conclusio ponvicat

Nàusees i vòmits postoperatoris i/o associats a la infusió d'opioides
Pere Vila Caral. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona. Barcelona,
en representació del Grup de Treball de Nàusees i Vòmits postoperatoris de la SEDAR.
Introducció:
Tant en adults com nens les nàusees i vòmits postoperatoris (NVPO) són encara avui una
complicació comuna. En les dues últimes dècades, a més d'un interès cada dia més gran per aquest
problema, s'han produït considerables avenços en la comprensió de la seva fisiopatologia i maneig.
Diverses societats nacionals i internacionals d'Anestesiologia; entre elles la SEDAR, han elaborat
Guies de Prevenció i Tractament. Creiem que la Societat Catalana ha de fer ressò d’aquesta
problemàtica i adoptar les recomanacions publicades a la REDAR (1).
Epidemiologia:
S'estima que un 20-30% de pacients sotmesos a cirurgia les pateixen, si bé la taxa pot arribar fins
al 80% en els grups de major risc (2). La incidència en nens és el doble que en la població general.
En procediments ambulatoris s’observa una incidència de nàusees del 17% (0-35%) i de vòmits del
8% (0-16%) després de l'alta hospitalària (3).
Fisiopatologia:
Les NVPO s'estableixen des d'un centre generador en la formació reticular lateral a partir d'estímuls
que poden arribar des de centres corticals, cerebel, aparell vestibular, zona quimioreceptora de
l'àrea postrema de la base del 4t ventricle; junta mb els aferents vagals i del glossofaringi. Els
senyals són mediades a través de receptors serotoninèrgics, dopaminèrgics, histaminèrgics,
colinèrgics i neuroquininérgics.
Factors de risc i estratificació:
L'avaluació del risc és un component essencial en la prevenció de les NVPO. Hi ha factors
relacionats amb el pacient, la tècnica anestésica i amb la cirurgia. Actualment s'usen escales
simples com l'escala de Apfel (4) en adults i la de Eberhart (5) en nens. A la primera, el sexe femení,
l'absència d'hàbit tabàquic, l'antecedent de NVPO previs o de cinetosi, i l'ús de opioides són els
factors que es consideren de risc (amb un valor d’un punt cada un). La presència de 0 a 4 factors es
correlaciona amb incidències de NVPO de 10 a 79%. L'escala de Eberhart inclou l'edat superior a 3
anys, temps de més de 30 minuts de cirurgia, antecedents familiars de NVPO i cirurgia de
estrabisme com a principals factors de risc. A més d'aquests factors previs, altres factors anestésics
que cal tenir en compte són l'ús d'anestèsics inhalatoris i/o òxid nitrós i l'ús de opioides
intraoperatòris.
Prevenció:
L'estratègia acceptada és identificar el risc basal i segons la seva estratificació, adoptar mesures de
reducció del risc i aplicar profilaxi farmacològica. Les mesures generals de reducció del risc
inclouen: anestèsia regional en lloc de general, propofol en la inducció i manteniment, evitar l'òxid
nitrós i els agents halogenats, disminuir els opioides perioperatòries, evitar dosis altes de
neostigmina (> 2,5 mg); hiperhidratació (> 20 ml / kg / h), així com altres mesures amb evidència
qüestionable: reduir l'ansietat amb midazolam, mantenir FiO2 perioperatòries altes (> 0,8), evitar la
bradicàrdia i / o la hipotensió amb efedrina (0,5 mg / kg / im), evitar la hipòxia, la hipoglucèmia i el
dolor. En pacients amb risc moderat i alt (Apfel ≥ 2) es recomana aplicar un abordatge multimodal
utilitzant d'una banda tècniques perioperatòries i anestèsiques que redueixin el risc basal i de l'altra,
la profilaxi farmacològica.
Profilaxi farmacológica:
Els agents emprats actualment per a la profilaxi de les NVPO són, gairebé tots, antagonistes dels
receptors implicats en activar el reflex emètic. A Espanya, únicament els setrones, el droperidol, el
aprepitant i la metoclopramida (en dosis de 10 mg) inclouen aquesta indicació en la seva fitxa
tècnica. Entre ells l'ondansetron i el droperidol, al costat de la dexametasona constitueixen els
fàrmacs bàsics en la profilaxi.
La profilaxi es pot realitzar amb monoteràpia o mitjançant l'associació de diversos fàrmacs.
L'administració d'un sol fàrmac redueix la incidència de NVPO aproximadament en un 26%. La
combinació de fàrmacs que bloquegen diferents receptors és additiva i està indicada per a la
profilaxi en alguns pacients amb risc moderat i en tots els pacients de risc alt. En aquests pacients,
si a més es fa servir un abordatge multimodal, es podria reduir un 56% el risc basal. Les
combinacions d'antiemètics més estudiades han estat el droperidol i/o la dexametasona amb un
antagonista de la serotonina i han mostrat una eficàcia similar però superior respecte a un fàrmac
sol. L'associació de droperidol amb dexametasona és una bona opció en general, tenint l'avantatge
de reservar el ondansetron per al tractament quan fracassa la profilaxi. En els pacients de risc alt
s'estableix amb freqüència teràpia farmacològica triple (droperidol, setrons, dexametasona).
En els nens la conducta és similar. Tots els nens sotmesos a anestèsia general han de rebre
profilaxi, la dexametasona i el droperidol son fàrmacs de primera línia.
Nàusees i vòmits associats a infusió d'opioides:
Diversos assaigs clínics han demostrat una incidència de NVPO major del 50% durant el tractament
de PCA amb morfina. Després de l’administració intratecal s'ha demostrat relació entre dosi de
morfina i taxa de NVPO.
Per la prevenció s’ha de reduir la dosi de opiàcis, mantenint una bona analgèsia amb mètodes
analgèsics multimodals. Quan cal la mateixa dosi de opioide s'han d'utilitzar fàrmacs antiemètics. El
droperidol, dexametasona i ondansetró són efectius en el maneig de les NVPO associats a l'ús
d'opioides però únicament droperidol té aprovada aquesta indicació al nostre país. Es recomana
tractament preventiu abans de la prescripció d'opioides en pacients amb puntuació Apfel major de 2
i en pacients amb risc alt s'ha de prescriure, a més, medicació de rescat. La dosi antiemètica
òptima de droperidol oscil.la entre 15 i 50 µg (8).
Conclusions
El primer pas de la prevenció de les NVPO és valorar el risc del pacient. Les escales de Apfel en
adults i Eberarht en nens són les més utilitzades. En pacients adults amb Apfel major d'1 i en tots
els nens sota anestèsia general s'ha de realitzar profilaxi. La utilització de mesures reductors del risc
com l'anestèsia amb propofol i utilitzar dosis baixes o nul d'opioides està també indicada. La profilaxi
amb 2 o més fàrmacs està indicada quan el risc és superior a 2 en ambdues escales.
Referències:
1. Gómez-Arnau JI, Aguilar JL, Bovaira P, Bustos F, De Andrés J, de la Pinta JC, García-Fernández J, LópezAlvarez S, López-Olaondo L, Neira F, Planas A, Pueyo J, Vila P, Torres LM; Grupo de Trabajo de NVPO de
la Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2010;57:508-24.
2. Kranke P et al. Recent advances, trends, and economic considerations in the risk assessment, prevention and
treatment of postoperative nausea and vomiting. Expert Opin Pharmacother 2007; 8: 3217-35.
3. Wu CL et alSystematic review and analysis of postdischarge symptoms after outpatient surgery.
Anesthesiology 2002; 96: 994-1003.
4. Apfel C, Läärä E, Koivuranta M, Greim C, Roewer N. A simplified Risk Score for Predicting Postoperative
Nausea and Vomiting. Anesthesiology, 1999; 91: 693-700.
5. Eberhart LH, Geldner G, Kranke P, Morin AM, Schauffelen A,Treiber H, et al. The development and
validation of a risk score to predict the probability of postoperative vomiting in pediatric patients. Anesth
Analg 2004;99:1630-7.
6. Apfel CC, Korttila K, Abdalla M, Kerger H, Turan A, Vedder I et al. A factorial trial of six interventions for
the prevention of postoperative nausea and vomiting. N Engl J Med 2004;10;2441-51.
7. Culebras X, Corpataux JB, Gaggero G, Tramèr M. The Antiemetic Efficacy of Droperidol Added to
Morphine Patient-Controlled Analgesia: A Randomized, Controlled, Multicenter Dose-Finding Study. Anesth
Analg 2003; 97:816-821.