Historia clínica- neurología

HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN
SERVICIO DE NEUROLOGIA
HISTORIA CLÍNICA NEUROLOGICA
I.
FILIACIÓN:
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II.

Tiempo de enfermedad: 6 días
Forma de inicio: Súbito
Curso: Progresivo
Síntomas y signos principales:
o Hemiparesia izquierda.
o Disartria.
o Mareo.
Relato cronológico:
Paciente refiere que hace 6 días presentó de forma súbita un mareo intenso y caída en la calle, sufriendo una contusión nasal, sin
pérdida de conciencia. Luego del evento presentó imposibilidad para incorporarse con pérdida de fuerza en los miembros
inferiores a predominio izquierdo, se reincorporó con ayuda pudiendo dar algunos pasos, horas después presentó disminución de
la fuerza del miembro superior izquierdo, dificultad para comer y alteración en su habla (gangosa). Razón por la cual es llevado al
hospital de Huaral de donde es referido a Chancay para realizar TAC. Sin embargo, los familiares solicitan alta voluntaria e
ingresan al paciente al servicio de emergencia del H.A.S.S.

ESTADO BASAL (PRE MORBIDO): Independiente.
FUNCIONES BIOLÓGICAS:



IV.
Sexo: Masculino
Fecha de nacimiento: 12/11/1935
Grado de instrucción: Superior
Dominancia: Diestro
Fecha de elaboración de H.C.: 22/07/19
ENFERMEDAD ACTUAL:



III.
Nombre: Gonzales Carbajal Aurelio
Edad: 83 años
Lugar de nacimiento: Huaral
Procedencia: Huaral
Domicilio: Ex hacienda Fundo Quincha – Huaral
Estado civil: Casado
Ocupación: Jubilado
Raza: Mestizo
Religión: católico
Fecha de ingreso al hospital: 16/07/19
Fecha de ingreso al servicio: 17/07/19
Tipo de anamnesis: Directo
Familiar responsable: Cristina Gonzales Gómez (Hija).
Apetito: Conservado.
Sed: Conservado.
Sueño: Conservado.
ANTECEDENTES
IV. 1. ANTECEDENTES FISIOLOGICOS:
 Nacido de parto: Eutócico.
 Desarrollo psicomotor: Sin alteraciones.
 Escolaridad: Sin alteraciones.
IV. 2. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
 Depresión: tratado con alprazolam (condicional).
 Apendicitis.
 HTA.


Orina: Sin alteraciones.
Heces: Sin alteraciones.
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IV.3. ANTECEDENTES QUIRURGICOS:
 Hospitalizaciones Quirúrgicas previas: Apendicectomía.
 Reacciones adversas a medicamentos: Niega
 Medicinas de uso frecuentes: Ninguno.
 Alergias: Niega
 Transfusiones sanguíneas: Niega
IV. 5. ANTECEDENTES FAMILIARES
 Padre: Fallecido, no refiere causa.
 Madre: Fallecida por cáncer de cuello uterino.
 Hermanos: 4, la menor presenta mareos constantemente.
IV. 6. HISTORIA SOCIAL
 Empleos: Docente.
 Viajes: Niega.


IV.7. HABITOS NOCIVOS
 Tabaco: Niega.
 Drogas: Niega.
Alcohol: Hace 30 años.
Café: Niega.
IV.8. EPIDEMIOLOGICOS
 Vivienda de material: Noble.
 Agua: Si
Luz: Si
 Crianza de animales: Perro.
 Alimentación: Normocalórica.
V.
Socio económico: Media.
Condición familiar: Media
Desagüe: Si
EXAMEN CLÍNICO GENERAL
SIGNOS VITALES:
FC: 80 x´
T°:36.5°c
PA: 120/70mmHg
FR: 20 x´
Sat: 98%
EXAMEN GENERAL:







Estado general: Aparente Buen Estado General (ABEG).
Estado de nutrición: Aparente Regular Estado de Nutrición (AREN).
Estado de hidratación: Aparente Buen Estado de Hidratación (ABEH).
Piel: Tibia, elástica, hidratada, no pálida.
TCSC: Sin presencia de edemas, disminución del panículo adiposo.
Linfáticos: No se palpan adenopatías.
Huesos y articulaciones: Rango de movimiento articular adecuado.
EXAMEN REGIONAL:











Cabeza: No lesiones, normocéfalo.
Ojos: Pupilas isocóricas tamaño, 3 mm y a la luz 2 mm.
Reflejo motor: Reactivo bilateral.
Oído: No secreciones.
Fosas nasales: Permeables.
Cavidad oral: Lengua depapilada.
Orofaringe: No congestiva.
Cuello: Simétrico, móvil y cilíndrico.
Tórax y pulmones: No lesiones, amplexación conservada, murmullo vesicular pasa bien, no ruidos agregados.
Cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos, no se ausculta soplo.
Abdomen: Blando, depresible, sin dolor a la palpación, ruidos hidroaéreos presentes, no visceromegalias.
Genitourinario: PRU superiores y medios negativos, PPL (-)
VI.
EXAMEN NEUROLOGICO
VI.1.
FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES:


Examen de Conciencia: Lúcido, Orientado en Tiempo, Espacio y Persona (LOTEP).
Glasgow: 15
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


VI.2.
Actitud: Decúbito dorsal.
Facies: Asimetría facial izquierda (mitad izquierda).
Funciones Superiores:
o Lenguaje: Conservada.
o Praxia: Conservada
o Gnosia-Percepción: Conservada
NERVIOS CRANEALES:


I. Olfatorio
II. Óptico
o
o
o
o

Derecho: Conservado.
O. Derecho: Conservado.
Izquierdo: Conservado.
O. Izquierdo: Conservado.
Agudeza Visual
 Tabla de Snellen: no se evaluó.
 Visión cuentadedos: Conservada.
Campos Visuales: Conservada.
Visión de Colores: Conservada
Fondo de Ojo: No se evaluó.
III, IV, VI Oculomotores:
100%
o
o
o
o
Ducciones: Normales.
Versiones (dextro, levo, supra e infra): Normales.
Pupilas: Isocóricas (bilateral), fotorreactivas.
Párpados: No ptosis palpebral.
100%
OD
100%
100%
100%

V. Trigémino
o Función motora: Conservado.
o Función sensitiva: Conservado.
o Función refleja (corneal, conjuntival, ciliar): Conservado.

VII. Facial
o Función motora: Alterado lado izquierdo (borramiento del surco nasogeniano).
o Función sensorial: Conservado.
o Función sensitiva: Conservado.

VIII. Vestíbulo Coclear
o Función vestibular: alterado.
o Audición: Conservado.




IX. Glosofaríngeo. Conservado.
X. Neumogástrico: Conservado.
XI. Espinal: Conservado.
XII. Hipogloso: Desviación de la lengua hacia el lado izquierdo.
**Conclusión: Afectación del VII, VIII y XII par.
VI.3.
MOTILIDAD
FUERZA MUSCULAR
I
4/5
4/5
D
5/5
5/5
**Conclusión: Hemiparesia izquierda.
o
o
Movimientos activos: Conservados.
Maniobras especiales:
 Pinzamiento (Sin alteración).
 Juramento de Barre (Leve alteración izquierdo).
 Minganzinni (Sin alteración).
 Santo Toribio: No se evaluó.
100%
OI
100%
100%
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TONO MUSCULAR
 Extensibilidad: Conservado.
 Motilidad Pasiva: Conservado.
 Resistencia: Conservado.
**Conclusión: Tono conservado.
REFLEJOS:
Osteotendinosos:








Palpebral
Mentoniano
Bicipital
Tricipital
Estilorradial
Cúbito-Pronador
Rotuliano
Aquileo
Derecha
++/++
++/++
++/++
++/++
++/++
++/++
++/++
++/++
Cutáneos:
 Abdominal superior: Conservado.
 Abdominal medio: Conservado.
 Abdominal inferior Conservado.
Mucosos:
 Conjuntival: Conservado.
 Corneal: Conservado.
 Faríngeo: Conservado.
 Estornutorio: Conservado.
Patológicos:
 Babinski: Ausente.
 Hoffman: Ausente.
Primitivos:
 Prensión: Ausente.
 Succión: Ausente.
 Palmomentoniano: Ausente.
**Conclusión: Sin alteraciones
VI.4.
SENSIBILIDAD:
 Sensibilidad superficial

Térmica: Conservado.

Táctil: Conservado.

Dolorosa: Conservado.
 Sensibilidad profunda

Batiestesia: Conservado.

Palestesia: Conservado.

Barestesia: Conservado.

Barognosia: Conservado.

Nivel sensitivo: Ausente.

Disociación: Ausente.
**Conclusión: Sin alteraciones.
VI.5.
EQUILIBRIO Y COORDINACION:
a. Equilibrio Estático:
De pie: Alterado, aumento de la base de sustentación.
Pulsión: Alterado.
Ojos cerrados: Alterado.
Ojos abiertos: Alterado.
b. Equilibrio Dinámico:
Marcha en tándem: Alterado.
Ojos cerrados: No evaluado.
Izquierda
++/++
++/++
++/++
++/++
++/++
++/++
++/++
++/++
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Ojos abiertos: No evaluado.
c.
Coordinación segmentaria:
Metría
Índice – Nariz:
Talón – Rodilla:
Índice – Índice:
Derecho
Conservado
Conservado
Conservado
Diadococinesia: Alterado
d.
Coordinación axial (sinergia de tronco): Adiadococinesia.
**Conclusión: Equilibrio y coordinación alterado.
VI.6.
TROFISMO:
 Inspección: Conservado.
 Palpación: Conservado.
 Percusión: Conservado.
**Conclusión: Trofismo muscular conservado.
VI.7.
MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS: Ausente.
VI.8.
SIGNOS MENINGORADICULARES: Ausente.
VI.9.
CONTROL DE ESFÍNTERES: Conservado.
VI.10.
SISTEMA AUTONÓMICO: Conservado.
VII.
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA





VIII.
Diagnóstico Sindrómico:
o Síndrome de déficit motor.
o Síndrome cerebeloso izquierdo.
Diagnostico Topográfico:
o Fosa posterior.
Diagnóstico Nosológico:
o ECV isquémico.
Diagnostico Etiológico:
o Lacunar.
Otros Diagnósticos:
o Depresión.
o HTA.
PLAN DE TRABAJO
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Exámenes de laboratorio (hemograma, perfil lipídico, perfil de coagulación).
Ecografía Doppler.
Resonancia Magnética.
Control de la HTA.
Ecocardiograma.
Izquierdo
Alterado
Alterado
Alterado