HISTORIA CLÍNICA Y EXAMEN MENTAL La historia clínica y el examen del estado mental constituyen las bases del proceso de elaboración del diagnóstico (desde el modelo médico). Proporcionan un marco de referencia para aproximarnos a los diversos fenómenos psicopatológicos, ordenarlos, clasificarlos y describirlos, con el fin de hacer un estudio completo de la anamnesis del sujeto y evaluar su condición actual. Historia clínica: Es principalmente una anamnesis, es decir, una serie de datos biográficos acerca de la historia de desarrollo biológico, psicológico y social de un sujeto particular. En pocas palabras, la historia clínica intenta responder a la pregunta ¿Cómo se convirtió este paciente en la persona que veo ante mí ahora? El orden en el cual serán cubiertas las variadas áreas depende de las molestias actuales, la forma como el paciente las relata al clínico y las propias preferencias del clínico No existe una pauta universal para realizar el examen mental y registrar la Historia Clínica. El modelo que se propone a continuación intenta cubrir las principales áreas de desarrollo. PROCEDIMIENTO: 1) Identificación: a. Nombre b. Edad c. Ocupación d. Estado civil e. Dirección f. Procedencia g. Escolaridad h. Vive Con 2) Anamnesis: a. Fuente de información b. Molestia Principal c. Enfermedad actual: Antecedentes y desarrollo de los síntomas d. Enfermedades anteriores e. Historia Personal: i. Primera Infancia (hasta los 10 años) ii. Segunda Infancia (desde los 10 años hasta el final de la adolescencia) iii. Edad Adulta (desde adultez temprana en adelante) EXAMEN MENTAL: Es una recolección de datos que evalúan el estado mental del paciente, desde el modelo médico. Está orientado a detectar signos y síntomas en un determinado sujeto en un momento dado. CARACTERÍSTICAS: Es directivo: El examen es guiado netamente por el entrevistador (psiquiatra – psicólogo). Está constituido por un formato de preguntas estándar. Los fenómenos que se observan y registran están siempre contenidos en un compendio de psicopatología (no como en la entrevista psicológica). El examen mental es un proceso descriptivo y no explicativo PAUTA DEL EXAMEN MENTAL: 1) Descripción general: i. Apariencia y conducta iniciales ii. Actitud ante el examinador iii. Reacción del entrevistador al paciente (contratransferencia). 2) Descripción específica (semiología): i. Conciencia (Instrumento vivenciar, lo elementos dependen de ella, es condicionante) Tiene tres funciones: a) Interioridad (distinción vivencia mundo int y ext) b) Alerta (conciencia se relaciona con el mundo ext) c) Reflexibidad (conciencia toma conciencia de sí) b) Observar lucidez o alteraciones psicopatológicas de la conciencia: c)Alteraciones Cuantitativas (comprometen función alerta, por obnubilación- lucidez empañada o nublada): a) Embotamiento Afecta la velocidad procesos, habla, producción b) Somonlencia y elaboración psíquica, atención, captación estímulos, percepción, lenguaje, orientación c) Sopor espacial y afectos en progresión. d) Coma d) Alteraciones Cualitativas a) Estado delirioso (compromete función interioridad) a) Confusión entre vivencias subjetivas y vivencias relación con mundo externo o percepción entorno) b) Predomina mundo interno y si hay externo los integra su mundo de sueños. c) Excitación mundo interior d) Comunicación con cosas y seres no presentes. b) Estado crepuscular (compromete función reflexibidad) a) Estrechamiento de conciencia (retracción) b) Un afecto exaltado tiñe todo el vivenciar, importa solo lo que tiene relación con su afecto, no capta globalidad y por eso no capta bien sus posibilidades c) Se acompaña de ilusión y alucinación acústica/óptica. ii. d) Organización/desorganización (automatismo, impulsividad e irracionalidad de la vivencia) e) Duración breve y posterior amnesia total. Psicomotricidad (elemento del vivenciar): Información de los instintos, la voluntad, estado de ánimo actual; además expresa rasgos de la personalidad y el modo de percibir el mundo y relacionarse con él. (En términos de una visión general). a) Conductas y actitudes básicas del paciente a) Inhibición psicomotriz: incapacidad de ejecutar motrizmente, deseos e b) c) d) e) f) g) h) i) j) k) l) m) n) o) impulsos, el paciente lo sabe y se esfuerza por superarla. Hipomimia: pobreza de mov faciales, inexpresividad denota apatía, tristeza o lejanía. Hipocinesia: compromiso expresividad facial y corporal Acinesia: ausencia total de movimientos expresivos faciales y corporales. Estupor: grado máximo de inhibición, incapacidad de expresión y ejecución, acinesia, mutismo. Exaltación psicomotriz: aumento actividad motora y expresiva, iniciativa, espontaneidad, taquipsiquia, objetivos inestables y cambiantes Agitación: exaltación, inquietud motora, impulsividad, incoherencia. Inquietud interna a punto de estallar. Actividad facilitada: hiperactividad, discurso mental hacedero sin reflexión intermedia. Fatiga: inicia actividades con motivación pero a medida que avanza se agota con total rapidez, se observa durante la entrevista. Abulia: inactividad por falta de voluntad (no desinterés como en la apatía) Acciones impulsivas: acciones en que no media la voluntad, se imponen incontrolablemente. Hipersexualidad: exaltación del impulso sexual, hiperactividad de todo lo que tenga connotación sexual, seductor, mirada lasciva, busca exageradamente contacto físico y erotización Hiposexualidad: inhibición del impulso sexual, apatía y evitación de lomsexual. Coprofagia: impulso irrefrenable a comer la propia caca o tomarse la orina, se las esparce por el cuerpo. Bizarrería: conductas inoportunas, fuera de lugar, grotescas; lenguaje rebuscado, vestimenta exagerada, mal combinada, insinuante. p) Desaseo personal q) Inhabilidad motora: reducción destreza para realizar tareas simples r) Apraxia: no puede realizar mov previamente aprendidos (ideativa – secuencia con cierta finalidad y motora) s) Perseveración motora: repetición de acción reciente, no puede desprenderse de actos consumados. t) Ambivalencia intencional (ambitendencia): expresión simultánea de tendencia a la acción opuesta, acción contradictoria) u) Tics: movimiento repetitivo, sin control por voluntad, significativo, mímica (guiños ojo, fruncir ceja, acomodo cuello) v) Temblores: movimientos oscilatorios regulares y rítmicos w) Distonías agudas: contracciones musculares sostenidas, posturas incómodas y anómalas. Comprometen musculatura boca, ojos, nuca, espalda. x) Parkinsonismo (neuroléptico) a) Temblor de reposo b) Hipertonía c) Hipokinesia y) Boca de conejo: movimientos periorales de masticación (neuroléptico) z) Akatisia (neuroléptico) Necesidad subjetiva de mantener en constante movimiento. aa) Mioclonías: contracción o sacudidad brusca de músculos (uso litio o antidepresivos) bb) Coreoatetosis (por psicofármacos) mov involuntarios, espontáneos, irregulares y arrítmicos a) Movimientos coreicos (mov que simula un acto motor voluntario pero ilógico y sin finalidad) b) Movimientos atetósicos (mov lento de flexo extensión de las manos y pronosupinación del puño, que simula un mov reptante) cc) Ataxia (por uso de litio) a) Dismetría: falta de medida del movimiento b) Temblor: sacudidas irregulares c) Discronometría: retardo inicio de la contracción d) Adiadococinesia: incapaz realizar mov opuestos sucesivamente. e) Alteración grafológica: letra irregular y muy grande. f) Dificultades equilibrio marcha, coordinación, tono. dd) Diskinesia tardia: serie de movimientos anormales, que aparecen tardíamente luego de terapias con neuroléptidos. b) Trastornos en relación a otros: a) Facilitación del contacto (excesiva cercanía física, sin distancia social, b) c) d) e) f) g) h) i) j) k) l) m) comentarios fuera de lugar, excesiva familiaridad) Adhesividad (dificultad de desprenderse el vínculo establecido, viscoso) Evitación del contacto (evita relacionarse, distante y lejano) Pseudocontacto (cooperación, pero falta de interés) Negativismo (negación a todo cambio o estado, evitan la aproximación; activos (inmutabilidad) y activos (deciden no cooperar) Oposicionismo (actitud contraria a lo requerido pero con argumentaciones) Obediencia automática (inverso al negativismo) Ecopraxia (gestos, expresiones, mov que repite de otros sin reflexión y automáticamente) Ecolalia (no repite en forma automática lo que escucha) Mutismo (no habla, negativismo activo del lenguaje) Logorreico (discurso copioso, acelerado, continuo pero coherente) Mímica anticipatoria (gesticulación adelantada al lenguaje hablado) Conducta agresiva (heteroagresividad, actitud destructiva) c) Grupos clínicos específicos a) Serie catatónica (en contexto clínico, conductas sin finalidad aparente) a) Catalepsia (rigidez completa, posturas forzadas y agotadoras) b) Flexibilidad cérea (supresión mov espontáneos, sin resistencia) c) Pseudoflexibilidad cérea (grado moderado de flex. Cérea) d) Catalepsia rígida (rigidez completa-resistencia / oposicionismo) e) Cataplexia (colapso motriz sin compromiso conciencia ni amnesia) f) Parakinesias (movimientos sin sentido e inadecuados para la situación) g) Automatismos (actos y movimientos complejos y elaborados voluntarios) h) Estereotipias i. Cinéticas (movimiento) ii. Verbales y verbigeneraciones (repetición continua de una misma palabra intercalada en el discurso, sin sentido ni relación con él) iii. Posturales iv. De lugar (elección repetitiva de un lugar) v. Pensamiento estereotipado (repetición reiterada en misma secuencia) i) Amaneramientos o manerismos (mov innecesarios que complican ejecución) Muecas (mov faciales sin sentido e inapropiados sit, aparenta que pueden controlarse) k) Musitación (murmuración constante consigo mismo) l) Monólogos (hablar voz alta, gestos dirigidos a interlocutor inexistente) j) b) Alteración del impulso de tipo compulsivo a) Cleptomanía b) Piromanía c) Poiromanía (fugarse, escapar, vagar sin metas) d) Dipsomanía (beber imperiosamente, sin ser alcohólico) e) Manía a los juegos de azar f) Explosividad (desproporción rpta frente estímulo, ataque a personas u objetos) g) Tricotilomanía (impulso quitarse cabello; ingestión) h) Coleccionismo c) Trastornos del impulso sexual a) Disfunciones sexuales b) Trastornos del deseo sexual i. Impotencia ii. Eyaculación precoz iii. Eyaculación retardada iv. Frigidez v. Disfunción orgásmica c) Parafilias d) Transexualismo e) Homosexualidad f) Masturbación d) Trastornos de la apetencia o disorexia a) Anorexia b) Hiperfagia iii. Lenguaje a) Trastornos del lenguaje hablado: AFASIAS a) Fluidez del lenguaje espontáneo b) Comprensión del lenguaje c) Capacidad de repetición a) Afasia de Brocca: trastorno fluidez y repetición pero se mantiene comprensión b) c) d) e) f) g) Afasia Motora Transcortical: solo trastorno fluidez. Afasia global: tres funciones comprometidas Afasia aislada: solo se conserva repetición Afasia de Wernicke: trastorno comprensión y repetición Afasia sensorial transcortical: solo comprensión Afasia de conducción: trastorno repetición y comprensión relativamente conservada. h) Afasia nominal: disfunción cerebral b) iv. Trastornos del lenguaje escrito a) Alexia: pérdida capacidad ya adquirida de leer b) Agrafia: pérdida capacidad ya adquirida de escribir Pensamiento (elemento del vivenciar, alteraciones se miden a partir del discurso/lenguaje): a) Curso o Estructura: Continuidad del pensamiento en cuanto a los principios lógicos que subyacen al discurso y a su orientación finalística (“hilo conductor”). a) Pensamiento circunstancial: gran flujo ideas, rodeos, detalles excesivos, dificultad diferenciar lo troncal. b) Pensamiento tangencial: evita tocar tema, no queda claro cuál es, no retoma c) Pensamiento escamoteador: no habla de algo importante, lo evita y d) e) f) g) h) hace como que no existe, finalidad ganancial, si lo “pillan”, cuenta con todo detalle. Pararrespuesta/parafasia: responde algo nada que ver, pero hay relaciones extrañas a la base, se asocia al pensamiento tangencial. Pensamiento concreto: sin capacidad de abstracción Concretismo reificante: transforma lo abstracto en concreto, tiene capacidad de abstracción (esquizofrenia). Pensamiento perseverativo: repetición de palabras, frases e ideas, se pega en contenidos. Pobreza de pensamiento: significativa falta de ideas, tiene muy pocos temas. i) j) k) l) m) n) o) p) q) r) s) t) u) v) w) b) Pensamiento pueril: contenidos simples, superficiales, elementales, falta de elaboración. Condensanción: fusión absurda e incomprensible de varios conceptos en uno (hosquear: asco, hocico, besar) Contaminación: fusión absurda e incomprensible de sílabas de diferentes palabras en una (estomagancia) Neologismo: creación o deformación de una palabra con significado especial y absurda, influye la contaminación Onomatopoyesis: creación de un neologismo por ruido (chaca, choque, choco) Metónimos: tipo de neologismo, alude a un término aproximado Asociaciones por consonancia: asociación por sonido (soy el dr bencetilo y curo a la gente a mi estilo) Bloqueos: brusca detención del discurso, pierde conexión Mente en blanco: mente sin pensamientos ni ideas Pensamiento en tropel: se cruzan desordenada y atropelladamente muchas ideas. Pensamiento ambivalente: coexisten ideas opuestas como verdades Pensamiento disgregado: pérdida finalidad, sin jerarquización ni selección, flujo desordenado, adorno con ideas secundarias pero tiene ideas de lo central, que yace como un significado latente. Amaneramiento barroco, neologismos, esterotipias verbales Pensamiento laxo: pérdida de finalidad, pero es un grado menor de disgregación Jergafasia o ensalada de palabras: alteración de la construcción gramatical Pensamiento incoherente: sin finalidad y saltos de tema, sin control, imágenes internas que fluyen Velocidad: a) Taquipsiquia: aumento velocidad con pérdida gradual de conexiones internas y de la meta del discurso. b) Pensamiento ideofugal: taquipsiquia, cambio de tema rápido con distintas relaciones entre las ideas, entusiasmo exagerado, no rechaza lo que va emergiendo, falta de autorreflexibidad, asociaciones se comprenden, relato comprensible, entretenido y hasta convincente. c) Fuga de ideas: grado extremo del ideofugal, discurso totalmente incomprensible. d) Bradipsiquia: disminución de la velocidad del pensamiento, sin sensación subjetiva de interferencia de procesos del pensamiento. e) Inhibición del pensamiento: sensación subjetiva de dificultad e interferencia para lograr con esfuerzo mayor fluidez (depresión) c) Contenido: Ideas sobrevaloradas y delirio (en todas sus formas y temáticas). Importante en el contenido es indagar la presencia de ideas suicidas. DIFERENTES FORMAS DE IDEAS DELIRANTES a) Ideas delirantes primarias: incomprensibilidad, sin argumentación coordinada, sin verificación, actitud pasiva, tienden a guardarse en la intimidad. a) Percepciones delirantes: paciente les da significado anormal sin motivo comprensible. b) Ocurrencias delirantes (representación). Significación anormal sobre experiencias interna del paciente. b) Ideas deliorides: comprensibles, emergen de procesos psíquicos de estados afectivos, se comprenden desde el ánimo del paciente a) Percepciones deliorides: significado anormal para el paciente, es comprensible desde su estado emocional. b) Ocurrencias deliroides: experiencia interna vivida con un significado especial c) Ideas delioriosas: fenómenos vividos desde la conciencia alterada, privativas del enfermo a) Percepciones deliriosas: a una percepción el paciente le da un significado anormal, comprensible para el terapeuta desde el afecto y el trastorno de función de interioridad, el paciente está enteramente tomado, se crepusculiza u pierde la vivencia del tiempo. b) Ocurrencias delioriosas: paciente siente y actúa como si sus representaciones fueran reales y externas. IDEAS DELIRANTES EN RELACIÓN AL CONTENIDO: a) Significación delirante hacia sí mismo: Delirio de culpa: significación de la afirmación sustentada en conciencia moral (castigo de dios por haber engañado a mi marido) Delirio hipocondríaco: significación de la vivencia de salud física y corporal, variadas enfermedades físicas. Delirio nihilista: significación de la vivencia de vitalidad, ruina física, negación de órganos, putrefacción, muerte Delirio de ruina: significación de vivencia de confianza en obtener recursos materiales para vivir, ruina económica, pobreza, miseria Delirio de filiación: vivencia de pertenencia a grandes familias, descendientes de poderosos y vinculaciones importantes. Delirio de grandeza o megalomanía: vivencia de la valía personal, capacidad, grandeza, capacidades únicas y esenciales, poder, riqueza, influencia. Delirio místico o religioso: vivencias con seres sobrenaturales, relaciones especiales con dios, santos, etc. Delirio de preñez: sensaciones físicas de estar embarazada. Delirio de transformación o metamorfosis delirante: vivencia de id del yo, otra figura, otra fisonomía, transformarse en otra cosa/persona. Delirio de escisión o fragmentación: vivencias de unidad del yo, autodestrucción, delirio de disolverse, desgarrado, etc. Delirio de control o de influencia: vivencia de demarcación de límites del yo, fuerzas extrañas influyen sobre su ser. b) Significación delirante hacia el entorno: Desrealización y temple delirante: el entorno se ha transformado y resulta extraño e insólito, estado de perplejidad. Delirio de referencia: eventos del ambiente dirigidos hacia él Delirio de celos: confirmación de sospecha de ser engañado por eventos irrelevantes. d) Delirio erotomaníaco: el otro se enamora de él por eventos cotidianos. Delirio de persecución: eventos externos están ahí para hacerle daño Control o Obsesiones: vivencias imperativas de las que no se puede librar, absurdas, dominantes y persistentes injustificadamente. Pensamientos obsesivos: ideas, ocurrencias, recuerdos, cavilaciones. Impulsos obsesivos o compulsiones: impulso imperativo que no tiende a realizarse, inquietan, alteran y se lucha contra ellos. Temores obsesivos o fobias Acarofobias Agorafobia Acmofobia Acrofobia Algiofobia Acuafobia Bacteriofobia Claustrofobia Eritrofobia Hematofobia Hidrofobia Actos obsesivos: acto absurdo, a base de impulso o temor obsesivo. o v. vi. Ritos obsesivos: acciones predeterminadas con frecuencia y repetición, es mágico y defiende de lo temido. Ideas fijas: idea reiterada por estado afectivo, pierde intensidad con el paso del tiempo Pseudo obsesiones: no se viven como absurdas, no las siente agodistónicamente. Afectividad (elemento del vivenciar) a) Se puede utilizar la percepción subjetiva del examinador (describiendo y no interpretando) o bien preguntando directamente al paciente. b) Algunas alteraciones de la afectividad: euforia-disforia; anhedonia, paratimias, ambivalencia afectiva, irritabilidad, labilidad afectiva, miedo, etc. Sensopercepción (elemento del vivenciar) a) Trastornos cuantitativos (aumento o disminución percepción por unidad de tiempo): b) Aceleración de la percepción (ej: Manías, mar de estímulos y se captan mil detalles). Retardo de la percepción (ej: Depresión, pérdida de la visión de conjunto). Intensificación de la percepción o hiperestesia (ej: Efecto de la marihuana). Debilitamiento de la percepción. (ej: Depresión, mundo plano). Trastornos cualitativos: Ilusiones (captación sensorial perfecta) o o o Inatención (confundir a alguien) Catatímica (adorno afectivo, Quijote y árboles) Onírica (compromiso de conciencia, manejar con sueño e imaginar cosas) Alucinaciones (Trastorno de la percepción, percepción sin objeto real y con juicio de realidad) o o o o o o o o o o o Auditiva Elemental: ruidos, zumbidos. Común: objetos conocidos. Verbal: Murmullos, voces, conversaciones. Visual: imágenes estáticas y movimiento. Olfativa/gustativa: placenteras/desagradables Táctil: “me tocan”. Cenestésica: “estar hueco”, “estar petrificado”, Cinética: movimiento. Catatímica: estado afectivo (ver a un muerto en duelo). Hipnagógica/Hipnopómipica: relacionadas con sueño –no patológica. Funcional: Extracampina: percepción visual fuera del campo visual (alguien detrás de mí). Alucinosis: sin interpretación delirante, sabe que es anormal (alcohólico). Pseudoalucinaciones (Trastorno de la representación, representación sin percepción real, sino imaginaria, subjetiva e interna; una voz telepática que se instala, se me impone y me toma) o o o o Verbal: oír el propio pensamiento, me hablan dentro de la cabeza (pérdida del límite del yo) Visual (eidético): proyección de imágenes subjetivas, visiones interiores, ver con ojos cerrados. Verbomotora: Otros me usan para hablar, representación del lenguaje interior. Del recuerdo: productividad actual referida al pasado, como si hubiera existido. Alucinosis (trastorno de la percepción vivida como irrealidad, conciencia de irrealidad, se siente ajeno) vii. Alteraciones de los ritmos vitales: a) Ciclo sueño-vigilia: Disomnias y Parasomnias (trastornos heterogéneos del sueño). (se suspenden funciones conciencia) a) Insomnio: reducción sueño en relación a la necesidad, edad y hábito. a) De conciliación: dificultad quedarse dormido b) Medio: dificultad mantener el sueño (entrecortado) c) Tardío: despierta antes de lo acostumbrado y cansado b) Hipersomnia: prolongación sueño en relación a necesidad, hábito y necesidad. c) Narcolepsia: excesiva somonlencia, ataques de sueño cortos y bruscos incontrolables, debilidad muscular. d) Apnea del sueño: ronquido excesivo, somnolencia diurna, despierta varias veces en la noche, insomnio medio, fatiga. e) Sonmabulismo: movimiento y amnesia f) Somnilaquia: hablar al dormir, amnesia g) Enuresis: emisión involuntaria orina. h) Terror nocturno: angustia, midriasis, taquipnea, taquicarida, sudoración, amnesia posterior. viii. b) Ciclo Menstrual: Indagar sobre la regularidad de éste c)Deseo Sexual: Normal, aumentado o disminuido. Disfunciones Sexuales (en cualquier fase) d) Apetito y Conducta Alimentaria Juicio (alteraciones del sentido de realidad): a) Juicio Social b) Conciencia de Enfermedad Sin conciencia de enfermedad Conciencia de enfermedad Noción de enfermedad ____________________________________________________________________________ Al Examen Mental pueden agregarse: Funciones corticales superiores: preguntas más formales y estructuradas, generalmente provenientes de test psicológicos de inteligencia para distinguir entre cuadros orgánicos cerebrales y enfermedades psicógenas; y estimar la inteligencia en pacientes que se sospecha de deficiencia mental. Evaluación Estructural: para evaluar la personalidad desde una perspectiva estructuralpsicodinámica. Incluye: Estilos defensivos predominantes, Integración de identidad, Juicio de realidad y Vínculo y relaciones objetales. Estudios diagnósticos diferidos: por insuficiencia de información, realizar interconsultas (médicos y otros profesionales de la salud, para realizar exámenes físicos, exámenes especializados y de laboratorio o test psicológicos, entrevistas con miembros de la familia, amigos, compañeros de trabajo, asistente social, para obtener un diagnostico socio-familiar).
