INTERVENCIÓN PSICOLOGICA EN OBESIDAD La obesidad es la enfermedad metabólica más frecuente en el siglo XXI, punto de partida de patologías tales como el síndrome metabólico, la hipertensión arterial, la dislipemia y enfermedades coronarias. Se trata de una enfermedad que ha despertado el interés de los científicos en los últimos años ya que se encuentran involucrados factores tales como; factores genéticos, la dieta, el ejercicio físico, algunos fármacos y productos químicos (pesticidas o plaguicidas), conducta alimentaria, etc. Es una de las enfermedades más difíciles de tratar como demuestran los numerosos productos y tratamientos que se han aplicado sin éxito. Prueba de ello es, que su progresivo aumento no parece posible ser detenido sin dificultades. Por estas razones, la investigación sobre la obesidad y la planificación de programas y actividades para combatirla se han multiplicado constituyendo hoy un tema prioritario de la Salud Pública. El sobrepeso y la obesidad son el quinto factor de riesgo de muerte en el mundo. Cada año mueren unos 2,8 millones de personas adultas como consecuencia del sobrepeso o la obesidad. En el momento actual la obesidad se relaciona entre otras causas con la sociedad de consumo que incluye los hábitos de vida, la continua oferta de alimentos atractivos y ricos en calorías vacías, el sedentarismo fomentado por el uso de electrodomésticos, mandos a distancia, facilidad en los transportes, etc. Todos estos factores han modificado de manera dramática el mapa de la población que padece la obesidad. La obesidad se produce como consecuencia de un desequilibrio positivo y prolongado entre la ingesta y el gasto energético, que conlleva un aumento excesivo de la grasa corporal. Los tratamientos tradicionales basados en las dietas hipocalóricas y el aumento de la actividad física han tenido cierto éxito en el control de la obesidad, sin embargo, por lo general estas estrategias dan lugar a reducciones de peso limitadas y temporales. En este contexto, la identificación de nuevos factores implicados en la regulación del balance energético es fundamental a fin de desarrollar estrategias de intervención más eficientes para controlar la obesidad y las enfermedades asociadas. Actualmente se juzga la obesidad en relación con otras enfermedades, como la gota o el hígado graso, y se tiende a la búsqueda de fármacos que puedan ser útiles en su tratamiento, a través de la disminución del apetito, aumento de la saciedad o incremento del metabolismo. Se tiene muy en cuenta las hormonas tiroideas y las anfetaminas, con las que se consiguen algunos logros terapéuticos, pero con efectos secundarios como cefaleas y taquicardias. También observamos la proliferación de determinadas dietas heterodoxas mágicas o pintorescas que ocupan el interés de la población y de determinados sanitarios. Actualmente hay descritas más de 300 dietas, que buscan el adelgazamiento rápido y con escaso esfuerzo. A finales del siglo XX se retiraron prácticamente todos los fármacos antiguos y quedamos con una penuria terapéutica, al no contar más que con algunos medicamentos, los llamados anorexígenos, que disminuyen la ansiedad por la comida. La obesidad se define como la acumulación de grasa en el tejido adiposo en cantidad suficiente como para originar un riesgo para la salud. La acumulación de grasa se debe a episodios de sobrealimentación no compensados posteriormente, que generan un balance energético positivo. La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera que un individuo está obeso, cuando el índice de masa corporal (IMC, calculado según la estatura y el peso del individuo) es igual o superior a 30 kg/m². También se considera signo de obesidad un perímetro abdominal en hombres mayor o igual a 102 cm y en mujeres mayor o igual a 88. La obesidad mórbida u obesidad grave tipo III, se caracteriza por un IMC de 40 o superior. Es la forma más temible del sobrepeso, pues además de disminuir la expectativa de vida, causa discapacidad, minusvalía y problemas de exclusión social. Las personas que padecen obesidad mórbida, pueden verse limitadas en su vida familiar y ser objeto de discriminación o de estigma negativo social. Quienes padecen esta enfermedad viven una especie de encierro en su propio cuerpo, con problemas de desplazarse, respirar, y hacer una vida normal. Por sus efectos a nivel colectivo la obesidad y el sobrepeso son un problema de Salud Pública en muchos países que ha ido incrementando, llegando a afectar a la infancia, debido al efecto de los cambios en las costumbres sociales y alimentarias. A continuación, se muestra la evolución de la obesidad en España y en otros países del mundo, donde el preocupante aumento dispara la alarma social. El número de personas con sobrepeso y obesidad en el mundo aumentó en los últimos 33 años de 857 millones a 2100 millones. Un análisis realizado en 188 países entre 1980 y 2013 determinó que el incremento de obesidad a nivel global fue de un 27,5% en adultos y de un 47,1 en niños. Más del 50% de los 671 millones de personas obesas en el mundo viven en solo 10 países: Estados Unidos (más de 13%), China y la India (15% combinado), Rusia, Brasil, México, Egipto, Alemania, Pakistán e Indonesia De cada 100 adultos en España de 18 años en adelante, el 17% padecen obesidad y 37% presentan sobrepeso. La obesidad ha aumentado del 7,4% al 17,0% en los últimos 25 años. De cada 10 niños y adolescentes de dos a 17 años, dos tienen sobrepeso y uno obesidad. El 41,3% de la población se declara sedentaria, algo menos de la mitad de las mujeres (46,6%) y más de un tercio de los hombres (35,9%). Encuesta Nacional de Salud 2011-12 del INE del marzo del 2013 El alza de la obesidad en España tiene que ver con el progresivo abandono de hábitos alimenticios saludables, con un ritmo de vida acelerado que lleva a consumir más ‘comida rápida’ o ‘comida basura’ y con la escasa práctica del ejercicio físico. Miles de millones de euros se invierten cada año en la lucha contra la obesidad, desde las instituciones públicas y desde quienes, de manera individual, buscan remedio a su problema; pero hasta la fecha no se ha encontrado la manera aparente de frenar su avance, ni desde el punto de vista de la salud pública, ni desde el punto de vista clínico y farmacológico. Por el momento se conoce que la causa de la obesidad es multifactorial, es decir que existe un conglomerado de factores que predisponen a su padecimiento. Se considera una enfermedad crónica devastadora que presenta deterioro progresivo de la salud en sus tres áreas; biológica, psicológica y social y cuando llega a sus fases avanzadas, es casi imposible para un paciente disminuir de peso por sus propios medios. La mayor parte de las prácticas preventivas y terapéuticas en uso no se han renovado con el tiempo ni han adoptado muchos de los nuevos conocimientos y tecnologías, salvo la Cirugía Bariátrica y el Balón Gástrico que desde hace unos diez años han salido al frente de esta pandemia, especialmente en los casos más dramáticos, pues es la única herramienta útil con la que se cuenta para obtener resultados favorables a largo plazo, a pesar del riesgo que conllevan. Por todo lo anteriormente expuesto se considera importante cambiar el prisma y ampliar la visión del problema, pues como veremos a continuación gran parte de los factores de riesgo asociados a la obesidad están más relacionados con las conductas que con factores biológicos, por lo que parece fundamental una intervención multifactorial que aborde el problema desde su vertiente psicológica y conductual no solo a nivel preventivo si no a nivel de tratamiento. Son diversos los factores que influyen en la aparición y evolución de esta enfermedad; • Genéticos: la tendencia al sobrepeso se transmite por herencia de un grupo de genes que predisponen a esta condición. • Edad, sexo, y condición fisiológica: el sobrepeso es más frecuente en mujeres que hombres, y va incrementándose a medida que transcurre la edad. También el embarazo y la menopausia promueven en la mujer, no en todas, un aumento poco controlado de peso. • Los malos hábitos de alimentación: el exceso de alimentos ricos en grasas saturadas y azucares refinados, pobres en nutrientes y ricos en calorías vacías. Así como una ingesta inadecuada ya sea por frecuencia o cantidad de las comidas • El sedentarismo: la falta de actividad física hace que no se consuma el exceso de calorías aportado en la alimentación. • Factores socio-­‐culturales: existen sociedades donde el ser obeso simboliza vitalidad y salud. Por otro lado, el estilo de vida acelerado conlleva a consumir dietas poco recomendables. • Agentes tóxicos, contaminantes ambientales: son los llamados disruptores endocrinos u hormonales y más concretamente, obesógenos. Muchos de éstos, entre ellos algunos fármacos, por su similitud estructural con determinadas hormonas tienen capacidad de interactuar o interferir en rutas del metabolismo promoviendo la obesidad, incluso a dosis ínfimas, por debajo de las tóxicas. Como vemos muchos de ellos no tienen tanta relación con su vertiente biológica/medica como con su vertiente conductual y psicológica, por lo que parece imposible solucionar el problema sin adoptar medidas desde este campo. Las consecuencias de la obesidad pueden ser fisiológicas, psicológicas y sociales. Las fisiológicas incluyen las patológicas, entre las que cabría destacar: las enfermedades cardiacas, hipertensión arterial, problema de las articulaciones, artrosis, enfermedades respiratorias cálculos en la vesícula, varices, hernia de hiato, cáncer, diabetes, alteraciones endocrinas, problemas de fertilidad, hígado graso, apnea del sueño, etc. Las alteraciones psicológicas incluyen; baja autoestima, bajo rendimiento laboral y escolar, retraimiento social, distimia, ansiedad, problemas sexuales, vergüenza, culpa, depresión, discapacidad (en estados avanzados) e incluso, intento de suicidio. Entre las consecuencias sociales está el rechazo, discriminación y estigma social. Teniendo en cuenta que hasta la fecha se ha comprobado; que la obesidad se relaciona en gran medida con la conducta de comer y los hábitos culturales relacionados con esta acción, que los factores que originan esta enfermedad son muy diversos, que las dietas por si solas no dan buenos resultados a largo plazo y que el tratamiento farmacológico con que disponemos no es suficiente para abordar el problema quizá ha llegado el momento de abordar la enfermedad desde una perspectiva multifactorial donde los distintos profesionales trabajen conjuntamente. Desde este prisma, los profesionales de la psicología tendrían como objeto no solo la prevención de la enfermedad (lo cual es fundamental, ya que personalmente creo que la cura de la obesidad esta fundamentalmente en este punto) si no también la curación de esta. Lo que se propone desde este campo es un programa de prevención, control y reducción de la obesidad basado en la persona no solo como un organismo biológico si no como un organismo vivo que tiene pensamientos y conductas que generan emociones que a su vez promueven diversos pensamientos con sus respectivas conductas. Hasta la fecha se han llevado a cabo tratamientos individualizados en cuanto a la dieta y la farmacología utilizada dejando de lado el componente psicológico de la persona y su enfermedad o en su defecto tratando ambas vertientes por separado. La importancia aquí reside en diseñar un plan de intervención individualizado, no solo en función de resultados médicos y endocrinos si no de perfil psico-social, cultural y personal del individuo, utilizando para ello técnicas que hayan demostrado su utilidad en diversos campos. Desde esta perspectiva multidisciplinar se tendrá en cuenta no solo una dieta individualizada, y una intervención farmacología ajustada al caso particular si no también técnicas psicológicas adecuadas a la etapa vital, educacional, social y cultural de la persona con el objetivo de aunar esfuerzos para mejorar sus hábitos alimenticios, niveles hormonales, ingesta calórica, ansiedad por la comida, ejercicio físico, relaciones sociales, relación con la comida… Desde nuestro campo de actuación como prevención en base a las variables del individuo con que tratemos (personales, psicológicas y sociales) actuaríamos sobre: • Dieta equilibrada; educación nutricional y alimenticia con el objetivo de que el individuo sepa el valor calórico de lo que ingiere y como se procesan los alimentos una vez en el organismo. • Ejercicio físico regular; educación sobre el funcionamiento de la balanza calórica humana (nutrientes que ingerimos / nutrientes que quemamos) así como beneficios de un ejercicio regular para nuestro funcionamiento general. • Higiene alimentaria; educación sobre hábitos a la hora de las comidas y lo que ello puede suponer a la hora de reconocer nuestro nivel de saciedad, sensación de vacío, etc • Conducta de comer; educación en base a la propia conducta de comer que en muchos casos debido al ritmo de vida se automatiza y no se disfruta, provocando con ello una ingesta autómata y sin control Una vez desarrollada la enfermedad, y siempre desde una perspectiva individualizada centrada en la persona se aborda el problema partiendo de la situación actual: • Pactar objetivos realistas; y sub-objetivos a corto plazo que el individuo pueda conseguir como meta inicial del tratamiento. Esto ayudara a la persona a iniciar el cambio de conducta y reforzara la misma una vez conseguido. • Reconocimiento de emociones; respecto a la comida (que siento al comer; antes, durante, después) con respecto al propio cuerpo (que siento al ver mi cuerpo, me encuentro a gusto con él, me gustaría sentirlo de otro modo…) con respecto a la sociedad (como me siento respecto a mi entorno/cultura, me gustaría sentir diferente…) respecto al sexo antes, durante, después (me siento bien al tener sexo) • Reconocimiento de pensamientos; respecto a la comida que pienso mientras como, antes y después), respecto al propio cuerpo (que pienso al verme), Respecto a mi entorno/cultura (que pienso cuando me veo en sociedad y que creo que piensan los demás al verme), respecto al sexo (que pienso antes, durante y después de tener sexo) • Reconocimiento de conductas; respecto a la comida (que hago antes, durante y después de comer), respecto al propio cuerpo (suelo mirarme al espejo, prestar atención a mi cuerpo, arreglarme.), respecto a la sociedad/cultura ( que suelo hacer en compañía, hábitos de ocio, en el trabajo, relaciones, suelo evitar situaciones), respecto al sexo (evito situaciones relacionadas con el aspecto de mi cuerpo) • Hábitos de alimentación; debido a que la persona ya presenta el problema, se le facilitara educación nutricional y calórica de los alimentos con la finalidad de que sepa lo que ingiere, como lo ingiere, y como su cuerpo lo procesa. El objetivo final es que la persona aprenda a gestionar su alimentación de una manera autónoma y consciente. Este proceso educacional se mantendrá durante todo el periodo que dure el tratamiento con el objetivo de que se convierta en un habito para el individuo (el hecho no solo de gestionar su alimentación, si no de informarse sobre lo que come). Comenzaremos con una dieta hipocalórica pautada por el profesional competente pare ello, adaptándola a la evolución del caso. Nuestra labor como psicólogos es proporcionar al individuo las herramientas para continuar con la dieta pautada superando los momentos de debilidad. • Higiene Alimentaria; Educación en función del entorno social y cultural de la persona sobre pautas a seguir durante las comidas que favorezcan la atención del individuo a las señales de saciedad que su cuerpo le ofrece, cambios favorables en la relación con la comida, disminución de la ansiedad al llevar a cabo esta conducta… • Ejercicio físico regular; pautado por un profesional en función de las características fisiológicas y edad del individuo. Nuestra labor aquí será proveer a la persona de las herramientas necesarias para fomentar su motivación y capacidad para hacer frente a una nueva conducta con el objetivo de que sea para él lo más satisfactoria posible, así como que la persona tenga recursos a los que recurrir en momentos de debilidad. Las técnicas motivacionales empleadas deben ir siempre ajustadas a la persona con la que tratemos en función de sus virtudes y debilidades. • Reconocer/evitar publicidad engañosa relacionada con la comida; psicoeducación con la finalidad de que el individuo sea capaz de reconocer las “publicidad trampa” que la sociedad de consumo en la que vivimos nos pone día a día, de modo que logre respetar la dieta y las pautas alimentarias pautadas por el profesional oportuno. Del mismo modo lograr que identifique conductas, pensamientos y emociones que le produce dicha publicidad. • Educación sobre recaída; es importante dar información veraz al individuo sobre cómo está funcionando el tratamiento y en el caso de que demos un paso atrás hacerle ver que es algo normal en este tipo de enfermedad que no impide la consecución de los objetivos. Controlar ansiedad producida por la recaída y trabajar aspectos motivacionales resaltando siempre las fortalezas del paciente que serán la base de todo el proceso. • Control peso regular; tras trabajar los niveles de ansiedad y exigencia del individuo es importante que el profesional capacitado para ello lleve un registro semanal del peso del individuo con el objetivo de darle un feedback respecto a cómo está llevando el tratamiento durante este y posteriormente como herramienta para controlar el peso una vez abandonado dicho tratamiento. • Situaciones sociales; pactar con el individuo la vuelta a situaciones sociales evitadas en caso de que las haya y trabajar emociones y pensamientos derivados de la evitación. • Psicoeducación; Ofrecer técnicas y herramientas para hacer frente a la ansiedad, vergüenza, culpa, y demás emociones que haya puedan derivar del padecimiento de la enfermedad. Hay que tener en cuenta que la obesidad es una enfermedad crónica que no tiene una fase aguda tras la que hay una mejoría si no que es una enfermedad que se alarga en el tiempo cuya única cura es tras la pérdida del peso ganado, por lo que todo lo anterior habría que añadirle un seguimiento post-tratamiento de un mínimo de cinco años similar al que se lleva a cabo con otras patologías con el objetivo de comprobar que no hay recaídas e intervenir a tiempo en el caso de que las haya.
