Hipotiroidismo Congénito DRA. SUSANA GUTIERREZ CARREÓN MEDICO PEDIATRA Tiroides Contiene agrupaciones de unidades llamadas “folículos” siendo la unidad funcional. El folículo está lleno de sustancia coloide y rodeado de una capa de células epiteliales llamadas tirocitos En el interior del coloide se encuentra una proteína llamada tiroglobulina. Metabolismo de yodo Aporte: agua y alimentos (90-120 ug/día en niños). Circulación: en forma de yoduro Absorción: en tirocito por el NIS y pasa a tiroglobulina Oxidación y organificación: por yoduro peroxidasa Liberación a la circulación: catepsinas y MCT-8 Trasporte: por globulina transportadora de tirosina (80%) y albumina Degradación: Des yodación (desyodasas), sulfatación y conjugación EPIDEMIOLOGIA Incidencia mundial para hipotiroidismo congénito primario: 1:3000 – 4000 recién nacidos vivos. Con mayor reporte de casos en prematuros Gemelares Relación mujer / hombre 2:1 Hipotiroidismo congénito. Una responsabilidad de todos. PRECOP 2011 Importancia de su detección precoz… Es la endocrinopatía más frecuente en el período neonatal La causas más común de retraso mental prevenible Su Diagnóstico constituye una Emergencia pediátrica Update of Newborn Screening and Therapy for Congenital Hypothyroidism. PEDIATRICS Volume 117, Number 6, June 2006 Función tiroidea Neonatal Los cambios postnatales de la función tiroidea son un reflejo del ajuste neonatal a la vida extrauterina. Función tiroidea está determinada por la edad gestacional. Todo evento patológico repercute en función tiroidea. No se ha demostrado tantos cambios en la función tiroidea en otras etapas del desarrollo. Neonatal Thyroid Function. Neoreviews 2010 Hipotiroidismo Congenito. Estado resultante de disminución en la actividad de hormonas tiroideas ya sea por: Defectos de producción Resistencia en los órganos diana Trastornos del metabolismo Defectos de su trasporte HIPOTIROIDISMO CONGENITO Principal causa de retraso mental prevenible en la infancia, por lo que el diagnóstico y tratamiento temprano resultan fundamentales. Determinación de Tirotropina (TSH) y tiroxina (T4) es fundamental para establecer el diagnóstico en forma temprana e iniciar tratamiento en las primeras semanas de vida. CLASIFICACION Disgenesia Tiroidea Permanente Dishormonogén esis Hipotiroidismo congénito primario Deficiencia de Yodo Ac. Maternos Antitiroideos Transitorio Uso de Fármacos durante la gestación Hipotiroidismo congénito primario Hipofisiario Hipotalamico Alteraciones en la Estructura TSH Clasificacion de Hipotiroidismo Congenito PRIMARIO CENTRAL PERIFERICO Trastorno originado en tiroides Trastorno originado en hipófisis, hipotálamo o externo Resistencia generalizada de los tejidos diana a las hormonas tiroideas. Mayoria de los casos de Hipotiroidismo congenito Hipófisis - déficit de TSH (Secundario) Hipotalamo. Deficit TRH (Terciario) Hipotiroidismo Congénito Primario Permanente (HCP) Esporádico 85% - Disgenesia tiroidea: Alteraciones de la morfogénesis de la glándula, causa más común 80-90%, mas frecuente sexo femenino. Agenesia - 40% de los casos. Hipoplasia Ectopia - Localización sublingual la más frecuentemente encontrada. Responsable del 50%-60% Hipotirodismo congénito primario. Hipotiroidismo Congenito Primario Permanente (HCP) HEREDITARIO Disgenesias familiares 2% mutaciones en gen DUOX2/THOX2 Dishormonogénesis: Defectos genéticos biosíntesis de biosíntesis de hormonas tiroideas. 15-20% de casos de HC. Herencia autosómica recesiva. Gen Tiroglobulina (Tg), tiroperoxidasa (TPO), transportador de Na-I (NIS, por sus siglas en inglés sodio-yodo symporter). Otras formas hereditarias son por insensibilidad parcial a HT Nivel de la membrana celular - síndrome de Allan-Herndon-Dudley (retraso mental ligado al X) caracterizado por deficiencia intraneuronal de T3 Nivel de receptores - receptor β Nivel del metabolismo de las HT Hipotiroidismo congenito central (HCC) Permanente: Deficiencia aislado de TSH (Hormona liberadora o estimulante de tiroides o tirotropina) Afecta a 1:16,000 o 100,000 RN o panhipopituitarismo. Transitorio: Hipertirotropinemia transitoria *Prematurez. Hipotiroxinemia transitoria Prematurez *Hijos de madres con Hipertiroidismo (En tratamiento con Tiamazol) *Hijos de Madres con hipotiroidismo con paso transplacentario de Ac bloqueadores e inactivadores del receptor de TSH *RN con deficiencia endémica de yodo. Hipotiroidismo primario transitorio *1-2% de los casos de HC. *Hijos de madres con hipotiroidismo primario autoinmune *Hijos de madres con Hipertiroidismo (En tratamiento con Tiamazol) *RN o Prematuros bajo proceso de asepsiaantisepsia con isodine. Manifestaciones Clínicas 95% RN – ASINTOMATICOS Retraso de Diagnostico e Inicio de tratamiento >15 días = El retraso en el neurodesarrollo IRREVERSIBLE. MANIFESTACIONES CLINICAS Facie Mixedematosa Alteraciones de la linea media = Hipotiroidismo central Indice Clinico de Letarte • Puntuación máxima 13 puntos. • Sugestivo a partir de 4 puntos. • Más del 90% de los RNT normales tienen puntuación menor de 2. • Solo aplicable en RNT. • Confiabilidad del índice menor del 30% Clínica en lactante y escolar Retraso del crecimiento físico: talla baja, extremidades cortas, retraso de maduración ósea y dentición. Retraso mental: oligofrenia y trastornos de aprendizaje Funcionales: locución, parapesia espástica, hiperreflexia, temblor, incoordinación y crisis convulsivas. DIAGNOSTICO 1. Tamiz Neonatal: TSH y T4L en papel filtro, obtenida a las 48-72 horas de vida. Positivo TSH TSH > 10 µU/mL) 2. Perfil Tiroideo - Prueba confirmatoria 3. Iniciar tratamiento lo antes posible * Rev Mex Pediatr 2018; 85(1); 34-40 Situaciones especiales Repetir función tiroidea en población de riesgo A las 2 semanas de vida: • Prematuros menor de 37 semanas. • Bajo peso al nacer • RN críticamente enfermo. • Gemelos monozigóticos. Evidencia 2 B: recomendación débil (opinión de consenso de grupos de investigación en busca de balance riesgo beneficio) con calidad de evidencia moderada (estudios observacionales con fallas metodológicos o resultados inciertos) Consensus Guidelines on Screening, Diagnosis, and Management of Congenital Hypothyroidism.Clin Endocrinol Metab 99: , 2014 Congenital Hypothyroidsm. Postgrad Med J (1991) 67, 553 556 Definicion de casos Caso sospechoso: TSH cordón umbilical mayor o igual a 15 mUI/L. Hipotiroidismo Caso confirmado: subclínico Datos clínicos de hipotiroidismo TSH talón mayor o igual a 10 mUI/L. Cuenta con el siguiente resultado en el perfil tiroideo: Menor de 3 años con retardo psicomotor + expresión clínica sugestiva. TSH de >4.0 uU/ml en suero Presenta factores de riesgo para Hipotiroidismo congénito Tiroxina libre <0.8 ng/dl serico Tiroxina total < 4 ug/dl serico Instituto nacional de salud. Protocolo de vigilancia y seguimiento del hipotiroidismo congénito. 2008 TSH elevada con nivel de tiroxina libre circulante normal (FT4) Estudios de Gabinete Gammagrama tiroideo con I123 o Tc99. Presencia, Función, tamaño, forma y localización de glándula tiroidea Estándar de oro Ecografía tiroidea Tamaño, localización y características de la glándula. Limitaciones técnicas en RN. No son indispensables para confirmar el diagnóstico y no deben retrasar el inicio del tratamiento en caso de no poder realizarse de forma inmediata KARLA MOËNNE B. Rev. chil. pediatr. vol.85 no.1 2014 Estudios Gabinete Signo de la ‘‘rodilla vacía’’ Ausencia del núcleo de osificación de la epífisis distal de fémur GPC Prevención, Diagnóstico y Tratamiento del Hipotiroidismo Congénito en el Primer Nivel en el Primer nivel de AtenciónI. ISSSTE-135-08 C.J. Newland, Congenital Hypothyroidsm. Postgrad Med J (1991) 67, 553 - 556 Otros estudios… Tiroglobulina [ ] ↑= Dishormogenesis, [ ] ↓ = agenesia tiroidea Yodo Urinario en 24 hrs. Deficiencia vs exceso. Yodo en eonatos debe ser de 50 a 100g. Edad osea Anticuerpos antitiroideos = Proceso autoinmune. Criterios de hospitalización Insuficiencia Cardiaca Coma mixedematoso Los pacientes con hipotiroidismo presentan una mayor incidencia de muerte súbita, atribuible a Insuficiencia cardiaca e Infecciones. Ictericia persistente – Tratamiento fototerapia o Exanguineotransfusión según el caso. Tratamiento en el recién nacido Dosis inicial: 10-15 ug/kg/día y ajustar Optimo: TSH <10uU/ml y T4L1.5 ng/dL T4t >10ug/dl Todo niño con hipotiroidismo congénito se deberá de enviar al endocrinólogo pediatra Hipotiroidismo congénito severo La causa no fue establecida en la evaluación inicial El tratamiento inicial no logró la normalización de la función tiroidea de los valores de referencia de acuerdo a la edad Presente signos de alarma neurológica Todo niño con hipotiroidismo congénito deberá ser hospitalizado cuando presente coma mixedematoso Seguimiento EDAD VALORACION MEDICA NEURO DESARROLLO TSH Y T4 LIBRE SERICAS 0 – 3 meses Mensual Mensual 2 – 4 semanas 3-6 meses Mensual Mensual Bimensual 6-12 meses Bimensual Bimensual Bimensual 1-2 años Trimestral Trimestral Trimestral 2-6 años Semestral Semestral Semestral 7 a 10 años Anual Anual Anual Adolescente y adulto Anual GPC Prevención, Diagnóstico y Tratamiento del Hipotiroidismo Congénito en el Primer Nivel en el Primer nivel de AtenciónI. ISSSTE-135-08 Anual Controles OBJETIVOS CLINICOS Crecimiento y neurodesarrollo optimo Estudio función auditiva Pruebas oftalmológicas Pruebas valoración de neurodesarrollo Estado Nutricional Esquema de Inmunizaciones Valoración Cardiológica Preservación de masa Ósea Desarrollo puberal Adecuado. OBJETIVOS BIOQUIMICOS T4 total y t4 libre en la mitad superior de lo normal TSH < 5 mU/ml MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCION….
