Subido por mereyin999

4.2 VIAS BILIARES

Anuncio
VIAS BILIARES
Carlos A. Sevillano Bautista
[email protected]
Radiologia II
20/08/2018
VIAS BILIARES
Métodos de estudio :Ecografía, Colangiografía intraoperatoria y trans Kher,
Colangiografía percutánea transparietohepatica, Colangioresonancia.
Semiología Radiológica de las Vias biliares.
Mallformaciones congénitas.
Patología obstructiva.
Patología neoplásica benigna y maligna
Radiologia II
20/08/2018
VISION ANATOMICA:VIAS BILIARES EXTRAHEPATICAS
VIAS BILIARES
• Vias biliares intrahepaticas:
- canaliculos biliares
- conductos interlobulillares
• Vias biliares extrahepaticas:
- Via biliar principal
- Vía biliar accesoria
–
–
–
–
Conducto hepático común: D=4-5mm y L=3cm
C.cistico: D=3-4mm y L=30-45mm
C. Hepático común + C. Cístico = colédoco.
C. coledoco:L=6-8cm y D=6mm
ANATOMÍA RADIOLÓGICA NORMAL
C. Hepático común
Conducto cístico
Colédoco
Vesícula
biliar
Duodeno
METODOS DE ESTUDIO
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Radiografia de abdomen simple
Colecistografia oral
Colangiografia endovenosa
Colangiografia transparietohepatica (Drenaje)
Colangiopancreatografia retrograda endoscopica (CPRE)
Colangigrafia intraoperatoria
Colangiografia postoperatoria via kher
Ecografia
Scintigrafia : Gammagrafía
Tomografia computarizada
Resonancia magnetica nuclear
RADIOGRAFIA DE ABDOMEN SIMPLE
AEROBILIA
•Presencia de aire
En VB y arbol biliar
• Paciente con
esfinterotomia
endoscopica previa
COLANGIOGRAFIA TRANSPARIETOHEPATICA
1. Técnicas diagnósticas:
- COLANGIOGRAFIA TRANSPARIETOHEPATICA (CTH):
visualización del arbol biliar mediante punción directa de un
conducto biliar intrahepático y la inyección de contraste no iónico.
Indicaciones:
• Fracaso de otros métodos en la valoración de la vía biliar (ERCP)
• Primer paso en la realización de un drenaje biliar percutáneo.
• Evaluar la presencia de cálculos intra o extrahepáticos
• Valorar la vía biliar en las anastomosis bilioentéricas (estenosis)
• Determinar la localización de fístulas biliares.
COLANGIOGRAFIA
TRANSPARIETOHEPATICA
2.
Técnicas terapéuticas:
- DRENAJE BILIAR PERCUTANEO (DBP)
- COLOCACIÓN DE PROTESIS: Paliativas y curativas.
DRENAJE EXTERNO:
El drenaje externo está indicado ante toda situación clínica
que requiera descompresión rápida de la bilis estancada,
como paso previo a colocación de prótesis y en
colangiografía de control postimplantación de prótesis
DRENAJE INTERNO-EXTERNO:
El drenaje interno-externo está indicado en tto. paliativo de
obstrucciones malignas, repermeabilización de prótesis
obstruida y tratamiento percutáneo de fístulas biliares.
Sus desventajas son la posible aparición de colangitis
ascendentes por reflujo del contenido duodenal y la mayor
incidencia de pancreatitis aguda.
DRENAJE PERCUTANEO
COLANGIOGRAFIA RETROGRADA
ENDOSCOPICA (ERCP)
COLANGIOGRAFIA RETROGRADA
ENDOSCOPICA (ERCP)
COLANGIOGRAFIA
INTRAOPERATORIA
COLANGIOGRAFIA
INTRAOPERATORIA
COLANGIOGRAFIA TRANS KHER
COLANGIOGRAFIA TRANS KHER
ULTRASONOGRAFIA
VENTAJAS:
• Técnica de elección en el estudio de
vesícula y vías biliares
• No dependiente de la función hepática,
intestinal , ni vesicular.
• En estudio inicial de vías biliares
• Vesícula biliar: 95%
• Litiasis vesicular: 80 – 100%
ULTRASONOGRAFIA:DILATACION DE VIAS
BILIARES (valor nomal 6mm)
SIGNOS:
• Doble canal
• Bifurcacion de
multiples conductos
SEMIOLOGIA RADIOLOGICA
Corte axial de TC de abdomen del
mismo paciente, que muestra
dilatación biliar intrahepática
donde puede verse una imagen
similar al signo ecográfico (círculo).
SEMIOLOGIA RADIOLOGICA
Enfermedad de Caroli
En las imágenes CT del mismo paciente.
Observe el signo de punto central .
Este paciente tiene cirrosis con
esplenomegalia debido a hipertensión portal.
SEMIOLOGIA RADIOLOGICA
SEMIOLOGIA RADIOLOGICA
F.SCINTOGRAFIA (GAMMAGRAFIA
DINAMICA)
INDICACIONES:
• Colecistitis aguda
• Atresia de vias biliares
H.TOMOGRAFIA AXIAL
COMPUTARIZADA
• VENTAJAS:
– Visualización de la vesícula : 100%
– Dx definitivo de dilatación de vías biliares
– Planificación y tratamiento en pacientes con
ictericia obstructiva
TAC: AEROBILIA
Aire en los
conductos
biliares
(papilotomia)
TAC:DILATACION DEL COLEDOCO
Coledoco dilatado
Anillo hipodenso en
cortes en sucesivos
RESONANCIA MAGNETICA
VENTAJAS:
• Diferenciar colecistitis de carcinoma
vesicular.
CLASIFICACION DE LA PATOLOGIA DE LAS VIAS
BILIARES
•
A.
Causas “Metabólicas”
- Coledocolitiasis
B.
Tumorales
1.-
Intrínsecas:
C.
Traumáticas
- Iatrogénicas
- Traumatismos abiertos
D.
Neoplasias Malignas
2.- Extrínsecas (por
compresión)
-
•
Neoplasias malignas
Hidatidosis
Pseudoquistes de páncreas
Adenopatías metastásicas
Cavernomatosis de la porta
Inflamatorias
- Síndrome de Mirizzi
- Odditis
- Pancreatitis
E.
Congénitas
- Atresia de la vía biliar
extrahepática
- Hipoplasia
- Quiste de colédoco
F.
G.
-
Parasitarias
Misceláneas
Colangitis esclerosante
ATRESIA DE VIAS
BILIARES
Atresia vías biliares
Es la causa más frecuente e importante de
enfermedad hepática que produce ictericia
obstructiva en p. neonatal.
Afecta vías intra y extra hepaticas
Incidencia: 1:8000 a 1:18000 RNV.
Más frecuente en las niñas.
Etiología AVB
Mecanismos propuestos
• Infecciosas (reovirus, rotavirus, retrovirus, CMV, papiloma virus,
otros)
• Respuesta inmune alterada.
• Autoinmunidad.
• Lesión vascular/ arteriopatía.
• Defectos en la morfogénesis.
Mutaciones Hereditarias.
Labilidad Genética, asociado con sindromes
con poliesplenia y aplenia (ej. CFC1).
Malformación de la placa ductal (ej. HNF6).
Jagged 1
Otros genes.
Mutaciones Somáticas.
Mutaciones espontáneas.
• Exposición a toxinas.
Sokol y col. JPGN julio 2003
Atresia de vías biliares
Presentación Clínica
Ictericia, acolia, coluria, hepatomegalia
Habitualmente detectada en el control de los 2 meses
Oportunidad perdida: como “ictericia por leche
materna”:  retardo en el diagnóstico
Laboratorio: Bi T 6 - 10 mg/dl
Bi D 3 - 8 mg/dl
 Fosfatasa alcalina
 GT
ATRESIA DE VIAS BILIARES
FORMAS CLINICAS DE ATRESIA BILIAR
A. Tipo embrionario, fetal o congénita (10-20 % de los casos)
1. “Comienzo precoz de la colestasis neonatal.”
2. No existe período libre de ictericia luego de la ictericia
fisiológica.
3. No se encuentran remanentes de ductos biliares en el
ligamento hepatoduodenal.
4. Se asocia a anomalías congénitas en el 10-20% de los casos.
B. Tipo perinatal (80-90% de los casos)
1. “Comienzo tardío” de la colestasis neonatal (4-8 semanas)
2. Intervalo libre de ictericia, luego de la ictericia fisiológica.
3. Se encuentran remanentes de ductos biliares en el
ligamento hepatoduodenal.
Sokol RJ; AASLD 2003.
DIAGNOSTICO DE ATRESIA BILIAR
Entre los metodosa diagnosticos
empleados se encuentran :
•Metodos invasivos:biopsia y CEPRE
•Metodos no invasivos:
•ultrasonido
•Gammagrafia
•Colangiografia
HALLAZGOS
IMAGENOLOGICOS
GAMMAGRAFIA
INDICACIONES:
.ATRESIA DE VIAS
BILIARES
QUISTE DEL
COLEDOCO
Quiste de coledoco
• Dilatación localizada del colédoco que se
acompaña de obstrucción del flujo biliar al
duodeno.
• frecuentes en los orientales .
• predomina el género femenino.
• A pesar de su carácter congénito, se
diagnostican casos en la edad adulta
Clasificación
Quiste del colédoco
tipo I, con dilatación
uniforme del
colédoco,
Tipo II: Es el divertículo del colédoco y
corresponde a dilataciones saculares y laterales,
con cuello corto y estrecho; se encuentra en 10%
de los pacientes.
TIPO III
Quiste del
colédoco tipo
III, con
dilatación en la
parte distal del
colédoco.
Tipo IV: La dilatación quística se puede
asociar, hasta en un 20% de los pacientes con
dilatación quística del cístico.
Diagnóstico
La colangiopancreatografía
retrógrada
endoscópica(CEPRE) es el
examen de mayor utilidad para
su estudio.
ULTRASONOGRAFIA
COLÉDOCO DILATADO
Conducto
pancreático
Colédoco
proximal dilatado
Cálculo
Corte
transversal
Corte
parasagital
TAC
DILATACIÓN DEL COLÉDOCO
Colédoco dilatado
Anillo hipodenso
en cortes sucesivos
TAC
QUISTE DE COLÉDOCO
Tipo I. Dilatación aneurismática con estenosis
distal.
Tipo II. Divertículo congénito que protruye, de la
pared coledociana lateral.
Tipo III. Coledococele, rara entidad en la que
hay una dilatación de la porción intramural del
colédoco que protruye y se invagina en la luz
duodenal.
Tipo IV. Quistes múltiples de la vía biliar intra y
extrahepática.
Tipo V. Enfermedad de Caroli.
ERCP:ENFERMEDAD QUISTICA BILIAR
Clips
quirurgicos
Quiste
de
coledoco
Conducto
biliar comun
inferir
ENFERMEDAD DE
CAROLI
Enfermedad de Caroli
• Es una malformación congénita poco frecuente, que se
caracteriza por múltiples dilataciones saculares del árbol
biliar intrahepático
• Patología autosómica recesiva
• Se distinguen dos formas: la forma pura o simple (EC en
sentido estricto), en la que el parénquima hepático es
normal; y la forma combinada o compleja (síndrome de
Caroli), que se asocia a Fibrosis Hepática Congenita. Ambas
formas se transmiten con carácter autosómico recesivo
• Cuadro clínico
• Los síntomas más frecuentes corresponden a dolor,
colangitis e ictericia obstructiva.Un riesgo de los pacientes
con esta patología es el desarrollo de un colangiocarcinoma.
• En general el diagnóstico puede establecerse
fácilmente mediante ecografía y la TC, que
objetivan numerosas áreas anecoicas o de
densidad agua de tamaño diverso distribuidas
difusamente o limitadas a una parte del hígado.
• La TC con contraste puede mostrar la presencia de
pequeñas ramas venosas portales dentro de
conductos biliares intrahepáticos dilatados..
TAC
ENFERMEDAD DE CAROLI
Absceso
pericolangítico
Dilatación de conductos
biliares
Absceso
pericolangítico
Áreas saculares
de dilatación
Es una malformación quística múltiple del árbol biliar intrahepático, congénita, que
puede afectar a uno o varios segmentos hepáticos. Presenta ectasia del tracto biliar.
Los síntomas clínicos normalmente se manifiestan en la niñez o adolescencia. La
formación de un absceso pericolangítico es una típica complicación.
SEMIOLOGIA RADIOLOGICA
Enfermedad de Caroli
En las imágenes CT del mismo paciente.
Observe el signo de punto central y la participación
segmentaria.
Este paciente tiene cirrosis con esplenomegalia
debido a hipertensión portal.
Causas
metabólicas
COLEDOCOLITIASIS
Coledocolitiasis
coledocolitiasis
• Excepcionalmente, pueden afectar la vía biliar
intrahepática (hepatolitiasis) como ocurre en la
estenosis biliar y en la enfermedad de Caroli.
• La forma más común es la secundaria a migración
de cálculos de la vesícula biliar (coledocolitiasis por
colelitiasis)
• El 80% de las coledocolitiasis son de colesterol
mientras que los cálculos desarrollados
primitivamente en el colédoco son de bilirrubinato
cálcico.
• La litiasis puede ser única o múltiple
• También existe la litiasis residual, previa cirugía de
la vía biliar.
El comportamiento de los cálculos de la vía
biliar puede seguir distintos caminos:
a) Pasar al duodeno.
b) Permanecer asintomáticos.
c) Flotar en la vía biliar estableciendo
fenómeno de válvula (ictericia es
fluctuante).
d) Enclavarse en la vía biliar, sobre todo
distal (ictericia es sostenida y progresiva).
Coledocolitiasis no obstructiva (la obstrucción es intermitente).
Coledocolitiasis obstructiva por calculo enclavado (flecha); el paciente
generalmente tiene ictericia importante. No se ve pasaje de medio de
contraste al duodeno y hay una gran dilatación de la vía biliar intra y
extrahepática
Se produce obstrucción parcial. Hay pasaje de medio de contraste al
duodeno y leve dilatación de la vía biliar intrahepática. Estos pacientes
tienen ictericia leve, pero enzimas hepáticas alteradas.
SIGNOS Y SINTOMAS
• Clínicamente los cálculos del colédoco pueden
permanecer asintomáticos durante largos periodos
de tiempo, al enclavarse de forma permanente o
intermitente en el colédoco terminal, dar lugar a
diversos síntomas que constituyen el síndrome
coledociano. (tríada de Charcot): fiebre, dolor e
ictericia
• Dolor abdominal en el cuadrante superior derecho
o en el centro del abdomen superior .
• Ictericia ,fiebre ,nauseas ,vómitos ,acolia o
hipocolia , prurito, perdida de apetito ,etc.
Diagnóstico
• El diagnóstico de este cuadro es clínico, con una certeza
diagnóstica de un 60%, la cual mejora con exámenes de
laboratorio:
* Niveles de bilirrubina elevados
* Pruebas de la función hepática (aumento de
fosfatasas alcalinas, de GGTP),
* Enzimas pancreáticas
• En la coledocolitiasis asintomática, a diferencia de la
colelitiasis, se aconseja no adoptar una actitud
expectante, pues los síntomas y complicaciones se
desarrollan con gran rapidez, sobre todo en los sujetos
con edad = 60 años
Exámenes auxiliares
• Los exámenes que muestran la ubicación de cálculos en el
conducto biliar son, entre otros, los siguientes:
* Ultrasonido abdominal
• * MRCP (colangiopancreatografía por
resonancia magnética)
* CPRE (colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica)
* TC abdominal
* Colangiograma transhepático percutáneo
(PTCA)
Exámenes auxiliares
• En el momento actual , la exploración de elección es el ultrasonido .
• Un estudio prospectivo reciente muestra que la detección
preoperatorio de cálculos en el colédoco es de un 13% .
• la presencia de un colédoco de tamaño normal es probablemente el
factor mas importante de la negatividad de detección de cálculos
distales .
• El método mas eficaz es la colangiografía transhepática o la
retrograda endoscópica
• La ventaja de la colangiografía endoscópica retrograda estriba en la
posibilidad de extracción del calculo a través del endoscopio .
• El éxito de la papilotomía endoscópica con extracción del calculo,
se sitúa en manos expertas en aproximadamente un 92%.
Coledocolitiasis Residual
Ecografía abdominal que muestra dos imágenes ecogénicas, con sombra
acústica. La vía biliar extrahepática se visualiza en toda en su extensión,
motivo por el cual no sólo es posible determinar el nivel sino también la causa
de la obstrucción
Colangiografía por Resonancia Magnética
Los defectos poliédricos en el colédoco corresponden a cálculos.
Una de las grandes ventajas de este examen es que no necesita de
medio de contraste, pero no tiene la capacidad terapéutica de la ERCP.
Colangiografía por resonancia magnética (C-RM)
Coledocolitiasis Residual
CTPH (colangiografía transparietohepática ). Confirma la presencia de dos
cálculos en el colédoco distal, que al momento de la CTPH no producía
obstrucción; puede verse como el medio de contraste ha pasado al
duodeno, y que el grado de dilatación de la vía biliar es leve y no
compromete a la vía biliar intrahepática
Coledocolitiasis Residual
CEPRE (colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica ) que muestra un cálculo residual en el
colédoco distal.
Complicaciones
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Cólico coledociano.
Colangitis.
Pancreatitis aguda.
Infecciones, abscesos y hemorragias de pared
Fístulas biliares externas
Biliperitoneo.
Abcesos Intraabdominales.
Peritonitis .
Litiasis Residual.
CAUSAS TUMORALES
Causas tumorales
I.
▪
✓
✓
✓
Intrínsecas: La más frecuente es el carcinoma. Por
sexo la incidencia es semejante.
Signos y Síntomas:
ictericia de curso progresivo y ascendente hasta
alcanzar altos niveles.
El dolor no es típicamente cólico , Prurito, coluria,
hipocolia o acolia .
Si la obstrucción es relevante y duradera se pueden
presentar manifestaciones de cirrosis biliar,
esplenome-galia, ascitis, várices esofágicas.
▪ Exámenes auxiliares:
• Hematologia.
• Imágenes:
✓La colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica y la colangiografía
transparietohepática son de mucho valor.
✓tomografía axial computarizada y resonancia
magnética nuclear
• Tumores del Tercio Proximal :clasificación de
Klatskin, sistematizada por Bismuth , (ubicación y
extensión del tumor):
➢ Tipo I, ubicado debajo de la convergencia y
encima del cístico en el hepático común .
➢ Tipo II, tumores que toman la convergencia.
➢ Tipo III, toman uno de los dos hepáticos. Si es
derecho es IIIA; IIIB si es izquierdo.
➢ Tipo IV, toman los dos conductos (derecho e
izquierdo).
➢
• Tumores de Tercio Medio Son de abordaje más fácil y factible
resección
Tumores
del
Tercio Distal
• Denominarlos tumores periampulares.
• Están comprendidos los tumores del tercio distal del
colédoco, tumores de la ampolla propiamente, del duodeno
y de la cabeza del páncreas periampular.
COLANGIOCARCINOMA
✓ Es una masa maligna en uno de los conductos biliares.
✓ Un colangiocarcinoma puede aparecer en cualquier lugar a
lo largo de los conductos de secreción del hígado (biliares)
y produce síntomas por la obstrucción de los conductos
biliares.
Figure 2. Drawings illustrate the Bismuth-Corlette classification of perihilar
cholangiocarcinomas.
Sainani N I et al. Radiographics 2008;28:1263-1287
colangiocarcinoma de la vía biliar distal
• AMPULOMA:
✓ El tumor maligno de la ampolla de Vater
(ampuloma) constituye un adenocarcinoma que
se origina en los 2 cm. correspondientes a la
porción distal del colédoco, cuando atraviesa la
pared duodenal.
✓ Provoca por su ubicación obstrucción distal de la
vía biliar y del conducto de Wirsung.
✓ Los métodos por imágenes y especialmente la
colangiografía por resonancia magnética
posibilitan su diagnóstico en forma no invasiva.
• Carcinoma de la ampolla de vater
II.
Extrínsecas
➢
Obedecen a tumores extrabiliares malignos o
benignos (incluyendo tumoraciones quísticas,
parasitarias, deformaciones vasculares, masas
ganglionares) que comprimen la vía biliar principal.
➢
Tal es el caso de neoplasias gástricas, nódulos
linfáticos metastásicos, hidatidosis, pseudoquistes
pancreáticos, cavernomatosis de la porta.
➢
La clínica presenta ictericia y signos y síntomas
propios de la tumoración que comprime
Carcinoma de los conductos
hepáticos
Segmento de pared de vía biliar extrahepática, fijado y
seccionado, que incluye la unión de los conductos hepáticos
izquierdo (HI) y derecho (HD), conducto hepático común, y
segmento de colédoco a partir de la desembocadura del cístico
(C). El lumen de la unión de los conductos hepáticos con el
hepático común está estrechado por un tumor maligno
infiltrativo que engruesa la pared ("tumor de Klatskin").
*El colangiocarcinoma surge del epitelio
columnar del ducto biliar.
types of cholangiocarcinomas:
intrahepatic (peripheral) (yellow), perihilar
(blue), and extrahepatic (orange).
• Hallazgos TC
– CT SIN CONTRASTE
• Intrahepático:
– Lesiones hipodensas solitarias o satélite y dilatacion
del IHBD.
– Masa hipodensa central (hiliar) en la confluencia y
dilatación del IHBD.
– Se puede ver retracción capsular.
• Extrahepático: Conducto común
– Crecimiento pequeño (pobremente sensible)
– Gran crecimiento (visto como masa hipodensa) y
dilatación de IHBD
– CT CON CONTRASTE
• Fase Arterial:
– Realce temprano de borde con realce central
discontinuo progresivo y dilatación de IHBD.
• Fase Portal:
– Realce mínimo de la pared ductal biliar
irregularmente engrosada.
– Invasión de la vena porta visto con tipo
intrahepático.
– Se pueden ver los nódulos linfáticos portales
agrandados.
• Fase Tardía:
– Realce persistente del tumor (por estroma
fibroso).
Fase temprana y tardía consolidación de un colangiocarcinoma
intrahepátic
Aunque estos tumores son generalmente bastante
heterogéneo debido a que la captación de
contraste se retrasa y puede ser irregular.
KLATSKIN TUMOR WITH DILATATION OF BILE DUCTS IN
THE RIGHT AND LEFT LOBE OF THE LIVER
The most common site of biliary
adenocarcinoma is at or near the
confluence of the right and left
hepatic ducts.
Klatskin tumors have an aggressive
biologic behavior.
Imaging features:
Duct dilatation
Ill-defined mass
Lobar atrophy
Vascular invasion
Notice how ill-defined the tumor is.
KLATSKIN TUMOR: ARTERIAL
AND PORTAL VENOUS
PHASE
In the case on the left we can
identify the tumor at the
confluens of the left and right
hepatic duct.
The margins of the tumor
however are imperceptible
because of the infiltrative
growth.
Based on the CT it is not possible
to stage the tumor correctly.
EL SÍNDROME DE
MIRIZZI
DEFINICION
• Es la obstruccion de la via biliar comun
por un gran calculo de la vesicula que se
perfora o simplemente comprime la via
biliar principal.
SÍNDROME DE MIRIZZI
El esquema muestra la patogenia de esta
enfermedad; un cálculo vesicular único asociado a
una colecistitis crónica busca camino hacia el
colédoco determinando una ictericia obstructiva
Un cálculo vesicular calcificado comprime al CHC
CUADRO CLINICO
• Típicamente se presenta:
• Con cuadros de ictericia no dolorosa,
colangitis o pancreatitis pero existen reportes
en la literatura de series en las cuales se
diagnosticaron pacientes sin antecedentes
de ictericia y con perfiles hepáticos
normales.
PATRON RADIOLOGICO
• Las implicaciones quirúrgicas del
síndrome de Mirizzi nos obligan a definir
la anatomía biliar previamente a la
cirugía, utilizando:
• Ultrasonido hepatobiliar,
• Tomografía computarizada,
• Colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica, o
• Colangiorresonancia,
El calculo se ha retirado quedando evidente la
fistula entre el coledoco y la vesicula
MUCHAS GRACIAS
por su atención
[email protected]
Descargar
Fichas aleatorios
Explore flashcards