Caries

Caries
Concepto de
✓
caries
Antiguo: enfermedad infecciosa y transmisible de los
dientes, que se caracteriza por la desintegración
progresiva de sus tejidos calcificados, debido a la acción
de microorganismos sobre los carbohidratos
fermentables provenientes de la dieta.
✓
Resultado: desmineralización de la porción mineral y
disociación de la matriz orgánica de la estructura
dentaria.
Concepto de
caries
✓
✓
Se inicia en la periferia y avanza en sentido
centrípeto hacia la dentina, siguiendo un
esquema inherente a la naturaleza de los
tejidos.
Cuando esta pérdida neta de minerales produce
cambios en la superficie del esmalte que
permiten su detección clínica y/o radiográfica se
define una lesión de caries.
Las lesiones de caries varían de aspecto según su nivel de
avance: desde manchas blancas a la destrucción total del
esmalte, la dentina o el cemento.
AAAAAAAAAE T I O L O G Í AAAAAAAAAA
Fact. Básicos, primarios o principales
✓
✓
✓
MO
Dieta
Huésped
Son imprescindibles para que
se provoque la enfermedad,
pero por sí solos no llegan a
ser causa suficiente para
ocasionarla.
Fact. MODULADORES
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
Tiempo
Edad
Estado de salud general
Fluoruros
Grado de instrucción de los
individuos
Nivel socioeconómico
Experiencia pasada de caries
Grupo epidemiológico
Variables de comportamiento
Microorganismos
★
★
Los microorganismos se agregan en comunidades metabólicamente
integradas denominadas biOFilM.
El biOFilM siempre se encuentra en formación, siempre está
presente y metabólicamente activo: producen ácidos orgánicos
en
presencia
de
carbohidratos
fermentables,
causando fluctuaciones en el pH local.
★
La capacidad de crecer y producir ácido a bajos niveles de pH
(propiedad acidogénica) es sumamente importante para que un
microorganismo pueda desarrollar caries dental.
Microorganismos
★
★
★
★
S. mutans y S. sobrinus pueden estar presentes en el
biOFilM; sin
embargo, a pH neutro son inocuas a los dientes y representan bajos
porcentajes del total de las poblaciones microbianas orales.
Al igual que otros biOFilM no puede ser removido, sólo controlado.
Proceso carioso → fenómeno natural. Puede ser controlado para
que no se manifieste clínicamente.
La interrupción de la formación del biOFilM detiene la progresión de
la lesión.
Dieta
♥ Los nutrientes indispensables para el metabolismo de los
microorganismos provienen de los alimentos, especialmente los
carbohidratos fermentables.
♥ La sacarosa es el carbohidrato fermentable con mayor potencial
cariogénico.
♥ Se debe tener en cuenta el tipo de carbohidrato, la cantidad y la
frecuencia de consumo.
♥ Si la frecuencia es muy alta, la reposición de calcio y fosfato del
diente es incompleta, y consecuentemente se producirá una
pérdida acumulada de sustancia calcificada.
Dieta
♥ Cantidad y composición del biofilm dental
♥ Flujo salival
♥ Capacidad buffer
♥ Consumo de fluoruros
♥ Tiempo de eliminación de la sustancia
Constituyen variables que afectan la relación entre caries y dieta,
ya que afectan la variación del pH.
Huésped
a.
b.
c.
d.
Saliva
Diente
Inmunidad
Genética
- Saliva Rol protector de la saliva:
○ Diluye los azúcares de la dieta, la concentración de
microorganismos y los ácidos producidos por el
biofilm dental.
○ Neutraliza y amortigua los ácidos de la placa dental:
por los sistemas de tampón (fosfato y bicarbonato).
○ Provee de iones para el proceso de remineralización:
H⁺, Ca²⁺.
- Saliva -
Disminución del flujo salival → aumenta la cantidad de
-
microorganismos en la cavidad bucal y aumenta la actividad
de los microorganismos acidogénicos.
Bajo flujo salival crónico → indicador de riesgo para la
incidencia y prevalencia de lesiones de caries.
El flujo salival puede disminuir por ciertas patologías o por el
-
(radioterapia en la región de
cabeza y cuello, anticolinérgicos, antidepresivos, antihistamínicos,
relajantes musculares, antihipertensivos, diuréticos).
tratamiento de ciertas patologías
- Diente ➔
➔
➔
Anatomía.
Factores que favorecen el desarrollo de caries:
apiñamientos, amelogénesis imperfecta, hipoplasia
adamantina, dentinogénesis imperfecta.
Microestructura del esmalte.
- Inmunidad ○ Ig A salival
○ Ig G sérica
○ Respuesta celular
de los linfocitos T
- Genética Existen individuos con
menor tendencia a
desarrollar
lesiones
cariosas con respecto a
otros en igualdad de
condiciones.
Factores moduladores
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
Tiempo -> interacción de los factores primarios
Edad -> niños, adolescentes, adultos, ancianos
Estado de salud general -> impedimentos físicos, enfermedades
Fluoruros -> remineralizadores y antibacterianos
Grado de instrucción de los individuos -> 1º,2º, superior
Nivel socioeconómico -> bajo, medio, alto
Experiencia pasada de caries -> restauraciones, extracciones
Grupo epidemiológico -> grupos de alto o bajo riesgo
Variables de comportamiento -> hábitos, usos y costumbres
CARACTERÍSTICAS ESTRUCTURALES DEL ESMALTE
❏ Prisma de esmalte o cabeza del
prisma
❏ Esmalte interprismático, sustancia
interprismática o cola del prisma.
❏ Vaina
del
prisma
o
espacio
interprismático.
❏ Espacios intercristalinos o poros:
en condiciones normales contiene
un 0,1% de espacios, que son
ocupados por pequeñas moléculas,
como agua.
PROCESO DE caries:
DESMINERALIZACIÓN-REMINERALIZACIÓN
Condiciones normales
pH salival: 6,2 – 6,8
Cristales de hidroxiapatita normales
Bajo pH salival
Ácidos propios de los alimentos
Ácidos producidos por el metabolismo
bacteriano
pH crítico adamantino= <5,5
Cristales se disocian y
migran iones al medio
externo
Desmineralización
PROCESO DE caries:
DESMINERALIZACIÓN-REMINERALIZACIÓN
DesMIneRAliZAciÓN
Por acción buffer o tampón de
la saliva
Aumenta pH interfase biofilm diente
(se estabiliza)
Iones retornan al tejido:
REmiNEraLIzaCIón
PROCESO DE caries:
DESMINERALIZACIÓN-REMINERALIZACIÓN
✓
✓
✓
Equilibrio entre desmineralización y remineralización → no hay
pérdida ni ganancia de minerales.
Desmineralización > remineralización → pérdida neta de
minerales en el esmalte y formación de una lesión de
caries.
Manifestación clínica: área blanquecina no cavitada conocida
como mancha blanca.
PROCESO DE caries:
DESMINERALIZACIÓN-REMINERALIZACIÓN
★
★
★
Los procesos de remineralización y desmineralización afectan a
los dientes desde el momento de su erupción y los acompaña
durante toda la vida.
La caries tiene una naturaleza dinámica, que se caracteriza
como una constante pérdida y captación de minerales
(DES-RE).
Múltiples factores influyen en la magnitud de las fluctuaciones de
pH, además de la composición y grosor del biofilm (factores
moduladores).
CONCEPTO
ACTUAL
DE
caries
★ Es una enfermedad ecológica, biofilm y azúcar
dependiente; a través de sucesivas exposiciones de
azúcar, el biofilm cambia ecológicamente, lo que lleva a la
producción de ácidos y a la desmineralización de los
tejidos duros.
★ Por lo tanto, aparentemente la caries pertenece al grupo
de enfermedades comunes, multifactoriales y complejas
tales como las cardiovasculares, el cáncer y la diabetes, en
las que interactúan muchos factores de riesgo como los
genéticos, ambientales y conductuales.
AAAAAAAAAALesión cariosa de mancha blancaAAAAAAAAAA
✓ Son lesiones cariosas incipientes, reversibles, no cavitadas, que por lo general
no requieren tratamientos invasivos.
✓ Puede comprometer 1/3 o la mitad del espesor del esmalte.
✓ Se distingue mejor en las superficies dentarias lisas.
✓ Disolución de la fase mineral durante el proceso de caries → creación de
espacios en la estructura del esmalte (poros) → ocupados por agua y material
orgánico.
✓ Lesión de caries: volumen del poro excede el 1%, se produce por la
ampliación de los espacios intercristalinos y la disminución del tamaño y el
número de los cristales.
AAAAAAAAAALesión cariosa de mancha blancaAAAAAAAAAA
✓
✓
✓
Este hecho explicaría la disminución de translucidez y el aspecto de una lesión
de mancha blanca.
Lesión detectada sólo después del secado → confinada al esmalte externo (aire
reemplaza agua).
Si la lesión es visible sobre una superficie húmeda → desmineralización ha
alcanzado la CAD y dentina subyacente.
Histopatología de una lesión de
E·S·M·A·L·T·E
Las zonas histológicas de una lesión de esmalte son:
1.
2.
3.
4.
Zona translúcida
Zona oscura
Cuerpo de la lesión
Zona superficial aprismática o capa de Darling
1. Zona translúcida
♥ Se ubica en la zona más profunda.
♥ Corresponde al frente de avance o de ataque
interno de la lesión cariosa.
♥ Ocurre el 1er cambio visible de una lesión de
esmalte: se manifiestan los signos de pérdida de
mineral.
♥ Compuesta por pocos poros de gran tamaño que
admiten moléculas de elevado peso molecular, con
el mismo índice de refracción del esmalte, por lo
que esta zona se observa translúcida.
1. Zona translúcida
♥ Porosidad: 1%.
♥ Pérdida de mineral: 1% a 1,5%; sin embargo, no se
ha demostrado la pérdida de matriz orgánica .
♥ Es una zona inconstante y no siempre se
detecta.
♥ Al MEB: descalcificación y modificación de los
prismas.
♥ La lesión cariosa en el esmalte avanza siguiendo
la dirección de los prismas y las estrías de
Retzius.
1. Zona translúcida
Progresión lesión cariosa
2. Zona oscura
➔
➔
➔
➔
➔
Se localiza entre la zona translúcida
y el cuerpo de la lesión.
Al microscopio de luz, se observa
como una línea gruesa de color marrón
o negro, de 20 a 30 µm de grosor.
Pérdida de mineral: del 5 al 8%.
Contiene los grandes poros de la zona
translúcida y poros más pequeños, los
que aumentan la Porosidad: total de esta zona al
2-4%.
Presenta
alteraciones
ligeras
en
prismas y sustancia interprismática.
3. Cuerpo de la lesión o zona subsuperficial
○ En una lesión de mancha blanca, el
cuerpo de la lesión ocupa la mayor parte
del tejido afectado.
○ Se localiza entre la zona oscura y la
superficie del esmalte.
○ La desmineralización es más rápida.
○ La solubilidad de los cristales y la
porosidad son mayores.
○ Pérdida de mineral entre 15 y 50%
○ Porosidad: 25 a 50%
3. Cuerpo de la lesión o zona subsuperficial
○ Los iones disueltos difunden desde el cuerpo de
la lesión, tanto externa como internamente,
llegando a ser reprecipitados en la zona
superficial o en la zona oscura.
○
Al MEB:
los prismas están completamente
destruidos; el esmalte interprismático es el
menos afectado.
○ Se encuentran acrecentadas las líneas
incrementales (estrías de Retzius) y las
estriaciones transversales de los prismas.
4. Zona superficial aprismática o capa de Darling
■ Zona relativamente intacta, que cubre la zona de
desmineralización subsuperficial.
■
Grosor:
20 a 100 µm.
■ Presenta mayor rugosidad que el esmalte sano, lo
que favorece una mayor retención de biofilm y el
consecuente fomento de la desmineralización.
■ Es permeable a la entrada de los productos
bacterianos, especialmente ácidos, por la presencia
de pequeños túneles.
4. Zona superficial aprismática o capa de Darling
■
■
■
■
■
Es menos susceptible al ataque ácido, ya que captura flúor continuamente
desde la interfase placa bacteriana-saliva.
Al MEB se observa zonas lisas relativamente intactas y regiones que
presentan espacios interprismáticos amplios, debido a la penetración de
ácidos bacterianos hacia los estratos más profundos del esmalte.
La penetración de ácido en zonas profundas disuelve el mineral, el que se
redeposita en la zona superficial.
Pérdida de mineral 5%
Porosidad: 1-5%, hasta que ocurre la cavitación
4. Zona superficial aprismática o capa de Darling
La mayor resistencia de la zona superficial se debe a:
■ Mayor densidad del esmalte superficial.
■ Mayor contenido de fluoruros.
■ Las sales minerales y fluoruros de la saliva pueden remineralizar los
cristales.
■ La saliva y la película adquirida tienden a disminuir la solubilidad del esmalte
superficial (reducen la pérdida de mineral) y actúan como una barrera
permeable selectiva.
Porosidad
Aumento de la porosidad ->
colapso de la microestructura
del esmalte afectado.
Clínicamente → Cavitación de la
lesión
Porosidad
Esmalte sano
Zona superficial
Cuerpo de la lesión
Zona oscura
Zona translúcida
Pérdida de mineral
0,1%
5,0%
5,0%
25,0%
18-50%
2-4%
5-8%
1,0%
1-1,5%