Form. 017 04 Reset COLOCAR STICKER DE SCANNER AQUÍ DENUNCIA DE SINIESTRO 1. DATOS DE PÓLIZA Matrícula Productor Nº Siniestro Nº Póliza/Item Cobertura Vigencia: Desde COBERTURA AFECTADA ROBO Total INCENDIO Parcial Total Hasta DAÑO Parcial Total Parcial 2. DATOS DEL ASEGURADO Nombre y Apellido o Razón Social 1 de 2 DNI LC LE Pas. Nº Teléfono fijo Domicilio: Calle Salir Nº Provincia Teléfono móvil Depto. País Estado Civil Soltero/a Casado/a Piso CP Localidad Fecha de nacimiento Divorciado/a Viudo/a Otro Nacionalidad Actividad o Profesión 3. DATOS DEL VEHÍCULO ASEGURADO Marca Tipo Modelo Dominio Nº de motor Año Nº de chasis 4. DATOS DEL CONDUCTOR DEL VEHÍCULO ASEGURADO Apellido y Nombre DNI LC LE Pas. Nº Teléfono fijo Domicilio: Calle Nº Provincia Teléfono móvil Depto. Estado Civil Soltero/a Examen de alcoholemia Casado/a Sí Divorciado/a Viudo/a ¿Se negó? No Piso CP Localidad Fecha de nacimiento País Otro Nacionalidad Actividad o Profesión Relación con el asegurado ¿Conductor habitual del vehículo? Sí No 5. FECHA Y LUGAR DEL SINIESTRO Fecha: Hora: Estado del tiempo Localidad Diurno Nocturno Seco Provincia Lluvia Niebla Granizo Nieve País Intersección de/entre ¿Semáforo? Sí No ¿Funciona? Sí No Intermitente Sí No Color 6. DAÑOS A TERCEROS Y COSAS MATERIALES Propietario DNI Género LC LE Pas. Nº Teléfono Domicilio: Calle Nº Localidad Provincia Dominio Año CP Nº de chasis Póliza Estado Civil LE Pas. Nº Localidad Fecha de nacimiento Teléfono Domicilio: Calle DENUNCIA DE SINIESTRO Piso Tipo Nº de motor Conductor LC F País Asegurado en DNI Depto. Modelo Marca M @ e-Mail Nº Provincia Depto. Piso CP País 7. CARACTERÍSTICAS DEL SINIESTRO DETALLES DEL SINIESTRO 017 - 04 Testigos Si hubo intervención policial, indique comisaría Pág. 1 CROQUIS REFERENCIAS: 1) Asegurado 2) Tercero 3) N N O O E TIPO DE ACCIDENTE Frontal Posterior Lateral En cadena Vuelco Desplazamiento Inmersión Incendio Explosión Daño con carga E LUGAR Autopista Calle Avenida Curva Pendiente Túnel Sobre puente Otro: S S N N O E O COLISIÓN CON: Peatón Vehículo Transp. Público Edificio Columna Animal Otro: E S 2 de 2 S 8. DETALLE DEL VEHÍCULO ASEGURADO Y DEL TERCERO ASEGURADO TERCERO Se indican los daños en el gráfico, en forma sombreada. Se indican los daños en el gráfico, en forma sombreada. 9. LESIONES A TERCEROS (1) Nombre y Apellido DNI Teléfono CPA E-Mail LC LE Género Pas. Nº M F Domicilio Localidad Provincia Estado Civil País Fecha de nacimiento Relación con el asegurado Conductor otro vehículo Tipo de lesiones Leves Pasajero vehículo asegurado Graves (Con internación) Pasajero otro vehículo Mortal Peatón Examen de alcoholemia Sí No Se negó Centro asistencial 10. LESIONES A TERCEROS (2) Nombre y Apellido DNI CPA E-Mail Localidad Tipo de lesiones LE Género Pas. Nº Provincia Estado Civil Relación con el asegurado LC F País Fecha de nacimiento Conductor otro vehículo Leves Pasajero vehículo asegurado Graves (Con internación) Mortal Pasajero otro vehículo Peatón Examen de alcoholemia Centro asistencial 11. DATOS DEL DENUNCIANTE Los datos y demás referencias que se consignan tienen carácter de declaración jurada Sí No Se negó 017 - 04 Confeccionada (Lugar y fecha) Presentada a la Compañía (Lugar y fecha) Hora: FIRMA Pág. 2 M Domicilio DENUNCIA DE SINIESTRO Teléfono ACLARACIÓN
