FECHA RUC IDENTIFICACIÓN Nombre Domicilio Constituido Calle Localidad Nº Complemento Departamento Teléfono CIIU DGI Giro e-mail La empresa declara que se encuentra apta para proporcionar la información requerida en los tiempos y condiciones establecidos en la Resolución Nº 12/2006 de fecha 05 de enero de 2006. Observaciones: El que suscribe Sr.................................................……………………….., en su carácter de dueño, socio, director o apoderado de la empresa, se responsabiliza de que la información proporcionada es completa y correcta de acuerdo a lo que Timbre Profesional establecen las normas tributarias y penales. Firma: Caracter del firmante: C.I.