Solicitud Corporativa de Sctr Salud y Pensión (Seguro complementario de trabajo de Riesgo) CCH SERVICIOS VARIOS & COMPLEMENTARIOS EIRL Llenar TODOS los datos con letra legible RAZON SOCIAL PARMEL S.R.L. (SEDE) RUC: 20600527674 TELEFONO: DIRECCION: CALLE S MZ J LT-22 UB. 200 MILLAS - CALLAO CORREO: [email protected] 998234645 GIRO / ACTIVIDAD: (MARCAR CON UNA X) TRANSPORTES: OTROS: (NO INCLUYE TRABAJOS EN MAR O MINA) x ESPECIFICAR ACTIVIDAD: Mantenimiento en astillero SOLIC ITO a CCH SERVICIOS VARIOS & COMPLEMENTARIOS EIRL incluir en su póliza corporativa de Sctr. MES DE : RENOVACION AUTOMATICA AGOSTO (CONSULTAR INICIO) FACTURA: (MARCAR CON UNA X) SI COSTO MAS IGV NO X DECLARO BAJO JURAMENTO: Que, la empresa "CCH SERVICIOS VARIOS & COMPLEMENTARIOS EIRL",Quien NUNCA HA SIDO MI EMPLEADORA sino la intermediadora con la COMPAÑÍA DE SEGUROS para la obtencion de mi SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO PENSION Y SALUD (SCTR); por lo cual, NO TENIENDO NINGUNA RELACION LABORAL queda exonerada de responsabilidad civil o laboral con respecto de mi persona para lo cual suscribo de forma voluntaria mi firma y huella digital. Los siguientes trabajadores para la vigencia de: (ESPECIFICAR MES) PERSONAL ASEGURADO: TIPO DE DOC. NOMBRES PATERNO MATERNO (DNI/PAS/ CE) RUTH ELIANA JORGE EDISON YESICA ROSMERY PACHECO LAPA HUARCAYA NUMERO De Documento (DNI/PASS/CE) FECHA NACIMIENTO VALENCIA 41950416 13/09/1981 PILLACA 41065293 19/01/1980 DE LA CRUZ 75650587 20/11/1996 Recuerde que las constancias se trabajan de acuerdo a los datos proporcionados en la solicitud, por el que se recomienda colocar sus datos sin borrones y legible preferencia tipeado. El sueldo declarado es S/930 por trabajador. ESTE TIPO DE SEGURO NO CUBRE SINIESTROS DENTRO DEL MAR, MINA O SOCAVON. SOLO CUBRE ACCIDENTES EN TIERRA. (Nombre Y Apellido) Representante Legal
