Dudas y dificultades observadas al seguir las “Recomendaciones

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Cartas al Director
13. Xue FS, He N, Liu JH, Liao X, Xu XZ, Zhang YM. More maneuvers
to facilitate endotracheal intubation using the Airtraq
laryngoscope in children with difÞcult airways. Paediatr
Anaesth. 2009;19:916-8.
14. Ortiz Cortés JM, Touma Fernández AG, Caballero Aceituno MJ.
Laringoscopio Airtraq como alternativa al Þbroscopio para la
intubación traqueal en el paciente despierto. Rev Esp Anestesiol
Reanim. 2009;56:575-7.
165
A. Martín Iglesias*, M.B. Perdomo Perdomo,
M.A. Díaz Fuentes y A. Sancho de Ávila
Departamento de Anestesiología y Reanimación, Hospital
Universitario Nuestra Señora de Candelaria, Santa Cruz de
Tenerife, España
* Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (A. Martín Iglesias).
Dudas y diÞcultades observadas al seguir
las “Recomendaciones de prevención
y tratamiento de las naúseas y vómitos
postoperatorios y/o asociados a las
infusiones de opioides”
Doubts and Difficulties Observed on Following
the “Recommendations for the Prevention
and Treatment of Postoperative Nausea and
Vomiting Associated With Opioid Infusions”
Sr. Director:
Hemos leído la revisión “Recomendaciones de prevención
y tratamiento de las naúseas y vómitos postoperatorios”,
elaborada por Gómez-Arnau et al1 y publicada en el número de octubre de 2010 de REVISTA ESPAÑOLA DE ANESTESIOLOGÍA Y
REANIMACIÓN, y nos ha parecido enormemente útil en nuestro
trabajo habitual diario. Estamos de acuerdo con Jalota et
al2 en que estas guías “juegan un papel importante como
compendio de información y además los clínicos pueden
emplear el documento para comparar la diversidad de antieméticos disponibles y usar su juicio clínico para tomar la
mejor decisión de cara a su paciente concreto”.
Por ello, hemos decidido seguir las recomendaciones publicadas en esta guía, con el objetivo de evaluar si aplicando
estas medidas se disminuye la incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO), y poder comparar la eÞcacia
de los antieméticos administrados. Hasta ahora, hemos recogido pocos casos y no tenemos una muestra de pacientes
suÞciente para poder obtener resultados estadísticamente
signiÞcativos, pero al intentar aplicar las recomendaciones
publicadas en la guía, nos hemos encontrado con una serie
de dudas y diÞcultades que quisiéramos exponer aquí y nos
gustaría que el grupo de expertos que ha elaborado esta
guía nos ayudase a resolver.
Actualmente, la tendencia aceptada es identiÞcar el riesgo
basal de NVPO y, según su estratiÞcación, adoptar medidas de
reducción del riesgo y aplicar la proÞlaxis farmacológica1. La
recomendación 1 de la guía dice: “La evaluación preanestésica debe estimar en todos los pacientes la posibilidad de presentar NVPO. La escala de Apfel et al permite una valoración
y estratiÞcación rápidas en el adulto”1. Nosotros, por lo tanto,
hemos intentado aplicar la escala de Apfel en los pacientes a
los que se va a intervenir quirúrgicamente, y hemos observado
que resulta objetivo y Þable evaluar los factores de riesgo:
sexo femenino, no fumador e historia de NVPO o cinetosis; sin
embargo, el uso postoperatorio de opioides no resulta fácil de
identiÞcar desde el preoperatorio y su aplicación es subjetiva
y diÞere entre los clínicos, aunque se apliquen protocolos para
tratamiento de dolor agudo postoperatorio según cirugía, ya
que en ocasiones es necesario administrar opioides de rescate
según necesidades del paciente.
En pacientes con riesgo moderado o alto de NVPO, se
recomienda aplicar un abordaje multimodal, utilizando
por un lado técnicas perioperatorias y anestésicas que reduzcan el riesgo basal y, por otro, proÞlaxis farmacológica. Según la tabla 3 de la guía “ProÞlaxis de las naúseas y
vómitos postoperatorios en función del nivel de riesgo”,
en pacientes con riesgo muy bajo o bajo (0-1 puntos de
Apfel) si se trata de cirugía de mayor riesgo emético, en
pacientes con riesgo moderado (2 puntos de Apfel) y en
pacientes con riesgo alto o muy alto (3-4 puntos de Apfel)
hay que aplicar las medidas generales. Pese a no ser factor
independiente de riesgo, la mayoría de los autores consideran el tipo de cirugía en la indicación de la proÞlaxis.
Según esta guía, se consideran cirugía con mayor riesgo
emético: laparoscópica, laparotomía, mama, estrabismo,
plástica, maxilofacial, ginecológica, abdominal, neurológica, oftalmológica, de tiroides y urológica1. Sin embargo,
nos ha llamado la atención que no se incluye como cirugía
de alto riesgo emético la cirugía otorrinolaríngea, que sí
está incluida como cirugía de alto riesgo emético en otras
muchas publicaciones, con el mismo nivel de evidencia que
las aquí citadas3-5.
Esta misma tabla 3 de la guía especiÞca que, en pacientes con riesgo muy bajo o bajo (0-1 puntos de Apfel), si se
trata de cirugía de mayor riesgo emético, hay que aplicar
las medidas generales, en pacientes con riesgo moderado (2
puntos de Apfel) siempre hay que aplicar las medidas generales y en pacientes con riesgo alto o muy alto (3-4 puntos
de Apfel) siempre hay que aplicar las medidas generales
más una anestesia totalmente endovenosa (TIVA). Estas medidas generales incluyen: anestesia regional en vez de general; propofol en la inducción y el mantenimiento; evitar
el óxido nitroso y los agentes halogenados; disminuir el uso
perioperatorio de opiáceos; evitar dosis altas de neostigmina (> 2,5 mg), e hiperhidratación (> 20 ml/kg/h), así como
otras medidas de evidencia cuestionable1. Esto da lugar a
confusión, puesto que si se aplican las medidas generales
descritas, se debe utilizar el propofol en la inducción y el
mantenimiento y evitar los halogenados, lo que supondría
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
166
Cartas al Director
2. Jalota L, Apfel CC. Importance of the Spanish Expert Guidelines for the prevention and treatment of postoperative nausea
and vomiting. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2010;57:467-72.
3. Gan TJ, Meyer T, Apfel CC, Chung F, Davis PJ, Eubanks S, et al.
Consensus Guidelines for Managing Postoperative Nausea and
Vomiting. Anesth Analg. 2003;97:62-71.
4. Habib AS, Gan TJ. Evidence-based management of postoperative
nausea and vomiting: a review. Can J Anesth. 2004;51:326-41.
5. Bel I, Gambús P. EstratiÞcación del riesgo, proÞlaxis y tratamiento de las náuseas y vómitos postoperatorios. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2006;53:301-11.
6. Rodrigo Casanova MP, García Peña JM, Lomillos Rafols V, De Luis
Cabezón N, Aguilera Celorrio L. Fluidoterapia perioperatoria.
Rev Esp Anestesiol Reanim. 2010;57:575-85.
7. Vives Santacana M, Jimeno García P, Romano García J, Dufur
Mendívil M. Comentarios al artículo “Recomendaciones de prevención y tratamiento de las naúseas y vómitos postoperatorios
y/o asociados a las infusiones de opioides”. Rev Esp Anestesiol
Reanim. 2011;58:57-65.
realizar una TIVA en todos los pacientes en los que se deba
aplicar las medidas generales y no solamente en los de riesgo alto o muy alto.
Se aconseja la hiperhidratación (> 20 ml/kg/h) como
medida general para reducir la incidencia de NVPO 1, aunque esta hiperhidratación puede ser perjudicial para el
paciente6. Estamos de acuerdo con Vives et al en que es
posible que la àuidoterapia liberal tenga efectos generales potencialmente graves para el paciente, como eventos
cardiopulmonares, y que parece más razonable en general
recomendar una àuidoterapia adecuada en vez de hiperhidratación7. Nosotros hemos decidido evitar la hiperhidratación en pacientes de cirugía ambulatoria, pacientes intervenidos sin sondaje vesical y pacientes con antecedentes
cardiopulmonares.
Pensamos que puede resultar de gran utilidad exponer
todas estas dudas y diÞcultades observadas al seguir las recomendaciones de prevención y tratamiento de las NVPO y
animamos a todos los anestesiólogos a seguir estas recomendaciones. La aclaración de estas observaciones por el grupo
de expertos puede ayudar a uniÞcar la forma de seguir la
guía y contribuir a disminuir la incidencia de las NVPO.
J. Martín Jaramago *, R. Higueras Castellanos,
E. Martínez González y C. Solaz Roldán
Bibliografía
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del
Dolor, Hospital Universitario Dr. Peset, Valencia, España
1. Gómez-Arnau JI, Aguilar JL, Bovaira P, Bustos F, De Andrés J, De la
Pinta J, et al. Recomendaciones de prevención y tratamiento de las
náuseas y vómitos postoperatorios y/o asociados a las infusiones de
opioides. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2010;57:508-24.
Respuesta a los comentarios al artículo
“Recomendaciones de prevención y
tratamiento de las naúseas y vómitos
postoperatorios y/o asociados a las
infusiones de opioides”
Response to Comments on the Article
“Recommendations for the Prevention and
Treatment of Postoperative Nausea and
Vomiting Associated With Opioid Infusions”
Sr. Director:
Es muy satisfactorio que los autores hayan encontrado
útil la aplicación de las “Recomendaciones de prevención
y tratamiento de las náuseas y vómitos postoperatorios
(NVPO)”1. Dicha guía fue elaborada con ese ánimo, si bien,
como otras recomendaciones, proporciona un marco general sin que ello suponga su aplicación estricta en cada
caso. Tal como establece el último párrafo del trabajo,
según el riesgo basal, el tipo de cirugía y las condiciones
individuales del paciente, la conducta intraoperatoria puede variar dentro de ese marco general. La utilización de
TIVA con propofol como método de anestesia general es
recomendable siempre que la preocupación por las náuseas
* Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected]
(J. Martín Jaramago).
y vómitos postoperatorios sea muy importante, sea cual
sea la puntuación en la escala de Apfel, pero ello no implica que en algunos casos, incluso con esa preocupación, el
anestesiólogo pueda preferir una anestesia con anestésicos
volátiles. Quizá el concepto más importante sea el abordaje multimodal de este problema, y no tanto cada medida
de prevención tomada por sí sola.
Igualmente, las escalas de predicción de riesgo son aplicables en general, pero pueden ser insuÞcientes en el caso
individual. Esta es una limitación conocida de prácticamente todas las escalas. Como los autores señalan, el uso de
opioides en el postoperatorio puede preverse fácilmente
desde la consulta de anestesia en algunos pacientes, pero
más difícilmente en otros. Las recomendaciones sólo aportan en estos casos una orientación general y una base sobre
la que tomar decisiones individuales.
Finalmente, la hiperhidratación se menciona en el texto,
pero no es una recomendación explícita del grupo de expertos. También respecto al tipo de cirugía, la guía menciona
algunas como de alto riesgo emético, pero no las concreta
en ninguna de las recomendaciones. Actualmente, el tipo
de cirugía no se incluye como factor determinante para la
conducta de prevención de las NVPO, pero esta situación
quizá pueda cambiar en el futuro2,3. Los autores pueden tener razón en que la cirugía otorrinolaringológica podría ser
considerada dentro del grupo de mayor riesgo emético.