de la autoridad competente, ya que esta como supervisor de la investigación, es quien decide la viabilidad del proyecto para el Estado y su posible aplicación. La seguridad operacional es ante todo, el tema más importante a tener en cuenta las operaciones de aviación. Cumplir con las normas y regulaciones, Optar los métodos y acciones de control y mejora recomendados, son algunas de las herramientas a las cuales esta gran industria tiene acceso. Herramientas que de ser usadas de la manera correcta, ayudarán a mejorar la cultura de seguridad operacional, incrementando la capacidad de reacción de las organizaciones y por tanto la disminución de incidentes y accidentes que afectan a la aviación. Los procesos de Gestión de Riesgos permiten, identificarlos y tratarlos de la manera más acorde de acuerdo a la situación o a problemas respecto a seguridad operacional , que se presenten dentro de una organización. Se esclarece la importancia del uso de herramientas técnicas y dinámicas como lo es el MSG.3 en cuanto a procesos de ingeniería, NCGP 1000:/20004 e ISO 90000/9001 para sistemas de Gestión de Calidad, QMS y SMS como herramientas que satisfacen tanto al cliente como a la Seguridad Operacional Respectivamente. El uso de normas y reglamentos estandarizados que guían a los investigadores por una línea de acción e investigación sistemática. 7. RECOMENDACIONES A la Aeronáutica Civil y demás Organizaciones de Aviación: El programa ha sido desarrollado de tal manera que se adapte a los lineamientos exigidos por el Estado y propuestos en las normas NTGCP 1000 de Colombia, por lo tanto se recomienda a la UAEAC que dentro de sus políticas se incluya el PESO el fin y los objetivos de este, para que el proceso de gestión de riesgos contenido dentro de éste, permita identificar no solo fallas, desviaciones y violaciones dentro de las operaciones de aviación sino además dentro de los sistemas de gestión de calidad y otros procesos llevados a cabo por la autoridad , adaptando el modelo según corresponda a dicho sistema y a la normatividad vigente. Si bien el PESO fue diseñado para identificar fallas, desviaciones y violaciones dentro de las operaciones de aviación, el mismo proceso permitirá identificar otro tipo de errores o falencias dentro de un espectro mas amplio en la aviación civil nacional y la misma organización de la autoridad competente, por lo tanto se recomienda que el compromiso de cumplimiento y vigilancia de la autoridad hacia el PESO, no sea solo en pro de la seguridad operacional, sino además del buen funcionamiento e identificación de debilidades del sistema de Gestión de Seguridad Operacional SMS del Estado. Se recomienda que los proyectos presentados por pasantes o personas externas a la UAEAC, sirvan de complemento y retroalimentación para proyectos inconclusos que existan en las oficinas o dependencias de ésta. Hacer de dichos proyectos herramientas útiles y en continuo desarrollo que paulatinamente permitan fortalecer el conjunto de actividades y tareas encargadas de controlar, vigilar y mejorar los sistemas de aviación civil nacional. Se recomienda a la UAEC aceptar todo tipo de crítica y recomendación en pro de la mejora continua, siempre y cuando esté bien fundamentada y cumpla con las políticas y objetivos de la Seguridad Operacional del estado colombiano. Experiencias externas a la organización de la UEAC permiten fortalecer los sistemas de aviación nacional, además el PESO y todo tipo de proceso de gestión, bien sea de calidad o de seguridad operacional. Aumentar la capacidad de control a través de normas y reglamentos que incluyan la Seguridad Operacional. El PESO necesita soporte regulatorio que lo haga valido, efectivo y si es necesario mandatorio. Se recomienda que los programas de prevención creados por el Estado no se conviertan en métodos complicados y costosos que disminuyan la capacidad operativa de pequeñas compañías de aviación, es decir, que dichos programas suministren herramientas de gestión que puedan ser implantadas por cualquier tipo de organización sin importar su tamaño. Se le recomienda a las organizaciones involucrar al personal relacionado directa e indirectamente con las operaciones aéreas de sus compañías, para hacer cumplimiento a las políticas y objetivos propuestos por la Aeronáutica Civil de Colombia y en pro de la seguridad operacional, para aumentar la cultura, la capacidad operativa, la disminución de incidentes y accidentes, propendiendo siempre a la mejora continua. Dentro de los planes de estructuración de la UAEAC, para dar cumplimiento al programa del Estado de la Seguridad Operacional, es importante que el ente regulador y vigilancia, establezca campañas de Seguridad Operacional para revelar la importancia de establecer los sub programas de prevención de incidentes y accidentes aéreos establecidos dentro del PESO, para cumplir con los objetivos de Seguridad Operacional del país. Se recomienda mantener actualizadas las bases de datos que se pretenden crear con el PESO, para que constantemente se tenga un punto de control en el que los operadores y demás compañías puedan medir y relacionar la situación de sus actividades con las de periodos anteriores (NASO). Se recomienda continuar con la creación de Sub Programas de prevención de incidentes y accidentes aéreos, de manera que se alcancen a enmarcar una mayor cantidad de factores de riesgo que puedan afectar las operaciones aéreas o dar una posible solución a futuros problemas que afecten la Seguridad Operacional. A la Universidad: La Aviación por ser una industria en constante desarrollo, propone y expone una gran variedad de temas que de una u otra manera promueven dicho desarrollo. Se recomienda a la universidad participar y poner a mayor consideración temas de investigación que abarquen aspectos diferentes a los propuestos por esta, así mismo contribuir con material humano, escrito y otros para que nuevos temas puedan tener acogida y mayor participación por parte de los alumnos y el profesorado. Promover la continuidad de proyectos de grado y las relaciones con involucrados en la aviación. otros entes ANEXO 1 ESCALA DE CALIFICACIÓN DE LA COMPETENCIA LINGÜÍSTICA DE LA OACI Niveles experto, avanzado y operacional 25 25 OACI Anexo 1, Adjunto A, ESCALA DE CALIFICACIÓN DE LA COMPETENCIA LINGÜÍSTICA DE LA OACI ANEXO 2 PROCEDIMIENTOS ESTÁNDAR Los estándares son el enunciado formal y legal sobre cómo hacer las cosas, para que todas las personas y componentes de la Institución26 relacionadas con una actividad la cumplan de tal manera que se eliminen las acciones inseguras que puedan conducir a accidentes.27 ¿POR QUÉ LOS SOP´s? Las deficiencias en los procedimientos estándar operacionales SOP´s, han sido identificadas como factores causa que han contribuido significativamente en la ocurrencia de accidentes de aviación. Entre las deficiencias que más comúnmente se citan como las relacionadas con la tripulación de una aeronave, se han identificado las fallas cometidas por el incumplimiento de los procedimientos establecidos; otro factor ha sido el hecho de no establecer SOP`s en algunos de los manuales usados por la tripulación. La OACI ha reconocido también, la importancia de los SOP´s para la seguridad de las operaciones aéreas ya que aquellos permiten entre otras cosas: • • • • • • Crear y establecer un orden lógico para un proceso, Mejorar las comunicaciones ( uso de fraseología estándar), Aumentar la conciencia situacional, Crear un largo margen de seguridad, Establecer las responsabilidades de cada piloto, Establecer tareas prioritarias (navegar, comunicación, etc.) CLAVES PARA UN SOP EFECTIVO Los expertos están de acuerdo en que la implementación de cualquier procedimiento como un SOP es efectiva si: a. El procedimiento es el apropiado para la situación, b. El procedimiento es de uso práctico, c. El procedimiento es suficientemente difundido, 26 Para este caso se utiliza la palabra Organización para reemplazar Institución 27 Manual de Prevención de Accidentes Aéreos, Primera Edición 1998 Fuerza Aérea Colombiana d. Las tripulaciones y el personal aeronáutico entienden la razón de los procedimientos, e. El entrenamiento relacionado con el SOP es efectivo y adecuado, f. El procedimiento complace la reglamentación sugerida y no viola otra serie de procedimientos ya establecidos. Cuando el personal entiende las razones de un SOP está mejor preparado y dispuesto a ofrecer una retroalimentación efectiva para el mejoramiento continuo. Además, cuando las tripulaciones y el personal aeronáutico entienden la razones de un SOP generalmente estarán mejor preparados para manejar un problema durante el desarrollo de una operación, cuando dicho problema no puede plantearse explícitamente o no está directamente identificado dentro del manual de operaciones. Los estándares y procedimientos deben ser conocidos y entendidos por todos los individuos involucrados en una operación quienes tienen además la obligación de informar a su superior o supervisor sobre cualquier tipo de procedimiento que considere incorrecto, que esté mal diseñado o que no sea acorde con el tipo de operación. De igual manera quien emita un SOP deberá actualizarlo constantemente para que se corrijan fallas; deberá además mantener copias del documento disponibles para su consulta. EJEMPLOS DE SOP´S “Durante una operación normal, el piloto volando (PF) manipula los controles y el piloto monitoreando (MP) maneja el radio y las comunicaciones. Durante una emergencia o una operación anormal el PF realiza ambas tareas y el MP ejecuta las listas en voz alta en coordinación con el PF”. “Todo operador de un vehículo o persona involucrada en la operación en tierra cumplirá con los procedimientos de control y operación de vehículos en tierra; entre otras cosas, durante la operación de un vehículo se mantendrá comunicación con la torre de control a fin de evitar confusiones, malas interpretaciones o tomar decisiones que afecten el desarrollo normal de las operaciones de aeronaves”. “El controlador emite las instrucciones de operación y otra información relevante a la tripulación de una aeronave y a cualquier otra persona u operario de un vehículo que se encuentre en un área protegida; en caso de emergencia comunicará los pasos o procedimientos establecidos para el tipo de situación de manera que los tripulantes u operarios, quienes deben colasionar las instrucciones, entiendan la importancia de seguir los procedimientos. En caso de no ser colacionada la información, el controlador es responsable de asegurar que la información sea recibida y entendida por sus interlocutores”. ENTRENAMIENTO El uso disciplinado de los SOP´s y de las listas de chequeo debe empezar desde el entrenamiento de transición, ya que los hábitos y rutinas adquiridas en esta fase tienen efectos duraderos. Esto se logra con constancia, suministrando herramientas y brindando oportunidades para discutir las razones de los SOP´s y la posibilidad de falla o error si no se hace uso de ellos. Es extremadamente importante que los instructores enseñen los procedimientos del mismo modo a todos los estudiantes, independientemente de su generación o experiencia, de manera que el personal aeronáutico se acostumbre a utilizarlos continua y uniformemente en el cumplimiento de sus funciones. ANEXO 3 COMUNICACIONES “Las circunstancias que rodean a una incursión en las pistas difieren considerablemente, pero los factores más comunes son las fallas en las comunicaciones.” PAUL WILSON, EUROCONTROL.28 El uso correcto del lenguaje operaciones; tal idoneidad en niveles y estándares comunes OACI desde marzo de 2003 fraseología. en la aeronáutica es fundamental para el éxito de las la comunicación puede ser lograda con la adopción de de eficiencia del uso del lenguaje como los dispuestos por y que contemplan patrones de competencia lingüística y La Incursión de la comunidad aeronáutica en el análisis de asuntos fundamentales del campo del lenguaje como la lingüística aplicada y el inglés como segunda lengua son primordiales para alcanzar los objetivos de S.O en pistas. La estandarización e instauración de requisitos en eficiencia del lenguaje para el personal de aviación es un compromiso en el entendimiento de lo que significa ser comunicativamente competente. El exigente medio ambiente asociado con las operaciones de aeródromo y especialmente sobre aquellas que se ejecutan en pistas activas, hace necesario que tanto pilotos como controladores de tráfico aéreo y conductores de vehículos reciban con precisión, entiendan y colacionen correctamente todas las autorizaciones, instrucciones y/o mensajes que les están siendo transmitidos. A veces, el volumen, la velocidad de entrega, y la complejidad de las instrucciones radiotelefónicas representan dificultad para los controladores, conductores de vehículos y tripulaciones, en especial cuando se está usando un idioma o acento diferente al de los participantes en las comunicaciones. Las comunicaciones son un factor determinante en la prevención de incidentes y accidentes de aviación, por lo cual es necesario adoptar las mejores prácticas en los siguientes aspectos: 28 Revista de la OACI Volumen 62, No. 1- Enero/Febrero 2007 IDIOMA Aunque en Colombia es normal el uso del idioma local (español), se ha encontrado que este es un factor contribuyente para que ocurra diversidad de errores y desviaciones que afecten una operación. El uso del idioma inglés en aeropuertos internacionales y de operación de aeronaves extranjeras debería fomentarse tanto como sea posible. El uso de un lenguaje aeronáutico en común no solo mejora las comunicaciones sino también la conciencia situacional de la tripulación que está escuchando la frecuencia y tratando de construir la imagen de la situación del tráfico aéreo COMPETENCIA La conducción y comprensión de comunicaciones radiotelefónicas requieren competencia con la fraseología estándar y en general, suficiencia en el lenguaje usado para comunicaciones. Hablar lentamente es esencial cuando se realizan operaciones con aeronaves extranjeras. Si se habla más despacio la respuesta obtenida será también lenta y clara. Especialmente cuando se trabaja en un ambiente de alta densidad de tráfico aéreo es difícil absorber y entender todas las instrucciones dadas más aún cuando son complejas y largas, ó incluyen más de una instrucción directiva. Inclusive cuando se maneja el mismo idioma permanecen algunas diferencias en los acentos entre las diferentes regiones. FRASEOLOGÍA La comunicación entre pilotos y controladores de tráfico aéreo por lo general se efectúa en el lenguaje codificado prescrito (fraseología) también llamado radiotelefonía la cual hace posible el entendimiento entre unos y otros. La fraseología de control de tráfico aéreo se caracteriza por su forma de uso estandarizado y no idiomático lo cual permite a todas las partes en aire o en tierra estar informadas acerca del progreso de un vuelo en cualquier momento. Las frases empleadas en la radiotelefonía están diseñadas para lograr que la función comunicativa entre las estaciones de tierra y las aeronaves sea tan breve y concisa como posible, enfatizando en el contenido de manera precisa. A través de la práctica y el entrenamiento se puede llegar al uso fluido de la fraseología para alcanzar los requisitos de la comunicación a fin de garantizar la seguridad. El uso de fraseología estándar de OACI para comunicación radiotelefónica entre aeronaves y estaciones en tierra es necesario para evitar malentendidos en los mensajes y para reducir el tiempo requerido para comunicarse. La fraseología OACI debería ser usada en todas las situaciones para las cuales ésta ha sido especificada. COLASIÓN Cualquier autorización requiere colasión. El siguiente estándar es incluido en el anexo 11 de OACI: La tripulación debe colasionar al ATC las autorizaciones e instrucciones las cuales son transmitidas por voz; los siguientes ítems deberían siempre ser colacionados: a) Autorizaciones de ruta del ATC b) Autorizaciones e instrucciones para entrar, aterrizar, despegar mantener, cruzar o devolverse en cualquier pista y c) Pista en uso, configuración del altímetro, códigos SSR, instrucciones de nivel, heading e instrucciones de velocidad y, bien sea expedido por el controlador o que figura en las emisiones ATIS, los niveles de transición. Cualquier colasión requiere ser escuchada. A fin de completar este círculo de comunicación la colasión debe ser completa y clara, siempre incluyendo el call sign. Esta es la única forma de asegurar que las autorizaciones e instrucciones son bien entendidas. Esto es esencial en todas las comunicaciones de voz. En caso de colasión de instrucciones para ‘’hold short’’, cruzar, despegar o aterrizar siempre se debe incluir la designación de la pista. Si bien el procedimiento de colasión no es un requisito obligatorio de OACI para los conductores de vehículos, se considera una de las mejores prácticas para aplicar. ESCUCHAR Es fundamental escuchar la frecuencia en todo momento y tratar de visualizar el resto del tráfico en las cercanías. A si mismo participar del resto de las operaciones que se realicen dentro de los límites del aeropuerto y por ende del aeródromo, manteniendo una comunicación efectiva y clara entre los demás actores que lleven tareas que dependan una de la otra. ANEXO 4 TÉCNICAS DE SENSIBILIZACIÓN GENERALIDADES Existen diversas técnicas de sensibilización y métodos para divulgar el conocimiento dentro de una organización; Seminarios, talleres y boletines son las técnicas más frecuentes que se utilizan para mantener al personal actualizado sobre acontecimientos de mayor interés dentro de la organización, ya sea con respecto a nuevas tendencias y tecnologías que en este caso involucran la seguridad de la aviación. La empresa u organización es responsable de seguir el Sub Programa recomendado por la autoridad competente, pero tiene la libertad de elegir las técnicas de sensibilización que adecuadas para el modelo de su organización. Las técnicas que se recomiendan son: Seminario: su objetivo es realizar un estudio profundo y especializado en donde se espera la participación del personal inscrito y los especialistas involucrados. La temática y el método de instrucción no se hacen de la manera convencional, se logran en un ambiente reciproco de colaboración El tiempo de duración, horario, lugar, tema y entre otros serán designados y establecidos por la Autoridad Competente o en otro caso por la entidad u organización que pretenda realizar el seminario. NOTA: a fin de medir el impacto que generan los seminarios y la cantidad de gente que participo, el organizador de manera escrita entregara un informe al grupo designado por la Autoridad Competente, además en caso de no cumplir con los requisitos exigidos por la dicha autoridad, ésta como ente vigilante y regulador llevara a cabo una auditoria con el fin de garantizar el cumplimiento de los objetivos propuestos para el seminario. Taller: espacio de trabajo en conjunto entre los asistentes y el(los) expositor(es) (tutor) donde se realiza un proceso de enseñanza y aprendizaje a la vez, su objetivo es preparar a los asistentes en una especialidad o tema concerniente para todos enfocado al ejercicio de su profesión. El taller es de carácter tutorial, se plantea la idea de realizar actividades con el fin de obtener de los asistentes su participación, en donde el tutor exclusivamente dedicara su tiempo a resolver dudas, proponer actividades y llenar los vacíos cognoscitivos que los asistentes presentan. Los asistentes serán evaluados y posteriormente calificados de manera que se obtengan de éstos resultados valores para determinar que tan efectivo ha sido el taller, el tutor y el manejo de la temática que ha sido planteada y posteriormente aplicar medidas correctivas y de mejora. Los recursos humanos del taller deben ser expertos en sus respectivas especialidades, no sólo funcionarios oficiales o políticos. NOTA: el tutor será quien evalúa a los asistentes y elegirá la manera de hacerlo y calificarlo, entregara un reporte al jefe del área de seguridad de la empresa o en otro caso al administrador o gerente, este será el encargado de evaluar el informe y corregir las fallas como acción de mejora para su organización esto lo hará haciendo uso de su criterio, posición y funciones dentro de esta, además teniendo en cuenta las políticas de seguridad establecidas en Capítulo 1 Numeral 1.3. Pasara reporte al Grupo de Prevención de Accidentes de la autoridad competente a fin de que esta entidad establezca dentro de sus programas las medidas correctivas y de mejora para hacer de estas actividades y Sub Programas una fortaleza y de uso ejemplar para la aviación. Jornada: las jornadas tienen como objetivo realizar cortas exposiciones dentro de un lapso determinado de tiempo y en un solo día. Motiva al personal que integra una entidad u organización a obtener información sobre un tema en específico sin estar obligado a ingresar a un aula por largos periodos de tiempo. Puede hacerse a través de un stand informativo o publicación de material escrito en zonas de mayor tránsito de personal de la organización. La persona o personas designadas para realizar esta actividad o técnica de sensibilización no tienen que ser especialistas necesariamente pero deben tener el conocimiento suficiente para resolver cualquier tipo de dudas sobre el tema o impartir la información que se quiere divulgar. La función de esta persona consiste en distribuir material escrito o divulgar de manera formal información sobre el tema propuesto al personal de la compañía ya sea en el stand que se ha montado, instalando el material escrito en las zonas de mayor tránsito o recorriendo las instalaciones de la organización con el fin de distribuir folletos o boletines y dar una corta charla con los puntos más críticos que se quieran exponer sobre el tema seleccionado. NOTA: es difícil medir el impacto que generan dichas jornadas, lo que buscan principalmente es concientizar a la gente y aumentar de manera gradual y que no sea obligada la cultura de la Seguridad Operacional y la conciencia situacional del personal. Congreso: Tienen como objetivo realizar conferencias académicas y reuniones con el fin de discutir, difundir o intercambiar conocimiento entre los participantes inscritos a la actividad. Es una reunión que desarrolla una entidad u organización ya sea estatal o privada, es de naturaleza extraordinaria con una duración mínima de dos días y la participación de al menos 50 participantes vinculados en este caso a la aviación. Los congresos se identifican porque los asistentes adoptan un rol interactivo, quiere decir que la participación de estos es activa y se desarrolla a través de foros, ponencias o debates. NOTA: A fin de que los participantes no malinterpreten el objetivo de un congreso, se limitaran las actividades de ocio que dentro de la organización de la actividad se puedan establecer, labor que se llevara a cabo durante el planteamiento de la actividad, los horarios distribución de actividades, métodos de dispersión, etc. El impacto que genera este tipo de actividad tiene que ser mayor debido a la duración y cantidad de personas que participan en él. Distribución y Publicación de Material Grafico o Escrito: Es importante que los miembros de una organización estén bien informados, pero cuando no se tienen los recursos de tiempo, económicos y humanos suficientes para lograr la promoción se puede optar por utilizar métodos alternativos y más sencillos como videos, boletines, folletos, textos escritos, etc. pero aunque son métodos más económicos y rápidos no son completamente eficaces debido a la saturación de textos que se utilizan en el medio de la aviación. Para lograr un impacto positivo es importante hacer énfasis en el mensaje que se quiere transmitir, el estilo de la presentación y la sencillez son mecanismos que pueden intensificar el impacto de la respuesta que se quiere lograr. El Documento 9859 de la OACI ofrece en el Capítulo 15 Sección 15.9 técnicas alternativas de Promoción para la Prevención de Incursiones en Pista para este caso, en donde el lector encontrara una breve explicación del método y su función. ANEXO 5 TABLA DE ACTIVIDADES CODIGO TIPO DE ACTIVIDAD TIPO DE ACTIVIDADES CODIGO ACTIVIDAD AC-1-1 AC-1-2 AC-1-3 AC-1-4 AC-1-5 AC-1 TALLERES AC-1-6 AC-1-7 AC-1-8 AC-1-9 AC-1-10 AC-1-11 AC-2 CURSOS AC-3 CAPACITACION AC-1-12 AC-2-1 AC-2-2 AC-2-3 AC-2-4 AC-2-5 AC-2-6 AC-2-7 AC-2-8 AC-3-1 AC-3-2 AC-3-3 AC-3-4 AC-4-1 AC-4 ACTUALIZACION AC-4-2 ACTIVIDAD Factores Humanos: Experiencia Laboral, Cargas de Trabajo y Trabajo en Equipo Importancia y uso de las Normas, Regulaciones y Procedimientos Estándar Factores Humanos: Complacencia Factor Humano: Trabajos bajo presión Comunicaciones: Fraseología, transmisión de mensajes y colasiòn de la información Operaciones en condiciones meteorológicas adversas y de emergencia Limitaciones para la operación de equipos en tierra Planificación de Tareas y Trabajos Comunicación: entre distintos actores de la operación Adaptación a nuevos entornos operacionales Conocimiento de flora y fauna con más presencia en los aeródromos del país y procedimientos de los PLFS Control de tráfico terrestre en los aeródromos Idioma; cumplimiento competencias lingüísticas OACI Simuladores Aeronaves Lectura de Cartas de Navegación y diagramas de aeródromos Conocimiento de Entornos Operacionales Fraseología Estándar Señales, Luces (Aeródromo y aeronaves) y Demarcaciones Planes De Ordenamiento Ambiental Problemas aviarios Uso de herramientas dentro y fuera de un entorno operacional Desarrollo de operaciones en condiciones de alto tráfico En nuevas herramientas, uso de los sub programas de prevención y el PESO Programas de Limitación de Fauna Silvestre En Sistemas, Equipos y Nuevas Tecnologías Estar al tanto de la normatividad vigente, actualizaciones de los sub programas de prevención y otros PARTE 1 CÓDIGO TIPO DE ACTIVIDAD TIPO DE ACTIVIDADES CÓDIGO ACTIVIDAD AC-5-1 Movimiento de Aeronaves y Vehículos en aeródromos, Seguridad, Norma y Procedimientos AC-5-2 Transmisión de Datos de Tránsito aéreo y terrestre AC-5-3 Limpieza y mantenimiento de las áreas de movimiento de un aeródromo (Campañas FOD) AC-5-4 AC-5-5 AC-5-6 AC-5 INSTRUCCIÓN AC-5-7 AC-5-8 Frecuencias de control de aproximación y autorización de movimiento dentro del aeródromo AC-5-10 Para utilizar elementos de protección en los equipos de tierra y evitar daños a las aeronaves AC-6-1 AC-6-2 AC-6-3 AC-6-4 AC-6 Reporte de errores, desviaciones y violaciones AC-6-6 AC-6-9 AC-6-10 AC-7-1 AC-7-2 AC-8-1 AC-8-2 AC-8 REPORTES Consecuencias de operar vehículos en áreas de movimiento sin la respectiva autorización Consecuencias de Trabajar en Condiciones de Fatiga, Estrés o alteraciones de la Salud AC-6-8 ENCUESTAS A Los oficiales de control de fauna silvestre Campaña de prevención contra los diferentes tipos de incidentes Consecuencias de perder la conciencia situacional Cumplimiento de Horarios de Trabajo AC-6-5 AC-6-7 AC-7 El buen uso de las redes de control Lectura e Interpretación de Datos Parámetros de seguridad del aeródromo, obligaciones a cumplir para prestar servicios de apoyo y prioridades de las aeronaves. Asignación de frecuencias para aeronaves y prestadores de servicios Uso de radioteléfonos, asignación de frecuencias y sistemas de comunicación, TERCEROS/ATC AC-5-9 AC-5-11 CAMPAÑAS DE CONCIENTIZACIÓN ACTIVIDAD AC-8-3 AC-8-4 AC-8-5 Divulgación de Programas de Prevención e información de errores, desviaciones y violaciones La importancia de reportar riesgos operacionales en cada entorno de trabajo Contra la omisión de señales y demarcaciones en un aeródromo Importancia del uso de elementos de seguridad durante las operaciones terrestres nocturnas Cultura de Seguridad del personal de la compañía Consideraciones sobre el estado de la Seguridad Operacional Eventos de Riesgo Áreas de trabajo temporal cerradas, áreas de adecuación y fuera servicio. NOTAMS y PANS en caso de servicios de aeronavegación Record de desempeño Índices de choques con aves e información del comportamiento de la fauna silvestre Reporte de políticas y actividades de prevención PARTE 2 CÓDIGO TIPO DE ACTIVIDAD AC-9 TIPO DE ACTIVIDADES EVALUACIONES CÓDIGO ACTIVIDAD AC-9-1 AC-9-2 AC-9-3 AC-9-4 AC-9-5 AC-9-10 AC-9-11 Contratación de personal aeronáutico especializado Reporte de IRO El compromiso del personal hacia la Seguridad Operacional A las políticas y objetivos de la organización Transmisión de Datos de Tránsito aéreo y terrestre A todo el personal contratado A los datos sobre errores, fallas, riesgos y desviaciones AC-9-12 Las condiciones de cada aeropuerto para aplicar las tareas y actividades respectivas AC-9-13 A la designación de recursos (ECONOMICOS Y FISICOS) y elaboración de presupuestos AC-10 INSPECCIONES AC-10-1 AC-10-2 AC-10-3 AC-10-4 AC-11 SIMULACROS AC-11-1 AC-12-1 AC-12-2 AC-12-3 AC-12-4 AC-12 CONTROLES AC-12-5 AC-12-6 AC-12-7 AC-13 AUDITORIAS AC-12-8 AC-13-1 AC-13-2 AC-13-3 AC-13-4 AC-13-5 AC-14-1 AC-14 SEMINARIOS ACTIVIDAD AC-14-2 AC-14-3 Equipos de Comunicación A los entornos de Trabajo Al personal y el cumplimiento de sus labores Mantenimiento de Aeródromos y sus alrededores Reacción en caso de Emergencia (IP, GAP, FOD, BASH. CFIT) Al desarrollo de tareas dentro de un entorno operacional A los niveles aceptables establecidos Implementación y uso de Sub Programas Controles sobre la áreas de movimiento, para que este libre de obstáculos que impidan el normal desarrollo de la operación A las áreas de trabajo de tripulaciones y personal de mantenimiento Sobre el uso y establecimiento de procedimientos estandarizados Sobre el estado de los equipos (mal estado, obsoletos y defectuosos) A la aeronavegación de cada aeródromo Cumplimiento de Normatividad y SOP`s Funcionamiento de los Programas de Prevención A las políticas y objetivos de Seguridad Operacional A la Seguridad Operacional Programas de mantenimiento de las pistas y calles de rodaje (funcionamiento de luces, demarcaciones y señales) Gestión de errores, desviaciones y violaciones de las operaciones de aviación Experiencias en la implantados del SMS Nuevos factores de riesgo que amenazan la seguridad operacional PARTE 3 IRO 1. INCURSIÓN EN PISTA IRO 2. EVENTOS EN TIERRA IRO 3. DAÑOS POR OBJETOS EXTRAÑOS IRO 4. PELIGRO DE CHOQUE CON AVES IRO 5. GESTIÓN DE RECURSOS EN EL ENTORNO OPERACIONAL IRO 6. VUELO CONTROLADO HACIA EL TERRENO FORMATO IFAI Después de establecer la estructura del PESO con sus respectivas entradas y procesos se estableció la salida, la cual nos muestra el informe final de todo el proceso de gestión de riesgos, especificando los puntos más significativos dentro del análisis, estos son los que van a direccionar las recomendaciones, y posteriormente se seleccionan una o varias actividades establecidas dentro de los sub programas de prevención de incidentes y accidentes desarrollados. Las recomendaciones como se ven en el IFAI, son tomadas de accidentes fallados, estadísticas, sub programas de prevención, entre otras, de las cuales se deben tener en cuenta las mejores prácticas relacionando los tipos de incidentes y accidentes que ocurren con mayor frecuencia en la aviación civil colombiana. Finalmente lo que se busca con el IFAI, es entregar un reporte detallado de las consecuencias del evento ocurrido a las organizaciones o partes interesadas, donde se incluyan las mejores prácticas las cuales son las recomendaciones y posteriormente se hace un estudio detallado para establecer las actividades para cada tipo de evento reportado, con su tiempo límite de desarrollo, estas recomendaciones o actividades buscar mitigar, segregar o eliminar los factores de riesgo más comunes relacionados con las operaciones de aviación. 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ACCIDENTE (ACCIDENTE AÉREO): todo suceso relacionado con la utilización de una aeronave que ocurre dentro del periodo comprendido entre el momento en que una persona entra a bordo de la aeronave con intención de realizar un vuelo, y el momento en que todas las personas han desembarcado durante el cual: A. Cualquier persona sufre lesiones mortales o graves a consecuencias de hallarse en la aeronave, sobre la misma, o por contacto directo con ella o con cualquier cosa sujeta a ella. B. La aeronave sufre daños de importancia o roturas estructurales que afectan adversamente sus características de vuelo, y que normalmente exigen una reparación importante o el cambio del componente afectado. C. La aeronave desaparece o es totalmente inaccesible. AERÓDROMO: área definida en tierra o agua destinada total o parcialmente a la llegada, salida y movimiento en superficie de aeronaves. AERÓDROMO CONTROLADO: aeródromo en el que se facilita el servicio de control de tránsito aéreo para el tránsito de aeródromo, pero no implica que tenga que existir necesariamente una zona de control. AERONAVE. Toda máquina que puede sustentarse y desplazarse en la atmósfera por reacciones del aire que no sean las reacciones del mismo contra la superficie de la tierra y que sea apta para transportar pesos útiles (personas o cosas). ALTITUD MÍNIMA DE DESCENSO: Es la altitud más baja, expresada en pies y con referencia al nivel medio del mar (MSL) a la cual el descenso está autorizado en aproximación final o durante un procedimiento de circulación para aterrizar, cuando se lleva a cabo un procedimiento estándar de aproximación instrumental, y no hay equipo electrónico que indique la senda de planeo instrumental (Glide Slope). ALTITUD MÍNIMA IFR EN RUTA: Es la altitud más baja publicada entre dos puntos por radio, la cual cumple con los requerimientos de seguridad de obstáculos entre esos dos puntos y en asegura una cobertura aceptable de señales de navegación. ÁREA DE ATERRIZAJE: parte del área de movimiento destinada al aterrizaje o despegue de aeronaves. ÁREA DE MANIOBRAS: parte del aeródromo que ha de utilizarse para el despegue, aterrizaje y rodaje de aeronaves, excluyendo plataformas. ÁREA DE MOVIMIENTO: parte del aeródromo que ha de utilizarse para el despegue, aterrizaje y rodaje de aeronaves integradas por el área de maniobras y las plataformas. ASERTIVIDAD: dar información correcta a la persona indicada en el momento oportuno, con las palabras precisas. AUTOMATIZACIÓN: es la sustitución de procedimiento manuales por sistemas de cómputo. AUTORIDAD AERONÁUTICA: autoridad de un Estado contratante de la OACI, a cargo entre otras funciones, de la regulación y control de la Aviación Civil y la administración del espacio aéreo. En Colombia, la Unidad Administrativa Especial de Aeronáutica Civil – UAEAC, o la entidad que en el futuro haga sus veces. BORDE DE LA ALTITUD MÍNIMA FUERA DE RUTA: Es una altitud derivada de Jeppesen. El borde de la altitud mínima fuera de ruta provee puntos de referencia para franquear obstáculos, y está demarcado por líneas de latitud y longitud. Los valores del borde de la altitud mínima fuera de ruta salvan los obstáculos de los puntos de referencia por 1000 pies en áreas donde el punto de referencia más alto es de 5000 pies o menor. BRIEFING: originalmente el término se refería a las instrucciones que se daba a la tripulación de un avión, o al pasaje, antes de un vuelo sobre los procedimientos a seguir, ruta, destino, condiciones climáticas o cualquier otro tema relacionado con el vuelo. CABINA ESTÉRIL: momento definido por la tripulación en donde solo se trataran asuntos relativos con la operación de la aeronave o con el entorno de la operación durante las etapas de vuelo. CATEGORÍAS DE LOS ILS: Categoría I: Es un procedimiento de aproximación ILS, el cual está diseñado para proveer una altura de decisión (DH) no menor de 200 pies (60 metros) y una visibilidad no menor de 2400 pies (800 metros) o un rango de visibilidad de pista (RVR) no menor de 1800 pies (550 metros). Categoría II: (Se Requiere Autorización Especial). Es un procedimiento de aproximación ILS el cual está diseñado para proveer una altura de decisión (DH) menor de 200 pies (60 metros) pero no menor de 100 pies (30 metros) y un rango de visibilidad de pista no menor de 1200 pies (350 metros). CENTRO DE CONTROL DE ÁREA (ACC): dependencia establecida para brindar servicios de control de tránsito aéreo a los vuelos controlados en el área de control bajo su jurisdicción. COLASIÒN: procedimiento en el que la información transmitida entre controladores y pilotos es verificada por ellos mismos. COMUNICACIÓN: proceso por el cual se comparte información, pensamientos y sentimientos y son intercambiados de una manera fácil y clara para ser entendidos. COMUNICACIÓN AIRE TIERRA: comunicación de dos vías entre las aeronaves y las estaciones o lugares en la superficie de la tierra. COMPORTAMIENTO: conducta; funcionamiento o modo de proceder. CONCIENCIA SITUACIONAL: es una representación mental y comprensión de los objetos, evento, gente, estado de los sistemas, interacciones, condiciones ambientales y cualquier otro tipo de factores que puedan afectar es desarrollo normal de una operación. CONDICIONES METEOROLÓGICAS DE VUELO POR INSTRUMENTOS (IMC): Condiciones meteorológicas expresadas en términos de visibilidad, distancia de las nubes y base de nubes, inferiores a los mínimos especificados para las condiciones meteorológicas de vuelo visual. CONDICIONES METEOROLÓGICAS DE VUELO VISUAL (VMC): Condiciones meteorológicas expresadas en términos de visibilidad, distancia desde las nubes y base de nubes iguales o mejores que los mínimos especificados conforme al Reglamento del Aire. CONOCIMIENTO: los conceptos y información requerida para desarrollar habilidades tales como, identificar conceptos, recordar hechos y aplicar reglas o principios en el contexto apropiado. CONTROL DE OPERACIONES (CONTROL OPERACIONAL): la autoridad ejercida respecto a la iniciación, continuación, desviación o terminación de un vuelo en interés de la Seguridad de la aeronave y de la regularidad y eficiencia del vuelo. CONTROLADOR DE TRÁNSITO AÉREO HABILITADO: controlador de Tránsito Aéreo titular de licencia válida y apropiada para las atribuciones que le corresponden. ELIMINAR: cuando a partir de un proceso de gestión, un riesgo que afecte la S.O es controlado en su totalidad. ENMIENDA: es toda corrección, modificación, adicción o reemplazo de una norma o parte de ella. ENTORNO OPERACIONAL: lugar donde el personal aeronáutico, desempeña sus labores cotidianas, haciendo uso adecuado de los recursos técnicos, económicos o humanos del cual este dispone. ERROR: aquello que los humanos hacen que causan consecuencias negativas. ESTRÉS: hace referencia a ciertos conocimientos en los cuales el hombre se encuentra con situaciones que implican demandas fuertes para el individuo, que pueden agotar sus recursos de afrontamiento. EXPLOTADOR (DE AERONAVE): persona natural o jurídica que opera una aeronave a título de propiedad, o en virtud de un contrato de utilización – diferente del fletamento – mediante el cual se le ha trasferido legítimamente dicha calidad, figurando en uno u otro caso inscrita como tal en el correspondiente registro aeronáutico. Persona organismo o empresa que se dedica o propone dedicarse a la explotación de aeronaves. De acuerdo con la Ley y los Reglamentos, el explotador tiene a su cargo el control técnico y operacional sobre la aeronave y su tripulación, incluyendo la conservación de su aeronavegabilidad y la dirección de sus operaciones y es el responsable por tales operaciones y por los daños y perjuicios que llegaren a derivarse de las mismas. EXPLOTADOR O ADMINISTRADOR (DE AERÓDROMO): persona natural o jurídica, que opera legítimamente un aeródromo título de propiedad o en virtud de un contrato mediante el cual se le ha transferido legítimamente dicha calidad, figurando en uno u otro caso inscrita como tal el registro aeronáutico. Se presume explotador al dueño de las instalaciones, equipos o servicios que constituyen el aeródromo a menos que haya cedido la explotación por el documento inscrito en el registro. En los casos en que un aeródromo sea construido (previa autorización de la UAEAC) u operado por acción comunal, o de otra manera semejante, a la falta de explotador inscrito se tendrá por tal al municipio en cuya jurisdicción se encuentre. De acuerdo con la Ley y los Reglamentos, los explotadores así como las personas o entidades que presten servicios de infraestructura aeronáutica son responsables de los daños que cause la operación de los aeródromos o la prestación de los servicios citados. EVENTO: todo tipo de actividad que tenga consecuencias negativas sobre una operación aeronáutica. FACTOR DE RIESGO: toda circunstancia o situación que aumenta las probabilidades de que ocurra un incidente o accidente. FACTOR DE PREDICCIÓN: son aquellos factores que predicen el curso de un peligro latente una vez ha sido identificado. FACTORES AMBIENTALES DESFAVORABLES: todas aquellas condiciones que afectan el desarrollo normal de una operación de aviación que se realice en aeródromos rodeados por porciones de terrenos sin control ambiental, en donde aves y otro tipo de fauna silvestre tienden a invadir el espacio designado para las operaciones de un aeródromo. FASE DE VUELO: las etapas estándar en las que ocurren durante el vuelo en las cuales incluyen, pre vuelo, taxi, despegue, ascenso, crucero, descenso, aproximación y aterrizaje. GESTIÓN: gestionar es coordinar todos los recursos disponibles para conseguir determinados objetivos, implica amplias y fuertes interacciones fundamentalmente entre el entorno, las estructuras, el proceso y los productos que se deseen obtener. HABILIDADES DEL CRM: elementos de rendimiento de la tripulación asociados con los aspectos de cognoscitivos y de gestión del riesgo. Estas habilidades se ponen en contraste con las habilidades técnicas asociadas en los aspectos más psicomotrices. HABILIDADES TÉCNICAS: maniobras, procedimientos, y otros elementos DE RENDIMIENTO DE LA tripulación asociados con el vuelo. Estas habilidades están contrastadas con las habilidades de CRM. HÁBITOS: conjunto de habilidades que el individuo va adquiriendo al relacionarse con el medio de trabajo en la calle, en el hogar, etc. INCIDENTE: todo suceso relacionado con la utilización de una aeronave, que no llegue a ser un accidente, que afecte o pueda afectar la Seguridad de las operaciones aéreas. INCURSIONES EN PISTA: todo suceso en un aeródromo que involucre la presencia indebida de una aeronave, vehículo, animal o persona en la zona protegida de una superficie o pista, destinada al aterrizaje y despegue de aeronaves. Las incursiones en pista están clasificadas de la siguiente manera: Categoría A: disminuye la separación los involucrados toman acciones extremas para evitar una colisión. Categoría B: disminuye la separación hay un significante potencial de que ocurra una colisión. Categoría C: disminuye la separación pero hay el suficiente tiempo y distancia para evitar la colisión. Categoría D: existe o hay un pequeño chance de colisión, se acerca a la definición de incursión en pista. INFRAESTRUCTURA AERONÁUTICA: conjunto de instalaciones y servicios destinados a facilitar y hacer posible la navegación aérea; tales como aeródromos incluyendo pistas, calles de rodaje y rampas; señalamientos e iluminación; terminales para pasajeros y carga; ayudas a la navegación; tránsito aéreo, telecomunicaciones, meteorología e información aeronáutica; aprovisionamiento; mantenimiento y reparación de aeronaves. INSTALACIONES DE UN AEROPUERTO: A. Áreas de entrada y salidas de todo el Aeropuerto, B. Áreas de Movimiento (Calles de rodaje, Pistas, Plataformas), C. Inmediaciones del Aeródromo, D. Instalaciones Internas (Oficinas, Puestos de Control, TC, otros). INSTRUCTOR EVALUADOR: aquellos que conducen el entrenamiento, especialmente en el simulador. INVESTIGACIÓN: proceso que se lleva a cabo con el propósito de la prevención de accidentes que incluye la recolección y análisis de la información, la elaboración de conclusiones, incluida la determinación de las causas y formulación de recomendaciones sobre la seguridad. LIDER: aquella persona que tiene autoridad frente a un grupo, aquel que logra el éxito de sus organizaciones y que orientan a sus subordinados a conseguirlo. LISTA DE CHEQUEO: lista de procedimientos estandarizados diseñados por el fabricante, para el adecuado manejo de las funciones de operación que requiere la aeronave. MANUAL REFERENCIA RÁPIDO: documento para ser usado en la cabina, el cual especifica procedimientos anormales y de emergencia. MÍNIMOS DE UTILIZACIÓN DE AERÓDROMO: las limitaciones de uso de un aeródromo, bien sea para despegue o para aterrizaje, corrientemente expresadas en términos de Visibilidad, de altitud de decisión (DH) o de altitud mínima de descenso (MDA) y de las condiciones de nubosidad. MITIGAR: reducir, moderar, disminuir un riesgo o peligro. NIVEL ACEPTABLE DE SEGURIDAD OPERACIONAL: expresa los objetivos (o las expectativas) de seguridad operacional de una autoridad de vigilancia, un explotador o un proveedor de servicios. Desde la perspectiva de la relación entre autoridades de vigilancia y explotadores o proveedores de servicios, proporciona un objetivo en términos de la eficacia de la seguridad operacional que los explotadores o proveedores de servicios deberán alcanzar cuando desempeñan sus funciones básicas, como un mínimo aceptable para la autoridad de vigilancia. NOTAM: aviso distribuido por la Red Fija de Telecomunicaciones Aeronáuticas – AFTN, que contiene información relativa al establecimiento, condición o modificación de cualquier instalación aeronáutica, servicio, procedimiento o peligro, cuyo conocimiento oportuno es esencial para el personal encargado de las operaciones de vuelo. OACI: organización de la Aviación Civil Internacional. OBJETIVOS TÉCNICOS: objetivos de entrenamiento relacionados con las maniobras y procedimientos. OPERACIONES DE APROXIMACIÓN Y ATERRIZAJE POR INSTRUMENTOS: Las operaciones de aproximación y aterrizaje por instrumentos que utilizan procedimientos de aproximación por instrumentos se clasifican como sigue: a) Operación de aproximación y aterrizaje que no es de precisión: Aproximación y aterrizaje por instrumentos que no utiliza guía electrónica de trayectoria de planeo. b) Operación de aproximación y aterrizaje de precisión: Aproximación y aterrizaje por instrumentos que utiliza guía de precisión en azimut y de trayectoria de planeo con mínimos determinados por la categoría de la operación. c) Categorías de las operaciones de aproximación y aterrizaje de precisión: a) Operación de categoría I (CAT I): Aproximación y aterrizaje de precisión por instrumentos con una altura de decisión no inferior a 60 m (200 ft) y con una visibilidad no inferior a 800 m, o un alcance visual en la pista no inferior a 550 m. b) Operación de categoría II (CAT II): Aproximación y aterrizaje de precisión por instrumentos con una altura de decisión inferior a 60 m (200 ft), pero no inferior a 30 m (100 ft), y un alcance visual en la pista no inferior a 350 m. c) Operación de categoría III A (CAT IIIA): Aproximación y aterrizaje de precisión por instrumentos. PELIGRO: situación o condición que encierra la posibilidad de causar consecuencias perjudiciales. OPERADOR DE TRANSPORTE AÉREO: operador de una aeronave involucrada en servicios aéreos comerciales de trasporte público regular o no regular de pasajeros, correo o carga. ORIENTACIÓN ESPACIAL: capacidad de un individuo para percibir y orientarse en el espacio con respecto a puntos de referencia definidos por el entorno o de forma egocéntrica. PELIGRO: situación o condición que encierra la posibilidad de causar consecuencias perjudiciales. PERSONA: es todo ente capaz de adquirir derechos y contraer obligaciones; puede ser física o natural (ser humano) o jurídica (distintos tipos de sociedad o instituciones privadas o del estado), cuya voluntad es ejercida por un gerente o representante legal. PERSONAL AERONÁUTICO: conjunto de personas que, a bordo de las aeronaves o en la superficie terrestre, estando debidamente licencias o autorizadas por una autoridad aeronáutica, cumplen funciones directamente vinculadas a la técnica de la navegación aérea o el empleo de aeronaves. El personal aeronáutico incluyendo personas que se desempeñan a bordo como: piloto al mando, copiloto, ingeniero de vuelo, navegante, auxiliar de servicios a bordo u otro miembro de la tripulación; o en la superficie como: técnico en mantenimiento (de línea o especialista) despachador, controlador de tránsito aéreo (en sus diversas modalidades) operador de estación aeronáutica, inspector de operaciones o de aeronavegabilidad e instructores aeronáuticos (de vuelo y de tierra) cada quien con una función asignada. PILOTO AL MANDO: piloto responsable de la operación y Seguridad de la aeronave durante el tiempo de vuelo. PLAN DE VUELO: información especificada que, respecto a un vuelo proyectado o parte de un vuelo de una aeronave, se somete a las dependencias de los servicios de tránsito aéreo. PROCEDIMIENTO: método utilizado o modo de acción para el logro de un objetivo previamente definido. PROCEDIMIENTO DE APROXIMACIÓN POR INSTRUMENTOS: Serie de maniobras predeterminadas realizadas por referencia a los instrumentos de a bordo, con protección específica contra los obstáculos desde el punto de referencia de aproximación inicial o, cuando sea el caso, desde el inicio de una ruta definida de llegada hasta un punto a partir del cual sea posible hacer el aterrizaje; y, luego, si no se realiza éste, hasta una posición en la cual se apliquen los criterios de circuito de espera o de margen de franqueamiento de obstáculos en ruta. PROCEDIMIENTO DE APROXIMACIÓN VISUAL: Una serie de maniobras predeterminadas por referencia visual, desde el punto de referencia de aproximación inicial, o cuando corresponda, desde el comienzo de una ruta de llegada definida hasta un punto desde el que pueda completarse un aterrizaje y, posteriormente, si el aterrizaje no se completa, pueda llevarse a cabo un procedimiento de “motor y al aire”. PUNTO DE ESPERA EN LA PISTA: punto designado destinado a proteger una pista, una superficie limitadora de obstáculos o un área critica o sensible para los sistemas ILS/MLS, en que las aeronaves en rodaje y los vehículos se detendrán y se mantendrán a la espera, a menos que la torre de control de aeródromo autorice lo contrario. RECURSOS: conjunto de personas, bienes materiales, financieros y técnicos con que cuenta y utiliza una dependencia, entidad, u organización para alcanzar sus objetivos y producir los bienes o servicios que son de su competencia. RIESGO: es el potencial evaluado de las consecuencias perjudiciales que pueden resultar de un peligro. Es la probabilidad de que se realice el potencial de peligro para causar perjuicios. SEGUNDO AL MANDO: piloto designado para ser segundo en mando, en una aeronave, durante el tiempo de vuelo. SEGURIDAD OPERACIONAL: es el estado en que el riesgo de lesiones a las personas o daños a los bienes se reduce y se mantiene en un nivel aceptable, o por debajo del mismo, por medio de un proceso continuo de identificación de peligros y gestión de riesgos. SERVICIO DE CONTROL DE AERÓDROMO: servicio de control de tránsito aéreo para el tránsito de aeródromo. SEGREGAR: apartar o separar una cosa de otra. SERVICIO DE CONTROL DE ÁRE: Servicio de control de tránsito aéreo para los vuelos Controlados en las áreas de control. SERVICIO DE CONTROL DE APROXIMACIÓN: servicio de control de tránsito aéreo para la llegada y salida de vuelos controlados. SERVICIO DE CONTROL DE TRÁNSITO AÉREO: servicio suministrado para los vuelos controlados en las áreas de control con el fin de: A. Prevenir colisiones entre aeronaves; y en el área de maniobras, entre aeronaves y obstáculos. B. Acelerar y mantener ordenadamente movimiento del tránsito aéreo. SERVICIO DE TRÁNSITO AÉREO (ATS): expresión genérica que se aplica según el caso, a los servicios de información al vuelo, alerta, asesoramiento de tránsito aéreo, control de tránsito aéreo (Servicios de control de área, control de aproximación o control de aeródromo). SISTEMA DE CONTROL AUTOMÁTICO DE ACELERADORES: Sistema que permite al piloto controlar la potencia de los motores especificando una característica deseada de vuelo, en lugar de dedicarse a controlar el flujo de combustible. Estos sistemas pueden conservar combustible y extender la vida útil del motor por la medición de la cantidad exacta de combustible necesaria para alcanzar un objetivo específico de IAS, o la potencia asignada para las diferentes fases del vuelo. TELECOMUNICACIONES: toda transmisión, emisión, o recepción, de signos, señales, escritos, imágenes, sonidos, datos o informaciones de cualquier naturaleza por hilo, radio electricidad, micro ondas, satélite medios ópticos u otros sistemas electromagnéticos. TERRENO: La superficie de la tierra con características naturales de relieve como montañas, colinas, sierras, valles, masas de agua, hielo y nieves eternos, y excluyendo los obstáculos. TORRE DE CONTROL DEL AERÓDROMO: dependencia especialmente establecida para brindar los servicios de control de tránsito aéreo, al tránsito de aeródromo. TRANSFERENCIA: cuando un riesgo que se está gestionando no corresponde a la categoría de S.O, el Grupo de Gestión de Seguridad Operacional de La Aeronáutica Civil, entregará un informe relacionado con el riesgo dirigido a la entidad u organización a quien le compete para darle el trato correspondiente. VISIBILIDAD: capacidad de ver objetos a cierta distancia, dependiendo de las condiciones climáticas externas a las de la cabina de la aeronave.