FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS LOTE MINISTERIO DE SALUD PAGINA OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION FECHA PROCES. Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud DNI DIGITADOR TURNO 1 M 2 3 AÑO 4 MES 5 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 T N NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI 7 8 D.N.I. HISTORIA CLINICA GESTANTE/PUERPERA DIA 1 9 FINANC. 10 ETNIA 11 DISTRITO DE PROCEDENCIA 12 CENTRO POBLADO 13 15 16 17 18 PERIMETRO EVALUACION ESTA- SERSEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO ABDOMINAL HEMOGLOBINA EDAD NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ A M PC M D 2 F NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Pab A M PC D F NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Pab M PC F Pab M D 4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: A M PC M D 5 F NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Pab A D M F NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: PC Pab M PC M D F NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Pab A D M PC F NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Pab A D M PC F NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Pab A D M PC F NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Pab A D M F NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: PC Pab M PC M D F NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Pab A D ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD USUARIO 4 SOAT 2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL R Hb R R 3. P D R M PC F Pab PESO N N 1. P D R C C 2. P D R Hb R R 3. P D R N N 1. P D R TALLA C C 2. P D R Hb R R 3. P D R FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______ PESO N N 1. P D R TALLA C C 2. P D R Hb R R 3. P D R FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______ PESO N N 1. P D R TALLA C C 2. P D R Hb R R 3. P D R FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______ PESO N N 1. P D R TALLA C C 2. P D R Hb R R 3. P D R FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______ PESO N N 1. P D R TALLA C C 2. P D R Hb R R 3. P D R FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______ PESO N N 1. P D R TALLA C C 2. P D R Hb R R 3. P D R FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______ PESO N N 1. P D R TALLA C C 2. P D R Hb R R 3. P D R FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______ PESO N N 1. P D R TALLA C C 2. P D R Hb R R 3. P D R FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______ PESO N N 1. P D R TALLA C C 2. P D R Hb R R 3. P D R FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______ PESO N N 1. P D R TALLA C C 2. P D R Hb R R 3. P D R ITEM 12 11 EXONERADO FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______ PESO ITEM 16 PESO = kg 10 OTROS Registrar el nombre del Centro Poblado ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA) TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO 22 CÓDIGO CIE / CPT FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______ TALLA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ M 1 D FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ A 12 P FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ M 11 2. FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ M 10 R C FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ M 9 D C FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ M 8 P TALLA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ A 7 1. FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ M 6 N FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ 21 VALOR LAB 1º 2º 3º FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______ N FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ A 20 TIPO DE DIAGNÓSTICO P D R PESO FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ M 3 19 DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD 14 FECHA DE ULTIMA REGLA Si no se cuenta con el dato se registrara la fecha de la primera ecografia
