UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MACHALA Calidad, Pertinencia y Calidez FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS Y DE LA SALUD CARRERA DE ENFERMERÍA INVESTIGACIÓN: NÁUSEAS Y VÓMITOS POSTOPERATORIOS ASIGNATURA: ENFERMERÍA CLÍNICO QUIRÚRGICO I INTEGRANTES: KAREN GUZMAN RYAN MACAS EMILY RIVERA DOCENTE: LCDA. ANA SUCONOTA CURSO: CUARTO SEMESTRE “C” PERIODO ACADÉMICO: D2- 2022 NÁUSEAS Y VÓMITOS POSTOPERATORIOS La náusea y el vómito postoperatorio (NVPO) es una complicación de mucho interés para los anestesiólogos. Se estima que entre el 25% y el 30% de los pacientes presentan NVPO, y que alrededor del 0,2% no obtienen mejoría clínica a pesar del uso adecuado de las intervenciones disponibles para la prevención y el tratamiento. En grupos de pacientes de alto riesgo la incidencia de NVPO puede alcanzar el 70%. Esta complicación anestésica es una causa importante de tránsito lento por la unidad de cuidados post-anestésicos (UCPA) y de disminución en la satisfacción de los pacientes. Esto se presenta a pesar de la introducción de nuevas técnicas quirúrgicas y anestésicas menos inductoras de emesis. Pero la NVPO no solo genera incomodidad en los pacientes, sino que también induce algunas complicaciones más graves al incrementar la tensión de las suturas, aumentando el sangrado postoperatorio y la dehiscencia del sitio quirúrgico, además eleva el riesgo de aspiración pulmonar, deshidratación y desequilibrios hídricos y electrolíticos. DEFINICIÓN Náuseas: Sensación desagradable de necesidad de vomitar, representan la conciencia de estímulos aferentes (incluido mayor tono parasimpático) al centro del vómito del bulbo raquídeo. Las náuseas son una sensación que indica la proximidad del vómito y esfuerzos que acompañan a la necesidad de vomitar. Se presentan como una situación de malestar en la parte superior del estómago y en ocasiones con una sensación desagradable en la garganta, obligando al paciente a expulsar emesis que frecuentemente no se da. Cuando esta es prolongada, puede convertirse en un síntoma debilitante. Vómito: También llamado emesis, es la expulsión forzada de contenido gástrico causada por contracción involuntaria de la musculatura abdominal, cuando se relajan el fundus gástrico y el esfínter esofágico inferior. Aunque posiblemente se desarrolló evolutivamente como un mecanismo para expulsar del cuerpo venenos ingeridos, puede aparecer como síntoma de muchas enfermedades no relacionadas con estos, ni siquiera con el estómago (gastritis), como puede serlo una patología cerebral u ocular. FISIOPATOLOGÍA El vómito es una respuesta motriz muy compleja en la que están implicados diversos sistemas de forma integrada. El centro del vómito está situado en la formación reticular del bulbo raquídeo y actúa de forma coordinada con la zona reflexógena quimiorreceptora o zona gatillo, que recibe estímulos de diversas partes del organismo, el córtex, el sistema digestivo, la orofaringe, el sistema vestibular, el sistema olfatorio y el sistema urinario, así como de otras sustancias que circulan en sangre (fármacos, metabolitos). Los impulsos más intensos que recibe el centro del vómito se producen por vías simpáticas y parasimpáticas, tras la distensión o irritación del estómago-duodeno. Cuando el centro del vómito recibe un estímulo se lleva a cabo una respuesta compleja a través de sus vías aferentes y eferentes (nervios frénicos, espinales y fibras vagales responsables del cuadro neurovegetativo) que produce el vómito FACTORES DE RIESGO FACTORES DE RIESGO POSTOPERATORIOS PARA LA APARICIÓN DE NÁUSEAS Y VÓMITOS Relacionados paciente con el ● ● ● ● ● Sexo femenino Estatus de no-fumador Historia previa de NVPO Historia previa de cinetosis Edad <50 años Relacionados anestesia con la ● ● ● ● ● Duración prolongada de la anestesia Elevados requerimientos de opioides Empleo de anestésicos volátiles Empleo de óxido nitrosos (N2O) Empleo de dosis elevadas de neostigmina Relacionados con la cirugía ● Tipo de cirugía: laparoscópica, ginecológica, de mama, del estrabismo, laparotomía, cirugía plástica, oftalmológica, maxilofacial, abdominal, urológica o neurológica. ● Duración prolongada de la cirugía MANIFESTACIONES CLÍNICAS ● Signos de hipovolemia ● Cefalea, rigidez de nuca o alteración del sensorio ● Signos peritoneales ● Abdomen distendido, timpánico ● Astenia ● Pirosis ● Reflujo gastroesofagico COMPLICACIONES Deshidratación sintomática: Es un cuadro clínico originado por la excesiva pérdida de agua. Alteraciones electrolíticas: ● Alcalosis metabólica con hipopotasemia: consiste en un exceso de alcalinidad sanguínea causado por la presencia de demasiado bicarbonato o por una carencia de ácido en la sangre. Los síntomas son irritación, sacudidas o calambres musculares, o incluso espasmos musculares. Desgarro esofágico: ● Síndrome de Mallory-Weiss: Un desgarro esofágico es una rotura que no penetra en la pared del esófago. El desgarro puede ser causado por vómitos violentos. Los síntomas incluyen sangre en el vómito. ● Síndrome de Boerhaave: La rotura esofágica es un desgarro que penetra en la pared del esófago. Los síntomas consisten en dolor torácico y abdominal, fiebre y presión arterial baja. ● Broncoaspiración: La aspiración de contenidos gástricos puede producirse por vómitos, que consisten en una propulsión activa del estómago hacia el esófago, o por regurgitación, que es el flujo pasivo de sustancias a lo largo de la misma vía. Los signos frecuentes son: dificultad para respirar, crisis de tos, estridor (ruido al respirar), disfonía (cambios en el timbre o intensidad de la voz), cianosis (coloración amoratada de la piel) y la pérdida del conocimiento. DIAGNÓSTICO ● Náuseas y vómitos postoperatorios en el paciente pediátrico Las escalas de riesgo descritas para adultos no son aplicables en el caso de los niños. Escala de Eberhart: Eberhart et al. desarrollaron un score pediátrico considerando los siguientes factores de riesgo: edad mayor de tres años, duración de la cirugía, cirugía de estrabismo e historia personal o familiar de NVPO. Escala de BARF (Baxter Retching Faces): Utiliza dibujos de caras para evaluar el nivel de náuseas de un niño. Las imágenes son especialmente útiles para los niños más pequeños que quizás no sepan cómo describir sus síntomas. ● Náuseas y vómitos postoperatorios en el paciente adulto Escala de Palazzo, 1993: Los factores independientes significativos hallados fueron el sexo, historia previa de emesis, la administración de opiáceos postoperatorios, y la interacción entre el sexo y antecedentes de emesis. Escala de Koivuranta, 1997: Se trata de una escala simplificada basada en los cinco factores predictivos más fuertes y equipotentes para NVPO: sexo femenino, antecedentes de NVPO, duración de la intervención mayor de 60 minutos, historia de cinetosis y el hecho de no ser fumador. Escala de Apfel, 1999: Los cuatro factores predictivos más importantes fueron: sexo femenino, antecedentes de cinetosis o NVPO previos, no fumador, y el uso de opiáceos postoperatorios. La probabilidad estimada de NVPO es 10%, 21%, 39%, 61% y 78% si ninguno, uno, dos, tres o cuatro de los factores de riesgo están presentes. Las 3 escalas muestran una moderada precisión para predecir NVPO. Las escalas de Apfel y Koivuranta predicen NVPO significativamente mejor que la escala de Palazzo. Las escalas de Apfel y Koivuranta no presentan diferencias estadísticamente significativas entre ellas. Se recomienda utilizar indistintamente las escalas de Apfel o Koivuranta durante la evaluación preoperatoria para estratificar el riesgo de presentar NVPO, pero siempre teniendo en cuenta la evaluación clínica de cada paciente en particular. La estratificación del riesgo de NVPO nos permite clasificar a los pacientes en: a. Riesgo bajo: 0-1 factores de riesgo presentes b. Riesgo intermedio: 2-3 factores de riesgo c. Riesgo alto: 4-5 factores de riesgo, dependiendo de la escala utilizada TRATAMIENTO ● Tratamiento en Adultos: El tratamiento de las NVPO es imperativo en cualquier caso, independientemente del régimen profiláctico utilizado. En general, los fármacos utilizables como tratamiento son los mismos que en profilaxis, y la combinación de varios es, también en este caso, más efectiva que la administración de sólo uno de ellos. El tratamiento es diferente según la situación de partida, es decir, dependiendo de si se ha usado o no pauta de profilaxis y si ha sido así, del fármaco usado en la profilaxis. Los antagonistas 5-HT3 son los fármacos que tienen más acción antiemética, siendo las dosis que se usan en el tratamiento inferior a las profilácticas: ondansetrón 1 mg iv, dolasetrón 12,5 mg iv, granisetón 0,1 mg iv y tropisetón 0,5 mg (NNT 4-5). El ondansetrón a dosis de 1-4 mg iv produce remisión de los síntomas durante 24 horas en al menos el 40% de los pacientes. Los tratamientos alternativos son droperidol 0,625-1,250 mg iv, o prometazina 6,25-12,5 mg iv. El droperidol es útil en el tratamiento de las NVPO una vez instauradas las dosis. En presencia de NVPO la primera medida a tomar es descartar factores que puedan contribuir como la presencia de sangre en la orofaringe o deglutir, dolor, íleo u obstrucción intestinal, y/o las náuseas secundarias a los mórficos usados como medicación analgésica. Si el paciente no ha recibido profilaxis para las NVPO o fracasa la profilaxis con dexametasona o droperidol se recomienda utilizar ondansetrón 1 mg iv. Cuando el paciente ha sido premedicado con setrones y aparecen los vómitos, no debe repetirse nueva dosis antes de 6 horas, ya que no mejora la eficacia. En el caso de que se haya usado terapia doble deben buscarse fármacos alternativos. En casos de fracaso de la profilaxis con ondansetrón o droperidol, la prometazina o dimenhidrinato podrían ser útiles. Si se ha usado la triple terapia y ocurren vómitos en el postoperatorio inmediato, ningún fármaco debe repetirse en las primeras 6 semanas desde su administración y es preciso buscar otras opciones (prometazina, escopolamina, metoclopramida, propofol). Cuando los vómitos aparecen pasadas las 6 horas de la profilaxis, se puede repetir una nueva dosis de droperidol o de antagonistas 5-HT3, pero no así de los parches de escopolamina ni de dexametasona cuyo intervalo de dosificación no debe ser inferior a 8 horas. Tratamiento en Niños. Si el paciente no ha recibido ninguna pauta de profilaxis o han transcurrido más de 6 horas de la cirugía, los fármacos de primera elección para el tratamiento de VPO en niños son los antagonistas serotoninérgicos. El más utilizado y conocido es el ondansetrón, que además es, por ahora, el único autorizado por la FDA para niños menores de 2 años y neonatos. Su eficacia para la profilaxis y tratamiento de los VPO es equivalente al de los demás setrones, y su precio es mucho menor. Cuando el paciente ha recibido un setrón en la pauta de profilaxis intraoperatoria y aún no han transcurrido 6 horas de su administración, la medicación terapéutica es cambiar de familia de fármacos. Una buena opción inicial es el droperidol. Otra opción disponible, aunque menos eficaz sería la metoclopramida pudiendo volver a los setrones cuando hayan transcurrido esas primeras 6 horas. La dexametasona sólo tiene indicación como profilaxis pero no como tratamiento de VPO. Cuando se presenta VPO que no responde a los fármacos antieméticos mencionados se ha descrito el empleo de sedantes a dosis bajas, como el propofol (0,5 mg/kg) o midazolam (0,075 mg/kg) intravenosos en bolo. Estos fármacos presentan dos peligros que hay que anticipar: la posibilidad de un efecto sedante excesivo y el riesgo de broncoaspiración si se producen más vómitos, por lo que se deben administrar siempre en la URPA o en la unidad de cuidados críticos, con monitorización y bajo estrecha vigilancia del personal sanitario. TÉCNICAS NO FARMACOLÓGICAS La acupresión, electroacupuntura, estimulación eléctrica transcutánea del nervio, estímulo transcutáneo de puntos de acupuntura, inyección de puntos de acupuntura y acupresión se han descrito para el tratamiento de la NVPO. Se cree que el estímulo del punto de acupuntura pericardio 6 - Nei- Guan (P6) se puede asociar a la activación de fibras serotoninérgicas y noradrenérgicas, o a la liberación de endorfinas en el líquido cerebroespinal, reforzando las acciones antieméticas. P6 es el sexto punto en el meridiano pericardial, situado a cinco centímetros proximal en la cara anterior de la muñeca entre los músculos flexores radiales de los carpos y los tendones del palmar largo. En una revisión sistemática se concluyó que las técnicas no farmacológicas parecían ser superiores al placebo en la prevención de la NVPO temprana en adultos pero no en niños. CUIDADOS DE ENFERMERÍA ● Educación para la higiene. ● Recomendaciones de ingesta sólida o líquidos. ● Beber en pequeños sorbos en líquidos y evitar bebidas con cafeína, beber líquidos claros para evitar la deshidratación. ● Ingerir pequeñas porciones de comida, para evitar la irritación. ● Tomar líquidos al menos una hora antes o después de la comida en lugar de hacerlo junto con la comida. ● Consumir comidas que sean ricas en carbohidratos como pastas, panes, cereales y hotcakes. ● Consumir comidas frías o a temperatura ambiente en lugar de comidas calientes podría ser más agradable porque tienen menos olor. ● Mantener galletas saladas cerca y consumirlas cuando se levante por la mañana para ayudar a desviar la sensación de náusea. ● Gasa impregnada de alcohol (alivia las náuseas). ● Colocar al paciente sentado y semisentado. En posición de Fowler durante la ingesta y hasta una hora después para evitar aspiraciones. Se debe comer a demanda. La dieta ha de ser de fácil masticación e infusiones. ● Dar preferentemente líquidos frescos ● Evitar olores fuertes. ● Comprobar si hay impactación fecal.
