Caso 1 (Huancavelica) Una madre llevó a su hijo de 9 años al

Caso 1 (Huancavelica)
Una madre llevó a su hijo de 9 años al centro hospitalario el 07-09-2006 a las 6:00 hrs.
El niño fue atendido en el servicio de emergencia. Se consignó en la historia: “madre
refiere que su hijo presenta sensación de alza térmica desde hace un día
acompañada de tos con expectoración mucopurulenta”. Al examen físico preferencial,
se encontró T-P MV pasa bien por ACP presencia de roncantes . Diagnóstico: síndrome
febril a d/c faringoamigdalitis aguda. Indicaciones: cita por consultorio externo.
La madre retornó el mismo día a las 13:45 hrs al servicio de emergencia y solicitó
evaluación de otro médico, quien consignó en la historia clínica: “madre refiere un
tiempo de enfermedad de 2 días, tos sin expectoración a predominio diurno,
cefalea y malestar general”. Al examen físico, MV disminuido en ACP, matidez a la
percusión y crepitantes en base HTI. Tratamiento: nebulización. Indicación: radiografía
de tórax. Diagnóstico: quiste hidatídico complicado izquierdo pulmonar, a descartar
granuloma tuberculoso, firmado por la Dra. Ramírez CMP (escritura ilegible). Se solicitó
interconsulta a cirugía, área en la que es hospitalizado e intervenido quirúrgicamente el
08-09-2006. En el informe operatorio (de la misma fecha) se consigna: Diagnóstico
preoperatorio: quiste hidatídico pulmonar complicado. Diagnóstico postoperatorio:
tumoración en pulmón izquierdo de etiología a determinar, a descartar granuloma
tuberculoso. Hallazgos: lóbulo inferior de pulmón izquierdo, contiene zona hepatizada de
6 -7cm.
Al tercer día de hospitalización, es transferido a un hospital de mayor complejidad para la
realización de nuevos exámenes.
Exámenes auxiliares (del centro donde fue hospitalizado)
 Electrocardiograma: no se consignan datos 8-09-06
 Solicitud de sala de operaciones del 8-09-06
 Autorización para operación del 7-9-06: no fue completada; solo se consignan
las firmas de la madre y el padre al final de la hoja.
 Solicitud de evaluación preoperatoria del 7-09-06 del médico general Dra.
RAMIREZ. La respuesta del médico general Dr. Pérez fue: Se solicita
hemograma, radiografía. El diagnostico que dio el Dr. Pérez es: descartar quiste
hidatídico complicado; la sugerencia es ilegible, solo se entiende “…probable
cirugía”.
 Solicitud de interconsulta al pediatra del 10-09-2006: la respuesta de interconsulta
fue: cefalea de etiología a determinar.
Exámenes auxiliares del centro donde fue trasladado de mayor resolución para
descarte de granuloma tuberculoso
 Western blot: negativo
 Diagnóstico por imágenes: signos de neumonía en el lóbulo superior de pulmón
izquierdo
 TAC de tórax: hallazgos tomográficos de imágenes en hemitórax izquierdo con
alteración pulmonar en relación al estatus neumónico. No se encuentran signos
compatibles con quiste hidatídico ni de proceso especifico.
 BK en esputo: negativo
1. Establecer términos nuevos
2. Datos importantes
3. Datos relevantes
4. Problemas de salud
5. Hipótesis diagnostica se encuentra usted de acuerdo con la misma en caso
de que no este de acuerdo se pueden establecer diagnósticos diferenciales
6. Se utilizaron todos los medios diagnósticos necesarios en las dos
intervenciones
7. Se encuentra usted de acuerdo con el tratamiento establecido en ambos
actos médicos
8. El caso puede establecerse como una emergencia o urgencia medica
9. El actuar medico estuvo de acorde a las circunstancias
10. En caso de que la respuesta sea negativa que artículos DE ACUERDO A LA
LEY GENERAL DE SALUD Y EL CED no se tomaron en cuenta en el
tratamiento del paciente.