EVIDENCIA ACTUAL: PROFILAXIS DE PACIENTE CON NAUSEAS Y VOMITO POSOPERATORIO MÁS QUE SU TRATAMIENTO, CON EL FIN DE DISMINUIR SIGNIFICATIVAMENTE SU INCIDENCIA Y COMPLICACIONES ASOCIADAS Autora: Chimbo Oyaque, Cristina Elizabeth, Md Residente Hospital básico IESS Puyo [email protected] Coautor: Teresa Alexandra Chimbo Oyaque, Md Residente Hospital básico el Corazón MSP AMBATO – ECUADOR 2018 RESUMEN INTRODUCCIÓN Son muchos los artículos científicos publicados en el campo de las náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO), y aun así es frecuente leer que no hemos hecho progresos en los últimos 20 años los múltiples trabajos realizados han permitido crear conciencia del problema, desarrollar escalas pronosticas, protocolos e incluso sistemas de aviso automático en la historia clínica para recordarnos que el paciente es de alto riesgo. Pero el problema más importante actualmente es cómo conseguir que nuestros pacientes se beneficien de la enorme cantidad de evidencia científica que existe. Este y otros motivos han llevado al debate actual: profilaxis liberal y universal en todos los pacientes vs. Profilaxis proporcional al riesgo del paciente según la aplicación de las escalas pronosticas. OBJETIVO: El objetivo de la presente revisión es reconocer los factores de riesgo para presentar NVPO, su estratificación para realizar una profilaxis adecuada según el nivel de riesgo de manifestar esta complicación con un tratamiento basado en la mejor evidencia científica existente en el campo de las NVPO con la idea de ayudar a dar un paso más en el conocimiento de este problema. MATERIALES Y METODOS: Se realizó una búsqueda una exhaustiva búsqueda bibliográfica en bibliotecas virtuales y distintas revistas médicas además de protocolos de actuación que fueron revisados y publicados durante los últimos 3 años de las que se extrajo la información más relevante para abordar este tema. CONCLUSIONES: Las NVPO son la principal causa de hospitalización no programada en cirugía ambulatoria estadía prolongada en la URP, hospitalización no planificada y aumento significativo de los costos de la hospitalización. El riesgo de NVPO de un paciente quirúrgico debe objetivarse usando una escala de riesgo validada por la literatura científica, con el fin de tratar precozmente las náuseas y los vómitos posoperatorios evitar complicaciones y mejorar la satisfacción del paciente Los principales fármacos antieméticos usados en el período perioperatorio son dexametasona, ondansetrón y droperidol. Otros fármacos antieméticos, como el midazolam, también han demostrado ser efectivos en la profilaxis de NVPO, pero actualmente se administran como coadyuvantes de la terapia antiemética, y requieren mayor evidencia y/o experiencia clínica para reemplazar a los fármacos actualmente utilizados. Existen estrategias generales que se pueden utilizar para reducir el riesgo basal de NVPO, como evitar la anestesia general, privilegiando la anestesia regional, utilizar propofol para la inducción y mantención de la anestesia, evitar el uso de óxido nitroso, debemos enfrentarnos a las NVPO implementando el uso de las guías clínicas en nuestros centros hospitalarios apostando por una profilaxis de acuerdo a cada grupo de pacientes Palabras clave: Náuseas; Vómitos; posoperatorio; Antieméticos; Escala de riesgo. INTRODUCCIÓN Las náuseas y vómitos posoperatorio (NVPO) son frecuentes. El médico lo percibe como acompañante esperado de la intervención quirúrgica, con el conocimiento de que aumentan el riesgo de complicaciones como broncoaspiración, desequilibrios del medio interno, dehiscencia de suturas, ruptura esofágica y neumotórax. A pesar de las observaciones reiteradas de estos eventos, el personal sanitario encargado de la atención posoperatoria de los pacientes quirúrgicos no considera que constituye la segunda causa de quejas en cuanto al bienestar, satisfacción y seguridad de los mismos. Precedida solamente por el dolor, algunos la recuerdan como una experiencia peor que este último. Desde el surgimiento mismo de la anestesia, se trató de limitar su ocurrencia y tratarlos de una manera efectiva. Su frecuencia oscila entre el 20 a 30 %. Se cuenta con diferentes fármacos para su prevención y tratamiento, estos van desde los más baratos como antihistamínicos y anticolinérgicos, hasta los más caros e inhibidores de la serotonina como el ondansetrón. ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN Las náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO) son un problema frecuente en los pacientes quirúrgicos, con una incidencia del 50% y del 30% respectivamente. En pacientes con alto riesgo de presentar esta complicación pueden llegar a una incidencia de hasta el 80%. Cada episodio de vómitos aumenta en 20 min la estadía en una URP además, las NVPO son la principal causa de hospitalización no programada en cirugía ambulatoria dentro de las complicaciones en el postoperatorio inmediato se encuentra la náusea y el vómito, sobre todo en pacientes sometidos a cirugía abdominal no oncológica, esto es causa importante de dehiscencia de la herida y dolor postquirúrgico, la prevención de esta complicación es fundamental desde el período pre-anestésico. Existen múltiples factores desencadenantes de la náusea y el vómito postoperatorios (NVPO), estas situaciones o características que son frecuentes en nuestra población, generalmente pasan desapercibidas, si se detectaran oportunamente, podrían evitar estas complicaciones. Las cirugías abdominales los procedimientos más frecuentes, estos pacientes en su mayoría tienen un riesgo moderado de presentar NVPO. Aún persiste entre pacientes y cirujanos la creencia de que las NVPO, son debidas a la anestesia, ésta surge con la historia de los primeros anestésicos inhalatorios, cuando el éter era la principal causa de las «arcadas» y los vómitos, que habitualmente sucedían a las intervenciones quirúrgicas, ahora se conoce que es multifactorial La NVPO es considerada como un suceso displacentero, habitualmente autolimitado, con poca morbilidad tardía, en ocasiones desluce los resultados de intervenciones que por otra parte pudieran ser exitosas. Con el auge de la cirugía ambulatoria se incrementó la atención y prevención de estos eventos, que muchas veces demoran el alta hospitalaria y ocasionan readmisiones imprevistas, con perjuicio para el paciente y consecuencias económicas para el hospital Las NVPO son algunas de las complicaciones más temidas por el paciente, anestesiólogo y cirujano. Su etiología es multifactorial, del 20 al 30% de los pacientes que cursan con NVPO, no obstante la incidencia reportada en la literatura, varía desde un 4 al 92%, de acuerdo a la combinación de factores de riesgo emético dehiscencia de la herida quirúrgica, pérdida de humor vítreo, incremento de la presión intracraneana, hemorragias intraoculares, óticas o subyacentes a los colgajos cutáneos, éstas se presentan en el 1%. OBJETIVO GENERAL El objetivo de la presente revisión es reconocer los factores de riesgo para presentar NVPO, su estratificación para realizar una profilaxis adecuada según el nivel de riesgo de manifestar esta complicación con un tratamiento basado en la mejor evidencia científica existente en el campo de las NVPO con la idea de ayudar a dar un paso más en el conocimiento de este problema. OBJETIVOS ESPECIFICOS Brindar una actualización del tema al personal de salud que se desempeña en esta área para así, proporcionar un conocimiento de las medidas terapéuticas que no se conocen a cabalidad, mejorar el tratamiento clínico con el fin de garantizar una asistencia de calidad en el paciente operado. Presentamos a continuación una amplia revisión del tema con la mejor evidencia clínica científica MATERIALES Y METODOS: Se realizó una búsqueda una exhaustiva búsqueda bibliográfica en bibliotecas virtuales y distintas revistas médicas además de protocolos de actuación, comparación de escalas, guías terapéuticas enfocada a cada grupo de pacientes las mismas que fueron revisados y publicados durante los últimos 3 años DESARROLLO DEL TEMA FISIOOLOGIA El vómito es un proceso complejo de tres componentes que conforman el reflejo emético: 1) los estímulos iniciadores, 2) la interpretación de dichos estímulos por un centro integrador y 3) la respuesta motora que concluye con la expulsión del contenido gastrointestinal. El centro del vómito (integrador) está localizado en la formación reticular parvocelular del tallo cerebral, a él llegan los impulsos aferentes procedentes de la faringe, el tracto gastrointestinal, el mediastino, los centros corticales superiores (visual, olfatorio, gustativo, límbico y vestibular), así como de la zona gatillo quimiorreceptora (ZGQ) localizada en la parte caudal del cuarto ventrículo, la cual no está protegida por la barrera hematoencefálica, es afectada directamente por sustancias endógenas y exógenas (toxinas) transportadas por la circulación La ZGQ procesa los estímulos aferentes a través de varios receptores específicos para la noradrenalina, adrenalina, acetilcolina, dopamina, histamina, serotonina, sustancia P, endorfinas y opioides. Probablemente el núcleo del tracto solitario sea el principal encargado de la integración de la información procedente de las fibras aferentes viscerales, es aquí donde terminan las fibras sensoriales del nervio trigémino y del décimo par craneal, la proximidad de todas estas estructuras entre sí y con el núcleo motor dorsal del vago, explican algunas de las reacciones asociadas con los vómitos como la salivación, diaforesis, taquicardia y arritmias cardiacas FACTORES DE RIESGO PARA NÁUSEAS Y VÓMITOS POSTOPERATORIOS La limitación más importante en relación a los factores de riesgo es la dificultad para diferenciar entre factores de riesgo y factores de confusión de NVPO. Al conocer bien la fisiopatología es fácil confundir causalidad y asociación: ¿es la cirugía ginecológica un factor de riesgo independiente de NVPO o es un factor de confusión y el factor de riesgo verdadero es ser mujer? ¿Es el uso de opioides un factor de riesgo independiente o es el dolor asociado a cierto tipo de cirugías lo que provoca NVPO y mayores requerimientos de opioides? Apfel et al. Realizaron en 2012 una revisión sistemática de 22 estudios prospectivos, con más de 500 pacientes cada uno, para identificar factores predictores independientes de NVPO. Los resultados demostraron que, de los factores de riesgo relacionados con el paciente, el sexo femenino fue el factor predictor más importante, seguido de historia de NVPO en cirugías previas y/o cinetosis, y no fumar. A mayor edad, disminuye significativamente el riesgo de NVPO, especialmente sobre los 50 años. De los factores de riesgo relacionados con la cirugía-anestesia: El uso de anestésicos inhalatorios fue el predictor más importante, seguido de duración de la anestesia, utilización de opioides postoperatorios y uso de óxido nitroso. La evidencia encontrada para el tipo de cirugía como factor de riesgo independiente de NVPO resultó controversial. Sin embargo, sí se identificaron 3 tipos de cirugías como factores predictores importantes para NVPO: colecistectomía, cirugía laparoscópica y cirugía ginecológica. EVIDENCIA ACTUAL EN LA ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO PARA NÁUSEAS Y VÓMITOS POSTOPERATORIOS Aunque son una aproximación objetiva para evaluar el riesgo de un paciente de presentar NVPO, ya sea en pacientes hospitalizados o cirugía ambulatoria, tienen una sensibilidad y especificidad entre 65% y el 70%. En el año 2000, eberhart et al. Realizaron una comparación de las 3 escalas predictores de NVPO disponibles a esa fecha: APFEL, KOIVURANTA Y PALAZZO. para ello, 1.444 pacientes sometidos a diversas cirugías no recibieron profilaxis peri operatoria para NVPO y fueron observados en la URP. Las 3 escalas muestran una moderada precisión para predecir NVPO. Las escalas de APFEL Y KOIVURANTA predicen NVPO significativamente mejor que la escala de PALAZZO. Las escalas de apfel y koivuranta no presentan diferencias estadísticamente significativas entre ellas. Por lo tanto, nuestra recomendación es utilizar indistintamente las escalas de apfel o koivuranta durante la evaluación preoperatoria para estratificar el riesgo de presentar NVPO, pero siempre teniendo en cuenta la evaluación clínica de cada paciente en particular la estratificación del riesgo de NVPO nos permite clasificar a los pacientes en: a) riesgo bajo: 0-1 factores de riesgo presentes b) riesgo intermedio: 2-3 factores de riesgo c) riesgo alto: 4-5 factores de riesgo, dependiendo de la escala utilizada Los pacientes con riesgo bajo deben recibir solo un fármaco como profilaxis de NVPO, siendo de elección la dexametasona 4 mg iv al inicio de la cirugía, principalmente por su bajo costo y alta efectividad antiemética. Los pacientes con riesgo intermedio deben recibir 2 fármacos antieméticos profilácticos, siendo de preferencia el uso de dexametasona antes descrito, junto a ondansetrón 4 mg iv o droperidol 0,625 mg iv al final del procedimiento quirúrgico. Los pacientes con riesgo alto deberían recibir 2-3 fármacos antieméticos, como los ya mencionados, además de todas las estrategias generales anteriormente descritas. Las estrategias generales que se pueden utilizar para reducir el riesgo basal de NVPO son: Evitar la anestesia general, prefiriendo la anestesia regional (evidencia tipo 1a). Utilizar propofol intravenoso para la inducción y mantención de la anestesia general (1a). Evitar el uso de óxido nitroso (1a). Evitar el uso de anestésicos inhalatorios (2a). Minimizar el uso intraoperatorio (2a) y postoperatorio de opioides (1a). Hidratación iv abundante (1ª) El hecho de aumentar el número de antieméticos administrados redujo la incidencia de NVPO desde un 52% sin antieméticos a un 37, 28 y 22%, con el uso de uno, 2 o 3 de estos fármacos respectivamente. Al administrar 2 antieméticos, combinando dexametasona, ondansetrón y/o droperidol, no hubo diferencias estadísticamente significativas de una pareja de fármacos sobre otra para prevenir el riesgo de NVPO FÁRMACOS UTILIZADOS PARA LA PROFILAXIS Y TRATAMIENTO DE LAS NÁUSEAS Y VÓMITOS POSTOPERATORIOS BASADOS EN EL NIVEL DE EVIDENCIA ACTUAL Múltiples estudios demuestran una mayor eficacia de las combinaciones de antieméticos vs monoterapia. La combinación de antieméticos con distinto mecanismo de acción tiene un efecto aditivo en cuanto a la reducción de la aparición de NVPO y cada intervención que aplicamos reduce la incidencia de un 25 al 30 % ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE 5-HIDROXITRIPTAMINA Bloquean los receptores de 5-HT en el AP, NTS y aferencias vagales del TGI. Pertenecen a este grupo: ondansetrón, granisetrón, dolasetrón, tropisetrón, ramosetrón y palonosetrón. El ondansetrón es el más estudiado y el «patrón oro», ya que ha demostrado ser el más coste-eficaz de todos (nivel de evidencia A1). La dosis recomendada es de 4 mg iv al final de la cirugía y su vida media es de 4 h. Se tiende a considerar que su eficacia es mayor ante los vómitos que ante las náuseas, aunque la evidencia es controvertida. Las reacciones adversas más frecuentes son cefalea, elevación de las enzimas hepáticas sin repercusión clínica y estreñimiento los setrones (excepto palonosetrón) bloquean in vitro los canales de sodio y pueden prolongar el intervalo QT. En la práctica clínica, ondansetrón, tropisetrón y granisetrón pueden provocar esta prolongación y una disminución de la frecuencia cardiaca de manera dependiente de dosis, aunque cada vez existe más evidencia que demuestra la escasa prolongación del QT y su repercusión clínica. El uso de antagonistas de la 5-HT en combinación con dexametasona o droperidol se ha demostrado igualmente seguro que la monoterapia. El palonosetrón a dosis de 0,075 mg iv es eficaz, bien tolerado y está aprobado por la Food and Drug Administration (FDA). Comparado con ondansetrón 8 mg resultó ser más eficaz en la profilaxis de NVPO a las 24 y 72 h, con menor incidencia de cefalea y menos requerimientos de antieméticos de rescate CORTICOIDES La dexametasona ha demostrado su eficacia como antiemético en múltiples estudios clínicos la dosis habitualmente utilizada es de 8 mg iv (NNT = 4), pero algunas guías clínicas recomiendan 4-5 mg tras el estudio multicéntrico IMPACT y revisiones sistemáticas (nivel de evidencia A1). Un Meta análisis reciente ha demostrado la misma eficacia antiemética de 4-5 vs. 8-10 mg, aunque dexametasona 8 mg mejora la calidad de la recuperación postoperatoria La dosis en niños ˜ es de 0,15 mg/kg (máximo de 5 mg). El mecanismo de acción como antiemético no se conoce con certeza, pero algunas de las teorías que se barajan son la inhibición del ácido araquidónico y prostaglandinas, la disminución de la liberación de 5-HT del TGI, la disminución del precursor de 5-HT en el sistema nervioso central, cambios en la permeabilidad de la barrera hematoencefálica al paso de proteínas séricas, la liberación de endorfinas, o la potenciación del efecto de otros antieméticos por sensibilización de receptores y acción directa sobre el NTS mediante la activación de receptores de glucocorticoides. La duración de su efecto es prolongada (72 h) y no se han descrito efectos adversos tras una dosis antiemética. Tan solo existe una contraindicación relativa y es la administración de dexametasona en pacientes diabéticos u obesos en cuanto a la hiperglucemia secundaria, parece que el aumento de glucemias es similar entre diabéticos tipo 2 y no diabéticos, y se debe principalmente a la respuesta al estrés quirúrgico. Tampoco se ha asociado su uso a un aumento de infección de herida quirúrgica ni a un mayor sangrado. Su administración iv provoca escozor perineal. Debido a su duración de acción y a su perfil de seguridad es un fármaco muy recomendable en el paciente de CMA. También la metilprednisolona ha demostrado ser un antiemético eficaz en dosis de 40 mg iv ANTAGONISTAS DOPAMINÉRGICOS D2 El droperidol: bloquea los receptores D2 ubicados en el AP. La dosis recomendada es de 0,625-1,25 mg iv y su NNT, de 5 (nivel de evidencia A1), aunque un metaanálisis reciente demuestra que dosis bajas (≤ 1 mg) son eficaces. Se recomienda su administración al final de la cirugía. Su vida media es de 2-3 h. La FDA lanzó una alerta en 2001 por el riesgo de arritmias asociado a su uso y se retiró de los hospitales en Espana. En 2009 se reintrodujo para la prevención y el tratamiento de las NVPO y de las náuseas y vómitos asociados al uso de mórficos (NNT = 3). Según la recomendación de la FDA su uso requiere monitorización electrocardiográfica durante las 2-3 h siguientes a su administración. El efecto del droperidol sobre el QT no aumenta al administrarlo en combinación con ondansetrón33. Si no fuera por la alerta de la FDA, las guías clínicas de la ASA afirman que recomendarían este antiemético como primera línea en la profilaxis de NVPO. Las guías de la Sociedad Espanola ˜ de Anestesiología y Reanimación sí lo recomiendan como fármaco de primera línea, para reservar el ondansetrón como fármaco de rescate. Se ha demostrado que las dosis profilácticas utilizadas actualmente no se asocian a eventos cardiológicos severos. El fármaco más recomendado para NVPO asociadas a opioides es el droperidol, y es el único con esta indicación en nuestro país. Se recomienda anadir ˜ droperidol a la infusión de morfina controlada por el paciente en dosis de 0,1 mg por cada miligramo de morfina, con un máximo de 4 mg al día de droperidol, aunque la dosis mínima eficaz está pendiente de confirmar estas dosis reducen la incidencia de NVPO y también los requerimientos de morfina El haloperidol: a dosis bajas (0,5-2 mg iv o im) su efectividad es comparable a la de droperidol u ondansetrón. Tiene una vida media más larga que el droperidol (16 h), pero muestra menos especificidad por el receptor D2 y falta evidencia para saber cuál es el mejor momento de administración y la dosis mínima eficaz, ya que algunos estudios han demostrado escasa eficacia del haloperidol a dosis bajas su uso también está asociado a una prolongación del intervalo QT, aunque la evidencia muestra que a dosis bajas es seguro la incidencia de reacciones adversas a los neurolépticos es proporcional a dosis más altas que las recomendadas pueden aparecer ansiedad, inquietud, síntomas extrapiramidales e incluso síndrome neuroléptico maligno. ANTAGONISTAS HISTAMINÉRGICOS H1: DEXCLORFENIRAMINA, DIMENHIDRINATO, DIFENHIDRAMINA, CICLIZINA, MECLIZINA Son fármacos menos empleados debido a la sedación que producen. Han mostrado eficacia en algunos estudios, pero no han sido suficientemente estudiados como en el caso de otros antieméticos39. No son fármacos de primera línea en la profilaxis de NVPO según las guías actuales2. Las reacciones adversas más frecuentes son sequedad de boca, visión borrosa, sedación y retención de orina. ANTAGONISTAS DE LA NEUROQUININA: APREPITANT, CASOPITANT, ROLAPITANT, FOSAPREPITANT Y VESTIPITANT El único fármaco de este grupo aprobado por la FDA para las NVPO es el aprepitant. Su vida media es de 40 h y la dosis recomendada para profilaxis es de 40 mg vo 13 h antes de la cirugía el aprepitant tiene una eficacia comparable a la del ondansetrón, siendo más eficaz en la disminución de la intensidad de las náuseas en las primeras 48 h y para la profilaxis de los vómitos a las 24 y 48 h del postoperatorio, podrían tener un especial interés en el control de las NVPO tardías/NVPA y en aquellos pacientes que no han respondido a otros fármacos antieméticos MIDAZOLAM En 2016, Grant et publicaron un metaanálisis de 12 estudios, el cual concluyó que la administración de midazolam iv, entre 2 y 5 mg, en el período preo intraoperatorio, reducía significativamente las NVPO, náuseas o vómitos por sí solos, y el uso de antieméticos de rescate durante las primeras 24 h postoperatorias. Además, no hubo diferencias significativas en la aparición de efectos adversos de midazolam, como sedación y depresión respiratoria. Ahn et al.29 publicaron en 2016 una revisión sistemática y metaanálisis de 16 estudios, en los cuales se administró midazolam iv profiláctico en el pre- o postoperatorio, encontrándose una incidencia significativamente menor de náuseas exclusivas, vómitos exclusivos y NVPO, comparado con placebo. Asimismo, Lee et publicaron que administrar 2 mg iv del fármaco 30 min antes de la cirugía resultó igual de efectivo en la prevención de NVPO que 4 mg de ondansetrón. El administrar midazolam con dexametasona resultó más efectivo en la profilaxis de NVPO que utilizar cada uno por separado, demostrando un efecto sinérgico. PROPOFOL Numerosos estudios han demostrado sus propiedades antieméticas Utilizarlo como parte de una anestesia total intravenosa es altamente recomendado para reducir el riesgo basal de NVPO, disminuyendo su incidencia hasta en un 25%. El uso de propofol para la inducción y mantención de la anestesia disminuye significativamente la incidencia de NVPO dentro de las primeras 6 h postoperatorias Una revisión sistemática demostró que utilizar propofol iv en comparación con usar anestesia inhalatoria también disminuye significativamente el riesgo de NVPO Este fármaco se puede utilizar como terapia de rescate en caso de NVPO persistentes en la URP, usando pequenas ˜ dosis de entre 10 y 20 mg iv, siendo tan efectivo como el ondansetrón33. Sin embargo, tiene el inconveniente de tener un efecto antiemético breve y complicaciones asociadas, como hipotensión arterial, apnea/hipopnea y sedación. ¿Y SI NO UTILICÉ PROFILAXIS DE NÁUSEAS Y VÓMITOS POSTOPERATORIOS? Si se ha utilizado profilaxis de NVPO durante la cirugía, el tratamiento postoperatorio debe ser con un antiemético de una familia diferente al fármaco inicialmente administrado como profilaxis. Si usamos dexametasona el tratamiento debe ser con algún antagonista 5-HT3 o butirofenona como primera elección. Por el contrario, si no se administró profilaxis, se recomienda utilizar como tratamiento de primera línea dosis bajas de algún antagonista 5-HT3, como el ondansetrón. Las dosis iv de estos fármacos para el tratamiento de las NVPO deben ser inferiores a las utilizadas como profilaxis: ondansetrón 1 mg todos los antagonistas 5-HT3, excepto el palonosetrón (que no ha sido estudiado), son igualmente efectivos para el tratamiento de las NVPO. Tratamientos alternativos incluyen dexametasona 2-4 mg iv, droperidol 0,625 iv o propofol en bolos de 20 mg iv según sea necesario. Este último puede considerarse una terapia de rescate en pacientes durante su estadía en la URP, siendo tan efectivo como el ondansetrón, pero teniendo un efecto mucho más breve Kovac et al. Publicaron un estudio que demostró que repetir la administración de ondansetrón en aquellos pacientes que habían recibido previamente profilaxis de NVPO con este fármaco, no tuvo diferencias significativas en comparación con el tratamiento con placebo CONCLUSIONES Las NVPO son un problema frecuente en los pacientes quirúrgicos, especialmente en pacientes de alto riesgo, cuando esta complicación no es prevenida o tratada adecuadamente, puede provocar mayor morbilidad, estadía prolongada en la URP, hospitalización no planificada y aumento significativo de los costos de la hospitalización. Las NVPO son de etiología multifactorial, por lo que la prevención y tratamiento deben incluir diferentes clases de antieméticos, que actúen sobre los diferentes receptores; así como la aplicación de estrategias generales antes mencionadas junto con las recomendaciones de las guías clínicas para así realizar una profilaxis liberal o más agresiva en determinadas circunstancias (pacientes de alto riesgo o con posibilidades de alto riesgo) teniendo en cuenta los antieméticos más utilizados actualmente y su perfil de seguridad El riesgo de NVPO de un paciente quirúrgico debe objetivarse usando una escala de riesgo validada por la literatura científica; los principales factores de riesgo son: sexo femenino, historia de NVPO en cirugías previas o cinetosis, uso de opioides en el postoperatorio, someterse a ciertos tipos de cirugía, utilizar anestésicos volátiles y/u óxido nitroso y duración de la cirugía. Los principales fármacos antieméticos usados en el período perioperatorio son dexametasona, ondansetrón y droperidol otros fármacos antieméticos, como el midazolam, también han demostrado ser efectivos en la profilaxis de NVPO, pero actualmente se administran como coadyuvantes de la terapia antiemética, y requieren mayor evidencia y/o experiencia clínica para reemplazar a los fármacos actualmente utilizados. RECOMENDACIONES En nuestro país no disponemos de los antieméticos de nueva generación y larga duración de acción sobre los que se está publicando recientemente y Que se están recomendando para el manejo de las NVPA/NVPO tardías (aprepitant, palonosetrón o parches de escopolamina). Por lo que se recomienda realizar un manejo profiláctico adecuado con la disponibilidad de fármacos que cuenta cada institución hospitalario en donde se labora guiado en las diferentes guías y estrategias antes mencionadas teniendo en cuenta el perfil de seguridad de cada fármaco y el nivel de riesgo que presenta cada paciente BIBLIOGRAFIA 1. Mazo V, Vila P, Sabaté S, Orrego C, Canet J; en nombre del Grupo PONVICAT. Evaluation of the efficiency of pharmacological antiemetic prophylaxis in different risk groups after general anaesthesia in the surgical population of Catalonia Rev Esp Anestesiol Reanim. 2015 May [citado 07 noviembre 2015];59(5):244-53. 2. Celik M, Dostbil A, Aksoy M, Ince I, Ahiskalioglu A, Comez M,et al. Is infusion of subhypnotic propofol as effective as dexamethasone in prevention of postoperative nausea and vomiting related to laparoscopic cholecystectomy? A randomized controlled trial. Biomed Res Int. [citado 07 noviembre 2015];2015:349806. 3. 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