1 INFORME DE PRACTICA DE MEDICINA INTERNA INFECTOLOGIA INFORME PRACTICA No: MEDICO DE GUARDIA NOMBRE DEL ESTUDIANTE CURSO/PARALELO: FECHA DE PRACTICA: FECHA DE ENTREGA: 1 Dra. Silvia Once David Lopez Octavo “A” 28 / 10 / 2019 31 / 10 / 2019 CALIFICACIÓN 1. TITULO DE LA PRÁCTICA CASO CLINICO DE: INSUFICIENCÍA RESPIRATORIA AGUDA POR NEUMONÍA COMUNITARIA, INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO E INFECCION DE PARTES BLANDAS DE DEDO GORDO DE PIDE DERECHO 2. OBJETIVOS 1. Identificar los diferentes síndromes infecciosos e inflamatorios dentro de las patologías respiratorias 2. Mejorar e incrementar las destrezas practicas orientadas hacia la exploración semiológica del paciente 3. Analizar los diferentes signos y síntomas, síndromes y patologías asociadas a la clínica del paciente para establecer diagnósticos presuntivos y definitivos 3.. MATERIALES Uniforme Mandil Estetoscopio Tensiómetro Termómetro Linterna pupilar Gel de manos Guantes de manejo Mascarilla 4. ANAMNESIS, MOTIVO CONSULTA, ENFERMEDAD ACTUAL Edad 61 Sexo masculino Raza mestiza Religión católica Estado Civil Unión libre Instrucción primaria completa Ocupación agricultor/albañil L Nacimiento san Luis /Riobamba / Chimborazo L Residencia yaruqies/ Riobamba/ Chimborazo Motivo de consulta Dolor e hinchazón en piernas, rodillas, manos y pies Enfermedad A: Paciente refiere que hace aproximadamente 8 días presenta dolor en miembros inferiores en su totalidad que no cede al reposo especialmente en miembro inferior izquierdo acompañado de adinamia, astenia y disnea de medianos esfuerzos, hace 48 horas se exacerban los síntomas respiratorios por presentar disnea de pequeños esfuerzos más dolor marcado en hemitorax izquierdo que aumenta considerablemente y no cede a los decúbitos por lo cual acude a esta casa de salud 2 5. EXAMEN FISICO SIGNOS TA FC FR PESO TALLA IMC VITALES 128/82 84 23 80 kg 160 cm 31.3 Cardiovascular EKG TAM 97.3 mmHg Posible fibrilación auricular a descartar con Ruidos Cardiacos R1, R2 normales, rítmicos, servicio de cardiologia sin soplos sin ruidos sobreañadidos Hto P Coagulación Medicación Respiratorio Ex Físico Buena entrada de aire con apoyo de mascarilla a 5 litros por minuto, expansibilidad disminuida casi nula en hemitórax derecho debido a tubo torácico, hemitórax izquierdo con expansibilidad conservada, Fr 23 por minuto, no se evidencia el uso de musculatura accesoria RX Presencia de derrame pleural en base y vértice derechos, presencia de Gasometría: pH 7.42 PO2 77.4 PCO2 24.8 HCO3 16.1 EB -6.4 LACTATO 1.31 Neurológico Conciencia: 15/15 FMS: conservadas Motricidad: buena motricidas tono y fuerza presentes y conservados Sensibilidad: conservada y presente Pares Craneales: sin patologia Imagen : Reflejos: rots (+) Meníngeos: no se evidencia presencia de signos meningeos Vasculares: sin patologia PL: Gastrointestinal Abdomen suave, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, macburney negativo, RHA presentes Infeccioso T° 36.6 °C Cultivo Urocultivo positivo a Bacilos y Cocos Gram - 3 Biometría Antibiótico: Renal Creatinina: Endocrino Metabólico Glicemia Tiroidea BMI Otros CURVA TERMICA 35 6. 36 37 38 39 ANALISIS DE CASO: Es el caso de un paciente de sexo masculino de 61 años de edad nacido y residente de la ciudad de Riobamba parroquia yaruquies, agricultor y albañil de profesión, de estado civil unión libre, el cual presenta edema de miembros inferiores acompañado de adinamia y disnea de medianos esfuerzos la cual en 5 días progresa hasta convertirse en una disnea de pequeños esfuerzos ocasionando dolor en el torax que no cede a la ingesta de medicamentos ni de aire por lo cual es atendido en el hospital provincial general docente de Riobamba donde se le realizan exámenes de rutina encontrándose un derrame pleural de base y vértice de pulmón derecho por lo cual se realiza maniobras invasivas de drenaje con posterior colocación de tubo toraxico a nivel de 5to espacio intercostal derecho, siendo referido para tratamiento dentro de la unidad de terapia intensiva donde es evaluado por los especialistas encontrándose una infección de vías urinarias no controlada mas una neumonía adquirida en la comunidad por lo cual se inicia tratamiento de antibioticoterapia para mejorar cuadro clínico del paciente IDG: Sepsis de foco pulmonar + sepsis de partes blandas + infección de vías urinarias 4 7. FOTO DE EVIDENCIA 8. TEMAS DE CONSULTA: 1. Tratamiento de la neumonía comunitaria 2. Péptido natriuretico y en que patologias se encuentra Los tres PNs, ANP, BNP y CNP, presentan gran homología en su estructura peptídica, sin embargo poseen distintos lugares de síntesis. Tanto el ANP como el BNP son sintetizados 5 principalmente en el corazón y el rango de concentraciones fisiológicas de ANP es de 50 a 100 veces mayor al de BNP. Se encuentran en patologias cardiacas, renales, cerebrales, vascualres 3. Valores normales de gasometría Presión parcial de oxígeno (PaO2): 75 a 100 milímetros de mercurio (mmHg) o 10.5 a 13.5 kilopascal (kPa) Presión parcial de dióxido de carbono (PaCO2): 38 a 42 mmHg (5.1 a 5.6 kPa) pH de sangre arterial: 7.38 a 7.42 Saturación de oxígeno (SaO2): 94% a 100% Bicarbonato (HCO3): 22 a 28 miliequivalentes por litro (mEq/L) 4. Valores normales de tp y ttp Ttp de 25 a 35 segundos Tp de 11 a 13 segundos 5. Ruidos respiratorios anormales en pulmón Estertores. Son pequeños ruidos chasqueantes, burbujeantes o estrepitosos en los pulmones. Se escuchan cuando una persona inhala. Se cree que ocurren cuando el aire abre los espacios aéreos cerrados. Los estertores se pueden describir más ampliamente como húmedos, secos, finos o roncos. Roncus. Son ruidos que parecen ronquidos y ocurren cuando el aire queda obstruido o el flujo de aire se vuelve áspero a través de las grandes vías respiratorias. Estridor, Es un ruido similar a las sibilancias que se escucha cuando una persona respira. Generalmente se debe a una obstrucción del flujo de aire en la tráquea o en la parte posterior de la garganta. Sibilancias. Son ruidos chillones producidos por vías respiratorias estrechas. Las sibilancias y otros ruidos anormales algunas veces se pueden escuchar sin necesidad de un estetoscopio 6 9. CONCLUSIONES 1. Se identificó los diferentes síndromes infecciosos e inflamatorios dentro de las patologías que cursan con signos característicos de inflamación secundarios a procesos respiratorios, renales y dermatológicos 2. Incremento de las destrezas practicas orientadas hacia la exploración semiológica del paciente gracias a las clases dirigidas por la Doctora Silvia Ríos dentro del área de Terapia Intensiva 3. Se analizó los diferentes signos y síntomas, síndromes y patologías asociadas a la clínica del paciente para establecer como diagnósticos presuntivos infecciones del tracto urinario y respiratorio y como diagnóstico definitivo una Sepsis de foco pulmonar + sepsis de partes blandas + infección de vías urinarias …………………………… ……………………………. FIRMA DEL ESTUDIATE FIRMA DEL PROFESOR
