RIESGOS IDENTIFICADOS Identificación errónea del paciente Prueba no solicitada Prueba mal solicitada en la orden Orden incompleta, con falta de información o no recibida en el sistema Contenedor mal etiquetado Contenedor con etiqueta incompleta o con etiqueta horizontal Contenedor no identificado Contenedores etiquetados que no coinciden con la orden Contenedor abierto Contenedor incorrecto Contenedor perdido o roto fuera del laboratorio Temperatura inapropiada en el transporte de la muestra Muestra no enviada al laboratorio correspondiente Tiempo excesivo en el transporte de la muestra Muestras dañadas en el transporte Condiciones incorrectas de almacenaje Dificultad en la obtención de la muestra Muestra hemolizada Muestra insuficiente Muestra coagulada Muestra inapropiada Muestras que requieren incubación y no se realiza Muestra diluida Muestra contaminada Error de manipulación de la muestra en el laboratorio Vertido incorrecto de la muestra Tubo mal etiquetado por el laboratorio Error de traspaso de la información al sistema informático del laboratorio Prueba sin código o mal codificada Controles de la calidad con resultados incorrectos Controles de calidad no realizados Resultados validados sin control previo Problemas en el método analítico Fluctuaciones del sistema de energía Deterioro de la lámpara de medida de lectura del analizador Burbujas en la línea del reactivo Condiciones ambientales adversas Temperatura ambiental inestable Interferencias en el método analítico Contaminación por arrastre de muestras Lote de reactivo caducado Preparación incorrecta del reactivo Reactivo contaminado Falta de reactivo Calibradores caducados Incumplimiento del tiempo de respuesta de las pruebas urgentes Diluciones incorrectas Error de cálculo Unidad de medida incorrecta Error de transcripción Error de validación Valores críticos informados fuera del tiempo estipulado Falta de notificación de valores críticos o de alerta Resultados mal identificados prueba mal informada Resultados mal identificados informados a un paciente erróneo Interpretación incorrecta de resultados Tiempo inapropiado de entrega de resultados Informes con comentarios manuales erróneos Retraso en la visualización de informes Responsabilidad de los facultativos Acciones correctivas Formación del personal en seguridad del paciente Organización por procesos Política de calidad Infraestructura del servicio Incidencias Gestión incorrecta del material del laboratorio Falta de personal Gestión incorrecta de residuos del laboratorio Documentación inexistente Informática Prevención de riesgos COLORES DE IDENTIFICACION DE LOS RIESGOS Acciones para Abordar Riesgos y Oportunidades Probabilidad de Ocurrencia Probabilidad de O Severidad del Fallo No Detección S D NPR NPR = D*O*S CUADRO DE CLASIFICACION SEGÚN LA PROBABILIDAD DE NO DETECCION CRITERIO Muy escasa. El defecto es obvio. Resulta muy improbable que no sea detectado por los controles existentes. Escasa. El defecto, aunque es obvio y fácilmente detectable, podría raramente escapar a algún control primario, pero sería posteriormente detectado. Moderada. El defecto es una característica de bastante fácil detección. Frecuente. El defecto es de naturaleza tal, que su detección es relativamente improbable mediante los procedimientos convencionales de control y ensayo. Elevada. El defecto es de naturaleza tal, que su detección es relativamente improbable mediante los procedimientos convencionales de control y ensayo. Muy elevada. El defecto con mucha probabilidad llegara al cliente, por ser muy difícil detectable. VALOR DE D 1 2-3 4-5 6-7 8-9 10 CUADRO DE CLASIFICACIÓN SEGÚN LA PROBABILIDAD DE OCURRENCIA CRITERIO Muy escasa probabilidad de ocurrencia. Defecto inexistente en el pasado Escasa probabilidad de ocurrencia. Muy pocos fallos en circunstancias pasadas similares Moderada probabilidad de ocurrencia. Defecto aparecido ocasionalmente. Frecuente probabilidad de ocurrencia. En circunstancias similares anteriores el fallo se ha presentado con cierta frecuencia. Elevada probabilidad de ocurrencia. El fallo se ha presentado frecuentemente en el pasado. Muy elevada probabilidad de fallo. Es seguro que el fallo se producirá frecuentemente. VALOR DE O 1 2-3 4-5 6-7 8-9 10 CUADRO DE CLASIFICACION SEGÚN GRAVEDAD O SERVERIDAD DE FALLO CRITERIO Ínfima. El defecto sería imperceptible para el usuario Escasa. El cliente puede notar un fallo menor, pero sólo provoca una ligera molestia. Baja. El cliente nota el fallo y le produce cierto enojo Moderada. El fallo produce disgusto e insatisfacción al cliente Elevada. El fallo es crítico, originando un alto grado de insatisfacción en el cliente. Muy Elevada. El fallo implica problemas de seguridad o de no conformidad con los reglamentos de vigor. VALOR DE S 1 2-3 4-5 6-7 8-9 10 ACCIONES PARA ABORDAR RIESGOS Y OPORTUNIDADES PROCESO PRE-ANALITICO AMFE AREA IDENTIFICACION SOLICITUD SOLICITUD POSIBLES RIESGOS POSIBLES CAUSAS PRINCIPALES Identificación errónea del paciente No identificación del paciente en el momento de la extracción. Falta de cultura de seguridad del paciente Utilizar la orden de otro paciente o etiquetar los contenedores de otro paciente Error al completar los datos del paciente en la orden POSIBLES EFECTOS S O D NPR= S*O*D 8 8 8 512 Interpretación errónea de los resultados del paciente Posible diagnóstico, pronóstico y tratamiento erróneo. Varias extracciones al paciente Prueba no solicitada Error en el cumplimiento de la orden Prueba no configurada en el sistema informático Retraso en el diagnóstico y tratamiento del paciente, pudiendo alargar la estadía del paciente. 5 4 6 120 Prueba mal solicitada en la orden Error en el cumplimiento de la orden Desconocimiento de las pruebas de laboratorio de urgencia Prueba no configurada en el sistema Retraso en el diagnóstico y tratamiento del paciente, pudiendo alargar la estadía del paciente. 8 5 9 360 ACCIONES DE MEJORA SOLICITUD Cumplimiento inadecuado de la petición TRANSPORTE Contenedor perdido o roto fuera del laboratorio TRANSPORTE Temperatura inapropiada en el transporte de la muestra TRANSPORTE Tiempo excesivo en el transporte de la muestra Desconocimiento del procedimiento a seguir y de la importancia de los datos del paciente Sobre carga de trabajo Sistema informático inadecuado Retraso en la realización de los resultados del laboratorio Retraso en el diagnóstico y tratamiento del paciente, pudiendo alargar la estadía del paciente No se realiza el análisis. Retraso en el diagnóstico, pronostico Mala praxis del personal (no y utilización del sistema de vacío tratamiento del paciente, en la extracción pudiendo Sobre carga de trabajo alargar la estadía del paciente Varias extracciones del paciente No se realiza el analisis.Retraso en el diagnóstico, pronóstico Contenedores de frio o calor y insuficientes tratamiento del paciente, Desconocimiento en las pudiendo condiciones alargar la estadía del de la calidad de la muestra paciente Olvido Rechazo de la muestra. Varias extracciones al paciente Retraso en los resultados del paciente No se realiza el análisis. Demora en el retiro de la Retraso muestra en el diagnóstico y Olvido tratamiento Desconocimiento en las del paciente, pudiendo condiciones de la calidad alargar de la muestra la estadía del paciente Rechazo de la muestra Varias extracciones al paciente 8 8 9 576 8 8 9 576 8 8 9 576 9 9 9 729 EXTRACCIÓN EXTRACCIÓN EXTRACCIÓN Muestra insuficiente Muestra coagulada Muestra contaminada Mala praxis del personal (no utilizar el sistema de vacío en la extracción) Falta de formación Dificultad en la extracción del paciente Sobrecarga de trabajo Mala praxis del personal Falta de formación Dificultad en la extracción del paciente Sobrecarga de trabajo Mala praxis del personal Falta de formación Imposible realizar algunas muestras urgentes Retraso en los resultados del paciente. Retraso en el diagnóstico y tratamiento del paciente, pudiendo alargar la estadía del paciente. Varias extracciones al paciente 9 9 10 810 Imposible realizar algunas muestras urgentes Retraso en los resultados del paciente. Retraso en el diagnóstico y tratamiento del paciente, pudiendo alargar la estadía del paciente. Varias extracciones al paciente 9 9 10 810 No se realiza el analisis.Retraso en el diagnóstico, pronóstico y tratamiento del paciente, pudiendo alargar la estadía del paciente Rechazo de la muestra. Varias extracciones al paciente 5 2 2 20 EXTRACCIÓN Dificultad en la obtención de la muestra Paciente con venas difíciles para realizar la extracción. Inexperiencia INFORMATICA Prueba sin código o mal codificada Prueba no configurada o mal definida en el catálogo del laboratorio. Retraso en el resultado Varias extracciones al paciente Se alarga la estadía del paciente en urgencias 8 8 9 576 Retraso en los resultados de las analíticas urgentes. 8 8 8 512 PROCESO ANALITICO AMFE POSIBLES RIESGOS POSIBLES CAUSAS PRINCIPALES CALIDAD Controles de la calidad con resultados incorrectos Controles en mal estado por reconstitución incorrecta Problemas con el analizador Controles caducados Lote de control con valores incorrectos en la calibración Lote de control sin calibrar Curva de calibración que no corresponde con el lote. CALIDAD Resultados validados sin control previo Olvido Formación deficiente o falta de información Sobrecarga de trabajo ANALITICA Prueba con resultado incorrecto por problemas analíticos en su medición Prueba que no coincide con la finalidad AREA ANALITICA POSIBLES EFECTOS S O D NPR= S*O*D 9 9 10 810 Prueba de resultados incorrectos Decisiones clínicas a partir de un resultado posiblemente incorrecto 8 4 10 320 Olvido Desconocimiento imposible de identificar Posibles resultados incorrectos Interpretación errónea del resultado. No procesamiento de muestras. Retraso en los resultados 9 9 10 810 Solicitud incorrecta de pruebas Olvido Falta de formación e información Pruebas introducidas en el sistema manualmente Retraso en la realización de los resultados del laboratorio Retraso en el diagnóstico y tratamiento del paciente, pudiendo alargar la estadía del paciente 8 7 10 560 No se pueden procesar magnitudes urgentes Retraso en los resultados. Retraso en el diagnóstico y tratamiento del paciente, pudiendo alargar la estadía del paciente ACCIONES DE MEJORA ANALITICA Tiempo excesivo entre la recogida de la muestra y el análisis de la misma Falta de recursos (centrifugas, personal, etc.) Atraso por sobre carga de trabajo Falta de formación e información Incumplimiento del tiempo de respuesta Magnitudes fuera de la estabilidad de la muestra Posibles resultados incorrectos Interpretación errónea del resultado 8 8 10 640 PROCESO POST-ANALITICO AMFE AREA ENTRADA DE RESULTADOS ENTRADA DE RESULTADOS VALIDACIÓN INFORMATICA POSIBLES RIESGOS POSIBLES CAUSAS PRINCIPALES S O D NPR= S*O*D Error de calculo Calculo manual Olvido Falta de formación Sobrecarga de trabajo 8 8 10 640 Error de transcripción Transcripción manual de pruebas Olvido Falta de formación Sobre carga de trabajo Posibles resultados incorrectos Invalidación del resultado Interpretación errónea del resultado 10 10 10 1000 Falta de formación Sobrecarga de trabajo Olvido Invalidación del resultado Retraso en los resultados. Retraso en el diagnóstico y tratamiento del paciente, pudiendo alargar la estadía del paciente. Error de validación 8 8 10 640 No hay regla definida para poder generar las pruebas Introducción manual de pruebas Retraso en la realización de los resultados del laboratorio Retraso en el diagnóstico y tratamiento del paciente, pudiendo alargar la estadía del paciente No generación de pruebas concurrentes 8 9 10 720 POSIBLES EFECTOS Posibles resultados incorrectos Interpretación errónea del resultado Invalidación del resultado ACCIONES DE MEJORA Falta de notificación de valores críticos o de alerta Olvido No se da mayor importancia Falta de formación e información Falta de cultura de seguridad del paciente Sobrecarga de trabajo Retraso en el diagnóstico, pronostico y tratamiento del paciente, pudiendo alargar la estadía del paciente 10 10 10 1000 Valores críticos informados fuera del tiempo consensuado Olvido No se da mayor importancia Falta de formación e información Falta de cultura de seguridad del paciente Sobrecarga de trabajo Retraso en el diagnóstico, pronóstico y tratamiento del paciente, pudiendo alargar la estadía del paciente Rechazo de la muestra. 10 10 10 1000 COMUNICACIÓN DE RESULTADOS Interpretación incorrecta de resultados Resultados incorrectos Falta de formación e información en magnitudes urgentes del laboratorio clínico Interpretación errónea de resultados del paciente. No se realiza el análisis. Retraso en el diagnóstico y tratamiento del paciente, pudiendo alargar la estadía del paciente 9 9 10 810 COMUNICACIÓN DE RESULTADOS Tiempo inadecuado de entrega de resultados definitivos Problemas informáticos Problemas en el procesamiento de las muestras Retraso en el diagnóstico y tratamiento del paciente, pudiendo alargar la estadía del paciente. 9 9 10 810 COMUNICACIÓN DE RESULTADOS COMUNICACIÓN DE RESULTADOS COMUNICACIÓN DE RESULTADOS Informes con comentarios manuales erróneos No se da mayor importancia Falta de formación e información Sobrecarga de trabajo Retraso en el diagnóstico y tratamiento del paciente, pudiendo alargar la estadía del paciente. Interpretación errónea de resultados del paciente. 8 5 10 400 PROCESO ESTRATEGICOS AMFE AREA OBJETIVOS PLAN DE CALIDAD POSIBLES RIESGOS Responsabilidad de los facultativos Acciones correctivas POSIBLES CAUSAS PRINCIPALES POSIBLES EFECTOS S O D NPR= S*O*D Falta de información e formación Mala gestión del facultativo Sobrecarga de trabajo Falta de procesos operativos del laboratorio afectando a los resultados del paciente Fallo en el plan de calidad, influyendo en los resultados emitidos Incorrecta gestión de riesgos. Omitiendo posibles errores que afectan a la seguridad del paciente 6 6 10 360 Falta de información e formación Sobrecarga de trabajo Falta de procesos operativos del laboratorio afectando a los resultados del paciente Fallo en el plan de calidad, influyendo en los resultados emitidos Incorrecta gestión de riesgos. Omitiendo posibles errores que afectan a la seguridad del paciente 6 6 10 360 ACCIONES DE MEJORA PLAN DE FORMACIÓN PLAN DE CALIDAD Formación del personal en seguridad del paciente Política de Calidad Falta de información e formación Sobrecarga de trabajo Olvido No se le da mayor importancia Falta de revisión de la política de calidad Falta de procesos operativos del laboratorio afectando a los resultados del paciente Fallo en el plan de calidad, influyendo en los resultados emitidos Incorrecta gestión de riesgos. Omitiendo posibles errores que afectan a la seguridad del paciente 8 8 10 640 Fallo en el plan de la calidad, influyendo en los resultados emitidos 6 6 8 288 RESULTADOS SIGNIFICATIVOS DE LOS PROCESOS DEL LABORATORIO CLINICO VALPARAISO RESULTADOS SIGNIFICATIVOS PROCESO PRE-ANALITICO AMFE EXTRACCIÓN Muestra insuficiente EXTRACCIÓN Muestra coagulada TRANSPORTE Tiempo excesivo en el transporte de la muestra Mala praxis del personal (no utilizar el sistema de vacío en la extracción) Falta de formación Dificultad en la extracción del paciente Sobrecarga de trabajo Mala praxis del personal Falta de formación Dificultad en la extracción del paciente Sobrecarga de trabajo Demora en el retiro de la muestra Olvido Desconocimiento en las condiciones de la calidad de la muestra Imposible realizar algunas muestras urgentes Retraso en los resultados del paciente. Retraso en el diagnóstico y tratamiento del paciente, pudiendo alargar la estadía del paciente. Varias extracciones al paciente Imposible realizar algunas muestras urgentes Retraso en los resultados del paciente. Retraso en el diagnóstico y tratamiento del paciente, pudiendo alargar la estadía del paciente. Varias extracciones al paciente Retraso en los resultados del paciente No se realiza el análisis. Retraso en el diagnóstico y tratamiento del paciente, pudiendo alargar la estadía del paciente Rechazo de la muestra Varias extracciones al paciente 9 9 10 810 9 9 10 810 9 9 9 729 RESULTADOS PROCESO ANALITICO AMFE CALIDAD Controles de la calidad con resultados incorrectos Controles en mal estado por reconstitución incorrecta Problemas con el analizador Controles caducados Lote de control con valores incorrectos en la calibración Lote de control sin calibrar Curva de calibración que no corresponde con el lote. ANALITICA Prueba con resultado incorrecto por problemas analíticos en su medición Olvido Desconocimiento imposible de identificar ANALITICA Tiempo excesivo entre la recogida de la muestra y el análisis de la misma Falta de recursos (centrifugas, personal, etc.) Atraso por sobre carga de trabajo Falta de formación e información No se pueden procesar magnitudes urgentes Retraso en los resultados. Retraso en el diagnóstico y tratamiento del paciente, pudiendo alargar la estadía del paciente 9 9 10 810 Posibles resultados incorrectos Interpretación errónea del resultado. No procesamiento de muestras. Retraso en los resultados 9 9 10 810 Incumplimiento del tiempo de respuesta Magnitudes fuera de la estabilidad de la muestra Posibles resultados incorrectos Interpretación errónea del resultado 8 8 10 640 RESULTADOS SIGNIFICATIVOS PROCESO POST-ANALITICO AMFE ENTRADA DE RESULTADOS COMUNICACIÓN DE RESULTADOS COMUNICACIÓN DE RESULTADOS COMUNICACIÓN DE RESULTADOS Error de transcripción Transcripción manual de pruebas Olvido Falta de formación Sobre carga de trabajo Posibles resultados incorrectos Invalidación del resultado Interpretación errónea del resultado 10 10 10 1000 Falta de notificación de valores críticos o de alerta Olvido No se da mayor importancia Falta de formación e información Falta de cultura de seguridad del paciente Sobrecarga de trabajo Retraso en el diagnóstico, pronostico y tratamiento del paciente, pudiendo alargar la estadía del paciente 10 10 10 1000 Valores críticos informados fuera del tiempo consensuado Olvido No se da mayor importancia Falta de formación e información Falta de cultura de seguridad del paciente Sobrecarga de trabajo Retraso en el diagnóstico, pronóstico y tratamiento del paciente, pudiendo alargar la estadía del paciente Rechazo de la muestra. 10 10 10 1000 Interpretación incorrecta de resultados Resultados incorrectos Falta de formación e información en magnitudes urgentes del laboratorio clínico Interpretación errónea de resultados del paciente. No se realiza el análisis. Retraso en el diagnóstico y tratamiento del paciente, pudiendo alargar la estadía del paciente 9 9 10 810 COMUNICACIÓN DE RESULTADOS INFORMATICA ENTRADA DE RESULTADOS VALIDACIÓN Tiempo inadecuado de entrega de resultados definitivos Retraso en el diagnóstico Problemas informáticos y tratamiento del paciente, Problemas en el pudiendo procesamiento de las muestras alargar la estadía del paciente. No generación de pruebas concurrentes No hay regla definida para poder generar las pruebas Introducción manual de pruebas Error de calculo Calculo manual Olvido Falta de formación Sobrecarga de trabajo Error de validación Falta de formación Sobrecarga de trabajo Olvido Retraso en la realización de los resultados del laboratorio Retraso en el diagnóstico y tratamiento del paciente, pudiendo alargar la estadía del paciente Posibles resultados incorrectos Interpretación errónea del resultado Invalidación del resultado Invalidación del resultado Retraso en los resultados. Retraso en el diagnóstico y tratamiento del paciente, pudiendo alargar la estadía del paciente. 9 9 10 810 8 9 10 720 8 8 10 640 8 8 10 640 RESULTADOS SIGNIFICATIVOS PROCESO ESTRATEGICOS AMFE PLAN DE FORMACIÓN Formación del personal en seguridad del paciente Falta de información e formación Sobrecarga de trabajo Falta de procesos operativos del laboratorio afectando a los resultados del paciente Fallo en el plan de calidad, influyendo en los resultados emitidos Incorrecta gestión de riesgos. Omitiendo posibles errores que afectan a la seguridad del paciente 8 8 10 640 PROCESO PRE- ANALITICO Muestra insuficiente Muestra coagulada Tiempo excesivo en el transporte de la muestra NPR FINAL 810 810 720 POSIBLES RIESGOS PROCESO PRE-ANALITICO AMFE Tiempo excesivo en el transporte de la muestra Muestra coagulada Ряд1 Muestra insuficiente 650 700 750 800 NPR FINAL 850 PROCESO ANALITICO Controles de calidad con resultados incorrectos Prueba con resultado incorrecto por problemas analíticos en su medición. Tiempo excesivo entre la recogida de la muestra y el análisis de la misma. NPR FINAL 810 810 640 PROCESO ANALITICO Tiempo excesivo entre la recogida de la muestra y el análisis de la misma. Prueba con resultado incorrecto por problemas analíticos en su medición. Controles de calidad con resultados incorrectos 0 200 NPR FINAL 400 600 800 1000 PROCESO POST-ANALITICO Error transcripción Falta de notificación de valores críticos o de alerta Valores críticos informados fuera del tiempo consensuado Interpretación incorrecta de resultados Tiempo inadecuado de entrega de resultados definitivos No generación de pruebas concurrentes Error de calculo Error de validación NPR FINAL 1000 1000 1000 810 810 720 640 640 PROCESO POST-ANALITICO Error de validación Error de calculo No generación de pruebas… Tiempo inadecuado de… NPR FINAL Interpretación incorrecta de… Valores críticos informados… Falta de notificación de… Error transcripción 0 200 400 600 800 1000 PROCESO ESTRATEGICO Formación de personal en seguridad del paciente NPR FINAL 640 PROCESO ESTRATEGICO NPR FINAL 0 200 400 600 800 Formación de personal en seguridad del paciente
