Ejercicio físico como tratamiento efectivo y seguro en el paciente crítico- una revisión sistemática 2017

+Model
RH-468; No. of Pages 9
ARTICLE IN PRESS
Rehabilitación (Madr). 2017;xxx(xx):xxx---xxx
www.elsevier.es/rh
REVISIÓN
Ejercicio físico como tratamiento efectivo y seguro en
el paciente crítico: una revisión sistemática
A. Wensell-Fernández
Unidad de Cuidados Intensivos polivalente, Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA), Oviedo, Asturias, España
Recibido el 22 de febrero de 2017; aceptado el 1 de abril de 2017
PALABRAS CLAVE
Terapia por ejercicio;
Entrenamiento de
resistencia;
Ejercicios de
estiramiento
muscular y cuidados
críticos
KEYWORDS
Exercise therapy;
Resistance training;
Muscle stretching
exercises and
intensive care
Resumen Con el objetivo de establecer la efectividad y seguridad de los programas basados
en el ejercicio en pacientes ingresados en cuidados intensivos, se realizó una búsqueda en
las bases de datos Medline, Registro Cochrane de Ensayos, CINAHL, LILACS, Embase y PEDro.
Los factores limitantes aplicados fueron: edad, tiempo, idioma y tipo de estudio. La calidad
metodológica de los estudios se evaluó mediante la plantilla CASPe. Se obtuvieron 10 ensayos
clínicos controlados aleatorizados con un total de 679 pacientes. La heterogeneidad de los
estudios no permitió realizar un metaanálisis. Las mejoras significativas se relacionaron con
el aumento de fuerza de los músculos respiratorios y la capacidad para caminar y realizar
actividades de la vida diaria, no así en la duración de la ventilación mecánica ni en la reducción
de estancias, y no se encontraron efectos adversos graves. En conclusión, la terapia basada en
ejercicio puede considerarse efectiva y segura en el paciente crítico.
© 2017 Elsevier España, S.L.U. y SERMEF. Todos los derechos reservados.
Physical exercise as a safe and effective treatment in critically-ill patients: A
systematic review
Abstract To establish the safety and effectiveness of exercise-based programmes in patients
admitted to intensive care units, a search was conducted in the following databases: Medline,
Cochrane Register of Trials, CINAHL, LILACS, Embase, and PEDro. The limiting factors applied
were age, time, language and type of study. The methodological quality of the studies was evaluated using the CASPe template. Ten randomised controlled trials were obtained, with a total of
679 patients. The heterogeneity of the studies did not allow meta-analysis. Significant improvements were related to increased respiratory muscle strength and to the ability to walk and perform activities of daily living. No significant improvements were found in the duration of mechanical ventilation or in reduced length of stay. No serious adverse effects were found. In conclusion, exercise-based therapy can be considered safe and effective in critically-ill patients.
© 2017 Elsevier España, S.L.U. y SERMEF. All rights reserved.
Correo electrónico: [email protected]
http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2017.04.002
0048-7120/© 2017 Elsevier España, S.L.U. y SERMEF. Todos los derechos reservados.
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A. Wensell-Fernández
Introducción
Objetivo
El paciente crítico ingresado en la unidad de cuidados intensivos (UCI) con frecuencia por su estado de salud o por
las intervenciones requeridas, encuentra reducida su movilidad, siendo esta, junto con la falta de condición física,
factores de riesgo para la neuromiopatía del paciente crítico. La incidencia de debilidad adquirida en la UCI (ICUAW)
varía según el tipo de enfermos, la dolencia o los criterios
diagnósticos, pero se estima que más del 25% e incluso hasta
el 100% de los pacientes a los 7 días de estar conectados a
ventilación mecánica (VM) desarrollan una polineuropatía
o ICUAW, con importantes consecuencias negativas, como
disminución de la masa y fuerza muscular tanto de los músculos respiratorios como de las extremidades, disminución
del arco de movilidad articular, debilidad, aumento de la
fatiga, así como un mayor número de complicaciones, como
delirio, aumento de la estancia y otras morbilidades asociadas, provocando daños a veces irreversibles que limitan la
funcionalidad y la independencia incluso a los 5 años del alta
hospitalaria1---7 .
La aplicación precoz de un programa de rehabilitación
basado en el ejercicio puede llegar a ser parte importante tanto en la prevención como en el tratamiento de la
ICUAW, contribuyendo en la recuperación e independencia
funcional4,6 .
La actividad física en el paciente crítico basada en las
distintas técnicas de movilización puede producir efectos
fisiológicos agudos que mejoran la ventilación, la perfusión
central y periférica, la circulación, el metabolismo muscular
y el estado mental. Los estiramientos pasivos posiblemente
ayuden a preservar la arquitectura de las fibras musculares
reduciendo la atrofia y la pérdida de proteínas, previniendo
la aparición de contracturas; los ejercicios aeróbicos y de
fortalecimiento muscular pueden mejorar la capacidad funcional a largo plazo; los ejercicios de baja resistencia y
múltiples repeticiones podrían aumentar la masa muscular actuando sobre las enzimas oxidativas y mejorando la
extracción y el uso del oxígeno. Todos ellos pueden contribuir a preservar la movilidad articular y la longitud del
músculo esquelético, así como a la eliminación de secreciones de la vía aérea, mejorando la función respiratoria, lo
que puede reducir la estancia, los días de conexión a VM
y complicaciones asociadas, disminuyendo la mortalidad y
mejorando la capacidad funcional y la calidad de vida y la
asistencial1,4,8---16 .
Aun así, estas intervenciones no están exentas de controversia y dificultad en su implementación debido a la
variabilidad de los programas de ejercicio y a la ausencia de
estandarización en el tipo de terapias, frecuencias e intensidades a aplicar, pero sobre todo por la falta de evidencia
de alta calidad, avalada por estudios aleatorizados y controlados sobre los que basar la práctica asistencial y que
permitan corroborarla como una técnica efectiva y segura
orientando hacia un cambio en la cultura de los cuidados
críticos, abogando por una terapia más activa basada en la
movilización precoz que ayude a modificar la percepción
del equipo de cuidados sobre estas terapias con base en
resultados clínicos, dejando de ser infravaloradas para ser
necesarias formando parte de la rutina del cuidado diario
del paciente crítico4,8,10 .
El objetivo de esta revisión es establecer la efectividad y
seguridad de los programas de actividad física en el paciente
crítico mediante la revisión y evaluación de la literatura
disponible sobre su aplicación de forma efectiva y segura
en términos de aumento de fuerza y mejora de la capacidad funcional y, secundariamente, sobre la duración de las
estancias tanto en la UCI como en el hospital, días de VM,
delirio y seguridad de dichos programas.
Método
Estrategia de búsqueda
Se desarrolló una búsqueda sistemática durante los meses
de abril a junio del 2016 en las bases de datos Medline
(PubMed), Registro Central Cochrane de Ensayos Controlados (CENTRAL) The Cochrane Library, CINAHL, LILACS,
Embase y PEDro. La estrategia se elaboró mediante la
utilización y combinación de las palabras clave utilizadas como vocabulario terminológico controlado (MeSH) o
como términos libres según fuera más adecuado para
cada base de datos: «exercise», «exercise therapy»,
«resistance training», «muscle stretching exercises», «early
ambulation», «critical illness» e «intensive care». Los factores limitantes fueron: edad (adulto), tiempo (desde el
1 de enero de 1990 hasta el 31 de diciembre de 2016),
idioma (inglés, español, francés y portugués) y tipo de estudio (ensayos clínicos controlados aleatorizados). La calidad
metodológica de los estudios incluidos fue evaluada por el
autor del estudio mediante el cuestionario elaborado por el
Critical Appraisal Skills Programme (CASP) para ensayos clínicos y adaptado por CASP España (CASPe)17,18 . Cada criterio
se marcó como S (sí), N (no) o NS (no sé).
Selección de estudios
Los estudios incluidos fueron ensayos clínicos aleatorizados (RCT) que seleccionaron pacientes adultos ingresados
en UCI, con o sin VM, y que comparasen la terapia basada
en actividad física en forma de estiramientos, ejercicios de
fuerza y movilizaciones (pasivas, activas, articulares, equilibrio, transferencia, caminar) con cuidados habituales, otras
modalidades de terapia física o nada, dando comienzo esta
durante el ingreso en la UCI, y cuyos resultados estuvieran
orientados primeramente hacia la mejora de la fuerza muscular y la capacidad funcional y, de forma secundaria, hacia
la disminución de días con VM, estancias (en UCI y hospital), presencia de delirio y seguridad (ausencia de efectos
adversos en relación con el uso de la terapia).
Los resultados primarios se midieron mediante herramientas validadas19 . Para los resultados secundarios se
utilizaron: número de días de ingreso en UCI y/o en el hospital, días conectado a VM o número de días vivo sin VM en los
primeros 28 días, tiempo de VM o número de días entre la
inclusión y la ausencia de VM que incluye más de 48 h en respiración espontánea, días con/sin delirio y efectos adversos.
En ausencia de las escalas de medida referidas, se aceptaron otras validadas, quedando todas recogidas en las tablas
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diseñadas por el autor para la revisión, al igual que el resto
de datos referidos a los estudios.
Criterios de exclusión
No se incluyeron estudios que no fueran RCT, ni aquellos
RCT cuyos pacientes fueran menores de 18 años, estuvieran
ingresados en otro servicio que no fuera la UCI, o ese servicio
fuera una UCI cardiológica exclusivamente. En relación con
las terapias, se rechazaron aquellos que eran sometidos a
otro tipo de terapias físicas diferentes a las referidas en los
criterios de inclusión o bien hubieran comenzado fuera de
la estancia en la UCI.
Resultados
3
quedando seleccionados finalmente un total de 10 RCT para
formar parte de esta revisión, estando todos ellos escritos
en inglés (fig. 1). El resto de las variables bibliométricas relacionadas con los estudios quedaron recogidas en la
tabla 1.
Calidad metodológica
La calidad de los estudios según el cuestionario CASPe se
expone en la tabla 2. En relación con la aleatorización, el
ensayo de Nava20 fue 1:3 por razones éticas del comité hospitalario. En los trabajos de Chang et al.21 y Burtin et al.22 solo
fueron cegados los fisioterapeutas que realizaban la rehabilitación, siendo el de Kayambu et al.23 el único doble ciego.
Los grupos al inicio de los estudios fueron similares y las
posibles pequeñas diferencias encontradas no influyeron en
los resultados.
Resultados de la búsqueda
Características de los estudios
Se encontraron 5.914 referencias, que tras los filtros previamente mencionados y la lectura del título y resumen
quedaron en 59 ensayos que podrían cumplir los criterios de
inclusión. Se eliminaron los artículos repetidos y se procedió a la lectura a texto completo de los artículos restantes,
PUBMED
261
EMBASE
3541
PEDro
309
El tamaño de los estudios varía desde 18 a 150 participantes, englobando un total de 679, donde 318 corresponden
al grupo control (GC) y 361 al grupo de intervención (GI).
Aunque en los estudios los grupos fueron similares, existe
LILACS
1330
CINAHL
451
COCHRANE
22
Número total de registros identificados:
n = 5914
Número total de artículos tras aplicar filtro (edad, tiempo, idioma y tipo de estudio):
n = 458
Número total de artículos tras seleccionar por Tttulo y abstract
n = 59
Eliminación de
artículos duplicados
n = 37
Aticulos seleccionados para lectura completa
n = 22
Articulos
excluídos
n = 12
-3 Proyectos
-2 Objectios distintos
-2 Partes de otro estudio
-5 No se ajustan al tipo de
intervención
Atículos incluidos en la revisión
n = 10
Figura 1
Estrategia de búsqueda.
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A. Wensell-Fernández
Tabla 1
Variables bibliométricas
Base de datos
PubMed, Embase, PEDro,
Cochrane
Embase, PEDro, CINAHL
PubMed, PEDro, Embase,
Cochrane, CINAHL
Embase
Embase, PEDro, CINAHL
CINAHL
PEDro
Embase
PubMed, Embase, PEDro,
Cochrane, CINAHL
PEDro
Tabla 2
Año
Revista
Autores
País
24
2009
Crit Care Med
Burtin et al
Bélgica
2011
2013
Respir Care
Crit Care
Chang et al.21
Denehy et al.29
Taiwán
Nueva Zelanda
2016
Crit Care Med
Hodgson et al.28
2015
2014
1998
2005
2009
Intensive Care Med
J Phys Ther Sci
Arch Phys Med Rehabil
Chest
Lancet
Kayambu et al25
Kim et al.22
Nava20
Porta et al.23
Schweickert et al.27
Australia y Nueva
Zelanda
Australia
Corea del Sur
Italia
Italia
EE. UU.
2015
Clin Respir J
Yosef-Brauner et al.26
Israel
Calidad metodológica
Estudio
24
Burtin et al.
Chang et al.21
Denehy et al.29
Hodgson et al.28
Kayambu et al.25
Kim et al.22
Nava20
Porta et al.23
Schweickert el al.27
Yosef-Brauner et al.26
1
2
3
4
5
6
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
N
S
S
S
N
S
S
S
S
N
N
S
S
S
S
NS
NS
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
NS
S
S
NS
S
S
S
S
NS
N: no; NS: no sé; S: sí; 1: pregunta definida; 2: aleatoriedad; 3: seguimiento del paciente; 4: cegamiento; 5: similitud de grupos; 6:
igualdad de tratamiento.
una gran heterogeneidad debida a la variedad de pacientes ingresados en la UCI. El 42,1% fueron mujeres, la edad
media fue de 61,6 años, el Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) II medio fue de 20,9. Las
causas de ingreso de los pacientes fueron múltiples, a excepción de 4 estudios en los que solo incluyeron pacientes
con enfermedad pulmonar obstructiva crónica20 , accidente
cerebrovascular24 , sepsis23 e ICUAW25 . La mitad de los
estudios fueron multicéntricos22,26---29 y la otra mitad se realizaron en un solo centro20,21,22,23,25 .
El resto de las características de los estudios, en relación
con los autores, los pacientes, la intervención, las variables
y los resultados, quedan recogidas en la tabla 3.
Cabe mencionar que el estudio de Porta et al.26 fue el
único que utilizó el trabajo en concreto del miembro superior. Solamente el estudio de Schweickert et al.27 evaluó el
delirio, y Kayambu et al.23 fueron los únicos que analizaron
la seguridad del ejercicio relacionándolo con un parámetro
analítico (niveles de lactato).
Los estudios incluidos en esta revisión, en cuanto a los
tipos y características de las intervenciones y los entornos
clínicos, así como los instrumentos de medida y los resultados valorados, se caracterizan por una gran variabilidad, no
siendo susceptibles de ser incluidos en un metaanálisis.
Discusión
La mayor ganancia de fuerza muscular en pacientes críticos
tras retirar la sedación se obtiene en la primera semana,
para posteriormente estabilizarse30 . El único estudio que
halló una mejora significativa de la fuerza recogió este parámetro en las primeras 48-72 h25 , pero, sin embargo, no se
obtuvo esta mejora cuando se evaluó en un periodo de
tiempo mayor, a los 7 días del despertar de la sedación29 ,
tras el alta de la UCI23,28 o del hospital27 . Pudiera ser que el
tiempo o momento de medición de la fuerza resultara ser
un factor diferencial en los resultados encontrados, existiendo mejoras significativas cuando se mide a muy corto
plazo (primeras 72 h tras el despertar), y perdiendo esta significación a medida que va pasando el tiempo y se recoge en
momentos posteriores, como, por ejemplo, al alta. Aun así,
al valorar los resultados, llama la atención la poca diferencia de tiempo que hay a la hora de medir la fuerza entre el
estudio de Yosef-Brauner et al.25 (2-3 días) y Denehy et al.29
(7 días), presentando diferentes resultados, lo que podría
estar influido por el pequeño tamaño muestral del estudio del primero en comparación con el segundo, por lo que
sería recomendable realizar estudios con una población de
muestra mayor para poder establecer comparaciones entre
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Tabla 3
5
Características de los estudios
Estudio (autor y
muestra)
Intervención
Variables medidas
Resultados
Burtin et al.24
n = 90
GI = 45
GC = 45
Estándar + cicloergómetro vs.
estándar
Estándar: fisioterapia
respiratoria + movilización
F: dinamómetro
CF: 6mWT, BBS,
SF-36
PF
T.VM
Estancia
Chang et al.21
n = 34
GI = 18
GC = 16
Denehy et al.29
n = 150
GI = 74
GC = 76
Sentar en silla sin grúa vs. sentar en
cama o DS
F: MIP
Resistencia músculos
respiratorios: FR/Vt
Terapia intensiva vs. estándar
GI: fisioterapia
respiratoria + movilización
individualizada y activa. En VM
15 min, sin VM 30 min
GC: fisioterapia
respiratoria + movilización según
protocolo del servicio
Movilización intensiva y temprana
vs. estándar
GI: 30 a 60 min, ejercicios activos
GC: 5-10 min/d y no ejercicios
activos en pacientes con VM
CF: 6mWT, TUG, PFIT
Calidad de vida:
AQoL, SF-36
F: alta hospital no diferencias, p = 0,11
CF alta hospital: GI camina más, p < 0,05
SF-36, GI 21, GC 15, p < 0,01
BBS no diferencias
VM: no diferencias
Alta casa GI 17% vs. GC 10%
Estancias: no diferencias
Efectos adversos: 8 desaturaciones, 6
hipertensiones, 2 descensos de la
tensión diastólica más de 20%
Mejoras significativas en FR, Vt, MIP,
PEmax con p < 0,001
Relación FR/Vt: no hubo mejora
Efectos adversos: no se mencionan
6mWT: no diferencias significativas alta
UCI
No diferencias en TUG, PFIT
Estancias: similares
Alta casa: similar
Efectos adversos: no hubo
Kayambu et al.25
n = 50
GI = 26
GC = 24
Programa de terapia precoz
(primeras 48 h tras diagnóstico de
sepsis) vs. estándar
GI: ejercicios pasivos y activos
GC: no incluye ergometría
F: MRC
CF: ACIF, PFIT
D.VM
Actividad
antiinflamatoria:
IL-6, IL-10, TNF-alfa
Seguridad: lactato
Calidad de vida: SF-36
Kim et al.22
n = 37
GI = 19
GC = 18
Nava20
n = 80
GI = 60
GC = 20
Movilización precoz vs. tardía (2
semanas más tarde)
CF: AVD
Estándar + rehabilitación por etapas
(1-4) vs. estándar + etapas (1-2)
1) Pasiva, control postural, sentar
2) Caminar
3) Fisioterapia
respiratoria + cicloergómetro
4) Ejercicios de MI
F: MIP
CF: 6mWT
Estancia
Hodgson et al.28
n = 50
GI = 29
GC = 21
F: MRC
CF: PFIT, FSS-ICU
T.VM y D.VM
Estancia
Calidad de vida:
EQ-5D
F: no diferencias significativas, p = 0,10
CF: no diferencias (PFIT p = 0,13; FSS-ICU
p = 0,38). GI caminó más en UCI, 66 vs.
38%, p = 0,05
Estancias: no diferencias
Alta casa: GI 66 vs. GC 62%, p = 0,69
Calidad de vida (6 meses): no diferencias
Efectos adversos: 2 episodios de
hipotensión y uno de agitación en GC; un
episodio de agitación en GI
F: no diferencias al alta UCI MRC,
p = 0,24
CF: no diferencias significativas ACIF
(p = 0,45), PFIT (p = 0,61)
VM: no diferencias GI 20 vs. GC 21 días
IL-6, TNF-alfa, no diferencias
significativas
IL-10 aumento significativo en GI, 180
vs. 90%, p = 0,004
Calidad de vida (6 meses): mejoras
significativas en el GI en el SF-36
Lactato: sin aumento tras ejercicio en el
GI
Efectos adversos: no hubo
AVD: mejora significativa GI, p = 0,001
Efectos adversos: no se mencionan
F: MIP, GI mejora, p < 0,05
CF al alta: 6mWD GI aumento
significativo, p < 0,001
Estancias: sin diferencias
Efectos adversos: no se mencionan
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A. Wensell-Fernández
Tabla 3
(continuación)
Estudio (autor y
muestra)
Intervención
Variables medidas
Resultados
Porta et al.23
n = 66
GI = 32
GC = 34
Schweickert et al.27
n = 104
GI = 49
GC = 55
Estándar + ejercicios MS vs. estándar
Estándar: ejercicio activo y pasivo
de MS y MI, fisioterapia respiratoria
Ejercicios de MS: cicloergómetro
Estándar precoz (media de 1,5 días
tras la intubación) vs. tardía (7,4
días)
Ejercicios activos, progresivos
F: MIP
Yosef-Brauner
et al.26
n = 18
GI = 9
GC = 9
Terapia intensiva (2 veces/día) vs.
estándar (una vez/día) ejercicios
pasivos, activos y progresivos,
fisioterapia respiratoria
F: MIP mejora significativa en ambos
grupos sin diferencia significativa entre
ellos, GI p < 0,001 y GC p = 0,003
Efectos adversos: no se mencionan
F: al alta, sin diferencias MRC, p = 0,38;
dinamómetro, p = 0,67
CF al alta: % independencia en el GI 59
vs. GC 35%, p = 0,02; número AVD alta
UCI GI 3 vs. GC 0; alta hospital GI 6 vs.
GC 4
VM: más días sin VM en GI, p = 0,05
Delirio: GI 33 vs. GC 57%, p = 0,02; GI 2
vs. GC 4 días, p = 0,03
Alta a casa GI 43 vs. GC 24%
Estancia: similar
Efectos adversos: un episodio de
saturación < 80%, una pérdida de catéter
arterial, 4 episodios de inestabilidad
F: mejora significativa MIP y MRC (GI,
p < 0,05)
CF: no diferencias significativas
VM: menor duración GI vs. GC, p = 0,076
Estancia: menor en GI vs. GC, p = 0,043
Efectos adversos: no se mencionan
F: MRC y
dinamómetro
CF: número AVD, IB,
distancia recorrida
D.VM
Delirio
F: MRC, MIP,
dinamómetro
CF: SB
T.VM
Estancia
AQoL: Assessment of Quality of Life; AVD: actividades de la vida diaria; BBS: Berg Balance Scale; CF: capacidad funcional; DS: decúbito
supino; D.VM: días vivo sin ventilación mecánica en los primeros 28 días; EQ-5D: EuroQol; F: fuerza; FR: frecuencia respiratoria; FSS-ICU:
Functional Status Score in the ICU; GC: grupo control; GI: grupo intervención; IB: Barthel Index; IL: interleucina; MI: miembro inferior; MIP:
presión inspiratoria máxima; MRC: Medical Research Council Muscle Scale; MS: miembro superior; PEmax: presión espiratoria máxima;
PFIT: Physical Function in ICU Test; SB: Sitting Balance Test; SF-36: Short Form 36-item; SF-36 PF: Short Form 36-item Physical Functioning;
TNF: factor de necrosis tumoral; TUG: Timed Up and Go; T.VM: número de días entre la inclusión y la ausencia de ventilación mecánica
con más de 48 h en respiración espontánea; VM: ventilación mecánica; Vt: volumen tidal; UCI: unidad de cuidados intensivos; 6mWT:
distancia recorrida en 6 minutos en metros.
resultados y valorar si el momento de recogida de los parámetros puede influir o no en los resultados. Otra posible
causa de la disparidad de resultados pueden ser los distintos
instrumentos de medida de este parámetro.
Por el contrario, la mejora de la fuerza de los músculos
respiratorios con la terapia fue significativa en todos los trabajos que la analizaron y tan solo para Chang et al.21 , a pesar
de la mejora, no se encontraron beneficios para el paciente
con VM. Ha de tenerse en cuenta que el estudio fue realizado
con un pequeño tamaño muestral y un escaso seguimiento
en el tiempo (solo 6 días), por lo que sus resultados deben
ser tomados con cautela.
Parece existir una relación entre los músculos respiratorios y la musculatura de la extremidad superior16 , pero
tan solo un estudio26 se orientó al trabajo de fuerza de
dicho miembro, por lo que sería necesario establecer más
investigaciones antes de llegar a conclusiones firmes.
Los mejores resultados en la capacidad funcional hacen
referencia a las variables medidas como AVD, IB o
6mWT20,22,24,27,29 , si bien dentro de ellas existen diferencias en los resultados, quizá debido a los distintos tipos
de pacientes según los diversos diagnósticos o su gravedad
según el APACHE II, pero quizá también por las diferentes
herramientas de medida utilizadas.
Los resultados relacionados con la duración de la VM
y de estancias fueron similares en ambos grupos en todos
los estudios y tan solo más cortas en el GI del estudio de
Yosef-Brauner et al.25 . Pero hay que tener en cuenta que la
muestra de pacientes fue pequeña y concreta (pacientes con
ICUAW), por lo que se requiere cautela en su interpretación.
El destino de los pacientes tras el alta se produjo en
mayor proporción al domicilio en el GI frente al GC22,23,28 , y
aunque no muestre diferencias significativas, resulta interesante debido a su posible influencia y relación tanto a
nivel clínico en la asistencia como a nivel económico y en la
calidad de vida de los pacientes.
El delirio, una complicación frecuente en los pacientes
ingresados en una UCI, es un factor predictivo independiente
de numerosos efectos adversos y relacionado, entre otros,
con el aumento de las estancias, encontrándose entre sus
factores de riesgo modificables la inmovilidad31 . La reducción significativa de los días con delirio en el GI del estudio
de Schweickert et al.27 favorece la mejora del estado funcional al alta. De forma indirecta, teniendo en cuenta que
la sepsis, por su parte, es un factor de riesgo que aumenta
la predisposición al delirio31 y la conclusión del estudio de
Kayambu et al.23 , donde el ejercicio precoz puede moderar los efectos de la sepsis, parece que la actividad física
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Ejercicio físico como tratamiento efectivo y seguro en el paciente crítico
podría resultar beneficiosa en la prevención y la duración
del delirio en estos pacientes.
Lograr mayores niveles de independencia o autonomía
se relaciona con frecuencia con una mayor calidad de vida
al alta para el paciente. En este aspecto, los resultados
hallados en esta revisión que evaluaron la calidad de vida
fueron dispares y los instrumentos de valoración utilizados,
así como el momento de su recogida, también lo fueron, lo
que no permite establecer claras conclusiones.
La terapia basada en la actividad física en el paciente crítico, según los datos presentados en esta revisión, presenta
un buen perfil de seguridad, reflejado en la ausencia de graves efectos adversos en los estudios incluidos, siendo bien
tolerada y manifestándose únicamente alteraciones hemodinámicas en los signos vitales y efectos relacionados con
pérdidas de dispositivos, pero que en ningún caso llegaron al
5%. Este bajo riesgo de complicaciones puede resultar beneficioso al no incrementar tratamientos, estancias o costes
económicos. Aun así, no debe perderse de vista que generalmente una de las indicaciones de iniciar la terapia de
actividad requiere cierta estabilidad del paciente, por lo
que la aplicación de estas terapias en pacientes inestables o
de mayor gravedad debe ser realizada con cautela. La falta
de mención en 5 de los estudios20,25 incluidos en esta revisión sobre la existencia de posibles efectos adversos podría
resultar un sesgo en la notificación de dichos incidentes.
Las alteraciones del equilibrio ácido-base que pueden
presentar los pacientes críticos requieren un control estricto
del metabolismo láctico32 . Por otra parte, la naturaleza
catabólica, proteolítica e inflamatoria de la enfermedad
crítica33 puede verse contrarrestada por los efectos positivos
antioxidantes de la actividad física, con aumentos significativos de los parámetros antiinflamatorios y descensos de los
proinflamatorios. Los hallazgos de Kayambu et al.23 en su
estudio en relación con estos parámetros ayudan a demostrar, desde el punto de vista analítico, la seguridad y los
beneficios de la terapia de actividad en este tipo de pacientes, siendo necesario continuar con su estudio en un tamaño
poblacional mayor.
La terapia iniciada de forma precoz no ha sido claramente definida, pero es considerada por algunos autores
como aquella que se realiza dentro de los primeros 2-5 días
del ingreso9 . Los 3 estudios23,24,27 que compararon la intervención precoz frente a la tardía iniciaron la intervención
entre el 1,5 y los 4 primeros días, concordando con dicho
periodo de tiempo. En el resto de las intervenciones, ni en
el GI ni en el GC existió unanimidad en el inicio de las terapias. Los tiempos de las sesiones variaron desde 15 hasta
60 min, con frecuencias de una o 2 sesiones al día y a lo
largo de 5 a 7 días a la semana. Las terapias utilizadas fueron movilizaciones graduales desde pasivas hasta activas,
incluyendo caminar y el uso del cicloergómetro. Todas estas
variabilidades relacionadas con la intervención (tipo, intensidad, duración, etc.) no permiten establecer los valores y
tipos de terapia pasiva o activa necesarios para producir de
forma concreta efectos positivos.
Al comparar los resultados de esta revisión con los de
otras previamente publicadas se encontraron descensos en
las estancias y la duración de la VM10,11,34---38 y que no son
concordantes con los resultados hallados en este trabajo.
Por el contrario, las mejoras en la fuerza muscular, la capacidad funcional y la seguridad de la terapia son similares a
7
las reportadas en otras revisiones9,10,34---41 . Cabe reseñar que
Castro-Avila et al.42 , contrariamente a los hallazgos previamente mencionados, concluyen que la terapia basada en el
ejercicio durante la estancia en la UCI no tiene ningún efecto
sobre el estado funcional, aunque mejore la capacidad de
caminar de los pacientes. En relación con el delirio y el ejercicio en el paciente crítico, solo se encontró una revisión que
manifestaba, como en este trabajo, la existencia de un descenso en la incidencia del delirio en el GI35 . En cuanto al uso
de parámetros analíticos como indicadores de seguridad, no
se encontraron estudios con que comparar los resultados.
Entre las posibles diferencias entre las conclusiones de
esta revisión y aquellas con las que se ha establecido comparación, pueden encontrarse los tipos de estudios incluidos,
siendo solo RCT10,35,37,39 , como en esta revisión, u otras que
además incluyen otros tipos de estudios9,11,34,36,38,40---42 , como
los observacionales. Si bien los RCT incluidos en esta revisión son similares a los de otras revisiones tanto en número
de artículos, a excepción de la revisión de Martins de Albuquerque et al.35 , como en número de pacientes incluidos a
excepción de, nuevamente, la revisión de Martins de Albuquerque et al.35 por defecto y la de Mota y da Silva39 por
exceso, esta revisión, al ser posterior, puede haber incluido
RCT no publicados en el momento de las búsquedas realizadas en el resto de las revisiones. Otra posible diferencia
puede darse en los objetivos y criterios de inclusión y exclusión previos que llevan a seleccionar unos u otros estudios,
así como las características de los artículos incluidos y sus
posibles deficiencias metodológicas que pudieran influir en
los resultados analizados.
Limitaciones
Los puntos fuertes de esta revisión residen en la búsqueda de
la mejor evidencia posible incluyendo solo RCT. Sin embargo,
tiene limitaciones. En primer lugar, existe una gran variabilidad de pacientes, lo que debe tenerse en cuenta antes
de generalizar los resultados a la población en estado crítico. En segundo lugar, existe una gran heterogeneidad en las
herramientas de medida utilizadas y en las terapias, sobre
todo en tiempos, tipos, intensidades y duración, lo que dificulta la comparación de resultados. En tercer lugar, puede
existir cierto sesgo de selección al incluir solo artículos en
inglés, español, francés y portugués. En cuarto lugar, los RCT
incluidos en esta revisión presentaban pequeños tamaños
muestrales, lo que puede haber influido en la ausencia de
significación estadística en los resultados, existiendo además una serie de deficiencias metodológicas, sobre todo
porque las características de la intervención dificultan el
cegamiento de los sujetos e investigadores, aunque sí se
mantuvo en la mayoría de los estudios el cegamiento al personal evaluador y, por tanto, los resultados obtenidos deben
ser considerados con cautela.
A pesar de que parece que la terapia física en la UCI
puede conferir beneficios, es necesario continuar investigando con la mayor calidad metodológica posible y realizar
futuros ensayos clínicos que sigan investigando la actividad
física en este entorno clínico característico para proporcionar pruebas sólidas y concluyentes sobre los efectos
positivos de su aplicación a la población en estado crítico.
Sería recomendable, mediante dicha investigación, unificar
Cómo citar este artículo: Wensell-Fernández A. Ejercicio físico como tratamiento efectivo y seguro en el paciente crítico:
una revisión sistemática. Rehabilitación (Madr). 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2017.04.002
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A. Wensell-Fernández
criterios como dosis, intensidades, tiempos y tipos de ejercicio, herramientas de medida específicas para el paciente
crítico e incluso personal sanitario implicado y en qué condiciones específicas podrían ser o no realizados, es decir,
establecer una mayor estandarización para conseguir una
mejor descripción y comparación de los distintos tratamientos y mejorar los resultados asociados a la terapia basada
en el ejercicio para proporcionar una mayor evidencia científica, más actualizada y completa sobre la que basar y
orientar la práctica clínica, y contribuir a un cambio de
mentalidad del equipo de cuidados orientándolo hacia la
movilización activa y precoz, como una estrategia terapéutica eficiente y segura integrada en el protocolo de cuidados
habituales del paciente crítico.
En conclusión, la evidencia disponible actualmente muestra que la aplicación de la terapia basada en el ejercicio en
el paciente crítico ingresado en la UCI parece ser una intervención segura y efectiva, si bien las mejoras halladas no han
llegado a ser significativas en todas las variables analizadas.
Es necesario seguir profundizando y evaluando los efectos
sobre distintos aspectos relacionados con las características de las terapias que pudieran lograr beneficios mayores
para intentar a largo plazo establecer un consenso en cuanto
a tipos de ejercicio, inicio, duración e intensidades más
adecuados, para lograr el mayor grado de funcionalidad y
autonomía para estos pacientes.
Conflicto de intereses
El autor del trabajo manifiesta que no existe ningún conflicto
de interés.
Agradecimientos
Mi agradecimiento a los compañeros de trabajo de la UCI
polivalente del HUCA por sus enseñanzas, interés y ánimo a
lo largo de todo el proyecto.
Bibliografía
1. Latronico N, Bolton C. Critical illness polyneuropathy and myopathy: A major cause of muscle weakness and paralysis. Lancet
Neurol. 2011;10:931---41.
2. De Jonghe B, Lacherade J, Sharshar T, Outin H. Intensive care
unit-acquired weakness: Risk factors and prevention. Crit Care
Med. 2009;37 10 Suppl:S309---15.
3. Griffiths RD, Hall JB. Intensive care unit-acquired weakness.
Crit Care Med. 2010;38:779---87.
4. Lipshutz AK, Gropper MA. Acquired neuromuscular weakness
and early mobilization in the intensive care unit. Anesthesiology. 2013;118:202---15.
5. Gruther W, Benesch T, Zorn C, Paternostro-Sluga T, Quittan M,
Fialka-Moser V, et al. Muscle wasting in intensive care patients:
Ultrasound observation of the M. quadriceps femoris muscle
layer. J Rehabil Med. 2008;40:185---9.
6. Puthucheary Z, Harridge S, Hart N. Skeletal muscle dysfunction
in critical care: Wasting, weakness, and rehabilitation strategies. Crit Care Med. 2010;38 10 Suppl:S676---82.
7. Herridge MS, Tansey CM, Matté A, Tomlinson G, Díaz-Granados
N, Cooper A, et al. Functional disability 5 years after
acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2011;364:
1293---304.
8. Gosselink R, Bott J, Johnson M, Dean E, Nava S, Norrenberg
M, et al. Physiotherapy for adult patients with critical illness: Recommendations of the European Respiratory Society
and European Society of Intensive Care Medicine Task Force
on Physiotherapy for Critically Ill Patients. Intensive Care Med.
2008;34:1188---99.
9. Hodgson CL, Berney S, Harrold M, Saxena M, Bellomo R. Clinical review: Early patient mobilization in the ICU. Crit Care.
2012;17:207.
10. Kayambu G, Boots R, Paratz J. Physical therapy for the critically
ill in the ICU: A systematic review and meta-analysis. Crit Care
Med. 2013;41:1543---54.
11. Cameron S, Ball I, Cepinskas G, Choong K, Doherty T, Ellis C,
et al. Early mobilization in the critical care unit: A review of
adult and pediatric literature. J Crit Care. 2015;30:664---72.
12. Needham DM, Korupolu R, Zanni JM, Pradhan P, Colantuoni E,
Palmer JB, et al. Early physical medicine and rehabilitation for
patients with acute respiratory failure: A quality improvement
project. Arch Phys Med Rehabil. 2010;91:536---42.
13. Bailey P, Thomsen GE, Spuhler VJ, Blair R, Jewkes J, Bezdjian
L, et al. Early activity is feasible and safe in respiratory failure
patients. Crit Care Med. 2007;35:139---45.
14. Morris PE, Goad A, Thompson C, Taylor K, Harry B, Passmore L,
et al. Early intensive care unit mobility therapy in the treatment of acute respiratory failure. Crit Care Med. 2008;36:
2238---43.
15. Engel HJ, Tabete S, Alonso PB, Mustille RL, Rivera MJ. Physical therapist-established intensive care unit early mobilization
program: Quality improvement project for critical care at the
University of California San Francisco Medical Center. Phys Ther.
2013;93:975---85.
16. Martin UJ, Hincapie L, Nimchuk M, Gaughan J, Criner GJ.
Impact of whole-body rehabilitation in patients receiving chronic mechanical ventilation. Crit Care Med. 2005;33:2259---65.
17. Cabello JB, por CASPe. Plantilla para ayudarte a entender un
ensayo clínico. En: CASPe. Guías CASPe de lectura crítica de la
literatura médica. Cuaderno I. Alicante: CASPe; 2005. p. 5-8.
18. López E, Pijoan JI, Cabello JB. Lectura crítica de estudios de
tratamiento. Ensayos clínicos aleatorios. En: Cabello JB, editor. Lectura crítica de la evidencia clínica. Barcelona: Elsevier;
2015. p. 35---62.
19. Elliott D, Denehy L, Berney S, Alison J. Assessing physical function and activity for survivors of a critical illness: A review of
instruments. Aust Crit Care. 2011;24:155---66.
20. Nava S. Rehabilitation of patients admitted to a respiratory
intensive care unit. Arch Phys Med Rehabil. 1998;79:849---54.
21. Chang MY, Chang LY, Huang YC, Lin KH, Cheng C. Chair-sitting
exercise intervention does not improve respiratory muscle function in mechanically ventilated intensive care unit patients.
Respir Care. 2011;56:1533---8.
22. Burtin C, Clerckx B, Robbeets C, Ferdinande P, Langer D,
Troosters T, et al. Early exercise in critically ill patients
enhances short-term functional recovery. Crit Care Med.
2009;37:2499---505.
23. Kayambu G, Boots R, Paratz J. Early physical rehabilitation in
intensive care patients with sepsis syndromes: A pilot randomised controlled trial. Intensive Care Med. 2015;41:865---74.
24. Kim HJ, Lee Y, Sohng K. Effects of bilateral passive range of
motion exercise on the function of upper extremities and activities of daily living in patients with acute stroke. J Phys Ther
Sci. 2014;26:149---56.
25. Yosef-Brauner O, Adi N, Ben Shahar T, Yehezkel E, Carmeli E.
Effect of physical therapy on muscle strength, respiratory muscles and functional parameters in patients with intensive care
unit-acquired weakness. Clin Respir J. 2015;9:1---6.
26. Porta R, Vitacca M, Gilè L, Clini E, Bianchi L, Zanotti E,
et al. Supported arm training in patients recently weaned from
mechanical ventilation. Chest. 2005;128:2511---20.
Cómo citar este artículo: Wensell-Fernández A. Ejercicio físico como tratamiento efectivo y seguro en el paciente crítico:
una revisión sistemática. Rehabilitación (Madr). 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2017.04.002
+Model
RH-468; No. of Pages 9
ARTICLE IN PRESS
Ejercicio físico como tratamiento efectivo y seguro en el paciente crítico
27. Schweickert WD, Pohlman MC, Pohlman AS, Nigos C, Pawlik AJ,
Esbrook CL, et al. Early physical and occupational therapy in
mechanically ventilated, critically ill patients: A randomised
controlled trial. Lancet. 2009;373:1874---82.
28. Hodgson C, Bailey M, Bellomo R, Berney S, Buhr H, Denehy L,
et al. A binational multicenter pilot feasibility randomized controlled trial of early goal-directed mobilization in the ICU. Crit
Care Med. 2016;44:1145---52.
29. Denehy L, Skinner E, Edbrooke L, Haines K, Warrillow S, Hawthorne G, et al. Exercise rehabilitation for patients with critical
illness: A randomized controlled trial with 12 months of followup. Crit Care. 2013;17:R156.
30. Via Clavero G, Sanjuán Naváis M, Menéndez Albuixech M, Corral
Ansa L, Martínez Estalella G, Díaz-Prieto-Huidobro A. Evolución de la fuerza muscular en pacientes críticos con ventilación
mecánica invasiva. Enferm Intensiva. 2013;24:155---66.
31. Vasilevskis EE, Ely EW, Speroff T, Pun BT, Boehm L, Dittus RS.
Reducing iatrogenic risks: ICU-acquired delirium and weakness–
Crossing the quality chasm. Chest. 2010;138:1224---33.
32. Heredero Valdés M, Mena Miranda VR, Riverón Corteguera RL. Acidosis láctica: algunas consideraciones. Rev
Cubana Pediatr [Internet]. 2000;72:183-93 [consultado 25
Ago 2016]. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?
script=sci arttext&pid=S0034-75312000000300004&lng=es
33. Cox CE. Persistent systemic inflammation in chronic critical illness. Respir Care. 2012;57:859---66.
34. Li Z, Peng X, Zhu B, Zhang Y, Xi X. Active mobilization for mechanically ventilated patients: A systematic review. Arch Phys Med
Rehabil. 2013;94:551---61.
9
35. Martins de Albuquerque I, dos Santos Machado A, Tatsch Ximenes
Carvalho M, Soares JC. Impacto da mobilização precoce em (de
la movilidad temprana en) pacientes de terapia intensiva. Salud
(i) Ciencia. 2015;21:403---8.
36. Salgado Silva V, Gonçalves Pinto J, Prata Martinez B, Rosa Camelier FW. Mobilization in the Intensive Care Unit: Systematic
review. Fisioter Pesqui. [Internet]. 2014;21: 398-404 [consultado 23 Ago 2016]. Disponible en: http://www.scielo.br/
scielo.php?script=sci arttext&pid=S1809-29502014000400398&
lng=en. http://dx.doi.org/10.590/1809-2950/11511921042014
37. Stiller K. Physiotherapy in Intensive Care: An updated systematic review. Chest. 2013;144:825---47.
38. Calvo-Ayala E, Khan BA, Farber MO, Ely E, Boustani M. Interventions to improve the physical function of ICU survivors. Chest.
2013;144:1469---80.
39. Mota CM, da Silva VG. A segurança da mobilização precoce em pacientes críticos: uma revisão de literatura. ICSA.
2012;1:83---91.
40. Adler J, Malone D. Early mobilization in the intensive care
unit: A systematic review. Cardiopulm Phys Ther J. 2012;23:
5---13.
41. Sosnowski K, Lin F, Mitchell M, White H. Early rehabilitation in
the intensive care unit: An integrative literature review. Aust
Crit Care. 2015;28:216---25.
42. Castro-Avila AC, Serón P, Fan E, Gaete M, Mickan S. Effect of
early rehabilitation during intensive care unit stay on functional status: Systematic review and meta-analysis. PLoS One.
2015;10:e0130722.
Cómo citar este artículo: Wensell-Fernández A. Ejercicio físico como tratamiento efectivo y seguro en el paciente crítico:
una revisión sistemática. Rehabilitación (Madr). 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2017.04.002