Hª Clínica 1) MOTIVO DE CONSULTA 2) ANTECEDENTES PERSONALES (AP) Sexo, edad, donde vive y trabaja. Alergias Hábitos toxicos: o Tabaco (cuántos cigarrillos? Desde cuando?) o Alcohol (gr/etanol diarios) o Drogas Factores de riesgo CV: o DM • Desde cuando TIPO 1 o 11 • Controlada? Hb glicada? Afectacion de ojos? Neuropatia periferica? Coronarias? • Fármacos HTA •• Desde cuando, , • Controlada? Hacer halter o maµa de HTA (varias tomas aisladas durante 1dia) • Fármacos o Hiperlipemia • Desde cuando • Controlada? • Fármacos o Obesidad Enfermedades importantes padecidas (o las de posible relacion con la actual) Aparicion? Tto? Ingresos hospitalarios e intervenciones quirurgicas o Cuando o Tipo de intervencion o Diagnostico Si es mujer: o Menarquia o Embarazos: abortos y vivos o Menopausia Situación basal (en enfermedades crónicas y ancianos) o Profesion o Pareja? Casado? Hijos? o o Autonomo para las acciones de la vida diaria' o Colaborador? Antecendentes epidemiológicos o Sexual de riesgo o Infecciones o Mascotas o Viajes Tto farmacológico 3) ANTECEDENTES FAMILIARES 4) ENFERMEDAD ACTUAL Muy detallada . Se debt! especificar los datos positivos como los Comienzo Evoluclon attvos p.,• un di.gdiferenc ial. o FIEBRE? Objetivada o no objetivada? Slntomas actuales RECORDAR : 1. En dolor FUE (free) OURAcíon o Aparlclon- Loca -lrrad- Cronología- Intensidad -Asociacion o o o Características del dolor: punzante, opresivo, urente, cólico, sordo Bien/mal localizado Gradual/agudo • Rovsing +: En dolor abd agudo 7 apendicitis • Murphy +: signo de Murphy se refiere al dolor y la posterior apnea (cese de la respiración) que siente el paciente cuando éste realiza una inspiración profunda mientras se realiza una palpación o compresión por debajo del reborde costal derecho, es decir, en el área de la vesícula biliar en el hipocondrio derecho 7 2. colecistitis aguda . Sudoración profusa + !I!m2 + kn1Q + nauseas y vómitos = CORTEJO VEGETATIVO ( Sintomas propios del SNP) 3. Criterios clinicos de bronquitis crónica: Tos y expectoración durante mas de 90 dias en dos años. Hacemos espirometria. 4. DISNEA o Tiempo de evolución? o Con qué comienza? Tos? o • Expectoracion? Color de la expectoracion? Espesor? Tener en cuenta la situacion basal de disnea ya anter ior, ya que sino es un aumente de la o disnea basal. Preguntamos por ej si antes se fatigaba al andar 30 min y ahora no, etc Sintomas asociados a disnea . • Ruidos respiratorios audibles? • Edema en MI? • Ortopnea? DPN? • 5) Dolor torácico] ANAMNESI S POR APARATOS (no repetirlo mencionado en EA) APARATO RESPIRATORIO o ¿Se acatarra free? o Tos o Expectoracion o o Hemoptisis Dolor tcrir ku o Disnea o Pitos? APARATO CV o o o o Disnea Palpitat•C it!s Dolor precordial Edemas Mareos o APARATO DIGESTIVO o Disfagia o Nauseas o Vomitos o Digestlon pesada o o Dolor abd Diarrea? Estreñimiento? o Alteracion de las deposiciones? ENDOCRINO o Apetito o Sed o o Intolerancia repentina al frio o calor Fiebre o o Aumen1!0'-de sudoracion· Cambios de peso? GENITO- URINARIO o o o o o o o Formula menstrual o Cefaleas o o Mareos Perdida d r JSciencjo Cantidad o aspecto de orina Free Dificultad Nicturia Incontinencia' o retencion? --- D_ifü(r;¡ o Memoria o o Alt lenguaje Perdida de fuerza o o Depresion Disminucivn de la aguddeza visual o audicion LOCOMOTOR o Artralgias o Artritis o Dolor de columna mJ. o Fotas@nsibilldad o Lesiones en piel o r .1cosas o Prurito 6) EXPLORACION FfSICA . Nivel de conciencia y orientación tempoto- espacial (orientada en las :J esferas () Constantes o Preslon arterial o FC o FR o p Normoperfundldo? Normocoloreado? Bien hidratado (piel seca)? Lesiones cutáneas? o Cicatrices? Faneras: Hay alteraciones en el pelo o vello corporal? Uñas? CABEZA Y CUELLO Palpación del cuello:Adenopatías? Tiroides? Bocio? Carótidas? Simetrico? Rítmico? NUNCA LAS DOS A LA VEZ Ingurgitación yugular? TORAX Morfología torácica sin alteraciones? Percusion? Auscultación pulmonar con murmullo vesicular conservado? Resonancia de sonidos vocales normal? Broncofonia? Disminuida o abolida? Auscultación cardiaca o Aortico - 2°EID o Pulmonar - 2°Ell o Tricuspideo - 4°o 5° Ell o Mitral - 5° Ell (linea medio clavicular) • Ruidos cardiacos normales, rítmicos, sin soplos ni ruidos sobreañadidos. MAMAS Simetría Aspecto piel y pezon ABDOMEN Blando? Depresible? No doloroso? Masas palpables? Ruidos hidroaereos positivos? EXTREMIPAPES Coloración Pulso arterial simetrlco y palpables en ambas extremidades? o Radial o Tlblal o Pedlo Temperatura normal tn mlembtós Venas varicosas? t>onde? Signos de trombosis venosa profunda? o Enroji!<:lmlento o Dolor a la palpaclon de la pantorrilla Edemas o Hay fovea a la preslon? EXPLORACION NEUROLOGI CA Estado mental y funciones cognitivas conservadas? Funciones corticales o Lenguaje o Acciones motoras complejas o lntegracion sensorial Pares craneales 1 Colfatorjol Tiene algun problema en olfato? 11 Optjco > Agudeza visual:contar los dedos > Campimetria 111 IV YI Oculomotores > Girar la mirada de un lado a otro > Movilidad intrínseca Motilidad intrínseca: tamaño pupilar y reflejo fotomotor V Trigemino > > VII Apertura y cierre mandibular Facial > VIII Sensibilidad facial Asimetrías de la cara, que cierre los ojos y enseñe los dientes. Acustico IX y X Glosofaringeo y vago :reflejo nauseoso y elevacion del paladar XI Espinal Elevar y encoger los hombros contra resistencia y girar cabeza XII Hipogloso Lengua Reflejos? Sistema motor? o Masa muscular? Fuerza? o Tono:resistencia pasiva al desplazamiento articular?
