VIAS BILIARES Carlos A. Sevillano Bautista [email protected] Radiologia II 20/08/2018 VIAS BILIARES Métodos de estudio :Ecografía, Colangiografía intraoperatoria y trans Kher, Colangiografía percutánea transparietohepatica, Colangioresonancia. Semiología Radiológica de las Vias biliares. Mallformaciones congénitas. Patología obstructiva. Patología neoplásica benigna y maligna Radiologia II 20/08/2018 VISION ANATOMICA:VIAS BILIARES EXTRAHEPATICAS VIAS BILIARES • Vias biliares intrahepaticas: - canaliculos biliares - conductos interlobulillares • Vias biliares extrahepaticas: - Via biliar principal - Vía biliar accesoria – – – – Conducto hepático común: D=4-5mm y L=3cm C.cistico: D=3-4mm y L=30-45mm C. Hepático común + C. Cístico = colédoco. C. coledoco:L=6-8cm y D=6mm ANATOMÍA RADIOLÓGICA NORMAL C. Hepático común Conducto cístico Colédoco Vesícula biliar Duodeno METODOS DE ESTUDIO • • • • • • • • • • • Radiografia de abdomen simple Colecistografia oral Colangiografia endovenosa Colangiografia transparietohepatica (Drenaje) Colangiopancreatografia retrograda endoscopica (CPRE) Colangigrafia intraoperatoria Colangiografia postoperatoria via kher Ecografia Scintigrafia : Gammagrafía Tomografia computarizada Resonancia magnetica nuclear RADIOGRAFIA DE ABDOMEN SIMPLE AEROBILIA •Presencia de aire En VB y arbol biliar • Paciente con esfinterotomia endoscopica previa COLANGIOGRAFIA TRANSPARIETOHEPATICA 1. Técnicas diagnósticas: - COLANGIOGRAFIA TRANSPARIETOHEPATICA (CTH): visualización del arbol biliar mediante punción directa de un conducto biliar intrahepático y la inyección de contraste no iónico. Indicaciones: • Fracaso de otros métodos en la valoración de la vía biliar (ERCP) • Primer paso en la realización de un drenaje biliar percutáneo. • Evaluar la presencia de cálculos intra o extrahepáticos • Valorar la vía biliar en las anastomosis bilioentéricas (estenosis) • Determinar la localización de fístulas biliares. COLANGIOGRAFIA TRANSPARIETOHEPATICA 2. Técnicas terapéuticas: - DRENAJE BILIAR PERCUTANEO (DBP) - COLOCACIÓN DE PROTESIS: Paliativas y curativas. DRENAJE EXTERNO: El drenaje externo está indicado ante toda situación clínica que requiera descompresión rápida de la bilis estancada, como paso previo a colocación de prótesis y en colangiografía de control postimplantación de prótesis DRENAJE INTERNO-EXTERNO: El drenaje interno-externo está indicado en tto. paliativo de obstrucciones malignas, repermeabilización de prótesis obstruida y tratamiento percutáneo de fístulas biliares. Sus desventajas son la posible aparición de colangitis ascendentes por reflujo del contenido duodenal y la mayor incidencia de pancreatitis aguda. DRENAJE PERCUTANEO COLANGIOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICA (ERCP) COLANGIOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICA (ERCP) COLANGIOGRAFIA INTRAOPERATORIA COLANGIOGRAFIA INTRAOPERATORIA COLANGIOGRAFIA TRANS KHER COLANGIOGRAFIA TRANS KHER ULTRASONOGRAFIA VENTAJAS: • Técnica de elección en el estudio de vesícula y vías biliares • No dependiente de la función hepática, intestinal , ni vesicular. • En estudio inicial de vías biliares • Vesícula biliar: 95% • Litiasis vesicular: 80 – 100% ULTRASONOGRAFIA:DILATACION DE VIAS BILIARES (valor nomal 6mm) SIGNOS: • Doble canal • Bifurcacion de multiples conductos SEMIOLOGIA RADIOLOGICA Corte axial de TC de abdomen del mismo paciente, que muestra dilatación biliar intrahepática donde puede verse una imagen similar al signo ecográfico (círculo). SEMIOLOGIA RADIOLOGICA Enfermedad de Caroli En las imágenes CT del mismo paciente. Observe el signo de punto central . Este paciente tiene cirrosis con esplenomegalia debido a hipertensión portal. SEMIOLOGIA RADIOLOGICA SEMIOLOGIA RADIOLOGICA F.SCINTOGRAFIA (GAMMAGRAFIA DINAMICA) INDICACIONES: • Colecistitis aguda • Atresia de vias biliares H.TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA • VENTAJAS: – Visualización de la vesícula : 100% – Dx definitivo de dilatación de vías biliares – Planificación y tratamiento en pacientes con ictericia obstructiva TAC: AEROBILIA Aire en los conductos biliares (papilotomia) TAC:DILATACION DEL COLEDOCO Coledoco dilatado Anillo hipodenso en cortes en sucesivos RESONANCIA MAGNETICA VENTAJAS: • Diferenciar colecistitis de carcinoma vesicular. CLASIFICACION DE LA PATOLOGIA DE LAS VIAS BILIARES • A. Causas “Metabólicas” - Coledocolitiasis B. Tumorales 1.- Intrínsecas: C. Traumáticas - Iatrogénicas - Traumatismos abiertos D. Neoplasias Malignas 2.- Extrínsecas (por compresión) - • Neoplasias malignas Hidatidosis Pseudoquistes de páncreas Adenopatías metastásicas Cavernomatosis de la porta Inflamatorias - Síndrome de Mirizzi - Odditis - Pancreatitis E. Congénitas - Atresia de la vía biliar extrahepática - Hipoplasia - Quiste de colédoco F. G. - Parasitarias Misceláneas Colangitis esclerosante ATRESIA DE VIAS BILIARES Atresia vías biliares Es la causa más frecuente e importante de enfermedad hepática que produce ictericia obstructiva en p. neonatal. Afecta vías intra y extra hepaticas Incidencia: 1:8000 a 1:18000 RNV. Más frecuente en las niñas. Etiología AVB Mecanismos propuestos • Infecciosas (reovirus, rotavirus, retrovirus, CMV, papiloma virus, otros) • Respuesta inmune alterada. • Autoinmunidad. • Lesión vascular/ arteriopatía. • Defectos en la morfogénesis. Mutaciones Hereditarias. Labilidad Genética, asociado con sindromes con poliesplenia y aplenia (ej. CFC1). Malformación de la placa ductal (ej. HNF6). Jagged 1 Otros genes. Mutaciones Somáticas. Mutaciones espontáneas. • Exposición a toxinas. Sokol y col. JPGN julio 2003 Atresia de vías biliares Presentación Clínica Ictericia, acolia, coluria, hepatomegalia Habitualmente detectada en el control de los 2 meses Oportunidad perdida: como “ictericia por leche materna”: retardo en el diagnóstico Laboratorio: Bi T 6 - 10 mg/dl Bi D 3 - 8 mg/dl Fosfatasa alcalina GT ATRESIA DE VIAS BILIARES FORMAS CLINICAS DE ATRESIA BILIAR A. Tipo embrionario, fetal o congénita (10-20 % de los casos) 1. “Comienzo precoz de la colestasis neonatal.” 2. No existe período libre de ictericia luego de la ictericia fisiológica. 3. No se encuentran remanentes de ductos biliares en el ligamento hepatoduodenal. 4. Se asocia a anomalías congénitas en el 10-20% de los casos. B. Tipo perinatal (80-90% de los casos) 1. “Comienzo tardío” de la colestasis neonatal (4-8 semanas) 2. Intervalo libre de ictericia, luego de la ictericia fisiológica. 3. Se encuentran remanentes de ductos biliares en el ligamento hepatoduodenal. Sokol RJ; AASLD 2003. DIAGNOSTICO DE ATRESIA BILIAR Entre los metodosa diagnosticos empleados se encuentran : •Metodos invasivos:biopsia y CEPRE •Metodos no invasivos: •ultrasonido •Gammagrafia •Colangiografia HALLAZGOS IMAGENOLOGICOS GAMMAGRAFIA INDICACIONES: .ATRESIA DE VIAS BILIARES QUISTE DEL COLEDOCO Quiste de coledoco • Dilatación localizada del colédoco que se acompaña de obstrucción del flujo biliar al duodeno. • frecuentes en los orientales . • predomina el género femenino. • A pesar de su carácter congénito, se diagnostican casos en la edad adulta Clasificación Quiste del colédoco tipo I, con dilatación uniforme del colédoco, Tipo II: Es el divertículo del colédoco y corresponde a dilataciones saculares y laterales, con cuello corto y estrecho; se encuentra en 10% de los pacientes. TIPO III Quiste del colédoco tipo III, con dilatación en la parte distal del colédoco. Tipo IV: La dilatación quística se puede asociar, hasta en un 20% de los pacientes con dilatación quística del cístico. Diagnóstico La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica(CEPRE) es el examen de mayor utilidad para su estudio. ULTRASONOGRAFIA COLÉDOCO DILATADO Conducto pancreático Colédoco proximal dilatado Cálculo Corte transversal Corte parasagital TAC DILATACIÓN DEL COLÉDOCO Colédoco dilatado Anillo hipodenso en cortes sucesivos TAC QUISTE DE COLÉDOCO Tipo I. Dilatación aneurismática con estenosis distal. Tipo II. Divertículo congénito que protruye, de la pared coledociana lateral. Tipo III. Coledococele, rara entidad en la que hay una dilatación de la porción intramural del colédoco que protruye y se invagina en la luz duodenal. Tipo IV. Quistes múltiples de la vía biliar intra y extrahepática. Tipo V. Enfermedad de Caroli. ERCP:ENFERMEDAD QUISTICA BILIAR Clips quirurgicos Quiste de coledoco Conducto biliar comun inferir ENFERMEDAD DE CAROLI Enfermedad de Caroli • Es una malformación congénita poco frecuente, que se caracteriza por múltiples dilataciones saculares del árbol biliar intrahepático • Patología autosómica recesiva • Se distinguen dos formas: la forma pura o simple (EC en sentido estricto), en la que el parénquima hepático es normal; y la forma combinada o compleja (síndrome de Caroli), que se asocia a Fibrosis Hepática Congenita. Ambas formas se transmiten con carácter autosómico recesivo • Cuadro clínico • Los síntomas más frecuentes corresponden a dolor, colangitis e ictericia obstructiva.Un riesgo de los pacientes con esta patología es el desarrollo de un colangiocarcinoma. • En general el diagnóstico puede establecerse fácilmente mediante ecografía y la TC, que objetivan numerosas áreas anecoicas o de densidad agua de tamaño diverso distribuidas difusamente o limitadas a una parte del hígado. • La TC con contraste puede mostrar la presencia de pequeñas ramas venosas portales dentro de conductos biliares intrahepáticos dilatados.. TAC ENFERMEDAD DE CAROLI Absceso pericolangítico Dilatación de conductos biliares Absceso pericolangítico Áreas saculares de dilatación Es una malformación quística múltiple del árbol biliar intrahepático, congénita, que puede afectar a uno o varios segmentos hepáticos. Presenta ectasia del tracto biliar. Los síntomas clínicos normalmente se manifiestan en la niñez o adolescencia. La formación de un absceso pericolangítico es una típica complicación. SEMIOLOGIA RADIOLOGICA Enfermedad de Caroli En las imágenes CT del mismo paciente. Observe el signo de punto central y la participación segmentaria. Este paciente tiene cirrosis con esplenomegalia debido a hipertensión portal. Causas metabólicas COLEDOCOLITIASIS Coledocolitiasis coledocolitiasis • Excepcionalmente, pueden afectar la vía biliar intrahepática (hepatolitiasis) como ocurre en la estenosis biliar y en la enfermedad de Caroli. • La forma más común es la secundaria a migración de cálculos de la vesícula biliar (coledocolitiasis por colelitiasis) • El 80% de las coledocolitiasis son de colesterol mientras que los cálculos desarrollados primitivamente en el colédoco son de bilirrubinato cálcico. • La litiasis puede ser única o múltiple • También existe la litiasis residual, previa cirugía de la vía biliar. El comportamiento de los cálculos de la vía biliar puede seguir distintos caminos: a) Pasar al duodeno. b) Permanecer asintomáticos. c) Flotar en la vía biliar estableciendo fenómeno de válvula (ictericia es fluctuante). d) Enclavarse en la vía biliar, sobre todo distal (ictericia es sostenida y progresiva). Coledocolitiasis no obstructiva (la obstrucción es intermitente). Coledocolitiasis obstructiva por calculo enclavado (flecha); el paciente generalmente tiene ictericia importante. No se ve pasaje de medio de contraste al duodeno y hay una gran dilatación de la vía biliar intra y extrahepática Se produce obstrucción parcial. Hay pasaje de medio de contraste al duodeno y leve dilatación de la vía biliar intrahepática. Estos pacientes tienen ictericia leve, pero enzimas hepáticas alteradas. SIGNOS Y SINTOMAS • Clínicamente los cálculos del colédoco pueden permanecer asintomáticos durante largos periodos de tiempo, al enclavarse de forma permanente o intermitente en el colédoco terminal, dar lugar a diversos síntomas que constituyen el síndrome coledociano. (tríada de Charcot): fiebre, dolor e ictericia • Dolor abdominal en el cuadrante superior derecho o en el centro del abdomen superior . • Ictericia ,fiebre ,nauseas ,vómitos ,acolia o hipocolia , prurito, perdida de apetito ,etc. Diagnóstico • El diagnóstico de este cuadro es clínico, con una certeza diagnóstica de un 60%, la cual mejora con exámenes de laboratorio: * Niveles de bilirrubina elevados * Pruebas de la función hepática (aumento de fosfatasas alcalinas, de GGTP), * Enzimas pancreáticas • En la coledocolitiasis asintomática, a diferencia de la colelitiasis, se aconseja no adoptar una actitud expectante, pues los síntomas y complicaciones se desarrollan con gran rapidez, sobre todo en los sujetos con edad = 60 años Exámenes auxiliares • Los exámenes que muestran la ubicación de cálculos en el conducto biliar son, entre otros, los siguientes: * Ultrasonido abdominal • * MRCP (colangiopancreatografía por resonancia magnética) * CPRE (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica) * TC abdominal * Colangiograma transhepático percutáneo (PTCA) Exámenes auxiliares • En el momento actual , la exploración de elección es el ultrasonido . • Un estudio prospectivo reciente muestra que la detección preoperatorio de cálculos en el colédoco es de un 13% . • la presencia de un colédoco de tamaño normal es probablemente el factor mas importante de la negatividad de detección de cálculos distales . • El método mas eficaz es la colangiografía transhepática o la retrograda endoscópica • La ventaja de la colangiografía endoscópica retrograda estriba en la posibilidad de extracción del calculo a través del endoscopio . • El éxito de la papilotomía endoscópica con extracción del calculo, se sitúa en manos expertas en aproximadamente un 92%. Coledocolitiasis Residual Ecografía abdominal que muestra dos imágenes ecogénicas, con sombra acústica. La vía biliar extrahepática se visualiza en toda en su extensión, motivo por el cual no sólo es posible determinar el nivel sino también la causa de la obstrucción Colangiografía por Resonancia Magnética Los defectos poliédricos en el colédoco corresponden a cálculos. Una de las grandes ventajas de este examen es que no necesita de medio de contraste, pero no tiene la capacidad terapéutica de la ERCP. Colangiografía por resonancia magnética (C-RM) Coledocolitiasis Residual CTPH (colangiografía transparietohepática ). Confirma la presencia de dos cálculos en el colédoco distal, que al momento de la CTPH no producía obstrucción; puede verse como el medio de contraste ha pasado al duodeno, y que el grado de dilatación de la vía biliar es leve y no compromete a la vía biliar intrahepática Coledocolitiasis Residual CEPRE (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica ) que muestra un cálculo residual en el colédoco distal. Complicaciones • • • • • • • • • Cólico coledociano. Colangitis. Pancreatitis aguda. Infecciones, abscesos y hemorragias de pared Fístulas biliares externas Biliperitoneo. Abcesos Intraabdominales. Peritonitis . Litiasis Residual. CAUSAS TUMORALES Causas tumorales I. ▪ ✓ ✓ ✓ Intrínsecas: La más frecuente es el carcinoma. Por sexo la incidencia es semejante. Signos y Síntomas: ictericia de curso progresivo y ascendente hasta alcanzar altos niveles. El dolor no es típicamente cólico , Prurito, coluria, hipocolia o acolia . Si la obstrucción es relevante y duradera se pueden presentar manifestaciones de cirrosis biliar, esplenome-galia, ascitis, várices esofágicas. ▪ Exámenes auxiliares: • Hematologia. • Imágenes: ✓La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica y la colangiografía transparietohepática son de mucho valor. ✓tomografía axial computarizada y resonancia magnética nuclear • Tumores del Tercio Proximal :clasificación de Klatskin, sistematizada por Bismuth , (ubicación y extensión del tumor): ➢ Tipo I, ubicado debajo de la convergencia y encima del cístico en el hepático común . ➢ Tipo II, tumores que toman la convergencia. ➢ Tipo III, toman uno de los dos hepáticos. Si es derecho es IIIA; IIIB si es izquierdo. ➢ Tipo IV, toman los dos conductos (derecho e izquierdo). ➢ • Tumores de Tercio Medio Son de abordaje más fácil y factible resección Tumores del Tercio Distal • Denominarlos tumores periampulares. • Están comprendidos los tumores del tercio distal del colédoco, tumores de la ampolla propiamente, del duodeno y de la cabeza del páncreas periampular. COLANGIOCARCINOMA ✓ Es una masa maligna en uno de los conductos biliares. ✓ Un colangiocarcinoma puede aparecer en cualquier lugar a lo largo de los conductos de secreción del hígado (biliares) y produce síntomas por la obstrucción de los conductos biliares. Figure 2. Drawings illustrate the Bismuth-Corlette classification of perihilar cholangiocarcinomas. Sainani N I et al. Radiographics 2008;28:1263-1287 colangiocarcinoma de la vía biliar distal • AMPULOMA: ✓ El tumor maligno de la ampolla de Vater (ampuloma) constituye un adenocarcinoma que se origina en los 2 cm. correspondientes a la porción distal del colédoco, cuando atraviesa la pared duodenal. ✓ Provoca por su ubicación obstrucción distal de la vía biliar y del conducto de Wirsung. ✓ Los métodos por imágenes y especialmente la colangiografía por resonancia magnética posibilitan su diagnóstico en forma no invasiva. • Carcinoma de la ampolla de vater II. Extrínsecas ➢ Obedecen a tumores extrabiliares malignos o benignos (incluyendo tumoraciones quísticas, parasitarias, deformaciones vasculares, masas ganglionares) que comprimen la vía biliar principal. ➢ Tal es el caso de neoplasias gástricas, nódulos linfáticos metastásicos, hidatidosis, pseudoquistes pancreáticos, cavernomatosis de la porta. ➢ La clínica presenta ictericia y signos y síntomas propios de la tumoración que comprime Carcinoma de los conductos hepáticos Segmento de pared de vía biliar extrahepática, fijado y seccionado, que incluye la unión de los conductos hepáticos izquierdo (HI) y derecho (HD), conducto hepático común, y segmento de colédoco a partir de la desembocadura del cístico (C). El lumen de la unión de los conductos hepáticos con el hepático común está estrechado por un tumor maligno infiltrativo que engruesa la pared ("tumor de Klatskin"). *El colangiocarcinoma surge del epitelio columnar del ducto biliar. types of cholangiocarcinomas: intrahepatic (peripheral) (yellow), perihilar (blue), and extrahepatic (orange). • Hallazgos TC – CT SIN CONTRASTE • Intrahepático: – Lesiones hipodensas solitarias o satélite y dilatacion del IHBD. – Masa hipodensa central (hiliar) en la confluencia y dilatación del IHBD. – Se puede ver retracción capsular. • Extrahepático: Conducto común – Crecimiento pequeño (pobremente sensible) – Gran crecimiento (visto como masa hipodensa) y dilatación de IHBD – CT CON CONTRASTE • Fase Arterial: – Realce temprano de borde con realce central discontinuo progresivo y dilatación de IHBD. • Fase Portal: – Realce mínimo de la pared ductal biliar irregularmente engrosada. – Invasión de la vena porta visto con tipo intrahepático. – Se pueden ver los nódulos linfáticos portales agrandados. • Fase Tardía: – Realce persistente del tumor (por estroma fibroso). Fase temprana y tardía consolidación de un colangiocarcinoma intrahepátic Aunque estos tumores son generalmente bastante heterogéneo debido a que la captación de contraste se retrasa y puede ser irregular. KLATSKIN TUMOR WITH DILATATION OF BILE DUCTS IN THE RIGHT AND LEFT LOBE OF THE LIVER The most common site of biliary adenocarcinoma is at or near the confluence of the right and left hepatic ducts. Klatskin tumors have an aggressive biologic behavior. Imaging features: Duct dilatation Ill-defined mass Lobar atrophy Vascular invasion Notice how ill-defined the tumor is. KLATSKIN TUMOR: ARTERIAL AND PORTAL VENOUS PHASE In the case on the left we can identify the tumor at the confluens of the left and right hepatic duct. The margins of the tumor however are imperceptible because of the infiltrative growth. Based on the CT it is not possible to stage the tumor correctly. EL SÍNDROME DE MIRIZZI DEFINICION • Es la obstruccion de la via biliar comun por un gran calculo de la vesicula que se perfora o simplemente comprime la via biliar principal. SÍNDROME DE MIRIZZI El esquema muestra la patogenia de esta enfermedad; un cálculo vesicular único asociado a una colecistitis crónica busca camino hacia el colédoco determinando una ictericia obstructiva Un cálculo vesicular calcificado comprime al CHC CUADRO CLINICO • Típicamente se presenta: • Con cuadros de ictericia no dolorosa, colangitis o pancreatitis pero existen reportes en la literatura de series en las cuales se diagnosticaron pacientes sin antecedentes de ictericia y con perfiles hepáticos normales. PATRON RADIOLOGICO • Las implicaciones quirúrgicas del síndrome de Mirizzi nos obligan a definir la anatomía biliar previamente a la cirugía, utilizando: • Ultrasonido hepatobiliar, • Tomografía computarizada, • Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, o • Colangiorresonancia, El calculo se ha retirado quedando evidente la fistula entre el coledoco y la vesicula MUCHAS GRACIAS por su atención [email protected]
