Medicalización, Mercados y Consumidores

Medicalización, Mercados y Consumidores1
PETER CONRAD
Brandeis University
VALERIE LEITER
Simmons College
Journal of Health and Social Behavior 2004, Vol 45 (Extra Issue): 158-1762
Este artículo examina el impacto de los cambios en el mercado médico sobre la medicalización en la
sociedad estadounidense. Utilizando cuatro casos (Viagra, Paxil, hormona de crecimiento humano y
fertilización in vitro), nos centramos en dos aspectos del cambiante mercado médico: el papel de la
publicidad directa al consumidor de los medicamentos recetados y la aparición de mercados médicos
privados. Demostramos cómo los consumidores y las corporaciones farmacéuticas contribuyen a la
medicalización, con los médicos, la cobertura de seguros y los cambios en las prácticas regulatorias que
juegan un papel facilitador. En algunos casos, las aseguradoras intentan contrarrestar la medicalización
restringiendo el acceso. Distinguimos entre los mercados médicos mediados y privados, cada uno
caracterizado por relaciones diferentes con corporaciones, aseguradoras, consumidores y médicos. En el
cambiante entorno médico, con los mercados médicos como factores de intervención, las corporaciones
y las aseguradoras se están convirtiendo en determinantes cada vez más importantes en el proceso de
medicalización.
En las últimas tres décadas ha habido un marcado aumento de la medicalización de la sociedad (Zola
1972; Conrad y Schneider 1992; Barsky y Boros 1995; Riska 2003). La medicalización ocurre cuando
los problemas no médicos previos se definen y tratan como problemas médicos, generalmente en
términos de enfermedades o trastornos. Aunque la medicalización puede ser bidireccional, existen
pruebas sólidas de un aumento de la medicalización. Este crecimiento de la jurisdicción médica es "una
de las transformaciones más potentes de la última mitad del siglo XX en Occidente" (Clarke et al.
2003:161). En este mismo período, la institución de medicina ha experimentado cambios importantes en
su organización social, con el advenimiento de la atención médica administrada, la disminución del poder
de la profesión médica y un aumento en la defensa del consumidor y la rendición de cuentas (Starr 1982;
McKinlay y Marceau 2001). A medida que la medicina ha cambiado, ¿se ha transformado también el
proceso de medicalización? En un documento ambicioso, Clarke y sus colegas (2003) sostienen que los
cambios tecnocientíficos en la medicina han expandido aún más los límites de la medicina hacia la
biomedicina, un proceso de amplio alcance que incluye transformaciones complejas y con múltiples
ubicaciones en el conocimiento médico, la tecnología, la vigilancia y los cuerpos. Nuestra tarea aquí es
más estrecha y enfocada. Nos preguntamos, ¿cómo han afectado los cambios en la institución de la
medicina al proceso de medicalización? ¿Ha alterado la dinámica de cambio de poder en la medicina la
1
Nuestro agradecimiento a Phil Brown, Emily Kolker, Stefan Timmermans, revisores anónimos y a los editores por sus
comentarios sobre una versión anterior de este documento. Enviar correspondencia a: Peter Conrad, Departamento de
Sociología, MS-71, Universidad de Brandeis, Waltham, MA 02454-9110. Correo electrónico: [email protected].
2
Traducción libre de Luis Edgar Parra Salas, Estudiante del Doctorado en Salud Pública, Universidad Nacional de Colombia,
febrero de 2019.
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medicalización? ¿Cuáles son los motores actuales que impulsan una mayor medicalización? ¿Qué
factores limitan su crecimiento?
La mayoría de los análisis previos de la medicalización se centraron en la influencia de los médicos, los
reformadores laicos o los descubrimientos médicos y científicos. Este artículo se aparta de esa táctica,
centrándose en cambio en la creación de mercados y el impacto de estos mercados en la medicalización.
Aunque los jugadores son similares, el énfasis es diferente. Dada la evolución de la escena médica,
importantes campos de la medicalización se están desplazando de los dominios profesionales a los del
mercado.
En este trabajo examinamos el impacto de los cambios en el mercado médico sobre la creciente
medicalización de la sociedad. Primero revisamos las explicaciones generales existentes para el aumento
de la medicalización, situándolas en el contexto de los cambios recientes en el sistema médico y
ampliando el conocimiento médico. El núcleo del documento se centra en dos aspectos de la evolución
del mercado médico: La publicidad directa al consumidor de los medicamentos recetados en los
mercados médicos mediados por los seguros y la aparición de nuevos mercados médicos privados. La
última sección vincula estos dos aspectos del cambiante mercado médico con la medicalización y el
acceso de los consumidores a la atención médica.
AGENTES DE MEDICALIZACIÓN
Existen numerosos y amplios factores sociales que han alentado o instigado la medicalización,
incluyendo la disminución de la religión; una fe permanente en la ciencia, la racionalidad y el progreso;
una mayor dependencia de los expertos; y una tendencia humanitaria general en las sociedades
occidentales (Conrad 1992:213). Estos factores, en lugar de ser explicativos, establecen el contexto en el
que ocurre la medicalización.
Los sociólogos y otros analistas han identificado factores directos que facilitan la medicalización. En
primer lugar, en el lado de la "oferta" está el prestigio y el poder de la profesión médica. Es bien sabido
que la profesión médica adquirió gran influencia y autoridad en los primeros tres cuartos del siglo XX,
alcanzando tanto un dominio profesional (Freidson 1970) como cultural (Starr 1982). El dominio
profesional y la monopolización médica dieron a la medicina jurisdicción sobre prácticamente cualquier
cosa a la que se le pudiera poner la etiqueta de "salud" o "enfermedad" (Freidson 1970). Los estudios de
problemas que van desde el parto (Wertz y Wertz 1989) hasta el abuso infantil (Pfohl 1977) y el aumento
de la pediatría conductual (Halpem 1990), todos ellos ofrecen algún tipo de explicación intraprofesional
para un aumento de la medicalización. Cabe señalar, sin embargo, que a veces los problemas han sido
empujados a la profesión médica, que puede ser resistida (por ejemplo, Kurz 1987).
En el lado de la "demanda" de la medicalización, ha habido un crecimiento en la demanda de soluciones
médicas por parte de los consumidores. Barsky y Borus (1995) sugieren que la tolerancia del público a
los síntomas leves y a los problemas benignos ha disminuido, lo que ha estimulado una "medicalización
progresiva de la angustia física en la que los estados corporales incómodos y los síntomas aislados se
reclasifican como enfermedades...". (p. 1931). Conrad y Potter (2000) señalan que la expansión del
Trastorno de Hiperactividad con Déficit de Atención (TDAH) de un trastorno infantil a un trastorno de
adultos implica típicamente que los pacientes pidan a los médicos un diagnóstico y medicamentos. Los
pacientes se han vuelto más conocedores, exigentes y críticos de la atención médica (Williams y Calnan
1996). Internet ha facilitado la participación de los consumidores al ofrecer información relacionada con
la salud de fácil acceso y al proporcionar un método para la comunicación entre individuos con ideas
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afines (Hardey 2001). Los intereses y defensores laicos organizados frecuentemente juegan un papel
significativo en la medicalización, como en la creación e institucionalización (en el DSM-III) del
diagnóstico de trastorno de estrés postraumático (Scott 1990). Sin embargo, los defensores de la adicción
sexual (Levine y Troiden 1988) y el trastorno de sensibilidad química múltiple (Kroll-Smith y Floyd
1997) no han tenido tanto éxito.
Los nuevos conocimientos médicos también pueden contribuir a la medicalización, especialmente en
términos de etiología y tratamiento. El Proyecto Genoma Humano y el consiguiente aumento de la
genética es una de las principales fuentes potenciales de una mayor medicalización. Si se puede demostrar
que un problema tiene un componente genético, se convierte en un buen candidato para definiciones
médicas (nuevas o renovadas) (Conrad 2000). Del mismo modo, el desarrollo de nuevos tratamientos
médicos con fármacos puede ser un factor importante en la medicalización de problemas particulares,
como el impacto de Ritalin en el TDAH o la terapia de reemplazo de estrógenos en la menopausia. Sin
embargo, es importante enfatizar que los nuevos conocimientos o intervenciones biomédicas por sí solas
no pueden engendrar la medicalización. La etiología o el tratamiento pueden ser un componente central
de un reclamo de medicalización, pero esos reclamos deben ser defendidos por los partidarios o
promotores de un diagnóstico, ya sean médicos, pacientes, defensores legos o entidades comerciales
como las compañías farmacéuticas.
Muchos de los estudios clave de medicalización se completaron hace más de una década. Desde entonces
se han producido cambios importantes en la atención de la salud, especialmente el aumento de la
corporativización de la atención de la salud (Light 2000). Light (1993) ha propuesto el concepto de
"poderes compensatorios" para describir el cambiante equilibrio de poder entre la profesión médica y las
instituciones sociales relacionadas. En la sociedad estadounidense, la medicina profesional dominaba
históricamente la atención de la salud, pero ahora vemos a los "compradores" (por ejemplo, las
corporaciones que pagan el seguro de salud de los empleados); a los "proveedores" (por ejemplo,
médicos, hospitales, HMO); a los "pagadores" (por ejemplo, compañías de seguros, gobiernos); y a los
"consumidores" (por ejemplo, pacientes, grupos de defensa y promoción) todos compitiendo por el poder
y la influencia sobre la atención médica. La creciente influencia de la industria biotecnológica
(especialmente la farmacéutica y la genómica), ha aumentado la complejidad del "complejo médicoindustrial" (Relman 1980; Clarke et al, 2003).
En este trabajo exploramos cómo el desarrollo y la promoción de nuevas tecnologías, la demanda de los
consumidores y el surgimiento de nuevos mercados médicos han facilitado nuevas áreas de
medicalización. Usando los casos de Viagra, Paxil, hormona de crecimiento humano y fertilización in
vitro (FIV) como ejemplos, sostenemos que, en el clima de mayor corporativización de la atención de la
salud y menor regulación pública, la creación o expansión de nuevos mercados médicos son una fuerza
significativa hacia la medicalización.
EN LOS MERCADOS MÉDICOS
Hasta la última década, los sociólogos rara vez examinaban la medicina como un mercado. Pero cada
vez está más claro que, con el desarrollo de la atención médica administrada, la medicina corporativa y
el auge de la industria biotecnológica, los mercados médicos son cada vez más importantes en el análisis
de la atención médica.
Cuando los productos, servicios o tratamientos médicos se promueven a los consumidores para mejorar
su salud, apariencia o bienestar, vemos el desarrollo de los mercados médicos. La idea de los mercados
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médicos ha sido descrita como una "anomalía teórica" (Light 2000:395), ya que los mercados médicos
de los países no cumplen con muchos de los elementos de las definiciones clásicas de un mercado
competitivo. En un mercado libre, se supone que los consumidores están informados, aprecian las
diferencias de calidad y tienen poder de negociación y libre elección de compra, pero estas suposiciones
son violadas en los mercados de la salud (Lown 2000), la asimetría de la información y la "incertidumbre
en la definición, reconocimiento y diagnóstico de los estados de enfermedad" (Montagne 1992:401), en
particular, distinguen a los mercados médicos de otros mercados de "consumo".
Sin embargo, hay algunos mercados médicos que se parecen a los mercados de consumo clásicos, en los
que los bienes y servicios se intercambian como mercancías. En las últimas décadas, el "complejo
médico-industrial" ha crecido, "principalmente como respuesta a las oportunidades empresariales que
ofrece la expansión de la cobertura de seguros de salud que ofrecen indemnización a través de Medicare
y de planes basados en el empleo" (Relman 1991:856). En resumen, la existencia de financiación de
terceros ha fomentado ciertos tipos de mercados médicos debido a la disponibilidad de seguros, aunque
esto se ha visto parcialmente restringido por la atención médica administrada.
El uso de la publicidad, el desarrollo de mercados médicos específicos y la estandarización de los
servicios médicos en líneas de productos han contribuido a una mayor mercantilización de los bienes y
servicios médicos. La publicidad de la atención de la salud se ha vuelto más común (Dyer 1997), y han
surgido nuevos mercados médicos, en particular para los servicios especializados. Imershein y Estes
(1996) sostienen que los servicios médicos están cada vez más organizados en líneas de productos (con
esquemas de pago adjuntos), de acuerdo con un enfoque de intercambio basado en el mercado. La cirugía
estética es la especialidad médica más comercializada y ofrece tratamientos que a menudo no están
cubiertos por el seguro, como la liposucción y el aumento de senos (Sullivan 2001). Los cirujanos
estéticos se anuncian para estimular la demanda de sus servicios, por los cuales los pacientes pagan en
efectivo (o piden prestado a las compañías financieras que se asocian con los cirujanos estéticos, de
manera similar a la compra de un automóvil).
En los últimos cinco años, un entorno normativo más flexible ha dado a las empresas farmacéuticas y
biotecnológicas más libertad para anunciar sus productos, tanto a los médicos como a los consumidores.
La Ley Federal de Modernización de la Administración de Drogas de 1997 hizo varios cambios que han
facilitado la medicalización. Lo más relevante para nuestro análisis fue que la ley flexibilizó las
restricciones impuestas sobre el tipo de información que las compañías farmacéuticas podían compartir
con los médicos con respecto a los usos "fuera de etiqueta" de sus medicamentos y, posteriormente, la
información que debe incluirse en los anuncios directos al consumidor.
El constante desarrollo de nuevas tecnologías, tratamientos y medicamentos despierta el interés de los
consumidores por obtener acceso a estos nuevos bienes y servicios médicos, y la publicidad puede
aumentar aún más la demanda de los consumidores. Los consumidores pueden acceder a estos bienes y
servicios a través de uno de dos tipos de mercados: los mercados mediados y los mercados privados.
En los mercados mediados, existe una relación indirecta entre los consumidores, por el lado de la
demanda, y los productores o proveedores médicos, por el lado de la oferta, con la intervención de
terceros pagadores. Los terceros pagadores (normalmente aseguradores privados o públicos) intervienen
en la relación de intercambio entre consumidores y proveedores o productores de dos maneras:
definiendo lo que es "médicamente necesario" y pagando sólo los bienes y servicios que han considerado
médicamente necesarios. El grado de control ejercido por terceros pagadores varía, dependiendo del nivel
de "gestión" del cuidado ejercido. Las regulaciones de la atención médica administrada amortiguan la
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demanda de bienes y servicios médicos por parte de los consumidores, especialmente en lo que respecta
al acceso a las nuevas tecnologías (Mechanic 2002), lo que reduce la capacidad de los consumidores para
adquirir soluciones médicas a los problemas de salud percibidos.
Los consumidores que desean bienes o servicios médicos, pero no pueden obtenerlos a través de los
mercados intermediados pueden caer en los mercados privados, dependiendo del costo de los bienes o
servicios y de los recursos financieros de los consumidores. En los mercados privados, existe una relación
económica más directa entre los consumidores y los productores o proveedores de medicamentos: Si los
consumidores pueden permitirse un tratamiento, lo más probable es que encuentren un proveedor médico
que se lo proporcione por "dinero en efectivo". Una vez más, la cirugía estética es un ejemplo de los
mercados médicos privados. En los mercados médicos privados, la atención se presta a los consumidores
que pueden permitirse pagarla, y se excluye a otros consumidores potenciales.
En nuestro análisis, examinamos cómo cuatro desarrollos médicos relativamente recientes se distribuyen
a través de los mercados mediados y privados, y cómo la distribución a través de estos dos tipos de
mercados está relacionada con la medicalización. Específicamente, consideramos (1) la creación de
demanda de nuevos productos médicos en los mercados médicos mediados; y (2) el desarrollo de
mercados médicos privados.
CREAR Y CAPITALIZAR LOS MERCADOS MÉDICOS
En 1999, la industria farmacéutica era la más rentable de Estados Unidos, con una rentabilidad del 18,6
por ciento sobre los ingresos (Angell 2000). Se encuentra entre los componentes de más rápido
crecimiento de la atención de la salud, con un aumento del 15 por ciento anual, que ahora constituye el
8 por ciento del gasto en atención de la salud (Angell 2000). Ese mismo año, los estadounidenses
compraron 2.500 millones de recetas, con un promedio de nueve por estadounidense, por un total de
125.000 millones de dólares (Cohen et al. 2001). La industria farmacéutica tiene una larga historia de
comercialización de medicamentos recetados directamente a los médicos a través de "detalles", correo
directo, anuncios en revistas médicas, regalos, subsidios de viaje y eventos de patrocinio (Wanzana
2000).
Mientras que en los Estados Unidos existe cierta publicidad directa al consumidor desde hace más de dos
décadas (Pines 1999), recientemente la industria farmacéutica ha incrementado sustancialmente su
inversión para dirigirse directamente a los consumidores. El gasto anual en publicidad directa al
consumidor de medicamentos recetados se triplicó entre 1996 y 2000; es sólo el 15 por ciento de todo el
marketing, pero con mucho el segmento de más rápido crecimiento. Gran parte de este aumento ha sido
en la publicidad televisiva después de que la Ley de Modernización de la Administración Federal de
Drogas de 1997 facilitara la publicidad de medicamentos al público en general (Lyles 2002). Este cambio
permitió que los anuncios de difusión nombraran tanto el trastorno como el medicamento, siempre y
cuando también contengan información limitada sobre riesgos y beneficios, lo que hace que la publicidad
televisiva de medicamentos sea más factible y más atractiva para la industria farmacéutica. El gasto
específicamente en publicidad televisiva se multiplicó por seis entre 1996 y 2000, hasta alcanzar los
1.500 millones de dólares (Rosenthal et al. 2002).
Las compañías farmacéuticas afirman que la publicidad directa al consumidor tiene una función
educativa que crea consumidores mejor informados, animando a los consumidores a consultar a sus
médicos sobre síntomas y opciones de tratamiento subdiagnosticados, y permitiendo a los pacientes
tomar mejores decisiones (Bonaccorso y Sturchio 2002; Lyles 2002). A los críticos les preocupa que tal
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publicidad haga que los médicos pierdan el tiempo durante las visitas médicas explicando por qué un
tratamiento no es apropiado, puede llevar a un uso innecesario de recursos médicos y ganancias excesivas
para las compañías farmacéuticas, y medicalizar las condiciones normales (Mintzes 2002; Rosenthal et
al. 2002). La gran mayoría de la publicidad directa al consumidor se centra en un número limitado de
medicamentos; en 2000, 20 medicamentos representaban el 60 por ciento de la publicidad directa al
consumidor. Estos incluyen una amplia gama de medicamentos, incluyendo antidepresivos,
antihistamínicos, antihiperliplidemias y agentes antiinflamatorios.
Un aspecto de la publicidad directa al consumidor que no ha sido discutido es su impacto en la expansión
de la medicalización de los problemas humanos. Las llamadas "campañas de educación de consumidores"
se utilizan para introducir productos, atrayendo a nuevas personas a un mercado mediante la creación de
una demanda del producto no reconocida anteriormente (Applbaum 2000). La publicidad directa al
consumidor puede influir en la forma en que el público conceptualiza los problemas y puede aumentar
la demanda de soluciones médicas por parte de los consumidores. Al menos dos de los 20 medicamentos
principales que se promocionan con publicidad directa al consumidor (ver Rosenthal et al. 2002) tienen
implicaciones significativas para la medicalización: Viagra (puesto 6) y Paxil (puesto 4).
Viagra y disfunción eréctil
La impotencia masculina ha sido un problema médico durante muchos años. Hay alguna evidencia de
medicalización en la era victoriana (Mumford 1992), aunque su estructura dominante a lo largo de gran
parte del siglo XX parece haber sido un problema psicogénico. En la década de 1990, el problema se
redefinió como disfunción sexual y su tratamiento fue promovido por urólogos, la industria de la
tecnología médica, los medios de comunicación y los empresarios (Teifer 1994). Una conferencia de
consenso en 1992 rebautizó oficialmente el problema como "disfunción eréctil" (National Institutes on
Health Consensus Development Panel on Impotence 1993), destacando su naturaleza como un problema
biogénico en lugar de psicógeno. Los tratamientos disponibles como la cirugía de pene, implantes e
inyecciones fueron médicos, aunque sus resultados fueron mixtos (Teifer 1994).
En marzo de 1998, la Administración Federal de Alimentos y Medicamentos (FDA) aprobó el Viagra
(citrato de sildenafil) como tratamiento para la disfunción eréctil. Destinado principalmente para el uso
de hombres mayores con problemas de erección y para la disfunción eréctil asociada con el cáncer de
próstata, la diabetes u otros problemas médicos (Loe 2001), Viagra fue el primer tratamiento médico no
invasivo para la disfunción sexual masculina. La medicación funciona aumentando el flujo sanguíneo al
pene, permitiendo que el hombre logre y mantenga una erección cuando se excita sexualmente. Ingerido
por vía oral, surte efecto en 30 a 60 minutos y puede durar de 4 a 6 horas.
La demanda de un medicamento para los problemas de erección seguramente existía antes de que Pfizer
empezara a anunciar el Viagra. Las estimaciones de la prevalencia de la disfunción eréctil varían de 10
a 20 millones de hombres (Fabbri et al. 1997) a sugerencias de que hasta la mitad de todos los hombres
estadounidenses son "sexualmente disfuncionales" (Laumann et al. 1999). Las dificultades eréctiles no
sólo afectaban a los hombres, sino también a sus parejas, y estaban vinculadas a poderosos temas
relacionados con la masculinidad y el rendimiento sexual, haciendo de la "disfunción eréctil un elemento
central de la autoestima masculina" (Teifer 1994:370), Pfizer Pharmaceuticals, el fabricante de Viagra
aprovechó este vasto mercado potencial y lo moldeó al promover las dificultades sexuales como un
problema médico y el Viagra como la solución.
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Con una población que envejece, una alta prevalencia de disfunción sexual y una preocupación aún
mayor por la inseguridad en el desempeño sexual, el mercado potencial estadounidense era enorme, con
un mercado mundial aún más amplio. La publicidad inicial de Viagra fue mínima (Carpiano 2001), pero
Pfizer pronto comercializó Viagra agresivamente tanto a los médicos como al público en general. Los
anuncios directos al consumidor incluían portavoces tan importantes como el exsenador y candidato
presidencial Bob Dole, atletas reconocidos y gente común, todos ellos testificando de las maravillas del
Viagra y de cómo ha cambiado una parte importante de sus vidas. Un anuncio típico mostraba a la estrella
de béisbol Rafael Palmiero con las palabras "I take batting practice" (Practico bateo), indicando tanto
que los atletas vigorosos pueden tomar Viagra como que incluso las estrellas podrían necesitar ayuda en
su rendimiento. Viagra se convirtió en patrocinador oficial de las grandes ligas de béisbol, además de
patrocinar tanto el coche Viagra en el circuito de NASCAR como las transmisiones de fútbol en español.
Así, la publicidad expandió el mercado para incluir virtualmente a cualquier hombre que pudiera
considerarse que tenía algún tipo de problemas eréctiles o sexuales.
Las ventas de Viagra fueron fenomenales. Los médicos prescribieron 2.9 millones de recetas en los
primeros tres meses de su disponibilidad; sólo en el primer año, más de tres millones de hombres fueron
tratados con Viagra, lo que se tradujo en $1,500 millones en ventas (Carpiano 2001). Tal vez 200.000
recetas de Viagra se prescriben semanalmente (Tuller 2002), con un número incalculable de Viagra
vendidas a través de Internet y otros puntos de venta. En el año 2000, Viagra ocupó el sexto lugar en
términos de gastos y ventas directas al consumidor, con un total de $89.5 millones gastados y $809
millones en ventas, y un aumento del 17 por ciento en la utilización entre 1999 y 2000 (NIHCM 2001).
El Viagra fue un factor en la expansión diagnóstica de la disfunción sexual y el aumento de la
medicalización del desempeño sexual (cf. Conrad y Potter 2000). Antes del Viagra, el tratamiento médico
se limitaba en gran medida a las disfunciones mayores (por ejemplo, a partir de la cirugía de próstata).
Ahora incluía disfunciones leves (por ejemplo, problemas eréctiles ocasionales) y se podía utilizar como
una mejora (Conrad y Potter 2004), ofreciendo un "salto inicial" o fuerza extra para los encuentros
sexuales (Loe 2001).
Viagra no es un medicamento barato: Cuesta alrededor de $10 por píldora. A los pocos meses de la
aprobación del medicamento por parte de la FDA, muchas aseguradoras grandes (por ejemplo, Kaiser
Permanente y Aetna U.S. Healthcare) decidieron que no cubrirían el medicamento, excepto con un costo
adicional para los empleadores o las personas, mientras que otras sí lo harían (por ejemplo, los planes
Blue Cross / Blue Shield en Indiana y California, Harvard Pilgrim Health Care y el plan de salud del
Departamento de Defensa). Sin embargo, muchas aseguradoras que actualmente cubren el medicamento
limitan el número de pastillas por mes. Por ejemplo. Tufts Health Plan (2002) cubre cuatro tabletas cada
30 días, y Blue Cross and Blue Shield of Texas (2003) cubre ocho tabletas cada 30 días. En Gran Bretaña,
sin embargo, el Servicio Nacional de Salud cubre el Viagra sólo para la disfunción sexual relacionada
con afecciones como la diabetes, el cáncer de próstata y la insuficiencia renal (Michael Bury, University
of London-Royal Holloway, comunicación personal).
La industria de seguros de salud estuvo involucrada en el debate sobre si la "disfunción sexual" era una
necesidad médica y si el Viagra debía ser cubierto por el seguro de salud, resultando en una cobertura de
seguro mixto para el Viagra. En este caso, la industria de seguros trató de contrarrestar el aumento de la
medicalización de la disfunción sexual masculina mediante la restricción del acceso al Viagra. Sin
embargo, las personas con receta médica pueden, por supuesto, comprar el medicamento por su cuenta
o a través de una serie de sitios de Internet.
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Un beneficio social importante de la popularidad y el uso generalizado del Viagra es la reducción del
estigma de la disfunción sexual. Ver anuncios de Viagra en tantos lugares y hacer que el Viagra forme
parte de las discusiones diarias ha hecho que la disfunción sexual y su tratamiento parezcan
convencionales y comunes. Esto probablemente también ha incrementado el mercado de Viagra, ya que
sería menos estigmatizante preguntar sobre él y usarlo.
El éxito del Viagra y la subsiguiente expansión del concepto de disfunción sexual masculina ha llevado
a otras compañías a entrar y expandir este mercado, incluyendo compañías farmacéuticas que desarrollan
nuevos medicamentos para competir con el Viagra (Tuller 2002) o que buscan un "Viagra femenino"
(Moynihan 2003; Hartley 2003). Dado el envejecimiento de los baby boomers y la creciente promoción
por parte de la industria farmacéutica empresarial de los medicamentos de "estilo de vida"
comercializados directamente a los consumidores (Mamo y Fishman 2001), es probable que la
medicalización de la disfunción sexual continúe expandiéndose, al menos en un futuro previsible.
Paxil y Trastornos de Ansiedad Social
Cuando la FDA aprobó Paxil (clorhidrato de paroxetina) para el tratamiento de la depresión en 1996,
Paxil siguió a Prozac y a varios otros Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS) en
un mercado ya saturado para el tratamiento de la depresión. El fabricante de Paxil (ahora llamado
GlaxoSmithKline) respondió al saturado "mercado de la depresión" solicitando la aprobación de la FDA
para aplicaciones adicionales de Paxil, especializándose en cambio en el "mercado de la ansiedad",
incluyendo al principio el trastorno de pánico y el trastorno obsesivo-compulsivo, y luego el Trastorno
de Ansiedad Social (TAS) y el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG). La aplicación de Paxil a
TAS y TAG ha contribuido a la medicalización de las emociones, expandiendo la jurisdicción médica
sobre emociones como la preocupación y la timidez.
El TAS y el TAG eran diagnósticos bastante oscuros cuando se agregaron al Manual de Diagnóstico y
Estadística (DSM) de la Asociación Psiquiátrica Americana en 1980. Según el DSM-IV, el TAS (o "fobia
social") es un "miedo persistente y extremo a las situaciones sociales y de rendimiento en las que puede
ocurrir vergüenza" (Asociación Psiquiátrica Americana 1994:411) y el TAG implica ansiedad y
preocupación crónica y excesiva (que dura al menos seis meses), con síntomas múltiples (Asociación
Psiquiátrica Americana 1994: 435-36). Ambas afecciones se definen como asociadas con una angustia y
un deterioro significativo del funcionamiento. Horwitz (2002) observa cómo pequeños cambios en la
redacción de los criterios para el TAS resultaron en un enorme crecimiento en su prevalencia estimada
(y mercado potencial).
La comercialización de enfermedades y la posterior venta de medicamentos para tratar esas enfermedades
es ahora común en la era "post-Prozac". Desde que la FDA aprobó el uso de Paxil para el TAS en 1999
y para el TAG en 2001, GlaxoSmithKline ha gastado millones de dólares para aumentar la visibilidad
pública del TAS y el TAG, al patrocinar campañas de concienciación sobre la enfermedad bien
coreografiadas. El inteligente enfoque de la compañía farmacéutica para comercializar el TAS y el TAG,
que se basaba en una mezcla de voces "expertas" y de pacientes, al mismo tiempo daba validez
diagnóstica a las condiciones y creaba la percepción de que podía pasarle a cualquiera (Koerner 2002).
Poco después de que la FDA aprobó el uso de Paxil para TAS, Cohn y Wolfe (una empresa de relaciones
públicas que trabajaba para lo que entonces era SmithKline) comenzaron a colocar carteles en las paradas
de autobús con el lema, "Imagina ser alérgico a la gente". Más tarde en 1999, una serie de anuncios
presentaba "La eficacia de Paxil para ayudar a los que sufrían de TAS a enfrentarse a las cenas y a hablar
en público" (Koerner 2002:61). Barry Brand, director de productos de Paxil, dijo: "El sueño de todo
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comercializador es encontrar un mercado no identificado o desconocido y desarrollarlo. Eso es lo que
pudimos hacer con el Trastorno de Ansiedad Social" (Vedantam 2001).
A través de campañas en los medios de comunicación, GlaxoSmithKline redefinió el TAS y el TAG,
paradójicamente, como comunes (reduciendo el estigma asociado a tener una "enfermedad mental") y
anormales (sujetos a intervención médica, en la forma de Paxil). Las estimaciones de prevalencia tanto
del TAS como del TAG varían ampliamente. Por ejemplo, las estimaciones de la prevalencia del TAS
oscilan entre el 3 y el 13 por ciento (Asociación Psiquiátrica Americana 1994:414), y el Instituto Nacional
de Salud Mental estima que el 3,7 por ciento de la población de EE. UU. tiene TAS (Vedantam 2001).
Las tasas de prevalencia más altas se asocian con una aplicación menos estricta de los criterios
especificados por el DSM para estas afecciones". Horwitz (2002) argumenta que, "Debido a que los
estudios comunitarios consideran todos los síntomas, internos o no, esperables o no, desviados o no,
como signos de trastorno, inevitablemente sobreestiman la prevalencia del trastorno mental en la
comunidad" (p. 105). Asimismo, la campaña de concientización sobre la enfermedad se centró en los
sentimientos de las personas en situaciones sociales que pueden evocar miedo en muchas personas,
especialmente cuando hablan en público, y ofreció a los consumidores "autoexámenes" basados en los
síntomas para evaluar la probabilidad de que tuvieran TAS y TAG (www.paxil.com). Este tipo de
ambigüedad clínica es terreno fértil para crear un mercado médico expansivo.
Algunos cuestionan la validez del TAS, debido a sus límites vagamente definidos y a la agresiva
comercialización de este como enfermedad: "La impresión que a menudo transmiten los anuncios de los
DMGS es clara: casi todo el mundo se puede beneficiar de ellos" (Goode 2002). Murray Stein, profesor
de psiquiatría de la Universidad de California en San Diego, ha llamado al uso de medicamentos
recetados como Paxil, que son costosos y pueden tener efectos secundarios significativos,
"psicofarmacología cosmética" (Vedantam 2001:1). La página web de Paxil (www.paxil.com) hace
hincapié en la eliminación de los síntomas (por ejemplo, la mejora del sueño) y la mejora del rendimiento
(por ejemplo, "la mejora de la capacidad para concentrarse y tomar decisiones") como beneficios.
Los esfuerzos para definir el TAS y el TAG como condiciones, y comercializar el Paxil como tratamiento
para ellos, han sido extremadamente exitosos. Paxil es uno de los tres medicamentos recetados más
ampliamente reconocidos, después de Viagra y Claritin (Marino 2002), y actualmente ocupa el sexto
lugar en términos de prescripciones (Nittan 2001), con ventas en los Estados Unidos de aproximadamente
$2.1 mil millones y ventas globales de $2.7 mil millones. Por supuesto, no es posible distinguir cuánto
de esto fue para el TAS o TAG y cuánto se prescribió para otros problemas, incluyendo la depresión, el
trastorno obsesivo compulsivo o el trastorno de estrés postraumático.
Pero ha habido algunas reacciones recientes contra el medicamento. En 2002, un juez federal ordenó el
cese temporal de los anuncios de Paxil debido a la afirmación de que Paxil no es un formador de hábitos
(White 2002). Aparentemente, los pacientes y los proveedores de atención médica han presentado miles
de informes a la FDA que describen los síntomas de abstinencia (Peterson 2002). Se han presentado
múltiples demandas, afirmando que los médicos y los consumidores fueron engañados por los anuncios
sobre la severidad del retiro (Barry 2002). Al igual que los bienes de consumo comercializados de forma
similar, como la música y la ropa, es posible que la popularidad de Paxil esté disminuyendo. Sin embargo,
a lo largo del camino, la campaña de GalaxoSmithKline para Paxil ha aumentado la medicalización de
la ansiedad, deduciendo directa e indirectamente que la timidez y la preocupación pueden ser problemas
médicos y que Paxil es la forma de tratarlos.
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DESARROLLO DE MERCADOS MÉDICOS PRIVADOS
Cuando los tratamientos o servicios no están cubiertos por el seguro de salud, pero la demanda del
servicio o tratamiento médico permanece, un mercado médico privado puede evolucionar. Los mercados
médicos privados surgen cuando una intervención médica disponible -frecuentemente tecnología médica
o un uso "fuera de etiqueta" de un medicamento aprobado- se encuentra con consumidores dispuestos a
pagar de sus bolsillos para recibir tratamiento. Estos mercados están sostenidos por la demanda de los
consumidores y pueden ampliarse aumentando la disponibilidad de la intervención, reduciendo el costo
del tratamiento o ampliando la gama de usos o poblaciones destinatarias. Algunas de estas intervenciones
pueden ser vistas como mejoras médicas en lugar de tratamientos para una enfermedad, pero esta es una
pendiente resbaladiza. Esta comercialización de la medicina ha sido bien desarrollada en la cirugía
estética (Sullivan 2001), pero también existe en otras áreas. La relación entre la creciente medicalización
y los mercados privados para las mejoras biomédicas y la tecnología se ilustra a través de dos casos: el
uso de la hormona de crecimiento humano para la baja estatura idiopática y la fertilización in vitro para
la infertilidad.
Hormona de crecimiento humano y la baja estatura idiopática
Con frecuencia se prescriben medicamentos para usos "fuera de la etiqueta", como tratamiento de
afecciones que van más allá de las aprobadas por la Administración Federal de Alimentos y
Medicamentos. Mientras que los médicos, en la práctica2, tienen autonomía y autoridad para prescribir
para usos no especificados en la etiqueta de un medicamento, los fabricantes no pueden comercializar
legalmente para usos no especificados en la etiqueta.
Antes de 1985, la hormona de crecimiento humana extraída de los cadáveres se utilizaba para tratar a las
personas que tenían una deficiencia de la hormona de crecimiento. La hormona del crecimiento era de
bajo suministro y por lo tanto muy costosa y conllevaba graves riesgos de la enfermedad de CreutzfeldtJacobs, una enfermedad cerebral potencialmente mortal. En 1985 la FDA la retiró del mercado. En un
momento fortuito, Genentech introdujo una hormona de crecimiento humano sintética aprobada por la
FDA a los seis meses de la eliminación de la hormona de crecimiento extraída por cadáveres. La hormona
recombinante, comercializada con el nombre de Protropin, podría producirse en "cantidades
potencialmente ilimitadas" (Lantos et al. 1989:1020) hasta tal punto que los médicos atribuyeron a la
nueva tecnología el mérito de poner fin a la escasez de la hormona en el mercado (Glasbrenner 1986).
Genentech pronto reclamó el 75 por ciento del mercado estadounidense existente de 200 millones de
dólares (Werth 1991). La hormona había sido aprobada por la FDA sólo para tratar el enanismo
hipopituitario (o deficiencia de la hormona del crecimiento) y la insuficiencia renal crónica. Mientras
que los casos individuales pueden ser discutidos, la profesión médica estableció pautas estrictas (Bercu
1996) para distinguir entre el trastorno por deficiencia de la hormona del crecimiento y lo que se ha
llamado baja estatura idiopática o ISS (niños con hormona del crecimiento normal que son bajos).3
Con el paso del tiempo, los médicos, los pacientes y las compañías farmacéuticas buscaron otros usos
médicos para la hormona de crecimiento humano. En 1990, los investigadores y las principales
compañías farmacéuticas estaban investigando la posibilidad de administrar la hormona de crecimiento
humano a niños con "baja estatura idiopática", es decir, niños "normales" que eran de baja estatura pero
que no tenían deficiencia de la hormona. La estatura baja se define como los 3 percentiles inferiores para
la edad y el sexo, que son aproximadamente dos desviaciones estándar por debajo de la media de la edad
de sexo. Para los varones adultos es de 64.5 pulgadas o menos; para las mujeres adultas es de 59.5
pulgadas (NHANES 2000). Se estima que 1,8 millones de niños en los Estados Unidos y un número
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similar en Europa pueden ser caracterizados con una estatura baja significativa. Sólo el 20 por ciento de
ellos son derivados a endocrinólogos pediátricos y sólo el 5 por ciento de ellos son deficientes en la
hormona del crecimiento (Hintz 1996). Por lo tanto, la gran mayoría de los niños de estatura baja pueden
ser considerados baja estatura idiopática, definida como "un estado heterogéneo que abarca a los
individuos de estatura baja, incluyendo aquellos con FSS (Estatura Baja Familiar), para los cuales no
existe una causa reconocida" (Kelnar et al. 1999:151). Las causas de la baja estatura pueden ser familiares
(padres de estatura baja), genéticas o nutricionales, pero se pueden considerar como "estatura baja
normal" y no como "estatura baja deficiente" más específica.
Una encuesta nacional de 534 endocrinólogos pediátricos documentó que el 94 por ciento de ellos habían
recetado hormona de crecimiento humano en los últimos 5 años a niños que no tenían deficiencia
hormonal (Cutler et al. 1996:532). Genentech y, hasta cierto punto, Eli Lilly (que comercializó una
hormona similar) trabajaron estrechamente con la Human Growth Foundation, un grupo de defensa sin
fines de lucro que apoyaba a los "niños pequeños" (Werth 1991), un término más general que incluía
tanto al enanismo hipopituitario como a la baja estatura idiopática. Genentech también apoyó la
investigación de endocrinólogos pediátricos y comenzó su propia investigación longitudinal en niños
"sanos" que no tenían deficiencia hormonal. En 2003, la FDA aprobó Humatrope de Eli Lilly para tratar
a los niños con baja estatura idiopática en el 1,2 por ciento más bajo de la población, lo que probablemente
acelerará su uso en niños potencialmente pequeños (Kaufinan 2003).
Existe alguna evidencia de que la baja estatura (y especialmente la baja estatura extrema) a menudo es
un estado devaluado y puede tener consecuencias sociales, especialmente para los hombres. Algunos
investigadores han encontrado desventajas sociales de la baja estatura, incluyendo la discriminación en
la contratación y los salarios, suposiciones con respecto a la madurez y la competencia, cuestiones
relacionadas con la autoestima y el atractivo percibido, y problemas prácticos como la compra de ropa
ajustada (ver Conrad y Potter 2004). Cualesquiera que sean las desventajas reales o imaginadas de la baja
estatura, algunos padres tienen inquietudes acerca de la estatura de sus hijos. Con la disponibilidad de la
hormona de crecimiento humano sintética, los padres podrían considerar intervenciones que influirían en
la estatura de sus hijos.
Por lo menos 13,000 niños en los Estados Unidos con baja estatura idiopática fueron tratados con
hormona de crecimiento humano en 1994.5 La investigación sobre el tratamiento con hormona de
crecimiento a niños con baja estatura idiopática ha sido equívoca. Es discutible qué tanto tratamiento
puede incrementar la estatura a partir de la estatura prevista (cf. Hintz 1996). Un importante estudio
multicéntrico, patrocinado por Genentech, reportó que de los 80 individuos en el estudio que alcanzaron
la estatura final, la ganancia media de la estatura prevista fue de 5.9 centímetros en las niñas y 5.0
centímetros en los niños (Hintz et al. 2000). Las ganancias de altura son modestas; la hormona de
crecimiento humano no transformará a una persona baja en una persona alta, sino sólo en una menos
baja. El tratamiento con hormona de crecimiento humano cuesta alrededor de $20,000 al año y debe
continuar durante tres a seis años. Los padres de niños con baja estatura idiopática deben pagar esto con
sus propios fondos, ya que el seguro médico sólo cubre el tratamiento de la deficiencia hormonal. Si la
ganancia promedio de altura es de dos pulgadas, y el costo promedio es de $100,000, el costo de la mejora
de altura es de aproximadamente $50,000 por pulgada.
La relativa facilidad con la que los fabricantes pueden promover y los médicos pueden prescribir la
hormona de crecimiento humano para el tratamiento fuera de lo indicado en la etiqueta ha aumentado la
gama de posibles usos (Conrad y Potter 2004). La Ley Federal de Modernización de la Administración
de Drogas de 1997 alivió las limitaciones de los fabricantes, ampliando la información que pueden
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proporcionar a los médicos sobre el uso no contemplado en la etiqueta de sus productos (Stapleton 1999).
En cuanto a la baja estatura, el mercado potencial es considerable, con casi cuatro millones de niños en
los Estados Unidos y Europa que podrían diagnosticarse con baja estatura idiopática. Esto podría
aumentar aún más la medicalización de la baja estatura.
Fertilización in vitro y el tratamiento médico de la infertilidad
El desarrollo de las tecnologías reproductivas ha resultado en la medicalización de la infertilidad. La
fertilización in vitro (o FIV), en la que los óvulos se extraen y fertilizan y luego se implantan dentro del
útero de la mujer, es uno de esos casos. Cuando se practicó por primera vez con éxito, dando como
resultado la concepción del primer "bebé probeta" en 1978, la fertilización in vitro ofreció la esperanza
de una "solución" tecnológica a un estimado del 7 por ciento de las parejas que experimentan infertilidad
(Centers for Disease Control 2001). "Las personas perciben ahora que no sólo se puede diagnosticar la
fuente de la infertilidad, sino que también se puede tratar" (Scritchfield 1995:139), y que la tecnología
de reproducción asistida "ha transformado la infertilidad en una necesidad clínica" (Bates y Bates
1996:301).
Sin embargo, el mercado médico de la fertilización in vitro ha permanecido bastante restringido debido
a que muchos consumidores no tienen cobertura de seguro para la fertilización in vitro (Neumann 1997).
Un estudio encontró que una minoría de planes (14 a 17 por ciento, dependiendo del tipo de plan) cubren
la fertilización in vitro (Instituto Alan Guttmacher 1993), y otro estudio encontró que el 30 a 40 por
ciento de los servicios de fertilización in vitro están cubiertos parcialmente y que el seguro reembolsa
cerca de la mitad de los costos cuando se cubre la fertilización in vitro (Collins et al. 1995). Al principio,
las aseguradoras de salud justificaron su exclusión de la FIV de la cobertura por dos motivos: la eficacia
y el costo. Inicialmente, las tasas de éxito se estimaron en un 15-20 por ciento por intento (Kolata 1983),
y las estimaciones recientes de las tasas de éxito oscilan entre el 32,2 por ciento para las mujeres menores
de 35 años y el 9,7 por ciento para las mujeres de 40 a 41 años (Centers for Disease Control 2001). Las
compañías de seguros a menudo han etiquetado la fertilización in vitro como "experimental", como
resultado de estas tasas de éxito relativamente bajas. La fertilización in vitro también es un tratamiento
bastante costoso, que cuesta alrededor de 10.000 dólares en promedio para un ciclo (Wilcox y Rossi
2002), y a menudo requiere múltiples ciclos para producir un embarazo exitoso, si es que se logra un
resultado exitoso. Algunas compañías de seguros proporcionaron cobertura para la tecnología de
reproducción asistida cuando ésta estuvo disponible por primera vez, pero dejaron de ofrecer ese
beneficio (Lang 1998) o decidieron cobrar más por la cobertura de fertilización in vitro (The New York
Times 1998).
En respuesta a la negativa general de las aseguradoras a cubrir la fertilización in vitro, muchas parejas
de clase media y media alta pagan el costo de su bolsillo, utilizando sus ahorros y endeudándose
considerablemente. Pamela Madsen, directora ejecutiva del capítulo neoyorquino de Resolve, un grupo
de apoyo y defensa de la infertilidad tuvo dos bebés que utilizaron fertilización in vitro. Ella describió su
dificultad a un reportero:
Estoy agotada, hipotecada, endeudada con la tarjeta de crédito. Y tuvimos suerte. Tenemos a
nuestros bebés. Todavía vivimos en un apartamento de un dormitorio. Teníamos un huevo por
nido cuando nos casamos; teníamos seguro médico y el sistema no estaba allí para nosotros
(Lang 1998: 12).
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Ante la inminente deuda personal por el tratamiento de la infertilidad y la resistencia sustancial de las
aseguradoras de salud, los consumidores de clase media y media-alta han pasado a los litigios y a la
legislación como medio para obtener el derecho al reembolso de la fertilización in vitro. Estas parejas
han hecho "un reclamo a la sociedad para que garantice, por cualquier medio posible, la capacidad de
reproducirse" (Blank 1997:281). Hasta ahora, nueve estados han aprobado legislación que regula la
cobertura del seguro de salud de la fertilización in vitro en respuesta a los esfuerzos de defensa de grupos
como Resolve (el grupo de apoyo a la fertilidad más grande de los Estados Unidos). Recientemente,
también ha habido algunas peticiones de legislación federal para "proteger los derechos de seguro de las
parejas infértiles" (McKee2001).
Los consumidores también han buscado cobertura de seguro de salud para la fertilización in vitro a través
de los tribunales, alegando que la infertilidad es una enfermedad o una discapacidad, pero tales intentos
sólo han tenido un éxito limitado. En este campo, los consumidores y las aseguradoras han luchado por
la medicalización de la infertilidad y por la fertilización in vitro como tratamiento para la infertilidad. La
posición de que la infertilidad es una enfermedad está respaldada por la Sociedad Americana de Medicina
Reproductiva, que afirma que "la infertilidad es una enfermedad del sistema reproductivo que afecta a
una de las funciones más básicas del cuerpo: la concepción de los niños" (American Society for
Reproductive Medicine 2002). Los primeros casos en los que los consumidores afirmaron que la
infertilidad es una enfermedad a veces tuvieron éxito (por ejemplo Witcraft v. Sundstrand Health and
Disability Group Benefit Plan y Egert v. Connecticut General Life Insurance Co.), afirmaciones más
recientes de los consumidores de que la infertilidad es una discapacidad y que la falta de cobertura de las
aseguradoras de la fertilización in vitro constituye una discriminación en virtud de la Ley de
Estadounidenses con Discapacidades de 1990 ha tenido menos éxito en los tribunales (por ejemplo,
Zantanian v. WDSU-Television Inc. y Krauel v. Iowa Methodist Medical Center).
Las aseguradoras han luchado duramente contra los reclamos de infertilidad como una enfermedad o una
discapacidad, haciendo tres defensas principales: "(1) la infertilidad no es una enfermedad; (2) la
tecnología reproductiva artificial (ART) no es médicamente necesaria; y (3) las ART son experimentales"
(Gilbert 1996:44). Al considerar la infertilidad como una enfermedad, "algunos sostienen que la
infertilidad es buscada por algunas parejas y sufrida por otras. Por lo tanto, es una necesidad construida
socialmente, no una necesidad médica" (Bates y Bates 1996:301). El no embarazo no es una enfermedad.
Algunas aseguradoras han argumentado que el tratamiento de la infertilidad es electivo y no cura ninguna
enfermedad o dolencia (Tischler 1994). El argumento de la necesidad médica se ha utilizado para excluir
la fertilización in vitro de la cobertura, llamando la atención sobre los aspectos sociales de la infertilidad
y los usos de la FIV. Algunos sostienen que este argumento se utiliza para controlar el impacto fiscal de
la fertilización in vitro en las aseguradoras (Hughes y Giacomini 2001), restringiendo el uso de la
fertilización in vitro a un pequeño número de casos en los que la fuente de los problemas de infertilidad
puede ser específicamente señalada y abordada. Por ejemplo, el uso de la fertilización in vitro para evitar
trompas de Falopio bloqueadas o dañadas es un uso médico muy específico de la tecnología. El uso de
la fertilización in vitro para tratar la infertilidad asociada con la edad o para ayudar a mujeres solteras o
lesbianas a tener hijos biológicos es más social. Este argumento de necesidad médica ha tenido cierto
éxito en los tribunales (por ejemplo, Kinzie v. Physicians Liability Insurance Company 1987).
Incluso con unos pocos casos judiciales exitosos, las aseguradoras en general no han aceptado las
afirmaciones de los consumidores de que la infertilidad es una enfermedad o discapacidad y no han
aumentado la cobertura. Como resultado, muchos consumidores aún deben pagar de su bolsillo por los
servicios de fertilización in vitro, y algunas clínicas de fertilidad han recurrido a arreglos financieros
creativos para aumentar el mercado privado de sus servicios. Estos acuerdos ofrecen garantías de
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devolución de dinero o reembolsos sustanciales si las pacientes no quedan embarazadas o si abortan al
principio del embarazo (Hamilton 1996; Wilcox y Rossi 2002; Wozencraft 1996). El mercado privado
de la fertilización in vitro parece estar aquí para quedarse. Los médicos se sienten atraídos por la medicina
reproductiva debido a la naturaleza "vanguardista" del trabajo, así como al potencial de ganancias
comerciales (Brody 1987). Las clínicas de fertilización in vitro se anuncian utilizando sitios web en
Internet con enlaces a compañías financieras para ayudar a pagar el procedimiento. Los consumidores
que desean tener hijos biológicos se sienten atraídos por las soluciones tecnológicas para la infertilidad.
Sin embargo, la demanda de los consumidores de fertilización in vitro y otras tecnologías reproductivas
se ve limitada por la negativa de las aseguradoras a pagar por dichos servicios, excepto en circunstancias
"médicas" específicas. Esto ha dado lugar a la creación de un mercado médico privado para los
consumidores que pueden permitirse pagar la fertilización in vitro o que están dispuestos a asumir una
deuda significativa para hacerlo.
DISCUSIÓN
Hemos descrito cuatro casos en los que el desarrollo de los mercados médicos facilitó la medicalización,
y hemos identificado dos formas de mercados médicos: los mercados mediados y los privados. En la
Tabla 1 se describen los principales atributos de estos mercados. En los mercados mediados, los
productores médicos corporativos intentan aumentar la demanda de sus productos promocionando
directamente a los consumidores y proveedores, mientras que el mercado está mediado por las
aseguradoras de salud y las organizaciones de atención médica administrada. En los mercados médicos
privados, debido a los límites en los tipos de promoción permitidos (por ejemplo, para usos no
relacionados con la etiqueta), las empresas promocionan indirectamente a proveedores o consumidores
(por ejemplo, en Internet). Los consumidores son el principal impulsor de la demanda, generalmente sin
apoyo del seguro, y deben pagar directamente por los productos o servicios médicos6. Los médicos son
facilitadores necesarios para el tratamiento, pero a veces también son promotores (es decir, empresarios)
del producto (por ejemplo, cirugía estética).
TABLA 1. Comparación de los Mercados Mediados y Privados
Relación con
Mercados Mediados
Mercados Privados
Corporación
Promoción directa entre proveedores y
consumidores (publicidad directa al
consumidor)
Promoción indirecta a los
proveedores a través del uso fuera
de la etiqueta o a los
consumidores en el Internet
Aseguradoras
El problema es generalmente cubierto por el
seguro con criterios relativamente flexibles.
El problema no está cubierto por
el seguro o sólo cubierto por un
criterio médico.
Médicos
consumidores
Consumidores orientados a la expansión del
mercado
Controladores de acceso, con autoridad para
definir el problema y prescribir tratamiento
Promotor de la expansión del
mercado
Facilitador, con autoridad para
definir el problema y prescribir
tratamiento
Puede haber una tensión entre el acceso restringido a la atención de la salud y la expansión de los
mercados mediado y privado. Los mercados privados tienden a surgir cuando las aseguradoras definen
un problema o tratamiento como no médicamente necesario y, por lo tanto, no están sujetos a reembolso
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por parte de terceros. Por lo tanto, las aseguradoras intentan aquí limitar el acceso a las soluciones
médicas negándose a cubrir tratamientos o servicios particulares. Estos mercados no son fijos; dados los
cambios en la promoción, la cobertura de los seguros o el papel de los consumidores, los mercados
privados podrían convertirse en mercados mediados y viceversa. En funcionamiento, estos mercados se
encuentran más en un continuo que mutuamente excluyentes en sus atributos.
Una clave para todos los mercados es la existencia de un producto médico y la demanda de los
consumidores. En algunos casos, las compañías farmacéuticas desarrollan estrategias para expandir sus
mercados (por ejemplo, Viagra y Paxil), mientras que en otros los mercados están más orientados al
consumidor. En la Tabla 2 se describen las diferentes modalidades de promoción y su relación con la
medicalización.
TABLA 2. Promoción de Mercados Médicos y Medicalización
Producto
Promotor
Objetivo
Medio
Medicalización
Viagra
Impulsado por las
empresas
Crear nuevas
poblaciones para el
producto
Publicidad directa al
consumidor para los
tipos más jóvenes y
"viriles"
Expande el
diagnóstico de la
disfunción eréctil
Paxil
Impulsado por las
empresas
Crear nuevos
problemas para
productos aprobados
Campaña de
"concienciación
sobre la enfermedad"
directa al
consumidor
Promueve los
trastornos de TAS y
TAG
Hormona Humana
de Crecimiento
Consumidor e
Impulsado por las
empresas
Expansión de
productos para usos
no aprobados por la
FDA
Asegurar el uso del
producto fuera de la
etiqueta
Convierte un
problema de baja
estatura en problema
médico
Impulsado por las
empresas
Redefinir infertilidad
como un problema
de salud cuya
tecnología es
cubierta por un
seguro de salud
Buscar el derecho al
tratamiento a través
de la legislación y el
litigio
Además, medicaliza
la infertilidad
Fertilización In vitro
En dos casos, el desarrollo de los mercados médicos está impulsado principalmente por las empresas.
Viagra y Paxil son promovidos por las compañías farmacéuticas a través de publicidad directa al
consumidor, pero los objetivos y los medios difieren. Con Viagra, el objetivo es aumentar el atractivo
del producto para una población más amplia. Cuando se introdujo por primera vez, el Viagra estaba
dirigido a hombres mayores u otros con disfunción eréctil establecida. Sin embargo, en los últimos años
gran parte de la publicidad se ha dirigido a una población más joven y más amplia, con el mensaje
implícito de que Viagra puede ayudarles también con cualquier problema sexual o de rendimiento que
puedan tener. Esta expansión de mercado significa ofrecer una solución médica a una gama más amplia
de problemas eréctiles leves o transitorios. Los promotores de Paxil, por otro lado, quieren diferenciar su
medicamento de otros en el mercado. Después de obtener la aprobación de la FDA para nuevos usos,
GlaxoSmithKline desarrolló una "campaña de concientización sobre enfermedades" directa al
consumidor para "alertarlo" de que podría tener un problema diagnosticable (por ejemplo, TAS) y que
Paxil podría ser la opción correcta para él. Esto anima a las personas a redefinir sus dificultades de vida
en términos médicos y crea una mayor demanda del producto. En ambos casos, el objetivo de la
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publicidad es aumentar la demanda de productos de tratamiento médico por parte de los consumidores.
El aumento de la medicalización es un subproducto.
La hormona de crecimiento humano puede ser visto como impulsado conjuntamente por las empresas y
los consumidores. Aunque no había publicidad directa de productos corporativos para los consumidores,
Genentech tuvo que pagar un acuerdo de 50 millones de dólares por "sobrepromoción" de la hormona de
crecimiento humano a los médicos por el tratamiento de afecciones no aprobadas (incluida la baja
estatura idiopática) (Nordenberg 1999). No está claro en qué medida la promoción a médicos y hospitales
estimuló el desarrollo del mercado médico de la hormona de crecimiento, pero es seguro asumir que tuvo
algún efecto. Genentech y otras compañías farmacéuticas apoyan a los grupos de consumidores que
promueven las intervenciones hormonales para la baja estatura idiopática, pero los grupos de
consumidores son los principales defensores del tratamiento con hormona de crecimiento humano
(Conrad y Potter 2004). En el caso de la fertilización in vitro, los consumidores son los principales
defensores de la presión para obtener cobertura de seguro. A través de organizaciones, litigios y
legislación, los consumidores se esfuerzan por lograr la legitimidad médica de todo tipo de infertilidad
para que terceros paguen por el tratamiento. Cuando la hormona de crecimiento humano para la baja
estatura idiopática y la fertilización in vitro para la infertilidad no están cubiertas por las aseguradoras de
salud, los consumidores deben pagar por estos servicios de su propio bolsillo, creando un mercado
médico privado. Este tipo de mercado tiene todas las características de cualquier mercado privado:
Aquellos que pueden permitirse el lujo de pagar pueden adquirir los servicios.
Los mercados médicos pueden cambiar, dependiendo de si las aseguradoras consideran que el producto
es una necesidad médica y cubren un servicio o medicamento. El debate sobre la fertilización in vitro
gira claramente en torno a si el tratamiento de la infertilidad es médicamente necesario; los consumidores
dicen que es y debe ser cubierto por el seguro, mientras que las aseguradoras afirman que tener hijos es
una elección social y no médica. Vemos la necesidad médica reflejada en los casos de la hormona de
crecimiento humano y Viagra también, incluso si el término no se aplica típicamente. Los defensores del
consumidor afirman que la hormona de crecimiento humano es una necesidad médica, ya que el
tratamiento médico podría mitigar el sufrimiento, el estigma y la discriminación debido a la limitación
biológica de la baja estatura extrema. ¿Es el tratamiento de la disfunción eréctil una necesidad médica?
En términos de las aseguradoras, la respuesta es, "más o menos," Cuando las aseguradoras cubren el
costo de Viagra, a menudo lo limitan a cuatro a ocho pastillas al mes. ¿Significa esto que el coito es una
necesidad médica de cuatro a ocho veces al mes?
También es posible ver algunos usos de la hormona de crecimiento humano, Viagra, Paxil y la
fertilización in vitro como mejoras biomédicas en lugar de tratamientos. Si bien es cierto que existen
usos médicamente legítimos para cada uno de estos medicamentos y procedimientos, algunos usos
pueden constituir una mejora en lugar de un tratamiento. Las mejoras biomédicas son intervenciones
médicas que se utilizan para mejorar las características físicas o mentales o el rendimiento en aquellas
personas sin patología identificable. Agregar unas pocas pulgadas de estatura al niño, asegurar erecciones
fuertes, aumentar las habilidades sociales o tener un hijo biológico podrían ser mejoras que podrían ser
buscadas por muchos individuos. No es necesario tener un trastorno para beneficiarse de estas
intervenciones médicas. Peter Kramer (1993) afirmó que el Prozac puede hacer a la gente "mejor que
bien". Ha habido algún debate en la literatura bioética sobre la distinción entre terapia y mejora, pero la
medicalización de los problemas humanos crea una pendiente resbaladiza entre la mejora y el tratamiento
médico legítimo (Conrad y Potter 2004).
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Aunque la disfunción eréctil, la ansiedad, la baja estatura y la infertilidad pueden afectar la vida de las
personas en diferentes grados, no son afecciones que pongan en peligro la vida, ni siquiera constituyen
un riesgo grave para la salud. También se promueven ampliamente los fármacos antihipertensivos o
reductores del colesterol asociados con las enfermedades cardiovasculares, pero para un problema
médico bien establecido. Si bien la prevención de enfermedades es un mercado importante para los
medicamentos y las intervenciones, los problemas relativamente comunes de la vida, al margen de la
medicina, tienen el mayor potencial para la expansión del mercado y la medicalización.
El papel de los médicos como "proveedores" está cambiando en el mercado médico actual, con algunas
áreas que cambian más que otras. Con el uso de medicamentos como la hormona de crecimiento humano
para la baja estatura idiopática, los médicos juegan un papel facilitador en el mercado. Es prerrogativa
del médico recetar medicamentos para usos más allá de los aprobados por la FDA. Los médicos suelen
recetar medicamentos para usos no aprobados si, a su juicio, el medicamento sería un tratamiento eficaz
para el problema de un paciente. De manera similar, las intervenciones técnicas como la fertilización in
vitro no estarían totalmente disponibles sin la participación del médico. Por lo tanto, los médicos siguen
teniendo un papel central importante en la facilitación de los mercados médicos, especialmente en los
mercados privados.
Pero el papel del médico es cuestionado en otros frentes, particularmente con la publicidad directa al
consumidor que socava la autoridad del médico con respecto a qué medicamentos recetar. Los médicos
siempre han sido el principal conducto entre la industria farmacéutica y los pacientes (razón por la cual
la industria farmacéutica gasta miles de millones de dólares en publicidad y promoción de sus productos
a los médicos). Los médicos en el pasado han proporcionado recetas en respuesta a las peticiones directas
de los pacientes, incluso cuando el conocimiento científico sugería que no era apropiado, porque se
preocupaban por la economía y su imagen profesional y porque querían responder a las peticiones de
ayuda de los pacientes (Schwartz, Soumerai y Avom 1989). Pero la publicidad directa al consumidor ha
aumentado el papel de los consumidores en la ecuación de la prescripción. Mientras que los médicos
siguen siendo los guardianes de estos medicamentos, reflejados en la mayoría de los anuncios directos al
consumidor que terminan con una declaración como, "pregúntele a su médico si Paxil [o Viagra] es
adecuado para usted", hay una mayor presión para responder a las solicitudes independientes de los
consumidores de medicamentos. En el contexto de los debates actuales sobre los desafíos al conocimiento
profesional de los médicos (Timmermans y Kolker 2004), parece que los fabricantes farmacéuticos están
eludiendo el control de los médicos sobre el conocimiento de los medicamentos disponibles.
Los aseguradores como "pagadores" ejercen una fuerte influencia en los mercados médicos. En el
contexto de los ejemplos presentados aquí, las aseguradoras, incluidas las HMO, establecen los límites
en algunos mercados médicos, actuando, así como una restricción en el acceso a soluciones médicas para
problemas humanos. Esto es particularmente claro con la fertilización in vitro, donde la definición de los
aseguradores del tratamiento como "experimental" y su negativa a cubrirlo, excepto en situaciones
diagnósticas muy específicas, ha limitado la fertilización in vitro a aquellos que podían permitirse el lujo
de pagar por ella. Las aseguradoras sólo pagarán por la hormona de crecimiento humano para niños con
una deficiencia diagnosticada de hormona de crecimiento; los niños con baja estatura idiopática sólo
reciben tratamiento si sus familias pueden pagar por ello. Pocos pueden pagar la tarifa. Incluso con el
Viagra, algunos planes de seguro no cubren este tratamiento para la disfunción eréctil, mientras que otros
limitan su uso. Durante mucho tiempo ha sido un axioma en los estudios de medicalización que la única
manera de conseguir que se paguen los servicios humanos es convertir las dificultades de la vida en
problemas médicos. Sin embargo, las aseguradoras de atención administrada están respondiendo a esta
medicalización mediante la restricción del pago de estos servicios. Las limitaciones de los seguros no
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afectan necesariamente el nivel conceptual de la medicalización, pero limitan el acceso a las soluciones
medicalizadas a nivel del paciente (Conrad y Schneider 1980)7. Al restringir el acceso a soluciones
médicas en nombre de la "necesidad médica", las aseguradoras intentan limitar las afirmaciones de los
individuos de que están sufriendo enfermedades en lugar de la vida cotidiana (Sabin y Daniels 1994).
Los consumidores tienen un doble papel en relación con los mercados médicos. En algunos casos, el
mercado para un problema existe mucho antes de cualquier promoción médica. Los individuos han estado
buscando elixires para mejorar el desempeño sexual u objetos votivos para asegurar la fertilidad durante
siglos, mientras que las personas de baja estatura a menudo han tratado de parecer más altas (piense en
zapatos elevadores y tacones altos). En cierto modo, existe una demanda de un producto en el mercado.
Los consumidores y los intereses médicos ya están aliados, y los consumidores pueden convertirse en la
fuerza dinámica para la creación de mercados. En otros casos, el público constituye un consumidor
potencial que debe ser configurado como un mercado. Esto implica persuadir a los consumidores de la
necesidad o utilidad de un producto ofrecido o crear una demanda de consumo. La publicidad directa al
consumidor de Paxil ejemplifica esto, aunque en parte también es cierto para Viagra. Esta promoción
puede inducir a las personas a autocalificar sus problemas como entidades médicas y a buscar más
servicios médicos. Esta mercantilización médica traslada tanto la definición como la solución a la esfera
médica.
Los cambios recientes en las regulaciones de la FDA permiten un tipo diferente de comercialización de
medicamentos al aflojar las disposiciones que no están incluidas en la etiqueta y permitir la publicidad
televisiva de los medicamentos recetados, lo que facilita el surgimiento de nuevos mercados médicos.
Los anuncios de radiodifusión ahora pueden nombrar el trastorno y el medicamento, siempre y cuando
incluyan información limitada sobre el riesgo y los beneficios (Lyles 2002). Como se ha señalado, el
gasto farmacéutico corporativo en publicidad televisiva se multiplicó por seis entre 1996 y 2000, y los
anuncios de productos como Paxil y Viagra se han vuelto comunes.
El uso fuera de etiqueta de medicamentos aprobados por la FDA es una de las vías más fáciles para la
expansión de los mercados médicos. Una vez que un medicamento ha sido aprobado para un uso o
población, puede ser recetado para propósitos más amplios. Ritalin está aprobado para el TDAH infantil,
pero durante la última década se ha utilizado ampliamente en adultos (Conrad y Potter 2000). Provigil
(modafinil) está aprobado para los trastornos del sueño, como la narcolepsia y la hipersomia, pero en su
publicidad directa al consumidor, Cepahlon, el fabricante, ha afirmado que el medicamento puede reducir
drásticamente la cantidad de sueño requerido sin afectar el rendimiento (Wolpe 2002). Mientras que las
compañías farmacéuticas han estado limitadas en su publicidad para usos fuera de la etiqueta, las
regulaciones de la FDA permiten considerablemente más libertad en la promoción. Es probable que los
fabricantes promuevan las aplicaciones fuera de etiqueta en la medida en que lo permita la ley, tal vez
ampliando los diagnósticos (Conrad y Potter 2000) y aumentando la medicalización.8
La medicalización reduce la definición de salud y amplía la definición de enfermedad. La publicidad
directa al consumidor se centra en anuncios de "búsqueda de ayuda" (Lyles 2002), que tratan de crear
una "conciencia" de los síntomas o condiciones entre los consumidores. Las "campañas de educación del
consumidor" se utilizan para introducir nuevos productos o aplicaciones ampliadas, esencialmente
trayendo nuevas personas a un mercado mediante la creación de una demanda de un producto no
reconocida anteriormente (Applbaum 2000). La comercialización del Viagra expande los límites de la
disfunción eréctil, implicando que no es "saludable" o "normal" tener variación en las erecciones del
pene. Los anuncios de Paxil enfatizan que puede ser patológico ser ansioso o tímido en situaciones
sociales y que esto puede ser cambiado usando el medicamento. El empleo de la hormona de crecimiento
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humano para tratar la baja estatura indica un estrechamiento del rango de la estatura normal, así como el
refuerzo de la noción de que la estatura baja es desviada e indeseable, y que debe ser alterada. La
comercialización de Paxil, Viagra y, en menor medida, la hormona de crecimiento humano se dirige a
personas relativamente sanas. La búsqueda de mercados por parte de las compañías farmacéuticas crea
definiciones más amplias de enfermedades para sus productos, reduciendo indirectamente lo que es
"normal".
CONCLUSIÓN
Destacamos la creciente importancia de las compañías farmacéuticas, aseguradoras y consumidores para
la medicalización, ya que están involucrados en la creación de mercados médicos. La profesión médica
tiene un papel disminuido, pero aún clave en la medicalización. Dados los cambios en la medicina y su
organización, importantes campos de la medicalización se están desplazando de los dominios
profesionales a los del mercado.
No son los nuevos conocimientos o tecnologías los que engendran la medicalización, sino la forma en
que se utilizan. La promoción corporativa y médica de productos, tratamientos y medicamentos es la
base del surgimiento de nuevos mercados médicos. Con nuestro complejo médico-industrial
corporatizado, la creación o expansión de mercados médicos se convierte en un conducto importante para
la medicalización. La demanda de los consumidores no es simplemente un deseo ilimitado de soluciones
médicas, sino que está determinada por la disponibilidad y accesibilidad de las intervenciones médicas.
Esto crea un nuevo conjunto de relaciones entre entidades corporativas, aseguradoras, médicos y
consumidores.
En el contexto del cambiante equilibrio de poder entre la profesión médica y las instituciones
relacionadas, los motores de la medicalización se encuentran en el nexo de mercado de la industria
biotecnológica y el creciente consumismo. Los frenos toman la forma de aseguradoras, incluyendo el
cuidado administrado privado y patrocinado por el gobierno. A medida que las entidades corporativas y
los consumidores persiguen los objetivos de promoción o recepción de nuevas intervenciones médicas,
es probable que veamos el desarrollo de nuevos mercados médicos junto con una presión creciente para
medicalizar los problemas y las dificultades de la vida diaria.
NOTAS
1. Según el DSM, los criterios de diagnóstico para el TAS incluyen: un miedo marcado y persistente a
situaciones sociales o de desempeño en las que puede ocurrir vergüenza, una respuesta inmediata de
ansiedad, el reconocimiento de que el miedo es excesivo o irrazonable, la evitación de la situación o
la resistencia con temor, la interferencia con la rutina diaria o la angustia marcada acerca de la fobia,
y el temor de que no se debe a los efectos de las sustancias o a otras condiciones (American
Psychiatric Association, 1994:411).
2. La medicina profesional ha aprobado desde hace mucho tiempo el uso de medicamentos fuera de lo
indicado en la etiqueta. En 1999, la Asociación Médica Americana aprobó una declaración de
posición (Resolución # 528), introducida por la Sociedad de Radiología Cardiovascular e
Intervencionista, sobre el uso no indicado en la etiqueta de dispositivos y medicamentos. En resumen,
la AMA permite a los médicos decidir qué prescribir a sus pacientes y para qué condiciones médicas,
porque los médicos están mejor capacitados para basar estas decisiones en "estándares clínicos
actuales y no sólo en indicaciones aprobadas por la FDA".
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3. Los criterios incluyen (1) altura de menos de tres desviaciones estándar por debajo de la media de la
edad y sexo del niño, (2) velocidad de crecimiento anormal (menos de 25 percentil para la edad ósea),
y (3) resultados de pruebas de provocación de la hormona de crecimiento con un pico de hormona de
menos de 10 (g/L) en un radioinmunoensayo policlonal (Bercu 1996). Es este último criterio el que
ha producido mayor controversia (Lantos et al 1989; Bercu 1996). Por ejemplo, los niveles máximos
de la hormona de crecimiento entre 7 y 10 se consideran una "zona gris", y diferentes métodos de
evaluación de los niveles de la hormona de crecimiento producen resultados variables (Lantos et al.
1989).
4. En 1994, varias agencias federales iniciaron una serie de investigaciones dirigidas a Eli Lilly y
Genentech por sobrepromocionar sus productos de hormona de crecimiento, es decir,
comercializarlos para usos no aprobados (para más detalles, ver Conrad y Potter 2002). La FDA alegó
y documentó que, a finales de 1985, Genentech había "comenzado a comercializar Protropin para su
uso en el tratamiento de afecciones médicas para las que no tenía la aprobación de la FDA"
(Nordenberg 1999:33). De 1985 a 1994, Genentech comercializó Protropin a una variedad de
médicos (doctores, hospitales y otros) para tratar condiciones no aprobadas, incluyendo baja estatura
idiopática (Nordenberg 1999). Genentech pagó $50 millones en liquidación, incluyendo una multa
de $20 millones para reembolsar a Medicaid y CHAMPUS (Nordenberg 1999).
5. Esto es una extrapolación. En 1994, se creía que unos 7.000 niños sufrían de baja estatura debido a
la deficiencia de la hormona del crecimiento humano, pero 20.000 niños fueron tratados con la
hormona del crecimiento humano (Biotechology News, 1994). Por lo tanto, al menos 13,000 niños
fueron tratados por baja estatura idiopática ese año.
6. Cada vez hay más publicidad en Internet para el Viagra, la hormona de crecimiento humano y otros
medicamentos recetados. Aunque se supone que un médico debe evaluar los formularios cortos que
los consumidores necesitan completar antes de ordenar medicamentos, la amplia disponibilidad de
medicamentos a través de las fuentes de Internet compromete el papel de guardián del médico.
7. Algunos han sugerido que la publicidad directa al consumidor es en parte una reacción a la atención
médica administrada. Lyles (2002) señala que "los controles de atención médica administrada que
limitan la autoridad de prescripción del médico también reducen el potencial de las actividades
promocionales dirigidas a los médicos; en consecuencia, las compañías farmacéuticas han respondido
buscando formas alternativas de influir en la prescripción del médico" (pág. 27).
8. Un caso reciente lo ilustra Parke-Davis, una importante compañía farmacéutica, desarrolló una
estrategia de marketing para promover su medicamento para la epilepsia, Netirontin, para cuatro usos
distintos a los indicados en la etiqueta. La compañía calculó que podría obtener 150 millones de
dólares promocionando el medicamento a los médicos por fobias sociales, trastorno de pánico,
enfermedad bipolar y dolor neuropático en las coyunturas y en conferencias médicas, en lugar de
embarcarse en los ensayos clínicos y en un largo proceso de búsqueda de aprobación por parte de la
FDA, el 80 por ciento de las recetas de Neurontin son para usos no relacionados con la etiqueta, y las
ventas en Estados Unidos para el año 2002 se estiman en 2.000 millones de dólares. La compañía
afirma que sólo estaba distribuyendo materiales con fines educativos, pero los críticos lo
consideraban una forma poco ética de comercialización (Kowalczyk 2002).
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REFERENCIAS
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Peter Conrad es Profesor de Ciencias Sociales en Harry Coplan, Universidad de Brandeis, donde
también es Catedrático de Salud en el Programa de Ciencia, Sociedad y Políticas. Ha publicado
numerosos libros y artículos y actualmente está terminando un libro sobre la medicalización de la
sociedad.
Valerie Leiter es Profesora Asistente de Sociología y directora del Programa de Sociedad y Salud en
Simmons College. Su trabajo se centra en la construcción social de la discapacidad infantil y en la
prestación de atención sanitaria y terapéutica a los niños con discapacidad.
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