ORIGINAL: para la AFIP - DUPLICADO: para el contribuyente MES AÑO DESCRIPCIÓN Nº DE OBLIGACIÓN IMPUESTO USO DGI Trámite (HOST) Nº USO DGI USO DGI DESCRIPCIÓN CONCEPTO DESCRIPCIÓN CONCEPTO USO DGI USO DGI DESCRIPCIÓN (2) SUBCONCEPTO DESCRIPCIÓN SUBCONCEPTO DENOMINACIÓN BANCO USO DGI USO DGI USO DGI (1) Detalle del comprobante de pago. (2) Titular, Presidente, Gerente u otro responsable. OBSERVACIONES: USO DGI FIRMA DEL OPERADOR: falsear dato alguno que deba contener, siendo fiel expresión de la verdad. SELLO, FECHA Y FIRMA: JEFATURA RESPONSABLE: FECHA DE NOTIFICACIÓN: FIRMA: FECHA DEL PROCESO: afirma que los datos consignados en este formulario son correctos y completos y que se ha confeccionado esta declaración jurada sin omitir ni MES ANTICIPO CUOTA LUGAR Y FECHA: AÑO PERÍODO MES ANTICIPO CUOTA ALTA IMPORTE BAJA IMPORTE USO DGI Expediente Nº SUCURSAL DENOMINACIÓN PERÍODO AÑO ....................................................................................................... en su carácter de ................................ DESCRIPCIÓN El que suscribe Don ESTAB. Nº Nº DE TIQUE EL SALDO SURGE DEL SIGUIENTE INGRESO IMPUTADO ERRÓNEAMENTE: IMPUESTO (1) Sello fechador de recepción Dependencia ESTA PRESENTACIÓN SE ENCUENTRA SUJETA A VERIFICACIÓN POR PARTE DE ESTA ADMINISTRACIÓN FEDERAL RUBRO II - ALTA - DESTINO AL QUE SE IMPUTA: ESTAB. Nº RUBRO I - BAJA - ORIGEN DESCRIPCIÓN / DETALLE DIA FECHA DATOS DEL PAGO (1) SOLICITUD DE CAMBIO DE IMPUTACION DE PAGOS F. 399 Apellido y Nombre o Denominación Clave Única de Identificación Tributaria
