ASMA ETIOLOGIA: El asma es un trastorno crónico de las vías respiratorias de conducción generalmente causado por una reacción inmunitaria se caracteriza por una bronco constricción episódica importante debida al aumento de la sensibilidad de las vías respiratorias ante diversos estímulos, inflamación de paredes bronquiales y aumento de la secreción de moco. La enfermedad se manifiesta por episodios repetidos de sibilancias, sensación de falta de aire, opresión torácica y tos, en particular por la noche y/ o a primera hora de la mañana. Esos síntomas se asocian habitualmente a bronco constricción extensa pero de grado variable y limitación del flujo aéreo, que es como mínimo parcialmente reversible, espontáneamente o con tratamiento. Algunos de los estímulos desencadenan ataques en los pacientes, mientras que tendrían pocos o ningún efecto en personas con vías respiratorias normales. Más raras veces se presenta una crisis que no remite, conocida como asma aguda grave (anteriormente, estado asmático), que puede ser mortal. Normalmente, estos pacientes tienen una historia prolongada de asma. Entre las crisis, los pacientes pueden estar prácticamente asintomáticos. La incidencia de asma ha aumentado significativamente en el mundo occidental en los últimos 40-50 años, aunque en estos momentos parece haber alcanzado una meseta. Y, aunque el tratamiento del asma ha mejorado mucho, su prevalencia sigue aumentando en países de nivel socioeconómico bajo y medio, así como en algunos grupos étnicos en los que antes era baja. El asma puede clasificarse como atópica (indicios de sensibilización a un alérgeno y activación inmunitaria, a menudo en un paciente con rinitis alérgica o eccema) o no atópica (sin signos de sensibilización al alérgeno). En ambos casos, los desencadenantes de los episodios de broncoespasmo son variados, como infecciones respiratorias (especialmente, víricas), exposición a agentes irritantes (p. ej., tabaco o humo), aire frío, estrés y ejercicio. Según algunos indicios, es clínicamente útil clasificar el asma de acuerdo a sus características clínicas y la biología subyacente. Un ejemplo es el asma alérgica de inicio temprano asociada a inflamación T H2 provocada por linfocitos T, una característica que se observa en la mitad de los pacientes. Esta forma de asma responde bien a los Corticoesteroides. Actualmente, no hay acuerdo sobre las definiciones y los criterios diagnósticos. El asma también puede clasificarse de acuerdo con los agentes o los acontecimientos que desencadenan la bronco constricción. En ese caso, el asma se define como estacional, inducida por el ejercicio, medicamentosa (p. ej., por ácido acetilsalicílico) y ocupacional, y bronquitis asmática en fumadores. Asma atópica. Este es el tipo más frecuente de asma, un ejemplo clásico de reacción de hipersensibilidad mediada por IgE La enfermedad comienza habitualmente en la infancia y se desencadena por alérgenos ambientales, como polvo, polen, cucarachas, epitelios de animales y alimentos. Todos ellos actúan principalmente en sinergia con otros cofactores ambientales proinflamatorios, en especial infecciones respiratorias víricas. Es frecuente encontrar antecedentes familiares de asma, y la prueba cutánea con el antígeno agresor en esos pacientes provoca una reacción con habones y eritema cutáneo. El asma atópica también puede diagnosticarse por las concentraciones séricas elevadas de IgE sérica total o por los signos de sensibilización al alérgeno en las pruebas con radioalergosorbente sérico (que se conocen como RAST), que detecta la presencia de anticuerpos IgE que son específicos de cada alérgeno. Asma no atópica. Las personas con asma no atópica no tienen signos de sensibilización al alérgeno, y los resultados de las pruebas cutáneas son habitualmente negativos. Los antecedentes familiares de asma son menos frecuentes. Las infecciones respiratorias víricas (p. ej., rinovirus, para influenza y virus respiratorio sincitial) son desencadenantes frecuentes. En algunos casos, los contaminantes aéreos inhalados, como el humo del tabaco, el dióxido de azufre, el ozono y el dióxido de nitrógeno, también contribuyen a la inflamación y la hiperreactividad crónica de las vías respiratorias. Como ya se ha mencionado, en algunos casos las crisis son desencadenadas por acontecimientos aparentemente inocuos, como la exposición al frío e incluso el ejercicio. Asma medicamentosa. Hay varios fármacos que pueden provocar asma. El asma sensible al ácido acetilsalicílico es un tipo poco frecuente que se presenta en personas con rinitis de repetición y pólipos nasales. Estas personas son sumamente sensibles a dosis pequeñas de ácido acetilsalicílico y otros antiinflamatorios no esteroideos, y presentan no solo crisis de asma, sino también urticaria. El ácido acetilsalicílico (y otros antiinflamatorios no esteroideos) desencadena el asma en estos pacientes al inhibir la vía de la ciclooxigenasa del ácido araquidónico, provocando un descenso rápido de la prostaglandina E2• Normalmente, la prostaglandina E2 inhibe enzimas que generan mediadores proinflamatorios como los leucotrienos 84, 4 D4 y E4, que parecen tener un papel central en el asma inducida por ácido acetilsalicílico. Asma ocupacional. Esta forma de asma puede activarse por humos (resinas epoxi o plásticos), polvos orgánicos y químicos (madera, algodón o platino), gases (tolueno) u otros productos químicos (formaldehído, productos que contienen penicilina). Para inducir las crisis, que se presentan normalmente después de exposiciones repetidas, se necesitan solo cantidades ínfimas de los productos químicos. Los mecanismos subyacentes varían en función del estímulo; entre ellos están reacciones de tipo I, liberación directa de sustancias broncoconstrictoras y respuestas de hipersensibilidad de origen desconocido. PATOGENIA: El asma atópica se debe a una respuesta T8 2 e IgE en respuesta a alérgenos ambientales en personas genéticamente predispuestas. La inflamación de las vías respiratorias ocupa el eje central de la fisiopatología de la enfermedad y provoca la disfunción de las vías respiratorias, en parte mediante la liberación de mediadores inflamatorios potentes y en parte mediante la remodelación de la pared de las vías respiratorias. La secreción local de factores de crecimiento aumenta a medida que se agrava la enfermedad, de manera que se induce la hipertrofia de las glándulas mucosas, la proliferación del músculo liso, la angiogenia, la fibrosis y la proliferación nerviosa. Diversas combinaciones de esos procesos explican los diferentes subtipos de asma, su respuesta al tratamiento y su evolución natural a lo largo de la vida de la persona. La contribución de la respuesta inmunitaria, la genética y el entorno se comenta a continuación de manera independiente, si bien están estrechamente entrelazados. Respuestas TH2, lgE e inPamación. Una anomalía fundamental en el asma es una respuesta T 8 2 exagerada frente a antígenos ambientales que serían inocuos en condiciones normales Factores ambientales. El asma es una enfermedad de las sociedades industrializadas, en las que la mayoría de las personas viven en ciudades. Esta afirmación parece tener dos explicaciones. En primer lugar, los ambientes industrializados contienen muchos contaminantes aéreos que pueden actuar como alérgenos para iniciar la respuesta T H2. En segundo lugar, la vida en la ciudad tiende a limitar la exposición de los niños muy pequeños a determinados antígenos, en particular a los· antígenos microbianos, -y dicha exposición parece proteger a los niños frente al asma y la atopia. Este efecto protector es aún más evidente si la exposición microbiana se produce durante la gestación en el seno materno. La idea de que la exposición microbiana al inicio del desarrollo reduce la incidencia posterior de enfermedades alérgicas (y de algunas enfermedades autoinmunitarias) se conoce como hipótesis de la higiene. Aunque no se conocen los mecanismos subyacentes en este efecto protector, ha motivado el desarrollo de estudios de probióticos y de posibles alérgenos que se administran a los niños para disminuir el riesgo de desarrollar alergias más adelante. Las infecciones no son causa en sí mismas del asma ni desencadenan el asma, pero los niños pequeños con sensibilización a alérgenos aéreos que tienen infecciones víricas de vías respiratorias bajas (rinovirus de tipo C, virus sincitial respiratorio) presentan un riesgo entre 10 y 30 veces mayor de desarrollar asma persistente y/ o grave. Hay infecciones, tanto víricas como bacterianas (identificadas en cultivos y con otras técnicas), que se asocian a exacerbaciones agudas de la enfermedad. CAMBIOS ESTRUCTURALES Con el tiempo las crisis repetidas de exposición al alérgeno y de reacciones inmunitarias dan lugar a cambios estructurales en la pared bronquial, lo que se conoce como «remodelación de las vías respiratorias». Estos cambios consisten en hipertrofia e hiperplasia del musculo liso bronquial, lesión epitelial, aumento de la vascularización de las vías respiratorias, aumento de la hipertrofia de las glándulas mucosas subepiteliales y depósito de colágeno subepitelial . CAMBIOS MORFOLÓGICOS Los pacientes que mueren por asma aguda, los pulmones están distendidos por la hipersuflacion y contienen áreas pequeñas de atelectasias. Existe oclusión de los bronquios y bronquiolos por tampones de moco espesos y firmes, usualmente tienen epitelio desprendido. Un hallazgo característico en las muestras de esputo o de lavado bronquialveolar son las espirales de Curschmann, que pueden ser consecuencia de la extrusión de los tapones de moco de los conductos glandulares mucosos subepiteliales o los bronquiolos. También se encuentran eosinófilos a undantes y cristales de Charcot-Leyden, formados estos ultimos por una proteína eosinófila llamada galectina 10. Los otros hallazgos histologicos característicos del asma, que se conocen colectivamente como «remodelación de las vías respiratorias comprenden: • Engrosamiento de la pared de las vías respiratorias. • Fibrosis de la membrana subbasal (debido al depósito de colágeno de tipos I y 111). • Aumento de la vascularización. • Aumento del tamaño de las glándulas submucosas y del número de células caliciformes en las vías respiratorias. • Hipertrofia y/o hiperplasia del músculo de la pared bronquial. Aunque la obstrucción aguda al flujo aéreo se atribuye principalmente a la bronco constricción muscular, al edema agudo y al taponamiento por el moco, la remodelación de las vías respiratorias también puede contribuir a la obstrucción crónica irreversible de las vías respiratorias. CAMBIOS FUNCIONALES Una crisis asmática aguda clásica puede durar varias horas, pero en algunos pacientes los síntomas cardinales de opresión torácica, disnea, sibilancias y tos (con o sin producción de esputo) están presentes constantemente de forma amortiguada. En su forma más grave, el estado asmático, el paroxismo persiste durante días e incluso semanas, provocando en ocasiones una obstrucción al flujo aéreo tan importante que se produce cianosis intensa o incluso la muerte. El diagnóstico se basa en la demostración del aumento de la obstrucción al flujo aéreo (respecto al valor inicial), dificultad espiratoria (espiración prolongada y sibilancias), eosinofilia en sangre periférica y hallazgo de eosinófilos, espirales de Curschmann y cristales de Charcot-Leyden en esputo (en particular en pacientes con asma atópica). En el paciente habitual, que presenta intervalos libres de dificultad respiratoria, la enfermedad es más desalentadora e incapacitante que mortal, Y en la mayoría de los casos puede llevar una vida normal. El tratamiento se basa en la intensidad de la enfermedad. Hasta el 50% del asma infantil remite en la adolescencia, pero solo para regresar en la edad adulta en un número importante de pacientes. En los demás casos, se produce un deterioro variable de la función pulmonar inicial. DIAGNOSTICO: Los síntomas principales del asma son: sibilancias, disnea, opresión torácica, tos y expectoración; el diagnóstico es muy probable si son variables, nocturnos o al amanecer, desencadenados por estímulos como aire frío, ejercicio, alérgenos o estados catarrales. Igualmente, una fuerte posibilidad del diagnóstico de asma está dada por la mejoría de síntomas con la medicación antiasmática. El examen físico ayuda a excluir otras enfermedades pulmonares, pero no agrega mayores pruebas diagnósticas, las sibilancias son importantes, lo mismo la hiperinflación la disnea y la utilización de los músculos espiratorios. Debe tenerse en cuenta que cuando predomina la obstrucción de las vías respiratorias bajas, en general no se perciben sibilancias. BIBLIOGRAFIA
