Técnica Bow tie para análisis de riesgos Introducción El análisis Bow tie es una manera esquemática simple de describir y analizar las ruta de un riesgo desde las causas hasta las consecuencias. Puede ser considerado como una combinación de pensamiento del árbol de fallas analizando la causa de un evento (representado por el nudo de una corbata de lazo) y un árbol de eventos analizando las consecuencias. Sin embargo el enfoque del bow tie está en las barreras entre las causas y el riesgo, y el riesgo y sus consecuencias. Los diagramas bow tie pueden ser construidos a partir de árboles de fallos y eventos, pero a más menudo proceden directamente de una sesión de lluvia de ideas. Uso El análisis bow tie es utilizado para exponer un riesgo mostrando un rango de posibles causas y consecuencias. Es usado cuando la situación no amerita la complejidad de un análisis de árbol de fallas completo o cuando el enfoque es más el asegurar que existe una barrera de control para cada ruta de fallo. Es útil cuando existen rutas claras independientes que llevan a la falla. Entradas Es necesario un entendimiento de la información sobre las causas y consecuencias de un riego, y las barreras y controles que pueden prevenirlo, mitigarlo o estimularlo. Proceso El bow tie se dibuja de la siguiente manera: a) Se identifica un riesgo particular para el análisis y es representado como el nudo central de la corbata (bow tie). b) Se listan las causas del evento considerando las fuentes del riesgo (o peligros en un contexto de seguridad). c) Se identifica el mecanismo por el cual la fuente del riesgo conduce a los eventos críticos. d) Se dibujan líneas entre cada causa y el evento formando el lado izquierdo de la corbata (bow tie). Los factores que pueden conducir a una escalada1 pueden ser identificadas e incluidas en el diagrama. 1 Un factor de escalada es una situación que debilita la medida de control e) Las barreras que prevengan cada causa que lleva a una consecuencia indeseada pueden mostrarse como barres verticales que cruzan la línea. Donde hubo factores que puedan causar una escalada, las barreras ante la escalada también pueden representarse. El enfoque puede usarse para consecuencias positivas donde las barras reflejan “controles” que estimulan la generación del evento. f) Al lado derecho de la corbata (bow tie) se identifican las diferentes consecuencias potenciales del riesgo y se dibujan líneas irradiadas desde el evento de riesgo hacia cada potencial consecuencia. g) Las barreras para las consecuencias son dibujadas como barras que atraviesan las líneas radiales. El enfoque puede ser usado para consecuencias positivas donde las barras reflejan “controles” que soportan la generación de consecuencias. h) Las funciones de gestión que apoyan los controles (entrenamiento e inspección por ejemplo) puede mostrarse debajo de la corbata (bow tie) y enlazados al control respectivo. Puede ser posible cierto nivel de cuantificación de un diagrama bow tie donde las rutas son independientes, la probabilidad de una consecuencia o resultado en particular es conocida y puede estimarse una cifra para la eficacia del control. Sin embargo, en muchas situaciones, las rutas y barreras no son independientes y los controles pudieran ser de procedimiento y por lo tanto su eficacia no sería clara. La cuantificación es llevada a cabo frecuentemente de manera más apropiada usando el análisis de árbol de fallas o árbol de eventos. Salida La salida es un diagrama simple mostrando las rutas principales hacia el riesgo y las barreras colocadas para prevenir o mitigar las consecuencias indeseables o estimular y promover las consecuencias deseadas. Control de escalada Causa 1 Consecuencia 1 Factor de escalada Consecuencia 2 Causa 2 Evento Consecuencia 3 Consecuencia 4 Causa 3 Controles preventivos Controles mitigantes y de recuperación Figura 1: Ejemplo de un diagrama bow tie para consecuencias indeseables Fortalezas y limitaciones Fortalezas del análisis bow tie: Es simple de entender y brinda un representación gráfica clara del problema; Centra la atención en los controles los cuales se colocan supuestamente tanto para la prevención como para la mitigación y su efectividad. Puede usarse para consecuencias deseables Su uso no requiere un alto nivel experto. Limitaciones: No puede representar dónde ocurren múltiples causas de manera simultánea que originan consecuencias (por ejemplo, cuando existen puertas Y (AND) en un árbol de fallas dibujado al lado izquierdo de la corbata) Podría simplificar demasiado las situaciones complejas, particularmente en aquellas que requieren una cuantificación. Extraído de la norma internacional IEC/ISO 31010:2009 Gestión de Riesgos – Técnicas de Evaluación de Riesgos.
