Brotes

Tema: INVESTIGACIÓN DE BROTES
Docente: MV, MPVM, RICARDO LÓPEZ INGUNZA
2017-II
II
I
Investigación de
Brotes
Definición: brote
• Número de casos de una enfermedad o
condición de salud que es mayor de lo
que normalmente se esperaba, en un
lugar y tiempo determinado. Puede ser
infecciosos o no infeccioso.
Brote y Epidemia
• Brote: población pequeña, lugar y
tiempo definidas
• Epidemia: mayor población, mayor
área geográfica
• Pandemia: Epidemia que afecta a
varios países de manera simultanea.
Cuándo se debe realizar una
investigación de brote?
•
•
•
•
•
•
Enfermedad prioritaria
Enfermedad excede la frecuencia usual
Ante una enfermedad desconocida
Sospecha fuente común de infección
Enfermedad en vías de erradicación
Gravedad de la enfermedad es mayor que
en su forma habitual
¿Por qué investigar un brote?
• Para prevenir y controlar futuras enfermedades
• Para proveer servicios mandatorios legalmente
• Para obtener mayor información sobre las
interacciones entre el huésped humano, el
agente y el ambiente
• Para fortalecer o determinar la necesidad de
vigilancia a nivel local
• Para brindar oportunidades de entrenamiento
Qué debemos hacer para
investigar un brote?
Pasos en la Investigación
de Brotes
1.
Prepararse para el trabajo de campo
2.
Establecer la existencia de un brote epidémico
3. Verificar el diagnóstico
4.
Definir e identificar casos
5.
Aplicar epidemiología descriptiva
6. Desarrollar hipótesis
7.
Evaluar la hipótesis
8.
Refinar la hipótesis. Refinar / Conducir
estudios adicionales
9.
Implementar medidas de control y prevención
10. Comunicar los hallazgos
Pasos de una investigación de brote
Paso 1: Prepararnos para el
trabajo de campo
Debe realizarse en tres aspectos
a) investigación:
•
Designar al jefe del equipo
•
Hacer revisión de literatura relacionada
•
Realizar un protocolo de investigación
•
Realizar consultas
•
Revisar el material de laboratorio a utilizar
Pasos de una investigación de brote
Paso 1: prepararnos para el
Trabajo de campo
b) Administración:
- Gestionar pasajes y viáticos
- Gestionar autorización correspondiente
- Gestionar la aprobación del presupuesto
- Comunicarse con la región o subregión
Pasos de una investigación de brote
Paso 1: prepararnos para el
Trabajo de campo
c) logístico
- Revisar la lista de materiales de laboratorio
- Revisar equipo de campo :alimentos, medicinas, etc.
- Asegurarse del medio de transporte para campo
- Asegurarse del abastecimiento de combustible
Pasos de una investigación de brote
Paso 2: establecer la existencia
Del brote
1.
Identificar las fuentes de información: registros
De vigilancia, hospitales, registro civil, etc
2.
Si no se dispone de datos locales usar tasas de
Provincias
o departamentos vecinos
3.
Construir curvas epidémicas o canales endémicos
4.
Comparar lo observado con lo esperado
Pasos de una investigación de brote
Paso 2: establecer la existencia
Del brote
Fuente de ubicación de casos
• Muestreo por bola de nieve: los casos
refieren otros casos
• Sistema de vigilancia
• Registros de hospitales u otros
Pasos de una investigación de brote
Paso 2: establecer la existencia
Del brote
Fuente de ubicación de casos
• Trabajadores de salud, consultorios
privados, ESSALUD, farmacias.
• Busqueda activa casa por casa
• Vigilancia de rumores: noticieros de
radio y television, periódico
Pasos de una investigación de brote
Paso 2: establecer la existencia
Del brote
Fuente de ubicación de casos
• En lo posible ubicar todos los casos
• Tener presente la posibilidad de casos que
no son encontrados (severamente
enfermos, inacesibilidad geográfica, etc.)
• A veces, encontrará casos durante la
investigación misma del brote
¿Todo incremento de casos por
encima de lo esperado es un brote?
No, cuidado, hay
pseudobrotes
Factores que incrementan la
frecuencia habitual de casos
• Resultados de laboratorio falso positivos
• Cambios en:
- Sensibilidad del sistema de vigilancia:
cambio en la definición de caso
- Búsqueda activa de casos
- Accesibilidad de atención de salud
- Procedimientos de diagnóstico
Antes buscar Casos o Determinar la
frecuencia habitual de la enfermedad
• Se necesita una definición de caso!
• La definición de caso necesita especificar
una población específica en un período de
tiempo dado
• Verificar siempre que no haya error
médico o laboratorial en el informe inicial
del brote
PASOS DE UNA INVESTIGACION DE BROTE
Paso 2: Establecer la existencia
del brote
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9
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4
5
Pasos de una investigación de brote
Paso 2: Establecer la existencia
del brote
CANAL
DIRECCION
ORE-PCMOYEM
ENDEMICO
REGIONAL DE SALUD-ANCASHN
DE LA ENFERMEDAD DEDIRES
CARRION
ANCASH 1998
CANAL ENDEMICO ENFERMEDAD DE CARRION
DISA ANCASH 2000
300
250
1999
1998
200
ZONA EPIDEMICA
150
100
ZONA DE ALERTA
50
0
Ene
ZONA DE ENDEMIA
ZONA DE SEGURIDAD O CONTROL
Feb
Mar
Abr
May
Jun
Jul
Ago
Set
Oct
Nov
Dic
Pasos de una investigación de brote
Paso 3: Verificar el Diagnóstico
Pasos de una investigación de brote
Paso 3: verificar el diagnóstico
- Objetivos:
a) Asegurarse que a sido
diagnosticado correctamente
b) Excluir el error de laboratorio
-Revisar los hallazgos clínicos
y de laboratorio
Pasos de una investigación de brote
Paso 3: verificar el diagnóstico
- Visitar pacientes
¿A que se expusieron?
¿Que piensan ellos de la enfermedad?
¿Conocen a alguien con la misma enfermedad?
¿Que es lo que tienen en común los casos?
Pasos de una investigación de brote
Paso 4: establecer una definición
de caso
¿Que es una definición de caso?
1. Elaborar un formato o cuestionario para obtener
Información sobre identidad, demográfica, clínica,
Factores de riesgo, exposiciones.
2. Identificar los casos
Pasos de una investigación de brote
Paso 4: establecer una definición de caso
- Identificar los grupos más afectados y los
de mayor riesgo
Pasos de una investigación de brote
Paso 4: establecer una definición de caso
• El establecimiento de una definición
de caso es crítica para el éxito de la
investigación
• La definición incluye criterios:
– Clínicos
– Epidemiológicos
Pasos de una investigación de brote
Paso 4: establecer una definición de caso
Criterios clínicos:
• Simples y objetivos (no
siempre es posible)
– Fiebre de al menos 38°C
– 3 o más deposiciones líquidas o
semilíquidas por día
Pasos de una investigación de brote
Paso 4: establecer una definición de caso
Criterios epidemiológicos:
• Persona:
– Características de los individuos
susceptibles
• Niños menores de 3 años
• Usuarias de anticonceptivos orales
PASOS DE UNA INVESTIGACION DE BROTE
Paso 4: Establecer una definición de caso
Criterios Epidemiológicos:
• Lugar:
– Ámbito en el que habría ocurrido la
exposición al agente causal
• Pasajeros del vuelo 911
PASOS DE UNA INVESTIGACION DE BROTE
Paso 4: Establecer una definición de caso
Criterios Epidemiológicos:
• Tiempo:
– Periodo en el que ocurrirían los casos
relacionados a la exposición de interés
• 20 al 25 de octubre de 2001
3 tipos de definiciones de
caso:
• Caso Confirmado
• Caso probable
• Caso sospechoso
Caso Definitivo:
• Usualmente con cuadro clínico, epidemiólogico
típico y confirmación por laboratorio
• “Caso Confirmado”
• Pero:
– Confirmación por laboratorio suele tardar o no ser posible
– Puede no existir una prueba confirmatoria
– Puede resultar en falsos negativos
Caso Probable:
• Usualmente cuadro clínico, epidemiólogico
típico, pero sin confirmación por laboratorio
• Puede más tarde convertirse en definitivo si
existe una confirmación pendiente
Caso sospechoso:
• Presenta solo algunos de los criterios clínicos y
epidemiólogicos
• Puede más tarde convertirse en probable o
definitivo si posteriormente se consiguen o
aparecen criterios adicionales.
Distribución de individuos de acuerdo a
presencia de criterios de caso
Situación ideal:
-- -- -- ---
+: Caso real
-: No caso
++
+
++++ + ++ +
+ + +++
+ +
+
+
+
+ + + ++
Menos criterios
Más criterios
Cumplen definición
de caso
Distribución de individuos de acuerdo a
presencia de criterios de caso
+: Caso real
-: No caso
Situación común:
-
- - - +- - + -+ -+ ++ - ++
- - - -+ - -- -
+
+
+ ++ +
+ +
+
+ + + + + ++ +
Menos criterios
Más criterios
Casos confirmado
Casos probables
Casos sospechoso
Validez de las definiciones
Especificidad
Definición de caso
sospechoso
Definición de caso
probable
Sensibilidad
Definición de caso
confirmado
¿Qué definición usar?
• Casos posibles y probables:
– Útiles si hay pocos casos
– Útiles si resultados de laboratorio
tardan o no podran obtenerse
– Incluirlos al inicio de la investigación
¿Qué definición usar?
• Casos definitivos
– Mejor especificidad
– Utilizar más tardiamente en la
investigación
– Utilizar si los casos son
abundantes
• Analizar diferentes definiciones
por separado
Pasos de una investigación de brote
Paso 5: distribución de casos en
Tiempo, espacio y persona
Áreas de riesgo de enfermedad de Carrión por distrito
Diresa Ancash 2012
Pampas
Pallasca
Conchucos
Acobamba
Cabana
Santa rosa
HuayllaSihuas Bamba
CashaPampa SicsiBamba
Corongo
La pampa
Fidel olivas
PomaEscudero
Casca
Bamba Piscobamba
Eleazar
Huayllan
Guzman barron
Lucma
Santa cruz
Mato
Llumpa
Yauya
Caraz
LlameYanama
Llin
Yungay
Acochaca
PampaChingas Paucas
Pueblo libre
Shilla
Ranrahirca
Aczo
Romas
Matacoto
San juan Uco
Chacas
De rontoy
Acopampa
Quillo
Huari Rahuapampa
Anta
Yungar
Huantar
Yuracmarca
Chimbote
Moro
- Extensión
Geografica
Casma
Yautan
Pira
La
Libertad
San
Marcos
Chavin de
Huantar
Huanchay
Coris
Alto riesgo
Mediano riesgo
Bajo riesgo
Sin riesgo
La curva epidémica
Proporciona información sobre en qué momento
de la epidemia estamos
20
15
10
5
0
40
Número de casos
25
Número de casos
Número de casos
•
35
30
25
20
15
10
5
0
25
20
15
10
5
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Día
Día
Día
La curva epidémica
Número de casos
• En base a periodo de incubación conocido, ayuda
a focalizar el cuestionario en posible periodo de
exposición
25
20
15
10
5
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Día
Como construir la curva
• Determinar tiempo de aparición de
síntomas (fecha? hora?)
• Determinar escala del eje x
– En base al periodo de incubación:
1/4 (1/8 - 1/3)
Como construir la curva
– Ensayar varias escalas (ver efecto)
Día
Día
21-30
1
0
'11-20
26-30
0
8
7
6
5
4
3
2
'1-10
Número de casos
1
21-25
Día
2
16-20
1 4 7 10 13 16 19 22 25 28
3
'11-15
0
4
'6-10
1
5
'1-5
Número de casos
Número de casos
2
Como construir la curva
Número de casos
• Estimar casos no reportados, antes, durante y
despues de la epidemia
30
20
10
0
1
4
7 10 13
Día
Casos no
reportado
s
Casos
reportado
s
Interpretación de la curva
• Forma: consecuencia de:
– Patrón epidémico (fuente común
puntual, de exposición continua,
fuente propagada o fuente
intermitente)
– Periodo de incubación (promedio,
rango)
Curvas epidémicas
FUENTE COMUN PUNTUAL
35
30
25
20
15
10
5
0
1
2
3
4
5
DIA
6
7
8
9
Curvas epidémicas
FUENTE COMUN CONTINUA
16
14
12
10
8
6
4
2
0
W
k1
W
k2
k3 k4 k5 k6 k8 k9 k10 k11 k12 k13
W W W W W W W W W W
Curvas epidémicas
FUENTE PROPAGADA
DIA
21
19
17
15
13
11
9
7
5
3
1
14
12
10
8
6
4
2
0
Cuidado con casos extremos (previos y
posteriores al resto)
•
•
•
•
Errores (recolección, registro, digitación)?
Caso índice?
Casos no relacionados a la epidemia?
Exposiciones previas o posteriores a la misma
fuente?
• Periodos de incubación inusuales
• Casos secundarios
Análisis de Espacio
• Distribución de los casos en el
espacio:
– Ciudad
– País
– Hotel
– Hospital
– Colegio
– Avión
• Registrar casos en mapas o planos
Mapas temáticos
de densidad de
puntos
–Permiten ubicar
conglomerados
–Usar con cautela:
•Ajustar con
denominadores
(incidencia o
prevalencia)
Casos de SIDA por
Departamento
Análisis de persona
Pasos de una investigación de brote
Paso 6: generar hipótesis
¿Cual es la causa del brote?
1.- Lo que sabemos de la enfermedad
2.- Al entrevistarnos con los pacientes
3.- A través de la epidemiologia descriptiva
- Identificar a la fuente del agente
- El modo de transmisión
- La exposición que causa la enfermedad
Pasos de una investigación de brote
Paso 7: evaluación de hipótesis
Dos formas
1.- Comparando la hipótesis con los hechos
2.- Epidemiologia analítica
- Estudio de casos y controles
- Estudio de cohortes
Pasos de una investigación de brote
Paso 8: Redefinir hipótesis y ejecutar
estudios adicionales
Recolección
de
Información
¿Información
confiable?
Análisis en
función de:
Confirmación
de la hipótesis
Número de casos
Tiempo
Espacio
25
20
Comió
mayonesa
5
0
1
Fuente: Dr. Cesar Carcamo
Caso
Control
Si
15
3
No
1
29
15
10
Evaluación
de la
hipótesis
Persona
2
3
4
5
6
7
8
Día
9
10 11 12 13 14
Generacion
de una
hipotesis
Pasos de una investigación de brote
Paso 9: implementar medidas de
Prevención y control
▪ Debe hacerse lo más pronto posible
▪ Medidas de ejemplo
▪
▪
▪
▪
▪
Cuarentena
Esterilización
Medidas dr protección personal
Inmunización
Quimioprofilaxis
Pasos de una investigación de brote
Paso 9: implementar medidas de
Prevención y control
Vigilancia
comunal
Centro
De salud
Puesto
De salud
Promotor
Pasos de una investigación de brote
Paso 9: implementar medidas de
Prevención y control
Atención
del
paciente
Centro
De salud
Puesto
De salud
Paciente
Promotor
Pasos de una investigación de brote
Paso 9: implementar medidas de
Prevención y control
Implementar protocolos
de vigilancia
epidemiológica y
manejo de casos
Pasos de una investigación de brote
Paso 10: difusión de los hallazgos
▪ Tarea final
▪ Reporte oral para las autoridades de
salud locales
▪ Reporte escrito
▪ Literatura de salud pública