Patología Neurocrítica en la gestación y puerperio. Manejo Inicial MIGUEL CHUNG SANG, M.D. MEDICO ESPECIALISTA EN CUIDADOS INTENSIVOS JEFE UCI MATERNA – HOSPITAL GINECO OBSTETRICO Y PEDIATRICO UNIVERSITARIO DE GUAYAQUIL Y JEFE UCI CLINICA PANAMERICANA PROFESOR POSTGRADO MEDICINA CRITICA – U.E.E.S. PROFESOR DE CLINICA UCSG y U. DE GUAYAQUIL OBJETIVOS • Describir las patologías Neurocríticas que se presentan en la población de mujeres gestantes y puérperas • Establecer los protocolos de manejo inicial • • • • • • • ECV EN EMBARZO EPIDEMIOLOGIA 11 a 34 casos / 100.000 parturientas HUG 7 casos en 2 años con una incidencia de 39.7 casos / 100.000 partos) 10% casos antenatal 40% justo antes o durante el parto 50% en el puerperio inmediato (2 semanas) Tipo – No Hemorrágico 60% – Hemorrágico 40% La mediana de la edad gestacional al momento de todos los accidentes cerebrovasculares fue de 30 semanas (n = 29, rango intercuartil 14-38) ya sea hemorrágico o no. Scott CA, Bewley S, Rudd A, Spark P, Kurinczuk JJ, Brocklehurst P, Knight M. Incidence, risk factors, management, and outcomes of stroke in pregnancy. Obstet Gynecol. 2012 Aug;120(2 Pt 1):318-24. ECV EN EMBARAZO EPIDEMIOLOGIA • Las mujeres con un accidente cerebrovascular prenatal fueron significativamente mayores que las mujeres control con un 33% de 35 años o más en comparación con el 15%, respectivamente (P = 0,03). • Las mujeres con accidente cerebrovascular hemorrágico tendían a ser mayores que las mujeres con accidente cerebrovascular no hemorrágico (n = 6, 50% de 35 años o más en comparación con n = 4, 22%, P = .14). Scott CA, Bewley S, Rudd A, Spark P, Kurinczuk JJ, Brocklehurst P, Knight M. Incidence, risk factors, management, and outcomes of stroke in pregnancy. Obstet Gynecol. 2012 Aug;120(2 Pt 1):318-24. ECV EN EMBARAZO: FACTORES DE RIESGO • En términos de factores de riesgo clásicos para el accidente cerebrovascular, ninguno de los pacientes de casos o controles tenía fibrilación auricular o cardiopatía isquémica preexistente. • 2 mujeres que sufrieron accidentes cerebro-vasculares isquémicos tenían defectos septales cardíacos. • 2 mujeres que tuvieron accidente cerebrovascular isquémico (7%) previo Scott CA, Bewley S, Rudd A, Spark P, Kurinczuk JJ, Brocklehurst P, Knight M. Incidence, risk factors, management, and outcomes of stroke in pregnancy. Obstet Gynecol. 2012 Aug;120(2 Pt 1):318-24. ECV EN EMBARAZO: FACTORES DE RIESGO • Migraña (OR ajustado 8.5, IC 95% 1.5–62.1), • Diabetes gestacional (OR ajustado 26.8, IC 95% 3.2-∞) • preeclampsia o eclampsia (OR ajustado 7.7, IC 95% 1.3–55.7) • Después del ajuste por edad, el riesgo de accidente cerebrovascular: – ↑ 8% (OR ajustado 1.08, IC 95% 1.03-1.13) por cada aumento de mm Hg en la presión arterial diastólica (PA) más alta registrada durante el embarazo y en un – ↑ 3% (OR ajustado 1.03 , IC 95% 1.00–1.05) por cada aumento de mm Hg en la PA sistólica más alta registrada. Scott CA, Bewley S, Rudd A, Spark P, Kurinczuk JJ, Brocklehurst P, Knight M. Incidence, risk factors, management, and outcomes of stroke in pregnancy. Obstet Gynecol. 2012 Aug;120(2 Pt 1):318-24. ECV EN EMBARAZO: CLINICA • No hubo diferencias significativas en las características clínicas los accidentes cerebrovasculares hemorrágicos de los no hemorrágicos. – De los accidentes cerebrovasculares isquémicos • 87% presentaba paresia o parálisis • 50% con trastornos del habla, • 44% tenía dolor de cabeza • 38% tenía trastornos visuales y el 30% tenía problemas de conciencia o colapso. – Del accidente cerebrovascular hemorrágico • 55% tenía paresia o parálisis • 55% dolor de cabeza • 27% de trastornos visuales • 37% había alterado la conciencia o colapsado (Las tres mujeres con hemorragia subaracnoidea presentaron esto • 33% presentaba una convulsión. Scott CA, Bewley S, Rudd A, Spark P, Kurinczuk JJ, Brocklehurst P, Knight M. Incidence, risk factors, management, and outcomes of stroke in pregnancy. Obstet Gynecol. 2012 Aug;120(2 Pt 1):318-24. TAC Y EMBARAZO!!! • Exposición fetal a la radiación ionizante de la TC de la madre. • La cabeza es extremadamente baja. • El riesgo de defectos de nacimiento por radiación está limitada a la embriogénesis. • La dosis de radiación <5 rad no está asociada aumento de anomalías fetales / pérdida de embarazo • La TAC de cerebro proporciona una exposición fetal de <1 rad • Se puede realizar de forma segura, especialmente si se sospecha una hemorragia • El contraste de yodo cruza la placenta y puede deprimir la función tiroidea del feto y neonato • Se debe verificar la función tiroidea neonatal Scott CA, Bewley S, Rudd A, Spark P, Kurinczuk JJ, Brocklehurst P, Knight M. Incidence, risk factors, management, and outcomes of stroke in pregnancy. Obstet Gynecol. 2012 Aug;120(2 Pt 1):318-24. HIC EN EMBARAZO: Manejo No existen pautas claras para el manejo de Hemorragia subaracnoidea o de HIC en el embarazo • Parto de emergencia : vaginal o cesarea • AngioTomografía o Arteriografía cerebral para descartar aneurisma o MAV • Descompresión neuroquirúrgica HIC: Manejo • Equipo multidisciplinario de obstetra, Neurocirujano, Intensivista, Neuroradiólogo Intervencionista Infarto Isquémico • • • • • • • • Preeclampsia y Eclampsia Síndrome de vasoconstricción cerebral reversible Trombosis cerebral, venosa y sinusal. Coriocarcinoma Miocardiopatía periparto Enfermedad cardíaca congénita y reumática Embolia de líquido amniótico Embolia paradójica Tettenborn B. Neurol Clin 30 (2012) 913–924 Infarto Isquémico • Se deben excluir las causas generales de accidente cerebrovascular en mujeres jóvenes – – – – – – – – Disección de la arteria carótida y vertebral Arritmias cardíacas Enfermedades de las válvulas cardíacas Vasculitis cerebral Malformaciones arteriovenosas Migraña Enfermedad de moyamoya Anemia falciforme Tettenborn B. Neurol Clin 30 (2012) 913–924 Infarto Isquémico • El Manejo general debe incluir: – Tratamiento agresivo de la fiebre – Evitar los líquidos de mantenimiento hipotónicos y el mantenimiento de los niveles séricos de sodio normales. – Los niveles séricos de glucosa deben mantenerse entre 140 y 180 mg / dL. – Los agentes antiplaquetarios están indicados para la prevención secundaria. • Los pacientes que se presentan dentro de las 4,5 horas del inicio de los síntomas y con una tomografía computarizada de la cabeza normal son candidatos para la alteplasa (activador de plasminógeno tisular [tPA]). Infarto Isquémico • El control de la presión arterial (PA) es primordial cuando se administra tPA. – Durante el embarazo, recomendamos mantener una presión sanguínea entre 140-160 / 90-110 mm Hg durante el tratamiento con tPA. • Las pacientes embarazadas fueron excluidas de los ensayos clínicos y no ha habido un estudio sistemático que evalúe el tPA en las gestantes • Existen preocupaciones sobre los riesgos de tPA en la embarazada y el feto (p. ej., hemorragia uterina, desprendimiento placentario , aborto, parto prematuro) Infarto Isquémico • Se considera que las dosis bajas de aspirina para la prevención secundaria son seguras durante el embarazo • El uso de anticoagulación terapéutica durante el tratamiento agudo del accidente cerebrovascular isquémico no está indicado debido a un mayor riesgo de transformación hemorrágica. • Si se necesitara anticoagular, la heparina no fraccionada o de bajo peso molecular no cruza la placenta y no tiene riesgo de teratogenicidad o hemorragia fetal • El embarazo no debe ser una contraindicación para la trombectomía mecánica en pacientes cuidadosamente seleccionados.
