Hiperplasia prostática benigna Tres zonas distintivas: • Periférica 70% • Central 25% • Transicional 5% CaP 70% en zona periférica. 20% en central y 10% en transicional. La HPB se origina de manera uniforme en la zona de transición. Incidencia y epidemiología Tumor benigno más común en hombres. Su incidencia está relacionada con la edad. Síntomas de micción obstruida. FR: predisposición genética. Prevalencia histológica 41-50 años 20% 51-60 años 50% ˃80 años 90% Factores de riesgo ■ 45 años ■ Obesidad (10%) ■ Raza negra y origen hispano ■ Predisposición genética ■ Forma congénita de la enfermedad (50% en menos de 60 años) ■ Rasgo autosómico dominante (riesgo relativo cuatro veces mayor) Etiología ■ Es multifactorial y tiene control endocrino. ■ La próstata está integrada por elementos estrómicos y epiteliales, pueden dar lugar a nódulos hiperplásicos y síntomas. ■ Correlación positiva entre las concentraciones de testosterona y estrógenos libres y el volumen de HPB. ■ Factores genéticos o ambientales que influyen en la 5α reductasa. Patología ■ Se desarrolla en la zona de transición. ■ Es un proceso hiperplásico que se debe a un aumento en la cantidad de células. ■ Patrón de crecimiento nodular que esta integrado por estroma y epitelio. ■ La respuesta al tratamiento médico depende de los componentes histológicos. – α bloqueadores → músculo liso – Inhibidores 5 α reductasa → epitelio ■ Conforme se agrandan los nódulos de HPB en la zona de transición, comprimen las zonas externas de la próstata y forma una cápsula quirúrgica. Fisiopatología ■ Los síntomas se pueden relacionar con el componente obstructor de la próstata o la respuesta secundaria de la vejiga a la resistencia en la salida. Agrandamiento prostático obstruye luz uretral o cuello vesical. Mecánica Resistencia más elevada en la salida de la vejiga. Obstrucción Dinámica Explica la naturaleza variable de los síntomas. ■ El estroma está compuesto por músculo liso y colágeno, tiene una abundante inervación adrenérgica. ■ El nivel de estimulación autónoma establece un tono para la uretra prostática. – α bloqueadores → reducen el tono y la resistencia a la salida. ■ Quejas de micción irritante en la HPB se deben a la respuesta secundaria de la vejiga a la creciente resistencia a la salida. ■ Obstrucción de la salida de la vejiga lleva a hipertrofia e hiperplasia del músculo detrusor y deposito de colágeno. – Puede herniarse la mucosa entre los haces del músculo y formar divertículos. Datos clínicos: síntomas Obstrucción Irritación ■ Dificultad para iniciar micción. ■ Polaquiuria ■ Reducción de la fuerza y el calibre del chorro. ■ Tenesmo vesical ■ Sensación de vaciado incompleto de la vejiga. ■ Nicturia ■ Doble vaciado. ■ Esfuerzo para orinar. ■ Goteo posterior a la micción. International Prostate Symptom Score (IPSS) 7 elementos del 0-5 0-7: leve 8-19: moderado 20-35: grave Signos ■ Realizar una exploración física, una DRE y una exploración neurológica orientada. ■ Tomar nota del tamaño y la consistencia de la próstata. ■ HPB suele producir un agrandamiento liso, suave y elástico de la próstata. ■ Próstata indurada → posibilidad de cáncer y evaluación adicional. Datos de laboratorio ■ EGO → excluir infección o hematuria. ■ Medición de creatinina sérica → evaluar función renal. ■ PSA sérico → opcional, se incluye en evaluación inicial para detectar CaP. Imagenología ■ US o TAC → recomendadas en presencia de enfermedad concomitante de las VU o complicación por HPB (hematuria, IVU, IR, antecedente de litiasis). ■ TRUS → útil para determinar el tamaño de la próstata en hombres que se sospecha HPB con base en la DRE y que piensan someterse a cx. Cistoscopia ■ No se recomienda de rutina, pero puede ayudar a elegir el método quirúrgico. ■ Si existen síntomas de obstrucción marcada en el entorno de HP mínima relativa, puede ser útil para identificar cuello vesical alto, estenosis uretral, etc. ■ Si hay HPB y hematuria es obligatoria para descartar otra patología. Pruebas adicionales ■ Medición de la velocidad de chorro. ■ Determinación de orina residual posmicción. ■ Estudios de flujo de presión. ■ Cistometrografías y perfiles urodinámicos → sospecha de enfermedad neurológica o responden mal al tx qx. Diagnóstico diferencial ■ Preguntar antecedentes de instrumentación uretral previa, uretritis o traumatismo → estenosis uretral o constricción del cuello vesical. ■ Hematuria y dolor → cálculos vesicales. ■ CaP → anormalidades en DRE y PSA elevado. ■ IVU → imita síntomas de irritación HPB, se descarta con EGO, aunque también puede ser complicación de HPB. ■ Vejiga neurogénica → antecedentes de EVC, DM o lesión en la espalda. Exploración puede mostrar menor sensibilidad perineal o en MI, o alteraciones en el tono del esfínter rectal. Tratamiento ■ Después de una correcta evaluación hay que informar al paciente sobre las distintas opciones terapéuticas. ■ Síntomas leves (0-7 de IPSS) → espera atenta – Riesgo de progresión o complicación es incierto. – La progresión no es inevitable, pero hay px que tienen una mejoría o resolución espontánea de los síntomas. – No están definidos los intervalos óptimos de seguimiento ni los extremos específicos para la intervención. Tratamiento médico α bloqueadores Inhibidores 5 α reductasa La próstata y la base de la vejiga contienen α1 adrenorreceptores, muestran respuesta contráctil a los agonistas correspondientes. Reduce PSA sérico y volumen prostático total. Afectan al componente epitelial. ■ Tratamiento combinado ■ Fitoterapia ■ α bloqueadores + Inhibidores 5 α reductasa. ■ Uso de plantas o extractos medicinales. ■ El estudio concluyó que los pacientes con más probabilidades de obtener beneficios fueron los que tenían un riesgo inicial de progresión muy elevado. ■ Saval ■ Serenoa repens 320 mg/día ■ Corteza de Pygeum africanum ■ Extracto de polen. Indicaciones tx qx ■ Px con HPB que desarrollan complicaciones: hidronefrosis, IR, retención urinaria recurrente, IVU recurrente, hematuria de origen prostático persistente o recurrente. ■ Px con síntomas moderados a severos, con afectación importante en su calidad de vida y que no mejora con tx médico. ■ HPB de componente significativo de colágeno. Tratamiento quirúrgico Resección transuretral de la próstata Incisión transuretral de la próstata ■ Estándar de oro ■ ■ Remoción endoscópica vía uretral del tejido prostático obstructivo por medio de energía monopolar transmitida a un asa diatérmica. Dos incisiones en las posiciones 5 y 7 del reloj. ■ Las incisiones se inician en posición apenas distal a los orificios ureterales y se extienden hacia afuera, al veru montanum ■ Rápido y menor morbilidad. ■ Endoscopia, se requiere anestesia general y un día de estancia hospitalaria. ■ Complicaciones → hemorragia, estenosis uretral, TUR (grave). ■ Síndrome de TUR → náuseas, vómito, confusión, hipertensión, bradicardia y perturbaciones visuales. Riesgo aumenta con resección ˃90 min y edad avanzada. Vaporización transuretral de la próstata ■ Usa foto o electrofulguración para escindir tejido obstructor de la próstata. ■ NdYAG y KTP. ■ Se realiza bajo irrigación con solución salina. ■ Produce un defecto de la próstata central como la TURP, pero menor riesgo de hemorragia y perforación. ■ Al destruir el tejido no se puede enviar una muestra a patología. Enucleación de la próstata con laser de holmio ■ Remoción del adenoma prostático por medio de su enucleación con laser para la disección subcapsular y un morcelador de tejido para la extracción de éste ■ Disección anatómica en el plano entre las zonas central y periférica de la próstata. ■ Defecto más grande y mayor durabilidad. Prostatectomía simple (subtotal) ■ Glándula ˃100 g. ■ Suprapúbica → se realiza de manera transvesical y es de elección cuando hay una patología vesical concomitante. Se realiza incisión distal al trígono en la mucosa, y se hace una disección burda con el dedo para quitar el adenoma. Se hace hemostasia y se insertan sondas uretral y suprapúbica antes del cierre. ■ Retropúbica → no se entra en la vejiga, incisión transversa en la cápsula de la próstata y se enuclea el adenoma. Al final se coloca una sonda uretral.
