1. HC+Caballo

FORMATO DE HISTORIA CLÍNICA PARA CASOS DE ORIENTACIÓN
COGNITIVO-CONDUCTUAL (Autor: Vicente Caballo)
I.
HISTORIA DE CASO
A. Datos generales:
Fecha de evaluación:
Nombre:
Género:
Edad:
Nivel educativo:
Ocupación:
Estado civil o vinculación afectiva:
B. Motivo de consulta:
C. Antecedentes de condición médica y de salud:
D. Antecedentes psiquiátricos y psicopatológicos:
E. Principales elementos de la historia personal y social:
F. Examen del estado mental (evaluación de todas las funciones psicológicas):
 Evaluar:
1) Sensopercepción:
2) Motricidad:
3) Afectividad:
4) Atención:
5) Memoria:
6) Orientación:
7) Conciencia:
8) Pensamiento:
9) Lenguaje y comunicación:
10) Inteligencia:
11) Juicio y raciocinio:
12) Introspección:
13) Motivación:
14) Capacidad de esfuerzo:
15) Conducta social habitual:
16) Alimentación:
17) Sueño:
18) Sexualidad:
II. FORMULACIÓN DE CASO DESDE EL MODELO ELEGIDO:
A. Agentes precipitantes, factores internos y externos relacionados con la
conducta problema.
 Agentes precipitantes:
 Factores:
-Internos:
-Externos:
B. Información y análisis longitudinal de las conductas y/o cogniciones antes del
tratamiento.
-Autoinformes:
-Autorregistros:
-Escalas e inventarios:
-Otras herramientas:
C. Análisis cognitivo-conductual desde el Modelo Secuencial Integrativo (Fernández y
Carrobles adecuado a Vicente Caballo)
❖ Antecedentes funcionales.
-Externos:
-Internos:
❖ Respuestas.
-Cognitivas:
Conductas encubiertas que se dan posteriores a la presentación de un estímulo externo que
influye en el trastorno.
-Motoras:
Conductas observables y manifiestas relacionadas directamente con la condición patológica.
-Fisiológicas:
Fenómenos orgánicos producidos por percepciones y pensamientos ligados a estímulos
desencadenantes de ello.
-Emocionales (Vicente Caballo):
Elementos que describan el componente afectivo del sujeto en el momento en que se presenta
la CP.
❖ Consecuencias.
 Análisis de las sesiones de evaluación.
D. Recursos personales (Fortalezas y debilidades de consultante).
-Fortalezas:
-Debilidades:
E. Hipótesis de trabajo que explican lo que sucede en el caso (es resultado de toda la
evaluación clínica integral).
III. PLAN DE TRATAMIENTO CONDUCTUAL DESDE EL MODELO ELEGIDO:
A.
Ubique la lista de problemas centrales a modificar:
B.
Ubique las metas del tratamiento:
C.
Ubique el plan del tratamiento o diseño:
D.
Explique las técnicas de tratamiento a usar de acuerdo con el modelo elegido:
IV. CURSO DEL TRATAMIENTO: Se ubica el Procedimiento con las sesiones
detallando:
A. El objetivo y las actividades puntuales realizadas por sesión
B. Presentar los resultados globales cualitativos, y los cuantitativos con base en las
técnicas o instrumentos usados para ver la evolución del caso antes y después del
tratamiento:
C. Pronóstico del caso:
D. Cómo se realizará el proceso de seguimiento del caso:
Referencias:
- Caballo, V. E., Salazar, I. C., & Carrobles, J. A. I. (2014). Manual de psicopatología y
trastornos psicológicos. Pirámide.
-Caballo, V. E. (1996). Manual para el tratamiento cognitivo-conductual de los trastornos
psicológicos (Vol. 1). Siglo XXI de España Editores.
-Caballo, V. E. (2010). Manual para la evaluación clínica de los trastornos psicológicos:
estrategias de evaluación, problemas infantiles y trastornos de ansiedad (No. 616.89). Pirámide,