Trastorno por déficil de atención con hiperactividad (TDAH) - Juan Antonio Amador Campos

Trastorno por déficit de atención con
hiperactividad (TDAH)
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En ella encontrará el catálogo completo y comentado
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Trastorno por déficit de atención con
hiperactividad (TDAH)
Juan Antonio Amador Campos
María Forns i Santacana
Mercè Gonzàlez i Calderon
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Ilustración de cubierta: Alexandra Torres Ferrer
Reservados todos los derechos. Está prohibido, bajo las sanciones penales y el resarcimiento civil previstos en las
leyes, reproducir, registrar o transmitir esta publicación, íntegra o parcialmente, por cualquier sistema de
recuperación y por cualquier medio, sea mecánico, electrónico, magnético, electroóptico, por fotocopia o por
cualquier otro, sin la autorización previa por escrito de Editorial Síntesis, S. A.
© Juan Antonio Amador Campos
María Forns i Santacana
Mercè Gonzàlez i Calderon
© EDITORIAL SÍNTESIS, S. A.
Vallehermoso, 34. 28015 Madrid
Teléfono 91 593 20 98
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ISBN: 978-84-975671-2-1
Depósito Legal: M. 42.717-2010
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Índice
Introducción
1. El TDAH: descripción y síntomas centrales
1.1. Otros síntomas y conductas alteradas asociadas al TDAH
1.2. Manifestaciones y consecuencias del TDAH a lo largo del ciclo vital
1.2.1. Niños preescolares, 1.2.2. Niños en edad escolar,
1.2.3. Adolescentes, 1.2.4. Adultos
1.3. Prevalencia
1.4. Comorbilidad
1.4.1. Implicaciones clínicas
1.5. Caso Raúl. Presentación del caso: descripción y motivo de consulta
1.6. Caso Sara. Presentación del caso: descripción y motivo de consulta
Puntos clave
Preguntas de autoevaluación
2. Etiología del TDAH
2.1. La importancia de la herencia en el TDAH
2.1.1. Estudios con gemelos, 2.1.2. Estudios con niños adoptados,
2.1.3. Genes relacionados con el TDAH
2.2. Evidencias neuroanatómicas y neurofisiológicas
2.3. Factores de riesgo
2.4. Modelos explicativos del TDAH
2.5. Caso Raúl. Descripción del trastorno: historia del problema y problema
actual
2.6. Caso Sara. Descripción del trastorno: historia del problema y problema
actual
6
Puntos clave
Preguntas de autoevaluación
3. Evaluación del TDAH
3.1. Los criterios diagnósticos
3.1.1. Algunos problemas del uso de criterios diagnósticos,
3.1.2. La validez y utilidad diagnóstica de los criterios del DSM-IV
para los adultos
3.2. El proceso de evaluación del TDAH
3.3. El recurso a diversos informantes en la evaluación del TDAH
3.4. Instrumentos de evaluación
3.4.1. Entrevistas, 3.4.2. Escalas de valoración: heteroinformes y
autoinformes, 3.4.3. Escalas de amplio espectro, 3.4.4. Observación
directa, 3.4.5. Tests y medidas de laboratorio
3.5. Evaluación del TDAH basada en la evidencia
3.6. Caso Raúl. El proceso de evaluación: instrumentos utilizados y resultados
3.7. Caso Sara. El proceso de evaluación: instrumentos utilizados y resultados
Puntos clave
Preguntas de autoevaluación
4. Tratamiento del TDAH. Guía para el terapeuta
4.1. Tratamientos eficaces con apoyo empírico
4.2. Intervención farmacológica
4.2.1. Medicación estimulante, 4.2.2. Otras sustancias utilizadas
en el tratamiento farmacológico del TDAH, 4.2.3. Limitaciones del
tratamiento farmacológico
4.3. Intervenciones psicosociales
4.3.1. Programa de entrenamiento para padres de niños con TDAH,
4.3.2. Intervenciones en el aula
4.4. Los programas combinados: tratamiento multimodal de niños con TDAH
(MTA)
4.4.1. La eficacia de los programas combinados
4.5. Intervenciones psicosociales con adultos
4.5.1. Programas de intervención psicosocial para adultos,
4.5.2. Características generales de los programas psicosociales de
tratamiento para adultos con TDAH
4.6. Propuesta de intervención para el caso Raúl. Guía para el terapeuta
4.6.1. Medicación, 4.6.2. Estructura del programa de
7
entrenamiento para padres, 4.6.3. Estructura y contenido de las
sesiones del programa de entrenamiento de padres aplicado en el
caso Raúl, 4.6.4. Intervenciones en el aula. Aplicación al caso
Raúl, 4.6.5. Valoración del tratamiento. Resultados de las escalas
de valoración del comportamiento contestadas por padres y
profesores y de los tests aplicados a Raúl
4.7. Propuesta de intervención para el caso Sara. Guía para el terapeuta
4.7.1. Medicación, 4.7.2. Estructura del programa psicoeducativo
de orientación cognitivo-conductual, 4.7.3. Estructura y contenido
de las sesiones del programa psicoeducativo de orientación
cognitivo-conductual aplicado en el caso Sara
Puntos clave
Preguntas de autoevaluación
5. Guía práctica de sesiones
5.1.
5.2.
5.3.
5.4.
Material para padres
Material para profesores
Material para el paciente adulto
Otro material
Claves de respuestas
Bibliografía
8
Introducción
El Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) es una alteración de
origen neurobiológico. Entre un 3 y un 6% de los niños en edad escolar presentan este
trastorno. Aparece en la infancia y puede persistir a lo largo de toda la vida. Aunque hace
tres décadas se consideraba como un trastorno propio de la niñez, que remitía al llegar a
la adolescencia y la vida adulta, los estudios de seguimiento han puesto de manifiesto que
es un trastorno crónico que persiste en la vida adulta. Los índices de persistencia del
trastorno oscilan entre el 4 y el 70%, dependiendo de los criterios que se utilizan para el
diagnóstico del TDAH en la vida adulta, quién proporciona la información (padres o
probandos) y el peso que se otorga a la interferencia y el deterioro que causan los
síntomas en la vida diaria. En el estudio de seguimiento de Milwaukee se encontró que
un 66% de los niños diagnosticados de TDAH en la infancia seguían presentando el
trastorno en la edad adulta. La prevalencia del trastorno en adultos es del 3 al 5%,
aproximadamente, tanto en estudios de seguimiento como en los realizados con muestras
de población comunitaria (Barkley, Murphy y Fischer, 2008).
La evidencia científica indica que la causa del trastorno es una combinación de
factores genéticos y ambientales. Los síntomas de TDAH pueden causar deterioro en el
funcionamiento de la persona en múltiples situaciones y contextos que incluyen la casa, la
escuela, el trabajo, el deporte, el ocio o la relación con los compañeros y familiares. Si el
trastorno no se trata, puede producir efectos adversos durante toda la vida.
En los últimos años han aparecido en algunos medios de comunicación opiniones
que sustentan mitos o concepciones erróneas acerca del TDAH. Algunas de ellas son las
siguientes:
1.
El TDAH es un trastorno que se ha puesto de moda y se diagnostica en
exceso. Quienes sustentan esta opinión mantienen que muchos niños
diagnosticados de TDAH no tienen el trastorno. La prevalencia media oscila
entre el 3 y el 6% en niños de edad escolar. La tasa media de niños
diagnosticados de TDAH no alcanza estos porcentajes; en el caso de los
adultos, es aún menos probable que la tasa de diagnósticos llegue a la
prevalencia establecida. Lo que sí puede ocurrir es que se diagnostique
9
2.
3.
4.
como TDAH un conjunto de síntomas y conductas de desatención,
actividad e impulsividad que no alcanzan rango clínico ni causan deterioro,
es decir, que no se haga un diagnóstico correcto.
El TDAH es un trastorno propio de la infancia. Los estudios de seguimiento
han puesto de manifiesto que entre un 70 y un 80% de los niños
diagnosticados de TDAH siguen presentando los síntomas durante la
adolescencia y, en un 60% o más, persiste en la edad adulta. Por lo tanto el
trastorno es crónico y se presenta a lo largo de toda la vida.
Los niños con TDAH toman demasiada medicación. Es cierto que ha
aumentado el consumo de la medicación que se utiliza en el tratamiento del
TDAH, pero esto no significa que haya sobremedicación. El aumento puede
estar relacionado con un mejor diagnóstico, con la utilización de la
medicación como un tratamiento eficaz, con la mayor duración del
tratamiento y con la prescripción de fármacos a los adultos con TDAH, que
hasta hace unos años era poco frecuente.
Una mala educación es la causa del TDAH. Es decir, no hay niños con
TDAH sino niños mal educados. Ésta es una de las ideas erróneas que,
probablemente, cuesta más aclarar. Es cierto que hay niños que muestran
poco autocontrol, como consecuencia de ciertas prácticas educativas laxas.
También es cierto que un ambiente poco estructurado o caótico aumenta la
frecuencia e intensidad de los síntomas y conductas que pueden confundirse
con un TDAH. Es decir, a las prácticas educativas se les puede atribuir un
aumento de la frecuencia y la intensidad de los síntomas y conductas
desajustadas asociadas al TDAH, no su causa. El TDAH tiene un fuerte
componente genético, que se aproxima al 80%, y los otros factores de riesgo
ambiental, que desempeñan un papel importante en su desarrollo, son
complicaciones obstétricas prenatales y perinatales: bajo peso al nacer,
lesiones cerebrales y exposición prenatal al alcohol, nicotina o niveles
elevados de plomo. La calidad de las relaciones familiares y de las prácticas
educativas, familiares y escolares se pueden considerar como factores de
protección o de mantenimiento pero no como factores etiológicos.
Las percepciones, opiniones y creencias de los padres, profesores y profesionales
de la salud sobre el TDAH están relacionadas con la búsqueda de orientación, evaluación
y tratamiento del trastorno e influyen en la eficacia de la intervención. Este libro tiene
como objetivo presentar, de una manera sintética, el TDAH, los síntomas y conductas
que lo caracterizan a lo largo del ciclo vital, sus causas, el proceso de evaluación y
diagnóstico del trastorno y los tratamientos eficaces.
El libro se estructura en cinco capítulos. En el capítulo 1, se presenta y caracteriza
el trastorno: síntomas y manifestaciones a lo largo del ciclo vital, prevalencia y
comorbilidad. El capítulo 2 trata sobre la etiología del TDAH y presenta dos de los
modelos que proponen que el TDAH tiene su origen en la alteración del funcionamiento
10
de las funciones ejecutivas. El capítulo 3 se dedica a la evaluación y diagnóstico del
TDAH; se analizan los problemas de los criterios diagnósticos, se presenta un esquema
del proceso de evaluación y se comenta la utilidad de los instrumentos utilizados
habitualmente en la evaluación del trastorno. En el capítulo 4 se presentan los
tratamientos del TDAH y se analiza su eficacia desde la perspectiva de la evidencia
empírica. A lo largo de los capítulos 1 a 4 se presentan y desarrollan dos casos clínicos,
uno de un niño y otro de una mujer con TDAH: se describen los síntomas y conductas
motivo de consulta, los antecedentes e historia del caso, el proceso de evaluación y
diagnóstico y el programa de tratamiento aplicado. Finalmente, en el capítulo 5 se
presenta un conjunto de materiales para padres, profesores y el paciente que pueden ser
útiles para el terapeuta que trabaje con personas con TDAH.
Queremos agradecer los comentarios y valiosas sugerencias de las profesoras
Inmaculada Clemente y M. Ángeles Jurado, del Departamento de Psiquiatría y
Psicobiología Clínica de la Facultad de Psicología de la UB, sobre los estudios genéticos
y las técnicas de neuroimagen.
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1
El TDAH: descripción y síntomas centrales
El trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) es una de las
alteraciones psicopatológicas más frecuentes en la infancia y la adolescencia. El TDAH
comprende un patrón persistente de conductas de desatención, hiperactividad e
impulsividad. Se considera que el trastorno está presente cuando estas conductas tienen
mayor frecuencia e intensidad de lo que es habitual según la edad y el desarrollo del niño
(con este término nos referimos a niños, niñas y adolescentes en general). También es
necesario que algunos síntomas de hiperactividad-impulsividad o de desatención
aparezcan durante la infancia, antes de los siete años; se manifiesten en más de un
contexto (escolar, familiar, etc.); interfieran de forma significativa, y causen deterioro, en
el rendimiento escolar o laboral y en las actividades cotidianas (American Psychiatric
Association, APA, 2002). La desatención, la hiperactividad y la impulsividad se
consideran los síntomas centrales del TDAH.
Los problemas de atención se ponen de manifiesto porque los niños con TDAH
tienen muchas dificultades para mantener la atención, mientras juegan o realizan tareas
escolares. Les cuesta mucho seguir las reglas e instrucciones, su trabajo está
desorganizado y se olvidan, con frecuencia, de las cosas. Los padres y los profesores
comentan que parece que no escuchan lo que se les dice, que no acaban lo que
empiezan, que no pueden concentrarse, que se distraen con cualquier cosa y pasan, con
mucha frecuencia, de una actividad a otra.
Los problemas de hiperactividad se aprecian porque estos niños no paran quietos y
tienen dificultades para estar sentados, cuando es necesario. Se mueven excesivamente y
corren o saltan en situaciones y lugares inapropiados. Padres y profesores comentan que
el grado de inquietud, intranquilidad y movilidad es muy superior al del resto de los niños
de su edad.
Las conductas impulsivas se detectan porque hablan mucho, responden antes de
escuchar completamente las preguntas, interrumpen con frecuencia a los demás y son
incapaces de esperar con tranquilidad su turno en los juegos u otras actividades.
En los adultos, la desatención se pone de manifiesto porque se distraen con
facilidad (desconectan o pierden el hilo de la lectura a mitad de un párrafo, por ejemplo),
por olvidos frecuentes, desorganización (problemas para organizar las tareas o la agenda,
para estructurar el tiempo y establecer un orden de prioridades), dificultad para completar
las tareas (indecisión, problemas para empezarlas o acabarlas), emprender o trabajar en
muchos proyectos al mismo tiempo, problemas para seguir un orden o para cumplir los
12
encargos y las promesas.
Los adultos muestran, generalmente, menos hiperactividad que los niños, y no es
habitual que se les encuentre saltando o corriendo de un lado para otro. Sin embargo, sí
es frecuente que muestren conductas que se pueden considerar variantes de la
hiperactividad: se sienten intranquilos con facilidad, se notan poco cómodos sentados en
una clase o en una reunión, se mueven en el asiento, se aburren, juegan con lapiceros,
reloj, teléfono móvil o algún otro objeto que tengan a mano.
La impulsividad puede ponerse de manifiesto por conductas como hablar mucho y
rápido, interrumpir a los demás, decir lo primero que se les ocurre, sin tener en cuenta el
lugar o lo apropiados que puedan ser sus comentarios, hablar por el teléfono móvil
durante las reuniones, conducir con rapidez y tener más accidentes y multas de tráfico
que las personas sin TDAH.
1.1.
Otros síntomas y conductas alteradas asociadas al TDAH
La falta de atención, la hiperactividad y la impulsividad son los síntomas más evidentes y
muestran la parte más visible del trastorno. Sin embargo, la investigación ha puesto de
manifiesto que, junto a estos síntomas, las personas con TDAH presentan toda una serie
de alteraciones y trastornos asociados, que repercuten de una forma importante sobre su
funcionamiento y adaptación. Zeigler y Zeigler han resumido, con una metáfora elegante,
la presentación de los síntomas y de las alteraciones asociadas al TDAH. Igual que en un
iceberg, la parte más visible del trastorno, que son los síntomas centrales, deja ocultas
toda una serie de alteraciones que tienen una gran repercusión en el desarrollo y
adaptación de la persona con TDAH. La figura 1.1 resume algunos de los problemas más
frecuentes asociados al TDAH.
En el diagnóstico es muy importante que se tenga en cuenta la posible existencia de
otros síntomas y alteraciones, que se evalúen las repercusiones que pueden tener en el
funcionamiento de la persona y su influencia en el tratamiento y en el pronóstico.
1.2.
Manifestaciones y consecuencias del TDAH a lo largo del ciclo vital
Los resultados de los estudios de seguimiento han puesto de manifiesto que el TDAH,
diagnosticado en la infancia, persiste durante la adolescencia y edad adulta con
porcentajes que oscilan entre el 8 y el 85% de los casos, dependiendo de los criterios que
se utilizan para el diagnóstico y la remisión de los síntomas (Spencer, Biederman, Wilens
y Faraone, 2002). El porcentaje más frecuente de niños que siguen con el trastorno en la
edad adulta se sitúa entre el 60 y el 70%. La desatención, hiperactivad e impulsividad
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tienen un curso relativamente crónico y se mantienen a lo largo del ciclo vital, aunque su
frecuencia pueda disminuir, como la hiperactivad en la adolescencia y la vida adulta, o
adoptar expresiones diferentes. En este apartado se revisan las manifestaciones de los
síntomas centrales del TDAH, y de otras conductas asociadas, a lo largo del ciclo vital.
14
15
Fuente: Alex Zeigler y Chris Zeigler Dendy, A Bird’s-Eye View of Life with ADD & ADHD, 2nd ed.
(Woodbine House, Inc., 2006). Reproducido con permiso.
Figura 1.1. El iceberg del TDAH.
1.2.1. Niños preescolares
Los síntomas centrales del TDAH suelen aparecer relativamente pronto, entre los tres y
los cuatro años. Los padres de niños con TDAH suelen comentar que, en sus primeros
años de vida, sus hijos eran muy activos, excesivamente movidos e intranquilos; tenían
dificultades para calmarse y adaptarse a los cambios (baño, comidas, etc.); se irritaban
con facilidad, gritaban con frecuencia; tenían rabietas, cambios de humor rápidos y
bruscos; dormían poco y durante períodos de tiempo cortos e irregulares.
Durante los años de preescolar, los padres y profesores describen a estos niños
como desatentos, muy inquietos, siempre en marcha, como si tuvieran un motor, y
colocándose con frecuencia, por descuido, en situaciones de peligro. Esto hace que sean
más propensos a los accidentes que otros niños de su edad. Necesitan mucha supervisión
y reclaman atención de forma continuada. Las rabietas y pataletas son frecuentes, junto
con dificultades para seguir las reglas y adaptarse a los juegos de grupo. En estos años, la
diferencia entre los niños muy activos y los hiperactivos se pone de manifiesto porque los
muy activos pueden moverse mucho, ir de un lado a otro y jugar con mucha animación,
pero todas estas conductas tienen un fin y se ajustan a algún plan o esquema. La
actividad del niño hiperactivo es excesiva (sobrepasa los límites de lo que se considera
normal para su edad y desarrollo), inoportuna (no se ajusta a las demandas de la
situación) y desorganizada (cambia de una actividad a otra sin acabar ninguna, y sin un
plan al que se ajuste su actividad).
1.2.2. Niños en edad escolar
En los años de la enseñanza primaria, se acrecientan los problemas de atención y las
conductas hiperactivas e impulsivas. Los niños con TDAH, que presentan síntomas de
de satención e hiperactividad-impulsividad, tienen muchas dificultades para concentrarse
y permanecer atentos; les cuesta mantener la atención, se distraen con facilidad por
estímulos externos, no relacionados con las tareas, y dedican menos tiempo a éstas que a
responder a los distractores externos, lo que pone de manifiesto una incapacidad para
persistir en el esfuerzo. Con frecuencia tienen muchos problemas para acabar las
actividades, tanto en casa como en la escuela.
16
Presentan una actividad excesiva, motora o vocal, para su edad. Se levantan de su
asiento sin permiso, interrumpen las actividades de la clase, no acaban el trabajo y siguen
con dificultad las instrucciones. También es frecuente que tengan problemas porque no
siguen las normas o las reglas de los juegos; se entrometen en las actividades de los
demás y los molestan. Esto hace que sus compañeros los rechacen y que se incrementen
los problemas de relación.
Algunos niños con TDAH presentan síntomas de desatención, pero no de
hiperactividad e impulsividad. La investigación y la práctica clínica han identificado que,
en este grupo, los síntomas de desatención están relacionados con la atención selectiva
(inconsistencia en el estado de alerta y dirección de la atención, ensoñación, pasividad y
ensimismamiento) más que con la atención sostenida. Estos niños se muestran menos
activos, más pasivos, ensimismados y soñadores que los niños sin el trastorno o los que
presentan síntomas de desatención e hiperactividad-impulsividad, al mismo tiempo.
También son más lentos procesando información, cometen más errores y presentan más
dificultades de aprendizaje.
1.2.3. Adolescentes
Durante la adolescencia se produce un cambio en el patrón de los síntomas. Hay un
decremento marcado de la hiperactividad, aunque persisten los problemas de desatención
e impulsividad. Los adolescentes con TDAH acostumbran a ser poco perseverantes,
presentan escasa tolerancia a la frustración y exigen la gratificación o el cumplimiento
inmediato de sus demandas. Repiten curso más veces que sus compañeros sin el
trastorno, o abandonan el curso y los estudios sin haber acabado. También son más
frecuentes las expulsiones de clase, los novillos, el consumo de alcohol y de drogas.
Junto con el TDAH presentan, con frecuencia, trastornos del estado de ánimo, síntomas
de depresión, de ansiedad, pobre autoconcepto, escasa competencia social y
desconfianza en sus posibilidades (Barkley, 2006; Robin, 1998).
1.2.4. Adultos
En la adolescencia y en la vida adulta aumentan las demandas de organización y de
planificación de la conducta y, paralelamente, se incrementan las dificultades de las
personas con TDAH. Los adultos con trastorno informan de que tienen dificultad para
mantener la atención, se distraen con facilidad, no escuchan a los demás, les cuesta
seguir las instrucciones o acabar las tareas, cambian con facilidad de una tarea a otra y
las dejan sin acabar. Estas informaciones son, generalmente, corroboradas por sus
parejas o personas cercanas a ellos.
17
El descuido, la desorganización, la dificultad para manejar el tiempo, el dejar de
hacer las cosas, o retrasarlas excesivamente, las reacciones excesivas a la frustración, el
insomnio, o la somnolencia, y la falta de motivación son, también, quejas frecuentes. Sin
embargo, estos síntomas no se incluyen en el DSM-IV como posibles indicadores del
TDAH.
Los adultos con TDAH tienen dificultades para mantener un trabajo estable y
cambian de actividad profesional con frecuencia. Muchos tienen el sentimiento de no
haber conseguido lo que son capaces de alcanzar, por su escasa perseverancia y su
tendencia a posponer las cosas. Son más propensos a los accidentes de circulación o en
el trabajo, tienen más tendencia a consumir alcohol y otras drogas que los adultos sin el
trastorno y presentan más problemas de relación con su pareja que los adultos que no
padecen esta alteración. La irritabilidad, las explosiones de cólera, la baja tolerancia a la
frustración y los trastornos del estado de ánimo son frecuentes (Weiss,TrokenbergHechtman y Weiss, 1999). Wolf y Wasserstein (2001) clasificaron los problemas más
frecuentes de los adultos con TDAH en cuatro categorías:
1.
2.
3.
4.
Problemas cognitivos: dificultades para concentrarse, olvidos frecuentes,
confusión, dificultad para pensar con claridad.
Problemas para regular el comportamiento: dificultad para organizar las
tareas y el trabajo, para mantener las rutinas y escasa autodisciplina.
Problemas en el trabajo: dificultades para encontrar un empleo o mantenerlo,
rendir por debajo de sus capacidades.
Alteraciones emocionales reactivas: ansiedad, depresión, problemas de
autoestima.
En el cuadro 1.1 se resumen y comparan los principales síntomas del TDAH y su
diferente expresión en niños y adultos.
1.3.
Prevalencia
Los estudios realizados durante los últimos años han encontrado que el TDAH se da en
todos los países y grupos étnicos estudiados. Cuando se utilizan los criterios diagnósticos
de la cuarta edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales
(DSM-IV, APA, 1995), los índices de prevalencia del TDAH en niños y adolescentes se
sitúan entre un 3 y un 6% de la población. El tipo hiperactivo-impulsivo (TDAH-H),
aunque es la quintaesencia del trastorno, es el menos frecuente y afecta,
aproximadamente, a un 15% de los niños diagnosticados de TDAH. El tipo con
predominio del déficit de atención (TDAH-D) representa entre el 20 y el 30% de los
diagnósticos y, finalmente, el tipo combinado (TDAH-C) es el más frecuente y afecta a
18
un porcentaje entre el 50 y el 75% de los individuos diagnosticados. Cuando se utilizan
los criterios de la Décima clasificación internacional de las enfermedades (CIE-10,
Organización Mundial de la Salud, 1992), los índices son más bajos. La prevalencia para
el trastorno hipercinético oscila entre el 1,5 y el 2,5% de los niños en edad escolar.
De todas formas, la tasa de prevalencia varía ampliamente, según que se utilicen
todos los criterios diagnósticos del DSM-IV o sólo el número de síntomas (criterio A);
también varía según el tipo de instrumento de evaluación que se emplea (entrevista,
observación o escalas de valoración) o los informantes: padres, maestros, cuidadores,
etc. Los índices de prevalencia difieren, también, según las diferentes culturas y ámbitos
geográficos. La tasa de prevalencia, establecida a partir de la información de padres y/ o
profesores, se sitúa entre el 1 y el 20%; cuando la persona evaluada es la fuente de
información, el intervalo de prevalencia se sitúa entre el 1 y el 10%, aproximadamente.
El cuadro 1.2 recoge un resumen de las tasas de prevalencia del TDAH en diferentes
países.
Cuadro 1.1. Comparación de los síntomas de TDAH, y su expresión en niños y adultos
19
20
Fuente: Elaborado a partir de Barkley et al. (2008), Weiss et al. (1999) y Wolf y Wasserstein (2001).
Cuadro 1.2. Tasas de prevalencia del TDAH en diferentes países, según informante
Fuente: Sintetizado a partir de diversos estudios epidemiológicos y de prevalencia del TDAH.
El trastorno es más frecuente en hombres que en mujeres, tanto en muestra
comunitaria (3:1) como en clínica (9:1), aunque hay autores que discrepan de esta ratio;
la consideran un artefacto de la investigación, y piensan que la prevalencia es semejante
en ambos sexos. Sustentan su opinión en dos razones: la primera es que los síntomas de
hiperactividad-impulsividad son más fáciles de observar, y de valorar, que los de
desatención; además muchas niñas que presentan sólo síntomas de desatención pasan
desapercibidas porque no molestan ni tienen problemas de comportamiento; la segunda
razón es que la mayoría de los estudios sobre prevalencia se han realizado, sobre todo,
con muestras clínicas, en las que están más representados los niños, porque son
remitidos con más frecuencia a consulta, por problemas de comportamiento o de
aprendizaje, que las niñas.
Otra línea de evidencia, sobre las diferencias entre hombres y mujeres en la
prevalencia del trastorno, proviene de algunas investigaciones que han encontrado que las
mujeres tienen un umbral más alto que los hombres para la expresión del trastorno en su
21
fenotipo. Esto implica que, para que aparezca el trastorno, el componente genético que
las mujeres deben recibir ha de ser mayor que el de los hombres. En cierta manera esto
podría explicar la diferencia entre hombres y mujeres en las tasas de TDAH.
La prevalencia del TDAH se mantiene más o menos constante a lo largo del
desarrollo, aunque, a medida que los niños maduran, los síntomas tienden a ser menos
conspicuos y se atenúan conforme se alcanza la adolescencia y la madurez. Las tasas de
prevalencia en la edad adulta oscilan entre el 3 y el 16%, aunque se estima que entre el 3
y el 5% de la población cumple los criterios de algunos de los tipos de TDAH, según el
DSM-IV, con una ratio hombres:mujeres de 2:1 o sin que haya diferencia entre sexos,
según los estudios.
1.4.
Comorbilidad
Los síntomas y conductas alteradas asociados al TDAH varían según la edad y el nivel
de desarrollo. Son frecuentes la baja tolerancia a la frustración, las rabietas y arrebatos
emocionales, la testarudez, la insistencia excesiva y constante en que se satisfagan las
peticiones y exigencias, la labilidad emocional y los problemas de autoestima. Con
frecuencia, el rendimiento escolar o laboral es bajo, lo que da lugar a conflictos con la
familia, los profesores o el entorno laboral. En sus formas más graves el trastorno es
perturbador y altera la adaptación familiar, escolar, laboral y social.
Un número importante de niños diagnosticados de TDAH presentan, además,
trastorno negativista desafiante (35-60% en muestras clínicas y comunitarias), trastorno
disocial (30-50%), trastornos específicos del aprendizaje (10-26% cuando se utiliza un
criterio restrictivo; entre 30-40% con un criterio más laxo), trastornos del estado de
ánimo (20-30%) o de ansiedad (25-40%). Entre el 60-70% de adultos con TDAH, se
presentan, además, trastornos del estado de ánimo, de ansiedad, de aprendizaje,
trastorno disocial, o consumo y abuso de drogas (Weiss et al., 1999).
Danckaerts y Taylor (1995) revisaron los trabajos publicados entre los años 1984 y
1991 que estudiaban la concurrencia del TDAH con otros trastornos en muestras
comunitarias, no clínicas, y encontraron tasas de comorbilidad que oscilaban entre el 36
y el 68,8% para el trastorno disocial, entre el 15 y el 50% para los trastornos del estado
de ánimo y entre el 24,4 y el 35% para los trastornos de somatización. Cuando el
diagnóstico primario era diferente del TDAH, los porcentajes de comorbilidad del TDAH
con los otros trastornos variaban entre el 35,2 y el 44,7% para el trastorno disocial, entre
el 9,3 y el 57% para los trastornos del estado de ánimo y del 17,3% para los trastornos
de somatización. Revisiones más recientes han encontrado que entre un 10 y un 30% de
los niños con TDAH cumplen los criterios de trastorno depresivo mayor o de distimia,
que el 30% de los niños y adolescentes con trastorno obsesivo-compulsivo cumplían los
criterios diagnósticos para el TDAH y que entre el 25 y el 85% de afectados por
trastorno de Tourette presentan un TDAH comórbido.
22
Dos estudios longitudinales han analizado la comorbilidad del TDAH con otros
trastornos, uno en Suecia y otro en EEUU. El estudio sueco se realizó con una muestra
comunitaria de 409 niños de 7 años de edad. Estos niños han sido evaluados en ocho
ocasiones, durante los cuatro años de seguimiento. Se ha encontrado que el 87% de los
niños diagnosticados de TDAH presentan, al menos, otro trastorno; el 67%, dos
trastornos y el 33%, tres o más trastornos comórbidos. Los trastornos comórbidos más
frecuentes son el trastorno negativista desafiante (60%), el trastorno del desarrollo de la
coordinación (47%), los trastornos del aprendizaje de la lectura o la escritura (40%) y
trastornos de tics (33%).
En el estudio realizado en EEUU, los porcentajes de comorbilidad de los niños
diagnosticados de TDAH eran del 22% para el trastorno disocial (3% para el grupo de
control), 65% para el trastorno negativista desafiante (9% para el grupo de control), 29%
para trastorno depresivo mayor (2% para el grupo de control), 11% para el trastorno
bipolar (0% para el grupo de control), 27% para los trastornos de ansiedad (5% para el
grupo de control), 17% para los trastornos de tics (4% para el grupo de control) y 30%
para la enuresis (14% para el grupo de control).
Los datos de los estudios de seguimiento de niños diagnosticados de TDAH
sugieren que la comorbilidad continúa durante la vida adulta. Igual que los niños y
adolescentes, los adultos con TDAH presentan unas tasas elevadas de comorbilidad,
siendo el TDAH combinado el que presenta, generalmente, la mayor comorbilidad y
severidad de los síntomas.
Un estudio de seguimiento de la comorbilidad en una muestra de adultos con
TDAH encontró que, además del TDAH, un 34% de hombres y un 7% de mujeres
presentaban un trastorno disocial; la comorbilidad con el trastorno antisocial de la
personalidad era del 17% para los hombres y del 7% para las mujeres; un 27% de los
hombres y un 36% de las mujeres presentaban, también, depresión mayor; el trastorno
bipolar era comórbido en el 14% de los hombres y en el 10% de las mujeres; un 19% de
hombres y un 7% de las mujeres tenían historial de abuso de alcohol; el consumo y
abuso de drogas se daba en un 22% de los hombres y un 7% de mujeres; el bajo
rendimiento escolar se presentaba en el 32% de los hombres y en el 17% de las mujeres.
Los resultados de los estudios de seguimiento de la comorbilidad, en niños y
adultos diagnosticados de TDAH, parecen sugerir que el TDAH “puro”, sin ninguna
comorbilidad, es raro, tanto en población comunitaria como clínica. Es posible que las
altas tasas de comorbilidad encontradas se deban, entre otros factores, a que los síntomas
que caracterizan el TDAH no son específicos sino que son compartidos por diferentes
trastornos, lo que podría aumentar, artificialmente, la tasa de comorbilidad.
1.4.1. Implicaciones clínicas
Al realizar un diagnóstico de TDAH, se debe establecer la posible presencia de otros
23
trastornos comórbidos. También se debe tener en cuenta que hay una serie de conductas
asociadas al TDAH, que por sí no constituyen un trastorno, y que tienen gran
importancia desde el punto de vista del diagnóstico, del tratamiento y del pronóstico.
Los niños con TDAH tienen problemas importantes para acabar las tareas, menor
rendimiento escolar, asisten más a clases de recuperación y refuerzo escolar, repiten más
veces curso y mantienen menos intercambios e interacciones positivas con sus
compañeros y profesores. En el contexto familiar, las interacciones con los padres y
hermanos son, a menudo, conflictivas y disarmónicas. Los padres de los niños con
TDAH muestran conductas más directivas, interacciones más negativas, se sienten
educativamente menos competentes, tienen menos contactos con la familia extensa y las
amistades, manifiestan más estrés dentro de la familia y presentan tasas más elevadas de
separaciones y divorcios que los padres de los niños sin el trastorno. Aunque los
conflictos familiares no son la causa del TDAH, sí desempeñan un papel importante en el
desarrollo y mantenimiento de las conductas oposicionistas, desafiantes y agresivas, por
lo que la intervención destinada a mejorar las capacidades educativas de los padres y la
mejora de las interacciones entre padres e hijos son importantes en el tratamiento del
TDAH.
En los adultos es frecuente encontrar síntomas y conductas alteradas como
desorganización, confusión, irritabilidad, escasa tolerancia a la frustración, cambios
bruscos de humor, dificultades para conciliar el sueño, patrones de conducta rígidos,
problemas de relación con la pareja, en el trabajo, dificultades para organizarse y
mantener una rutina diaria, realizar las tareas de casa o controlar los gastos, por ejemplo.
La elevada comorbilidad del TDAH y la presencia de conductas asociadas al
trastorno, que interfieren con el funcionamiento de la persona, requiere que en el proceso
diagnóstico se evalúen, de manera sistemática, la presencia de otros síntomas y
conductas alteradas, diferentes de los del TDAH, para delimitar y valorar las
repercusiones que pueden tener en la vida de la persona, y su influencia en el progreso de
la intervención.
1.5.
Caso Raúl. Presentación del caso: descripción y motivo de consulta
Raúl es un chico de 9 años y 6 meses, que estudia 4.º de Enseñanza Primaria (EP) en
una escuela concertada de su barrio. Los padres solicitan la visita porque están muy
preocupados por su comportamiento en casa y por los comentarios e informes de los
profesores.
Su madre dice que es como un huracán, que se lo lleva todo por delante. No es un
niño malintencionado, pero está chocando continuamente con todo, y con todos los que
hay a su alrededor. Se mueve sin parar, corre, tropieza con las cosas y las tira o las
rompe, aunque sin intención. Le gustan los juegos movidos y tiene muchas dificultades
para jugar tranquilo; cambia con frecuencia de juego y deja los juguetes desparramados
24
por su habitación, el comedor o la cocina. Según su madre, que esté sentado tranquilo a
la mesa durante las comidas, o que recoja los juguetes, supone una lucha continua.
Cuando está en el baño, hay que vigilarlo porque se deja el grifo abierto o se
entretiene con sus juguetes, se olvida de secarse después de la ducha y sale mojado por
el pasillo, dejando un reguero de agua. Después de la ducha, deja la ropa en el suelo del
lavabo; si se le recuerda que la recoja y la lleve al canasto de la ropa sucia, en el camino
hacia el baño es frecuente que se entretenga con alguna otra cosa y se olvide de lo que
tenía que hacer. Los padres tienen que recordarle que se lave las manos después de ir al
lavabo, o antes de sentarse a la mesa, para comer o cenar. También es frecuente que
tenga que repetir la visita al lavabo porque no se ha lavado bien los dientes. Su madre
dice que les “enseña el cepillo” en vez de lavárselos. Recoger su ropa, ordenar su
habitación y preparar la mochila con el material para la escuela es, según los padres, una
lucha diaria. Le cuesta seguir las órdenes, deja las cosas a medio hacer, se despista y
pierde juguetes, material escolar y otros utensilios.
Ha acabado el tercer curso de EP sin alcanzar los niveles adecuados. Los informes
de los profesores recogen que en la escuela se muestra desatento e inquieto. Tiene
muchas dificultades para seguir las instrucciones y mantenerse concentrado en el trabajo
y actividades de clase, no repasa las tareas, pasa por alto preguntas que sabe responder y
necesita supervisión frecuente para realizar los trabajos.
Se mueve mucho en la silla, se levanta y va de un lado a otro de la clase con
cualquier excusa. Cuando la maestra hace preguntas en clase, acostumbra a responder sin
levantar la mano y dice lo primero que se le ocurre. A veces, cuando levanta la mano
para responder, si se le pide que espere y se le pregunta después, es muy frecuente que
no se acuerde de lo que quería decir.
El pupitre de Raúl acostumbra a estar desordenado, con libros, cuadernos, reglas y
lápices junto con cromos y algunas piezas de lego o figuras de sus personajes de
historietas favoritos. Los libros de Raúl están poco cuidados, con dibujos en las páginas,
rayados y con alguna que otra hoja rota; a los cuadernos les pasa lo mismo: tienen
tachones y hojas en mal estado o rotas.
Sus compañeros se quejan porque se salta el orden en la fila. En los juegos, a la
hora del patio y del comedor, le cuesta seguir las reglas. Ante los conflictos con los
compañeros, responde de manera impulsiva y le cuesta resolver los problemas de forma
tranquila y dialogante. Con frecuencia se le llama la atención, o se le castiga, porque
algún profesor lo ha encontrado corriendo por el pasillo a la hora de entrar o salir de
clase, o cuando ha salido para ir al lavabo, por ejemplo.
La madre trabaja media jornada, en un negocio familiar y recoge a Raúl y a su
hermana María al acabar la jornada escolar. La hermana pequeña, Carmen, va a la
guardería por las mañanas; la madre la recoge al salir del trabajo. Raúl y María comen en
el colegio.
La familia está formada por el padre (Esteban); la madre (Teresa); Raúl, el mayor
de los hermanos, y dos niñas, María, de 7 años, y Carmen, de 2 años. Según los padres
María es más tranquila y sosegada que Raúl, “aunque hay momentos en que parece que
25
se le pegan algunas cosas”, dice la madre, “especialmente el no recoger los juguetes”.
María va bien en el colegio, no tiene problemas. Carmen es más inquieta y también ha
tenido cólicos, como Raúl.
Los padres tienen estudios medios y regentan un negocio familiar; el nivel
socioeconómico de la familia es medio-alto. La madre informa de que Raúl ha sido un
niño inquieto desde que era pequeño; muy movido, no paraba quieto “ni siquiera cuando
miraba los dibujos animados en la televisión”. También comenta problemas de sueño
(“dormía poco y de forma irregular”), que desaparecieron al empezar el parvulario.
En opinión de los padres, Raúl es un chico generoso, que le gusta compartir sus
cosas, hábil y muy listo “con lo que le gusta e interesa”. Se puede pasar mucho tiempo
dibujando historietas y personajes de cómics o jugando un partido de baloncesto en la
consola. Cariñoso, de buen corazón, no guarda rencor: “Después de hacer una trastada y
de recibir una bronca, o un castigo, al rato se le ha olvidado y no guarda nada, cuando tú
estás todavía con el enfado encima”, comentan. Hacia el final del curso pasado, y al
inicio de este curso, ha tenido problemas de relación con algunos compañeros de clase y
lo han visto preocupado porque dice que no tiene amigos y que sus compañeros no
quieren jugar con él.
Raúl es un chico rubio, de pelo ondulado, delgado, alto para su edad y de
expresión alegre. En la entrevista dice que viene porque no acaba los deberes en clase ni
en casa y que se despista y no atiende; también comenta que, últimamente, discute y se
enfada bastante con sus compañeros y con su hermana María. Dice que le gusta mucho
el deporte, especialmente el baloncesto, y que juega muy bien. Lo hace en el equipo del
colegio. Comenta que también le gusta mucho dibujar, sobre todo personajes de cómics,
y los videojuegos de ordenador o de consola, sobre todo los de deportes y de coches.
1.6.
Caso Sara. Presentación del caso: descripción y motivo de consulta
Sara es una mujer de 31 años, divorciada, sin hijos, y actualmente tiene un compañero.
Licenciada en Biología, trabaja desde hace 6 años en una empresa de gestión biomédica.
Su familia consta de padre (61), madre (62), hermana mayor (34) y hermana pequeña
(25). Sus padres son pequeños comerciantes y gestionan una tienda familiar. A los 15
años, la hermana mayor sufrió un ataque epiléptico severo cuyas secuelas la han
incapacitado para ciertas tareas; no presenta afectaciones cognitivas significativas pero sí
fuertes secuelas emocionales que han repercutido en su estado de ánimo y en su
autoestima. Su hermana menor tiene sintomatología depresiva, tratada intermitentemente
con psicofármacos. Sara se muestra inhibida, reservada e inicialmente algo recelosa al
expresar sus dificultades. Su aspecto físico denota cierta dejadez, dejando entrever un
bajo estado de ánimo.
Cuando acude a consulta, Sara explica que su actual compañero ha escuchado por
la radio una descripción del TDAH en adultos y ha relacionado muchos de los síntomas
26
con las dificultades que Sara presenta. Ésta llega con una lista de conductas que su
compañero ha confeccionado de los aspectos que cree que la afectan: algunas veces hace
muchas cosas a la vez, pero otras veces no puede hacer nada; actúa de forma impulsiva,
dice lo que le pasa por la cabeza sin pensar, lo que provoca discusiones y peleas entre
ellos; intranquila, nerviosa, no para quieta; se sobresalta muy a menudo; tiene poco tacto
con las personas; presenta cambios de humor frecuentes e intensos y alteraciones del
sueño desde pequeña; comete errores por descuido y es olvidadiza en diferentes
actividades domésticas.
Su demanda se conceptualiza a partir de esta descripción. En la consulta, Sara
expresa dificultades de atención y concentración en el trabajo, poca capacidad de
organización, impulsividad y sobreactividad poco productiva, nerviosismo, cambios
bruscos e intensos de su estado de ánimo y alteraciones del sueño. Manifiesta que estas
dificultades repercuten negativamente en su vida personal.
Así pues, se plantea realizar la evaluación para confirmar o descartar la presencia
de síntomas compatibles con el TDAH, así como posibles comorbilidades.
P UNTOS CLAVE
•
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•
•
•
El TDAH es un trastorno de aparición temprana, generalmente durante la infancia.
Los síntomas principales del TDAH son desatención, hiperactividad e impulsividad. Afectan a
niños, adolescentes y adultos, aunque con algunas diferencias en cada etapa vital.
La expresión de los síntomas y conductas alteradas asociadas al TDAH cambian a lo largo de la
infancia, adolescencia y edad adulta.
Los síntomas de TDAH tienen un curso relativamente crónico.
La frecuencia e intensidad de los síntomas del TDAH se mantiene más o menos constante a lo
largo del desarrollo, aunque, a medida que los niños maduran, los síntomas tienden a ser menos
conspicuos y se atenúan conforme se alcanza la adolescencia y la edad adulta.
La prevalencia del TDAH en niños y adolescentes es del 3 al 6%; en adultos, entre el 3 y el 5%.
El TDAH afecta en una proporción mayor a niños que a niñas, tanto en muestra comunitaria (3:1)
como en clínica (9:1). En adultos la ratio hombres:mujeres es de 2:1 en muestras comunitarias.
El TDAH presenta una comorbilidad elevada, tanto con trastornos externalizantes como
internalizantes.
La elevada comorbilidad del TDAH, y la presencia de otros síntomas asociados al trastorno,
requieren que en el proceso diagnóstico se evalúen otros síntomas y conductas alteradas para
delimitar y valorar las repercusiones que pueden tener en la vida de la persona, y su influencia en
el progreso de la intervención.
27
1.
¿Qué características diferencian la actividad de los niños muy inquietos de los hiperactivos?
a) Es inoportuna, desorganizada e incongruente
b) Es excesiva, inoportuna e irritable
c) Es excesiva, inoportuna y desorganizada
d) Es desorganizada, impulsiva y fuera de lugar
e) Es impulsiva, desorganizada e inoportuna
2.
¿Qué porcentaje de niños diagnosticados de TDAH continúan presentado el trastorno en la edad
adulta?
a) Entre el 80 y el 90%
b) Entre el 70 y el 80%
c) Entre el 60 y el 70%
d) Entre el 10 y el 30%
e) Ninguno, el trastorno remite al llegar a la edad adulta
3.
¿En que etapa son más frecuentes las conductas hiperactivas?
a) Preescolar
b) Edad escolar
c) Adolescencia
d) Adulto joven
e) Adulto de edad media
4.
¿Qué tipo de TDAH presenta, generalmente, mayor comorbilidad?
a) TDAH con predomino del déficit de atención
b) TDAH con predominio hiperactivo-impulsivo
c) TDAH combinado
d) TDAH no especificado
5.
Raúl presenta síntomas de
a) TDAH con predominio del déficit de atención
b) TDAH con predominio hiperactivo-impulsivo
c) TDAH combinado
d) TDAH no especificado
e) Ansiedad y depresión
6.
Algunas de las dificultades que Sara presenta son
a) Consumo de sustancias e irritabilidad
b) Impulsividad cognitiva y bajo estado de
ánimo
c) Hiperactividad motriz
d) Dificultades de atención, impulsividad
cognitiva y conductual, sobreactividad,
bajo estado de ánimo y alteraciones del
sueño
e) Nerviosismo, impulsividad, bajo estado de
ánimo
28
29
2
Etiología del TDAH
Las causas del TDAH se desconocen. Los resultados de la investigación se decantan por
la hipótesis de una etiología multifactorial, que combina factores genéticos, biológicos y
ambientales. Los estudios con gemelos monozigóticos y dizigóticos han encontrado un
alto porcentaje de variabilidad, atribuible a la herencia, que varía según los síntomas del
trastorno y los estudios. Los genes que en más investigaciones se han encontrado
asociados al TDAH son los relacionados con el transporte y recepción de la dopamina y
la serotonina, aunque la mayoría de trabajos sugiere una herencia poligénica.
También hay relación entre el TDAH y diversos factores de riesgo ambiental, que
incluyen complicaciones obstétricas prenatales y perinatales, bajo peso al nacer, lesiones
cerebrales y exposición prenatal al alcohol, nicotina o niveles elevados de plomo. La
calidad de las relaciones familiares y de las prácticas educativas y escolares se pueden
considerar como factores de protección o de mantenimiento pero no como factores
etiológicos. En los apartados siguientes se desarrollan más ampliamente estos puntos.
2.1.
La importancia de la herencia en el TDAH
Los estudios de los antecedentes familiares de personas con TDAH han puesto de
manifiesto dos conjuntos de datos:
1.
2.
Los familiares de una persona con TDAH tienen una probabilidad mayor de
presentar el trastorno que los de los grupos de control. La investigación ha
demostrado que entre el 10 y el 35% de los familiares de primer grado de los
niños con TDAH también presentan el trastorno, frente al 5% de los grupos
de control. Si uno de los progenitores tiene TDAH, el riesgo de que uno de
sus hijos presente el trastorno oscila entre el 55 y el 57%, según estudios.
Los familiares de las personas con TDAH presentan más alteraciones
psicopatológicas (trastornos del estado de ánimo, de ansiedad, alcoholismo,
trastorno disocial, etc.) que los de los grupos de control.
30
Sin embargo, el estudio de los antecedentes familiares presenta algunas
dificultades. La primera es definir exactamente el fenotipo; es decir, el rasgo o rasgos que
se quieren observar en una población o grupo determinado, lo que lleva al problema del
diagnóstico del TDAH. La segunda es la elevada comorbilidad del TDAH con otros
trastornos, lo que puede indicar una cierta predisposición heredada a presentar
determinados trastornos o psicopatología, en general.
2.1.1. Estudios con gemelos
Los estudios con gemelos monozigóticos (gemelos idénticos) o dizigóticos (que
comparten un promedio del 50% de genes) han puesto de manifiesto que el TDAH tiene
una heredabilidad elevada, que oscila entre el 70 y el 90%. La heredabilidad “es la
proporción de varianza observada en una población que se puede explicar por varianza
genética” (Plomin, DeFries y McClearn, 1984: 267). Los estudios con niños adoptados
también apoyan los componentes genéticos del TDAH: la proporción de padres de niños
con TDAH, que también presentan el trastorno, es mayor entre el grupo de padres
biológicos que en el de adoptivos. Hudziak (2000) hizo una revisión de los estudios con
gemelos y encontró que la influencia genética varía según los síntomas y el informante.
La influencia es más elevada para los síntomas de hiperactividad-impulsividad (HI) que
para los de desatención (DA); también se encuentra un mayor porcentaje atribuible a la
influencia genética cuando la información proviene de los padres en vez de los
profesores. Para los síntomas de DA la influencia genética oscila entre el 30%
(profesores) y el 69% (madres); para los síntomas de HI oscila entre el 69% (profesores)
y el 91% (madres).
Las correlaciones entre las valoraciones de los padres y profesores son,
generalmente, más elevadas para los gemelos monozigóticos que para los dizigóticos. Sin
embargo, la información de los padres está afectada por la persona sobre la que
informan: tienden a subestimar la frecuencia e intensidad de los síntomas en el gemelo
menos afectado, y este efecto es más acusado en los gemelos monozigóticos que en los
dizigóticos, lo que puede aumentar el porcentaje ligado a la herencia de una manera
artificial.
En general, de los estudios con gemelos se desprende que entre el 70 y el 90% de
la varianza del TDAH se debe a factores genéticos. Cuando un gemelo (monozigótico)
presenta TDAH, la probabilidad media de que el otro también padezca el trastorno es del
80%; si son dizigóticos, la probabilidad media es del 30%; en los grupos de control la
probabilidad oscila entre el 3 y el 5%.
Los estudios con gemelos han encontrado, de forma bastante consistente, que el
ambiente compartido contribuye poco, entre un 0 y un 6%, a la explicación de las
diferencias individuales en el TDAH. El ambiente compartido comprende el nivel
económico y educativo de la familia, la alimentación, la exposición a plomo u otras
31
toxinas, las prácticas educativas, etc. Estos estudios también han encontrado que,
aproximadamente, entre el 9 y el 20% de las diferencias en los síntomas y conductas
asociadas al TDAH se pueden atribuir a factores del ambiente no compartidos, que
pueden afectar a un gemelo y no al otro, como complicaciones en el parto, lesiones
neurológicas o, incluso, la forma con la que los padres se relacionan con cada niño. Los
padres no tratan a todos sus hijos de igual manera. Las características individuales de
cada niño condicionan la forma en que los padres se relacionan con ellos. Al parecer,
estas interacciones específicas padres-hijo tienen una contribución mayor al TDAH que
los factores compartidos (Barkley, 2006).
2.1.2. Estudios con niños adoptados
Otra línea de estudio de las influencias genéticas en el TDAH proviene de las
investigaciones con niños adoptados. Aunque los primeros estudios, realizados en la
década de los setenta del pasado siglo, adolecían de defectos metodológicos, pusieron de
manifiesto que era más probable que los niños hiperactivos se parecieran más a sus
padres biológicos que a los adoptivos. Una investigación realizada en el año 2000 por
Susan Sprich, Joseph Biederman y colaboradores, del Hospital General de Massachusetts
y de la Facultad de Medicina de Harvard, estudió a niños con TDAH adoptados, con
TDAH sin adoptar y a un grupo de control sin TDAH. Se encontró que un 6% de padres
adoptivos de niños con TDAH también tenía TDAH, mientras que la proporción de
padres con TDAH en el grupo de niños no adoptados era del 18 y el 3% en el grupo de
control. Estos datos sugieren que la herencia tiene un papel importante en el TDAH y
que el trastorno no proviene de influencias ambientales.
2.1.3. Genes relacionados con el TDAH
Como se ha comentado anteriormente, los estudios genéticos requieren identificar el
fenotipo lo más exactamente posible; es decir, refinar el diagnóstico de TDAH para
identificar sólo los casos que sean verdaderos positivos y claros exponentes del trastorno,
ya que los resultados de los estudios genéticos pueden verse afectados por el fenotipo
seleccionado. Por ejemplo, no es lo mismo que el diagnóstico se realice siguiendo los
criterios categoriales del DSM o la CIE, o que se haga a partir de medidas dimensionales
(gravedad y frecuencia de los síntomas, comparados con una población o grupo de
referencia). Tampoco se pueden considerar iguales los casos si se atiende al número de
síntomas que presentan. Así, un caso con 5 síntomas de falta de atención (DA) y 5 de
hiperactividad-impulsividad (HI) no entra dentro de la categoría diagnóstica del DSM-IVTR, dando por supuesto que cumpla todos los otros criterios. Sin embargo, un caso que
32
presente 6 síntomas de DA y 6 de HI sí entra. Además, este caso se clasifica dentro de la
misma categoría (TDAH tipo combinado) y no se diferencia del caso que tiene 9
síntomas de DA y 9 de HI, o 9 de DA y 6 de HI, por ejemplo. Indudablemente, estos
casos no son fenotípicamente iguales, aunque cumplan los criterios diagnósticos y se los
identifique como verdaderos positivos.
En los últimos años ha habido un avance importante en los estudios genéticos,
mediante estudios de asociación (como los estudios de casos y controles) y los estudios
de ligamiento o familiares, que permiten establecer diferentes grados de asociación entre
el TDAH y algunos genes. En los estudios de asociación y ligamiento se comparan
fragmentos concretos de ADN. Ambos tipos de estudios son complementarios y,
generalmente, necesarios antes de poder relacionar, definitivamente, un marcador
genético con un fenotipo (rasgo conductual o una enfermedad).
Los estudios de asociación (esencialmente estudios casos-controles) comparan
diferentes poblaciones y estudian si una determinada mutación, o variante del marcador
(por ejemplo, un alelo de un gen), se ve incrementada o disminuida significativamente en
la población sujeta a estudio, en relación con un grupo de control. Esta comparación
permite el cálculo de un valor estadístico llamado razón de disparidad (odds ratio), que
indica cuál es el riesgo de presentar un rasgo cualitativo o una enfermedad, en los
portadores, en comparación con los no portadores de esta variante.
El análisis de ligamiento utiliza principalmente datos familiares para seguir la
transmisión de la información genética entre generaciones. Esta información permite
determinar si un marcador está ligado a un gen involucrado en un rasgo o enfermedad, en
particular; es decir, si se transmiten, conjuntamente, el gen o el marcador y el rasgo con
una frecuencia superior a la esperada (existe menor recombinación genética). Si un
marcador incrementa el riesgo para el TDAH debe ser más común entre los transmitidos
que entre los no transmitidos.
En los últimos años, los adelantos en el campo de la genética molecular han
permitido que los investigadores avancen en la identificación de los genes que están
asociados con el fenotipo del TDAH. Los avances teóricos, los modelos animales y la
eficacia del tratamiento con fármacos estimulantes, implicados en la disfunción
dopaminérgica, han llevado al estudio de unos 20 genes, relacionados con el
metabolismo, el sistema de transporte y de recepción de la dopamina, de la norepinefrina
y de la serotonina. La mayoría de los alelos de riesgo afectan a los niveles del
neurotransmisor en el espacio sináptico, al modificar su síntesis o su eliminación del
espacio sináptico, ya sea por disminución del transporte, por aumento de la recaptación o
porque se modifica la eficacia con la que se une a sus receptores, por ejemplo,
disminuyendo el número de lugares de unión del receptor al neurotransmisor, lo que se
relaciona con los síntomas del TDAH. Los genes que han mostrado mayor relación con
el TDAH son el gen transportador de la dopamina (DAT1), los genes de los receptores de
la dopamina D2 (DRD2), D4 (DRD4) y D5 (DRD5), el gen transportador de serotonina
(5-HTT), el gen receptor de serotonina (HTR1B), el gen de la dopamina hidroxilasa
(DBH), proteína responsable de la conversión de la dopamina en norepinefrina, y la
33
proteína asociada al complejo sinaptosomal 25 (synaptosomal-associated protein 25 gen,
SNAP25), una proteína de la membrana presináptica responsable de la elongación axonal
y la sinaptogénesis, que desempeña una función esencial para la fusión de las vesículas
sinápticas y la liberación de neurotransmisores (Faraone y Khan, 2006).
Las revisiones de las bases genéticas del TDAH han puesto de manifiesto que no
es posible explicar todos los datos por una alteración genética simple, sino por la
contribución de un conjunto de genes que tienen efectos aditivos. El modelo de herencia
poligénica explica, de manera más parsimoniosa, los síntomas centrales del TDAH y el
amplio rango de trastornos comórbidos en probandos con TDAH, tanto desde la rama
materna como paterna. Finalmente, sin menoscabar la importancia de los estudios
genéticos, se debe tener en cuenta que la influencia de los genes no es determinista, sino
probabilística. Son muchos, y complejos, los caminos por los que la interacción entre los
genes y el contexto pueden dar lugar a la aparición, y expresión, de este complejo
trastorno que es el TDAH.
2.2.
Evidencias neuroanatómicas y neurofisiológicas
Los estudios neuroanatómicos y neurofisiológicos han encontrado diferencias, tanto en la
estructura como en el funcionamiento del cerebro de personas con y sin TDAH. En
cuanto a la estructura se ha encontrado que los individuos con TDAH tienen menor
volumen que los controles en regiones frontales, temporales y parietales del córtex y en
los ganglios basales (estriado, núcleo caudado y globo pálido). Sin embargo, un trabajo
de María Mataró y colaboradores, de la Facultad de Psicología de la Universidad de
Barcelona en 1997, encontró un mayor volumen en el núcleo caudado en los probandos
con TDAH que en los controles, en algunas áreas del cuerpo calloso y en el vérmix del
cerebelo. También se ha encontrado que las áreas que controlan la atención son más
pequeñas y menos activas en personas con TDAH que en los controles.
Los estudios electrofisiológicos y de neuroimagen han puesto de manifiesto que las
personas afectas de TDAH presentan déficits en la actividad neuronal en los circuitos
frontoestriado y frontoparietal. La mayoría de estos estudios han encontrado un
hipofuncionamiento (menor actividad eléctrica, menor flujo sanguíneo y menor actividad
cerebral) en el sistema frontoestriado, el córtex prefrontal dorsolateral, el cingulado
anterior, los ganglios basales, la zona superior del lóbulo parietal, el córtex premotor
lateral y el vérmix del cerebelo (Castellanos et al., 2002). La figura 2.1 presenta un
esquema de las regiones y estructuras cerebrales asociadas con más frecuencia al TDAH.
En las figuras 2.2 y 2.3 se presentan imágenes de resonancias magnéticas de las mismas
estructuras.
George Bush y colaboradores, investigadores del Hospital General de Boston,
Massachussets, y de la Facultad de Medicina de Harvard, realizaron en 1999 una
investigación en la que utilizaron la resonancia magnética funcional (RMF) para
34
identificar el funcionamiento del córtex cingulado anterior, durante una tarea del test de
Stroop, en individuos con y sin TDAH. La RMF permite identificar qué áreas cerebrales
se utilizan durante la tarea. Encontraron que el metabolismo se incrementaba durante la
realización de la tarea, y que disminuía cuando la tarea se detenía, que el grupo con
TDAH era menos eficaz en el procesamiento que el grupo de control y que los dos
grupos activaban diferentes partes para realizar la tarea: el grupo de control activaba la
parte anterior del córtex cingulado, mientras que el grupo con TDAH activaba la red
fronto-estriado-insular-talámica, una red más amplia y subordinada. Estos resultados
parecen sugerir que el cerebro del grupo con TDAH usaba una red más amplia para
compensar los déficits en el procesamiento, aunque esta compensación no era suficiente
para mejorar el rendimiento.
Figura 2.1. Esquema de las regiones y estructuras cerebrales asociadas al TDAH.
35
Fuente: Doctores P. Vendrell y M. Á. Jurado, Departamento de Psiquiatría y Psicobiología de la Facultad de
Psicología de la UB.
Figura 2.2. Sección sagital del cerebro. Imagen de resonancia magnética.
36
Fuente: Doctores P. Vendrell y M. Á. Jurado, Departamento de Psiquiatría y Psicobiología de la Facultad de
Psicología de la UB.
Figura 2.3. Sección sagital del cerebro. Imagen de resonancia magnética.
Las revisiones de los estudios realizados con neuroimagen en los que se utilizan
diferentes técnicas (tomografía de emisión de positrones, TEP; RMF;
electroencefalograma, EEG y potenciales evocados, PE) y varias tareas (vigilancia,
control de la inhibición, atención selectiva, memoria de trabajo, etc.) han encontrado un
patrón consistente de hipofunción de la actividad cerebral en las regiones del córtex
prefrontal cingulado anterior, dorsolateral y ventrolateral, en el córtex parietal, el estriado
y en el cerebelo.
Steven G. Dickstein, Katie Bannon, F. Xavier Castellanos y Michael P. Milham,
37
del NYU Child Study Center, en Estados Unidos, revisaron en el año 2006 dieciséis
estudios de neuroimagen, que en conjunto representan 179 casos (125 niños y
adolescentes y 54 adultos) diagnosticados de TDAH y 192 controles (135 niños y
adolescentes y 57 adultos). Los estudios utilizaban RMF o TEP y diversas tareas
(vigilancia, inhibición de respuesta, rotación mental, etc.). También encontraron un
patrón de hipofunción en los individuos con TDAH que afecta al córtex prefrontal
anterior, cingulado y dorsolateral, a los ganglios basales, al tálamo y a porciones del
córtex parietal.
Aunque los hallazgos son consistentes en identificar las áreas cerebrales cuya
estructura o funcionamiento aparece alterado, esto no significa que el TDAH sea,
estrictamente hablando, un trastorno que se deba al tamaño o al hipofuncionamiento de
unas pocas áreas cerebrales. Hay algunos problemas metodológicos relacionados con los
trabajos que limitan el alcance de los resultados: (1) Se utilizan, generalmente, tareas y
pruebas relacionadas con las funciones ejecutivas, por lo que no es extraño que los
déficits encontrados se relacionen con estas funciones y con las áreas en las que se
asientan. Hacen falta estudios con tareas en las que intervengan otras áreas que también
aparecen alteradas en el TDAH (cerebelo, estriado y córtex parietal, por ejemplo) para
ver sus relaciones e implicaciones. (2) Las muestras empleadas son heterogéneas, en
cuanto a edad e historia de tratamientos farmacológicos, lo que puede confundir tanto la
expresión de los síntomas como los patrones de actividad cerebral. (3) Las técnicas
funcionales neuroanatómicas (RMF, TEP) y electroencefalográficas (EEG, PE) no son
diagnósticas para el TDAH. Hay que tener en cuenta que las diferencias en la estructura
y funcionamiento cerebral se encuentran cuando se comparan los grupos de TDAH con
los controles. Es posible que una persona pueda tener síntomas de TDAH, y una historia
compatible con la presencia del trastorno, sin que presente anomalías estructurales o de
funcionamiento cerebral. Lo contrario también es posible, que no tenga síntomas de
TDAH pero que presente anomalías en la estructura o funcionamiento cerebral. En el
primer caso el tratamiento es aconsejable pero no en el segundo.
2.3.
Factores de riesgo
El TDAH es una alteración con una fuerte carga genética. Los factores relacionados con
la clase social y el entorno familiar tienen escasa influencia, menos de un 6%; la mayor
parte de las diferencias ambientales en el TDAH se deben a factores prenatales y
perinatales, con porcentajes que oscilan entre el 9 y el 20%. Las complicaciones durante
el embarazo y el parto (por ejemplo, toxemia, eclampsia, problemas de salud de la
madre, sufrimiento fetal, bajo peso al nacer, exposición al tabaco, alcohol u otros tóxicos)
son los factores de riesgo más frecuentes para el TDAH (Barkley, 2006).
Las complicaciones obstétricas prenatales y perinatales, que pueden causar lesiones
cerebrales en momentos críticos del desarrollo, son factores de riesgo asociados al
38
TDAH. Así, en estudios retrospectivos, se ha encontrado que las madres de niños con
TDAH presentan mayor número de complicaciones en el embarazo y en el parto
(hemorragias, amenaza de parto prematuro, anoxia o hipoxia prolongadas, o bajo peso al
nacer) que las madres de grupos de control. También se ha confirmado la asociación
positiva entre TDAH y el hábito de fumar de la madre, el consumo de alcohol durante el
embarazo y la exposición a niveles elevados de plomo durante el primer año de vida.
Eric Mick, Joseph Biederman y colaboradores del Hospital General de Boston,
Massachussets, y de la Facultad de Medicina de Harvard han estudiado estos factores de
riesgo y han desarrollado un modelo matemático para estudiar la contribución, por
separado, de los factores prenatales y perinatales. Tomando el uno como valor neutro
han encontrado que, si la madre fumaba o tomaba alcohol durante el embarazo, aumenta
la probabilidad de tener un TDAH entre 2 y 3 veces; el bajo peso al nacer aumenta la
probabilidad de tener un TDAH en la misma proporción; si se controlan los factores que
pueden estar asociados con el bajo peso y el TDAH (si la madre fumaba o tomaba
alcohol durante el embarazo, nivel socioeconómico, etc.), el bajo peso explica cerca del
14% de todos los casos de TDAH. Sin embargo, si la progenitora tenía TDAH, la
probabilidad de que el hijo tuviera el trastorno aumentaba hasta 8 veces. El nivel
socioeconómico, la edad de la madre al nacer el niño o el CI materno contribuyen poco,
como factores de riesgo o de protección, al trastorno. La calidad de las relaciones
familiares y de las prácticas educativas se puede considerar como factor de protección o
de mantenimiento pero no como factor etiológico.
Un estudio poco habitual, por su diseño y muestra, analizó a pares de gemelos
monozigóticos en los que uno de los gemelos tenía TDAH y el otro no. Wendy Sharp y
colaboradores, del Child Study Center de Nueva York, encontraron que el gemelo con
TDAH tenía peso más bajo al nacer y era más frecuente que hubiera nacido de nalgas.
Otros trabajos que han analizado las consecuencias del bajo peso al nacer han
encontrado que lo que supone un riesgo para el TDAH, y otros trastornos psiquiátricos,
no es el bajo peso por sí mismo sino las alteraciones en la sustancia blanca, relacionadas
con lesiones en el parénquima y con el alargamiento de los ventrículos.
2.4.
Modelos explicativos del TDAH
El TDAH se ha considerado durante décadas como un trastorno de la conducta que se
caracterizaba por incapacidad para permanecer quieto e impulsividad crónicas.
Posteriormente se añadieron los déficits en la atención, como característicos del
trastorno, y se produjo un cambio en su concepción y en su denominación; dejó de
denominarse “síndrome hipercinético” para pasar a “trastorno por déficit de atención”
(véase más adelante el capítulo 3). Este cambio situaba los síntomas de falta de atención
y de hiperactividad-impulsividad al mismo nivel en la definición del trastorno. En los
últimos años se ha producido otro cambio importante en la nosología del TDAH. Los
39
modelos cognitivos destacan el constructo de impulsividad (pobre inhibición de la
conducta) y consideran que el déficit central en el TDAH es la incapacidad para inhibir o
retrasar una respuesta. Los modelos difieren en la formulación que hacen de la inhibición:
déficit en el condicionamiento asociado al castigo o la recompensa; alteración en los
sistemas de regulación de la activación o esfuerzo; déficit en la inhibición de la respuesta,
o como una desviación de la respuesta, en términos motivacionales, llamada también
aversión al retraso de la recompensa.
En este apartado se desarrollarán, más ampliamente, dos modelos que consideran
que los síntomas de TDAH son debidos al deterioro o mal funcionamiento de las
funciones ejecutivas. Éstas son procesos que organizan y expresan la conducta, y sus
relaciones, con el medio externo e interno. Se modifican a través de la vida, con el
desarrollo y con los cambios experimentados por el individuo. Como procesos cognitivos
de nivel superior, integran, coordinan, supervisan, regulan y planifican el funcionamiento
de otras funciones cognitivas. Las funciones ejecutivas se han relacionado con los lóbulos
frontales, especialmente con las regiones dorsolateral, mediofrontal y orbitomedial del
córtex prefrontal. Dos modelos se agrupan en esta categoría: el de Barkley (1997) y el de
Brown (1996, 2006).
•
El modelo de Barkley
Barkley (1997) considera el TDAH como un trastorno del desarrollo del
autocontrol y de la inhibición conductual; es la incapacidad para inhibir una respuesta
frente a un estímulo atractivo e irresistible, al que hay asociado un refuerzo inmediato.
Este autor mantiene que el déficit en la inhibición de la conducta conlleva un
retraso, o deterioro, en el desarrollo de cuatro capacidades neuropsicológicas que
dependen, parcialmente, de la inhibición conductual: a) la memoria de trabajo no verbal,
b) la internalización del lenguaje (o memoria de trabajo verbal), c) la autorregulación del
afecto/ motivación/activación y d) la reconstitución (los procesos de análisis y
síntesis).Véase figura 2.4.
El primer componente del modelo, y posiblemente el más importante, es la
inhibición de la conducta. La capacidad para inhibir una respuesta (o un patrón de
respuestas) antes de que se produzca, o para detenerla, una vez iniciada, permite el
funcionamiento adecuado de las funciones ejecutivas, ya que dependen de esta
inhibición. La inhibición de la respuesta también proporciona protección frente a la
interferencia. El control de la interferencia se puede describir como resistencia a la
distracción, mientras que la inhibición o detención de una respuesta pueden considerarse
formas de autocontrol o autorregulación.
La memoria de trabajo (no verbal) puede entenderse como la capacidad para
representarse la información y usarla para controlar una respuesta. Permite mantener una
información en el sistema cognitivo, analizarla y manipularla, para dar lugar a una serie
40
de secuencias de acontecimientos, imitar conductas complejas, representar información o
acontecimientos pasados y utilizarlos para prever el futuro, anticipándose a él de forma
hipotética. También proporciona una base para regular la conducta actual, para el
conocimiento de sí mismo, y es el sustrato del sentido del tiempo.
La memoria de trabajo verbal (lenguaje internalizado) proporciona los medios
para describirse los acontecimientos, las situaciones, y reflexionar sobre ellos, antes de
responder. Forma el sustrato para la solución de problemas, permite generar reglas y
planes y la autorregulación de la conducta.
La interacción entre el lenguaje interiorizado y la memoria de trabajo no verbal
contribuye a la aparición de la comprensión lectora, el control de la conducta por reglas y
la internalización de las normas sociales. El lenguaje interiorizado se convierte en un
medio de información, de influencia y de control sobre la conducta. Los trabajos de
Laura Berk y sus colaboradores (Berk, 1992) con niños afectos de TDAH sustentan
empíricamente la hipótesis de la internalización del lenguaje como un mecanismo de
autocontrol, como propugnaba Vygostski. Estos autores han encontrado que en el TDAH
está alterada la internalización del lenguaje y su utilización como guía y moderador de la
conducta.
41
Fuente: Elaborado a partir de R. A. Barkley (1997), ADHD and the Nature of Self-Control, Nueva York,
Guilford Press.
Figura 2.4. Modelo de funcionamiento de la inhibición conductual en el TDAH.
La tercera función ejecutiva del modelo de Barkley (1997) es la autorregulación
de los afectos, la motivación o la activación que permite inhibir y demorar las
reacciones emocionales provocadas por los acontecimientos. La demora en la respuesta
introduce un intervalo temporal entre los afectos o motivaciones y la conducta. Durante
este intervalo puede actuar la regulación mediante la memoria verbal y el lenguaje
interno, de modo que la conducta resultante está menos vinculada a las emociones, más
regulada, y tiene en cuenta la perspectiva de los demás, aspecto relevante de la
autorregulación.
La última función ejecutiva que se propone en el modelo es la reconstitución. Esta
función está compuesta por dos capacidades relacionadas: el análisis y la síntesis de la
conducta. El análisis es la capacidad para descomponer las secuencias de conductas en
sus partes o elementos. La síntesis es la capacidad para recombinar estas secuencias de
comportamiento y crear otras unidades o secuencias de conducta nuevas. La
reconstitución permite a la persona analizar las experiencias, sintetizar nuevas respuestas,
ensayarlas y aceptarlas o rechazarlas, según la probabilidad que tengan de contribuir a
conseguir las metas.
El último componente del modelo es el control de la conducta. Depende
directamente de la inhibición conductual, a través de las funciones ejecutivas que, a su
vez, controlan la conducta mediante la representación interna de la información que
generan. Cuando la inhibición conductual permite un funcionamiento adecuado de las
funciones ejecutivas, la conducta resultante se adapta mejor al contexto.
Según Barkley (1997), los problemas para mantener la atención, característicos del
TDAH, son el resultado de la hipoactividad del sistema de inhibición conductual,
especialmente de un pobre control de la interferencia. La falta de atención de las
personas con TDAH es más evidente en aquellas circunstancias en las que es más
necesario el control de los estímulos que interfieren; por ejemplo, en actividades que
requieren planificación, autocontrol y persistencia en la tarea. En las situaciones en las
que no es necesario controlar las fuentes de interferencia, las personas con TDAH no
presentan tantos problemas de atención.
El modelo de Barkley (1997) sitúa la impulsividad como rasgo central del TDAH.
La impulsividad es el tercer conjunto de síntomas del trastorno y el único que, hasta
ahora, no había tenido un papel importante en su definición. El modelo es parsimonioso
y explica muchos de los síntomas y alteraciones asociadas al TDAH. Sin embargo,
algunos aspectos del modelo necesitan más investigación, por ejemplo, la relación que la
inhibición de la conducta mantiene con las cuatro funciones ejecutivas propuestas, la
relación de estas funciones entre sí, su equivalencia y la secuencia de su desarrollo, entre
42
otros. También queda por resolver el papel de la impulsividad en los diferentes tipos de
TDAH que se proponen en el DSM-IV, o la importancia de la impulsividad en los casos
en los que el TDAH aparece asociado a problemas de conducta, trastornos del
aprendizaje, ansiedad o depresión.
•
El modelo de Brown
Según Brown (2006), las estructuras cerebrales que soportan las funciones
ejecutivas no están totalmente desarrolladas al nacer y continúan desarrollándose durante
la infancia, adolescencia y edad adulta. Dependen de los procesos de mielinización, del
establecimiento y poda de conexiones sinápticas, y de la maduración de los sistemas
dopaminérgico y noradrenérgico. El desarrollo de los circuitos cerebrales que sustentan
las funciones ejecutivas depende, en gran medida, de factores genéticos, pero los factores
ambientales pueden ejercer una gran influencia en su desarrollo y funcionamiento:
accidentes, enfermedades, lesiones cerebrales o experiencias de interacción en los
primeros años de vida, por ejemplo, pueden modificar la expresión genética moldeando,
manteniendo o creando nuevas conexiones sinápticas, que forman el sustrato neuronal de
los procesos cognitivos y de las funciones ejecutivas.
Brown concibe el TDAH como un trastorno del desarrollo y del funcionamiento de
las funciones ejecutivas. Compara las funciones ejecutivas con un director de orquesta, y
los diferentes procesos cognitivos con los músicos. Aunque éstos sean expertos, y
ejecuten su partitura de manera virtuosa, si el director no regula y armoniza, indica
cuándo entrar, cuándo aumentar o disminuir el tempo, cuándo subir o bajar la intensidad,
la música resultante será disarmónica y poco agradable para los oídos. Igual pasa en el
TDAH: no se debe tanto a déficits en los procesos, sino en la regulación y el control que
se ejerce sobre esos procesos.
A medida que la persona crece, se incrementan la demandas de regulación
sustentadas por las funciones ejecutivas; es probable que los síntomas relacionados con
el TDAH aparezcan entonces, o produzcan más deterioro en el funcionamiento. Sin
embargo, hay personas que viven en ambientes que proporcionan estrategias y recursos
que pueden compensar los efectos de las disfunciones ejecutivas, por lo que su impacto
sobre el funcionamiento de la persona será menor. El modelo de Brown es muy
adecuado para explicar el TDAH de tipo desatento (según la nomenclatura del DSM-IVTR), pero encaja difícilmente con el tipo hiperactivo-impulsivo. De hecho, el autor
siempre habla de trastorno por déficit de atención (TDA) por lo que en la exposición de
su modelo se seguirá su nomenclatura (véase figura 2.5).
Según Brown, no son las conductas hiperactivas e irruptivas, o la incapacidad para
inhibir las conductas, los problemas más importantes del TDA sino el deterioro en la
actuación conjunta y coordinada de las funciones ejecutivas. Opina que la mayoría de las
personas con TDA tienen dificultades crónicas en algunas de las seis funciones ejecutivas
43
que propone. A continuación se detallan, más extensamente, estas funciones, las
capacidades asociadas a ellas y su relación con los síntomas de TDA.
1.
2.
Organizar, activar y establecer prioridades para las tareas (activación). Las
personas con TDAH se quejan frecuentemente de que les cuesta mucho
trabajo ponerse a hacer las tareas, las rutinas diarias o las actividades
pendientes y que las van retrasando hasta que se convierten en urgentes;
esta urgencia les proporciona la activación cognitiva y la motivación
necesaria para realizarlas. Estas dificultades pueden estar relacionadas con
dos aspectos diferentes: a) un umbral de activación muy alto, o b) un nivel
de ansiedad elevado. En el primer caso, son personas que tienen mucha
dificultad para activarse, a menos que la tarea sea muy interesante o
extraordinariamente urgente; en el segundo caso, la lentitud para organizarse
y ponerse en marcha se debe a que están dispersos o inhibidos por
preocupaciones excesivas.
Otro problema relacionado con la activación es el establecimiento de
prioridades. Muchas de las tareas y actividades de la vida diaria requieren
organización, planificación y establecimiento de un orden. Las personas con
TDA tienen dificultades para planificar y regular el orden de las tareas, según
su importancia. También es frecuente que no se fijen en los detalles críticos;
por ejemplo, que calculen mal el tiempo entre citas, lo que pueden hacer en
un espacio de tiempo determinado, o lo que pueden gastar en compras.
Mantener la atención y concentración (concentración). Es frecuente que las
personas con TDA se quejen de problemas para mantener la atención en las
tareas y en el trabajo; de que se queden ensimismados, soñando despiertos,
o de que se distraen cuando escuchan o leen. Esta función engloba tres
aspectos relacionados, la concentración y el mantenimiento de la atención, el
filtrado de los estímulos distractores y la flexibilidad para cambiar el foco de
la atención.
44
45
Fuente: Brown, T. E. (2006), Trastorno por déficit de atención. Una mente
desenfocada en niños y adultos, Barcelona, Masson, p. 21, reproducido con permiso de
Masson.
Figura 2.5. Modelo de Brown de la alteración de las funciones ejecutivas en el TDA.
3.
4.
Las personas con TDA se describen a sí mismas como incapaces de
concentrarse y mantener la atención, a menos que las tareas sean muy
interesantes para ellos. La pérdida de la atención y las dificultades para
concentrarse son experiencias comunes en la mayoría de las personas. Lo
que les ocurre a las personas con TDA es que tienen muchas más
dificultades que el resto. Otro problema frecuente es la dificultad para filtrar
las distracciones. Las personas con TDA se distraen con facilidad, tanto por
estímulos externos como internos y tienen problemas crónicos para filtrar los
estímulos que les distraen. Finalmente, el tercer aspecto es la dificultad para
cambiar el foco de atención. De la misma manera que tienen dificultades
para concentrarse en una tarea, a veces, tienen el problema contrario: se
concentran tanto que no son capaces de retirar la atención de lo que están
haciendo y dirigirla a otra tarea aunque sea necesario; les falta flexibilidad
para cambiar el foco de la atención.
Regular el estado de alerta, mantener la energía y el esfuerzo (esfuerzo).
Las personas con TDA tienen dificultades para mantener la activación y el
estado de alerta necesario para realizar las tareas. Si las tareas son cortas,
exigen poco tiempo, y se pueden hacer rápido y sin interrupciones; no
representan un problema. Las dificultades aparecen cuando la tarea es larga,
consta de varios pasos y requiere esfuerzo constante. También tienen
problemas para regular el esfuerzo y adaptarlo a las exigencias de la tarea; si
la demanda de esfuerzo cognitivo de las tareas es baja, las personas con
TDA no se diferencian de las que no tienen el trastorno; pero, si las
demandas cognitivas son elevadas, las personas con TDA tienen dificultades
para ajustarse a las demandas de la tarea, ya que su rendimiento fluctúa y es
inconsistente.
Controlar la interferencia afectiva y modular las emociones (emoción). Las
dificultades relacionadas con esta función ejecutiva son de dos tipos: un
umbral muy bajo de frustración y dificultades para regular la experiencia
emocional y su expresión. Algunas personas con TDA tienen reacciones
emocionales desproporcionadas ante las frustraciones; pequeños
inconvenientes les pueden sacar de sus casillas, provocar estallidos de
enfado e irritabilidad que, en general, suelen ser pasajeros. También es
posible que tengan dificultades con otro tipo de emociones (ira, rabia,
desilusión…), se muestren muy sensibles a las críticas y puedan presentar
46
5.
6.
síntomas de ansiedad y de depresión asociados.
Utilizar la memoria de trabajo y acceder a los recuerdos (memoria). La
mayoría de personas con TDA se queja de dificultades para retener ideas o
informaciones y recuperarlas: se olvidan de dónde dejan las cosas, de lo que
tienen que hacer, de lo que necesitan para realizar una tarea determinada, de
lo que acaban de decir o para qué iban a una habitación, por ejemplo. Otro
problema relacionado es la recuperación defectuosa de información
aprendida (por ejemplo, durante un examen, aunque cuando acabe el
examen recuerden bien los contenidos que antes no les eran accesibles), o
qué necesitan para realizar una tarea o seguir un procedimiento.
Observación y autorregulación (acción). Muchas personas con TDA
presentan muchas dificultades para controlar sus acciones. A menudo actúan
impulsivamente (hacen o dicen cosas, o piensan rápidamente llegando a
conclusiones erróneas), tienen dificultades para controlar el ritmo de sus
acciones (ir más rápido o más lento, según lo requiera la situación) y no
perciben adecuadamente las señales que les llegan de los demás, por lo que
no alteran su conducta frente a circunstancias específicas. Para Brown, la
realización de tareas, o de cualquier otra actividad, supone cuatro funciones
que se han de producir coordinadamente: 1) inhibir la acción hasta el
momento adecuado; 2) observarse a sí mismo y al contexto para decidir
cómo y cuándo actuar; 3) realizar las acciones adecuadas, cuando sean
necesarias, y 4) observarse a sí mismo y a la situación cuando se actúa para
ajustar la conducta a las exigencias del contexto y de la situación. Los
problemas de las personas con TDA no están sólo en la inhibición de la
respuesta, como mantiene Barkley, sino que es un proceso más complejo en
el que estas cuatro funciones no actúan coordinadamente y esto es lo que
produce el deterioro de la conducta.
En resumen, los modelos del déficit en los procesos de inhibición sitúan las
alteraciones en el desarrollo de las funciones ejecutivas como el problema central del
TDAH. Barkley propone que la falta de inhibición y un pobre control de la interferencia
impiden el desarrollo adecuado de las funciones ejecutivas y que son los déficits en estas
funciones el núcleo del trastorno. Brown considera que el problema fundamental no es la
falta de inhibición, ni los déficits específicos, en una o más funciones, sino la falta de
coordinación o de regulación de su funcionamiento conjunto. El modelo de Barkley
explica mejor los déficits y conductas alteradas asociadas al TDAH de tipo hiperactivo y
combinado, mientras que el modelo de Brown se ajusta más al TDAH desatento, según
la nomenclatura del DSM-IV-TR.
Las implicaciones que estos modelos tienen para la evaluación y el tratamiento del
TDAH son muy importantes. Si la dificultad para inhibir la repuesta es el núcleo central
del trastorno, las medidas que evalúen la capacidad para iniciar, inhibir o modular las
respuestas, la regulación de la activación o de la motivación, la planificación de las
47
acciones y su ajuste a las necesidades serían muy útiles para el diagnóstico del trastorno.
Sin embargo, las tareas de laboratorio que miden la inhibición de respuestas, o el retraso
en la elección de recompensas, las medidas de funciones ejecutivas o los perfiles
neuropsicológicos, aunque son útiles en la evaluación del TDAH, no son suficientes para
establecer el diagnóstico; es decir, no permiten establecer con certeza la presencia del
trastorno. En general, estas medidas son sensibles pero no muy específicas; es decir,
permiten diferenciar a los grupos con TDAH de los grupos de control, pero no
diferencian claramente entre grupos con TDAH y otros grupos clínicos.
Los modelos revisados proponen explicaciones e hipótesis plausibles sobre el
origen, la organización y las manifestaciones de los síntomas centrales del TDAH que no
tienen por qué ser excluyentes. Es posible que las alteraciones en los circuitos
neurobiológicos asociados a las funciones ejecutivas sean la base sobre la que se asientan
los déficits cognitivos y las conductas alteradas asociadas al TDAH. Son necesarios
estudios longitudinales que evalúen estos aspectos cognitivos y conductuales, que se
suponen están en el origen del trastorno, en muestras de niños de diferentes edades, para
comprobar las predicciones de estos modelos. También se deberían estudiar las
relaciones que estos déficits de inhibición mantienen con las conductas compensatorias y
las habilidades que los niños desarrollan, según los contextos en los que se desenvuelven.
Estos estudios permitirían comprender mejor la relación entre los procesos de
socialización y el desarrollo de las capacidades de autorregulación, contribuyendo a
analizar los efectos del contexto en el desarrollo de la sintomatología del TDAH.
En cuanto al tratamiento, la normalización del funcionamiento de las funciones
ejecutivas puede proceder del tratamiento con fármacos estimulantes, del entrenamiento
específico destinado a mejorar estas funciones, o de la combinación de ambos. Aunque
las intervenciones con fármacos estimulantes son muy eficaces para disminuir los
síntomas centrales del TDAH, en muchos casos la medicación no es suficiente para
romper viejos hábitos, enseñar nuevas conductas o ayudar a la persona a entender los
modos de funcionamiento (conductuales, cognitivos o emocionales) poco adaptados que
utiliza. Los tratamientos para entrenar la atención, adquirir estrategias de autorregulación,
modificar el contexto o usar ayudas externas pueden ser muy útiles en la mejora y
remisión de los síntomas de TDAH.
2.5.
Caso Raúl. Descripción del trastorno: historia del problema y problema
actual
El embarazo fue algo complicado: los tres primeros meses Teresa tuvo náuseas y algunos
vómitos. En el tercer mes tuvo algunas pérdidas y le recomendaron reposo. Estuvo un
mes de reposo; durante el resto del embarazo “procuraba ir con cuidado y no hacer
muchos esfuerzos”, dice Teresa, “aunque era difícil ya que pasamos una mala época en
el negocio: tuvimos muchos impagados y pasamos una racha de poco trabajo; además,
48
mis padres tuvieron problemas de salud y, como viven a más de 20 kilómetros de casa,
era difícil poder atenderlos. Raúl nació a las 33 semanas; el parto transcurrió sin
complicaciones. Tuvo cólicos que duraron cuatro meses. La madre recuerda que los tres
primeros meses fueron especialmente duros porque Raúl empezaba a llorar entre las siete
y las ocho de la tarde y no paraba hasta las cuatro o las cinco de la mañana. La madre es
fumadora, aproximadamente de un paquete diario, aunque durante los embarazos rebajó
el consumo de cigarrillos a una media docena diaria, aproximadamente.
Los datos del desarrollo de Raúl son normales en cuanto al desarrollo psicomotor,
cognitivo, lenguaje y comunicación y control de esfínteres. La madre comenta que los
únicos problemas que ha tenido han sido el sueño y que siempre ha sido muy inquieto.
Tuvo muchas dificultades para dormir; no durmió bien hasta los 4 años: se despertaba
con frecuencia por las noches; su sueño era corto e irregular. En la actualidad no hay
problemas de sueño. No ha tenido ninguna enfermedad importante; es un niño fuerte,
que ha faltado poco al colegio por problemas de salud. Ha tenido varios accidentes sin
consecuencias graves: caídas que le han producido contusiones o algunas heridas leves.
Fue a guardería a los dos años. Según los padres la adaptación fue normal. No
constan informes escritos de las profesoras, aunque la madre comenta que las profesoras
decían que tenían que vigilarlo de cerca para que no se subiera a los sitios o no se
despistara y se quedara mirando algo, si salían de paseo.
A los tres años pasó a Educación Infantil en el colegio actual. Los informes de las
profesoras lo describen como movido, inquieto y despistado.
Los informes de 1.º de EP señalan que Raúl trabaja pero que le cuesta estar
concentrado y se distrae con facilidad, no acaba los trabajos “porque pierde el tiempo
charlando con sus compañeros o embelesado”, molesta a sus compañeros y tiene
dificultades para cumplir las normas (se salta la fila; no rectifica ante las indicaciones:
“Escucha lo que se le dice, pero no cambia su comportamiento”). Según los profesores
los trabajos acostumbraban a estar sucios y poco ordenados.
En 2.º y 3.º de EP los informes señalan que tiene dificultades para trabajar con
regularidad, que se distrae, habla con sus compañeros y los molesta. También se indica
que sus trabajos y cuadernos están desordenados, que le cuesta entender lo que lee, que
tiene problemas de ortografía y que no tiene las habilidades de cálculo requeridas para su
curso; también se comenta que “puede hacer más de lo que hace”.
Como antecedentes, el padre comenta que él de pequeño también era muy movido
e inquieto, tuvo problemas para leer y con las operaciones aritméticas, que no le
gustaban. Comenta que él también es “un poco desordenado con las cosas y de genio
rápido, como Raúl”. No hay antecedentes relevantes por parte de la madre.
No hay enfermedades ni otros antecedentes físicos, sensoriales o psicopatológicos
de interés. Raúl ha asistido con regularidad a la escuela.
•
Problema actual
49
Según los padres, los problemas más importantes, en este momento, son la
dificultad para controlar su comportamiento en casa y en la escuela, su inquietud,
intranquilidad, impulsividad, despistes y falta de atención. También les preocupa la
relación con sus hermanas, especialmente con María, con quien discute, se pelea
bastante y, algunas veces, acaban pegándose. De la escuela, les preocupa su bajo
rendimiento, los comentarios e informes de los profesores sobre su trabajo, su
comportamiento y que tenga pocos amigos. En casa, cuando tiene que hacer tareas que
le han quedado pendientes del colegio, busca excusas, se entretiene y “se inventa mil y
una para no hacerlas”.
2.6.
Caso Sara. Descripción del trastorno: historia del problema y problema
actual
Según la historia clínica, no se dieron factores de riesgo gestacionales, durante el parto o
el desarrollo inicial. Como factores de riesgo temperamentales, se informa de que durante
los años de infancia Sara tuvo dificultades para adaptarse a los cambios; era miedosa y
patosa, propensa a tener accidentes, impulsiva, demasiado activa, con períodos cortos de
atención en los juegos con otros niños o con los adultos; irritable y con problemas para
conciliar el sueño.
Como factores de riesgo de historia familiar, se informa de que la hermana mayor
ha sufrido epilepsia y su hermana menor, episodios depresivos recurrentes. Sara explica
que se siente muy intranquila y tensa desde siempre, que necesita aprender a relajarse y a
saber disfrutar de su tiempo libre sin sentirse culpable, pensando que debería estar
haciendo otra cosa, en lugar de descansar cuando puede.
Respecto a su historial escolar, Sara informa de que, durante la Educación
Primaria, su rendimiento académico se situaba en la media de su grupo; necesitó clases
de refuerzo en las materias instrumentales (lengua catalana, lengua castellana y
matemáticas); presentaba rendimiento variable incluso en las materias que le gustaban, y
sus maestros le decían que rendía por debajo de su potencial. Durante la Secundaria
siguió teniendo un rendimiento variable, tuvo que repetir 3.º de BUP y continuó
necesitando clases de refuerzo. Sus profesores expresaban que Sara rendía claramente
por debajo de su potencial. Ella recuerda que, durante la escolaridad primaria y
secundaria, sus padres la ayudaban mucho a mantenerse concentrada y enfocada en los
estudios, ya que le proporcionaban estructura, organización y motivación extrínseca.
Obtuvo la licenciatura en Biología entre los años 1995-2002. En esa época también
se produjeron discrepancias entre su potencial y su rendimiento. Explica que completar
las últimas asignaturas de la carrera le supuso un esfuerzo que se alargó durante años, de
ahí el hecho de que necesitase 7 años para terminar estos estudios.
Actualmente trabaja en una empresa de gestión biomédica como analista de
programas. Afirma que está muy bien considerada en su trabajo aunque a veces, según el
50
tipo de tarea que se le encomienda, no se siente motivada y disminuye su rendimiento o
aumenta el número de errores. En su tiempo libre acude al gimnasio porque necesita
“quemar” energía, especialmente los días laborables, por la mañana, antes de ir a
trabajar.
Su estado de salud actual es bueno en general, a pesar de que sufre cefaleas
intensas y desajustes hormonales que están siendo tratados con medicación. También
presenta problemas de sueño y pesadillas desde muy pequeña. Habitualmente necesita
dos horas para conciliar el sueño, se despierta una o dos veces durante la noche y sólo
puede dormir de un tirón cuando lleva días durmiendo mal. Su anterior pareja le
manifestó quejas por estas dificultades y la animó a buscar tratamiento.
Como sintomatología comórbida, Sara informa de que, durante su vida adulta, ha
habido períodos en los que se ha sentido más triste y angustiada de lo habitual, y que ha
tenido problemas con la ingesta, que puede realizar de manera irregular y sin cuidar
mucho los aspectos nutricionales. Ha sufrido dos accidentes de tráfico “por despistes”,
sin repercusiones físicas o legales importantes. Actualmente fuma 20 cigarrillos de tabaco
al día aproximadamente, con consumo ocasional de fin de semana de cannabis y alcohol.
Durante algún tiempo, consumió cannabis porque dice que la ayudaba a conciliar el
sueño.
Sara explica que puede tener cambios de humor repentinos y de breve duración, y
que algunas personas de su entorno se quejan de que tiene mal genio. Actualmente sufre
diversas situaciones estresantes que le preocupan mucho, especialmente la situación poco
estable con su compañero, así como poder pagar la hipoteca del piso.
P UNTOS CLAVE
•
•
•
•
•
•
•
•
•
El TDAH tiene un elevado componente genético con porcentajes medios del 80%.
Los familiares de personas con TDAH presentan más alteraciones psicopatológicas que los
familiares de los grupos de control, sin TDAH.
La proporción de padres de niños con TDAH que también presentan el trastorno es mayor entre
los padres biológicos que entre los padres adoptivos.
Los estudios de asociación (casos y controles) y los de ligamiento o familiares han encontrado
diferentes grados de asociación entre el TDAH y algunos genes.
La influencia genética en el TDAH se explica mejor por un modelo poligénico que por la influencia
de genes específicos. La influencia genética es probabilística, no determinista.
Las complicaciones durante el embarazo y el parto son factores de riesgo para el TDAH.
Las prácticas educativas familiares y escolares se consideran factores de protección o de
mantenimiento de los síntomas de TDAH pero no causa de ellos.
Los estudios sobre la estructura y funcionamiento del cerebro han encontrado diferencias entre las
personas con y sin TDAH. Los afectos de TDAH presentan, en general, un menor tamaño y un
hipofuncionamiento de algunas áreas cerebrales.
Los modelos cognitivos del TDAH sitúan el núcleo de las alteraciones características del TDAH en
51
•
•
•
el funcionamiento alterado de las funciones ejecutivas. Éstas son procesos cognitivos que
coordinan, integran, supervisan, regulan y planifican las funciones cognitivas y la conducta.
El modelo de Barkley sobre el TDAH considera que la dificultad para inhibir o retrasar una
respuesta es el problema más importante del TDAH. Esta dificultad en la inhibición está
relacionada con el mal funcionamiento o el deterioro de las funcionas ejecutivas.
El modelo de Brown señala que la dificultad más importante del TDAH no es la dificultad para
inhibir respuestas sino la falta de actuación conjunta y coordinada de las funciones ejecutivas.
Las alteraciones en el funcionamiento de los circuitos neurobiológicos que sustentan las funciones
ejecutivas y el sistema de recompensas parecen ser los responsables de los síntomas y conductas
alteradas asociadas al TDAH.
1.
Los genes que se han relacionado con el TDAH son los implicados en el transporte y la recepción
de
a) Glutamato, dopamina y endorfinas
b) Noreperinefrina, glutamato e histamina
c) Dopamina, serotonina y glutamato
d) Serotonina, epinefrina y dopamina
e) Norepinefrina, serotonina y dopamina
2.
¿Cuál es el porcentaje de varianza que se atribuye a la herencia en el TDAH?
a) Entre el 50 y el 70%
b) Entre el 70 y el 90%
c) Entre el 10 y el 30%
d) Entre el 10 y el 20%
e) Entre el 80 y el 90%
3.
Los estudios electrofisiológicos y de neuroimagen han encontrado que las personas con TDAH
tienen una menor actividad neuronal en
a) El córtex prefrontal
b) El córtex parietal
c) El córtex temporal
d) El córtex occipital
e) El córtex cingulado
4.
¿Cuál es el factor de riesgo más importante para el TDAH?
a) Que la madre tome alimentos ricos en hierro durante el
embarazo
b) La edad de la madre al nacer el niño
c) El CI de la madre
d) La intoxicación por plomo
e) El bajo peso al nacer
52
5.
Según la información que proporcionan los padres de Raúl en la historia clínica, los profesores
informan de síntomas de desatención e hiperactividad por primera vez:
a) En la guardería
b) En educación infantil
c) En el primer curso de la enseñanza primaria
d) En el segundo curso de la enseñanza primaria
e) En el tercer curso de la enseñanza primaria
6.
De acuerdo con la historia clínica, en sus primeros años de infancia Sara tenía dificultades porque
a) Le costaba adaptarse a los cambios y no atendía en los juegos
con sus compañeros
b) Tuvo accidentes por descuido y mostraba una exagerada
hiperactividad que interfería en su rendimiento escolar
c) Era impulsiva, propensa a tener accidentes; tenía períodos de
atención demasiado cortos; era irritable, y sufría problemas
de sueño
d) Su historial familiar de epilepsia y depresión la afectaba
severamente
e) Sus dificultades de aprendizaje interfirieron en su adaptación
durante la escuela infantil
53
3
Evaluación del TDAH
La desatención y las conductas hiperactivas e impulsivas se presentan según un gradiente
de frecuencia e intensidad que permite representarlas en un continuum. A lo largo de éste
se debe fijar un punto de corte que permita diferenciar lo que es una conducta habitual y
normal de lo que es una conducta excesiva o alterada, según la edad, sexo y nivel de
desarrollo. El diagnóstico del TDAH se realiza mediante un proceso de evaluación que
recoge información de diferentes fuentes, con instrumentos y estrategias diversas; atiende
a diferentes áreas de funcionamiento, y cumple unos criterios diagnósticos. En este
capítulo se recogen los criterios diagnósticos para el TDAH del DSM-IV, DSM-IV-TR (se
usará DSM-IV para referirnos a los dos, dado que los citerios diagnósticos son los
mismos) y la CIE-10 y algunos de los problemas y controversias que han generado. Se
presenta también un proceso de evaluación y se describen algunas estrategias e
instrumentos útiles para el diagnóstico del TDAH.
3.1.
Los criterios diagnósticos
En este apartado se recogen los criterios diagnósticos propuestos por la Asociación
Americana de Psiquiatría (APA) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) para el
TDAH. El trastorno ha recibido a lo largo de este siglo diferentes denominaciones, que
reflejan los avances en la investigación, la evolución de los criterios diagnósticos y la
necesidad de elaborar unos criterios más específicos que permitan diferenciar el TDAH
de otros trastornos.
La octava edición de la Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE),
de la OMS, incluyó el síndrome hipercinético de la infancia como categoría diagnóstica.
La APA recogió la reacción hiperquinética de la infancia dentro de los trastornos de
conducta de la niñez y adolescencia, y propuso como síntomas característicos del
síndrome una actividad excesiva, inquietud, fácil distracción y corta duración de la
atención:“Este trastorno se caracteriza por sobreactividad, intranquilidad, fácil distracción
y escasa duración de la atención, especialmente en los niños; esta conducta disminuye,
generalmente, al llegar a la adolescencia” (DSM-II, APA, 1968, p. 50).
A partir de los trabajos de Virginia Douglas en Canadá, se produjo un giro en la
54
concepción del trastorno y se resaltaron, sobre todo, los problemas de atención. La
importancia del déficit de atención en el diagnóstico del trastorno se vio reflejada en la
novena revisión de la CIE (CIE-9; OMS, 1978), aunque se continuó considerando la
hiperactividad como el eje central del trastorno. En el DSM-III (APA, 1983) se destacó,
aún más, la importancia de los problemas de atención y se propuso la denominación
trastorno por déficit de atención, diferenciando el trastorno por déficit de atención con
hiperactividad, sin hiperactividad y tipo residual. El trastorno incluía tres áreas o
agrupaciones de síntomas: falta de atención, impulsividad e hiperactividad. En los
criterios diagnósticos del DSM-III se destacaba la importancia de los problemas de
atención e impulsividad, como síntomas característicos del trastorno, junto a la
hiperactividad. Además, se proponía una lista específica de síntomas, se señalaban unos
puntos de corte, se indicaba la importancia de que los síntomas fueran impropios para la
edad de desarrollo y se suministraban directrices sobre el inicio y duración de la
sintomatología.
Uno de los aspectos más polémicos de la clasificación del DSM-III fue la
diferenciación del trastorno por déficit de atención con hiperactividad y sin
hiperactividad, sobre todo porque, en el momento de su formulación, existía poca
investigación que avalase tal separación. La propuesta del DSM-III tuvo como
consecuencia que se iniciasen investigaciones con el objetivo de evaluar la validez de tal
diferenciación. Aunque los resultados de los trabajos fueron controvertidos, se puso de
manifiesto que los niños que presentaban trastorno por déficit de atención con
hiperactividad diferían de los que presentaban el trastorno sin hiperactividad en varias
áreas. Los últimos eran más soñadores, menos activos, tenían más problemas de
aprendizaje, eran menos agresivos y menos rechazados por sus compañeros.
La versión revisada del DSM-III (DSM-III-R, APA, 1988) abandonó la
diferenciación del trastorno por déficit de atención con y sin hiperactividad. La categoría
de trastorno por déficit de atención sin hiperactividad pasó a denominarse trastorno por
déficit de atención indiferenciado. Además, se suprimió la agrupación de síntomas, se
ordenaron los síntomas de mayor a menor poder discriminativo para el diagnóstico del
trastorno y se propusieron nuevos puntos de corte. El trastorno pasó a denominarse
trastorno por déficit de atención con hiperactividad y se incluyó dentro de la categoría
de los trastornos de conducta perturbadores.
En las últimas versiones del DSM (DSM-IV y DSM-IV-TR, APA, 1995 y 2002)
aparece la denominación trastorno por déficit de atención con hiperactividad, incluido
dentro del apartado Trastornos por déficit de atención y comportamiento perturbador.
Los síntomas para el diagnóstico del trastorno se agrupan en dos apartados: (A1)
inatención y (A2) hiperactividad-impulsividad. El trastorno puede presentar tres subtipos:
tipo con predominio del déficit de atención, si cumple el criterio A1 pero no el A2; tipo
con predominio hiperactivo-impulsivo, si cumple el criterio A2 pero no el A1, y tipo
combinado, si cumple ambos criterios. El cuadro 3.1 recoge los síntomas del DSM-IV y
DSM-IV-TR para el diagnóstico del TDAH.
55
Cuadro 3.1. Síntomas del DSM-IV y DSM-IV-TR para el diagnóstico del trastorno por
déficit de atención con hiperactividad
A. (1) o (2):
(1) Seis (o más) de los siguientes síntomas de desatención han persistido por lo menos durante 6 meses
con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo:
Desatención
(a)
A menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las
tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades.
(b) A menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o en actividades lúdicas.
(c) A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente.
(d) A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos u obligaciones en el
centro de trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a incapacidad para comprender
instrucciones).
(e) A menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades.
(f) A menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un
esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domésticos).
(g) A menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades (p. ej., juguetes, ejercicios
escolares, lápices, libros o herramientas).
(h) A menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes.
(i) A menudo es descuidado en las actividades diarias.
(2) Seis (o más) de los siguientes síntomas de hiperactividad-impulsividad han persistido por lo menos
durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de
desarrollo:
Hiperactividad
(a) A menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento.
(b) A menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que
permanezca sentado.
(c) A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en las que es inapropiado hacerlo (en
adolescentes o adultos puede limitarse a sentimiento subjetivos de inquietud).
(d) A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio.
(e) A menudo “está en marcha” o suele actuar como si tuviera un motor.
(f) A menudo habla en exceso.
Impulsividad
(g) A menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas.
(h) A menudo tiene dificultades para guardar turno.
(i) A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p. ej., se entromete en
conversaciones o juegos).
Fuente: DSM-IV-TR. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Texto revisado, Barcelona,
Masson, 2002, pp. 105-106.
56
Para que se diagnostique el trastorno se exige, además, que algunos síntomas
hayan aparecido antes de los 7 años, que se presenten en dos o más contextos (por
ejemplo, en casa y en la escuela o en el trabajo), que exista un deterioro significativo de
la actividad social, académica o laboral y que los síntomas no se deban a otro trastorno.
La última versión de la CIE (CIE-10; OMS, 1992) encuadra la hiperactividad
dentro de la sección F90-98, denominada Trastornos del comportamiento y de las
emociones de comienzo habitual en la infancia y la adolescencia. El apartado F90 se
dedica a los trastornos hipercinéticos e incluye trastornos de la actividad y de la
atención (F90.0), trastorno hipercinético disocial (F90.1), otros trastornos
hipercinéticos (F90.8) y trastorno hipercinético sin especificación (F90.9). En la CIE10 se considera que el término diagnóstico Trastorno por déficit de atención no es
adecuado “porque implica un conocimiento de procesos psicológicos del que se carece y
llevaría a incluir a niños con preocupaciones ansiosas, apáticos y soñadores, cuyos
problemas son probablemente de diferente naturaleza” aunque también se admite que,
“desde el punto de vista del comportamiento, el déficit de atención constituye el rasgo
central de estos síndromes hipercinéticos” (p. 321).
En la clasificación de la CIE-10, los síntomas principales que definen el trastorno
son el déficit de atención y la hiperactividad. El diagnóstico del trastorno hipercinético
requiere la presencia de ambos y, además, se debe tener constancia de que aparecen en
más de una situación. El déficit de atención se pone de manifiesto a través de conductas
como interrupción prematura de las tareas, dejar actividades sin acabar o cambiar con
frecuencia de una actividad a otra. La hiperactividad implica una inquietud excesiva en
actividades que requieren calma. Puede manifestarse a través de conductas como saltar o
correr sin rumbo fijo, imposibilidad de permanecer sentado cuando es necesario,
verborrea y alboroto o inquietud general, acompañada de gesticulaciones y contorsiones.
La valoración de la actividad como excesiva se hace teniendo en cuenta el contexto (lo
que se espera o se considera adecuado en una situación concreta), la edad y el nivel
cognitivo del niño. Como rasgos asociados al trastorno, que apoyan el diagnóstico aunque
no se consideran suficientes ni necesarios, se citan conductas de tipo impulsivo:
desinhibición en la relación social, falta de precaución en situaciones de peligro,
interrumpir o inmiscuirse en actividades de los demás, responder antes de que se haya
acabado de preguntar o no esperar a que le toque el turno.
En los criterios diagnósticos de la CIE-10 se insiste en la necesidad de que se den
los síntomas de falta de atención y exceso de actividad. En los criterios del DSM-IV-TR
el déficit de atención es suficiente para el diagnóstico del trastorno, al que se añade la
precisión “con predominio del déficit de atención”. Por otra parte, en el DSM-IV-TR se
agrupan los síntomas de hiperactividad e impulsividad dentro de un mismo apartado
(A2); en la CIE-10 se consideran los síntomas de impulsividad asociados pero no
determinantes para el diagnóstico del trastorno. El cuadro 3.2 recoge las denominaciones,
edad de inicio, síntomas principales, duración, criterios diagnósticos y subtipos del
TDAH según el DSM-III, DSM-III-R, DSM-IV, DSM-IV-TR y CIE-10.
57
Cuadro 3.2. Comparación de los criterios diagnósticos del TDAH en diferentes
versiones del DSM y la CIE-10
58
59
3.1.1. Algunos problemas del uso de criterios diagnósticos
Los sistemas categoriales como el DSM o la CIE proponen unos criterios diagnósticos y
una agrupación de síntomas, que permiten el establecimiento de reglas y de
procedimientos para efectuar el diagnóstico y orientar el tratamiento. Los criterios
diagnósticos y la agrupación de síntomas propuestos en las distintas versiones del DSM,
especialmente en el DSM-IV, son los que han suscitado mayor cantidad de investigación.
La validez de la organización y agrupación de los síntomas del TDAH se ha
investigado utilizando los síntomas propuestos para el trastorno por el DSM-III-R y el
DSM-IV como ítems de escalas de valoración. Los resultados de diferentes análisis
exploratorios y confirmatorios, realizados en diversos países, apoyan, en general, la
validez de la agrupación de síntomas propuestos por el DSM-IV (Amador, Forns,
Martorell, Guàrdia y Peró, 2005, 2006 a y b; DuPaul, Anastopoulos, Power, Reid, Ikeda
y McGoey, 1998; DuPaul, Power, Anastopoulos, Reid, McGoey e Ikeda, 1997). De
todas formas, los criterios diagnósticos del DSM-IV presentan algunos problemas como
los subtipos del trastorno, la edad de inicio, la duración de los síntomas, el número
mínimo de síntomas, o punto de corte, y la validez de los síntomas desde la infancia a la
vida adulta, entre otros. A continuación se comentan algunos de los aspectos más
controvertidos de los criterios diagnósticos del DSM-IV.
•
Criterio A
En el DSM-IV se indica que el número mínimo de síntomas requeridos para
cumplir el criterio A es de 6 de los 9 de desatención y de 6 de los 9 de hiperactividadimpulsividad, durante un período de seis meses, como mínimo. Dos aspectos hay que
tener en cuenta en este criterio: la duración de los síntomas y el punto de corte.
Respecto a la duración de los síntomas, no hay investigación que apoye que la
presencia de los síntomas deba tener esta duración temporal, como mínimo. Se
estableció la duración de seis meses para seguir la pauta de los anteriores DSM, y para
mantener un criterio de duración semejante al que se establecía para otros trastornos.
Indudablemente, para el diagnóstico del TDAH es necesario que los síntomas se
presenten durante un período suficiente de tiempo, para que no se confundan con
reacciones situacionales o de otro tipo. Sin embargo, el período de seis meses es
arbitrario, sobre todo para los niños más pequeños. Los trabajos realizados con niños
preescolares han puesto de manifiesto que muchos síntomas de hiperactividad y de
desatención, valorados por padres y profesores, remiten en un perío do medio de unos
12 meses. Por lo tanto, el umbral de 6 meses es poco apropiado, al menos para
60
preescolares, ya que llevaría a un sobrediagnóstico.
En cuanto al número de síntomas requerido para el diagnóstico, se aplica el mismo
número a niños y adolescentes, sin que se contemplen diferencias debidas a la edad o el
sexo. El grupo de trabajo de trastornos de la infancia del DSM-IV seleccionó estos
síntomas a partir de los del DSM-III, DSM-III-R, CIE-10 y otras fuentes. Los síntomas
seleccionados permitían discriminar a los niños con TDAH de los que presentaban otros
trastornos, y correlacionaban significativamente con las puntuaciones de padres y
profesores en medidas de deterioro. El umbral de 6 síntomas era útil para predecir el
deterioro clínicamente significativo, y para validar el diagnóstico clínico de TDAH. Sin
embargo, los síntomas requeridos para el diagnóstico han sido objeto de controversia ya
que los síntomas de desatención y de hiperactividad-impulsividad tienen un patrón
evolutivo diferente. En los años de preescolar (3-5 años) predominan los síntomas de
hiperactividad-impulsividad; durante la infancia (6-12 años) se aprecian tanto síntomas de
hiperactividad-impulsividad como de des atención y en la adolescencia destacan, sobre
todo, los síntomas de desatención.
En cuanto a la validez de la formulación de los síntomas para población adulta, hay
que tener en cuenta que los síntomas identificados por el grupo de trabajo se hicieron con
una población de niños y adolescentes, por lo que la formulación de algunos síntomas
(por ejemplo, “corre o salta excesivamente”) no es adecuada para los adultos, como se
comentará en el apartado 3.1.2.
El punto de corte, o número mínimo de síntomas requerido para establecer el
diagnóstico, es otro aspecto controvertido. En población adulta, aunque algunos estudios
han encontrado que establecer el punto de corte en 6 síntomas parece adecuado, otros
trabajos han encontrado que se debe disminuir el número de síntomas requerido, a
medida que aumenta la edad. Murphy y Barkley (1996) encontraron que establecer el
punto de corte en 4 síntomas (para el intervalo de edad 30-49 años) y 3 síntomas (para
personas de 50 años o mayores) equivale al centil 93, lo que sitúa a la persona evaluada
en una desviación típica y media por encima de su grupo de referencia.
Además, hay que tener en cuenta que los síntomas de hiperactividad disminuyen a
medida que aumenta la edad, mientras que los de desatención se mantienen o tienden a
aumentar. Conservar el mismo punto de corte para los síntomas de desatención y de
hiperactividad-impulsividad disminuye la sensibilidad diagnóstica, ya que muchos niños
de preescolar y primeros cursos de enseñanza primaria pueden ser diagnosticados como
verdaderos positivos sin que lo sean; y al revés, muchos adolescentes y adultos jóvenes
no se diagnostican aunque presenten el trastorno realmente. Mientras no se ajuste el
número de síntomas según la edad, parece apropiado ser prudente en cuanto al uso
estricto del punto de corte.
Otro aspecto que se debe considerar es el número de síntomas según el sexo. En
población comunitaria los niños presentan mayor número de síntomas de desatención y
de hiperactividad-impulsividad que las niñas. La proporción varía según el tipo de
síntomas y el informante (profesores o padres) y oscila entre 2:1 y 3:1. Exigir el mismo
número de síntomas para hombres y mujeres significa que éstas han de presentar los
61
síntomas con mayor frecuencia e intensidad, comparadas con su grupo de referencia, que
los hombres cuando se comparan con el suyo. Es decir, las mujeres diagnosticadas
tendrían un TDAH más severo que los hombres, y se quedarían sin diagnosticar mujeres
que podrían presentar el trastorno. Éste es un aspecto en el que los expertos no han
alcanzado consenso y que se sigue estudiando.
Finalmente, hay que tener en cuenta que en el DSM se otorga el mismo peso a
todos los síntomas a la hora de establecer el diagnóstico. Sin embargo, aparte de lo que
se ha comentado en los párrafos anteriores, algunos trabajos han puesto de manifiesto
que todos los síntomas no tienen la misma capacidad para predecir un diagnóstico de
TDAH. El punto de corte óptimo depende: a) del objetivo de la evaluación, según se
trate de establecer un diagnóstico de inclusión (presencia del trastorno) o de exclusión
(ausencia del trastorno); b) del informante (profesores o padres), y c) del tipo de
síntomas utilizados en la predicción (síntomas de desatención o de hiperactividadimpulsividad). Por lo tanto, el peso otorgado a los síntomas debería ser diferente según el
tipo de síntomas, la edad y el sexo del niño. Además, se debería contemplar el tipo de
informante (profesores o padres), ya que introduce variaciones importantes en la
valoración de la frecuencia e intensidad de los síntomas (Amador et al., 2006a).
Teniendo en cuenta las dificultades que presenta la utilización exclusiva del punto
de corte establecido por el DSM-IV para el diagnóstico del TDAH, una estrategia
diagnóstica adecuada es la de combinar el punto de corte con la puntuación obtenida en
medidas dimensionales como escalas de valoración; por ejemplo, que la frecuencia e
intensidad de los síntomas de la persona evaluada, respecto a un grupo de referencia,
esté en el centil 93 o superior.
•
Criterio B
Requiere que algunos de los síntomas que causan deterioro hayan aparecido antes
de los 7 años de edad. El TDAH se ha considerado un trastorno que aparece en la
infancia. La edad de inicio antes de los siete se introdujo en el DSM-III sin ningún apoyo
empírico. Además, en los ensayos de campo del DSM-IV se puso de manifiesto que un
18% de niños que cumplían todos los otros criterios para el TDAH-C, y un 43% de los
que cumplían criterios para el TDAH-DA, no cumplían el criterio de la edad de inicio.
Fijar la edad de inicio de los síntomas que causan deterioro antes de los 7 años es
demasiado restrictivo, sobre todo para el TDAH-DA ya que, en muchos casos, los
síntomas pueden ser poco evidentes antes de esta edad. En el caso de los adultos, aún es
más difícil establecer la edad de inicio, por los problemas que tienen los autoinformes y
heteroinformes retrospectivos, por lo que algunos autores consideran que es suficiente
con que se tenga constancia de presencia de síntomas de TDAH en edad escolar
(Epstein, Johnson y Conners, 2001).
Diversos estudios, realizados con adolescentes y adultos diagnosticados de TDAH,
62
han puesto de manifiesto que aquellos que cumplen todos los criterios, excepto el de la
edad de inicio, manifiestan tanto deterioro en su comportamieno como quienes cumplen
también el de la edad de inicio. A la vista de los resultados de la investigación, este critero
se debería eliminar en la próxima edición del DSM y de la CIE. También sería adecuado
modificar el enunciado actual de este criterio y sustituirlo por una expresión como la
siguiente: “Algunos de los síntomas que causan deterioro estaban presentes durante la
infancia o la adolescencia”.
•
Criterio C
Establece que los síntomas del trastorno se han de presentar en dos o más
contextos que incluyen la casa, la escuela o el trabajo y otros contextos lúdicos o
sociales. En el DSM-III y DSM-III-R no se incluía este criterio y era suficiente con que
los síntomas aparecieran sólo en un contexto.
Es poco habitual que los síntomas tengan la misma intensidad y frecuencia en
todos los contextos. Son más frecuentes e intensos cuando las tareas exigen atención,
esfuerzo mental sostenido, autorregulación y son poco nuevas o escasamente
gratificantes. Igual ocurre en las situaciones de grupo o poco estructuradas. En los casos
en los que la situación es nueva, está estructurada y las tareas son motivadoras o
reforzantes, los síntomas no se manifiestan con la misma frecuencia e intensidad.
Otro problema añadido es la concordancia entre informantes. El grado de acuerdo
entre informantes acostumbra a ser medio o bajo, entre 0,20 y 0,50 (Amador et al.,
2006a). Algunos autores (Amador et al., 2005) han encontrado que las valoraciones de
padres y profesores tienen una utilidad equivalente para predecir la pertenencia de los
sujetos a los grupos de control o de TDAH, tanto si se utiliza la puntuación total de
síntomas del TDAH como la puntuación de los síntomas de desatención. Sin embargo,
cuando se utiliza la puntuación de los síntomas de hiperactividad-impulsividad, el poder
predictivo de las valoraciones de los profesores es significativamente superior al de las
valoraciones de los padres.
Desde una perspectiva clínica, el hecho de que la concordancia entre la
información que suministran diferentes informantes sea baja no significa que la
información sea escasamente fiable o poco válida. Las valoraciones pueden ser un reflejo
de: a) la conducta habitual de la persona evaluada, que puede ser consistente o cambiar,
dependiendo de las demandas del contexto; b) la percepción de los heteroinformantes,
que puede variar según el tipo de interacción que mantienen con la persona evaluada, y
c) los errores en la apreciación. Éstos pueden venir por la diferente percepción de los
problemas: no todos los evaluadores tienen la misma métrica, ni el mismo concepto de la
conducta que evalúan; por ejemplo, los profesores están más familiarizados con las
conductas apropiadas para cada edad y disponen de más elementos de comparación.
En cuanto a su aplicación a población adulta, hay que tener en cuenta que los
63
adultos tienen actividades en más contextos de los que aparecen en este criterio; por
ejemplo: criar y educar a los hijos, relaciones de pareja, mantener un hogar y ocuparse
de la economía, cuidar de la salud, vivir y ajustarse a las normas de una comunidad, que
pueden verse alterados por la presencia del TDAH y que no se consideran dentro de las
posibles áreas de deterioro.
Finalmente, hay que tener en cuenta que en el DSM-IV tampoco se proponen
reglas o algoritmos que permitan sopesar la información y ponderarla a la hora de
efectuar el diagnóstico, por lo que será la experiencia del clínico y su conocimiento del
trastorno los que le guíen a la hora de otorgar un peso diferencial a la información y a las
fuentes que la proporcionan.
•
Criterio D
Establece que deben existir pruebas claras de un deterioro clínicamente
significativo de la actividad social, académica o laboral. Una cuestión fundamental para
este criterio es: ¿cuál es la relación entre los síntomas presentes y el grado de deterioro?
Para analizarlo Michael Gordon, Kevin Antshel, Stephen Faraone, Russell Barkley y
colaboradores han analizado la relación entre la frecuencia e intensidad de los síntomas
de TDAH presentes y el grado de deterioro, con datos procedentes de 4 estudios, que
comprenden una muestra de 625 participantes diagnosticados de TDAH, 422 controles
sin trastornos psicopatológicos y 1.900 participantes procedentes de consulta clínica, con
edades comprendidas entre los 3 y los 18 años. Las correlaciones entre los síntomas de
TDAH y el grado de deterioro, según la información de padres y profesores, raramente
superan el valor de 0,50 (un 25% de la variablidad) y, en general, explican menos del
10% de la variabilidad total. Es decir, es posible que un niño o un adolescente presente
los 12 síntomas de TDAH requeridos, sin que necesariamente muestre deterioro y, al
revés, puede mostrar un deterioro importante sin que estén presentes todos los síntomas
de TDAH.
La aplicación de este criterio a los adultos también presenta problemas. Los adultos
con TDAH obtienen peores resultados académicos, desempeñan trabajos menos
remunerados, cambian con más frecuencia de trabajo, mantienen relaciones de pareja
menos estables y tienen más problemas para educar a sus hijos, que los adultos sin el
trastorno. Todas estas áreas de funcionamiento son importantes a la hora de establecer el
diagnóstico y el deterioro asociado por lo que deberían contemplarse en la evaluación de
los adultos aunque no se recojan en el DSM-IV.
Finalmente, hay que especificar qué se entiende por deterioro. Algunos clínicos lo
determinan comparando el funcionamiento de la persona con su capacidad intelectual,
otros lo comparan con el funcionamiento de un grupo de referencia laboral o académico
(operarios, estudiantes, etc.), para otros lo determinante es el funcionamiento alterado en
las actividades propias de la vida adulta (familia, relaciones de pareja, trabajo, etc.). No
64
disponer de criterios específicos, y de medidas útiles, conlleva el riesgo de que se
produzca un sobrediagnóstico, si no se aplica el criterio, o un infradiagnóstico si se
aplican criterios demasiado restrictivos. En el DSM-V se deberían establecer reglas más
claras y grupos de referencia para valorar este criterio.
•
Criterio E
Establece que el trastorno no se explica mejor por la presencia de otras
alteraciones. Como ya se ha comentado, los síntomas del TDAH que aparecen en el
DSM-IV se seleccionaron por su capacidad para discriminar entre grupos de niños y
adolescentes con TDAH, con otros trastornos y controles. Sin embargo, no hay
evidencias de que estos síntomas discriminen, igualmente, entre grupos de adultos. De
hecho, los síntomas que mejor diferencian a los adultos con TDAH de los grupos de
control, o de grupos con otros trastornos, son diferentes de los propuestos por el DSMIV (véase en el apartado siguiente la propuesta de criterios para el DSM-V de Barkley et
al., 2008).
3.1.2. La validez y utilidad diagnóstica de los criterios del DSM-IV para los adultos
Un aspecto importante que hay que tener en cuenta cuando se utilizan los criterios
diagnósticos del DSM-IV es si los síntomas son relevantes para todas las edades. Los
síntomas y criterios diagnósticos que se proponen en el DSM-IV se formularon para
identificar las conductas que se observaban en los niños con TDAH. A pesar de que el
trastorno es crónico, y de que persiste en la edad adulta, no parece adecuado mantener
los mismos síntomas y su formulación para todas las edades ya que, aunque la falta de
atención, la hiperactividad y la impulsividad sigan siendo síntomas centrales del TDAH,
su expresión cambia a lo largo de la vida. La hiperactividad en los adolescentes y adultos
es más encubierta, y los síntomas que aparecen en el DSM-IV no son adecuados para
describirla. También faltan ítems relacionados con la impulsividad (toma de decisiones,
inicio y abandono de proyectos, amistades, etc.), el rendimiento (en el trabajo o
estudios), la organización de actividades laborales y domésticas, conducir, tener
relaciones de pareja y sexuales o consumo de alcohol y drogas, que son relevantes para
adolescentes y adultos (Robin, 1998; Weiss et al., 1999). En cuanto a los síntomas de
desatención, Brown (2006) considera que habría que hacer más hincapié en los
siguientes aspectos: dificultades para organizar el trabajo y ser productivo, capacidad para
mantener la energía y el esfuerzo durante el trabajo, habilidad para manejar las
interferencias y para utilizar, de forma eficaz, la memoria de trabajo.
Hasta ahora no se han desarrollado criterios diagnósticos específicos para los
65
adultos. Los primeros criterios diagnósticos para adultos fueron propuestos por Paul
Wender, profesor de Psiquiatría de la Facultad de Medicina de Utah. Estos criterios han
sido muy utilizados en investigación, especialmente en ensayos clínicos farmacológicos,
genéticos y de neuroimagen. Mediante entrevista se recoge información de la persona
evaluada y de algún informante significativo, generalmente los padres, para establecer la
presencia del trastono en la infancia (criterio A) y las manifestaciones presentes
actualmente, en la vida adulta (criterio B). Los criterios C y D exigen que no haya signos
y síntomas de esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, del estado de ánimo, trastorno
límite de personalidad o esquizotípico. El cuadro 3.3 recoge los criterios diagnósticos A y
B de Wender-Utah.
Cuadro 3.3. Criterios diagnósticos de Wender-Utah para el trastorno por déficit de
atención
A) Historia infantil compatible con trastorno por déficit de atención, basada en los criterios del DSM-III, o en
algunas de las caracteristicas siguientes (deben estar presentes la 1 y la 2 y una de la 3 a la 6).
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Más activo que los otros niños, dificultades para permanecer sentado quieto, jugueteaba con las
manos o los pies, intranquilo, siempre en marcha, hablaba demasiado.
Escasa duración de la atención: desatención, fácil distracción, incapacidad para acabar las tareas
escolares.
Problemas de comportamiento en la escuela.
Impulsividad.
Mucha excitación.
Explosiones de mal genio.
B) Presencia en la edad adulta de las siguientes características (1 y 2) y dos más, de la 3 a la 7. Estas conductas
pueden ser informadas por el paciente o éste puede decir que los demás las observan en él.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Hiperactividad motora persistente: intranquilidad, incapacidad para relajarse, “nerviosismo”, no poder
realizar actividades sedentarias, estar siempre en marcha, disforia cuando está inactivo.
Déficit de atención: incapacidad para seguir el hilo de una conversación, fácil distracción, falta de
concentración mientras lee, dificultad para concentrarse en las tareas, olvidos frecuentes (perder las
cosas o no recordar dónde las ha dejado, olvidar los planes, citas, etc.), tener la cabeza, con
frecuencia, en otra parte.
Labilidad afectiva: cambios de humor frecuentes que pueden durar desde horas hasta días; pueden ser
espontáneos o reactivos.
Incapacidad para completar las tareas: falta de organización en el trabajo, en la casa o en las tareas
académicas. No las acaba y cambia de una a otra sin un plan.
Mal genio, irritable, pierde los estribos con facilidad. Estos problemas interfieren en las relaciones
personales.
Impulsividad: toma decisiones sin reflexionar, incapacidad para posponer las acciones sin sentirse
insatisfecho, iniciar o terminar relaciones de manera abrupta, conducta antisocial, excesiva
66
7.
dedicación a actividades de ocio o placenteras, bajo rendimiento laboral.
Intolerancia al estrés: dificultad para gestionar las situaciones estresantes cotidianas. Las respuestas
emocionales interfieren con la solución de los problemas de la vida diaria.
Fuente: Wender, 1995.
El problema que tienen estos criterios diagnósticos es que no se han revisado para
adaptarlos a las sucesivas ediciones del DSM, por lo que es difícil aplicar los hallazgos de
las investigaciones con niños y adolescentes a población adulta; tampoco se han validado
empíricamente y tienen escasa utilidad para el diagnóstico de adultos que presentan un
TDAH-DA, ya que exigen la presencia de síntomas de desatención e hiperactividadimpulsividad a lo largo de la vida.
Barkley et al. (2008) han estudiado los síntomas y quejas más frecuentes de los
adultos con TDAH y han elaborado una lista con 91 ítems. Han comparado la utilidad de
esos síntomas para diferenciar entre un grupo de adultos diagnosticados de TDAH, un
grupo comunitario de control y un grupo clínico, con otras alteraciones diferentes del
TDAH. Tras realizar diferentes análisis redujeron esta lista a 39 y, posteriormente, a 9.
Finalmente, añadieron a esta lista los 18 síntomas del DSM-IV para el TDAH y
comprobaron que de los 27 síntomas, 9 eran los que presentaban mayor sensiblidad,
especificidad y exactitud en la clasificación: 99% para el grupo de control, 92% para el
grupo con TDAH y 53% para el grupo clínico. El cuadro 3.4 recoge los síntomas para
adultos sugeridos por los autores para el próximo DSM-V. Estos síntomas han de estar
presentes antes de los 16 años, deben ser causa de dificultades en dos o más entornos
(trabajo, actividades educativas, vida familiar, social, comunitaria, etc.) y provocar
deterioro clínicamente significativo de la vida social, familiar, académica, doméstica o
laboral.
Cuadro 3.4. Síntomas para el diagnóstico del TDAH en adultos para el DSM-V
Al menos 6 de los síntomas siguientes:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Se distrae con facilidad frente a estímulos externos.
A menudo toma decisiones de forma impulsiva.
A menudo tiene dificultad para dejar de hacer actividades o modificar conductas cuando debería.
A menudo inicia proyectos o actividades sin leer o escuchar de forma cuidadosa las instrucciones.
A menudo presenta dificultades en el cumplimiento de promesas o compromisos hechos a otros.
A menudo tiene dificultad para hacer las cosas según un orden o secuencia.
A menudo suele conducir un coche con mayor velocidad que otros (velocidad excesiva).
A menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o actividades de juego (opcional).
A menudo tiene dificultad para organizar tareas o actividades (opcional).
67
Fuente: Barkley et al., 2008.
Como se puede comprobar, los síntomas 1, 8 y 9 del cuadro 3.4 provienen de la
lista actual de síntomas del DSM-IV y el resto son síntomas nuevos. En la lista no hay
síntomas de hiperactividad sino de falta de atención e impulsividad, ya que los autores
consideran que el TDAH-HI no es un trastorno común en los adultos, y que no es la
hiperactividad lo que diferencia a los adultos con TDAH de los controles sin trastornos y
de los que tienen otros trastornos, sino la falta de atención, la impulsividad en la toma de
decisiones y los problemas de autorregulación y de planificación.
3.2.
El proceso de evaluación del TDAH
En el proceso de evaluación de una persona que, se supone, presenta un TDAH se
utilizan diferentes procedimientos e instrumentos (entrevistas diagnósticas, escalas de
valoración, evaluación en situaciones análogas, tests psicométricos y medidas de
laboratorio), se recoge información de diversos informantes (padres, profesores, pareja y
la persona evaluada) y de varias áreas de funcionamiento. La figura 3.1 recoge un
esquema del proceso de evaluación para el TDAH. En el caso de un adulto es probable
que sea él mismo quien solicite la evaluación, por lo que el primer paso debería ser una
entrevista que recoja, con suficiente profundidad, tanto el historial infantil y los
antecedentes de la alteración, como las manifestaciones actuales y las áreas afectadas
para pasar, posteriormente, a una evaluación multimétodo y pluriinformante, que permita
recabar información del individuo evaluado, de las personas que sean significativas para
el proceso de evaluación y que convivan con ella en el contexto familiar y laboral.
68
69
Figura 3.1. Pasos del proceso de evaluación del TDAH.
No hay ninguna prueba (psicométrica, de laboratorio, perfil neuropsicológico o de
atención) que por sí sola resulte diagnóstica para el TDAH. Tampoco hay indicadores
bioquímicos o marcadores genéticos que permitan el diagnóstico con un grado de certeza
elevado. En el proceso de evaluación se debe recoger información de la frecuencia e
intensidad de los síntomas, de las conductas alteradas asociadas al trastorno y de la
presencia de otros trastornos comórbidos.
3.3.
El recurso a diversos informantes en la evaluación del TDAH
El criterio C del DSM-IV indica que, para establecer el diagnóstico de TDAH, es
necesario que los síntomas se presenten en dos o más ambientes (por ejemplo, en la
escuela –o en el trabajo– y en casa o en la evaluación clínica y psicométrica). Sin
embargo, en los criterios diagnósticos no se indica cómo recoger esta información ni
cómo utilizarla o combinarla en el proceso diagnóstico.
En el DSM-III y DSM-III-R no se incluía este criterio y era suficiente con que los
síntomas aparecieran sólo en un contexto. Este cambio tiene implicaciones importantes
para la evaluación del TDAH. Los síntomas de un TDAH “situacional”, que se
manifiesta únicamente en casa, pueden estar más relacionados con actitudes educativas,
dificultades específicas del niño, con psicopatología parental, con problemas de relación
entre la pareja o con otro tipo de alteraciones. Un TDAH que se observe sólo en el
contexto académico o laboral puede estar más relacionado con actitudes y habilidades
educativas del profesor, falta de estructura y de normas claras en la clase, problemas de
aprendizaje, retraso académico o cognitivo, condiciones de trabajo poco adecuadas o
lugar de trabajo poco estructurado. Además, la investigación ha puesto de manifiesto que
el TDAH generalizado es diferente del situacional, y se caracteriza por una mayor
severidad de los síntomas y la presencia de un mayor grado de deterioro.
La exigencia de que los síntomas estén presentes en más de un contexto hace
necesario recoger información de diferentes informantes. El grado de acuerdo entre ellos
varía según la muestra, clínica o comunitaria, el contexto, la edad de la persona evaluada,
los problemas de los que se informa y el tipo de instrumento utilizado, escalas de
valoración o entrevistas. La concordancia es más elevada cuando los observadores ven a
la persona evaluada en un mismo contexto (padre/madre, profesor/observador en clase)
que cuando lo ven en contextos diferentes (padres/profesores). Las correlaciones medias
oscilan entre 0,24 para contextos diferentes y 0,60 para el mismo contexto. Las
correlaciones medias entre las valoraciones de padres y profesores de los síntomas de
TDAH, evaluados mediante entrevistas estructuradas, son más elevadas para los
70
síntomas de hiperactividad-impulsividad que para los de desatención.
Respecto a la población adulta existen pocos trabajos que estudien la concordancia
de la información que proviene de más de un informante. Las correlaciones entre las
valoraciones del adulto y de sus padres, sobre la presencia de síntomas de TDAH
durante la infancia son elevadas (r = 0,76 para los síntomas de desatención, r = 0,69 para
hiperactividad-impulsividad y r = 0,79 para el total de síntomas de TDAH). Las
correlaciones entre las valoraciones del evaluado y de un observador (cónyuge o pareja)
para los síntomas de TDAH presentes son de 0,70 (síntomas de desatención), 0,59
(hiperactividad-impulsividad) y 0,69 para el total de síntomas.
3.4.
Instrumentos de evaluación
El proceso de diagnóstico del TDAH es complejo, abarca múltiples tareas y diversas
fuentes de información. La decisión de qué áreas evaluar, qué procedimientos utilizar y
de quién recoger información depende de la edad de la persona que se evalúa, de su
maduración y de la capacidad de colaboración y buena disposición de los informantes.
Cuando se evalúa a un niño o adolescente, la información que proviene de padres y
profesores es imprescindible. Cuando el sujeto de la evaluación es un adulto, la
información que proporcionan otros adultos que lo conocen y conviven con él es
importante, aunque no imprescindible. El proceso de evaluación comienza, generalmente,
con una entrevista, aunque, en el caso de niños y adolescentes con un posible TDAH,
puede ser de utilidad disponer previamente de los resultados de escalas de valoración de
los síntomas y conductas asociados al TDAH, completadas por padres y profesores. Si la
persona evaluada es un adolescente, es adecuado empezar con una entrevista con él, ya
que ayuda a establecer una buena relación; posteriormente se llevará a cabo otra con
padres y profesores. Si es un niño, es mejor hacer la entrevista con los padres en primer
lugar. Lo mismo ocurre cuando es un adulto el sujeto de la evaluación. Los cuadros 3.5 y
3.6 presentan un esquema del tipo de información que hay que recoger en el proceso de
evaluación, las estrategias o métodos de evaluación, el informante y algunos ejemplos de
los instrumentos, con indicación de su uso preferente.
3.4.1. Entrevistas
Son uno de los medios más empleados para obtener información sobre los problemas y
alteraciones de conducta. Aunque existen diversos tipos y técnicas, que responden a
diferentes modelos psicológicos, en la actualidad se dispone de un conjunto importante
de entrevistas estructuradas y semiestructuradas que adaptan sus apartados a los
contenidos de los sistemas diagnósticos tipo DSM.
71
Entre las entrevistas destinadas a evaluar el TDAH en niños y adolescentes se
destacan dos: la entrevista clínica para niños y adolescentes con TDAH (Barkley, 1991)
y la evaluación de los síntomas infantiles por los padres de Taylor, Schachar, Thorley y
Wieselberg (1986). Las más utilizadas para adultos son la entrevista para adultos con
TDAH (Barkley, 2006) y la de Conners (Epstein et al., 2001).
•
Entrevista clínica para niños y adolescentes con TDAH (Clinical Interview Form
for Child and Adolescent ADHD Patiens; Barkley, 1991)
Se utiliza para recoger información de los padres de niños o adolescentes con
TDAH. Contiene nueve secciones que recogen aspectos del desarrollo, historial médico,
tratamientos anteriores, historial escolar, relaciones sociales, problemas de conducta y
estrategias utilizadas para remediarlos, criterios diagnósticos para diferentes trastornos de
aparición en la infancia y adolescencia, otros trastornos e historia familiar. Dentro de este
ámbito se investigan los antecedentes de los padres y de los hermanos, sobre todo los
problemas relacionados con el TDAH y los trastornos del comportamiento.
Cuadro 3.5. Esquema de evaluación del TDAH en niños y adolescentes
72
73
74
75
76
77
Cuadro 3.6. Esquema de evaluación del TDAH en adultos
78
79
80
81
82
83
•
La evaluación de los síntomas infantiles por los padres (Parental Account of
Childhood Symptoms; Taylor et al., 1986)
Es una entrevista semiestructurada y estandarizada que se aplica a los padres y
evalúa los problemas de comportamiento que aparecen en el contexto familiar. Un
entrevistador experimentado pide a los padres una descripción detallada de la conducta
de su hijo durante la última semana, en situaciones diversas (por ejemplo, mientras ve la
televisión, lee un libro, juega solo o con amigos, etc.). A partir de la información que le
proporcionan los padres, enjuicia la frecuencia y la gravedad de las conductas descritas
en una escala de cero a tres puntos. La frecuencia e intensidad de las conductas
manifestadas en la última semana sirve como punto de partida para valorar la conducta
durante el año anterior.
Los contenidos de la entrevista se agrupan en tres escalas: a) hiperactividad,
formada por cuestiones que hacen referencia a la duración de la atención, distracción,
inquietud y nivel de actividad durante la realización de tareas; b) problemas de conducta,
con ítems que abarcan comportamientos como desobediencia, peleas, rabietas o hacer
novillos, y c) trastorno emocional, que incluye elementos que se refieren a miedos,
preocupaciones, apatía u obsesiones.
•
La entrevista para adultos con TDAH (Interview for Adult ADHD; Barkley y
Murphy, 2006)
Recoge información de la persona evaluada, y de algún otro adulto de referencia
(padres, pareja), sobre los siguientes aspectos: frecuencia e intensidad de los síntomas de
TDAH en el momento actual y en el pasado, la edad aproximada de inicio de los
síntomas, las áreas o ámbitos en los que se manifiestan, el grado de deterioro que
ocasionan, la presencia durante la infancia de otras alteraciones comórbidas, la presencia
de otros trastornos psiquiátricos en la actualidad (estado de ánimo, trastorno bipolar,
trastornos de ansiedad, fobias específicas, etc.), el historial escolar y psiquiátrico familiar.
La entrevista para adultos de Conners (CAADID: Conners’ Adult ADHD
Diagnostic Interview for DSM-IV: Epstein et al., 2001) consta de dos partes: a) historia
y b) criterios diagnósticos. La parte a) tiene por objetivo recoger información sobre la
historia de la persona evaluada, desde la gestación hasta el momento de la evaluación.
Las áreas que se analizan son la información demográfica, el curso del desarrollo, los
factores de riesgo para el TDAH y el cribado de posibles alteraciones comórbidas. El
objetivo de la parte b) es comprobar si la persona evaluada cumple los criterios del DSM84
IV para el TDAH. Esta segunda parte está dividida en tres secciones. La primera evalúa
la presencia de los síntomas de desatención en el momento actual y durante la infancia, la
edad de inicio y la persistencia de los síntomas en diferentes contextos (casa, escuela,
trabajo y otros ámbitos deportivos o sociales). La segunda parte se dedica a los síntomas
de hiperactivad-impulsividad. La tercera parte recoge un resumen del deterioro y un
algoritmo que ayuda en el diagnóstico del trastorno. Existe una traducción castellana y
catalana, para investigación, realizada por J. A. Amador y M. Gonzàlez, junto con otros
colaboradores del Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológico
de la Universidad de Barcelona, y el Servicio de Psiquiatría del Hospital Universitario del
Valle de Hebrón.
3.4.2. Escalas de valoración: heteroinformes y autoinformes
Las escalas de valoración del comportamiento son los instrumentos más utilizados en el
proceso de evaluación del TDAH. Son instrumentos válidos y útiles para el diagnóstico y
el seguimiento de la eficacia del tratamiento. Sin embargo, en su uso se asumen algunos
presupuestos no del todo probados ya que se supone que los informantes: a) tienen el
mismo concepto de la conducta que deben calificar; b) son capaces de establecer, de
manera precisa, la frecuencia e intensidad de la conducta o conductas que están
valorando, y c) tienen una métrica común a la hora de valorarlas, lo cual apela al
concepto de tolerancia frente a las alteraciones de la conducta. De hecho, la valoración
depende de factores como el tipo de conducta que se valora, la edad y el sexo de la
persona de la que se informa y las características del informante. A pesar de la
variabilidad que introducen estos factores, actualmente se dispone de instrumentos que
tienen suficiente validez y pueden ser utilizados con el máximo rigor. A continuación se
presentan algunas escalas de valoración que se utilizan en la evaluación de niños,
adolescentes y adultos.
•
Escalas de Conners revisadas
Las escalas de Conners son uno de los instrumentos más utilizados en la
evaluación del TDAH y de los problemas de conducta que aparecen en la infancia y
adolescencia. La última versión (Conners’ Rating Scales-Revised; Conners, 1997) está
formada por tres escalas que pueden ser contestadas por padres, profesores y la persona
evaluada. Los informantes deben valorar la presencia y la severidad de cada conducta en
una escala que va de 0 a 3 (0 = no es verdad, nunca, rara vez; 3 = muy cierto, muy
frecuente). Cada una de las escalas tiene dos versiones, una corta y otra larga, y cubren
un rango de edad entre los 3 y los 17 años. Las versiones cortas son muy buenas como
85
instrumentos de investigación y de cribado, para discriminar entre sujetos con y sin
TDAH y como medidas de pre y postratamiento. Las formas largas proporcionan una
evaluación más amplia y completa de los problemas y tienen una mayor utilidad clínica.
Existen diferentes traducciones al castellano de estas escalas, pero no están adaptadas a
nuestro contexto.
•
Cuestionario TDAH
Es un cuestionario bilingüe castellano-catalán y recoge los 18 síntomas del DSMIV para el TDAH. Consta de 18 ítems con cuatro alternativas de respuesta. La misma
versión se utiliza para padres y profesores. Amador, Forns, Martorell, Guàrdia y Peró
(2005), mediante análisis factoriales confirmatorios, han encontrado que los 18 síntomas
de TDAH se agrupan en dos factores: desatención e hiperactividad-impulsividad, tanto
con las valoraciones de profesores como con las de padres. La puntuación total tiene un
rango de 0 a 54. Amador et al. (2006b) proporcionan datos normativos para este
instrumento elaborados a partir de una muestra de 1.019 participantes (574 niñas y 445
niños), entre 4 y 12 años de edad, evaluados por padres y profesores. En este capítulo
recogen las versiones para padres y profesores de este cuestionario.
•
Perfil de atención
Este cuestionario tiene una versión para padres y otra para profesores. La de los
profesores recoge los 20 ítems del síndrome de problemas de atención del Teacher’s
Report Forms 1991 profile, TRF (Achenbach, 1991b). La de los padres está formada
por los 11 ítems del síndrome de problemas de atención del Child Behavior Checklist
4/18 and 1991 profile, CBCL (Achenbach, 1991a). Los ítems se puntúan con 0 (“No es
cierto”), 1 (“Algo cierto o le sucede algunas veces”) o 2 (“Cierto o le ocurre casi
siempre”). La puntuación total tiene un rango de 0-22 para la versión de padres y de 040 para la versión de profesores. Amador et al. (2006b) presentan datos normativos y la
estructura factorial del cuestionario para una muestra de 1.019 niños evaluados por
padres y profesores. La prueba es útil para diferenciar entre población clínica y muestra
comunitaria y entre niños con TDAH y trastornos del aprendizaje (Amador et al., 2005).
•
Escalas para la evaluación del trastorno por déficit de atención con
hiperactividad, EDAH (Farré y Narbona, 1998)
86
Es un cuestionario para profesores que consta de 20 ítems, que se valoran en una
escala de 4 puntos (0 = nada a 3 = mucho). Puede aplicarse a niños de edades
comprendidas entre los 6 y los 12 años. Los ítems se agrupan en dos subescalas:
hiperactividad/impulsividad/inatención y trastornos de conducta. Se validó con una
muestra de 633 niños (566 niños y 107 niñas) de 6 a 8 años (1.º y 2.º curso de
enseñanza primaria) de tres colegios de Pamplona.
•
The SNAP-IV. Teacher and Parent Rating Scale (Swanson, 2003)
La primera versión de este cuestionario apareció en la década de los ochenta del
siglo pasado. Fue el primer cuestionario que utilizó los síntomas del DSM-III como ítems
de una escala de valoración. La versión actual, SNAP-IV, está formada por 90 ítems que
se valoran en una escala entre 0 (“No es verdad, nunca”) y 3 (“Muy cierto, muy
frecuente”). Los 30 primeros ítems recogen los síntomas del DSM-IV para el TDAH, el
trastorno negativista desafiante y varios ítems de las escalas de Conners y del
cuestionario de Iowa. Los 60 ítems restantes corresponden a síntomas de otros
trastornos que pueden presentar comorbilidad con el TDAH (trastornos de movimientos
estereotipados, de tics, trastornos de ansiedad, del estado de ánimo, trastorno bipolar,
trastorno disocial, etc.) y manifestaciones específicas de los síntomas de desatención,
hiperactivad e impusividad en el aula. Es un cuestionario muy utilizado en estudios de
tratamiento, incluyendo el estudio de tratamiento multimodal del TDAH (MTA). No
existe una versión en castellano de este cuestionario.
•
Escalas de Brown para adolescentes y adultos ( Brown Attention-Deficit Disorden
Scales, Brown, 1996)
Las escalas de Brown son dos autoinformes que evalúan síntomas de desatención.
Tienen dos formas, una para adolescentes (12-18 años) y otra para adultos (a partir de
los 18 años). Ambas formas constan de 40 ítems que se responden en un formato de
entrevista clínica y se valoran en una escala likert de 4 puntos (0 = nunca; 1 = una vez o
menos a la semana; 2 = dos veces por semana; 3 = casi diariamente). No existe versión
española de esta escala.
•
Escalas de Conners para adultos (CAARS: Conners’ Adult ADHD Rating Scales,
Conners, Erhardt y Sparrow, 1999)
87
Las CAARS son unos cuestionarios de autoinforme (CAARS-S) y de
heteroinforme (CAARS-O), que pueden ser contestados por la pareja, padres u otra
persona que conozca a la persona evaluada. Se aplican a partir de los 18 años. Ambas
formas contienen el mismo número de ítems y de escalas y se crearon para recoger
información de diferentes informantes, sobre los mismos síntomas y conductas asociadas
al TDAH. El formato de respuesta es una escala de 4 puntos con la que se valora la
presencia y la severidad de cada síntoma o conducta (0 = “No es verdad, nunca, rara
vez”; 3 = “Muy cierto, muy frecuente”).
Tanto la forma autoadministrada como la forma para el observador presentan tres
versiones: una larga, una corta y otra de cribado. La forma larga requiere más tiempo de
administración y de corrección, pero proporciona una información más completa sobre
los síntomas centrales del TDAH y otros problemas asociados (memoria, autoconcepto,
labilidad emocional, etc). La forma corta es útil para la evaluación y el seguimiento,
cuando se ha de aplicar la escala en más de una ocasión. Finalmente, la forma de cribado
permite realizar, de forma rápida, un filtrado de los síntomas centrales del TDAH.
Existen versiones en castellano de las escalas, pero no están adaptadas a nuestro
contexto. También se dispone de una traducción catalana, para investigación, elaborada
por J. A. Amador y M. Gonzàlez, junto con otros colaboradores del Departamento de
Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológico de la Universidad de Barcelona, y el
Servicio de Psiquiatría del Hospital Universitario del Valle de Hebrón.
•
Wender-Utah Rating Scale (WURS-25, Ward, Wender y Reimherr, 1991)
Es un autoinforme retrospectivo para adultos. Está formado por 61 ítems que se
valoran en una escala tipo likert, con 5 opciones de respuesta, que van desde el 0 (“Nada
o casi nada”) al 4 (“Mucho”). Todos los ítems empiezan con el enunciado “De pequeño
era (o tenía, o estaba)…”.
Los primeros 42 ítems recogen información sobre conductas y síntomas del
TDAH, del estado de ánimo, de problemas de relación con familiares, compañeros o
figuras de autoridad; los ítems 43 a 49 se refieren a problemas médicos y los últimos 12,
a problemas escolares y académicos.
Rodríguez-Jiménez, Ponce, Monasor et al. (2001) han realizado la adaptación
española de esta escala con una población adulta de 266 pacientes que acudían a una
unidad de conductas adictivas, 82 con antecedentes de TDAH en la infancia y 184 sin
antecedentes.
La adaptación presenta una buena sensibilidad (entre 91,5 y 95%) y especificidad
(entre 90,8 y 95%) para diferentes puntos de corte.
88
•
Adult Self-Report Scale (ASRS, Kessler, Adler, Ames et al., 2005)
Es un autoinforme formado por los 18 síntomas del DSM-IV para el TDAH. Los
ítems se valoran en una escala de 5 puntos (nunca, raramente, algunas veces, a menudo
y muy a menudo). Este autoinforme se desarrolló paralelamente a la Composite
International Diagnostic Interview (CIDI) de la OMS, con una muestra de 154 adultos,
entre 18 y 44 años de edad. Se ha desarrollado una versión de cribado, formada por 6
ítems que se recogen en el cuadro 3.7, que presenta buena sensibilidad (68,7%), alta
especificidad (98,3%) y un buen poder clasificatorio (96,2%).
La sensibilidad del autoinforme completo es baja (56,3%) aunque la especificidad
es elevada (99,5%), así como la exactitud para diferenciar entre pacientes con TDAH y
sin el trastorno (97,2%).
3.4.3. Escalas de amplio espectro
El TDAH es un trastorno con una comorbilidad elevada. Las escalas de valoración del
comportamiento de amplio espectro permiten evaluar, de una forma rápida y económica,
la presencia, frecuencia e intensidad de síntomas de otras alteraciones psicopatológicas.
En este apartado se recogen dos de las escalas más utilizadas en la evaluación
psicopatológica en la infancia y adolescencia.
Cuadro 3.7. Ítems de cribado de la ASRS
¿Con qué frecuencia…
1.
2.
3.
4.
5.
6.
… tienes dificultad para acabar los últimos detalles de una tarea, una vez que las partes importantes ya
se han realizado?
… tienes dificultad para poner las cosas en orden cuando tienes que hacer una tarea que requiere
organización?
… tienes dificultad para recordar las citas u obligaciones?
… evitas o pospones comenzar una tarea que requiere pensar mucho?
… estás inquieto, nervioso o retuerces tus manos o los pies cuando tienes que estar sentado mucho
tiempo?
… te sientes muy activo, con ganas irresistibles de hacer cosas, como si estuvieras impulsado por un
motor?
Fuente: Kessler, Adler, Ames et al. (2005).
89
•
Inventario de conductas infantiles de Achenbach
Achenbach ha desarrollado una serie de cuestionarios de hetero y autovaloración
de los problemas psicopatológicos que presentan niños, adolescentes y adultos jóvenes.
La agrupación de conductas psicopatológicas se ha derivado empíricamente y se organiza
en dos factores de banda ancha denominados internalización y externalización. El primer
factor agrupa síndromes cuya repercusión básica es de tipo emocional (ansiedad,
depresión, quejas somáticas y aislamiento). El factor de externalización agrupa síndromes
cuyas conductas tienen repercusión y crean conflicto en el ambiente: agresividad y
delincuencia. Otras agrupaciones conductuales tienen carácter mixto y recogen síndromes
que se agrupan tanto en internalización como en externalización.
Achenbach ha desarrollado diversos instrumentos, adaptados a diferentes
intervalos de edad e informantes. Todos los instrumentos tienen dos partes: una primera
que recoge información sobre las competencias de la persona evaluada y una segunda
que mide problemas de conducta, que deben valorarse entre 0 (el problema no se
presenta) y 2 (el problema se presenta casi siempre).
El sistema de evaluación propuesto por Achenbach (2009) comprende un conjunto
de cuestionarios de auto y heteroevaluación, entrevistas y procedimientos de observación
de conductas y síntomas psicopatológicos. Los cuestionarios para padres tienen dos
formas: una para niños pequeños entre año y medio y 5 años (CBCL 1½-5LDS) y otra
para niños y adolescentes entre 6 y 18 años (CBCL 6-18). Además, existe una versión
para cuidadores de niños pequeños (Caregiver- Teacher’s Report Form: C- TRF) y para
profesores de niños en edad escolar Teacher’s Report Form, TRF/6-18). Para
adolescentes entre 11 y 18 años el autor desarrolló un autoinforme (Youth Self-Report/
YSR-11-18), que después extendió a la edad adulta (Adult Behavior Checklist, ABC/1859).
Todas las versiones valoran los problemas de atención, que se considera un
síndrome mixto, con conductas que afectan a la atención y el rendimiento escolar. Los
síndromes comunes específicos, según las edades, se recogen en el cuadro 3.8.
Cuadro 3.8. Síndromes comunes y específicos, según las edades, para todos los grupos
de edad y sexo en el CBCL 4-18, TRF y YSR
90
Fuente: Elaborado a partir de Achenbach (2009).
Los síndromes especificados en esta tabla representan un conjunto de conductas
problemáticas, que tienden a ocurrir conjuntamente, y que son identificadas por padres,
profesores, cuidadores y la persona evaluada. Las valoraciones de los diferentes
informantes permiten comparar y delimitar el comportamiento diferencial de la persona
evaluada, en diferentes contextos.
Estos inventarios son un buen instrumento de cribado para la evaluación de
alteraciones psicopatológicas, que aparecen en la infancia y adolescencia, aunque su
utilidad para evaluar los síntomas y conductas típicas del TDAH es limitada.
•
El Sistema de evaluación de la conducta de niños y adolescentes (Behavior
Assessment System for Children, BASC; Reynolds y Kamphaus, 1992/2004)
El BASC es un sistema de evaluación multimétodo y multiinformante que recoge
información sobre una amplia gama de conductas y síntomas psicopatológicos
(agresividad, hiperactividad, ansiedad, depresión, somatizaciones, problemas de atención
y de aprendizaje, retraimiento) y aspectos relacionados con la adaptación y el ajuste
personal (adaptación, liderazgo, habilidades sociales, habilidades para el estudio,
relaciones interpersonales, autoestima, etc.). La información se recoge de los padres y de
los profesores. El sistema incluye también un autoinforme sobre conductas clínicas y
conductas de adaptación relacionadas con algunas variables de personalidad (capacidad
91
de relación, autoestima y confianza en sí mismo), una historia del desarrollo y un sistema
de observación del estudiante.
Los cuestionarios para padres y profesores pueden aplicarse entre los 3 y los 18
años. Cuentan con tres formas que cubren los siguientes rangos de edad: 3-6 años (nivel
1), 6-12 años (nivel 2) y 12-18 años (nivel 3). Los ítems del cuestionario se evalúan en
una escala con cuatro alternativas de respuesta (nunca, alguna vez, frecuentemente, casi
siempre). Puede contestarse en unos veinte minutos.
El autoinforme se puede aplicar entre los 8 y los 18 años y se distribuye en dos
niveles: niños (8-11 años) y adolescentes (12-18 años). El formato de respuesta es
verdadero/falso y se puede completar en una media hora.
La historia estructurada del desarrollo recoge información sobre el hogar y las
personas responsables del niño, embarazo, parto, desarrollo, historial médico y de salud
del niño y de la familia, historial escolar y temperamento. Puede completarse mediante
una entrevista o como un cuestionario que contestan los padres.
El sistema de observación del estudiante permite registrar la conducta del niño en
el aula. Durante un período de 15 minutos se registran, de manera sistemática, en
intervalos de 3 segundos seguidos de 30 segundos de descanso, las conductas del niño
observado, tanto positivas (levantar la mano o responder a una pregunta del profesor, por
ejemplo) como inapropiadas (levantarse de la silla, distraerse, etc.).
El BASC está adaptado a la población española y es un instrumento muy útil para
el diagnóstico de trastornos psicopatológicos de aparición en la infancia y la adolescencia,
aunque es poco específico para el diagnóstico del TDAH.
3.4.4. Observación directa
La observación de la conducta, tanto en contextos naturales como en situaciones de
laboratorio, proporciona una medida directa, o análoga, de las conductas sometidas a
observación. Uno de los primeros procedimientos de observación de conductas de
desatención, hiperactividad e impulsividad se realizó dividiendo el suelo de una sala
utilizando cinta adhesiva y midiendo la actividad motora de los niños, a partir del número
de veces que cruzaban las líneas en un tiempo determinado.
Una modificación de este procedimiento se aplica en situaciones clínicas y de
laboratorio. Los niños están en una habitación en la que hay diversos juguetes y pupitres
escolares. Se les proporciona una tarea de aritmética, que pueden resolver con facilidad,
a la vez que se les da la consigna de que no abandonen su silla ni toquen ningún juguete.
A través de un espejo unidireccional, observadores entrenados registran diferentes
conductas: dejar la tarea, abandonar el asiento, vocalizaciones irrelevantes para la tarea,
tocar los juguetes, jugar con ellos, etc. Este procedimiento de observación es adecuado
para discriminar entre niños controles y con TDAH, aunque no es muy adecuado para
diferenciar entre estos últimos y los que presentan otros trastornos.
92
También se han desarrollado protocolos de observación directa, para evaluar
diferentes conductas relevantes para un niño en particular en casa o en la escuela, en los
que se recogen la presencia de un determinado acontecimiento (por ejemplo, se levanta
de la mesa tres veces o más durante la comida). Este tipo de protocolos son muy útiles
en el proceso de evaluación y seguimiento del tratamiento (Pelham, Fabiano y Massetti,
2005).
3.4.5. Tests y medidas de laboratorio
El considerar el TDAH como un trastorno de las funciones ejecutivas ha conllevado un
aumento de la investigación, destinada a identificar posibles déficits y perfiles
neuropsicológicos específicos del TDAH. Sin embargo, no existen tests ni perfiles que
permitan diferenciar, con un grado de exactitud elevado, a las personas con TDAH de las
que tienen otros trastornos o de los grupos de control. A pesar de estas limitaciones, estos
instrumentos son útiles, junto con la evaluación de los síntomas clínicos, para identificar
las áreas de habilidades y dificultades de las personas con TDAH.
•
Test Stroop de colores y palabras
Evalúa la capacidad para inhibir una respuesta aprendida. La adaptación española
de esta prueba (TEA, 1994) está formada por tres láminas en el orden siguiente: la
primera contiene nombres de colores (rojo, verde y azul) impresos en tinta negra, la
segunda formada por filas de X impresas en tres colores (rojo, verde y azul) y la tercera
lámina contiene nombres de colores (rojo, verde y azul) impresos en un color diferente al
que corresponde al significado de la palabra escrita. En la primera lámina la tarea consiste
en leer las palabras lo más rápidamente posible; en la segunda, nombrar los colores con
los que están impresas las X y, en la tercera, decir el color de la tinta con la que está
impresa la palabra. La tercera lámina es la que mide la capacidad de la persona para
separar la respuesta de nombrar palabras y colores. Algunas personas pueden inhibir, con
relativa facilidad, la respuesta de lectura de la palabra y nombrar los colores, mientras
que otras tienen más dificultad y procesan tanto la palabra como el color, antes de
responder. Cuanto mayor es la capacidad, o la práctica para procesar una dimensión del
estímulo, más posibilidades hay de que esta dimensión interfiera con otras; es decir,
cuanto más automática es la tarea de procesar la palabra, hay más posibilidades de que
interfiera con el procesamiento del color.
Desde que J. R. Stropp publicó su artículo sobre atención e interferencia en 1935,
su tarea ha experimentado numerosas variaciones en el procedimiento de administración,
en la forma y tipo de estímulos empleados y en los indicadores que se utilizan para
93
analizar la ejecución. Algunos autores utilizan el tiempo necesario para leer cada lámina,
o el número de errores, como una medida de la interferencia; otros opinan que las
puntuaciones de error son más adecuadas porque se distribuyen de forma más ajustada a
la curva normal que las puntuaciones de tiempo.
No se han encontrado diferencias debidas al sexo en ninguna edad. El fenómeno
de la interferencia se inicia pronto, en los primeros años de escolaridad, alcanzando su
mayor nivel durante los cursos segundo y tercero de la educación primaria, en los que la
habilidad lectora se va consolidando. A partir de aquí el fenómeno de interferencia
comienza a declinar hasta la edad adulta. Se ha encontrado un nuevo incremento de la
interferencia a partir de los 60 años.
Esta prueba es una medida útil de diferentes procesos que están relacionados con
la atención y la impulsividad (por ejemplo, atención sostenida, inhibición de respuestas
aprendidas o control de la interferencia). La fiabilidad de la prueba es adecuada. Es fácil
de administrar, no requiere material especial y se dispone de muestras normativas que
pueden servir de contraste. También existen versiones que pueden administrarse por
ordenador. Es una prueba difícil para las personas que tienen problemas de concentración
y es poco adecuada para los que padecen problemas visuales o de lectura.
•
Tests de ejecución continua
Las tareas de ejecución continua (Continuous Performance Test: CPT) se utilizan
en contextos clínicos y experimentales como una medida de la atención sostenida. Este
tipo de tareas fueron utilizadas por primera vez en 1956 para evaluar los problemas de
atención en individuos que presentaban crisis epilépticas.
Se han desarrollado muchas versiones del CPT, pero la estructura básica de la
tarea es similar a la original: se presentan una serie de estímulos en una pantalla, en una
sucesión muy rápida, y se pide que se responda (se pulse una tecla o un botón) cuando
aparezca un estímulo determinado. La prueba proporciona las siguientes medidas:
respuestas correctas, errores de omisión (no responder cuando aparece la letra estímulo)
y errores de comisión (responder sin que aparezca la letra estímulo). Algunos programas
proporcionan una medida del tiempo de reacción, de la variabilidad de las respuestas del
sujeto a lo largo de toda la tarea, de las respuestas de anticipación o del número de
respuestas múltiples (Conners, 2000).
Las distintas versiones del CPT varían en el tipo de estímulos que presentan
(letras, números, colores, figuras), en la longitud de la tarea, en el tiempo que se presenta
el estímulo, en el intervalo entre estímulos o en la respuesta que se demanda (responder
a una letra, a una figura o a un número, o responder cuando una letra, figura o número
sigue a otro). Esta variedad hace que las exigencias de la tarea, en cuanto a las demandas
de atención, control de los impulsos o memoria a corto plazo, por ejemplo, sean
diferentes.
94
Uno de los problemas más frecuentes del empleo del CPT en la práctica clínica es
la falta de estandarización y de datos normativos, tanto para población normal como
clínica, y la necesidad de utilizar un ordenador u otro aparato especial para presentar los
estímulos.
Conners (2000) presentó una versión del CPT estandarizada con 378 pacientes,
con diferentes problemas de atención, y 1.920 sujetos normales. La muestra de
estandarización incluía a niños (6-13 años), adolescentes (14-17 años) y adultos (18-55
años y más). La prueba consta de 6 bloques, con 3 subbloques de 20 ensayos cada uno
(360 ensayos en total) y tiene una duración de unos 14 minutos. Requiere que se pulse el
tabulador del teclado del ordenador, o un botón del ratón, cuando aparece en la pantalla
cualquier letra que no sea la X. Suministra diferentes puntuaciones: aciertos, errores de
omisión y de comisión, tiempo de reacción, variabilidad del tiempo de reacción,
tendencia de las respuestas y una medida de sensibilidad perceptiva, para discriminar
entre las letras diana y las que no lo son. Según el autor, un número elevado de errores
de omisión, acompañado de un tiempo de reacción lento, indica problemas de atención.
También señalan problemas de atención una baja consistencia de las respuestas y los
cambios en el tiempo de reacción, a lo largo de los diferentes bloques, a medida que la
prueba avanza. Un número elevado de errores de comisión y un tiempo de reacción bajo
(respuestas muy rápidas) indican impulsividad.
•
CSAT (Children Sustained Attention Task)
La CSAT (Servera y Llabrés, 2004) es una prueba que evalúa la atención sostenida
mediante una tarea de vigilancia. Puede aplicarse a niños entre 6 y 11 años de edad
(aunque presenta baremos de 1.º a 4.º cursos de Enseñanza Primaria, EP) y tiene una
duración de unos siete minutos y medio aproximadamente. Los estímulos de la prueba
son números (del 0 al 9) que se presentan durante 250 milisegundos en la pantalla de un
ordenador, con un intervalo entre estímulos de 500 milisegundos. La tarea consiste en
apretar la barra espaciadora cada vez que aparece un 3, precedido de un seis (6-3).
La prueba proporciona diferentes índices: aciertos, errores de omisión, tiempo de
reacción a los aciertos, errores de comisión, tiempo de reacción de los errores de
comisión, índice de sensibilidad o capacidad de atención sostenida, el criterio o sesgo de
respuesta (si el tipo de respuesta es arriesgado o conservador) y un índice que mide la
capacidad de discriminación de los números diana, relacionándola con la atención.
La prueba se ha baremado con 549 niños (335 hombres y 249 mujeres) de 1.º a
4.º de EP, procedentes de colegios públicos o concertados de Mallorca. Tiene buena
fiabilidad y validez, y es sensible a la maduración que se da en esta etapa infantil.
El CPT de Conners y el CSAT son pruebas que cuentan con datos normativos y
ofrecen información sobre sus propiedades psicométricas, lo que facilita su utilización en
la evaluación clínica. También son útiles para controlar los efectos del tratamiento con
95
medicación estimulante.
Generalmente se han interpretado los errores de omisión como reflejo de una
pobre atención sostenida y los errores de comisión como resultado de una pobre
inhibición (impulsividad), aunque esta última asunción no es tan clara.
3.5.
Evaluación del TDAH basada en la evidencia
La evaluación basada en la evidencia es parte de un amplio movimiento que surgió en
Inglaterra y que se conoce como medicina basada en la evidencia. Este movimiento se
fundamentaba en una serie de premisas: a) el cuidado de los pacientes puede mejorar con
la adquisición y el uso de nuevos conocimientos; b) los clínicos tienen dificultad para
estar al día y conocer la información nueva que es relevante para su práctica clínica; c) si
después de acabada su carrera los clínicos no siguen estudiando, y no se ponen al día,
sus conocimientos y práctica clínica pueden deteriorarse, y d) para evitarlo, es necesario
que los clínicos dispongan de evidencias, sobre los nuevos conocimientos, a partir de
revisiones, realizadas por expertos, que resuman los hallazgos más importantes y los
medios para acceder a esta información para su práctica.
En los últimos años ha aumentado el número de publicaciones que analizan la
utilidad y la contribución de diferentes estrategias e instrumentos para el diagnóstico del
TDAH. Pelham et al. (2005) han realizado una revisión sobre la evaluación del TDAH,
en niños y adolescentes, basada en la evidencia. Los resultados de su revisión se pueden
resumir en los siguientes puntos:
1.
2.
3.
4.
Dado que la descripción del TDAH es conductual, y se basa en el
funcionamiento de la persona en diferentes aspectos de la vida diaria, los
procedimientos de evaluación deben centrarse en las conductas observables,
informadas por los adultos, o medidas en contextos naturales (casa y
escuela) o de laboratorio (clínica y situaciones análogas).
Las escalas de valoración para padres y profesores son instrumentos válidos
para el diagnóstico y el seguimiento de los resultados del tratamiento del
TDAH. El diagnóstico es más eficaz cuando se combina la información de
padres y profesores.
Los adolecentes son informantes poco confiables de sus síntomas de TDAH.
Los autoinformes incrementan escasamente la validez y utilidad de la
información proporcionada por padres y profesores.
Las escalas de valoración pueden ser combinadas con entrevistas clínicas o
con otros cuestionarios. Sin embargo, las entrevistas estructuradas no
incrementan la utilidad de la información recogida de padres y profesores
con escalas de valoración.
96
5.
6.
7.
Los métodos de observación directa del comportamiento con algunas
categorías (por ejemplo, vocalizaciones irrelevantes, jugar con objetos o
levantarse de la silla) o medidas proporcionadas por los profesores (por
ejemplo, cantidad y calidad del trabajo hecho) son tan eficaces y útiles para
el diagnóstico como los protocolos de observación más complejos y con
múltiples categorías.
En la evaluación del TDAH se debe incluir, de manera sistemática, la
evaluación del funcionamiento del niño en los contextos en los que se
desenvuelve habitualmente, familia y escuela. Además, se deben explorar las
relaciones con los compañeros, profesores, padres, hermanos, el aprendizaje
y rendimiento escolar.
En la planificación del tratamiento se debe recoger información del contexto
de los síntomas y del impacto de estos síntomas en el funcionamiento de la
persona.
Dada la utilidad de las escalas de valoración del comportamiento en el diagnóstico
del TDAH, es necesario disponer de versiones válidas, fiables y adaptadas al contexto de
estos instrumentos. Desgraciadamente, en el momento actual, hay pocas escalas que
cumplan estas condiciones por lo que es urgente la creación y adaptación, a nuestra
población, de este tipo de instrumentos por su utilidad demostrada en el diagnóstico y
valoración de la eficacia del tratamiento del TDAH.
3.6.
Caso Raúl. El proceso de evaluación: instrumentos utilizados y resultados
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Entrevista clínica para padres de niños y adolescentes con TDAH.
Inteligencia: escala de inteligencia de Wechsler para niños, WISC-IV.
Maduración y organización perceptiva: tests de Bender y figura compleja de
Rey.
Aptitudes de atención y concentración: test de atención d2 y test de ejecución
continua (CPT).
Conocimientos y habilidades académicas y valoración del trabajo escolar.
Problemas de comportamiento y alteraciones psicopatológicas: cuestionarios
de Achenbach, escalas de Conners, cuestionario TDAH y perfil de atención.
Resultados de la exploración
En este apartado se exponen los datos más relevantes del proceso de evaluación y de las
97
pruebas administradas a Raúl.
1.
Entrevista clínica para padres de niños y adolescentes con TDAH En la
entrevista los padres valoran como presentes (“Le sucede bastantes veces” o
“Es cierto, le ocurre casi siempre”) los ocho siguientes síntomas de
desatención:
–
–
–
–
–
–
–
–
No presta atención suficiente a los detalles o comete errores, por
descuido, en las tareas escolares o en otras actividades.
Se muestra remiso, le disgusta o evita dedicarse a tareas que requieren
un esfuerzo mental sostenido (por ejemplo, trabajos escolares o de
casa).
No sigue las órdenes o instrucciones y no finaliza las tareas escolares,
encargos u obligaciones (no se debe a incapacidad para entenderlas o
a que se niegue a seguirlas).
Se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes (cuando hace trabajos
escolares, no en otras tareas que le interesan).
Es descuidado en las actividades diarias.
Parece que no escucha cuando se le habla directamente.
Tiene dificultades para organizar tareas y actividades.
Extravía objetos necesarios para realizar tareas o actividades (por
ejemplo, juguetes, lápices, cuadernos, ejercicios escolares, etc.).
El otro síntoma de desatención (“Tiene dificultad para mantener la
atención en tareas o actividades lúdicas”) es valorado con “Algunas veces”.
En cuanto a los síntomas de hiperactividad-impulsividad, valoran como
“Le sucede bastantes veces” o “Es cierto, le ocurre casi siempre” los siete
siguientes síntomas:
–
–
–
–
–
–
–
Mueve en exceso manos o pies o se remueve en el asiento.
Abandona el asiento en la clase o en otras situaciones en las que se
espera que permanezca sentado.
“Está en marcha”; suele actuar como si tuviera un motor.
Corre o salta excesivamente en situaciones en las que es inapropiado
hacerlo.
Tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades
de ocio.
Se precipita y da las respuestas antes de que se hayan completado las
preguntas.
Tiene dificultades para guardar su turno.
98
Y valoran con “Algunas veces”:
–
–
Habla en exceso.
Interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (por ejemplo, se
entromete en conversaciones o juegos).
En la entrevista se detecta que también presenta algunas conductas y
síntomas característicos del trastorno negativista desafiante pero en un nivel
subclínico, por ejemplo, arrebatos de cólera o rabietas, desobediencias
frecuentes y mostrarse susceptible o molesto con facilidad. No se aprecian
síntomas de trastornos de ansiedad o del estado de ánimo.
2.
Escala de inteligencia de Wechsler para niños, WISC-IV El cuadro 3.9
recoge las puntuaciones de Raúl en el WISC-IV.
Cuadro 3.9. Puntuaciones escalares de Raúl en el WISC-IV
99
CV = comprensión verbal; RP = razonamiento perceptivo; MT = memoria de trabajo; VP = velocidad de
procesamiento; CIT = cociente de inteligencia total.
Fuente: Elaborado a partir de la Escala de Inteligencia de Wechsler para niños (WISC-IV).
Observaciones
100
Se mueve bastante durante la exploración, habla y da explicaciones de
lo que está haciendo mientras resuelve tareas como cubos, conceptos o
matrices, lo que hace que pierda el hilo.
Responde precipitadamente, antes de que se acabe el tiempo, en cubos
o aritmética; rectifica espontáneamente algunas respuestas y acierta.
En Aritmética hay que repetirle el enunciado en seis de los ítems que se
le han presentado. Cuenta con los dedos cuando realiza las operaciones.
Disperso; hay que llamar su atención antes de presentarle los ítems en
letras y números y dígitos.
Los resultados de Raúl en el WISC-IV muestran que su inteligencia se
sitúa en un rango medio. En un grupo de 100 niños de su edad, él ocuparía
el lugar 57 (centil correspondiente al CI total = 57). De todas formas este CI
total debe interpretarse con cautela, debido a la amplia diferencia entre los
índices de CV y RP, por un lado, y VP y MT por otro. La capacidad de
percepción y razonamiento visuo-espacial se encuentra dentro de un rango
normal-alto (centil 86) y es ligeramente superior a las de comprensión y
razonamiento verbal (centil 76), aunque las diferencias entre las capacidades
verbales y las visuo-espaciales no sean significativas.
Las dificultades de Raúl se relacionan con la memoria de trabajo, un
tipo de memoria que permite retener la información (visual, espacial y
verbal), por un corto período de tiempo mientras se opera o trabaja
mentalmente con ella.
La puntuación en el índice de velocidad de procesamiento, aunque
entra dentro del rango de la normalidad, es la segunda más baja. Tomadas
conjuntamente las puntuaciones de los índices de velocidad de
procesamiento y de memoria de trabajo, indican que Raúl procesa los
estímulos visuales y verbales con ligera lentitud, escasa eficacia, y que tiene
dificultad para retenerlos y operar mentalmente con ellos.
La tendencia a procesar los estímulos con lentitud y las dificultades
para retenerlos y operar con ellos se han descrito como características de los
niños y adolescentes con TDAH, tanto de tipo desatento como combinado.
El CI Total del WISC-IV de Raúl debería ser analizado con cautela
debido a la variabilidad de más de 23 puntos entre los índices CV y RP por
un lado y MT por el otro (de acuerdo con las indicaciones de Kaufman; y
aplicar el ICG, Indice de Capacidad General tomando las puntuaciones más
homogéneas en CV y RP).
3.
Maduración y organización perceptiva: tests de Bender y Figura compleja
de Rey
3.1. Test de Bender
101
Centil 70-80; edad equivalente: 10 años-10 años y 11 meses.
3.2. Figura compleja de Rey
–
Tarea de copia de la figura compleja
• Forma de construcción de la copia: tipo III, contorno
general. Centil 75.
• Exactitud y riqueza de la copia: centil 80.
• Tiempo de copia: centil 50.
–
Tarea de reproducción de memoria de la figura compleja
• Forma de construcción de la reproducción: tipo III,
contorno general. Centil 75.
• Exactitud y riqueza de la reproducción: centil 75.
• Raúl comienza la reproducción de la figura dibujando el
contorno y después va colocando los detalles interiores.
Observaciones
Trabaja de manera atenta y concentrada tanto en el Bender como en la
figura de Rey.
4.
Aptitudes de atención y concentración: test de atención d2 y test de
ejecución continua (CPT)
4.1. Test de atención d2
El cuadro 3.10 recoge las puntuaciones centiles obtenidas por Raúl en
el test d2.
Cuadro 3.10. Puntuaciones de Raúl en el d2
Indicador
Número total de respuestas (TR)
Aciertos (TA)
Errores de omisión (O)
Errores de comisión (C)
Cantidad de trabajo realizado [TOT = TR – (O + C)]
Concentración (CON = TA-C)
Variación en la producción de respuestas (VAR)
Centil
30
20
5
2
15
5
90
102
Fuente: Elaborado a partir de las puntuaciones en el test d2.
Durante la prueba Raúl tiene dificultades para trabajar en silencio
y pierde la concentración. El ritmo de exploración de los estímulos y
de tachado es irregular, aunque procura ser preciso y cometer pocos
errores al marcar los estímulos.
El número de estímulos explorados se encuentra dentro de un
rango normal bajo; el número de aciertos es bajo. Los centiles muy
bajos en errores de omisión y de comisión indican un importante
número de errores y una forma de exploración de los estímulos
impulsiva. La concentración es baja; la puntuación elevada en VAR
indica variaciones amplias a lo largo de la tarea en la cantidad de
trabajo realizado.
4.2. Test de ejecución continua de Conners (CPT-II)
El cuadro 3.11 recoge los resultados de Raúl en el CPT-II.
Las puntuaciones de Raúl en errores de omisión, de comisión y
el tiempo de reacción lento en aciertos, señalan problemas de
atención. Puntuaciones elevadas en errores de comisión y en
perseveraciones indican impulsividad.
Cuadro 3.11. Puntuaciones de Raúl en el CPT-II
103
Fuente: Elaborado a partir de las puntuaciones del CPT-II.
Las puntuaciones del error estándar del tiempo de reacción en
aciertos y de la variabilidad indican que las respuestas de Raúl han
sido erráticas y son muestra de poca capacidad de atención.
La puntuación en detección indica que la capacidad de Raúl para
discriminar entre los estímulos diana y los que no lo son (ruido) es
más baja que la de su grupo normativo, lo que puede reflejar
limitaciones en la percepción y el procesamiento de los estímulos con
rapidez.
Los cambios en los tiempos de reacción entre bloques (cambios
en la media del tiempo de reacción en aciertos por bloques y cambios
104
en el error estándar del tiempo de reacción en aciertos por bloques)
indican que hay un enlentecimiento del tiempo de reacción a medida
que avanza la prueba.
Finalmente, la puntuación del índice de confianza de pertenencia
al grupo clínico (TDAH) pone de manifiesto que el perfil de
respuestas de Raúl en el CPT se parece más al perfil de niños con
TDAH que a los del grupo de control, con una probabilidad del
98,7%.
Observaciones
Mientras realizaba la tarea, Raúl hacía esfuerzos por estar atento. Sin
embargo, su atención variaba cuando el intervalo entre la aparición de los
estímulos aumentaba (por ejemplo, de 1 a 4 segundos). Se movía en la silla,
perdía de vista la pantalla o movía la mano separándola del ratón.
5.
Conocimientos y habilidades académicas y valoración del trabajo escolar
Se ha explorado la lectura, la escritura y el cálculo (operaciones,
solución de problemas y cálculo mental) y se ha pedido a la maestra que
valore el trabajo de Raúl en clase.
5.1. Lectura y escritura
–
–
–
Catalán: no muestra dificultades en la lectura de letras y sílabas.
Presenta un ritmo lector alterado en la lectura de palabras y de
textos: silabeo, vacilaciones, repeticiones y sustituciones,
especialmente en seudopalabras. Tiene una lectura poco fluida,
entrecortada y con ritmo lector alterado, una velocidad lectora
media de 70 palabras/minuto y una comprensión de un 35-40%,
aproximadamente.
Castellano: muestra el mismo tipo de errores que en catalán.
Presenta una velocidad lectora media de 65 palabras por minuto
y una comprensión del 35-40%.
Escritura: en la copia de sílabas, palabras y frases trabaja muy
lentamente. Se aprecian omisiones, alteraciones y correcciones
espontáneas en palabras y frases. Los errores de ortografía
arbitraria son frecuentes. Raúl trabaja en silencio y muestra
aburrimiento: pone la cabeza sobre la mesa, se estira. Poco a
poco se va concentrado, a medida que avanza la prueba, como
si necesitara “calentar el motor”.
En los dictados hay errores de ortografía natural (sobre
todo omisiones y alguna adición) y arbitraria: b/v, h, g/j, etc. Se
muestra desatento y trabaja muy lentamente.
105
–
Cálculo: tiene dificultades en seguir series numéricas ascendentes
y descendentes. Cuenta con los dedos en las operaciones de
sumar y restar; tiene dificultades con las tablas de multiplicar y
se equivoca con frecuencia en las multiplicaciones. La mecánica
de la división por una cifra no está asentada. Le cuesta resolver
problemas tanto por dificultad para entender el enunciado como
para identificar las operaciones adecuadas.
5.2. Valoración del trabajo escolar
Los datos que se presentan en este apartado hacen referencia al trabajo
escolar de Raúl. Los cinco primeros elementos de la escala se refieren
a la evaluación del trabajo realizado durante una semana; los
restantes, al trabajo y cumplimiento habitual. La información fue
recogida mediante la Escala de valoración del trabajo escolar
(DuPaul, Rapport y Perriello, 1991). Véase cuadro 3.12.
Cuadro 3.12. Valoración del trabajo escolar de Raúl por parte de su profesora
106
Fuente: Elaborado a partir de DuPaul, Rapport y Perriello (1991).
Según su maestra, Raúl es poco eficaz en sus tareas académicas:
realiza menos trabajo que sus compañeros de clase, lo hace con poca
precisión y escasa calidad. Tiende a realizar el trabajo de forma precipitada,
sin entender claramente lo que tiene que hacer. No sigue las explicaciones,
se distrae con facilidad, abandonando lo que está haciendo, y necesita ayuda
y supervisión con mucha frecuencia. Considera que sus habilidades
escolares son bajas, su rendimiento académico escaso y, aunque aprende las
cosas con rapidez, se le olvidan también rápidamente; “es como si las
tuviera enganchadas con alfileres”, comenta.
107
6.
Problemas de comportamiento y alteraciones psicopatológicas:
cuestionarios de Achenbach, escalas de Conners, cuestionario TDAH y
perfil de atención
A continuación se presentan las puntuaciones de Raúl en las escalas de
valoración del comportamiento completadas por padres y profesores. Se han
aplicado dos tipos de escalas: de amplio espectro (CBCL y TRF) y
específicas para el TDAH (escalas de Conners, cuestionario TDAH y perfil
de atención).
6.1. Inventarios de conducta de Achenbach para padres y profesores
(CBCL y TRF)
Fuente: Elaborado a partir de las puntuaciones en el CBCL y TRF.
Figura 3.1. Puntuaciones de Raúl en el CBCL y en el TRF.
Padres y profesores destacan los problemas de relación social, de
atención y de externalización (conductas agresivas e irruptivas), cuyas
puntuaciones entran dentro del rango de riesgo.
6.2. Escalas de Conners para padres y profesores revisadas
108
Fuente: Elaborado a partir de las puntuaciones en las escalas de Conners.
Figura 3.2. Puntuaciones de Raúl en las escalas de Conners para padres y profesores.
Las puntuaciones de padres y profesores, en todas las escalas,
son de magnitud semejante y entran dentro del rango clínico
6.3. Perfil de atención para padres y profesores
Padres. Puntuación: 10 (media = 4,81; desviación típica = 2,65)
(Amador et al., 2006b)
Profesores. Puntuación: 29 (media = 11,78; desviación típica =
9,02) (Amador et al., 2006b)
6.4. Cuestionario TDAH para profesores
Cuadro 3.13. Puntuaciones de Raúl en el cuestionario TDAH para profesores
109
Calificación: “Le sucede algunas veces”= 1; “Le sucede bastantes veces” = 2; “Es cierto, le ocurre casi siempre”
= 3.
Puntuación: 43 (media = 16,72; desviación típica = 13,42)
Fuente: Cuestionario TDAH, Amador et al. (2006b).
110
Orientación diagnóstica
Raúl presenta un trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo
combinado [DSM-IV-TR: 314.01] y un retraso importante en los
conocimientos y habilidades académicas (lectura mecánica, comprensión
lectora, escritura y cálculo) que se esperan para su capacidad cognoscitiva y
curso académico.
La temprana aparición de los síntomas de falta de atención,
hiperactividad e impulsividad parece haber interferido en el aprendizaje de
las habilidades básicas de lectura, escritura y cálculo y ha tenido un impacto
acumulativo a lo largo de los tres primeros cursos de EP.
Las rabietas, arrebatos de cólera, susceptibilidad y desobediencia no
tienen la frecuencia e intensidad suficiente para cumplir criterios del
Trastorno negativista desafiante. Tampoco cumple criterios de trastorno de
ansiedad o del estado de ánimo.
3.7.
Caso Sara. El proceso de evaluación: instrumentos utilizados y resultados
1.
Entrevista clínica para el TDAH de Conners
–
–
2.
3.
4.
5.
6.
CAADID-I: historia evolutiva del TDAH.
CAADID-II: criterios diagnósticos del DSM-IV para el TDAH.
Escalas de Conners para adultos: CAARS (autoinforme y heteroinforme).
Inteligencia: WAIS-III. Escala de Inteligencia para adultos de Wechsler.
16PF-5: Cuestionario Factorial de Personalidad de Cattell.
Aptitudes de atención y concentración: d2. Test de Atención de Brickenkamp.
Alteraciones psicopatológicas: SCL-90-R, Inventario de Depresión de Beck.
Durante la administración de las pruebas y la entrevista clínica, Sara se muestra
correcta pero reservada, un poco suspicaz y con dudas ante la utilidad de este proceso de
evaluación. En general, presenta un estado de ánimo bajo y su apariencia tiende a
reflejarlo. No presenta deficiencias auditivas, visuales o motoras observables o
conocidas.
Resultados de la exploración
111
1.
Entrevista clínica para el TDAH de Conners (CAADID-I y II)
De las respuestas de Sara a esta entrevista se obtienen los resultados
siguientes:
–
Cumple el Criterio A (1) de Síntomas de Desatención DSM-IV en
la vida adulta (9 síntomas de 9) y en la infancia-adolescencia (7
síntomas de 9).
Cuadro 3.14. Síntomas de desatención del criterio A del DSM-IV-TR que cumple Sara
Fuente: Elaborado a partir del DSM-IV-TR.
–
Cumple el Criterio A (2) de Síntomas de HiperactividadImpulsividad DSM-IV en la vida adulta (8 síntomas de 9) y en la
infancia-adolescencia (8 de 9).
112
Cuadro 3.15. Síntomas de hiperactividad-impulsividad del criterio A del DSM-IV-TR
que cumple Sara
Fuente: Elaborado a partir del DSM-IV-TR.
–
Cumple el Criterio B de Edad de Inicio: los síntomas de desatención y de
hiperactividad-impulsividad estaban presentes antes de los 7 años y se intensificaron
notablemente a partir de la pubertad.
–
–
–
Cumple el Criterio C de Generalización de Síntomas en más de un
entorno (personal, laboral, social y académico).
Cumple el Criterio D de Deterioro, entre marcado y severo según el
entorno en el que repercuten los síntomas (más grave en los entornos
personal y laboral).
Cumple el Criterio E de Categoría Diagnóstica: los síntomas de
desatención y de hiperactividad-impulsividad no se explican mejor por
la presencia de otro trastorno.
La mayoría de los síntomas siempre han estado presentes a lo largo de
su desarrollo, en los contextos personal, académico y laboral, sin períodos
113
de remisión.
1.1. Escalas de Conners para adultos: CAARS (autoinforme y
heteroinforme)
Los resultados obtenidos por Sara en las escalas autoinformada y
heteroinformada se muestran en la figura 3.3.
Fuente: Elaborado a partir de las puntuaciones en las escalas CAARS de Conners.
Figura 3.3. CAARS. Escala de valoración del TDAH de Conners. Autoinforme y
heteroinforme.
2.
Las puntuaciones de Sara se encuentran dentro del rango clínico
en
los
siguientes
factores:
problemas
de
atención,
hiperactividad/inquietud, total síntomas de TDAH e índice de TDAH.
Hay discrepancia entre la información que proporciona Sara y la del
heteroinforme en los factores de impulsividad/labilidad emocional y
síntomas de desatención. Los resultados de estas escalas concuerdan
con la información obtenida a partir de las entrevistas e indican que la
frecuencia e intensidad de los síntomas y conductas alteradas
asociadas son compatibles con la presencia de un TDAH .
WAIS-III: escala de inteligencia para adultos de Wechsler
A continuación se presentan los resultados de Sara en el WAIS-III: las
puntuaciones escalares, los cocientes e índices (cuadros 3.16 y 3.17).
114
Cuadro 3.16. Puntuaciones de Sara en el WAIS-III
V = verbal; M = Manipulativo; CV = Comprensión verbal; OP = Organización perceptiva; MT = Memoria de
trabajo; VP = Velocidad de procesamiento.
Fuente: Elaborado a partir de la escala de Inteligencia de Wechsler para adultos.
Cuadro 3.17. Puntuaciones compuestas de Sara en el WAIS-III
115
CIV = Cociente de inteligencia verbal; CIM = Cociente de inteligencia manipulativo; CIT = Cociente de
inteligencia total; CV = Comprensión verbal; OP = Organización perceptiva; MT = Memoria de trabajo; VP =
Velocidad de procesamiento.
Fuente: Elaborado a partir de la escala de Inteligencia de Wechsler para adultos.
Los resultados obtenidos por Sara en el WAIS-III sugieren dificultades
en las tareas relacionadas con la memoria de trabajo, un tipo de memoria
que se utiliza para retener datos, manipularlos mentalmente y reorganizarlos,
para producir el resultado requerido. Este tipo de memoria está influido por
la capacidad de atención, la concentración, la motivación ante la tarea, el
cansancio físico o mental y el estado de ánimo. La baja puntuación de Sara
en este índice afecta a su puntuación en el CIT y, al haber una diferencia de
más de 35 puntos entre el índice mayor (VP = 120) y el menor (MT = 81),
es necesario interpretar este CIT con cautela, ya que probablemente no sea
fiable como entidad unitaria. En este caso, es más útil guiarse por las
puntuaciones específicas en los índices respectivos, y ajustar el trabajo
clínico a los puntos fuertes (velocidad de proceso) y débiles (memoria de
trabajo) de la paciente.
Las habilidades verbales de Sara presentan un nivel global medio, con
desfases entre las distintas habilidades analizadas. Muestra buen nivel de
abstracción y síntesis conceptual verbal (semejanzas, Pe = 13) y un nivel de
vocabulario (Pe = 11) y de cálculo (Pe = 11) normales. El conocimiento del
entorno social, el juicio práctico, el sentido común y la capacidad adaptativa
social se presentan desarrollados en grado elevado (comprensión, Pe = 14).
Las mayores debilidades se vinculan a la escasa memoria de tipo inmediato
(dígitos, Pe = 8), a la escasa asimilación de la información que proviene del
entorno (información, Pe = 8) y, especialmente, a un déficit en la
reorganización y transformación de información mental, o memoria de
trabajo, cuya puntuación escalar se encuentra muy por debajo de la media
(letras y números, Pe = 3), mostrando un área de debilidad muy acusada.
Este bajo resultado en letras y números devalúa significativamente la
puntuación en el índice de memoria de trabajo (MT = 81). En relación con
esta habilidad, puede calcular y resolver problemas aritméticos a un nivel
medio pero le cuesta más el procesamiento y almacenamiento en ausencia
de significado.
La Organización perceptiva se halla también desarrollada a nivel medio,
con muy buenas capacidades de razonamiento y abstracción visual no
mediada por el lenguaje (matrices, Pe = 14). Además Sara ha mostrado
buena capacidad para trabajar con estímulos visual-espaciales simples y
buena coordinación visuo-manual (claves de números, Pe = 14; búsqueda de
símbolos, Pe = 13).
116
4.
16PF-5. Cuestionario de personalidad de Cattell
Los resultados de Sara se presentan y comentan en el cuadro 3.18.
Los estilos de respuesta de Sara sugieren que se presenta como una
persona con una fuerte tendencia a autovalorarse negativamente, a admitir
rasgos o conductas socialmente no deseables, lo cual podría indicar posibles
problemas de autoestima y de relación social. Presenta también una
tendencia muy marcada a asentir y mostrarse de acuerdo con el enunciado
de las preguntas, lo que sugiere que no responde según su propio criterio a
las cuestiones formuladas.
En relación con los factores primarios, las puntuaciones que tienen más
significación por su relación con las conductas alteradas, y que son
relevantes para un caso de TDAH, son atención a las normas (4) y
perfeccionismo (2), que se relacionan con la impulsividad y se reflejan en la
dimensión global de autocontrol (2,1), así como Abstracción (9), que se
relaciona con las dificultades para mantener la atención y no dejarse llevar
por los estímulos distractores internos. Asimismo, la combinación de estos
factores con los de atrevimiento (2) y aprensión (8) sugieren rasgos de
personalidad “compensatorios”, que pueden ayudar a controlar la
impulsividad. Quizá sea esta combinación “contradictoria” la que también
incida en la elevada puntuación de ansiedad, dado que Sara muestra
conflictos notables entre lo que sabe que debería hacer y lo que acaba
haciendo en realidad. Introvertida, individualista, autosuficiente, distante,
reservada y con tendencia a ser poco asertiva, a pesar de que presenta un
marcado componente de reactividad emocional que le puede hacer
exteriorizar sus pensamientos y sentimientos de manera impulsiva e incluso
explosiva, con las consecuencias negativas que ello puede acarrearle. Esta
aparente contradicción en su carácter puede relacionarse con su baja
estabilidad emocional y su elevada ansiedad.
Cuadro 3.18. Puntuaciones de Sara en el 16PF-5
117
118
Fuente: Elaborado a partir de las puntuaciones en el 16PF-5.
Aptitudes de atención y concentración: d2. Test de Atención de
Brickenkamp
Esta prueba valora diferentes aspectos de la atención selectiva y de la
atención sostenida (concentración) en relación con el procesamiento
continuado de estímulos visuales similares y monótonos. La parte central de
estos procesos es la capacidad de atender selectivamente a ciertos aspectos
relevantes de una tarea mientras se ignoran los irrelevantes, y además
hacerlo de una forma rápida y precisa.
Los resultados obtenidos por Sara se expresan en puntuaciones centiles
y se recogen en el cuadro 3.19.
Cuadro 3.19. Puntuaciones de Sara en el test d2
Fuente: Elaboración a partir de las puntuaciones en el d2.
El índice de variabilidad se sitúa en la franja central de la media e
indica que su rendimiento ha sido homogéneo durante toda la prueba. La
puntuación centil total se obtiene a partir del total de estímulos procesados
menos los errores cometidos y proporciona una medida del control
atencional e inhibitorio (no marcar estímulos incorrectos) y de la relación
entre la velocidad y la precisión. En este índice, Sara obtiene puntuaciones
por encima de la media (PC = 95). En general, estos resultados sugieren una
adecuada capacidad de percepción visual, atención selectiva y concentración
(atención sostenida). El rendimiento de Sara mejora notablemente cuando es
consciente de que la tarea requiere concentración en períodos cortos y las
instrucciones están claras.
6.
Alteraciones psicopatológicas: inventario de depresión de Beck y SCL-90-R
119
Sara cumplía los siguientes criterios diagnósticos del DSM-IV-TR para la
distimia:
A. Estado de ánimo crónicamente depresivo la mayor parte del día de la
mayoría de los días, manifestado por el sujeto u observado por los
demás, durante al menos dos años.
B. Presencia, mientras está deprimida, de dos (o más) de los siguientes
síntomas:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Pérdida o aumento de apetito (pérdida en el caso de Sara)
Insomnio o hipersomnia (insomnio)
Falta de energía o fatiga
Baja autoestima
Dificultades para concentrarse o para tomar decisiones
Sentimientos de desesperanza
C. Durante el período de dos años de la alteración, el sujeto no ha estado
sin síntomas de los criterios A y B durante más de dos meses
seguidos.
D. No ha habido ningún episodio depresivo mayor durante los dos
primeros años de la alteración.
E. Nunca ha habido un episodio maníaco, un episodio mixto o un episodio
hipomaníaco y nunca se han cumplido los criterios para el trastorno
ciclotímico.
F. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno
psicótico crónico.
G. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una
sustancia o enfermedad médica.
H. Los síntomas causan un malestar clínicamente significativo o deterioro
social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del
individuo.
Inicio tardío (después de los 21 años).
Inventario de depresión de Beck
Sara obtuvo una puntuación directa de 35 en este cuestionario, lo que
indica una alteración grave por la frecuencia e intensidad de los síntomas. A
continuación se enuncian los ítems respondidos con 2 ó 3:
120
•
•
Con puntuación de 3: Me siento tan triste o afligida que no lo
puedo soportar; Creo que soy un fracaso total como persona;
He perdido todo el interés por otras personas; He perdido
totalmente las ganas de comer
Con puntuación de 2: No hay nada que me ilusione; Gran
parte del tiempo me siento culpable; Siento como si mereciese
ser castigada; Me culpo continuamente de mis
equivocaciones; Ahora lloro siempre; Me siento
continuamente irritada; Me cuesta tomar decisiones sin
ayuda; Me he de esforzar mucho para hacer cualquier cosa;
Me cuesta dormirme, duermo a ratos con interrupciones o me
despierto pronto y me cuesta volver a dormir; Me canso
cuando hago algo; Ahora casi no me interesa el sexo.
SCL-90-R de Derogatis
Este cuestionario evalúa diversas áreas de posible psicopatología. Los
resultados de Sara en las escalas globales indican ausencia de psicopatología
en el momento actual. Sin embargo, algunas escalas sintomáticas presentan
puntuaciones que se sitúan en torno al valor T = 70 y que sugieren síntomas
de tipo depresivo, acompañadas de cierta ansiedad y hostilidad. Sara tiende
a manifestar en su estado de ánimo y en sus relaciones con los demás los
efectos negativos de su situación actual (véase cuadro 3.20).
Cuadro 3.20. Puntuaciones de Sara en el SCL-90-R y comentario de las puntuaciones
121
Fuente: Elaborado a partir de las puntuaciones en el SCL-90-R.
Orientación diagnóstica
Sara cumple los cinco criterios diagnósticos del DSM-IV-TR para el
TDAH. En el criterio A cumple el requisito A (1) de presencia de 6 o más
síntomas de déficit de atención, así como el requisito A (2) de presencia de 6
o más síntomas de hiperactividad-impulsividad, tanto en la infanciaadolescencia como en la vida adulta. Las puntuaciones significativas en
diversos factores de las escalas de Conners (CAARS) corroboran la
presencia e interferencia de los síntomas en la vida adulta de Sara.
Las habilidades verbales y manipulativas, tal y como se miden en el
WAIS-III, se sitúan en general en la franja de la media pero con puntaciones
por encima de la media en Velocidad de procesamiento. Paradójicamente,
esta habilidad puede estar potenciando los efectos negativos de la
impulsividad asociados al TDAH, reduciendo su rendimiento en diversas
áreas que requieren de un proceso cognitivo más concentrado, reflexivo y
122
metódico, como puede ser la memoria de trabajo.
Respecto a sus características de personalidad, Sara se muestra
introvertida, autosuficiente, vigilante y suspicaz, poco empática y
emocionalmente dura, poco atenta a las normas sociales y con un bajo
control de sus impulsos, poco disciplinada y falta de organización,
imaginativa y abstraída, con una mentalidad abierta e intuitiva. Tiende a
sentirse tensa e inquieta y manifiesta un elevado nivel de ansiedad.
Además, Sara presenta en el momento de la evaluación, y durante los
dos años anteriores, un estado de ánimo bajo, con dificultades para conciliar
el sueño, fatiga, irritabilidad, pérdida o aumento del apetito, sentimientos de
desesperanza y de vacío, cambios de humor frecuentes y repentinos,
tristeza, impotencia y rabia, que la hacen llorar a menudo. Todo esto puede
verse agravado por diferentes circunstancias personales actuales, que
también pueden ir asociadas a una baja tolerancia a la frustración y a un
componente de reactividad emocional y de dificultad para controlar sus
impulsos. En este caso se emitió el siguiente diagnóstico:
1.
2.
Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad, tipo Combinado
(DSM-IV-TR [314.01]).
Trastorno Distímico (DSM-IV-TR [300.04]).
Recomendaciones y plan terapéutico
Psicoeducación, para ella y su entorno personal y familiar, sobre el
TDAH y sus repercusiones en diferentes ámbitos de la vida.
Aprendizaje de estrategias que le faciliten un funcionamiento más
adaptativo en diversos entornos como, por ejemplo, técnicas de resolución
de problemas, estrategias para el control de impulsos, disminución de la
reactividad emocional y favorecimiento de procesos de reflexión, así como
técnicas para reforzar su autoestima y valorar adecuadamente sus
capacidades, logros y expectativas.
Valorar la posibilidad de mantener de manera constante y continuada el
tratamiento farmacológico con medicación activadora de la atención, y la
conveniencia del fármaco de liberación prolongada para favorecer la
adhesión al tratamiento.
Iniciar tratamiento psicológico para mejorar su estado de ánimo y
adquirir herramientas de autorrefuerzo y autoestima, así como estrategias de
habilidades sociales, relación de pareja y modificación de algunos rasgos de
personalidad (suspicacia, dureza emocional).
123
P UNTOS CLAVE
•
•
•
•
•
•
•
•
•
1.
Los criterios propuestos para el diagnóstico del TDAH han ido variando según las diferentes
versiones del DSM y de la CIE.
En el DSM-IV-TR se proponen tres subtipos del trastorno: TDAH con predomino del déficit de
atención, TDAH con predominio hiperactivo-impulsivo y TDAH combinado, según predominen
los síntomas de falta de atención, de hiperactividadimpulsividad o de ambos.
En la CIE-10 se requiere la presencia conjunta de síntomas de falta de atención y de hiperactividad
para el diagnóstico del síndrome hipercinético.
Los criterios diagnósticos del DSM-IV-TR se aplican tanto a niños y adolescentes como a adultos,
sean hombres o mujeres. La investigación ha puesto de manifiesto que estos criterios presentan
algunos problemas relacionados con el número de síntomas requeridos para el diagnóstico, la
edad de inicio de los síntomas y la prueba del deterioro causado por éstos.
Se han desarrollado diferentes criterios para el diagnóstico del TDAH en adultos, pero hasta el
momento sólo se utilizan en investigación.
En el proceso de evaluación se debe recoger información de la frecuencia e intensidad de los
síntomas, de las conductas alteradas asociadas al TDAH y de la presencia de otros trastornos.
La información sobre síntomas del TDAH, y conductas alteradas asociadas al trastorno, que
proviene de padres, profesores o pareja es esencial en el proceso de evaluación y diagnóstico.
No hay ninguna prueba (psicométrica, de laboratorio, perfil neuropsicológico o de atención) que
por sí sola resulte diagnóstica para el TDAH. Tampoco hay indicadores bioquímicos o
marcadores genéticos que permitan el diagnóstico con un grado de certeza elevado.
Las estrategias e instrumentos de evaluación que se utilizan en el proceso diagnóstico del TDAH se
han de seleccionar atendiendo a las hipótesis diagnósticas y procurando que permitan establecer
un perfil de habilidades y dificultades de la persona evaluada.
La distinción entre el trastorno por déficit de atención con hiperactividad y sin hiperactividad
aparece por primera vez en el
a) DSM-II
b) DSM-III
c) DSM-III-R
d) DSM-IV
e) CIE-10
2.
Uno de los criterios del DSM-IV para que se diagnostique TDAH es que algunos síntomas que
ocasionan deterioro hayan aparecido antes de los
a) 5 años
b) 6 años
c) 7 años
d) 8 años
124
e) 9 años
3.
¿Cuál es el número mínimo de síntomas de TDAH que se requieren para que se cumpla el criterio A
del DSM-IV-TR?
a) Cinco
b) Seis
c) Nueve
d) Diez
e) Doce
f) Dieciocho
4.
¿Durante cuánto tiempo han de estar presentes los síntomas de TDAH para que se cumpla el
criterio A del DSM-IV-TR?
a) Cuatro meses
b) Seis meses
c) Ocho meses
d) Diez meses
e) Doce meses
5.
La evaluación del TDAH basada en la evidencia ha puesto de manifiesto que la información más útil
para el diagnóstico del trastorno en niños y adolescentes es la que proviene de
a) El niño o adolescente y sus padres
b) El niño o adolescente y sus profesores
c) Padres y profesores
d) Padres y clínico
e) El niño o adolescente evaluado
6.
¿Qué datos del WISC-IV están relacionados con las dificultades de Raúl para mantener la atención?
a) Capacidades altas en Comprensión verbal y
Razonamiento perceptivo
b) Capacidad intelectual media
c) Capacidad baja en Comprensión verbal y elevada en
Velocidad de procesamiento
d) Capacidad baja en Memoria de trabajo y Velocidad de
procesamiento
e) Capacidades altas en Razonamiento perceptivo y
Memoria de trabajo
7.
En la evaluación realizada a Sara se obtuvieron los siguientes resultados:
a) Presenta 7 síntomas de desatención en la vida adulta y 9
en la infanciaadolescencia, junto con 8 de
hiperactividad-impulsividad en cada etapa vital
b) Presenta 9 síntomas de desatención en la vida adulta y 7
en la infancia-adolescencia, junto con 8 de
hiperactividad-impulsividad en cada etapa
c) En la escala CAARS heteroinformada, las puntuaciones
son muy significativas en los factores de
impulsividad/labilidad emocional y autoconcepto
d) El perfil cognitivo de Sara, según se valora con el WAIS-
125
III, indica capacidad homogénea en las diferentes
áreas evaluadas
e) El perfil psicopatológico de Sara sugiere problemas de
adicción y bajo estado de ánimo
126
4
Tratamiento del TDAH. Guía para el
terapeuta
El TDAH es, posiblemente, el único trastorno en el que la eficacia de los tratamientos
está más estudiada y documentada en niños y adolescentes que en adultos. Los
tratamientos más estudiados son la medicación, especialmente los fármacos estimulantes,
y las intervenciones basadas en la modificación de conducta: manejo de contingencias y
entrenamiento de padres y profesores en el manejo y control del comportamiento.
Las sustancias estimulantes se han utilizado en el tratamiento del TDAH desde
que, en 1937, Bradley descubrió que el sulfato de anfetamina era eficaz para aumentar la
atención y la persistencia en las tareas escolares, y para reducir otros síntomas típicos de
la hiperactividad. Durante las décadas de los años sesenta y setenta del siglo pasado el
uso de la medicación estimulante en el tratamiento del TDAH se incrementó
extraordinariamente y también se multiplicó el número de estudios sobre su eficacia.
Los primeros trabajos en los que se aplicaron estrategias de modificación de
conducta aparecieron en la década de los sesenta. Estos trabajos se centraron, en un
primer período, en el empleo de instrumentos manuales o mecánicos, que
proporcionaban refuerzo contingente a la aparición de las conductas deseadas. En un
segundo período se emplearon técnicas de intervención como el refuerzo social, el
modelado, la economía de fichas o programas de refuerzo en casa. En los años setenta
las investigaciones se ocuparon, sobre todo, de estudiar la eficacia, conjunta o por
separado, de las técnicas de modificación de conducta y de los tratamientos
farmacológicos. Durante la década de los ochenta predominaron los trabajos que
estudiaban los efectos del tipo de medicación, y de las dosis, sobre un amplio abanico de
conductas que incluían habilidades sociales, deportivas, aprendizaje académico o control
de la agresión, por ejemplo. Finalmente, desde la década de los noventa del siglo pasado,
y en el período actual, aunque la medicación estimulante sigue siendo uno de los
tratamientos de elección, las investigaciones analizan, sobre todo, la eficacia de
programas combinados o multicomponentes ya que existe un acuerdo, casi unánime, de
que los niños, adolescentes y adultos con TDAH no se pueden tratar con una única
forma de intervención, y se necesitan tratamientos que combinen diferentes técnicas y
procedimientos.
Junto a estos tratamientos, cuya eficacia está bien documentada, han aparecido
otros tratamientos, englobados bajo la denominación de tratamientos alternativos, que
127
cuentan con diferente grado de apoyo empírico. Algunos tratamientos como el
neurofeedback o el entrenamiento en relajación cuentan con trabajos que han
documentado su eficacia en grupos de niños, adolescentes y adultos; el entrenamiento en
atención plena (mindfulness) cuenta con algún apoyo empírico sobre su eficacia en el
tratamiento de adolescentes y adultos con TDAH; también hay algunos estudios que han
documentado que niños con bajas concentraciones plasmáticas de ácidos grasos
insaturados presentan mayor número de síntomas y conductas relacionadas con el
TDAH, y que los suplementos de estos ácidos son eficaces para disminuir la intensidad
de los síntomas.
Entre los tratamientos que no cuentan con suficientes evidencias que avalen su
eficacia están las dosis elevadas de vitaminas, las restricciones en la dieta (dietas sin
conservantes ni colorantes o con restricción de azúcares), el tratamiento homeopático, las
infusiones de diferentes tipos de hierbas medicinales, los masajes, los tratamientos de
optometría, el entrenamiento psicomotor, la estimulación musical auditiva, el psicoanálisis
o la terapia de juego (Arnold, 2001).
4.1.
Tratamientos eficaces con apoyo empírico
Desde los años ochenta del siglo pasado se han realizado bastantes estudios que han
analizado la eficacia de diferentes intervenciones para tratar los trastornos de niños,
adolescentes y adultos. Los resultados de estos estudios indican que, en general, un
porcentaje importante, entre un 70 y un 80%, de niños, adolescentes o adultos incluidos
en los grupos de tratamiento muestran una reducción significativa del número de
síntomas y de conductas asociadas a los trastornos, cuando se comparan con los grupos
de control o sin tratamiento. Se considera que un tratamiento es eficaz cuando produce el
efecto que se desea, es decir, produce cambios en la dirección esperada, y estos cambios
son superiores a los producidos por el placebo, por otros tratamientos o por la ausencia
de intervención. Si, al aplicar un tratamiento, se consiguen mejores resultados que con
otros tratamientos, y con menor inversión de recursos, el tratamiento recibe el calificativo
de eficiente.
Con el objetivo de establecer qué tipo de intervención era la más adecuada para un
determinado trastorno, la División 12 de la American Psychological Association (APA)
creó un grupo de trabajo (Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological
Procedures), cuya tarea era elaborar un conjunto de criterios que sirvieran para
identificar las intervenciones que eran eficaces para diferentes trastornos. Los informes
de este grupo de trabajo se han venido publicando desde la década de los noventa del
pasado siglo y sus criterios se han utilizado para establecer si un tratamiento es eficaz y
cuenta con apoyo empírico. La Task Force tiene una página web para difundir
información sobre los tratamientos eficaces que cuentan con apoyo empírico
(htpp://www.apa.org/divisions/div12/rev_est/index.shtml). Los tratamientos que han
128
demostrado su eficacia, según los criterios de la Task Force, se conocen como
tratamientos eficaces con apoyo empírico. Otros tratamientos que no cumplen todos los
criterios establecidos pero sí algunos se los considera como tratamientos probablemente
eficaces. En el año 2001, Chambless y Ollendick realizaron un análisis de los
tratamientos eficaces con apoyo empírico, utilizando los criterios de la Task Force y los
de otros grupos de trabajo, y encontraron un total de 108 tratamientos para adultos y 37
para niños que se podían agrupar en dos categorías: a) eficacia bien establecida y b)
probablemente eficaces.
Los tratamientos para niños con TDAH que cumplen los criterios de eficacia bien
establecida y con apoyo empírico son: tratamiento farmacológico, modificación de
conducta y la combinación de ambos tratamientos (Majewicz-Hefley y Carlson, 2007;
Pelham et al., 2005). Para adultos, el tratamiento farmacológico cuenta con apoyo
empírico sobre su eficacia; las intervenciones psicosociales que incluyen estrategias
conductuales, cognitivo-conductuales, relajación y mindfulness cuentan con algún apoyo
empírico sobre su eficacia y se pueden considerar probablemente eficaces.
4.2.
Intervención farmacológica
La medicación estimulante es el tratamiento para el TDAH que cuenta con mayor apoyo
empírico sobre su eficacia. Más de 250 trabajos publicados, y las guías clínicas de
diferentes instituciones europeas y americanas, apoyan el uso de los fármacos
estimulantes como una de las opciones eficaces para el tratamiento del TDAH (European
Clinical Guidelines for Hyperkinetic Disorder-First Upgrade, Taylor et al., 2004). Los
fármacos estimulantes se utilizan para el tratamiento del TDAH en niños y adolescentes
desde la década de los cincuenta del pasado siglo, pero hace pocos años que se ha
aprobado su uso para tratar el TDAH en adultos.
El empleo de fármacos estimulantes es, para muchos clínicos, el tratamiento de
elección para el TDAH. El metilfenidato es la sustancia más usada, seguida de la
dextroanfetamina, la mezcla de sales de anfetaminas y la pemolina. En nuestro país sólo
se dispone del metilfenidato. Estas sustancias reciben el nombre de estimulantes del
sistema nervioso central, porque aumentan el arousal o estado de alerta. También se
conocen como agonistas de las catecolaminas, ya que sus mecanismos de acción se han
relacionado con una mayor disponibilidad de las catecolaminas (dopamina, norepinefrina
y epinefrina), bien a través de una mayor disponibilidad de estos neurotransmisores, bien
a través de la inhibición de la recaptación presináptica.
Los estudios que han comparado la eficacia de los distintos fármacos estimulantes
han encontrado escasa o ninguna diferencia entre ellos. Tampoco se han encontrado
divergencias entre las formulaciones de acción inmediata y las retardadas o de una única
dosis.
También se utilizan otros fármacos no estimulantes como la atomoxetina, los
129
antidepresivos tricíclicos, los alfa agonistas (clonidina y guanfacina) y más recientemente,
el modafinilo y los agonistas de la nicotina. El cuadro 4.1 recoge los fármacos que se
utilizan habitualmente en el tratamiento del TDAH.
Cuadro 4.1. Fármacos utilizados en el tratamiento del TDAH
Tipo químico
Estimulantes
Inhibidor selectivo de la recaptación de noradrenalina
Agentes adrenérgicos
Antidepresivos
Agentes dopaminérgicos
Agentes nicotínicos
Fármaco
Metilfenidato*, dextroanfetamina, pemolina, mezcla
de sales de anfetamina
Atomoxetina*
Clonidina, guanfacina
Antidepresivos tricíclicos, IMAO, bupropión, ISRS
Modafinilo
Nicotina, agonistas de la nicotina
* Aprobados para el tratamiento del TDAH en España.
Fuente: Elaborado a partir de A. S. Vinari, K. Z. Bezchlibnyk-Butler y J. J. Jeffries (2009). Clinical Handbook of
Psychotropic Drugs: Toronto, Ontario: Hogrefe & Huber Publishers.
4.2.1. Medicación estimulante
El metilfenidato de acción inmediata está aprobado en la mayoría de los países europeos
para el tratamiento del TDAH en niños y adolescentes. La absorción tras la
administración es rápida; la mayor concentración plasmática se produce al cabo de una
hora y la vida media de la dosis oscila entre 2 y 4 horas. Existen preparados de acción
prolongada, diseñados para que su acción se prolongue durante unas 10 o 12 horas, que
son mezcla de metilfenidato de acción inmediata y de acción prolongada. Estos
preparados pueden tomarse por la mañana, con el desayuno, y permiten alargar los
efectos de la medicación con una única toma. También se están realizando ensayos
clínicos con parches de metilfenidato que permiten la liberación de medicación a lo largo
del día. Dos estudios realizados con niños han mostrado que son eficaces para reducir los
síntomas del TDAH (Biederman, 2006).
El tratamiento de adultos con TDAH con medicación estimulante es un área nueva
de investigación y existen todavía pocos estudios controlados. Sin embargo, los
resultados de estos estudios son similares, en cuanto a la eficacia, para controlar los
síntomas del TDAH a los realizados con niños y adolescentes. En algunos estudios se
han encontrado tasas de respuesta al metilfenidato inferiores en adultos que en niños o
adolescentes. Una de las posibles explicaciones es que las dosis que se administraron
estaban dentro del rango habitual para niños y adolescentes pero que eran bajas para los
130
adultos.
La pemolina es otro fármaco estimulante, como el metilfenidato, la
dextroanfetamina o la mezcla de sales de anfetamina, pero tiene una vida media más
larga; su efecto permanece entre siete y nueve horas, por lo que permite suministrar una
sola dosis diaria. Sin embargo, es necesario tomar la medicación entre varios días y tres
semanas antes de que empiece a hacer efecto.
Wilens (2003) recoge tres estudios que han usado pemolina en el tratamiento de
adultos con TDAH. Los resultados indican que es menos eficaz que los otros
estimulantes para controlar los síntomas de TDAH. La pemolina puede provocar
problemas hepáticos, conocidos como hepatitis química, que no son reversibles. Es por
esta razón que no se considera un fármaco de primera o segunda elección en el
tratamiento del TDAH.
•
Efectos secundarios a corto y largo plazo de la medicación estimulante
Los efectos secundarios son escasos, similares en los preparados de acción
inmediata y prolongada, y dependen de la dosis administrada y de las características
individuales. Una vez que se ha determinado la dosis adecuada, es necesario efectuar
controles periódicos. Menos de un 4% de los niños que reciben medicación estimulante
deben suspenderla a causa de estos efectos.
Entre los posibles efectos adversos de la medicación activadora, los más frecuentes
son el insomnio, sobre todo al principio del tratamiento, y la pérdida de apetito. También
se citan, aunque con escasa frecuencia, las náuseas, vértigos, dolores de cabeza y de
estómago, taquicardia, erupciones, somnolencia, tics, irritabilidad y aislamiento social. Se
han descrito, en algunos casos, alucinaciones y episodios psicóticos, aunque son raros.
Muchos de estos síntomas son transitorios y desaparecen entre una y dos semanas
después de iniciada la medicación. En el caso de que estos síntomas persistan más allá de
este período, se pueden controlar disminuyendo la dosis y, en los casos más severos,
interrumpiendo la medicación.
En algunos casos se ha descrito un efecto “rebote” producido por la medicación.
Este efecto consiste en un deterioro de la conducta, que empeora hasta niveles por
debajo de la línea base establecida en el período de evaluación, y que se presenta cuando
se han disipado los efectos de la última dosis de medicación ingerida. Una de las opciones
que se acostumbra a utilizar, cuando aparece este efecto de rebote, es emplear la dosis
más grande por la mañana, una mediana al mediodía y una pequeña por la tarde. De
todas formas, la presentación de acción prolongada y la dosis única disminuyen este
efecto de rebote.
También es posible que algunos padres comenten que sus hijos parecen demasiado
controlados, poco espontáneos o que se muestran solitarios, si se compara con su estado
antes de iniciar el tratamiento.
131
El efecto secundario más común a largo plazo, y el que más se ha estudiado, es el
retraso en el aumento de altura y de peso. Se ha encontrado que está relacionado con las
dosis administradas y que es más probable que se observe con la dextroanfetamina que
con el metilfenidato. El retraso en el crecimiento y en el aumento de peso es menor con
la atomoxetina que con el metilfenidato Si la medicación se interrumpe varias veces al
año, por ejemplo, durante las vacaciones escolares, el peso y la altura se compensan
durante estos períodos. De todas formas, si la medicación se utiliza como parte de un
tratamiento a largo plazo, es conveniente un control sobre estos aspectos.
Hay pocos datos sobre la tolerancia y la disminución de los efectos terapéuticos de
la medicación a lo largo del tiempo. Una estrategia prudente es evaluar la eficacia de la
dosis de mantenimiento como mínimo una vez al año.
Los cambios positivos asociados a la medicación no se mantienen cuando se
elimina el tratamiento farmacológico. Diversos estudios de seguimiento han puesto de
manifiesto que los niños y jóvenes que no siguen tratamiento continúan teniendo
problemas académicos, emocionales y de relación social durante la adolescencia y edad
adulta joven. Si el tratamiento es únicamente farmacológico, los efectos positivos sobre la
conducta y el aprendizaje no se mantienen a largo plazo. La mejora de las habilidades
académicas es poco o nada significativa, especialmente si existe, además, un trastorno de
aprendizaje. Tampoco se aprecian mejoras significativas en la interacción y la relación
social, o una disminución de las conductas antisociales, sobre todo si el TDAH está
asociado a un trastorno de conducta, los niños viven en hogares desestructurados,
provienen de entornos socioeconómicos desfavorecidos y no ha habido, junto con la
medicación, ningún otro tipo de intervención. El cuadro 4.2 resume los principales
efectos de la medicación estimulante.
El uso de la medicación para tratar el TDAH en adultos está menos estudiado.
Wilens (2003) hizo una revisión de los trabajos sobre el tratamiento farmacológico de
adultos con TDAH e identificó 15 estudios que analizaban la eficacia de la medicación
estimulante y 28 trabajos sobre medicación no estimulante. Entre un 25 y un 78% de los
adultos con TDAH responden bien al tratamiento con metilfenidato y entre un 54 y un
70% al tratamiento con anfetaminas. La respuesta al placebo se sitúa en torno al 10%.
Cuadro 4.2. Efectos a corto, medio y largo plazo de la medicación estimulante
A CORTO PLAZO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Disminuye la hiperactividad y aumenta la capacidad para regular la conducta motora
Se incrementa la atención, la concentración y el esfuerzo
Desciende la impulsividad y aumenta la auto-regulación
Aumenta el rendimiento en tareas que requieren atención y concentración
Se incrementa el tiempo dedicado al trabajo académico y mejora la eficacia y precisión del trabajo
Disminuye la desobediencia y aumenta el cumplimiento de las normas y reglas
132
7.
8.
9.
Se atenúa la agresividad tanto física como verbal
Mejoran las interacciones sociales
Aparecen efectos secundarios
A MEDIO Y LARGO PLAZO
1.
2.
3.
4.
No se aprecian mejoras significativas en las habilidades académicas básicas (lectura, cálculo, etc.) ni en el
rendimiento escolar.
No hay reducción significativa de la conducta antisocial.
Aparecen algunos efectos fisiológicos adversos: disminución ligera del crecimiento y del aumento de peso
que tiende a compensarse.
Pueden aflorar cogniciones y atribuciones negativas.
4.2.2. Otras sustancias utilizadas en el tratamiento farmacológico del TDAH
La medicación estimulante es la primera opción, en cuanto a tratamiento farmacológico
se refiere, en el tratamiento del TDAH. Sin embargo, aproximadamente un 30% de
niños, adolescentes o adultos no responden adecuadamente o presentan efectos
secundarios tan importantes que desaconsejan su utilización. En el caso de adolescentes
o adultos con riesgo de consumo de drogas, tampoco está aconsejado el uso de
sustancias estimulantes. Finalmente, hay casos en los que el tratamiento con medicación
activadora no es aconsejable, por ejemplo, cuando hay ansiedad elevada, depresión,
psicosis, tics, epilepsia o trastorno de la Tourette. En estos casos es necesario utilizar otro
tipo de medicación.
•
Atomoxetina
Es un fármaco no estimulante, inhibidor selectivo de la recaptación de
noradrenalina, que ha demostrado su eficacia en el tratamiento de niños, adolescentes y
adultos con TDAH en varios estudios controlados. Mejora la concentración y la atención
y tiene poca acción sobre el movimiento (no empeora los tics). Se tolera bien, los efectos
secundarios son leves, y son pocos los casos en los que se debe abandonar la medicación
por la presencia de síntomas secundarios. Los más frecuentes son sequedad de boca,
insomnio, disminución del apetito, estreñimiento, náuseas, sensación de mareo o
irritabilidad.
Puede administrarse en una dosis diaria, o en dos dosis. Al no ser una sustancia
estimulante, puede ser útil para el tratamiento de personas con riesgo de consumo de
drogas o que no desean tomar medicación estimulante.
133
•
Antidepresivos tricíclicos
Se ha demostrado su eficacia en el tratamiento de niños, adolescentes y adultos
con TDAH. Dos antidepresivos tricíclicos, la desipramina y la imipramina, son los
fármacos más utilizados, después de los estimulantes, en el tratamiento del TDAH. Se ha
comprobado que mejoran el humor, disminuyen la hiperactividad y la agresividad y
aumentan las conductas de atención, según la evaluación de padres, maestros o clínicos.
No mejoran el rendimiento en tareas de vigilancia, atención sostenida, en el aprendizaje
de pares asociados o en tareas cognitivas complejas. Es por ello que este tipo de
medicación puede ser una alternativa válida cuando no se tolera o no se responde bien a
la medicación estimulante, se presentan tics, síntomas de ansiedad o depresión. Los
efectos secundarios más habituales son sequedad de boca, inducir sedación y el aumento
de la presión y la tasa de latido cardíaco. En el caso de que se emplee este tipo de
medicación, es necesario un control más frecuente (electrocardiogramas) que cuando se
utiliza medicación estimulante.
•
Inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAO)
Estos fármacos también son eficaces en el tratamiento de la hiperactividad en
niños, pero presentan el inconveniente de que exigen muchas restricciones alimentarias,
aumentan la presión sanguínea y existe riesgo de interacción con otros fármacos. Cuando
se toman IMAO, se debe seguir una dieta que excluya cualquier alimento que contenga
tiramina, como las habas, el queso, la carne curada (embutidos), los encurtidos, la fruta
muy madura (plátanos), el hígado, chocolate, bebidas de cola, té o salsa de soja.
También pueden producir interacción con algunos fármacos como los antidepresivos
inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, los simpaticomiméticos usados en
los jarabes para la tos (efedrina, codeína) o los narcóticos que se usan en anestesia
(morfina).
•
Bupropión
Es un fármaco antidepresivo que tiene un efecto positivo sobre la hiperactividad y
la agresividad, pero mejora menos la atención que los estimulantes. Los efectos de la
medicación aparecen, como en la mayoría de antidepresivos, entre las 3 y las 6 semanas
después del inicio del tratamiento.
Los efectos secundarios son leves: disminución del apetito, nerviosismo, temblor,
134
náuseas y dolor de cabeza. Hay riesgo de que produzca convulsiones epilépticas, que
desaparecen tras la retirada de la medicación. Algunos trabajos han encontrado una
mejora clínica significativa de los síntomas de TDAH en adolescentes y adultos,
especialmente en los que, además de TDAH, presentaban trastornos del estado de
ánimo.
•
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)
Los escasos estudios realizados han encontrado que los ISRS no son muy útiles
para reducir los síntomas del trastorno. Pueden ser útiles cuando, además de TDAH, hay
trastornos de ansiedad o del estado de ánimo comórbidos.
Maidment (2003) revisó los trabajos sobre la eficacia de los antidepresivos en el
tratamiento del TDAH en adultos y concluyó que el fármaco que había demostrado más
eficacia en el control de los síntomas del TDAH, en estudios controlados, era la
desipramina. Los estudios que han analizado la eficacia del bupropión son menos
concluyentes ya que, aunque mejora los síntomas del TDAH, su eficacia no está bien
establecida. Finalmente, aunque los datos iniciales sugieren que la fluoxetina (ISRS) y la
venlafaxina (inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina y noradrenalina), tienen
efectos positivos sobre los síntomas del TDAH, faltan estudios controlados que
confirmen estos hallazgos.
•
Antihipertensivos
La clonidina y la guanfacina son fármacos antihipertensivos que también se usan
en el tratamiento de los síntomas del TDAH. Su eficacia está mejor documentada con
niños y adolescentes que con adultos.
La clonidina se ha usado, en combinación con medicación estimulante, para el
tratamiento de trastornos del sueño, de conducta, agresión y tics en niños y adolescentes
con TDAH, que no responden bien a la medicación activadora. La clonidina es menos
eficaz que el metilfenidato. Sin embargo, es un tratamiento de elección cuando los
síntomas secundarios que provoca el metilfenidato lo hacen desaconsejable. También la
combinación de metilfenidato y clonidina puede ser útil en estos casos. No se recomienda
cuando hay presencia de alteraciones cardíacas, historia de depresión o antecedentes
familiares de trastornos del humor.
La guanfacina se ha utilizado en varios estudios con niños, adolescentes y adultos.
Es útil para reducir los síntomas del TDAH y mejora el rendimiento en tareas de
memoria y en tests que evalúan funciones ejecutivas. Se tolera bien y no provoca
135
cambios significativos en la presión sanguínea o en el latido cardíaco. Es un fármaco
seguro, bien tolerado y que puede ser útil para el tratamiento en los casos en los que hay
riesgo de abuso de sustancias (Biederman, 2006).
Algunos estudios sugieren que la guanfacina reduce los síntomas de TDAH de
manera significativa, comparada con el placebo, en adultos. Sin embargo, son necesarios
más trabajos para documentar la eficacia y seguridad de su uso en el tratamiento del
TDAH.
•
Modafinilo
Es un fármaco estimulante no anfetamínico, utilizado para tratar la somnolencia
excesiva, asociada a la narcolepsia y las alteraciones del sueño, relacionadas con los
cambios de turno en el trabajo y con la apnea del sueño. Son escasos los trabajos sobre
la utilidad de modafinilo en el tratamiento del TDAH. Dos estudios realizados con niños
y adolescentes han mostrado que este fármaco reduce significativamente los síntomas del
trastorno, comparado con el placebo. Se tolera bien y no aumenta la presión sanguínea ni
el ritmo cardíaco. Los efectos secundarios son insomnio, dolor de cabeza y disminución
del apetito, que desaparecen a los pocos días de iniciado el tratamiento (Biederman,
2006).
•
Agonistas de la nicotina
Un número importante de trabajos han encontrado una mejora en el rendimiento
cognitivo asociada a la administración de nicotina en sujetos sin TDAH. También hay
estudios que han encontrado que la administración de nicotina o agonistas de la nicotina
disminuye significativamente los síntomas del TDAH frente al placebo (Wilens,
Verlinden, Adler, Wozniak y West, 2006).
4.2.3. Limitaciones del tratamiento farmacológico
La eficacia a corto plazo de los fármacos estimulantes para el tratamiento del TDAH está
claramente establecida y, para muchos clínicos, es la primera opción de tratamiento.
Existen pocos datos sobre la eficacia y seguridad a largo plazo del tratamiento
farmacológico del TDAH. Los estudios de mayor duración son de un año en el caso de
los adultos y de 14 meses con niños. Los datos indican que la medicación sigue siendo
136
eficaz durante estos períodos, sin que se desarrolle tolerancia u otros problemas. Sin
embargo, el tratamiento farmacológico como única forma de intervención en el TDAH
tiene varias limitaciones.
1.
2.
3.
No todas las personas con TDAH responden positivamente a la medicación.
Entre un 10 y un 30% de niños y adolescentes presentan respuestas
adversas o no hay respuesta, aunque los porcentajes suelen bajar si se
prueba con más de un estimulante. Entre un 20 y un 50% de los adultos no
responden adecuadamente, ya sea por escasa disminución de los síntomas o
por dificultades para tolerar la medicación. Además, entre los que tienen una
respuesta positiva a la medicación, la disminución de los síntomas no es
suficientemente importante para que su conducta entre dentro de un rango
normal. Es habitual que las puntuaciones en las escalas de valoración sigan
siendo elevadas y se sitúen en una desviación típica por encima de la media.
La medicación no tiene el mismo efecto sobre todos los síntomas y conductas
alteradas asociadas al TDAH. Los síntomas de desatención, impulsividad e
hiperactividad son los que más disminuyen, pero otros problemas de
conducta, las relaciones con los compañeros, con la pareja, o el rendimiento
escolar y laboral no mejoran únicamente con la medicación. Hay escasa
evidencia de que el tratamiento farmacológico, como única forma de
intervención, produzca modificaciones importantes a largo plazo.
En el caso de niños y adolescentes, otro aspecto importante a tener en cuenta
es la aceptación por parte de los padres del tratamiento farmacológico con
medicación estimulante. Los porcentajes de padres que declinan participar
en estudios sobre el TDAH que implican tratamiento con medicación
estimulante oscilan entre el 6, el 21 o el 64%, según los trabajos (MTA
Cooperative Group, 1999b), aunque también hay padres que desestiman
participar en el estudio si su hijo ha de quedar sin medicación (un 17% de
los padres de los niños que participaban en el estudio MTA; MTA
Cooperative Group, 1999b). De forma global, el porcentaje de familias que
no quieren medicación para sus hijos se sitúan entre un 20 y un 25%, lo que
implica que se han de proporcionar otras formas de intervención eficaces.
Especialmente en el caso de los niños con TDAH, cuando se recomiende la
medicación como un tratamiento de elección, se deben considerar varios aspectos:
1.
2.
Es necesario realizar una evaluación completa del niño, tanto física como
psicológica, y valorar la intensidad de los síntomas. Cuanto más severos
sean los síntomas, más indicada estará la medicación, junto con otras formas
de intervención.
Se debe tener en cuenta la edad del niño. Los fármacos estimulantes son poco
137
3.
4.
5.
6.
7.
4.3.
eficaces en niños menores de 3 años y los efectos secundarios son más
severos.
Se ha de considerar si se ha utilizado algún tratamiento anteriormente. Si se
ha utilizado algún tipo de intervención (por ejemplo, entrenamiento de
padres, programa de refuerzo en clase, etc.), se debe valorar su eficacia y la
posibilidad de combinarlas con el tratamiento farmacológico. Si no se ha
empleado ninguna forma de intervención, posiblemente sea necesario
posponer la medicación hasta evaluar la eficacia de otras estrategias de
tratamiento, especialmente si los síntomas del trastorno no son muy severos.
Hay que valorar la presencia de síntomas de ansiedad o de depresión. En el
caso de que se aprecien, es posible que el niño no responda bien a la
medicación estimulante y sí a los fármacos antidepresivos.
Se debe descartar la presencia de tics, trastorno de la Tourette, epilepsia o
psicosis. Si existen, la medicación activadora puede exacerbar las
alteraciones.
Analizar las actitudes de los padres ante la medicación y su capacidad para
mantener y supervisar el tratamiento. Hay padres que están en contra de
suministrar este tipo de fármacos a sus hijos. En estos casos se les debe
explicar claramente tanto los efectos beneficiosos como los adversos del
tratamiento pero no ejercer ningún tipo de presión sobre ellos.
Se tiene que valorar la actitud del niño ante la medicación. En el caso de
niños mayores y adolescentes, es necesario comentar con ellos el uso de la
medicación y sus efectos. Esto puede ayudar a motivarlos para seguir el
tratamiento, tanto farmacológico como de otras formas de intervención
paralelas, y ayuda a eliminar las atribuciones negativas que pueden aparecer
a largo plazo.
Intervenciones psicosociales
Con este nombre se conocen un conjunto de intervenciones como la modificación de
conducta, la reestructuración cognitiva, la psicoeducación, la relajación o el
entrenamiento en atención plena (mindfulness).
Las intervenciones conductuales eficaces y con apoyo empírico para niños se
pueden clasificar en dos amplias categorías: el entrenamiento de padres y las
intervenciones en el aula (Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2001). Para
adultos, las intervenciones cognitivo-conductuales, la relajación y el entrenamiento en
atención plena se consideran probablemente eficaces (Arnold, 2001; Zylowska et al.,
2008).
138
4.3.1. Programa de entrenamiento para padres de niños con TDAH
Como se ha comentado anteriormente, aunque la medicación estimulante es el
tratamiento más común y eficaz para el TDAH, entre un 10 y un 30% de niños que
toman medicación no muestran una mejora significativa en los síntomas y conductas
alteradas asociadas al trastorno. En algunos casos en los que sí se presenta una mejora
significativa, los efectos secundarios de la medicación son tan frecuentes y severos que
hacen aconsejable su retirada; en otros casos, los padres no son partidarios de dar
medicación a sus hijos y es necesario proporcionar un tratamiento alternativo. La
utilización conjunta de un programa de entrenamiento para padres y medicación permite
rebajar la dosis de fármaco sin que disminuya la eficacia de la intervención.
El entrenamiento de padres en técnicas de manejo del comportamiento también es
necesario, aunque los niños respondan bien a la medicación estimulante, ya que permite
que los padres aprendan habilidades para el manejo y el control de la conducta de sus
hijos, que son muy útiles en la convivencia diaria. Es muy frecuente que los niños con
TDAH, sobre todo los subtipos hiperactivo y combinado, presenten conductas de
desobediencia, oposicionistas y desafiantes, que hacen particularmente difícil la crianza.
Los padres pueden experimentar un grado de estrés elevado en el día a día, y muchas
veces manifiestan dudas sobre su competencia para educar a sus hijos. En estos casos,
las habilidades que proporcionan estos programas son de gran utilidad para manejar el
comportamiento de los niños y aumentar la competencia educativa de los padres.
•
Objetivos generales de los programas de entrenamiento para padres
Los programas de entrenamiento para padres de Barkley (1987) y de Anastopoulos
y Farley (2003) cuentan con apoyo empírico sobre su eficacia en el tratamiento del
TDAH. Los objetivos de estos programas son los siguientes:
1.
2.
3.
4.
5.
Que los padres conozcan los síntomas principales del TDAH, sus causas y las
conductas alteradas que están asociadas al trastorno.
Que los padres conozcan algunos de los factores que pueden contribuir a la
aparición de las conductas alteradas, de desobediencia o desafiantes, que
presenta su hijo y los principios y procesos de aprendizaje y de modificación
de tales conductas.
Mejorar las habilidades de los padres para manejar la conducta de su hijo,
particularmente las conductas oposicionistas y de desobediencia.
Que el niño aumente el cumplimiento de las peticiones de los padres y de las
reglas y normas establecidas por ellos.
Mejorar las relaciones entre padres e hijo, mediante la aplicación de
139
estrategias educativas.
Un aspecto crítico de estos programas de entrenamiento es conseguir que los
padres estén suficientemente motivados para aplicar el conjunto de técnicas que abarca el
programa y que aprendan las habilidades necesarias para aplicarlas. La motivación es un
componente esencial. Es muy posible que los padres hayan intentado diferentes
estrategias para controlar el comportamiento de su hijo, y hayan tenido pocos resultados,
por lo que se pueden mostrar escépticos ante la aplicación de nuevas estrategias.
También es posible que los padres tengan pocas habilidades educativas, y que su
entrenamiento requiera una dedicación complementaria por parte del terapeuta centrada
en su cambio de conducta.
El entrenamiento de padres requiere dedicación y esfuerzo. Cuando se trabaja con
técnicas de modificación de conducta, algunos padres se sienten muy controlados e
invadidos por lo que pueden mostrarse reacios ante un programa de este tipo, que exige
un gran esfuerzo y energía, cuando existen otras formas de intervención, como la
medicación, que requieren menos inversión de tiempo y esfuerzo. En otros casos, los
padres solicitan programas de tratamiento alternativos a la medicación, porque temen los
efectos adversos de los fármacos, o no creen conveniente empezar a medicar al niño
antes de intentar otras intervenciones. Es muy importante, en estos casos, explicar
claramente a los padres las ventajas e inconvenientes de ambas formas de intervención,
farmacológica y educativa, y cómo se complementan. También se deben resaltar los
aspectos positivos que implica aprender a manejar, de manera eficaz, el comportamiento
de su hijo.
Se debe tener cuidado de evitar que los padres se sientan culpables. Ellos van a ser
los instrumentos de cambio del comportamiento de su hijo, por lo que es conveniente
evitar que relacionen los problemas de su hijo con su escaso conocimiento de cómo
manejar el comportamiento, o su escasa capacidad y sus pocas habilidades para criar y
educar a su hijo. El psicólogo debe presentar el programa explicando que proporcionará a
los padres estrategias que les permitirán manejar el comportamiento de su hijo. Es
importante resaltar que el trastorno no se debe a sus capacidades educativas pero que, si
éstas son escasas, o no se aplican de manera consistente y coherente, los síntomas y
conductas alteradas florecen con más frecuencia e intensidad. También se tendrá cuidado
de comentar con los padres que las estrategias que brinda el programa son útiles para
aprender a controlar los síntomas y conductas alteradas, pero no “curarán” el trastorno,
no harán que desaparezca, sino que les permitirán establecer un ambiente que actúe
como una “prótesis” que ayude en el desarrollo y adaptación personal y social de su hijo.
Estos programas se pueden aplicar con niños entre los 3 y los 12 años de edad.
Los niños en edad preescolar, menores de 6 años, son los que, en general, responden
mejor al programa, seguidos de los niños en edad escolar. Los mayores de esta edad, o
que presentan conductas muy oposicionistas, agresivas o delictivas, no son buenos
candidatos para este programa, y su aplicación puede crear serios problemas en el
entorno familiar. Cuanto más agresivas, desafiantes y oposicionistas sean las conductas
140
que presenta el niño, menos eficaz puede ser el programa y hay más probabilidad de que
los padres lo abandonen sin completarlo.
Algunas características de los padres y de las familias pueden hacer que sean
candidatos menos adecuados para seguir estos programas: problemas económicos, de
trabajo, intelectuales, trastornos psicológicos de los progenitores (de ansiedad o del
estado de ánimo o que uno de ellos, o ambos, tengan un TDAH), procesos de
separación, disputas familiares frecuentes o familias monoparentales pueden limitar los
recursos de los padres y dificultar el seguimiento del programa. En el caso de que los
padres presenten alguna alteración o problema que impida seguir el programa con
garantías, quizá lo más adecuado sea empezar por intervenir directamente sobre estos
problemas antes de comenzar el entrenamiento para padres.
4.3.2. Intervenciones en el aula
Buscan modificar las conductas, las condiciones de trabajo y las relaciones sociales del
niño con TDAH en la escuela. Las intervenciones en el aula tienen en común con el
entrenamiento de padres la información a los profesores sobre las características del
TDAH y el entrenamiento en técnicas de modificación de conducta que permiten
manejar y reforzar el comportamiento (refuerzo contingente, coste de respuesta, tiempo
fuera, extinción, dar órdenes de manera eficaz, informe diario de actividades de clase,
etc.). También se utilizan otras estrategias destinadas a modificar la situación del niño en
el aula o las condiciones y exigencias del trabajo académico; por ejemplo, situar al niño
cerca del profesor, encuadrarlo dentro de un grupo que lo pueda ayudar en su trabajo,
modificar el estilo de enseñanza del profesor, reducir la cantidad de trabajo que se exige
al niño, para adaptarlo a su capacidad de atención, dividir las tareas largas en partes,
establecer períodos de tiempo para realizar cada una de las partes y proporcionar
refuerzo contingente. Dependiendo del grado de deterioro o de retraso académico, se
pueden proporcionar clases de refuerzo o elaborar una adaptación curricular
individualizada.
Existen varios programas de intervención estructurados, que pueden aplicarse
individualmente o a grupos de niños, como el programa de Irvine (Kotkin, 1998), o el de
Miranda, Jarque y Rosel (2006) que cuentan con apoyo empírico sobre su eficacia.
•
El programa de paraprofesionales de Irvine (The Irvine Paraprofessional Program)
El programa de paraprofesionales de Irvine (Kotkin, 1998) se elaboró para ayudar
a niños de parvulario y enseñanza primaria con TDAH que, generalmente, presentan
problemas de rendimiento académico y de interacción social. El objetivo era proporcionar
141
una intervención focalizada e intensiva con el objetivo de modificar la conducta de estos
niños en el aula, aumentando la frecuencia de las conductas apropiadas y disminuyendo
la de las conductas entorpecedoras. También se pretendía que los niños aprendieran una
serie de habilidades sociales en las que, generalmente, muestran déficits.
La intervención se produce en el aula a la que asiste el niño, porque muchos de los
problemas que interfieren con el rendimiento académico y la relación social se producen
en este contexto. Un paraprofesional entrenado ayuda al profesor del aula en la
aplicación del programa. La frecuencia con la que hay que proporcionar refuerzo a los
niños con TDAH, para cambiar alguna conducta, hace que sea imposible que el maestro
pueda aplicar el programa sin ninguna ayuda. El número máximo de niños que participan
en el programa en cada aula es de tres.
El programa se basa en cuatro formas de intervención:
1.
2.
3.
4.
•
Colaboración entre el psicólogo y el profesor del aula en el uso de estrategias
eficaces para el manejo del comportamiento, y en planificar las
modificaciones necesarias para ubicar a los niños con TDAH.
La colaboración de un paraprofesional, que trabaja como ayuda del profesor
dentro del aula, y facilita la aplicación de las estrategias de modificación de
conducta: sistema de recompensa por puntos, refuerzo verbal, social y de
actividad.
Un programa de entrenamiento en habilidades sociales, en un grupo pequeño,
conducido por el paraprofesional.
Una tarjeta o informe diario que recoge el número de puntos ganados por el
niño.
Componentes del programa
El programa está formado por 6 componentes:
1.
2.
3.
4.
5.
Entrenamiento del paraprofesional que interviene directamente en el aula y
sirve como ayuda al maestro.
Entrenamiento y supervisión, por parte del terapeuta, de los profesores que
participan en el programa en técnicas de modificación del comportamiento
en el aula.
Introducción de las modificaciones necesarias en el aula para aplicar el
programa.
Implementación del sistema de refuerzo por puntos, por parte del
paraprofesional y del profesor en el aula.
Entrenamiento en habilidades sociales en grupo, conducido por el
142
6.
•
paraprofesional, dos veces por semana.
Transición y seguimiento del niño hasta el curso siguiente.
Desarrollo del programa
El objetivo del programa es modificar las conductas del niño con TDAH que
alteran las condiciones de trabajo, y la relación social, en el contexto de la clase. El
paraprofesional tiene la responsabilidad de implementar el programa de intervención
durante la mañana y de aplicar el sistema de refuerzo. El profesor es el responsable de
aplicar el programa cuando el paraprofesional no está en el aula. El terapeuta se encarga
de la supervisión del trabajo del paraprofesional y de las consultas del profesor sobre el
desarrollo del programa.
Además, el paraprofesional realiza dos sesiones semanales de entrenamiento en
habilidades sociales para niños que siguen el programa. Las sesiones se realizan en grupo,
de un máximo de tres niños, con el paraprofesional que realiza el programa en su aula.
El terapeuta y el profesor del aula se reúnen dos veces al mes para revisar los
cambios introducidos en la clase y proponer nuevos cambios, durante las 12 semanas en
las que el paraprofesional está en el aula. La decisión de acabar la intervención del
paraprofesional se hace de acuerdo con el profesor. Una vez que el paraprofesional se
va, el profesor es el responsable del mantenimiento del programa.
•
Sistema de recompensas
Todos los niños a quienes se aplica la intervención comienzan con un feedback,
cada 15 minutos, en el que ganan puntos por mostrar las conductas diana, seleccionadas
para su modificación. El número máximo de conductas seleccionadas es de 4. Además, el
niño recibe una serie de refuerzos verbales durante estos 15 minutos. A lo largo del
programa los intervalos de refuerzos verbales, y de fichas, se van alargando de acuerdo
con una serie de niveles.
El programa debe tener un “centro de recompensas” localizado en una sala
diferente de la clase, que pueda ser usado al final de la jornada escolar. Debe haber una
persona, diferente del profesor de aula y del paraprofesional, encargada de coordinar este
centro. Los 20 últimos minutos de la jornada escolar se dedican al programa de refuerzo.
Los niños llevan las tarjetas, con los puntos ganados durante el día, y cambian sus
puntos por la actividad que prefieran.
143
•
El entrenamiento en habilidades sociales
El paraprofesional es el encargado de conducir el grupo de entrenamiento en
habilidades sociales, dos veces por semana, en sesiones de una hora. El objetivo es
disminuir el tiempo necesario para entrenar al niño en el uso de las habilidades necesarias
para relacionarse con sus compañeros y adultos, mediante un entrenamiento intensivo,
que utiliza el modelamiento, role playing, ensayo y repaso del comportamiento, y
refuerzo contingente. A los niños se les enseña a discriminar, y responder
adecuadamente, a las señales verbales y visuales que el profesor y el paraprofesional
usan en el aula. Las habilidades trabajadas en los grupos se refuerzan mediante el sistema
de puntos.
Las habilidades específicas que se trabajan en el grupo son espíritu deportivo
(participar en el juego, compartir el equipo necesario, aguardar el turno, aceptar las
consecuencias, animar a los compañeros y cooperar), ignorar las provocaciones
(permanecer en la tarea ignorando las conductas irruptivas de otros), asertividad
(aprender a discriminar entre conductas asertivas, agresivas y sumisas y a relacionar las
posibles consecuencias de cada tipo de conductas) y aceptación como una forma de
reaccionar ante la frustración.
•
El programa de Miranda et al. (2006)
Miranda et al. (2006) presentan un programa de 8 semanas de duración, con
sesiones semanales de tres horas, para entrenar a maestros de enseñanza primaria que
tienen en sus aulas a niños con TDAH. Los maestros aplican las técnicas en el aula,
paralelamente a su presentación en el programa de entrenamiento. El contenido de las
sesiones se recoge en el cuadro 4.3.
Cuadro 4.3. Contenido de las sesiones de entrenamiento para maestros
Sesión
1
2
3
4
5
Contenido
Información sobre el TDAH: naturaleza, síntomas, problemas asociados, etc.
Técnicas de modificación de conducta destinadas a incrementar la frecuencia de conductas
deseadas: refuerzo positivo, economía de fichas, principio de Premack
Técnicas de modificación de conducta destinadas a disminuir la frecuencia de conductas
inadecuadas: extinción, coste de respuesta y tiempo fuera
Adaptaciones y modificaciones útiles: redistribuir el espacio físico, presentación de las
explicaciones en clase, cómo dar indicaciones e información a los niños sobre su trabajo escolar
Técnicas cognitivo-conductuales destinadas a aumentar el autocontrol de los niños:
144
6
7y8
autoinstrucciones
Entrenamiento en técnicas de autoevaluación y economía de fichas
Problemas y dudas que surgen al aplicar las técnicas en el aula. Análisis de la experiencia,
evaluación del funcionamiento y propuestas de mejora
Fuente: Miranda et al. (2006).
Los autores encontraron que el entrenamiento de profesores era eficaz para
disminuir las conductas de desatención e hiperactividad (según la información de los
padres) y de hiper actividad (según los profesores).
En resumen, las intervenciones en el aula han demostrado ser eficaces como medio
de cambiar las conductas del niño en clase, pero, igual que las intervenciones con los
padres, requieren la cooperación de los profesores y la aplicación sistemática de estas
técnicas. Lo más adecuado es que los maestros que tienen niños con TDAH en las aulas
reciban formación sobre el trastorno y técnicas de modificación de conducta útiles para
aplicar en el aula y las puedan ir aplicando con la ayuda y supervisión de un profesional
experto.
4.4.
Los programas combinados: tratamiento multimodal de niños con TDAH
(MTA)
En el año 1992, el Instituto Nacional de Salud Mental (National Institute of Mental
Health, NIMH) y el Departamento de Educación del Gobierno de los Estados Unidos de
América subvencionaron un estudio sobre la eficacia de los tratamientos para el TDAH
en niños, el Multimodal Treatment Study of Children with ADHD, MTA. Los objetivos
de este estudio eran los siguientes: a) comparar la eficacia de la medicación y del
tratamiento conductual en el tratamiento del TDAH, b) analizar si se obtenían mejores
resultados cuando ambos tratamientos se aplicaban juntos y c) comparar la eficacia del
tratamiento, aplicado de forma sistemática, con el proporcionado de forma rutinaria en
los contextos comunitarios en los que vivían los niños participantes (MTA Cooperative
Group, 1999a y b).
Este estudio es uno de los más amplios que se han realizado sobre el tratamiento
del TDAH. Aunque los participantes en el estudio eran todos niños, sus resultados son
útiles como guía para seguir en el tratamiento de adolescentes y adultos. Los
participantes fueron 579 niños (80% de hombres y 20% de mujeres) entre 7 y 9 años y 9
meses de edad. Todos presentaban TDAH de tipo combinado, según los criterios DSMIV. No se excluyeron del estudio a participantes que presentaran otros trastornos
comórbidos, como trastorno oposicionista desafiante, disocial, de internalización o del
145
aprendizaje, porque se quería que la muestra fuera lo más parecida posible a la población
que consulta por TDAH, en la que aproximadamente un 70% presenta algún otro
trastorno comórbido. Se excluyeron a niños con CI por debajo de 80, con trastornos
bipolares, psicosis o trastornos de personalidad. Los niños fueron asignados al azar,
durante 14 meses, a uno de los cuatro grupos de tratamiento:
–
–
–
Medicación. El tratamiento comenzaba con un período de 28 días de ensayo
doble ciego en el que se suministraban dosis diferentes de metilfenidato (5,
10, 15 o 20 mg) o placebo. Las dosis se daban con el desayuno, la comida y
media dosis por la tarde. Clínicos experimentados, que no conocían si el
niño tomaba placebo o medicación, ni la dosis, valoraban las respuestas de
los padres y profesores a las escalas de comportamiento y seleccionaban la
dosis más adecuada para cada niño. Después de ajustarla, la condición de
doble ciego se rompía, y los niños recibían una visita mensual de control y
de ajuste de la dosis, dentro de unos parámetros establecidos, si era
necesario.
Tratamiento conductual. Incluía entrenamiento de padres, tratamiento del
niño e intervención en el contexto escolar. El entrenamiento de padres
consistía en 27 sesiones de grupo (con 6 familias por grupo) y 8 sesiones
individuales para cada familia.
El tratamiento del niño comenzaba con un campamento de verano.
Durante 8 semanas, 5 días por semana y 9 horas diarias, los niños recibían
tratamiento conductual que incluía un programa de recompensas por puntos,
tiempo fuera, refuerzo social, modelamiento, entrenamiento en solución de
problemas, en habilidades sociales y deportivas, refuerzo académico
específico y clases de dibujo, pintura, etc.
La intervención escolar tenía 2 componentes: a) sesiones de trabajo
con el profesor en las que se trabajaban estrategias para el manejo del
comportamiento en clase: entre 10 y 16 sesiones, a razón de una sesión cada
dos semanas; b) 12 semanas (60 días) en los que un paraprofesional
entrenado ayudaba al maestro trabajando durante media jornada con el niño.
La colaboración de paraprofesionales dentro del aula se basaba en el
programa de la Universidad de California-Irvine (Kotkin, 1998). El objetivo
era intervenir en el aula sobre las conductas que interfieren con el trabajo
escolar: permanecer atento a la tarea, acabarla, cambiar de una actividad a
otra y relacionarse con los compañeros. Se utilizaron técnicas de
modificación de conducta (refuerzo contingente e inmediato) para disminuir
la frecuencia de las conductas problema y aumentar las conductas
apropiadas.
Tratamiento combinado. Los participantes de este grupo recibían la
combinación de los dos tratamientos anteriores: medicación más el
tratamiento conductual.
146
–
Tratamiento habitual en la comunidad. Los niños asignados a este grupo no
recibieron ningún tratamiento de los anteriores. Se les proporcionó un
informe del estudio de evaluación y una lista de los recursos de salud mental
existentes en su comunidad. Muchos participantes recibieron medicación
estimulante, suministrada por su médico habitual; otros recibieron
antidepresivos u otra medicación. También se sometieron a intervenciones
conductuales, o de otro tipo, que eran las que se proporcionaban
habitualmente en su lugar de residencia a los niños con TDAH.
Los resultados del estudio fueron los siguientes: los niños encuadrados en los
cuatro grupos de tratamiento mostraron una reducción de los síntomas de TDAH, a lo
largo del tiempo, con diferencias importantes entre los grupos en la magnitud de los
cambios. Los grupos de tratamiento combinado y medicación fueron los que mostraron
una mayor reducción de los síntomas. Estos grupos mostraron una mayor reducción de
los síntomas de desatención, según padres y profesores, y de hiperactividadimpulsividad, según los padres, que el grupo de tratamiento conductual. También
mostraron una mayor reducción de síntomas y de conductas oposicionistas, agresivas y
síntomas internalizantes, según la información proporcionada por los padres.
Los grupos de tratamiento combinado y medicación mostraron una reducción
significativa de los síntomas de TDAH, frente al grupo de tratamiento comunitario, según
la valoración de padres y profesores. El grupo de tratamiento combinado obtuvo mejores
resultados que el grupo de tratamiento comunitario en la reducción de conductas
oposicionistas y agresivas y de los síntomas internalizantes, según la información de los
padres; también mejoraron sus habilidades sociales y la relación padres-hijos, según la
valoración de los profesores.
En resumen, el tratamiento combinado y la medicación fueron más eficaces que el
tratamiento conductual y el comunitario para reducir los síntomas de TDAH. Aunque el
tratamiento combinado no fue mejor que el tratamiento con medicación para reducir los
síntomas de TDAH, sí permitió alcanzar buenos resultados con dosis más reducidas de
fármaco. En el cuadro 4.4 se recoge un resumen de los resultados más importantes del
estudio MTA.
Los resultados del estudio MTA han puesto de manifiesto que la medicación
estimulante es un tratamiento eficaz para el TDAH y que debe ser considerado como el
tratamiento de elección para niños. Los resultados de otros estudios, aunque no tan
completos como éste, también han documentado la eficacia de la medicación activadora
en adolescentes y adultos. De todas formas, no se debe olvidar que la medicación sola
probablemente no sea suficiente. Hace que disminuya la frecuencia e intensidad de los
síntomas centrales del TDAH, y proporciona la base sobre la que trabajar para adquirir
nuevas capacidades y habilidades que no se han adquirido como consecuencia del
trastorno, así como adquirir nuevas habilidades que permitan convivir con el TDAH y
ajustarse a las situaciones y demandas de la vida cotidiana.
147
Cuadro 4.4. Resumen de los resultados del estudio MTA
(≈ Equivalente)
4.4.1. La eficacia de los programas combinados
Los resultados del estudio MTA han demostrado que la medicación es el tratamiento más
eficaz para tratar los síntomas centrales del TDAH. Sin embargo, el tratamiento
combinado está indicado para reducir la intensidad de otras conductas asociadas como las
de tipo externalizante (agresividad, oposicionismo), internalizante (ansiedad, depresión) o
el rendimiento en lectura. Además, el tratamiento combinado permitía reducir las dosis de
medicación, obteniendo los mismos efectos sobre los síntomas centrales del TDAH, lo
que es preferible ya que disminuye la presencia de efectos secundarios. En el año 2007
Majewicz-Hefley y Carlson realizaron un metaanálisis de los tratamientos combinados
del TDAH, diferenciando sus efectos para los síntomas centrales (desatención,
hiperactividad e impulsividad) y para los síntomas que clasificaron como periféricos
(habilidades sociales y rendimiento académico). Todos los estudios revisados incluían
tratamiento farmacológico e intervenciones psicosociales. Los resultados de este trabajo
han puesto de manifiesto que los tratamientos combinados son eficaces para tratar todos
los síntomas del TDAH, especialmente para la desatención, hiperactividad, impulsividad
y habilidades sociales, aunque su efecto sobre el rendimiento académico es menor.
4.5.
Intervenciones psicosociales con adultos
148
Las intervenciones psicosociales de orientación cognitivo-conductual con adultos están
menos consolidadas que las dirigidas a los niños. Sin embargo, en la primera década del
siglo XXI se han publicado algunos programas de tratamiento para adultos con TDAH
(Ramsay y Rostain, 2008; Safren, Perlman, Sprich y Otto, 2005; Tuckman, 2007; Young
y Bramham, 2007) que cuentan con algún apoyo empírico sobre su eficacia.
El TDAH en la edad adulta se manifiesta típicamente asociado a dificultades para
organizar, planificar, priorizar y mantener un estado de activación adecuado para ejecutar
tareas. El adulto con TDAH encuentra dificultades persistentes para enfocar, mantener y
cambiar el centro de la atención según la tarea; regular su estado de activación y alerta,
mantener los niveles adecuados de esfuerzo y motivación, controlar la velocidad de
procesamiento, gestionar la memoria de trabajo y el acceso al recuerdo y monitorizar y
autorregular la acción (Brown, 2006). En general, los adultos con TDAH no suelen
presentar síntomas de hiperactividad motriz externa pero pueden presentarlos de
hiperactividad cognitiva o verbal, sentimientos subjetivos de inquietud y angustia,
impulsividad asociada e incluso hiperactividad motriz fina (juguetear con el cabello, con
bolígrafos, con la ropa, romper papeles en trocitos pequeños, repiquetear los dedos en la
mesa, etc.). Además, a causa de los altibajos que el TDAH ha generado en el transcurso
de la vida del adulto, y especialmente si éste ha llegado a la edad adulta sin diagnosticar o
tratar, se habrán ido acumulando problemas de autoestima, de estilos poco adaptativos de
relación personal o social, de bajo rendimiento laboral y académico, que han podido
derivar también en trastornos comórbidos secundarios al TDAH, como ansiedad,
depresión, dificultades de aprendizaje o consumo de tóxicos (alcohol o drogas), entre
otros. Son generalmente estos problemas derivados del TDAH los que llevan al adulto a
buscar ayuda psiquiátrica o psicológica. Los adultos con TDAH pueden llegar al
tratamiento con una gran diversidad de problemas y con historias vitales muy complejas.
Sus fortalezas y habilidades de afrontamiento pueden haber quedado enterradas bajo
montañas de pensamientos y experiencias negativas acumulados durante años,
especialmente en aquellos adultos que no han sido diagnosticados o tratados en la
infancia o la adolescencia.
Como ya se ha comentado en el apartado 4.2, el tratamiento farmacológico con
metilfenidato o con atomoxetina es adecuado para aquellas personas que quieren o
pueden tomar la medicación. No obstante, entre un 20 y un 50% de los casos,
aproximadamente, no responde adecuadamente a la medicación. Además, la limitación
más importante del tratamiento farmacológico es que por sí mismo no cambia las
estrategias inadecuadas ni las atribuciones erróneas (“No sirvo para nada, soy un vago,
me falta memoria para todo, siempre que opino meto la pata, no me sé controlar”…)
que los adultos con TDAH han desarrollado de manera poco adaptativa a lo largo de su
vida. La farmacología tampoco proporciona estrategias sobre cómo afrontar en el
presente, o en el futuro, los problemas relacionados con el trastorno. Por tanto, cada vez
hay más demanda de intervenciones psicológicas eficaces para los adultos con TDAH.
Las intervenciones psicosociales, especialmente la terapia psicológica individual y
grupal que combinen la psicoeducación con el tratamiento cognitivo-conductual, son,
149
probablemente, las formas de intervención más eficaces. Estos programas incluyen
psicoeducación para el cliente y su entorno: estrategias de gestión de la atención, de la
memoria, organización, planificación, control de la impulsividad y autorregulación
emocional. Además, incorporan módulos para la intervención de los síntomas asociados a
los trastornos comórbidos (ansiedad, depresión, consumo de tóxicos, agresividad e ira,
dificultades de aprendizaje, etc.). Algunos programas trabajan sobre la idea de mejorar
las funciones ejecutivas, otros sobre la reducción de los síntomas, otros sobre los
resultados funcionales del cliente (resolver sus problemas allí donde el TDAH interfiere).
4.5.1. Programas de intervención psicosocial para adultos
En este apartado se presentan algunos programas de intervención psicológica con adultos
con TDAH de los que se van teniendo datos empíricos sobre su eficacia.
A) El programa de Young y Bramham (2007)
Este programa combina la psicoeducación con técnicas de entrevista motivacional
y estrategias propias de la terapia cognitivo-conductual (recuperación cognitiva,
reformulación cognitiva del pasado, reestructuración cognitiva y estrategias de
razonamiento, racionalización, desarrollo de estrategias externas e internas de
compensación y técnicas conductuales). Está dividido en cuatro partes, con un enfoque
modular: (1) Información general, evaluación y tratamiento; (2) Síntomas centrales; (3)
Comorbilidades y problemas asociados, y (4) Planteamientos de futuro (véase cuadro
4.5). La primera parte cubre las características del TDAH en el adulto, proporciona una
visión general del programa y comenta los métodos de evaluación y tratamiento más
eficaces. La segunda se centra en los síntomas principales del TDAH (desatención,
problemas de memoria, gestión del tiempo, solución de problemas e impulsividad). La
tercera presenta las dificultades generadas por las comorbilidades que pueden
desarrollarse a partir de los síntomas centrales, incluyendo problemas en las relaciones
sociales, ansiedad, problemas en la gestión de la ira, depresión, problemas de sueño y de
abuso de sustancias tóxicas. Finalmente, se tratan las expectativas y planes de futuro del
adulto con TDAH. El programa no define el número exacto de sesiones, ya que esto
dependerá del perfil del adulto que llegue a la consulta y del número de sesiones
específicas que se dedique a cada tipo de contenido.
Este programa propone un modelo de tratamiento del TDAH en adultos muy
completo de orientación totalmente clínica, con materiales para el terapeuta y el cliente.
150
Cuadro 4.5. Estructura del Programa de Young-Bramham (2007)
Parte 1. Aspectos generales, evaluación y tratamiento
1.
2.
3.
Introducción al programa y al TDAH en el adulto
Evaluación
Tratamientos
Parte 2. Síntomas centrales
4.
5.
6.
7.
Problemas de atención y memoria
Gestión del tiempo
Solución de problemas
Impulsividad
Parte 3. Comorbilidades y problemas asociados
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Relaciones sociales
Ansiedad
Ira y frustración
Estado de ánimo bajo y depresión
Problemas de sueño
Abuso de sustancias tóxicas
Parte 4. El futuro
14.
Preparándose para el futuro
Fuente: Young-Bramham (2007).
B) El programa de tratamiento cognitivo-conductual de Safren et al. (2005)
Este programa se estructura en cuatro módulos: (1) Psicoeducación, organización y
planificación; (2) Reducción de las distracciones; (3) Pensamiento adaptativo, y (4)
Habilidades adicionales. En total, los contenidos se agrupan en 12 sesiones, como se
refleja en el cuadro 4.6.
Cuadro 4.6. Estructura del programa de Safren et al. (2005)
Módulo 1. Psicoeducación, organización y planificación
151
Sesión 1.
Sesión 2.
Sesión 3.
Sesión 4.
Sesión 5.
Psicoeducación e introducción a las habilidades de organización y planificación
Implicación de un miembro de la familia
Organización de las tareas múltiples
Solución de problemas y gestión de las tareas abrumadoras
Organización de documentos
Módulo 2. Reducción de las distracciones
Sesión 6. Capacidad atencional y demora de las distracciones
Sesión 7. Modificación del entorno
Módulo 3. Pensamiento adaptativo
Sesión 8. Introducción a un modelo cognitivo del TDAH
Sesión 9. Pensamiento adaptativo
Sesión 10. Práctica y revisión de las habilidades de pensamiento adaptativo
Módulo 4. Habilidades adicionales
Sesión 11. Aplicación de las habilidades a la demora
Sesión 12. Prevención de recaídas
Fuente: Safren et al. (2005).
Este programa se acompaña de un cuaderno de trabajo para el cliente con
materiales para desarrollar cada una de las sesiones.
C) Los programas de Tuckman (2007) y Ramsay y Rostain (2008)
A diferencia de los programas de Young y Bramham (2007) y de Safren et al.
(2005), las propuestas de intervención de Tuckman (2007) y Ramsay y Rostain (2008)
introducen el coaching como un aspecto central del tratamiento. Consiste en utilizar a un
coach o entrenador personal (que puede ser el mismo terapeuta o un profesional
diferente) que colabore con el adulto con TDAH para centrarlo y motivarlo de manera
continuada (casi a diario) en el qué, cuándo, dónde y cómo de las tareas concretas que el
adulto con TDAH tiene que llevar a cabo en su vida cotidiana, actuando en el punto de
ejecución. El coaching se mantiene centrado en el presente, es directivo, busca logros
tangibles y aplica estrategias prácticas. Se centra en aquellas áreas de la vida en las que
los síntomas y las disfunciones ejecutivas del adulto con TDAH interfieren directamente
con su rendimiento académico, laboral o doméstico.
152
4.5.2. Características generales de los programas psicosociales de tratamiento para
adultos con TDAH
Los programas elaborados por Ramsay y Rostain (2008), Safren et al. (2005), Tuckman
(2007) y Young y Bramham (2007) comparten una estructura centrada en el tratamiento
de los síntomas nucleares del trastorno, pero tienen en cuenta, en mayor o menor
medida, las características y trastornos secundarios asociados al TDAH adulto.
En general, estos programas comparten los siguientes objetivos:
1.
2.
3.
4.
Proporcionar al cliente psicoeducación sobre el TDAH y sus características:
significado del diagnóstico e impacto sobre la persona y sus allegados,
síntomas principales del trastorno, etiología, comorbilidades, tratamientos
disponibles, evolución a lo largo del ciclo vital, etc. La psicoeducación es
fundamental para aumentar el conocimiento y la comprensión del cliente
sobre el TDAH, entender el impacto que ha tenido en su vida pasada y el
que puede tener en su vida futura con y sin tratamiento.
Motivar al cliente a asumir la responsabilidad de los cambios que se van a
producir durante el tratamiento.
Introducir estrategias cognitivo-conductuales para la gestión de las áreas
afectadas (atención, memoria, planificación y priorización de tareas, control
de la impulsividad, gestión del tiempo, el espacio y el dinero, etc.), que
proporcionen al cliente una estructura de soporte cognitivo, conductual y
emocional que lo motive a seguir adelante con las estrategias aportadas por
el tratamiento una vez haya concluido el programa propiamente dicho.
Mejorar las habilidades de afrontamiento y aumentar las conductas
adaptativas para obtener resultados funcionales y reducir la intensidad y
frecuencia de interferencia de los síntomas.
Estos programas se desarrollan en aproximadamente 12 sesiones de frecuencia
semanal, de 90 minutos cada una, incluyendo una sesión inicial de introducción al
programa y otra final de cierre. Además, todos los programas de aplicación clínica deben
contemplar sesiones de seguimiento y mantenimiento de logros al cabo de 1 mes, 3
meses, 6 meses y 1 año tras la última sesión, con períodos ajustables entre las sesiones
de seguimiento, según el perfil del cliente, su sintomatología tras el tratamiento, la
severidad de las comorbilidades que pudiese presentar y la amplitud de sus objetivos de
mejora. Desde la práctica clínica se recomienda incorporar también una sesión de
seguimiento de periodicidad anual ya que el TDAH, como trastorno crónico puede tener
diversas manifestaciones a lo largo del ciclo vital: en períodos de transiciones (de la
adolescencia a la edad adulta, al iniciar estudios superiores, etc.), de cambios debidos a la
distinta asunción de roles (en la vida laboral, de pareja, en la educación de los hijos, en la
gestión del hogar), por recaídas ante crisis vitales o por desvanecimiento de los efectos
153
del tratamiento. Algunos de estos cambios pueden ser debidos a las consecuencias del
propio TDAH; por ejemplo, es estadísticamente más frecuente que los adultos con
TDAH cambien de trabajo, ya sea por voluntad propia o porque son despedidos (Barkley
et al., 2008). Es importante que, cuando estos cambios ocurran, el cliente pueda acudir a
visitas de control y seguimiento para actualizar o incorporar nuevas estrategias que le
ayuden a gestionar mejor estos cambios.
Estos programas pueden ser aplicados individualmente o en pequeños grupos (6-8
participantes), con los ajustes necesarios según se aplique el programa en uno u otro
formato. El adulto con TDAH necesita soluciones prácticas y eficaces para sus
dificultades cotidianas. Además, el terapeuta debe incorporar el refuerzo positivo, tanto a
nivel cognitivo-conductual como emocional, para motivarlo para seguir adelante con los
cambios y a no poner demasiado énfasis negativo en aquellos aspectos secundarios o más
resistentes a la mejora. El terapeuta debe tener presente que, según la edad del cliente y
la severidad de su sintomatología, éste estará “luchando” contra la tendencia a tirar la
toalla, enfadarse, evadirse, deprimirse, angustiarse y autoculpabilizarse, y debe ayudarlo
a entender que los cambios no aparecerán de manera inmediata, ni todos serán fáciles de
implementar o mantener. La recuperación de la autoestima, la autoconfianza y la
motivación sostenida son fundamentales para garantizar la continuación y el éxito del
tratamiento. De algún modo, el objetivo principal de cualquier tratamiento, ya sea
individual o en grupo, es darle al cliente las herramientas para que él o ella pueda escoger
cuáles poner en práctica cuando llegue el momento adecuado. Finalmente, las habilidades
del terapeuta deben ser tenidas en cuenta: el conocimiento a fondo del trastorno y de sus
múltiples facetas, la profesionalidad pero también el trato cálido, la experiencia humana,
las habilidades de comunicación, la capacidad de empatía… son cualidades que pueden
mejorar enormemente la calidad del resultado final.
La periodicidad de las sesiones también es un aspecto que puede variar según el
perfil del cliente, su disponibilidad horaria o económica, o si el tratamiento es individual o
grupal. En general, se aconseja que las sesiones sean semanales al principio del
tratamiento, al menos durante las cuatro primeras sesiones, para que se establezca un
buen ambiente de trabajo y una rutina estable para el cliente. A partir del primer mes, si
fuese realmente necesario, pueden espaciarse las sesiones a una frecuencia quincenal.
Tanto en el tratamiento individual como en el grupal, se recomienda no dejar transcurrir
más de tres semanas entre sesiones y no prolongar el tratamiento más allá de los 3 a 6
meses, teniendo en cuenta que, una vez completado el programa de 12 sesiones, debería
haber una programación estricta de las sesiones de seguimiento.
4.6.
Propuesta de intervención para el caso Raúl. Guía para el terapeuta
En este apartado se desarrolla el programa de tratamiento que se ha aplicado en el caso
Raúl. Primero se exponen los fundamentos de los distintos componentes del tratamiento
154
y después se aplican al caso.
Teniendo en cuenta los problemas que presenta Raúl, y de acuerdo con los padres
y con él mismo, después de haberles informado sobre el trastorno y del tipo de
intervención más adecuado, se acordó iniciar un tratamiento multimodal. El plan de
tratamiento incluye medicación estimulante, un programa de entrenamiento con los
padres, trabajo con la maestra de Raúl y sesiones de recuperación de habilidades y
conocimientos académicos. A continuación se exponen los diferentes componentes del
tratamiento. No se incluyen los detalles de la intervención psicopedagógica que Raúl
recibió porque no es objetivo de este capítulo.
4.6.1. Medicación
Se comienza con medicación estimulante (metilfenidato) a razón de 3 dosis diarias. Un
psiquiatra, formado en psiquiatría infantil, controlaba las dosis de medicación, su eficacia
y los posibles efectos secundarios. La eficacia se evaluó mediante la entrevista con los
padres y escalas de heteroevaluación completadas por padres y maestra; para la
evaluación de los efectos secundarios se ha elaborado un registro que se recoge en el
capítulo 5.
4.6.2. Estructura del programa de entrenamiento para padres
El programa para padres de niños con TDAH que se ha aplicado en el caso Raúl es una
adaptación y modificación de los programas de Barkley (1997) y de Anastopoulos y
Farley (2003). El tratamiento comprende once sesiones, a razón de una sesión semanal,
más una sesión de seguimiento. En algunos casos no es posible seguir el programa,
cumpliendo el contenido de cada sesión en una semana por diferentes motivos: los padres
no han podido realizar las tareas encomendadas para casa, o se desea que éstos
practiquen las habilidades trabajadas en una sesión durante más tiempo, para procurar
fijarlas mejor, por ejemplo. En este último caso se trabaja con el contenido de la sesión
durante dos semanas para que los padres practiquen más algunas habilidades aprendidas.
Si los padres no realizan las tareas entre sesiones, se les recuerda la importancia y
necesidad de practicar lo aprendido en la sesión durante la semana, y se insiste en que el
programa no se podrá continuar si ellos no realizan su trabajo. Se procurará no alargar,
innecesariamente, el número de sesiones por incumplimiento de las tareas
encomendadas. Si los padres fallan más de dos veces en realizar las tareas, es
conveniente comentarlo con ellos, analizar las razones del incumplimiento y valorar la
posibilidad de posponer el programa, si es necesario. En cuanto a la sesión de
seguimiento, en algunos casos, es muy conveniente realizar más de una, y extender el
155
programa durante tres o cuatro sesiones de seguimiento más, a razón de una sesión por
mes. Lo importante es que el programa se siga paso a paso, desde la sesión uno hasta la
once, abarcando las semanas que sean necesarias.
El programa puede realizarse con grupos de padres, con ambos padres o
individualmente, con el progenitor que más tiempo pase con el niño y se ocupe de
atenderlo. Lo que es importante, si sigue el programa uno de los padres solo, es que el
padre que no asiste, o que lo hace ocasionalmente, apoye y dé soporte al otro progenitor
en la aplicación de las estrategias en la casa. Cuando el entrenamiento de padres se
realiza en grupo, es tan eficaz como en su aplicación individual. La duración de las
sesiones es de una hora, en el caso de familias o padres individuales, y de una hora y
media para sesiones de grupos de padres.
En general, al final de cada sesión se programan una serie de tareas, para casa, que
los padres tienen que realizar. El objetivo es que practiquen las habilidades que se han
trabajado en la sesión. También se proporciona a los padres material, con información
sobre lo que se ha trabajado, y lo que tienen que hacer.
Al inicio de cada sesión, el terapeuta y los padres repasan las tareas realizadas
entre sesiones, las dificultades que han aparecido, las soluciones que se han aplicado y su
eficacia. El terapeuta debe aprovechar estos momentos para ajustar y sintonizar las
habilidades aprendidas por los padres con las situaciones que se han trabajado. A
continuación, el terapeuta introduce los contenidos de la nueva sesión.
No hay ningún programa de tratamiento que funcione de la misma manera, y con
los mismos resultados, para todas las personas. El terapeuta debe considerar las
circunstancias que puedan afectar a la aplicación del programa, decidir cómo se abordan,
y si trabaja él mismo, u otro profesional, con los padres para resolver los problemas. De
la misma manera se deben considerar las circunstancias del niño, especialmente la edad,
y la gravedad de los síntomas y conductas que presenta. También se debe valorar la
capacidad cognitiva y el desarrollo del lenguaje: niños con retrasos importantes del
lenguaje, o con capacidades cognitivas limitadas, no son buenos candidatos para este
programa por el énfasis en el seguimiento de normas y reglas transmitidas verbalmente.
Finalmente, el programa requiere que los padres realicen una serie de tareas entre
sesiones. El terapeuta debe considerar las circunstancias familiares y adaptar las tareas a
las características de los padres y del niño. Para padres con niveles educativos bajos,
posiblemente sea más adecuado proporcionar menos lecturas y usar más estrategias de
modelamiento, u otro tipo de explicaciones, para que entiendan la realización y aplicación
de las tareas. Es decir, hay que tener en cuenta las características de cada familia y
adaptar tanto el programa de entrenamiento, como las tareas, a sus circunstancias.
El cuadro 4.7 recoge las sesiones y contenidos del programa de entrenamiento que
se ha aplicado en el caso Raúl.
Cuadro 4.7. Sesiones y contenidos del programa de entrenamiento de padres para
156
niños con TDAH
Sesión
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Contenido
Se presenta la estructura del programa. Se proporciona información sobre el TDAH: síntomas
principales, cambios que se producen en éstos y conductas asociadas a lo largo de la infancia, la
etiología del trastorno, el diagnóstico y pronóstico. La sesión puede incluir vídeos y lecturas para
casa
El terapeuta presenta, y comenta con los padres, algunos factores que pueden contribuir a la
aparición de conflictos entre padres e hijos, o a su mantenimiento: características del niño, de los
padres, de la familia y de la situación
El terapeuta explica a los padres la estrategia de atención positiva, durante períodos de juego
especiales. Los padres aprenden a no atender o a ignorar algunas conductas
Los padres aprenden cómo dar órdenes de manera eficaz y cómo responder inmediatamente con
atención a su hijo, cuando muestra conductas apropiadas. Se trabaja cómo emplear la atención para
reforzar conductas de juego independiente y el cumplimiento de órdenes sencillas
Los padres aprenden cómo reforzar a su hijo mediante un procedimiento de economía de fichas o
de puntos
El terapeuta explica, y practica con los padres, cómo aplicar un sistema de coste de respuesta
cuando no se cumplen las normas o se desobedece
Los padres aprenden a utilizar la estrategia del tiempo fuera
Se revisa el sistema de recompensas y de aplicación del tiempo fuera en casa, los problemas que
aparecen en su aplicación, y se ensayan nuevas aplicaciones en otros contextos
Los padres aprenden cómo controlar y manejar la desobediencia y las conductas inapropiadas fuera
de casa, en lugares públicos
El terapeuta comenta y ensaya con los padres procedimientos para mejorar las conductas del niño
en la escuela: comunicación con los profesores e informes del comportamiento en clase
Los padres y el terapeuta discuten cómo prevenir problemas futuros y cómo aplicar las habilidades
que han ido aprendiendo
Se programa una sesión de seguimiento, un mes después de la sesión 11, para revisar las estrategias
principales trabajadas en las sesiones, y buscar soluciones a los problemas que hayan aparecido
durante el último mes
Fuente: Adaptado de Barkley (1997) y de Anastopoulos y Farley (2003).
•
La actuación del terapeuta
La forma como se presenta el programa a los padres tiene mucha relación con la
motivación para seguirlo. La investigación ha demostrado que la actuación del terapeuta
tiene un papel importante en el desarrollo y seguimiento del programa. Quienes se
centran, sobre todo, en enseñar habilidades a los padres durante el entrenamiento, actúan
como instructores e imparten lecciones pueden crear bastantes resistencias en los padres,
lo que compromete la aplicación del programa. Barkley (1997) recomienda una
aproximación “socrática” en la que el terapeuta hace preguntas, y conduce a los padres,
hasta que llegan a respuestas y conclusiones adecuadas. El objetivo es hacer que los
157
progenitores sientan que están desempeñando un papel activo en el trabajo terapéutico y
que aumenten su confianza. Este enfoque, además de ser respetuoso con los padres,
hace que se sientan más eficaces, ya que pueden comprobar que las buenas ideas pueden
venir tanto del terapeuta como de ellos.
Se ha de evitar el uso de términos psicológicos, propios del ámbito conductual, o
de jerga profesional, cuando se expliquen las técnicas. El objetivo es que los padres
aprendan nuevas técnicas y las apliquen, no que aprendan terminología psicológica. A
modo de ejemplo, se puede sustituir “refuerzo contingente” por “premiar” (o dar un
número X de fichas o de puntos) inmediatamente después de que el niño haga, o deje de
hacer…
A lo largo de la sesión es importante hacer un resumen de lo aprendido, repasar
con los padres lo que han entendido y pedir su opinión sobre cómo se ajusta la técnica
que se está trabajando a su estilo personal, a la forma de entender la educación de su
hijo. Esto permitirá hacer mejoras, para adaptar la aplicación de la técnica al caso
particular, y hará que los padres se sientan más cómodos.
Finalmente, es importante revisar, al inicio de cada sesión, cómo ha ido la semana,
el funcionamiento de las técnicas que se han aplicado en casa entre sesiones, y si ha
habido alguna circunstancia que haya alterado o modificado la vida familiar y la
aplicación de las técnicas.
4.6.3. Estructura y contenido de las sesiones del programa de entrenamiento de padres
aplicado en el caso Raúl
En este apartado se desarrollan más ampliamente los contenidos de cada una de las
sesiones del programa de entrenamiento de padres, adaptado de Barkley (1997) y de
Anastopoulos y Farley (2003) que se aplican en el caso Raúl. Primero se exponen los
fundamentos generales de cada una de las sesiones y después se aplican al caso.
Sesión 1. Estructura del programa e información sobre el TDAH
En esta primera sesión se encuadra el trabajo terapéutico. Se presenta a los padres
una explicación detallada del programa de trabajo, de la duración de las sesiones y de las
condiciones en las que se realizarán.
A continuación se comenta con los padres las características más importantes del
TDAH: los diferentes nombres con los que se conoce el trastorno, que pueden ser
familiares para ellos o no. También se informa sobre la etiología, los síntomas centrales
del TDAH y las conductas asociadas, los criterios que se utilizan para el diagnóstico, la
variabilidad de los síntomas en los diferentes contextos y el sentido, y la importancia, que
158
tiene una evaluación que recoge información de múltiples informantes y con diferentes
instrumentos. Es muy importante destacar, dentro de este apartado, cómo los síntomas y
las conductas asociadas al TDAH pueden variar con la edad, y con las situaciones en las
que el niño está inmerso. También se ha de dedicar atención a comentar la posibilidad de
que existan otros trastornos comórbidos con el TDAH.
Es importante hacer notar a los padres que los resultados, y estadísticas, que
conocemos sobre los casos de TDAH, en general, no se pueden aplicar, de manera
mecánica, a cada caso en particular, sino que cada uno es diferente, tanto en su
presentación como en su evolución. Por ello, es conveniente hacer referencias al caso
particular, siempre que se presenten datos, hechos o situaciones generales.
La sesión debe conducirse de una forma lo más interactiva posible. El terapeuta
debe evitar dar explicaciones extensas y ha de intentar referir lo general, lo que se conoce
del trastorno, al caso particular con el que se está trabajando. Lo más adecuado es que se
incite a los padres a hacer preguntas, a manifestar sus dudas y preocupaciones, a lo largo
de la sesión porque así el trabajo será más eficaz. También hay que procurar que los
padres no se agobien, por la cantidad de información que se les ofrece, y por la que hay
disponible. Deben comprender que habrá tiempo para asimilarla y para discriminar la
adecuada, y contrastada, con relación a la poco adecuada y especulativa.
Finalmente, se deben comentar los objetivos del programa de tratamiento que se
va a poner en marcha, qué cambios se pueden esperar y con qué rapidez y frecuencia.
Se trata de evitar que los padres tengan expectativas poco realistas sobre la rapidez de los
cambios y su persistencia. Hay que intentar conseguir que comprendan que se van a
trabajar estrategias y métodos que son eficaces para cambiar y controlar las conductas de
su hijo. Y que estas capacidades y habilidades, que van a ir adquiriendo y aplicando, las
tienen que incorporar a su estilo educativo y van a ser, en gran parte, las responsables de
los cambios que se produzcan en el comportamiento de su hijo.
En esta sesión también se puede ofrecer a los padres material para leer, elaborado
por el terapeuta, o una selección de libros y artículos publicados. También se pueden
mostrar vídeos u otros recursos disponibles, siempre que el terapeuta haya comprobado
y contrastado su adecuación. Se puede indicar a los padres que, al inicio de cada sesión,
se dedicarán unos minutos a comentar el material que han ido leyendo, si lo creen
conveniente y necesario, y las dudas, si las hubiere.
•
Aplicación al caso Raúl
Los padres de Raúl y el terapeuta que realizó el diagnóstico ya habían comentado
el informe con los resultados de la exploración y habían abordado, brevemente, las
características del TDAH, aplicadas al caso, en particular.
Acudieron a la sesión la madre y el padre. Al inicio de la sesión se les preguntó si
tenían alguna duda sobre los resultados de la exploración y del informe, para
comentarlos, si era necesario. Tras unos breves comentarios, los padres manifestaron
159
interés y preocupación por los siguientes aspectos:
–
–
–
–
–
–
Saber si todas las conductas que presentaba su hijo eran propias del TDAH y
si todos los niños con el trastorno mostraban el mismo tipo de conductas.
Si estos problemas los iba a tener siempre o desaparecerían con el tiempo.
Qué puede pasar con su hijo en el futuro, cómo le afectarán estos problemas
para poder estudiar, en su trabajo o a lo largo de su vida.
Si sus otros hijos también podrían tener el trastorno.
A qué se debe el trastorno.
Si hay algún buen tratamiento; han oído muchas cosas estos días y han
buscado por internet y no tienen muy claro qué se puede hacer.
Los padres manifiestan también preocupación por no haber atendido este problema
antes. Pensaban que Raúl era muy inquieto y “tremendo”, pero no creían que el
problema fuera tan grave. Además, comentan que han tenido muchas dificultades para
sacar adelante el negocio, y a los otros niños, y quizá no hayan prestado atención
suficiente a Raúl.
El terapeuta comenta con los padres, de forma interactiva, estos puntos y les dice
que al final de la sesión se les proporcionará material escrito y algunos libros por si están
interesados en leer sobre el TDAH. También les dice que, al inicio de cada sesión,
pueden dedicar unos minutos a aclarar las dudas que tengan sobre las lecturas.
El terapeuta comenta las dudas y preocupaciones de los padres por no haber
atendido antes al problema de Raúl. Se procura aclarar el sentimiento de culpabilidad y
su escasa utilidad para afrontar la situación.
Los comentarios sobre el tratamiento giran, especialmente, alrededor de la eficacia
de los diferentes tratamientos. Los padres tienen dudas sobre el tratamiento
farmacológico y se procura aclararlas. Se les explican las ventajas e inconvenientes de
este tipo de tratamiento y lo que aporta combinarlo con otro tipo de intervenciones en
casa y en la escuela. Se comenta, también, la eficacia de otros tratamientos y la
propuesta de intervención que se ha preparado para Raúl: medicación, entrenamiento de
padres, intervención en el aula a través del profesor y trabajo con Raúl. Se les
proporciona una tabla-resumen del contenido de las sesiones que se realizarán con ellos y
se les concreta que cada una tendrá una duración de una hora. El padre comenta que,
posiblemente, no pueda asistir a todas las sesiones porque debe viajar por motivos de
trabajo. Se le indica que se puede seguir el programa si la madre asiste regularmente y él
cuando pueda; así ambos comentarán las tareas y estrategias que poner en marcha para
hacerlo de manera conjunta.
Sesión 2. Algunos factores relacionados con el comportamiento de su hijo
160
Los objetivos de esta sesión son
1.
2.
Analizar con los padres algunas posibles causas y factores relacionados con el
comportamiento irruptivo, desafiante o desobediente de su hijo: las
características del niño, de los padres y del contexto familiar, las
consecuencias del comportamiento y los estresores familiares.
Introducir los principios de manejo del comportamiento, a través de un
análisis
funcional
del
comportamiento:
antecedentes-conductaconsecuencias.
Las características del niño
Se comenta con los padres cómo algunos niños tienen un temperamento
“difícil”. Difícil se refiere a que su actividad es mayor que la de otros, que les
cuesta más trabajo cambiar las rutinas diarias, o aprender nuevas (por ejemplo,
hábitos de limpieza), que duermen menos, que tienen dificultades para prestar
atención y seguir instrucciones, etc. Hay que hacer notar a los padres cómo
muchas de estas características aparecen tempranamente en la vida del niño,
generalmente durante los 6 o 12 primeros meses de vida. Se les pide a los padres
que anoten las características de su hijo que piensan están contribuyendo a sus
problemas de comportamiento (ver cuadro 5.1).
Las características de los padres
En este apartado el terapeuta comenta cómo algunas características de los
padres también tienen una influencia importante en el comportamiento de su hijo.
Igual que él, los padres pueden tener dificultades para mantener la atención, actuar
impulsivamente, no persistir en el esfuerzo o desanimarse con facilidad, por
ejemplo.
Se debe animar a los padres a que anoten y comenten qué características
suyas pueden contribuir y mantener los problemas de comportamiento de su hijo,
haciendo hincapié en que se describan los comportamientos que ambos tienen en
diferentes situaciones (ver cuadro 5.2).
Las características de la situación y las consecuencias del comportamiento
En este apartado es importante explicar a los padres que las conductas no
ocurren en el vacío, sino que son respuesta a situaciones específicas. Hay que
161
hacerles notar que las conductas de su hijo tienen algunas causas y razones
posibles, que no son producto del azar sino fruto de sus características, de su
historia de aprendizajes, de la manera en que reaccionan ante ellas y de las
consecuencias que siguen a su comportamiento. Muchas tareas que el niño debe
hacer (recoger juguetes, preparar los libros y material para la escuela, lavarse los
dientes, poner la mesa, tareas escolares, etc.) pueden ser aburridas y poco
gratificantes, requieren un esfuerzo importante o interfieren en otras actividades
más disfrutables. Es muy posible que el niño intente evitarlas, y que los padres
aumenten las órdenes y exigencia para que se cumplan, o que desistan, y permitan
que su hijo no cumpla lo que se le ha ordenado. Hay que resaltar cómo las
características del niño afectan a su conducta, y a la forma de reaccionar, de la
misma manera que las características de los padres, y las circunstancias familiares,
tienen una influencia importante en sus reacciones ante el comportamiento de su
hijo.
Es importante que los progenitores comprendan el papel que tienen las
consecuencias, el refuerzo que sigue a una conducta, en su mantenimiento. En
esencia, se trata de que entiendan que el comportamiento desajustado, o
desobediente, de su hijo puede tener como fin conseguir un refuerzo positivo, o
escapar de una situación aburrida, pesada o poco gratificante, por ejemplo.
Otros factores que pueden influir en el comportamiento: acontecimientos
familiares estresantes
Se analizará con los padres si hay algunas fuentes de estrés que estén
afectando a la familia en este momento: problemas económicos, de trabajo, de
pareja, con otros hijos, con los amigos o familiares, etc. Se trata de que los padres
comprendan que, si hay situaciones de estrés y de tensión que estén afectando a la
familia, pueden tener una influencia importante, tanto sobre el comportamiento de
su hijo, como sobre las reacciones de ellos ante el comportamiento del niño.
El estrés familiar puede afectar al bienestar de los padres, y hacer que éstos
no apliquen las prácticas educativas de manera coherente y consistente. También
es posible que alteren la percepción que tienen del comportamiento del niño, que
perciban las conductas como más graves y frecuentes de lo que son en realidad,
porque ellos tienen menos capacidad para aguantarlas y tolerarlas. Finalmente,
también a los niños, igual que a los adultos, les afectan las situaciones estresantes,
y puede aumentar la frecuencia de las conductas oposicionistas, o de
desobediencia, en estas situaciones.
Es importante señalar la influencia recíproca entre estos factores. Por
ejemplo, la existencia de problemas económicos en la familia puede influir en el
estado de ánimo de los padres y en la comunicación familiar. Es posible que, en
esta situación, los progenitores se muestren más exigentes, y menos tolerantes, con
162
las conductas de su hijo; esto crea un clima en el que las conductas de
desobediencia, y de oposicionismo, pueden florecer con facilidad.
Como resumen de esta primera parte se hará con los padres un listado de
1.
2.
3.
Características del niño que pueden afectar a la aplicación de las
prácticas educativas para intentar cambiarlas, o reconocerlas, y
aceptarlas.
Características de los padres que puedan estar interfiriendo con la
aplicación de las prácticas educativas para intentar cambiarlas, o
reconocerlas, y aceptarlas.
Situaciones familiares que puedan ser fuentes de estrés.
Antes de acabar la sesión, se les pide a los padres que escojan algunas
conductas de su hijo que les preocupen, y que las anoten. Se les proporciona una
hoja de registro, que han de completar en casa con observaciones sobre dos de las
conductas elegidas (véase un ejemplo de esta hoja de registro en el cuadro 4.8).
•
Aplicación al caso Raúl
Acuden madre y padre a la sesión. Al inicio el padre comenta que se ha
sorprendido de la importancia que parece tener la herencia en el TDAH y se interesa por
si puede afectar a los otros hijos y si es posible que él tuviera el trastorno, “o algo
parecido” en su infancia. Se comenta la importancia de la herencia, se les explica qué es
la “heredabilidad” y cómo el hecho de tener una carga genética determinada predispone a
que se desarrolle el trastorno, pero no es totalmente determinante. Se comentan qué
otros factores, relacionados con el desarrollo de Raúl y la interacción que ellos mantienen
con él, pueden estar influyendo en la expresión de los síntomas y conductas alteradas.
A continuación, se les proporciona a los padres una hoja para que anoten algunas
características suyas, de Raúl, de la familia y del contexto que puedan estar relacionadas
con los problemas de Raúl. Durante unos minutos los padres anotan, con ayuda del
terapeuta, algunas de estas características y se les pide que acaben de completar estos
registros en casa, durante la próxima semana.
Algunos de los problemas que los padres de Raúl anotaron fueron los siguientes:
–
Características de Raúl
•
Muy movido, inquieto.
•
No atiende, no escucha; hay que repetirle las cosas con frecuencia.
•
No obedece.
•
Contesta, grita y, a veces, dice palabrotas.
163
•
•
•
Desordenado, hay que estar muy pendiente de él.
Hace las cosas sin pensar.
Se pelea con sus hermanas, con María sobre todo; la insulta, le quita
los juguetes, la pega.
–
Características de Esteban
•
Le gusta jugar con los niños y ocuparse de ellos, pero últimamente
tiene poco tiempo.
•
Pierde la paciencia con los niños y les grita.
•
Genio rápido.
•
Mucha dedicación al trabajo.
–
Características de Teresa
•
Tranquila y paciente, pero últimamente pierde los estribos con facilidad,
especialmente con Raúl.
•
Tiene mucho trabajo en casa y poca ayuda; está muy cansada.
•
Lleva una temporada que no duerme bien: le cuesta conciliar el sueño,
se despierta por las noches.
–
Características de la familia
•
Han tenido algunos problemas económicos en el último año; han
ampliado el negocio, pero las cosas no han funcionado como
pensaban. Ahora empiezan a recuperarse.
•
El negocio exige mucha dedicación, sobre todo desde la ampliación.
Esteban hace jornadas de 10 y 12 horas, dice. Llega muy tarde a casa,
cansado y con escaso humor.
•
Esteban ha de viajar con cierta frecuencia, aunque procura no pasar
más de una noche fuera de casa, pero Teresa se siente desbordada,
especialmente cuando está sola.
•
Discusiones entre la pareja por la educación y el comportamiento de
Raúl.
A continuación, padres y terapeuta analizan diferentes situaciones y conductas y el
terapeuta señala la influencia que tiene el TDAH de Raúl, y sus características, sobre
estas conductas y su manera de comportarse. Se indica a los padres que Raúl no se
comporta así por afán de molestar o fastidiar, sino porque no puede, o no sabe, hacerlo
de otra manera. A partir de los ejemplos que proporcionan los padres, se señala la
influencia recíproca entre las características de Raúl, de los padres y de la situación
familiar. Por ejemplo, la existencia de problemas económicos en la familia, y la
dedicación que exige el negocio, puede haber influido en el estado de ánimo de los
164
progenitores, en su capacidad para aplicar de manera coherente y consistente las pautas
educativas. En situaciones de tensión y de preocupación, como las que han vivido
últimamente, los padres tienden a mostrarse más exigentes, menos tolerantes con las
conductas de Raúl y éste, por su parte, aumenta las conductas de desobediencia y de
oposicionismo.
Al finalizar esta parte, y antes de acabar la sesión, se pidió a los padres que
escogieran algunas conductas de su hijo que les preocupan y que quieran empezar a
trabajar para modificarlas, y que las anoten. Los padres apuntaron las siguientes
conductas:
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Recoger los juguetes.
Preparar la mochila para el colegio.
Acabar las tareas y deberes del colegio.
Peleas con María, su hermana y con compañeros del colegio.
Gritar, chillar, insultar a sus hermanas y decir palabrotas.
Llevar la ropa sucia al cesto después de ducharse.
Lavarse las manos después de ir al lavabo o antes de sentarse a la mesa para
comer o cenar.
Irse a dormir a la hora que toca; nunca es buen momento.
Lavarse los dientes antes de acostarse.
Levantarse de la mesa mientras come o jugar con los cubiertos, el pan, etc.
Correr por los pasillos y las habitaciones de la casa.
También se les pidió que anotaran algunas conductas que consideraran positivas de
Raúl:
–
–
–
–
–
–
–
Le gusta ayudar y colaborar: poner la mesa, retirar los platos, limpiar el jardín.
Se ocupa de su hermana pequeña y juega con ella algunos ratos.
Es cariñoso y besucón.
Generoso, no guarda rencor.
Dibuja muy bien.
Hábil con los videojuegos.
Juega bien al baloncesto.
Se comentó con los padres que las conductas no se pueden modificar todas a la
vez sino que hay que proceder por pasos. Los padres escogieron las siguientes: “Ir a
dormir a la hora que toca” y “Preparar la mochila para el colegio”. Se les proporcionó un
registro (véase cuadro 4.8) para que anotaran sus reacciones, y las de Raúl, a estas
conductas que les preocupan.
165
Cuadro 4.8. Ejemplo de registro de los padres de Raúl de una de las conductas que les
preocupan
SITUACIÓN (describa, lo más claramente posible, lo que pasa y el lugar en el que ocurre)
Después de cenar, estamos sentados en el sofá y llega la hora de que Raúl se vaya a dormir (entre las 10:30 y
las 11). Le decimos (padre o madre) que es hora de irse a la cama, que mañana estará cansado
1. ¿Qué hace o dice su hijo que le preocupa,
Ya voy; déjame un poquito que acabe esto que estoy
molesta o enfada?
viendo. Se hace el remolón y se queda en el sofá,
como si no hubiera oído nada
2. ¿Cómo responde usted (qué dice, qué hace)?
Le repetimos la orden, le decimos que es hora de
dormir, que los niños de su edad deben dormir unas
diez horas para estar descansados, etc.
3. ¿Qué hace o dice su hijo?
Sigue repitiendo “ya voy, ya voy”, o “nunca me
dejáis ver ninguna serie de las que me gustan, a mis
amigos los dejan”, etc.
4. ¿Se acaba el problema o continúa?
No se acaba; Raúl sigue en el sofá como si no fuera
con él la cosa
5. Si continúa el problema, ¿qué hace o dice usted a
Repetimos la orden en voz alta o, a veces, le
continuación?
gritamos, lo cogemos de la mano, lo levantamos del
sofá y le hacemos salir del comedor, camino de su
habitación
6 ¿Cómo acaba la situación?
Al final se va al baño a lavarse los dientes, si no se
los ha cepillado antes, y se va a su habitación pero
asomándose una o dos veces más a la puerta del
comedor y pidiendo quedarse un poco más.
7. ¿Cómo se siente?
Mal, no sabemos cómo hacerle entender que hay que
acostarse a la hora
8. ¿Cómo cree que se siente su hijo?
Molesto por no poder quedarse viendo la tele,
suponemos
9 ¿Cuántas veces ocurre esta situación? Al día o a la Generalmente cada día de la semana, con
semana (frecuencia)
contadísimas excepciones
10. Califique la gravedad de la situa- ción o el
8
problema ( 0 = ninguna; 5 = media; 10 = muy grave)
Al finalizar la sesión también se indicó a los padres que leyeran unas páginas del
libro de Barkley (2002: pp. 188-192), las correspondientes a aprender a prestar atención
positiva a su hijo.
El terapeuta y los padres también comentaron cómo la situación familiar y las
demandas del negocio familiar pueden estar interfiriendo en sus habilidades educativas y
su bienestar. Se acuerda realizar unas sesiones con los padres para trabajar la situación
personal y familiar y ajustar, en la medida de lo posible, los horarios para tener tiempo
para estar con los niños y para ellos. Los padres también han decidido aumentar las horas
de la persona que los ayuda en casa para poder disponer de más tiempo para ellos y los
niños.
166
Sesión 3. Enseñar a los padres cómo prestar atención a su hijo y como ignorar algunos
comportamientos
Los objetivos de esta sesión son
1.
2.
Que los padres comprendan el poder de la atención positiva en las relaciones
humanas, en general, y con su hijo, en particular.
Mejorar las habilidades de los padres para atender a las conductas adecuadas
de su hijo.
Se comenta la importancia que tiene la atención para cualquier persona, y cómo
ésta puede ser un aliado poderoso para modificar el comportamiento. A partir de
ejemplos, se muestra a los padres cómo, en muchas ocasiones, prestan atención a su hijo
porque sus conductas son inapropiadas o entorpecedoras. Se trabaja con los registros
completados por los padres durante la semana, se analizan sus respuestas ante las
conductas del hijo, y se les hace notar cómo reaccionan ellos (por ejemplo, exigiendo el
cumplimiento, repitiendo las órdenes, gritando o castigando) y cómo responde su hijo.
•
Aplicación al caso Raúl
La sesión empieza repasando los registros que han elaborado los padres sobre las
dos conductas que han elegido para empezar a trabajar a partir de esta semana. Se
acuerda con los padres trabajar durante la próxima semana la conducta de dejar lista la
mochila con el material necesario para la escuela. Se hará antes de cenar, a continuación
del tiempo de atención especial. Se modela con los padres las indicaciones que deben
hacer a Raúl para preparar la mochila: mirar la agenda, comprobar los libros y materiales
necesarios para trabajar, permanecer con él mientras la prepara y felicitarlo cuando
acabe.
Se comenta con los padres la lectura que han hecho durante la semana y la
posibilidad de aplicar la estrategia de prestar atención positiva durante un tiempo especial.
Los progenitores consideran que la pueden aplicar, que la realizará el padre, siempre que
esté en casa, después de que Raúl se duche y antes de cenar. Cuando no esté, lo hará la
madre, por la tarde, mientras María y Carmen están con la persona que los ayuda en
casa, o cuando se hayan acostado las niñas, antes de que Raúl se vaya a dormir.
La duración de esta actividad de atención especial se establece en 15 minutos. Los
padres y el terapeuta comentan varias situaciones a las que aplicar esta tarea (cuando
Raúl juega con el Lego o la videoconsola o cuando dibuja, por ejemplo) y el lugar donde
se realizará (la habitación de Raúl). El terapeuta modela con los padres la situación, para
que éstos aprendan a atender positivamente a su hijo durante este tiempo e intenten ser
167
lo menos directivos posible, evitando dar órdenes, o reprimendas, criticar la conducta o
controlar a Raúl. Este tiempo de atención especial se ha de realizar diariamente durante
las primeras semanas del programa; a medida que se avance, se puede alternar con otras
actividades, o realizarlo cada dos días. Padres y terapeuta establecerán la pauta más
adecuada, según el funcionamiento del programa.
También se les pide que pongan ejemplos de conductas de su hijo que puedan
ignorar, porque no son suficientemente graves o problemáticas, y otros ejemplos de
conductas que son adecuadas. El objetivo es que disminuya la atención que le prestan
por conductas desajustadas, de escasa importancia, que aprendan a observar
comportamientos adecuados y “pillar a su hijo siendo bueno”; es decir, a que le atiendan
por mostrar conductas adecuadas. Se modela con los padres cómo reforzar las conductas
ajustadas de Raúl. Por ejemplo, cuando Raúl está jugando con Carmen, acercarse a él,
describir la conducta (“Veo que estás jugando con tu hermana Carmen con los coches, la
pelota, etc.”) y felicitarlo (“Muchas gracias, estoy muy contento; eres muy amable por
ocuparte de tu hermana y jugar con ella”, etc.).
Las tareas para esta semana son realizar las sesiones de atención especial, trabajar
con Raúl para que prepare la mochila para el colegio y “pillar a Raúl siendo bueno”.
Sesión 4. Cómo dar órdenes de manera eficaz. Utilizar la atención para reforzar el
cumplimiento de órdenes sencillas y conductas apropiadas
Los objetivos de esta sesión son
1.
2.
Incrementar la atención de los padres hacia conductas ajustadas y apropiadas
mostradas por su hijo.
Aprender a dar instrucciones y órdenes de forma adecuada.
Para el objetivo 1, incrementar la atención, se trabaja con ejemplos de situaciones
donde los padres pueden atender a su hijo, mientras realizan otras tareas en casa: cocinar,
limpiar el jardín, ir de compras. Se trata de que aprendan a reforzar positivamente a su
hijo interrumpiendo, momentáneamente, alguna actividad que ellos estén haciendo. Por
ejemplo, si se está cocinando, recogiendo ropa o leyendo, se puede ininterrumpir
brevemente la tarea, acercarse al sitio donde esté su hijo y decirle que está muy contento
de que esté jugando con su hermana, dibujando o entreteniéndose en su habitación
tranquilamente, por ejemplo.
El segundo objetivo de la sesión es aprender a dar órdenes de manera apropiada.
Se examinan los aspectos verbales y no verbales de la comunicación: cómo dar las
instrucciones, cuándo y de qué manera, y cómo comprobar que se cumplen. Las reglas
son las siguientes:
168
a) Asegurarse de que la orden que se va a dar, o la conducta que se va a exigir, es
necesaria, se puede cumplir, y se puede estar presente mientras se realiza. Si
el niño está viendo su programa favorito de televisión, quizá se pueda
esperar al intermedio para pedirle que se lave los dientes. Se ha de
comprobar que se cumple: no se debe dar la orden (por ejemplo, “recoge los
juguetes”) y marchar; hay que quedarse para comprobar que los recoge.
b) Dar las instrucciones de forma simple y clara (“Recoge los juguetes”), no como
favor o pregunta. No se deben dar varias órdenes o instrucciones al mismo
tiempo.
c) Procurar mantener el contacto visual con el niño mientras se le da la orden, o la
instrucción, y después seguir mirándolo durante un intervalo de 20 a 30
segundos. La investigación ha demostrado que, con niños de 5 a 10 años,
cuando los padres continúan mirándolos por un período adicional de 20 a 30
segundos, después de dar una orden o instrucción, la probabilidad de que se
cumpla se incrementa significativamente.
d) Reducir las distracciones, apagar la televisión, la música, etc., antes de dar las
órdenes. Se recuerda que los niños con TDAH se distraen con facilidad.
e) Asegurarse de que el niño ha entendido las instrucciones, haciendo que las
repita.
f ) Si las tareas que ha de realizar son largas, o tienen varios pasos, asegurarse de
que se han entendido y poner un tiempo límite para realizarlas, utilizando un
reloj. Se tiene que supervisar la tarea antes de que se agote el tiempo para
corregirla si es necesario.
•
Aplicación al caso Raúl
Asiste la madre porque el padre está de viaje. Se inicia la sesión comentando el
funcionamiento de los períodos de atención, de la preparación de la mochila para el
colegio y de las ocasiones en que “han pillado a Raúl siendo bueno”. La madre comenta
que ha podido felicitarlo casi cada día, y le parece extraño, porque tenía la impresión de
que era al revés: que lo reñía mucho y nunca lo felicitaba. También comenta que le ha
sido más fácil “mirar para otro lado” cuando lo sentía correr por el pasillo o dejar la ropa
en el baño, después de la ducha. Se comentan las estrategias utilizadas y se hacen los
ajustes necesarios. Se continuará con este trabajo durante la próxima semana también.
Los padres han tenido ocasión de hablar con la tutora de Raúl y le han explicado el
plan de tratamiento que se está siguiendo. Se acuerda que, en la próxima semana, la
profesora y el terapeuta se encuentren para establecer las actuaciones que se llevarán a
cabo en el aula. Se trabajará con ella y se le pedirá que anote en una ficha (véase cuadro
4.9) si Raúl lleva el material, a partir de la semana siguiente. También se incluirá si tiene
su mesa preparada para trabajar.
169
Cuadro 4.9. Material necesario para trabajar en clase y pupitre preparado
Durante la próxima semana se continuará trabajando con las tareas de la semana
pasada (tiempo de atención especial, preparar la mochila) y se seguirá practicando el
refuerzo positivo (“pillar siendo bueno”). Se añade dar órdenes de forma eficaz y se
aplica a la conducta de lavarse los dientes. Se ensaya con la madre cómo debe dar la
orden. Para la próxima semana se añadirá recoger los juguetes e irse a dormir a la hora.
Sesión 5. Elaborar un sistema de recompensa: fichas o puntos canjeables
El objetivo de esta sesión es que los padres aprendan a utilizar un sistema de
recompensas, mediante fichas o puntos, para reforzar la aparición de las conductas que
se quieren enseñar o modificar. Se debe explicar a los padres que el sistema de fichas, o
de puntos, es una forma material de reforzar la aparición de las conductas deseadas; que
los niños con TDAH necesitan ese refuerzo material porque, en bastantes casos, el
dispensarles sólo atención no es un refuerzo suficiente. Es importante que los padres
entiendan que el refuerzo tangible, las fichas o los puntos han de ser contingentes, es
decir, han de seguir inmediatamente a la aparición de la conducta objetivo, y se han de
acompañar, siempre, de la descripción de la conducta realizada, de atención y de
refuerzo verbal.
En este punto, es apropiado comentar con los padres los derechos y privilegios de
los niños. Es conveniente hacerles notar cómo muchos privilegios de los niños se acaban
convirtiendo en derechos: ver determinados programas de televisión, emplear tiempo en
jugar con algunos juegos, realizar determinadas actividades o salidas (ir al cine, o a algún
170
espectáculo, ir a merendar o a comer fuera de casa, ir a patinar, por ejemplo). Van a ser
estos privilegios, u otros parecidos, los que se usarán para el programa de recompensas.
Se pide a los padres que elaboren dos listas: una de privilegios diarios, semanales, y
a más a largo plazo (un mes, por ejemplo), que sean interesantes y motivadores para su
hijo. La otra lista es la de tareas, conductas o reglas que los padres desean que se
cumplan, se hagan mejor, o consideren que se deben cambiar. Es importante que en esta
lista se incluyan no sólo conductas de desobediencia y oposicionismo, sino también
aquellas tareas que el niño deja inacabadas o incompletas, por falta de interés o
distracción, y también las que hace bien y se desean reforzar.
Se elabora con los padres un sistema para asignar puntos o fichas a cada una de las
conductas de la lista y a los privilegios: “el pago” que se recibe por cada conducta y “el
precio” del privilegio (ver cuadro 5.5). Se modela con los padres cómo explicarán el
sistema a su hijo. Es importante que lo introduzcan con un tono positivo, que expliquen
que el programa es una manera de asegurarse de que recibe recompensas por
comportarse adecuadamente, más que resaltar que es necesario porque su
comportamiento es inadecuado o malo. También deben explicar a su hijo cómo puede
disponer de los puntos o fichas, para emplearlos en conseguir los privilegios. A partir de
aquí, el niño gana puntos o fichas por cumplir con las instrucciones u órdenes de los
padres, o por realizar determinadas conductas, que antes no realizaba. Es conveniente
explicar a los padres que en este momento, al principio de instaurar este sistema, no se
debe penalizar por el no cumplimiento: es decir, si el niño no sigue las órdenes, o no
realiza una determinada conducta, no ganará los puntos o fichas, pero no se le penalizará
por ello.
Es importante comentar a los padres que pueden recompensar con puntos o fichas
extra la aparición, o la ausencia, durante un determinado período de tiempo, de otras
conductas que no están en la lista, o cuando el niño muestra actitudes positivas.
Para niños menores de 9 años es conveniente utilizar un sistema de fichas de
colores, con diferentes tamaños, a los que se les puede asignar determinados valores. Se
guardarán en una caja especial, que el mismo niño puede confeccionar y que hará las
veces de banco. Para niños entre 9 y 11-12 años es mejor utilizar un sistema de puntos
que pueden ser anotados en un cuaderno, siempre bajo la supervisión del adulto.
Finalmente, las fichas o puntos se han de dar acompañándolos de un tono de voz
amable, mientras se describen las conductas que han sido recompensadas, y se emplea
refuerzo social, es decir, se elogia y felicita al niño por su comportamiento.
La lista de conductas por las que se ganan recompensas y los privilegios o
recompensas que se ganan se pueden revisar a lo largo del programa.
•
Aplicación al caso Raúl
Asisten madre y padre. Al inicio de la sesión se repasa con los padres el
funcionamiento del tiempo de atención especial, el dar órdenes y su cumplimiento. La
171
madre ha anotado un ejemplo de la manera en que ha aplicado el dar órdenes de manera
eficaz a la conducta de lavarse los dientes. “Después de cenar le dije a Raúl que si
prefería lavarse los dientes ahora o en el intermedio del programa de televisión que iba a
empezar. Eligió lavárselos en el intermedio. Cuando llegó el intermedio, le dije: ‘Raúl, ve
a lavarte los dientes ahora’. Raúl se hizo el remolón. Me acerqué a él, lo cogí del brazo,
lo acompañé al lavabo y le recordé que habíamos quedado que se los lavaría en el
intermedio. Estuve presente mientras se lavaba los dientes y después lo dejé volver a ver
la televisión hasta la hora de acostarse”.
Los padres, con la ayuda del terapeuta, empezaron a elaborar una lista de tareas
por las que Raúl podría ganar puntos y las posibles recompensas. El cuadro 4.10 recoge
algunas de las conductas, recompensas y puntos asignados por los padres de Raúl.
Cuadro 4.10. Algunas tareas, conductas y recompensas que anotaron los padres de
Raúl y los puntos que se les asignaron
172
173
Se ensayó con los padres cómo explicarían a Raúl el sistema de recompensas, las
conductas por las que ganaría puntos y la forma de anotarlos. Se consideró que lo más
adecuado era escribirlos en un dossier en el que habría una página con la lista de tareas y
otra con la de recompensas y los puntos asignados a cada una de ellas. En otra página
con los días del mes se anotarían los puntos ganados y gastados. Al final de cada
semana, Raúl y el padre o la madre pasarían el resumen de los puntos semanales a un
programa de cálculo que Raúl estaba aprendiendo a manejar.
Se trabajó con los padres la forma de implicar a Raúl en la elección de privilegios y
de las tareas o conductas por las que recibir refuerzo.
Las conductas de preparar la mochila y lavarse los dientes están funcionado
bastante bien por lo que se utilizan como base para el sistema de refuerzo. El resto de
conductas de la lista recibirá puntos siempre que Raúl comience a realizarlas antes de que
174
pasen 3 minutos después de que se le haya dado la orden para que las realice.
La idea que tiene que prevalecer en el sistema de puntos es que no gaste más de
2/3 de los puntos que pueda conseguir diariamente en los privilegios diarios, de tal
manera que pueda ahorrar un tercio para privilegios a más largo plazo.
Las tareas para esta semana son continuar con los períodos de atención, completar
la lista de conductas y de reforzadores y comenzar a aplicar el programa de
recompensas.
Sesión 6. Introducir el coste de respuesta en el programa
Al inicio de esta sesión es muy importante revisar la aplicación del sistema de
recompensas con puntos que se ha estado aplicando desde la sesión anterior. Se deben
hacer todas las aclaraciones pertinentes, y comentar con los padres todos los ejemplos
que se consideren necesarios, para aumentar la eficacia del sistema de recompensas.
A continuación, se trabaja con los padres en el objetivo de esta sesión: introducir el
coste de respuesta. Es decir, se trata de que los progenitores resten puntos o fichas, de
que “multen”, el no seguimiento de las órdenes o instrucciones o el no realizar las tareas
encomendadas. El número de puntos que se restan por el no cumplimiento es el mismo
que el que se da por el cumplimiento. El terapeuta debe tener cuidado en trabajar con los
padres para que no empiecen una espiral de multas y resta de puntos, que haga que el
niño se quede sin saldo, o en números rojos, ya que el sistema perdería su eficacia.
La lista de conductas por las que se ganan o se pierden puntos y los puntos que se
ganan o pierden se pueden revisar a lo largo del programa. También es importante que la
retirada de puntos se haga con un tono neutro y describiendo, lo más exactamente
posible, la conducta por la que se han retirado.
•
Aplicación al caso Raúl
Al inicio de la sesión se revisó el funcionamiento del sistema de recompensas. Los
padres comentan que se han sentido un poco incómodos con el sistema porque no
estaban acostumbrados. Raúl lo ha aceptado bien y le gusta anotar los puntos en la hoja;
lo hace con supervisión del padre o de la madre. Las conductas que mejor han
funcionado han sido preparar la mochila, lavarse los dientes y las manos, recoger los
juguetes y jugar con su hermana. También ha obtenido puntos extra por ayudar a poner
la mesa y recogerla, por ayudar en alguna otra tarea y no ir corriendo por la casa.
Aunque el sistema está funcionando, se acuerda con los padres seguir aplicando el
refuerzo positivo una semana más, antes de pasar a aplicar el coste de respuesta.
En la segunda semana han empezado a mejorar las conductas relacionadas con el
175
tema del baño (ducharse, cerrar el grifo, recoger la ropa) y ponerse a realizar las tareas
escolares, junto con la madre. No funcionan bien el irse a dormir a la hora y el no
insultar o pelarse con sus hermanas, especialmente con María. Se acuerda empezar a
aplicar el sistema de coste de respuesta a partir de esta semana.
La tarea entre sesiones es continuar con la práctica del sistema de recompensas y
de coste de respuesta.
Sesión 7. Uso del tiempo fuera
Los objetivos de esta sesión son
1.
2.
Que los padres aprendan a usar el tiempo fuera como una estrategia para
controlar conductas desajustadas.
Que aprendan cómo aplicar esta estrategia a dos conductas.
Se pide a los padres que identifiquen algunas conductas, especialmente
problemáticas o difíciles de manejar, y que puedan ser objeto del tiempo fuera; por
ejemplo, iniciar una pelea, pegar o insultar a un hermano, dar golpes a muebles u objetos,
tirar juguetes en medio de zonas comunes de la casa (el comedor o la cocina, por
ejemplo). También es conveniente que se seleccione un lugar de la casa tranquilo, en el
que el niño pueda permanecer solo, pero vigilado desde lejos y una silla o un taburete
para sentarse. Un rincón de la cocina, o del comedor, pueden ser lugares apropiados. La
aplicación de la técnica y los pasos se recogen en el capítulo 5 en el apartado de material
para padres.
Es importante que, en la primera semana, los padres apliquen el tiempo fuera sólo
a una o dos conductas, para evitar que el niño pase mucho tiempo castigado. Para las
otras conductas desajustadas, se puede seguir utilizando el coste de respuesta, y seguir
penalizando con la retirada de puntos de su cuenta. Durante la primera semana esta
técnica, sólo se aplicará en casa; cuando se domine la técnica se puede extender su uso a
otros lugares.
Los padres tienen que comprender que, una vez acabado el tiempo fuera, se debe
pedir al niño que realice la conducta por la que se le castigó. Si se sigue negando a
obedecer, se vuelve a aplicar un nuevo período de tiempo fuera. El ciclo se repite hasta
que se consiga que el niño cumpla las órdenes, o instrucciones, que se le han dado.
Finalmente, los padres tienen que tener en cuenta que no se deben acercar al área
de tiempo fuera mientras el niño no permanezca calmado y quieto, para evitar el refuerzo
que supone la presencia de los padres.
176
•
Aplicación al caso Raúl
Asiste la madre porque el padre está de viaje. Se inicia la sesión revisando el
funcionamiento del sistema de coste de respuesta, y haciendo los ajustes que se
consideran necesarios. La madre comenta que se van sintiendo más cómodos con el
sistema de puntos y que Raúl lo ha aceptado bastante bien; por ejemplo, ha
incrementado el número de puntos extra por conductas de cooperación; también ha
conseguido todos los puntos extra de la semana por preparar la mochila y el ir a dormir a
la hora ha funcionado, aproximadamente, el 60% de los días.
Esta semana se seguirá con el sistema de recompensas y se empezará a aplicar el
tiempo fuera. Se selecciona para aplicar esta última técnica a las conductas de Raúl de
insultar a sus hermanas, quitarles algún juguete o pelearse con ellas. Se escogen dos
lugares, un rincón en la cocina y otro en el comedor donde se puede colocar una silla y
que es visible para los padres, aunque estén realizando alguna tarea.
Sesión 8. Análisis del funcionamiento del sistema de recompensas, del tiempo fuera y
nuevas aplicaciones
En esta sesión los padres y el terapeuta analizan el funcionamiento del sistema de
recompensa, del coste de respuesta y del tiempo fuera, prestando especial importancia al
funcionamiento de esta última técnica. Se comentan las dificultades y los problemas que
han encontrado en su aplicación y los sentimientos que experimentan. Finalmente, se
eligen otras dos conductas problemáticas a las que aplicar el tiempo fuera durante la
semana siguiente.
•
Aplicación al caso Raúl
Se inicia la sesión comentando el funcionamiento del tiempo fuera, las dificultades
que han tenido y sus sentimientos. Comentan que empezaron a aplicarlo durante el fin de
semana, concretamente el sábado por la mañana; que Raúl empezó a gritar a María e
insultarla, quitarle unos juguetes y tirarlos. Sentaron a Raúl en un taburete en un rincón
de la cocina, pero tuvieron muchas dificultades para que permaneciera quieto sentado.
Cuando acabó el primer período de tiempo fuera, no quiso disculparse, por lo que tuvo
otro; al finalizar este segundo, sí se disculpó, aunque a regañadientes, dice la madre. A lo
largo de la semana han tenido que aplicarlo otras cuatro veces más, siempre por insultos,
peleas o por quitar juguetes a sus hermanas, especialmente a María.
Los padres comentan sus sentimientos de incomodidad, sobre todo cuando Raúl
insiste en bajarse de la silla o protesta proclamando su inocencia y la culpa de sus
177
hermanas, “que se meten con él y le hacen rabiar”. Creen que el sistema de recompensas
y coste de respuesta está funcionando razonablemente bien, aunque Raúl todavía busca
excusas para no irse a dormir a la hora. Esperan que el tiempo fuera pueda servir para
controlar las peleas e insultos y se muestran dispuestos a seguir aplicándolo.
Se revisa con los padres la aplicación de los períodos de atención especial y se
acuerda con ellos aplicarlos en días alternos, para ir retirando su aplicación diaria,
progresivamente, e ir sustituyéndola por la aplicación ocasional. A partir de esta semana
se hará cada dos días y luego dos veces por semana, al menos.
Sesión 9. Cómo controlar la conducta fuera de casa, en lugares públicos
Una vez que el programa empieza a funcionar en casa, es el momento de
extenderlo a otros lugares. Los sitios públicos, fuera de casa, ofrecen al niño la
oportunidad de probar los límites, y la consistencia de las medidas educativas utilizadas
por los padres, de una forma diferente a la que utilizan en casa.
Se pide a los padres que identifiquen lugares, fuera de casa, en los que aparecen
los problemas de conducta: parques, tiendas o supermercados, cines, restaurantes, casa
de amigos u otros lugares. Se comentan y analizan las estrategias que los padres han
utilizado, previamente, para controlar el comportamiento de su hijo en estos lugares y su
eficacia. A partir de aquí, se resalta la importancia de elaborar, por adelantado, un plan
para prevenir estos problemas. Se les enseña a “pensar en voz alta y a pensar por
adelantado”. Los pasos son los siguientes. Primero, antes de llegar a un lugar público, los
padres deben establecer claramente las reglas que el niño debe seguir; por ejemplo: “No
tocar los productos de las estanterías”, “No coger nada sin permiso”, “Estar de pie a mi
lado”, “No poner los pies encima del sofá”, etc. Para corroborar que el niño ha entendido
lo que se espera que haga, es conveniente que repita en voz alta lo que tiene que hacer.
Segundo, se debe establecer un incentivo por el cumplimiento de las reglas, por ejemplo,
una cantidad extra de puntos. Tercero, se debe establecer un sistema de coste, o multa,
por el incumplimiento de las reglas, antes de llegar al lugar. Finalmente, es conveniente
que se le dé al niño una responsabilidad, u ocupación, durante el tiempo que se
permanece en el lugar; por ejemplo, coger determinados productos de las estanterías,
tachar de la lista de la compra los productos que están en el carro, jugar con juegos
(rompecabezas, artificios electrónicos), o pedir a unos amigos a los que se va a visitar
que le dejen ver una película, durante parte del tiempo.
Mientras se permanezca en el lugar, es importante que los padres presten atención,
y refuercen periódicamente, a su hijo por seguir las reglas, felicitándolo y añadiendo
algún punto extra. Si el niño se salta las reglas, en un primer momento, se le penalizará
con el número de puntos que se haya establecido; si persiste en su comportamiento, se le
aplicará el tiempo fuera, en un lugar apartado y tranquilo: una esquina del mercado, el
probador de la tienda, etc. Si no hubiera un lugar adecuado para realizar el tiempo fuera,
178
se le saca del lugar, se busca un sitio relativamente tranquilo (dentro del coche, en una
silla aislada en el parque o en un rincón en la acera).
Uno de los inconvenientes que los padres comentan es la incomodidad y vergüenza
que pueden sentir en una situación como ésta y las valoraciones que hacen (“qué
pensarán los demás”, por ejemplo). Se comentan estos inconvenientes, y la importancia
relativa que puede tener lo que piensen los demás, cuando se trata del bienestar y de la
educación de su hijo. Se trata de que los padres vean la situación de una manera que les
permita abordarla sin demasiada tensión, e incrementar su motivación para trabajar en
estas circunstancias.
•
Aplicación al caso Raúl
Al inicio de la sesión los padres comentan la posibilidad de añadir nuevas
conductas al sistema de recompensas y algunas recompensas nuevas, por ejemplo, unas
cajas de lápices de colores y de rotuladores especiales para dibujar, un equipo y una
pelota de baloncesto nuevos, que saben que a Raúl le hace mucha ilusión. En cuanto a la
técnica de tiempo fuera, esta semana ha funcionado mejor y ellos también se van
sintiendo más seguros. Han aplicado el tiempo fuera tres veces, siempre por peleas. Se
decide extender la técnica a las siguientes conductas: a) peleas e insultos en el coche,
cuando vienen de la escuela a casa, o cuando salen fuera, durante el fin de semana; b)
corretear por el supermercado, o cuando van de compras, e ir tocando las cosas de las
estanterías o cogerlas sin permiso. También consideran que se podría aplicar en casa de
los abuelos en las siguientes ocasiones: cuando empieza a correr por toda la casa sin
parar, juega dentro con la pelota o cuando se pelea o insulta a sus primos.
Se establece con los padres un orden de prioridades en la aplicación: primero las
conductas en el coche, después las que se producen en los lugares de compra y,
finalmente, las que aparecen en casa de los abuelos. Cada semana se abordará una
conducta nueva con esta técnica; para las otras se seguirá el procedimiento que se ha
seguido hasta ahora, puntos y coste de respuesta.
Para las conductas que se producen en casa de los abuelos, se proporciona a los
padres una hoja de registro para que puedan anotar las conductas de Raúl y las de las
demás personas implicadas (generalmente los primos) para hacer un análisis funcional
antes de aplicar el tiempo fuera. Véase un ejemplo en el cuadro 4.11.
Cuadro 4.11. Ejemplo de registro para un análisis funcional de las conductas de Raúl
en casa de sus abuelos
179
Fuente: Inspirado en el Análisis Funcional del Comportamiento.
Sesión 10. Cómo mejorar las conductas en el aula: la comunicación con los profesores
Es frecuente que los niños con TDAH se olviden del material necesario para
trabajar en clase, no acaben las tareas en los períodos establecidos y necesiten mucha
supervisión y ayuda. La desatención, las dificultades para concentrarse, las conductas
impulsivas, la dificultad para permanecer sentado y para seguir las normas son motivos
de queja frecuente de los profesores. Los padres no pueden controlar el trabajo ni el
comportamiento de su hijo en el aula, pero sí pueden establecer, junto con el profesor, un
sistema que permita obtener recompensas, en casa, por acabar las tareas encargadas en la
clase, tener preparado el material necesario para trabajar o seguir las reglas del aula, por
ejemplo. Si se cuenta con la colaboración del maestro, los padres pueden establecer un
sistema para recompensar, en casa, las conductas del niño en las horas de clase, mediante
unas fichas o informes completados por los profesores.
Los objetivos para esta sesión son:
1.
2.
Revisar con los padres la naturaleza de los problemas escolares de su hijo.
Entrenar a los padres en el uso de un informe diario sobre el trabajo y el
comportamiento de su hijo en clase, e incluirlo en el sistema de recompensa
con puntos que se está utilizando.
Los materiales para esta sesión son los cuadros 5.6 y 5.7.
180
•
Aplicación al caso Raúl
Al inicio de la sesión, los padres y el terapeuta comentaron los problemas más
importantes de Raúl en el aula y que ya se estaban trabajando con su maestra. Se
comentó con los padres una hoja de registro, que se había preparado con la información
proporcionada por la maestra, que podía servir como informe diario de las conductas y
del trabajo de Raúl en el aula. El cuadro 4.12 recoge un ejemplo de este registro. Cada
día, Raúl lo llevará al colegio para que sea completado por la maestra. Durante las horas
de clase lo tendrá en su mesa y la maestra lo irá completando, poniendo la valoración en
la casilla correspondiente. Si Raúl tiene deberes para casa, puede anotarlos en el registro,
o en la agenda, y la maestra sólo ha de añadir sus iniciales, como comprobación de que
se han anotado.
A la vuelta del colegio, los padres y Raúl revisan el registro, empezando por las
conductas ajustadas, que merecen recompensa, y pasando a las conductas poco
apropiadas, o valoradas negativamente. Para cada conducta valorada negativamente, se
pide a Raúl que describa la conducta por la que se le valoró negativamente y se le ayuda
a encontrar soluciones para que no vuelva a ocurrir. Al día siguiente, antes de salir para la
escuela, se le dice a Raúl que recuerde los planes o estrategias que se comentaron el día
anterior, para controlar las conductas que la maestra valoró negativamente.
Las conductas valoradas positivamente se recompensan, y Raúl gana el número de
puntos que se ha establecido; las conductas valoradas negativamente se penalizan y
pierde el número de puntos correspondiente.
Cada cuatro semanas, aproximadamente, los padres se reunirán con la maestra
para revisar el funcionamiento del sistema, identificar otras conductas para trabajar y
comprobar que Raúl no haya falsificado ni alterado ningún informe diario.
El trabajo de los padres consiste en proporcionar a Raúl el registro diariamente,
añadir algunas modificaciones, si son necesarias, después de la reunión con el profesor y
llevarlas a la próxima sesión con el terapeuta.
Cuadro 4.12. Ejemplo de registro diario para la valoración del trabajo y conducta de
Raúl en clase
Valore, por favor, la conducta y el trabajo de Raúl usando la siguiente escala:
5 = Excelente (> 90% de las veces o del tiempo).
4 = Bueno (75-90% de las veces o del tiempo).
3 = Regular (50-75% de las veces o del tiempo).
2 = Malo (25-50% de las veces o del tiempo).
1 = Muy malo (< 25% de las veces o del tiempo).
181
1.
Dispone del material necesario para el trabajo: libros, cuadernos, equipo, etc.
Durante la clase
2.
Atiende a las explicaciones
3.
Está concentrado y trabaja en las actividades
4.
Está quieto y sentado cuando la situación lo requiere
5.
Cantidad de trabajo realizado
6.
Calidad del trabajo realizado
Tareas o actividades encargadas paracasa
7.
Cantidad y calidad del trabajo realizado
Interacción con otros
8.
Con los compañeros
9.
Con el profesor
10.
Sigue las reglas y cumple las normas
Otros:
Cat. = catalán; Cast. = castellano; Id. = otro idioma; Nat. = naturaleza; Soc. = sociedad; E. F. = educación física;
Plást. = plástica, tecnología. Otros = otras asignaturas o actividades.
182
Observaciones:
Sesión 11. Prevenir los problemas futuros
Esta sesión tiene un triple objetivo:
1.
2.
3.
•
Revisar las estrategias y procedimientos que los padres han aprendido a lo
largo del programa, cómo los han aplicado, los problemas que han
encontrado y cómo los han ido manejando. Se revisan los aspectos más
importantes del programa: cómo aplicar el refuerzo, cómo elegir nuevas
conductas que se deseen modificar, cómo practicar para mantener el cambio
en las conductas modificadas.
Comentar con los padres las conductas y dificultades que consideran que
pueden ser problemáticas en el futuro. En este punto padres y terapeuta
comentan y planifican estrategias para adelantarse a posibles conductas
perturbadoras que puedan aparecer.
Abordar la continuidad del programa, y prevenir a los padres para que no
abandonen su aplicación, porque se sientan cansados, aburridos, o
consideren que ya funciona suficientemente bien. Es habitual que los padres
bajen algo la guardia y, tras esta sesión, relajen la aplicación de las normas
que se han trabajado a lo largo de las sesiones anteriores. El terapeuta debe
comentar a los padres que esto puede ser algo normal pero que las pautas y
estrategias educativas que han aprendido son eficaces cuando se aplican de
manera consistente y coherente. La última parte de la sesión se dedica a
preparar el fin de la intervención, a programar la sesión, o sesiones, de
seguimiento y a pedir a los padres que, durante la próxima semana,
completen las escalas y cuestionarios que permitan evaluar el
funcionamiento del programa de intervención.
Aplicación al caso Raúl
Al inicio de la sesión se hace un repaso de las diferentes estrategias que los padres
han ido aprendiendo a lo largo de las sesiones y de los problemas que han encontrado.
Como resumen de lo tratado en la sesión, los padres consideran que los períodos de
atención positiva han funcionado bastante bien; ahora lo aplican unas dos veces por
semana, aunque no en días fijos. Comentan la posibilidad de aplicarlos con las hermanas
de Raúl, aprovechando que tienen ayuda en casa.
183
El hacer peticiones o dar órdenes, y estar presente durante su realización, también
ha funcionado bastante bien. Se comenta la posibilidad de ir variando de estrategia, si no
hay un deterioro de la conducta. Se hará de la siguiente manera: a) se hará la petición o
se dará la orden; b) se fijará un tiempo para realizar la conducta y la madre o el padre
estarán presentes cuando Raúl comience a realizar la conducta; c) avisarán de que se
marchan y de que volverán después de un tiempo determinado para comprobar que Raúl
ha hecho lo que le han pedido, y d) aplicarán el refuerzo. Los padres comentan que han
aplicado la estrategia de dar órdenes con las hermanas de Raúl, así como la descripción y
el refuerzo verbal de las conductas ajustadas y el ignorar algunas conductas.
Las peleas, insultos y palabrotas en casa han disminuido, pero todavía han de
aplicar el tiempo fuera entre dos y tres veces por semana. En el coche han disminuido
también, especialmente desde que ha empezado a hacer juegos de palabras o a
entretenerse con algún juguete durante el viaje.
La colaboración con la maestra ha funcionado bastante bien, y los padres están
muy contentos.
El control de la conducta de Raúl fuera de casa es lo que peor está funcionado,
especialmente en la vivienda de los abuelos porque, según los padres, hay mucha gente y
ellos se sienten incómodos cuando tienen que aplicarlo delante de la familia. Se trabajan
con los padres estrategias para mejorar este aspecto, especialmente para adelantarse a los
problemas, explicar a Raúl las conductas que se esperan de él y cómo aplicar el refuerzo.
Sesión 12. Seguimiento: revisión del funcionamiento del programa y solución de
problemas
Una vez acabado el programa, es conveniente realizar una sesión de seguimiento.
El intervalo de tiempo entre la última sesión y la de seguimiento es de un mes, pero el
terapeuta puede establecer otro, si lo considera conveniente. Los objetivos de esta sesión
son
1.
2.
3.
Revisar los problemas y dificultades que hayan aparecido desde la última
sesión.
Analizar y revisar las estrategias aplicadas y su funcionamiento. Si el
comportamiento del niño ha mejorado, se pueden comentar con los padres
estrategias para ir sustituyendo el sistema de refuerzo con puntos por otro
sistema en el que los refuerzos sean exclusivamente de tipo social. A partir
de este momento, los privilegios que antes se cambiaban por puntos ahora se
consiguen directamente, por tener un comportamiento adecuado.
Comentar con los padres los resultados de las escalas y cuestionarios que
permitan evaluar el funcionamiento del programa de intervención.
184
4.
Establecer nuevas sesiones de seguimiento, si son necesarias, y la forma en
que los padres pueden consultar con el terapeuta, si lo necesitan.
•
Aplicación al caso Raúl
Se revisa el funcionamiento del programa durante este mes. Los padres comentan
que aplicarlo les exige esfuerzo y que a veces han “aflojado un poco”. Indican que se
sienten mejor y más tranquilos, respecto al control de la conducta de Raúl, y que éste
también está más calmado y ha mejorado mucho en su comportamiento, tanto en casa
como en la escuela.
Se comentan con los padres los resultados de las escalas de valoración que han
contestado ellos y la maestra, y se comparan con los obtenidos en el momento de la
evaluación (véase el comentario al final del apartado 4.7). También se tratan con los
padres los siguientes aspectos:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
La posibilidad de ir sustituyendo el sistema de puntos por refuerzo verbal y
por una valoración global del comportamiento diario. Si la valoración es
buena, Raúl conseguirá privilegios diarios y semanales.
La posible sustitución del tiempo fuera por otro tipo de estrategia; por ahora
va funcionando, pero quieren tener otras alternativas.
El mantenimiento de la medicación durante el curso escolar.
El funcionamiento del programa de intervención en el aula y la transición para
el próximo curso.
El mantenimiento de las clases de refuerzo para Raúl.
El realizar sesiones mensuales de seguimiento hasta que acabe el curso
escolar.
4.6.4. Intervenciones en el aula. Aplicación al caso Raúl
Son eficaces para modificar las conductas de los niños con TDAH. En el caso Raúl se ha
utilizado una intervención basada en el programa de paraprofesionales de Irving que se
ha comentado anteriormente.
La profesora de Raúl ya había tenido otros alumnos con este trastorno en su aula y
había asistido a cursos de formación sobre el TDAH, por lo que ya tenía conocimientos
sobre las características del trastorno. A continuación se expone el contenido de las
sesiones de trabajo entre la profesora de Raúl y el terapeuta.
185
Primera sesión
El terapeuta que realizó la evaluación de Raúl ya había hablado con la maestra
durante el proceso de evaluación. Estaba enterada, por los padres, del resultado de la
evaluación, del sistema de intervención que se había planificado para Raúl y estaba
dispuesta a colaborar (los materiales para esta sesión son los cuadros 5.8 a 5.10). El
terapeuta, con permiso de los padres, le comentó los resultados de la evaluación, los
diferentes componentes del programa de intervención que se había planificado y el
trabajo que se podía realizar en el aula. El objetivo de esta primera sesión era elaborar un
sistema de observación de las conductas de Raúl en clase. Durante una semana un
alumno, estudiante del último curso de la licenciatura de Psicología, que realizaba
prácticas, observó el comportamiento de Raúl. En primer lugar se llevó a cabo un registro
narrativo de las conductas que entorpecían el trabajo escolar. A continuación se
seleccionaron las 6 conductas que más interferían, se definieron operativamente y se
elaboró un sistema de observación. Se registró la frecuencia de estas conductas, durante
cuarenta y cinco minutos, a primera hora de la mañana, después del patio y durante la
última hora de clase, de la sesión de la mañana; para la sesión de la tarde se registraron
las conductas durante los primeros cuarenta y cinco minutos de la sesión de la tarde y
durante la última hora. Cada período de cuarenta y cinco minutos se dividió en nueve
segmentos de cinco minutos y el observador registraba, durante el primer minuto, la
frecuencia de las conductas de Raúl.
Segunda sesión
En esta sesión se comentaron los resultados de la observación y se trabajó sobre la
ubicación de Raúl en el aula (los materiales para esta sesión son los cuadros 5.11 a 5.19).
Estaba sentado, junto con otros tres compañeros, cerca de la maestra y ésta podía
supervisar con facilidad su trabajo, por lo que no era necesario modificar su situación. La
profesora pensaba que lo que podía variar era la estructura de la clase. Los alumnos
estaban en grupos de cuatro, pero la docente había pensado en variar la situación y poner
a cada niño en su pupitre individual, utilizando la estructura de grupo sólo para algunas
clases (plástica, música y algunos trabajos de sociedad o naturaleza, por ejemplo). Se
consideró que situar a cada niño en su pupitre, y agruparlos cuando las actividades lo
requirieran, favorecería más el trabajo en clase, tanto de Raúl como de sus compañeros.
También se consideró conveniente cambiar la ubicación de algunos materiales en el aula
para favorecer que los niños pudieran cogerlos con facilidad y evitar que, cuando Raúl se
levante para buscar algún material, pase al lado de muchos compañeros.
La observación de Raúl en el aula había puesto de manifiesto que las conductas y
condiciones que más interferían con el trabajo escolar eran: a) juega y se distrae con
186
cromos, legos o materiales; b) habla con los compañeros, canturrea; c) se levanta de la
silla y se mueve por la clase, para buscar material o con cualquier otra excusa; d) se
sienta mal en la silla; e) habla sin levantar la mano, o sin pedir permiso, y f ) tiene en el
pupitre cromos, legos o material que no necesita para trabajar. La frecuencia de las
conductas variaba según el período de observación, siendo más frecuentas a última hora
de la mañana, de la tarde y después del patio. La figura 4.1 muestra la media de las
conductas observadas para un período de cuarenta y cinco minutos.
Se acuerda con la profesora que lo primero que se trabajará es que Raúl tenga el
pupitre ordenado, sin material que no sea necesario para trabajar. Se escoge una caja
para que guarde los cromos, legos y cualquier otro juguete o material que no necesite,
que pueda haber llevado a la escuela. Se ensayan las instrucciones que se le darán a
Raúl, la señal que se le hará para recordarle que su mesa de trabajo está preparada o no,
los momentos en los que se comprobará el estado de la mesa (al inicio de la clase de la
mañana, después del patio y al comienzo de la sesión de la tarde), el registro de los
puntos que gana por parte de la profesora y las recompensas que puede conseguir
(cromos, tiempo para jugar con legos, puzles o cualquier otro juego suyo o de la clase) al
final de la sesiones de mañana y tarde.
Además de tener preparada la mesa de trabajo, durante las dos semanas siguientes,
la profesora, con ayuda de un estudiante de prácticas, intervendrá para modificar las
siguientes conductas de Raúl: hablar con los compañeros, canturrear, levantarse del
asiento y moverse por la clase, sentarse mal en la silla y jugar y distraerse con el material.
Para la conducta “hablar sin pedir permiso o sin levantar la mano”, se aplicará un sistema
de extinción, es decir, se ignorará, de forma activa.
Se establece un programa de refuerzo con un intervalo de 15 minutos. Raúl
recibirá feedback y un punto, por cada una de las conductas trabajadas durante la
primera semana y cada 25-30 minutos durante la segunda semana. Los puntos recibidos
a lo largo del día los podrá cambiar por los refuerzos escogidos en los 15 últimos minutos
de clase.
Tercera sesión
Los objetivos de esa sesión son
1.
2.
Analizar el funcionamiento del plan de intervención, y hacer las
modificaciones que se consideren necesarias.
Añadir nuevas conductas a la intervención.
Se analiza con la profesora el funcionamiento del trabajo durante las dos semanas.
La mesa de trabajo de Raúl ha estado ordenada tres días la primera semana y cuatro la
187
segunda. En cuanto a las otras conductas trabajadas, las que más han disminuido han
sido: jugar y distraerse con el material, sentarse mal y levantarse de la silla y moverse por
la clase; aunque canturrea bastante menos, el hablar con los compañeros ha descendido
ligeramente y todavía continúa interfiriendo en su trabajo. La conducta de hablar sin
pedir permiso o sin levantar la mano experimentó un ligero incremento los primeros días
en los que se aplicó la extinción, pero ahora funciona bastante bien; además, la profesora
tomó la iniciativa de hacer un gesto de aprobación a Raúl cuando levantaba la mano y de
premiarle con puntos extra, al final de la sesión de la mañana o de la tarde. El cambio del
intervalo de refuerzo de 15 a 25-30 minutos, en la segunda semana, supuso un ligero
repunte de la frecuencia de las conductas, pero después bajaron a los niveles anteriores.
Se considera oportuno continuar con el programa de refuerzo cada 30 minutos durante
las dos próximas semanas. También se añade al programa de intervención la conducta de
no molestar a los compañeros (cogerles material escolar, cromos o juegos sin permiso)
que, aunque no era muy frecuente, interfería mucho en la relación.
Cuarta sesión
Los objetivos de esa sesión son
1.
2.
3.
Analizar el funcionamiento del plan de intervención, y hacer las
modificaciones que se consideren necesarias.
Comentar la aplicación de la estrategia de coste de respuesta.
Añadir nuevas conductas a la intervención.
Se analiza el funcionamiento del plan de intervención y se acuerda con la profesora
aplicar la estrategia de coste de respuesta para las conductas a las que en este momento
se aplica el sistema de refuerzo. Se repasan con ella las condiciones de aplicación y la
explicación que se dará a Raúl. Éste ya conoce el sistema puesto que se está utilizando en
el programa de entrenamiento de padres.
Tanto la profesora como el terapeuta consideran que es el momento de intervenir
sobre la cantidad de trabajo que realiza Raúl y la calidad del trabajo realizado. La
maestra comenta que la capacidad para atender y controlarse de Raúl ha mejorado
bastante. Se vuelven a comentar con la profesora los efectos del plan de intervención: la
medicación, el entrenamiento de padres y la intervención en el aula, y sus efectos sobre
el comportamiento de Raúl. La maestra ya había reducido el trabajo que pedía a Raúl y
lo controlaba cada uno o dos ejercicios (según las tareas) o cada cierto tiempo (cada 15 o
20 minutos, aproximadamente). Se considera posible aumentar progresivamente la
cantidad de ejercicios realizados por Raúl antes de que la maestra los controle hasta una
frecuencia de tres o cuatro; en cuanto al tiempo, parece que un intervalo de 20 minutos
188
es adecuado. También se trabajará para aumentar la calidad del trabajo realizado por
Raúl. Para la cantidad y calidad del trabajo se utilizará el refuerzo con puntos,
inmediatamente después del control, durante las dos primeras semanas; en la tercera
semana se añadirá el coste de respuesta pero partiendo de un número de puntos fijo, que
se irán detrayendo, si Raúl no acaba el trabajo a tiempo o lo presenta con errores. El
número de puntos que puede conseguir o perder con este sistema es el mismo que se
estableció en el programa de refuerzo con los padres.
Se procurará que Raúl acabe las actividades en clase, pero, si hay alguna actividad
importante sin acabar, se dejará para casa, para que entre en el programa de refuerzo que
se ha establecido con los padres. También se considera oportuno trabajar en casa la
lectura (mecánica y comprensión), por lo que se establece un plan con los padres de Raúl
para dedicar 10 minutos diarios a esta actividad.
Durante la última semana, antes de la próxima sesión, se volverán a observar
sistemáticamente las conductas de Raúl que han sido objeto de intervención.
Quinta sesión
Los objetivos de esta sesión son
1.
2.
3.
Revisar el funcionamiento del plan de intervención.
Preparar la transición del plan de refuerzo con puntos a otro de refuerzo más
general, por períodos de trabajo o asignaturas.
Valorar el trabajo escolar de Raúl.
Se revisan el funcionamiento del plan de intervención y se valora su eficacia (véase
figura 4.1). Se acuerda aumentar la frecuencia del intervalo de refuerzo hasta los 45
minutos, aproximadamente, y que la profesora se haga cargo del programa, en su mayor
parte, durante las horas de clase.
La profesora también valora el trabajo escolar de Raúl (véase cuadro 4.13). Se
considera adecuado que Raúl siga con las sesiones de refuerzo del trabajo escolar que
está haciendo y las sesiones de lectura en casa.
Se acuerda una nueva sesión de seguimiento para el mes de mayo, para valorar el
trabajo de Raúl y preparar la transición para el próximo curso.
189
Figura 4.1. Frecuencias medias de las conductas de Raúl en el aula antes y después de la
intervención.
Cuadro 4.13. Valoración del trabajo escolar de Raúl por su maestra, después de la
intervención
190
191
Fuente: Elaborado a partir de DuPaul et al. (1991).
4.6.5. Valoración del tratamiento. Resultados de las escalas de valoración del
comportamiento contestadas por padres y profesores y de los tests aplicados a
Raúl
192
Padres y profesora evaluaron los síntomas y conductas alteradas asociadas al TDAH
mediante el cuestionario TDAH, el perfil de atención y las escalas de Conners (cuadros
4.14 y 4.15).
Cuadro 4.14. Cuestionario TDAH. Informantes padres
193
194
Calificación: “Le sucede algunas veces”= 1; “Le sucede bastantes veces” = 2; “Es cierto, le ocurre casi siempre”
= 3.
Puntuación: 23 (media = 16,32; desviación típica = 9,11)
Fuente: Cuestionario TDAH (Amador et al., 2006b).
Cuadro 4.15. Cuestionario TDAH. Informante profesora
195
Calificación: “Le sucede algunas veces”= 1; “Le sucede bastantes veces” = 2; “Es cierto, le ocurre casi siempre”
= 3.
Puntuación: 25 (media = 16,72; desviación típica = 13,42)
Fuente: Cuestionario TDAH (Amador et al., 2006b).
Perfil de atención para padres y profesora
Padres. Puntuación: 7 (media = 4,81; desviación típica = 2,65)
Profesora. Puntuación: 20 (media = 11,78; desviación típica = 9,02)
Escalas de Conners. Informantes, padres y profesora
196
Fuente: Elaborado a partir de las puntuaciones en las escalas de Conners.
Figura 4.2. Puntuaciones de Raúl en las escalas de Conners para padres y profesores
después de la intervención.
•
Pruebas administradas a Raúl
Test de atención d2
Cuadro 4.16. Resultados de Raúl en el test d2 después de la intervención
197
Fuente: Elaborado a partir de las puntuaciones en el d2.
Test de ejecución continua de Conners (CPT-II)
El cuadro 4.17 recoge los resultados de Raúl en el CPT-II.
Cuadro 4.17. Resultados de Raúl en el CPT-II
198
Fuente: Elaborado a partir de las puntuaciones en el CPT-II de Conners.
Tanto padres como profesores han apreciado una disminución de la frecuencia e
intensidad de los síntomas de TDAH, y de otras conductas asociadas. De todas formas,
esta disminución no “normaliza” la conducta en cuanto que las puntuaciones se sitúan
casi a una desviación típica por encima de la media; es decir, aunque los síntomas han
disminuido, todavía siguen siendo más frecuentes e intensos que los de los niños de su
edad que no tienen el trastorno.
La atención también ha mejorado, como se pone de manifiesto en los resultados de
los tests d2 y CPT-II, y han disminuido las distracciones. Ha aumentado el número de
aciertos y ha disminuido el número de errores de omisión y de comisión. Trabaja más
concentrado, de forma más regular y con menor variabilidad a lo largo de las tareas. La
cantidad y calidad del trabajo escolar también ha mejorado, según la información de la
profesora.
4.7.
Propuesta de intervención para el caso Sara. Guía para el terapeuta
199
En este apartado se presenta el programa de tratamiento aplicado en el caso de Sara. En
primer lugar se exponen los fundamentos del tratamiento y después se aplican al caso. De
acuerdo con el perfil de Sara, después de proporcionarle información sobre el trastorno y
los tipos de intervención disponibles, se acordó iniciar un tratamiento multimodal. Dicho
plan de tratamiento incluye medicación para el TDAH y sus comorbilidades, y aplicación
de un programa de tratamiento psicoeducativo de orientación cognitivo-conductual que
incluye una sesión de coaching.
4.7.1. Medicación
Se inició tratamiento con medicación estimulante (metilfenidato) de liberación
prolongada, en una toma diaria por la mañana. Un psiquiatra controlaba el seguimiento
de la medicación, su eficacia y los posibles efectos secundarios.
4.7.2. Estructura del programa psicoeducativo de orientación cognitivo-conductual
El programa aplicado en el caso de Sara es una adaptación y modificación de los
programas para el tratamiento del TDAH en el adulto de Safren et al. (2005), Tuckman
(2007) y Young y Bramham (2007). Estos programas cuentan con estudios sobre su
eficacia, y de ellos se ha extraído el enfoque más flexible, práctico y clínico de
tratamiento que se adecuase a las necesidades de Sara. El tratamiento incluye 12
sesiones, administradas a razón de una por semana, más otras cuatro de seguimiento, al
cabo de uno, tres, seis meses y un año después de concluido el programa. La frecuencia
de las sesiones de seguimiento se deben adaptar a las características de cada caso en
particular.
En el caso de Sara no siempre se pudo mantener el ritmo de tratamiento de una
sesión semanal, debido a días festivos, períodos vacacionales o enfermedad, aunque el
período máximo transcurrido entre sesión y sesión fue de tres semanas. En algunas
sesiones, debido al interés particular del contenido que se debía trabajar, se decidió
prolongar el número de sesiones programadas, y se profundizó en los contenidos de la
sesión a causa del interés directo que tenían para la paciente; de este modo se hizo que el
tratamiento se adecuase aún más a sus necesidades específicas. En general, el objetivo es
que el programa se siga hasta el final, desde la primera a la última sesión, ocupando las
semanas que se estimen necesarias, de acuerdo con el paciente y el terapeuta. En el caso
de Sara, el cumplimiento de las tareas para casa se hizo de forma rigurosa, lo que
contribuyó a la eficacia del tratamiento. Esto posiblemente no sea lo habitual ya que
algunos pacientes encontrarán trabas a la indicación de practicar entre sesiones los
contenidos y estrategias trabajados en la consulta, ya sea por su disponibilidad horaria o
200
por sus obligaciones familiares, ya sea porque el control de los síntomas de desatención o
hiperactividad no se ha hecho de forma completa, y el adulto tiende a posponer o a no
encontrar un “momento libre”, o porque no gozan del estado de ánimo adecuado para
realizar las tareas asignadas. En cualquier caso, el terapeuta debe estar preparado para
trabajar con el paciente y motivarlo a que aplique tras cada sesión las estrategias
aprendidas. Junto con las tareas se proporciona material escrito que sirve de soporte y
guía para cumplir los objetivos propuestos (véase capítulo 5, apartado 5.3).
Todas las sesiones se estructuran del mismo modo: al inicio de la sesión se revisa el
contenido de la sesión anterior, se repasan las tareas asignadas y se comentan los
beneficios y las dificultades encontradas, así como las soluciones aplicadas. En sesiones
de 90 minutos, se recomienda dedicar 30 minutos como máximo a esta parte, sobre todo
al principio del tratamiento cuando aún no se han consolidado los ritmos de trabajo
dentro de la sesión y es importante que el paciente entienda la necesidad de llevar a cabo
las tareas entre sesiones. Los siguientes 45 minutos se dedican a introducir y elaborar los
contenidos nuevos, y los últimos 15 se dedican a explicar la tarea para casa, a revisar el
material de soporte y a resolver posibles dudas.
El programa de tratamiento deberá adecuarse al perfil de características (sexo,
edad, nivel de estudios, situación laboral y familiar, severidad de los síntomas nucleares,
comorbilidades, etc.) y a las habilidades y necesidades de cada paciente, por lo que
requerirá flexibilidad por parte del terapeuta, que deberá plantearse el tratamiento como
un proceso dinámico, que no puede verse “encorsetado” a partir de una estructura inicial,
fijada antes de conocer al paciente. Por este motivo, también se insiste en la importancia
de dedicar una sesión previa, al inicio del programa, a conocer a fondo el perfil del
paciente, su proceso de evaluación, los resultados de la misma y las expectativas de
mejora que éste aporta al tratamiento.
El modelo que se presenta a continuación se caracteriza por ser flexible y ofrecer a
cada terapeuta la posibilidad de modificarlo para adecuarlo al perfil de su cliente. En los
tratamientos en grupo, se incluye la posibilidad de sesiones individuales, paralelas, para
atender las situaciones específicas de cada uno, sin dejar por ello de aprovechar las
ventajas del tratamiento grupal. Según nuestra experiencia, los pacientes que reciben
tratamiento por primera vez, si éste es de tipo grupal, necesitan sesiones individuales para
desarrollar ciertos aspectos de las sesiones grupales que los afectan más directamente. En
la práctica clínica no debería ser demasiado difícil poder asistir a la persona con estas
sesiones en paralelo.
El programa de tratamiento que aquí se presenta ofrece la posibilidad de llevar a
cabo sesiones adicionales según el perfil de necesidades del cliente. El cuadro 4.18 recoge
las sesiones y contenidos del programa psicoeducativo de orientación cognitivoconductual aplicado en el caso Sara.
Cuadro 4.18. Sesiones y contenidos del programa psicoeducativo de orientación
201
cognitivo-conductual para adultos con TDAH.
202
203
Fuente: Adaptada de Safren et al. (2005), Tuckman (2007) y Young y Bramham (2007).
Contenidos opcionales según el perfil o las necesidades del cliente:
–
–
–
–
Estrategias de atención sostenida, planificación y habilidades de estudio
Mujeres con TDAH
Efectos del TDAH en las relaciones de pareja
Pautas de manejo de la conducta de hijos con TDAH
4.7.3. Estructura y contenido de las sesiones del programa psicoeducativo de
orientación cognitivo-conductual aplicado en el caso Sara
En este apartado se desarrollan los contenidos de cada una de las sesiones del programa
aplicado al caso Sara, adaptado de Safren et al. (2005), Tuckman (2007) y Young y
Bramham (2007). Primero se exponen los fundamentos generales de cada una de las
sesiones y después se aplican al caso. Las sesiones tienen una duración de 90 minutos
cada una.
Sesión preliminar
Esta sesión debe plantearse sobre todo si cliente y terapeuta no se han conocido
anteriormente, es decir, si ésta es la primera visita. En ella se establece el motivo de
consulta y la demanda por parte del cliente de iniciar sesiones de tratamiento psicológico.
El objetivo de esta sesión es lograr que el terapeuta se familiarice con el perfil diagnóstico
del cliente, sus posibles comorbilidades, sus necesidades y expectativas en relación al
tratamiento. Si el cliente no aporta un informe de evaluación y diagnóstico completo y
detallado, esta sesión se convierte en imprescindible y previa al proceso de evaluación y
diagnóstico. No se debe iniciar un programa de tratamiento sin disponer de una
evaluación psicodiagnóstica completa en la que se establezca el perfil de habilidades y
dificultades del cliente, así como el perfil de sus necesidades de tratamiento, tanto
psicológico como farmacológico. En esta sesión también se establece, de acuerdo con el
cliente, el orden de las sesiones, se comenta la estructura regular de las mismas, la
necesidad de puntualidad, de asistencia continuada a las sesiones en las fechas y horario
programado y el compromiso de realizar las tareas encomendadas entre sesiones.
204
Asimismo se firma el consentimiento informado, el compromiso de respeto mutuo y el de
confidencialidad. En las sesiones iniciales también se debe tener como objetivo establecer
un buen ambiente de trabajo y de confianza; el terapeuta debe saber adecuarse al ritmo
de su cliente para rentabilizar al máximo el espacio terapéutico.
En el diseño del tratamiento se deberá tener en cuenta las posibles comorbilidades
del cliente a las que, en función de caso, se pueden dedicar diversas sesiones.
Como tarea para casa, se le asigna al cliente que adquiera una libreta para tomar
notas durante las sesiones, para anotar todas las dudas y preguntas sobre el proceso de
tratamiento que va a iniciar, y que la traiga a la próxima sesión. Se recomienda que se le
recuerde al cliente el día antes de la primera sesión (por teléfono, correo electrónico o
SMS) su cita del día siguiente y el horario, al menos hasta que quede bien instaurada la
rutina de acudir a la consulta.
•
Aplicación al caso Sara
Sara fue evaluada por la misma terapeuta con la que siguió el tratamiento. Aunque
en este caso la sesión de devolución de resultados y entrega de informe se había
realizado dos semanas atrás, se acordó con Sara llevar a cabo esta “sesión preliminar”
con el objetivo de repasar las dudas que pudiesen haber surgido tras la lectura detallada
del informe. En la sesión se establecieron los términos en los que se desarrollaría el
tratamiento, la estructura, contenido y duración de las sesiones, horario y programación
del calendario hasta la última sesión (cuatro meses en total). Sara presentaba una
comorbilidad significativa con un trastorno distímico, que la hacía mostrarse apática ante
la posibilidad de realizar tareas fuera de las sesiones y poco motivada a esperar éxito del
tratamiento, aunque estaba dispuesta a intentarlo. Su perfil desatento, con una
impulsividad conductual y cognitiva, apuntaban a la necesidad de establecer una buena
relación terapéutica desde la primera sesión para anclar al máximo su compromiso de
participación en el tratamiento y establecer una base de confianza con el terapeuta.
Previamente ya se había acordado una visita con el psiquiatra, que se realizó la semana
anterior a la sesión actual. El psiquiatra prescribió a Sara metilfenidato de liberación
prolongada, con toma única por la mañana, y medicación reguladora del estado de
ánimo. En esta sesión preliminar se comentaron con Sara los beneficios y efectos
secundarios de ambas medicaciones, se la animó a acudir a su visita de seguimiento con
el psiquiatra, prevista para la semana siguiente, y se le recordó la importancia de
adherirse al tratamiento farmacológico de manera rigurosa. Antes de concluir esta sesión,
se firmó el consentimiento informado y se recordó la necesidad de mantener la
puntualidad y la asistencia regular a todas las sesiones programadas, así como la
importancia de realizar las tareas asignadas para garantizar el éxito del tratamiento. En el
caso de Sara, esta sesión duró 60 minutos.
Tareas para casa:
205
–
Adquirir una libreta de notas y apuntar en ella las dudas, preguntas,
expectativas positivas y temores sobre el tratamiento. Recordar traer
la libreta en la próxima sesión.
Sesión 1. Psicoeducación. ¿Qué es el TDAH?
Aunque muchos clientes que inician el tratamiento psicológico ya han sido
evaluados y han recibido un diagnóstico de TDAH, no por ello son capaces de entender
qué significa realmente tener este trastorno, o cuáles son sus características básicas, las
posibles comorbilidades, su curso en diferentes etapas de la vida adulta, o describir con
detalle cómo los síntomas interfieren en su quehacer cotidiano. Por lo tanto, la primera
sesión del tratamiento se dedica a la psicoeducación. La información que presenta el
terapeuta debe alargarse, como máximo, entre 45 y 60 minutos. Tanto en las sesiones
individuales como en las grupales hay que calcular un tiempo de entre 30 y 45 minutos
para que el cliente pueda comentar sus vivencias, sentimientos, dudas y temores, a
medida que la información que se le presenta va siendo asimilada. Asimismo, este
intercambio de información también es muy útil para el terapeuta, que puede profundizar
en el conocimiento de las dificultades de su cliente, de cómo está procesando la
información que está recibiendo, y poder así adecuar y modificar el programa, si fuera
necesario, a medida que éste se desarrolla. El terapeuta tratará, siempre que sea posible,
de no hablar más de cinco minutos seguidos, dado que la persona con TDAH tiende a
perder la atención frente a intervenciones más largas y necesita intervenir de manera
frecuente, a medida que asimila la información de su caso particular. El terapeuta debe
invitarlo a que participe a cada paso de la información presentada, para conducir la sesión
de manera lo más interactiva posible. A lo largo de la sesión se tratarán los siguientes
aspectos, con mayor o menor detalle, según los conocimientos previos del cliente y su
perfil:
1.
2.
3.
Qué es el TDAH. Descripción de síntomas y conductas alteradas, con más
énfasis en los síntomas y conductas que presenta el cliente, y comentando
su modo de manifestarse, intensidad y frecuencia, grado de interferencia y
deterioro que le suponen. Se ha de tener en cuenta que el cliente puede
empezar a manifestar, o bien alivio por saber el origen de sus dificultades, o
bien pesar por estar adquiriendo consciencia de que tiene un “trastorno”.
Etiología del TDAH. Origen predominantemente genético, con fuerte carga
hereditaria. Se debe considerar que el cliente puede empezar a relacionar su
TDAH con rasgos de alguno de sus familiares directos: padres, hermanos,
tíos, primos e incluso hijos.
Epidemiología del TDAH. Proporción de casos en hombres y en mujeres.
206
4.
5.
6.
7.
Posibles explicaciones: factores biológicos y culturales.
Farmacología del TDAH. Tipos de medicamentos disponibles en el mercado
español (metilfenidato, atomoxetina, antidepresivos). Efectos, tanto positivos
como negativos, del medicamento que toma el cliente. Mensaje de la
importancia de adherirse al tratamiento farmacológico de manera rigurosa y
de comentar con el médico psiquiatra cualquier incidencia en la medicación.
Líneas de tratamiento psicológico. Psicoeducación, tratamiento cognitivoconductual, entrenamiento en habilidades sociales, reeducación
psicopedagógica de las habilidades académicas, coaching.
Características positivas y negativas del TDAH en el cliente. Detección de
puntos fuertes y débiles. Perfil de comorbilidades y grado de severidad e
interferencia actual en el caso concreto del cliente. Variabilidad de los
síntomas según el contexto (ver cuadro 5.20).
Expectativas realistas sobre el éxito del tratamiento. Rápidez de los
cambios, necesidad de seguimiento regular, para mantener los logros
terapéuticos y prevenir las recaídas o complicaciones de las comorbilidades.
Resulta muy útil presentar esta información de manera visual en el ordenador,
mediante un formato PowerPoint, y darle al cliente una copia impresa de la presentación
al acabar la sesión. Si el cliente quiere tomar notas durante la sesión, se le anima a utilizar
su libreta de notas. También es importante que el cliente no se sienta sobrepasado por la
información que se le da en esta sesión, y que entienda que uno de los objetivos del
tratamiento es que haya tiempo para asimilar todos los aspectos de manera gradual y
reflexionada. Para concluir, en esta sesión se debe mencionar el tema de la siguiente
sesión y asignar las tareas para casa.
•
Aplicación al caso Sara
Sara acudió puntual a la sesión, con su libreta de notas ya estrenada y con un
ánimo predispuesto al tratamiento. Al iniciar la sesión comentó, espontáneamente, que se
sentía “como el primer día de curso, cuando era pequeña” pero que esta vez “sabía que
el curso acabaría mucho mejor”. La terapeuta reforzó positivamente este estado de
ánimo y pasaron a comentar la estructura y contenidos de la sesión: dudas y preguntas
sobre la sesión anterior e introducción al tema de hoy. Sara había anotado en su libreta
una duda sobre el efecto de la medicación en el tratamiento psicológico: ¿cómo
podríamos saber si las mejoras conseguidas serían gracias a la medicación o gracias al
tratamiento psicológico? Se le respondió que las mejoras habrían de atribuirse a ambos
tratamientos de manera conjunta; es decir, al farmacológico se le atribuiría la
estabilización de ciertas conductas de desatención, hiperactividad e impulsividad, así
como una mejora en el estado de ánimo general. Al tratamiento psicológico se le
atribuiría el aprendizaje y aplicación de diversas estrategias y técnicas cuyo
207
mantenimiento, tras la posible retirada de la medicación, debería seguir dando resultados
positivos.
Seguidamente, se procedió a realizar la presentación en el ordenador de
“Psicoeducación: ¿qué es el TDAH?”. Tras cada punto se hizo una pausa para que Sara
pudiese comentar los aspectos que le pareciesen más importantes o difíciles de entender.
La reacción de Sara, desde el momento del diagnóstico, había sido de alivio contenido al
conocer el motivo de sus dificultades, pero comentó que le preocupaba la reacción de sus
padres, porque no creía que el diagnóstico de TDAH los fuese a convencer de que su
hija no había sido desde siempre una niña vaga, demasiado movida e irreflexiva y que, de
algún modo, lo seguía siendo de adulta, por falta de voluntad para cambiar. Se ayudó a
Sara a reflexionar sobre el seguimiento de este tratamiento, como un acto claro de
voluntad de mejora, pero, a diferencia de otros consejos bienintencionados que hubiese
podido recibir anteriormente, en este caso la mejora se iba a fundamentar sobre
estrategias y técnicas específicas para tratar el TDAH en el adulto.
Respecto a la información sobre la etiología y neurobiología del TDAH, Sara
comentó que identificaba su perfil con el de su madre y hermana mayor, aunque ellas, al
no haber seguido estudios superiores, no habían tenido tantas dificultades para superar la
interferencia de la desatención en su vida académica. De hecho, comentó que su madre
no había concluido ni siquiera los estudios primarios, ya que “en aquella época no era tan
importante como ahora”, y su hermana mayor había finalizado los estudios obligatorios
de EGB con muchas dificultades.
Respecto a la información epidemiología del TDAH, a Sara le pareció curioso que
la proporción fuese mayor en niños que en niñas pero que se estabilizase al llegar a la
edad adulta. Se le comentó que probablemente esto se debiese tanto a factores biológicos
como culturales, y que la estabilización se pudiese atribuir a que muchas mujeres
solicitan ayuda psicológica en la edad adulta cuando sus hijos han sido diagnosticados de
TDAH y ellas se sienten reflejadas en los síntomas descritos.
El punto relativo a las opciones farmacológicas se trató de manera rápida, pues
Sara ya había sido informada de las diferentes opciones durante la primera visita con el
psiquiatra y seguía tratamiento de manera regular.
Respecto a las posibles líneas de tratamiento psicológico, se comentó que se
seguiría uno de orientación educativa “cognitivo-conductual”. Es decir, se trataría de
educarla en todos los aspectos de su TDAH y proporcionarle estrategias para pensar,
sentir y actuar de manera más adaptativa.
Cuando se trató acerca de la importancia de que el adulto con TDAH aprenda a
valorar, en sí mismo, no sólo las características negativas de los síntomas, a las que
llevan tanto tiempo acostumbrados, sino también, y de manera fundamental, las
características positivas, Sara se sorprendió notablemente. Su primera reacción cuando se
le preguntó por sus cualidades fue responder que “ninguna”. Al cabo de unos momentos
de silencio, contestó que “quizá su espontaneidad y su sinceridad”; se la reforzó
verbalmente, animándola a seguir pensando en positivo sobre sí misma, en relación con
el TDAH. Sara estableció que uno de sus puntos fuertes era su capacidad de
208
compromiso y entrega cuando veía que “las cosas funcionaban”, mientras que un punto
débil podía ser su estado de ánimo variable y su baja autoestima en general que, a veces,
la hacía dudar de sí misma y de poder conseguir aquello que se proponía.
Se aprovechó esta participación de Sara para introducir el aspecto de la valoración
de las expectativas sobre el tratamiento y de la necesidad de ajustarlas a la realidad. Sara
expresaba, sobre todo, una necesidad de controlar sus distracciones y despistes, ya que
afectaban bastante a la calidad de su trabajo. También se le comentó que el programa
preveía sesiones adicionales para tratar aspectos y necesidades específicos de cada
cliente y que, llegado el momento, se podría dedicar una sesión a planificar cómo abordar
el proceso de iniciar estudios de posgrado.
Finalmente se le recomendaron las siguientes tareas para casa.
Tareas para casa:
– Desarrollar, en la libreta de notas, uno de los puntos que Sara había
comentado durante la sesión: el temor a que sus padres no
entendiesen o aceptasen el diagnóstico de TDAH (explicar qué
aspectos de la manera de ser de su padre o de su madre la llevaban a
anticipar dicho resultado; pensar qué argumentos o actuaciones
podrían ayudar a sus padres a aceptar el diagnóstico).
– Completar el material “Características positivas y negativas de mi
TDAH” (ver cuadro 5.20).
Sesión 2. Modelo cognitivo-conductual del TDAH. Pensamiento adaptativo. Solución
de problemas
Los pensamientos negativos sobre sí mismo y sobre las situaciones que el adulto
con TDAH ha ido generando a lo largo de su vida son fuente de estrés y afectan a su
estado de ánimo y su autoestima, interfiriendo en la correcta gestión de las tareas, y en la
predisposición a afrontarlas de nuevo en futuras ocasiones. El pensamiento negativo y
sus consecuencias, también negativas, son una de las razones que llevan a la conducta
desadaptativa de posponer las cosas. El adulto con TDAH muchas veces se siente
“inmovilizado”, porque está atrapado entre hacer aquello que sabe que tiene que hacer, y
pensamientos o sentimientos muchas veces no detectados, “automáticos”, que le
bloquean la conducta adaptativa. En numerosas ocasiones afrontar algunas tareas le ha
reportado insatisfacción o malestar, sentimientos de culpa por haberlas pospuesto, por
haber acabado haciéndolas con prisas o a medias; es decir, reduciendo al final la calidad
de las tareas y aumentando considerablemente la carga emocional negativa que llevan
asociadas.
El objetivo principal del entrenamiento en pensamiento adaptativo es reducir la
209
interferencia de pensamientos automáticos negativos, o de ciertos estados de ánimo, en el
abordaje y la ejecución de las tareas, en su mantenimiento y en su finalización, lo que
reduce el aumento de las distracciones y el posponer que son tan habituales en los
adultos con TDAH. El modelo cognitivo enfatiza la importancia de las conexiones entre
los pensamientos, las emociones y los comportamientos en cada situación, y explica
cómo los pensamientos contribuyen a la forma en que las personas actúan y se sienten.
Es muy probable que el cliente con TDAH no se haya planteado, hasta ahora, la
importancia que tienen sus expectativas ante la realización de una tarea.
El objetivo de esta sesión es ayudar al cliente a la autodetección de pensamientos
automáticos negativos. Cuando se siente abrumado o estresado, o cuando anticipa la
finalización de una tarea, estos pensamientos automáticos juegan un papel crucial. En
numerosas ocasiones, lo que resulta más fácil de identificar es el estado de ánimo que
generan esos pensamientos automáticos: inquietud antes de realizar la tarea, sentimientos
de “quiero, pero no puedo”; incluso pensamientos de “debería estar haciendo…, pero ya
lo haré más tarde”, que el cliente acostumbra a detectar más fácilmente porque le
resultan ya muy familiares. En algunas situaciones, y para algunos clientes, estos
pensamientos automáticos les “espolean” a finalizar una tarea más fácilmente, pero, a la
vez, les generan sentimientos de angustia, estrés o baja autoestima (“Siempre me pasa lo
mismo”, “Todo lo hago tarde y mal”, “Nunca aprenderé”). Desgraciadamente, en otras
situaciones los pensamientos automáticos interfieren y dificultan que puedan conseguir
sus objetivos, y se inician los temibles ciclos de posponer e incluso abandonar la
realización de diversas tareas u objetivos que tanto caracterizan al adulto con TDAH.
El ejemplo de hacer la declaración de la renta puede ser fácilmente comprensible
para la mayoría de clientes adultos. Se le pide al cliente que imagine o recuerde algunos
de los pensamientos automáticos que podrían aparecer en esta situación: “Soy un
desastre haciendo estas cosas”; “Qué aburrimiento, mejor lo dejo para cuando esté
más animado”; “Esto se va a alargar eternamente”; “¿A que encima me toca
pagar?”; “Si me toca pagar, mejor no la hago”; “Seguro que me equivoco y Hacienda
me pone una multa o peor…”. Cuando este tipo de pensamientos aparece en la mente
del cliente, la tarea de hacer la declaración de la renta le parecerá todavía peor de lo que
realmente es, más estresante y abrumadora. Esto incrementará la posibilidad de que
decida dejarlo para más tarde, de aplazarlo y de hacer cualquier otra tarea en su lugar,
dando aparente justificación a las numerosas distracciones o a generalizaciones erróneas
como “No sirvo para nada” o “Si no la presento, nadie se enterará”, sin darse cuenta
realmente de las consecuencias negativas de esa decisión mal planteada y mal resuelta.
A menudo, el componente conductual más destacado es la evitación. Los
pensamientos negativos sobre una situación determinada hacen que la persona evite esa
situación porque a) se siente peor cuando piensa en cómo afrontarla y b) las expectativas
de resolver esa situación son negativas. La evitación incrementa la ansiedad, la sensación
de inquietud y quizá también la irritabilidad o un estado de ánimo bajo, apático ante la
tarea. Ésta no se completa y la persona se siente todavía peor. La ansiedad y el bajo
estado de ánimo pueden generar más pensamientos negativos, y éstos generan más
210
ansiedad y malestar emocional de modo que el círculo continúa, haciendo que el
problema sea cada vez peor. En las personas con TDAH este círculo empeora otros
síntomas como la inatención, la demora, la frustración, la tristeza, la baja autoestima, etc.
El primer paso para romper este círculo vicioso es identificar y reducir estos
pensamientos negativos. El hecho de poder ser más consciente de la situación será el
primer paso para poder aprender a pensar de una manera más adaptativa.
Para ayudar al cliente a detectar y reconducir sus pensamientos automáticos
negativos, se le recomienda que escriba en un registro aquellas situaciones difíciles y los
pensamientos y sentimientos que le generan y que, habitualmente, conducen a las
conductas de evitación. Mediante la aplicación de la técnica de cuestionarse estos
pensamientos, o de sustituirlos por otros más positivos, se siente cada vez más capaz de
afrontar ciertas tareas con más expectativas de éxito (ver cuadro 5.21).
Otra manera de encarar estas situaciones difíciles es tratarlas como un problema y
aplicar la técnica de la resolución de problemas en sus cinco fases (ver cuadros 5.22 y
5.23):
1.
2.
3.
4.
5.
Identificar y definir el problema lo más concretamente posible.
Generar varias soluciones al problema.
Evaluar cada solución.
Llevar a cabo la solución escogida.
Evaluar el éxito de esa solución.
En el cuadro 5.22 (ver capítulo 5) se presentan las áreas problemáticas más
habituales en los adultos con TDAH, junto con ejemplos de conductas en cada área, para
ayudar al cliente a identificar algunas situaciones conflictivas (primer paso de la técnica
de solución de problemas) sobre las que aplicar los otros cuatro pasos (ver cuadro 5.23).
•
Aplicación al caso Sara
A Sara le costó aceptar que la manera en que pensamos sobre nosotros mismos,
los demás o ciertas situaciones pueda influir en cómo nos sentimos o nos comportamos.
Para ella eran “momentos independientes” y, por ejemplo, argumentaba que, aunque en
ciertas situaciones “por dentro se sintiese nerviosa”, por fuera podía aparentar tener más
control de la situación; también ponía como ejemplo que, aunque “le cayese mal una
persona”, ella podía ser correcta y educada, si tenía que relacionarse con ella. Durante la
sesión se trabajaron estos aspectos para ayudar a Sara a darse cuenta de que los
resultados de afrontar una situación, fingiendo que sentía que la controlaba o realmente
sintiéndose cómoda podían ser muy diferentes, sobre todo por la imagen que Sara podía
obtener de ella misma. Sara tenía dificultades significativas de autoestima que, a lo largo
de los años, había ido “maquillando” de forma desadaptativa, bien evitando involucrarse,
211
o bien interactuando de forma pasiva, sin implicarse emocionalmente, para no “llevarse
un disgusto”. En la actualidad, sentía que no tenía amigos de verdad, y que sus
relaciones de pareja habían acabado mal porque sus compañeros anteriores se quejaban
de que, ante los problemas habituales (discusiones, toma de decisiones, diferencia de
opiniones), se inhibía, se alejaba emocionalmente y se volvía inaccesible. Cuando Sara
empezó a recordar estas consecuencias, pudo empezar a relacionar sus pensamientos
(“No vale la pena luchar para acabar siempre igual”; “No es culpa mía, que lo
solucione él”; “No sé qué puedo hacer yo”), con sus sentimientos (“Qué pena acabar
siempre así”; “Me siento incapaz de mejorar esta relación”; “Cuando él se pone
triste, me bloqueo y no sé qué hacer”) y las conductas (o su ausencia) generadas (“Me
siento en el sofá a mirar la tele como si no pasara nada”; “Me quedo callada ante su
insistencia en hablar”; “Retraso mi llegada a casa porque sé que me está esperando
para hablar”).
Cuando se planteó la posibilidad de poner en práctica la resolución de problemas,
Sara eligió encarar el “problema” de contarle a su familia que tenía un TDAH. En la fase
1, el problema se concretó en “hacerle entender a mi padre qué es el TDAH, cómo
puede explicar mis problemas desde niña y qué estoy haciendo para mejorarlo”. En la
fase 2, las posibles soluciones planteadas fueron: a) “Se lo digo a mi madre y que ella se
lo explique a mi padre”; b) Les puedo escribir una carta y añadir copias de toda la
información que tengo sobre el TDAH”; c) “Reúno a toda la familia para mi
cumpleaños y, si lo cuento cuando estén todos, mi padre no se atreverá a
contradecirme”; d) “Los llamaré por teléfono para avisarles de que vengo este fin de
semana y que tengo que contarles algo importante”; e) “Quizá sea mejor que no les
diga nada y siga adelante sin contar con ellos”. En la fase 3, Sara descartó
rápidamente las soluciones a), b) y e). Escoger entre la c) y la d) le costó un poco más,
pero, cuando se planteó que lo que realmente quería era contárselo primero a sus padres
antes de pasar a contárselo a toda la familia, se decantó por la solución d). Sara contaba
con que su madre la escucharía y la apoyaría en todo, y podría ayudarla a contener a su
padre, si éste se ponía nervioso o evitativo al oír la información. Sara también presentaba
distorsiones cognitivas referentes a sus conversaciones anteriores con su padre (“Siempre
que hablamos de algo serio, acabamos peleados”; “Si no es capaz de escucharme
hasta el final, ¿para qué voy a intentarlo?”, “Voy a hacer todo este esfuerzo para
nada”). Se trabajó con Sara la reestructuración de estos pensamientos, para evitar que su
aparición automática saboteara el éxito de su conversación con sus padres. En la fase 4,
para ejecutar la solución d), Sara pensó que sería mejor invitar a sus padres a comer en
un restaurante, donde tanto el espacio (un lugar público) como el tiempo
(aproximadamente 2 horas) la hacían sentir más cómoda para comunicarles los aspectos
del TDAH que Sara necesitaba explicar. Sara tenía cierto miedo a que su padre no
controlase sus reacciones si la conversación se producía en casa de ellos. Su estrategia
era llevarlos a un “territorio neutral” en el que, con la excusa de la comida, la
conversación sobre el TDAH se pudiese plantear tranquilamente. Se planificó que lo
haría durante el próximo fin de semana, pues la información obtenida en la sesión de
212
psicoeducación le resultaría muy útil para enfocar la conversación y Sara se sentía muy
motivada para intentarlo. Se le reforzó tanto su espíritu positivo como el hecho de que
utilizase la información previamente aprendida para comunicarse con sus padres.
Además, se planteó la posibilidad de que Sara invitase a sus padres a asistir a la sesión 6,
“Psicoeducación para un familiar”. La sesión concluyó aquí, pues la fase 5 debería
comentarse después del fin de semana, durante la próxima sesión.
Tareas para casa
– Apuntar en la libreta las posibles distorsiones o pensamientos
automáticos que pudieran surgir antes, durante y después de la
conversación con sus padres, para poderlos comentar durante la
próxima sesión.
– Anotar el nivel de satisfacción de Sara con su ejecución, así como las
reacciones y comentarios de sus padres.
Sesión 3. Estrategias de organización y planificación. Establecer prioridades para las
tareas. Control de las distracciones
La gestión eficiente del tiempo es una de las dificultades más severas de los adultos
con TDAH. Se distraen fácilmente mientras llevan a cabo una tarea, o escogen hacer
otras aparentemente más fáciles o atractivas antes que las urgentes o importantes.
Pueden estar llevando a cabo dos o tres tareas a la vez, pero, probablemente, ninguna de
manera eficiente o sin que le generen estrés. Tener diversos proyectos empezados, e ir
cambiando de uno a otro, les puede motivar para seguir trabajando, evitar el aburrimiento
o la dificultad que les supone enfocarse y concentrarse en sólo una tarea a la vez, pero
esta “estrategia” disminuye la calidad del resultado, por lo que acaba resultando poco
adaptada. Otros adultos lo “solucionan” hiperconcentrándose, es decir, abstrayéndose de
tal modo en la realización de una tarea que pueden olvidarse de comer, de atender a sus
asuntos familiares e incluso de dormir las horas necesarias. Cualquiera de estas
estrategias resulta desadaptativa, y puede generar estrés, tensión y sentimientos de culpa
o de escasa eficacia.
A los adultos con TDAH les resulta bastante difícil establecer prioridades en las
tareas y cumplirlas. Muchos pacientes relatan que se consideran buenos planificadores, y
añaden que tienen muy claro a qué tareas deben dar prioridad. Sin embargo, cuando llega
el momento de iniciar una tarea prioritaria, es muy probable que escojan otra menos
importante o urgente, que les plantea menos retos o les genera poca ansiedad, ya sea
porque es fácil o porque parece rápida o corta. En otros casos, hay clientes que explican
que, incluso cuando “se animan” a cumplir con aquello que han planificado y empiezan
por la tarea que han considerado que era la más importante, a la mitad se dan cuenta de
213
que han cometido algún error de planificación, ya sea en cuestión de tiempo (necesitar
más del calculado), ya sea porque, a medida que la tarea avanza, empiezan a pensar que
no era tan relevante. Entonces se tienden ellos mismos una especie de “trampa cognitiva”
que les hace dispersar su atención, dejar de hacer esa tarea, y reenfocan su atención en
otra menos difícil, volviendo a generarse el problema inicial que se quería evitar
estableciendo prioridades (ver cuadro 5.24).
En general, la dificultad aparece cuando los proyectos o tareas no se cumplen a
tiempo, y las personas que esperan esos proyectos empiezan a mostrar su descontento o
queja. Esto afecta al cliente en diferentes entornos, pero el laboral puede ser
especialmente problemático pues al adulto con TDAH se le acaba considerando como
“poco eficiente”, una persona que tiende a asumir más tareas y proyectos de los que
puede o quiere hacer, y a quien este bajo ritmo de rendimiento laboral le puede ocasionar
pérdida de oportunidades de promoción, o incluso peor, reducción de categoría y sueldo
o despido por bajo rendimiento. Eso sin contar las dificultades emocionales que estas
situaciones le ocasionan. Además, el adulto con TDAH puede acumular proyectos
iniciados pero no acabados, grandes ideas que no sabe llevar a cabo, negocios que
fracasan, debido a la mala gestión de lo cotidiano; en resumen, dificultades que merman
su autoestima, su autoconcepto y sus expectativas de éxito futuro. Algunos adultos
afrontan estas dificultades de manera desadaptativa reduciendo al máximo sus objetivos
vitales, suponiendo que, si no hacen nada, si no pretenden llevar a cabo ningún proyecto
personal, nada les saldrá mal.
Las personas con TDAH rinden mucho mejor cuando hay una estructura temporal
(horarios) y física (espacio), cuya organización y mantenimiento no depende de ellos, ya
que lo que les cuesta realmente es plantear y gestionar esa estructura por sí mismos. Sin
embargo, eso no siempre es posible, y el adulto con TDAH debe aprender a gestionar
diferentes estrategias para poder organizarse y planificarse de manera adaptativa. Hay
dos estrategias básicas de organización y planificación del tiempo y de las tareas: utilizar
una agenda y elaborar una lista de tareas con su rango de prioridad (1. Urgente; 2.
Importante; 3. Puede esperar). Es necesario revisar con el cliente si ya ha intentado
aplicar estas estrategias, qué problemas ha podido encontrar y cómo pueden convertirse
en hábitos utilizados de manera sistemática. Usar la agenda para planificar el tiempo debe
hacerse de manera realista, por ejemplo, teniendo en cuenta los intervalos necesarios
para desplazarse hasta el lugar de las reuniones, o evitando programar dos tareas para la
misma franja horaria, desglosando las tareas que se deben realizar de la manera más
concreta posible. Por ejemplo, en lugar de anotar “De 10 a 12 acabar informes” es mejor
anotar “De 10 a 10.45: acabar informe 1”; luego asignar 15 minutos de margen o de
descanso y anotar “De 11 a 11.45: acabar informe 2”, y de nuevo dejar los últimos 15
minutos de margen o como transición a la siguiente tarea. Además, puede ser necesario
ayudar al cliente a reconceptualizar el tiempo, ya que a veces el secreto consiste en darse
cuenta de que su sentido del tiempo está alterado y de que, por lo tanto, debe calcular el
tiempo de manera diferente a como lo ha hecho hasta ahora. Una estrategia útil consiste
en entrenarlo en asignar un tiempo estimado a la realización de cada tarea y, en una
214
segunda revisión, multiplicar ese tiempo por dos, por ejemplo, en el trabajo, “Preparar
una reunión para un nuevo producto me llevará tres horas, y seguro que lo podré hacer
mañana por la mañana”. En una revisión habrá que asignar a este proyecto 6 horas, y
plantearse que probablemente habrá que dedicarle dos horas diarias durante tres días, y
dejar un día “extra” para revisar todo el proyecto, lo cual implica adelantar la
planificación del día de inicio de dicho proyecto.
Otras veces la necesidad pasará por hacer planificaciones temporales que incluyan
horarios semanales y mensuales, para poder prevenir con suficiente antelación aspectos
como el pago de facturas o impuestos, las citas con el médico, las vacunas de los niños o
las celebraciones sociales (cumpleaños, cenas, bodas, etc.).
También hay que tratar con el cliente el peligro de las “trampas de pérdida de
tiempo”, que son aquellas tareas que parecen fáciles o rápidas de completar, pero que
realmente están funcionando como excusas para posponer el inicio de la tarea urgente o
importante. Para evitar dichas trampas, es importante que el cliente tenga en cuenta
algunas pautas. Entre ellas cabe citar: a) no cambiar el foco de atención hasta que se
haya cumplido el tiempo asignado para la tarea urgente o importante; b) no posponer el
inicio de la tarea aunque parezca que de repente ha surgido algo más importante (llamada
de teléfono, petición de ayuda de un compañero, etc.); c) evitar las conductas de
activación física que surgen como necesarias al decidir hacer una tarea (ponerse a
ordenar, o lavar, etc.) en la medida en que se trata de conductas-excusa que impiden
concentrase en lo que es necesario; d) evitar la tentación de posponer o dejarlo para más
tarde porque habrá tiempo, y e) no dejarse angustiar por la sensación de estar muy
ocupado (ver cuadro 5.24).
Aunque el hábito de posponer las tareas acaba generando ansiedad y estrés,
también existen motivos por los cuales a muchos adultos con TDAH les parece
preferible, o más fácil, posponer las tareas largas, aburridas o complejas. Muchos adultos
explican que su necesidad psicológica de “hacer las cosas bien” les exige encontrar el
momento y el lugar ideales para concentrarse y poder enfocar su mente hacia este tipo de
tareas. Estos adultos presentan un perfil perfeccionista, muy útil si se canaliza
adecuadamente, pero deben aprender a detectar la trampa cognitiva en este
planteamiento y reconducirla. Otros adultos notan una subida de la activación fisiológica
cuando posponen la tarea hasta el último momento, y declaran que rinden mucho mejor
bajo presión, a pesar de que dicha presión, de manera continuada en el tiempo, les
genera de nuevo ansiedad, estrés o sentimientos de tristeza y baja autoestima. En otros
casos, estos adultos se sienten incapaces de llevar a cabo una tarea que les parece
demasiado grande o compleja, porque no saben ver la manera de reducirla a sus
componentes más pequeños para “dividir y vencer”. Ven la tarea como un todo global,
sin principio ni fin. Cuando aprenden la estrategia de dividir el todo en pequeñas partes, y
establecen correctamente cuál es el punto de inicio, la tarea se vuelve, paulatinamente,
mucho más accesible y menos temida. El cliente debe aprender a utilizar su lista o libreta
de tareas para planificarlas según su prioridad.
A veces, sin embargo, habrá tareas que serán simplemente aburridas, monótonas y
215
carentes del más mínimo interés, independientemente de que la persona tenga o no
TDAH. En estos casos, todos pensaremos “qué aburrimiento”, pero la persona con
TDAH no encontrará la manera de activarse fisiológica, psicológica y emocionalmente, a
no ser que cuente con estrategias específicas. Si no cuenta con ellas, las tareas
probablemente serán pospuestas de manera indefinida, lo cual puede comportar de nuevo
serios problemas de rendimiento en diferentes contextos. El adulto que pospone más allá
de un plazo “razonable”, o fuera del límite improrrogable, se expone a ser amonestado en
el trabajo, generar importantes tensiones en el hogar (una habitación que está a medio
pintar, durante medio año, con todos los trastos por medio y sin poder ser utilizada),
penado por las entidades oficiales (pago de multas, recargos, juicios por impagos, etc.) y,
cuando la tarea se debe finalmente acabar, el resto de actividades quizá más agradables o
menos urgentes acaba también siendo pospuesto o cancelado. Y todo esto de nuevo lo
lleva al círculo vicioso de la ansiedad, la merma de autoestima, los sentimientos de
tristeza y de sentir que su potencial está sometido a su incapacidad para gestionar sus
obligaciones y, aún peor, sus deseos más reales. Si, alternativamente, la persona con
TDAH intenta ignorar los problemas, éstos obviamente acaban haciéndose más grandes y
más graves.
Algunas posibles estrategias para reducir la interferencia de las distracciones son: a)
dividir las tareas en pasos más cortos y manejables, que se correspondan con la duración
de la capacidad del cliente para mantener la atención; b) establecer técnicas de control
externo (auditivas y visuales) para posponer o eliminar las distracciones; c) establecer
estrategias de control interno (recompensas, automotivación, permitirse descansos,
autoinstrucciones, etc.) (ver cuadro 5.25).
•
Aplicación al caso Sara
Al inicio de la sesión se revisó la fase 5 de la resolución de problemas, es decir, se
evaluó el éxito de la solución (ver cuadro 5.23). Sara comentó con la terapeuta cómo se
había desarrollado la comida con sus padres, cómo se había sentido ella, cuál había sido
la reacción de su padre y de su madre y cuál sería el seguimiento que harían sus padres
de su tratamiento y evolución. Sara se había sentido muy tensa al principio, pues, aunque
había comentado a sus padres que lo que les iba a contar no eran malas noticias, en el
fondo ella había creído que sí lo eran, hasta que detectó que dicho pensamiento podía
clasificarse como una distorsión, y lo contrarrestó diciéndose a sí misma que haber
detectado su TDAH, y tener explicación para tantas situaciones pasadas, era realmente
tener buenas noticias. Después de las formalidades iniciales, Sara planteó el tema del
TDAH directamente, y les explicó cómo su anterior pareja le había sugerido la
coincidencia de los síntomas, cómo ella había solicitado el proceso de evaluación y
diagnóstico, y luego describió el programa de las sesiones de tratamiento que había
iniciado recientemente, junto con la medicación específica para el TDAH que estaba
tomando. Sus padres se preocuparon especialmente por este tema, pues les asustaba que
216
su hija pudiese tener un “problema psiquiátrico” que requiriese tomar medicación
diariamente y quizá para siempre. Sara intentó confortarlos, pero aprovechó estas dudas
para invitar a sus padres a que acudiesen, al cabo de un mes, a una sesión de
psicoeducación en la que la terapeuta les aclararía las dudas y preocupaciones que
pudieran tener. En general, Sara se sintió con el control de la situación, y comentó que el
hecho de haber podido dar a sus padres la información de una manera estructurada y
clara había ayudado mucho a que éstos la escucharan y respetaran su decisión de haber
buscado tratamiento. Su padre no acabó de aceptar que sus conductas de despiste,
pérdida de tiempo, bajo rendimiento en los estudios, etc., fuesen sólo atribuibles al
TDAH, pero entendía que muchos de los síntomas ya se veían reflejados en su hija
desde pequeña. Sara se sintió muy satisfecha con esta explicación y con la manera como
ella se había atrevido a afrontar su miedo a la reacción de sus padres.
A continuación se procedió a introducir el tema central de la sesión, las estrategias
de organización y planificación y el control de las distracciones. Sara comentó que, desde
la universidad, había conseguido llevar bastante al día una agenda “a semana vista”,
aunque, en ciertas épocas con más trabajo, había pasado a utilizar agendas “a día vista”,
para poder anotar y visualizar mejor todas las tareas y actividades que debía realizar. Se
la reforzó verbalmente por este “éxito”, ya que, en parte, tenía bien adquirida una de las
estrategias básicas propuestas para esta sesión. Cuando se le preguntó si anotaba todas
sus tareas en la agenda, contestó que no “porque no le cabían en el día que tocaba” o
porque, si no las llevaba a cabo en el día previsto, tenía que volver a escribirlas de nuevo
para el día siguiente, lo cual le parecía una pérdida de tiempo. Se le preguntó a Sara si
había traído su agenda a la sesión, y contestó que no la llevaba habitualmente consigo,
porque era una agenda grande y pesada que no cabía fácilmente en el bolso, por lo cual
acostumbraba a dejarla en el trabajo. Esto le recordó a Sara que a veces echaba en falta
tener su agenda a mano para poder dar respuesta rápida a sus amigos u otras personas
cuando querían concertar una cita con ella. Su respuesta habitual era anotárselo “en
cualquier trozo de papel” y decirles que al día siguiente los volvería a llamar para
confirmar si esa fecha estaba disponible. En algunas ocasiones perdía el papel y en otras
se olvidaba de llamar para confirmar. Así pues, se detectaron dos áreas mejorables en el
uso de la agenda: a) diferenciar la agenda de la lista o libreta de tareas; b) buscar una
agenda “personal”, más pequeña y ligera, diferenciada de la del trabajo, para poder
llevarla siempre consigo.
En el área del control de las distracciones (ver cuadro 5.25), Sara comentó que, a
menudo, en su trabajo había mucho ruido de fondo a causa de las máquinas,
principalmente impresoras, pero también de las conversaciones de los compañeros. Se
sorprendió al pensar que podía utilizar tapones para los oídos durante las horas de
trabajo, pues era una estrategia que ya aplicaba para irse a dormir. Comentó que le
resultaría embarazoso que los compañeros se diesen cuenta de que llevaba tapones, pero
aceptó poner esta pequeña estrategia en práctica durante los próximos días y comentar
los resultados al inicio de la próxima sesión.
217
Tareas para casa
– Utilizar tapones para los oídos en el trabajo, con el objetivo de
concentrarse.
– Evaluar el éxito de la tarea.
– Comprar una agenda personal: iniciar su uso, diferenciando esta agenda
de la del trabajo.
– Hacer todas las anotaciones personales en esta agenda.
Sesión 4. Estrategias para la gestión eficiente del espacio y del dinero
La gestión del espacio no sólo consiste en mantener el orden y la limpieza del
entorno, especialmente en el hogar, sino también disponer de los recursos y lugares
necesarios para poder archivar, clasificar, colocar, poner y quitar fácilmente aquello que
ocupa un espacio; es decir, no sólo tener control de los objetos que no queremos
extraviar sino también de los documentos que queremos clasificar. Para muchos adultos
con TDAH, esto supone un problema porque, en principio, cualquier superficie les
parece adecuada para hacer “aterrizar” sobre ella los objetos que llevan en la mano. La
mesa del despacho de casa puede convertirse literalmente en una gran estantería donde
se van colocando, uno encima de otro, todos los papeles, cartas, documentos, libros,
revistas, etc., hasta que ya no quepa nada más y los grandes montones de papeles, y
objetos diversos, amenacen con venirse abajo, lo que sucede con cierta frecuencia.
Muchos adultos no “sufren” por su desorden, y alegan que ellos saben muy bien dónde
buscar un documento u objeto si lo necesitan. No obstante, su desorden afecta a menudo
a otras personas de su alrededor, que pueden sentir rechazo y dudar sobre la eficacia del
adulto que no sabe gestionar correctamente su espacio o el de los demás. A continuación
se exponen algunas estrategias de control y de mantenimiento del orden (ver cuadro
5.26):
1.
Analizar el origen del desorden: a) Valorar si faltan estanterías, cajones,
archivadores, bandejas de entrada y salida, carpetas, libreta de notas,
agenda, etc. Si fuese éste el caso, se puede acudir a cualquier gran almacén
o tienda especializada en material de oficina o del hogar. Es recomendable
que el adulto obtenga antes un catálogo de productos para poder valorar con
tranquilidad qué materiales necesita adquirir, qué características físicas
requieren (material, color, resistencia) y qué precio tienen. b) Puede ser que
ya existan elementos adecuados para favorecer el orden pero que éstos se
encuentre llenos, por lo que los elementos nuevos se almacenan en lugares
inadecuados (por el suelo, en montones sin orden, dentro de armarios y
cajones, etc.).
218
2.
3.
4.
5.
Valorar qué tipo de documentos y otros objetos hay que mantener y cuáles
hay que tirar: hay papeles que se deben archivar y otros que, en un primer
momento. pueden ir a “la caja de cosas para tirar”. A muchos adultos con
TDAH les resulta muy difícil tirar viejos papeles, revistas, documentos o
facturas, “por si acaso alguna vez fuesen útiles”. Por norma general hay que
tirar, sin pensárselo dos veces, todos aquellos papeles que tengan más de dos
años de antigüedad (excepto las facturas si sirven como documentos fiscales,
por ejemplo).
Escoger un área crítica y dividirla en sectores más pequeños para ordenar: por
ejemplo, en el despacho, se pueden marcar los siguientes sectores como
objetivos para ordenar: 1.º) la mesa del escritorio; 2.º) los cajones del
escritorio; 3.º) un conjunto de estanterías; 4.º) uno o dos archivadores; 5.º)
uno de los montones de cosas apiladas en el suelo, y así sucesivamente.
Planificar el horario, en diferentes días o semanas, en que se va a proceder a
ordenar un solo sector, calculando el tiempo que pueda necesitarse y
multiplicándolo por dos para tener tiempo suficiente. Anotarlo en la agenda o
en la lista de tareas y proceder del mismo modo para cada uno de los
sectores que se deben ordenar.
Mantener el orden: esta habilidad requiere tener espacios disponibles para ir
guardando los nuevos elementos que se generen o, alternativamente, escoger
un “cajón de sastre” adonde irán a parar diferentes elementos durante una
semana como máximo antes de ser recolocados en su lugar final.
Para la gestión de los objetos que se pueden extraviar fácilmente o dejarse
olvidados en casa (llaves de casa y del coche, móvil, objetos para realizar tareas fuera de
casa, la lista de la compra, el recibo para ir a pagar al banco, gafas de sol, cámara de
fotos, etc.), los pasos que se deben seguir serían (ver cuadro 5.27):
1.
2.
Analizar en qué sitio de la casa debe localizarse cada objeto de manera
preferente; por ejemplo, las llaves colgadas justo al lado de la puerta de
salida del piso; el móvil dentro del bolso o de la cartera, o junto con las
llaves en un cuenco en el recibidor.
Centralizar en un solo lugar bien visible todos los objetos que deben
acompañar al adulto cuando salga de casa, por ejemplo, una cesta, cuenco o
caja muy cerca de la puerta de salida.
Para la gestión de documentos, se pueden trabajar las siguientes estrategias (ver
cuadro 5.28):
1.
Disponer de una “bandeja de entrada”, tanto en casa como en el trabajo,
219
2.
3.
4.
donde deben ponerse todos los documentos pendientes de archivo.
Tener carpetas archivadoras organizadas por grandes temas, evitando
diversificar
demasiado
las
clasificaciones;
por
ejemplo,
“luz/agua/gas/teléfono” pueden ir en la misma carpeta de “facturas
domésticas”. Otra carpeta puede ser para “gastos de coche/moto”, otra para
“niños”, “ocio/vacaciones”, “banco”, “garantías de electrodomésticos”,
“médicos/salud”, etc.
Una vez a la semana, vaciar la bandeja de entrada y colocar cada documento
en su archivador, manteniendo arriba el documento de fecha más reciente.
Anotar esta tarea en la agenda o en la lista de tareas. Calcular el tiempo que
se puede tardar según la cantidad de material que se va a archivar y
multiplicarlo por dos. Utilizar un reloj con alarma que avise cuando se ha
acabado el tiempo. Si queda mucho material pendiente de archivar, pasarlo a
la semana siguiente y planificar dedicarle un poco más de tiempo.
Una vez cada seis meses, tirar los documentos o facturas de 2 años o más de
antigüedad (si no son documentos fiscalmente necesarios).
Gestión del dinero
Muchos adultos con TDAH se quejan de que no saben ahorrar, de que
gastan dinero bien de forma compulsiva, bien sin planificar sus gastos, y
sufren las consecuencias de no llegar a fin de mes, no tener ahorros para
imprevistos, no poder ir de vacaciones o no poder hacer frente a las deudas
de crédito que acumulan.
Algunas de las estrategias útiles para la gestión de dinero son las
siguientes (ver cuadro 5.29):
–
–
–
–
Utilizar una única libreta o cuenta corriente en la que se actualicen cada
semana las entradas y salidas de dinero.
Reducir el número de tarjetas de crédito disponibles; evitar pagar con
tarjeta de crédito, utilizar la de débito y, siempre que sea posible,
pagar en efectivo.
Domiciliar todos los recibos fijos mensuales o trimestrales, para evitar
olvidos que puedan generar recargos o multas por impago.
Crear una hoja de cálculo donde se reflejen los gastos mensuales fijos
(luz/ agua/gas/teléfono/internet, seguro médico/mutua, escuelas de los
niños…), los fijos variables (supermercado, combustible…) y los
trimestrales o anuales fijos (cuotas de los seguros de
vida/hogar/automóvil, impuestos de circulación, revisión anual del
coche, etc.). Los gastos mensuales fijos y variables deben sumarse y,
como mínimo, esa cantidad más un 10% de margen debe estar
disponible a principios de mes en la cuenta corriente. Los gastos no
220
–
•
mensuales deben anotarse aparte; el calendario familiar o la agenda
pueden servir de recordatorio de la fecha de pago.
Del dinero sobrante, idealmente, se debe separar una cantidad fija cada
mes para gastos imprevistos o extra, vacaciones, planes de pensiones,
etc.
Aplicación al caso Sara
La sesión se inició con el control de las tareas encomendadas en la sesión anterior.
Sara había empleado los tapones para los oídos, sólo en los momentos en que la tarea
que debía realizar era complicada y no precisaba interacción con sus colegas. Consideró
que le había sido útil y que la había ayudado aunque recibió algunas críticas de sus
colegas. Iba a emplear esta estrategia en otros momentos difíciles. El uso de la nueva
agenda personal y el mantener dos agendas le era un poco complicado. No le había sido
demasiado útil, aunque entendía las razones para ello e iba a practicar otra semana para
comprobar sus efectos.
El objetivo de esta sesión era centrarse en la gestión eficiente del espacio y del
dinero. Para Sara, el desorden era una de sus preocupaciones principales, especialmente
en relación con su piso, ya que le ocasionaba numerosas discusiones y desavenencias con
su actual pareja, por las que Sara se sentía culpable. Una de las habitaciones de la casa
donde más se reflejaban sus dificultades era en el salón-comedor, un espacio donde
podían confluir en una sola tarde, repartidos por el suelo, la mesa y el sofá, objetos tan
variados como la chaqueta de Sara, su cartera del trabajo, su bolso, sus zapatos, el
periódico de la mañana, las gafas de sol, la bolsa del gimnasio, la manta que usaba
cuando se echaba en el sofá, los auriculares para escuchar música o ver la tele, algunos
CD y revistas a medio leer. Su pareja, sus amigos y sus padres se quejaban de que,
cuando Sara llegaba o se iba de algún sitio, fuera el que fuera, todo quedaba cubierto de
una “capa” de sus enseres que hacían que los demás no se sintieran cómodos en aquel
espacio.
Después de analizar la estructura de su piso y el motivo por el cual Sara se iba
despojando de los objetos a medida que avanzaba desde la entrada de su casa hasta el
sofá (“Estoy tan cansada cuando llego a casa que soy incapaz de ir primero a mi
habitación; sólo quiero estirarme en el sofá a tiempo para ver el Telediario”), se
propuso como “fase inicial” para gestionar ese desorden que Sara obtuviese una caja de
cartón (o una bandeja honda) lo suficientemente amplia, a la que se llamaría “caja
depósito”, y la colocase justo en el recibidor que se hallaba entre la entrada al piso y el
salón, y que allí mismo “dejase caer” todos los objetos que llevase encima: bolso,
cartera, periódico, gafas de sol, etc. También se le sugirió que situara un colgador de ropa
justo en la pared de la entrada para dejar allí toda la ropa que Sara no necesitase,
principalmente su chaqueta y cinturón. De esta manera, cuando Sara entraba en el salón
y se dirigía al sofá, ya se había desprendido de casi el 100% de los objetos que causaban
221
el desorden general del salón. Antes de ir a dormir, Sara debía coger la caja del recibidor
y llevarla a su habitación para tener disponibles al día siguiente algunos de los objetos que
había depositado en ella y para evitar que la caja se “instalase” definitivamente en el
recibidor (ver cuadros 5.26 y 5.27).
Para controlar mejor sus gastos, Sara decidió implementar dos de las estrategias
que se le propusieron: a) llevar siempre encima la cartilla de ahorros, para ver reflejado el
saldo cada vez que retirase dinero en efectivo y tener la cartilla constantemente
actualizada; b) mantener una hoja de cálculo muy sencilla donde, además de los gastos
fijos mensuales, pudiese anotar el dinero que gastaba semanalmente en supermercados,
droguería y complementos. Uno de los objetivos de Sara era aumentar la cantidad de
dinero que podía ahorrar cada mes, y saber cuánto gastaba de media en una semana.
Éste era el primer paso para empezar a controlar los gastos (ver cuadro 5.29).
Tareas para casa
– Buscar y disponer de la “caja depósito” y reforzar su uso como
instrumento para mantener el orden en el salón; obtener
retroalimentación y refuerzo positivo de su pareja o de sus amigos y
padres.
– Buscar y colocar un colgador en el recibidor del piso.
– Elaborar la hoja de cálculo con los gastos fijos y los gastos susceptibles
de ser reducidos (supermercado, droguería, complementos, etc.);
traerla a la siguiente sesión.
Sesión 5. Autocontrol emocional y de la impulsividad. Autoestima
La impulsividad no es una característica siempre presente en los adultos con
TDAH. Sin embargo, cuando lo está, suele tener una gran influencia sobre la vida
cotidiana del adulto afectado. La impulsividad puede ser cognitiva o conductual. La
cognitiva se manifiesta en poca planificación, pobre gestión del tiempo y, en general,
conduce a un comportamiento desorganizado y a la toma de decisiones errónea, basada
en un procesamiento precipitado de la información. La impulsividad conductual puede
ser entendida como una dificultad para inhibir las respuestas físicas o verbales,
provocando reacciones prematuras y poco elaboradas. Es decir, el adulto con TDAH
“responde sin pensar”, sin considerar antes las posibles opciones de respuesta y sus
consecuencias. Al igual que el niño o el adolescente, el adulto con TDAH puede
precipitarse respondiendo a preguntas que no se han terminado de hacer, reaccionar
verbal o físicamente de forma abrupta y socialmente poco aceptable, o tomar decisiones
poco acertadas pero que, a primera vista, parecen más rápidas o fáciles de llevar a cabo,
porque ofrecen una “recompensa” más inmediata.
222
Uno de los objetivos de esta sesión es que el paciente aprenda a detectar y
prevenir sus conductas impulsivas, aplicando la estrategia de “pararse y reflexionar”. En
general, se deben seguir los siguientes pasos (ver cuadros 5.30 y 5.31):
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Identificar la conducta impulsiva: ésta debería ser una que resulte
problemática al cliente y por la cual esté motivado a cambiar, por ejemplo:
“Insulto a mi pareja cuando discutimos”.
Concretar la conducta: definir lo más detalladamente posible un ejemplo de la
impulsividad que se quiere controlar: “Cuando me siento acorralada en la
discusión, acabo insultándolo”.
Evaluar esa conducta objetivamente, ayudado por otra persona, si es posible.
A veces la observación de la conducta por parte de otra persona puede
ayudar a cuantificarla para hacer más patente su frecuencia y su grado de
interferencia. En el ejemplo anterior, la evaluación objetiva puede ser difícil
porque ambos miembros de la pareja son parte activa de las discusiones. No
obstante, se puede llevar a cabo un registro de la frecuencia y del motivo de
las peleas durante una semana y aportar ese material a la siguiente sesión
para evaluarlo conjuntamente con el terapeuta.
Hacer una lista de soluciones posibles, utilizando la técnica de solución de
problemas: “Insultos que no se deben pronunciar”, “Lista de palabras
sustitutorias”, “Estrategia del tiempo-fuera”, “Avisar al otro de que nos
estamos sintiendo acorralados”, “Tener una bandera blanca a mano para
detener la pelea”, etc.
Llevar a cabo al menos una de las soluciones: por ejemplo, cuando el adulto
con TDAH detecta que se empieza a sentir acorralado, debe dejar la
habitación donde se está produciendo la discusión. Idealmente, la pareja
debe conocer la estrategia del tiempo-fuera y respetarla, evitando seguir la
discusión.
Evaluar el éxito de la estrategia: obtener comentarios del cliente y de su
pareja, especialmente sobre aquellas situaciones en las que la aplicación de
alguna de las soluciones ha tenido éxito.
Otras estrategias cognitivas como las autoinstrucciones, la detención del
pensamiento, las comprobaciones dobles o las técnicas distractoras también son útiles
para entrenar el control de la impulsividad. El cliente puede aprender a autorrecordarse
que debe permanecer en “control” de su reacción ante la situación detonante, repitiendo
una autoinstrucción, así como otras similares: “Calma”, “No te embales”, “Recuerda
las consecuencias”, “No vale la pena”, etc.
Paralelamente a las consecuencias negativas de sus reacciones impulsivas, la
autoestima del adulto con TDAH se va deteriorando. El adulto impulsivo ha crecido
reaccionando precipitadamente ante múltiples situaciones y personas, en gran variedad de
223
entornos, y sintiéndose a la vez culpable y castigado por las consecuencias que se han
derivado de ellas. Aunque la experiencia le demuestra que reaccionar impulsivamente no
acaba, generalmente, en nada bueno, lo normal es que la persona impulsiva se dé cuenta
“un segundo demasiado tarde”. Muchos adultos con TDAH impulsivos explican que su
única estrategia hasta el momento era asumir la responsabilidad del incidente, una vez
éste ya había sucedido, y pedir disculpas, confiando en que la otra persona podría
entender y perdonar la reacción impulsiva. No obstante, cuando estas situaciones se
repiten con las mismas personas, o en situaciones parecidas, y aun así el adulto no puede
prevenirlas, las consecuencias también se acumulan sobre su deteriorada autoestima. Es
importante, para gestionar el control de la impulsividad, tener en cuenta que las
consecuencias no sólo se manifiestan externamente, sino también internamente, y que el
adulto con TDAH debe autorreforzar su autoestima por cada situación en la que sea
capaz de inhibir su respuesta impulsiva. También debe tener siempre presentes sus
características positivas para contrarrestar los efectos negativos de la impulsividad, o de
otras características negativas del TDAH.
•
Aplicación al caso Sara
Al inicio de la sesión, se revisaron los aspectos pendientes de la sesión anterior. Las
soluciones de la “caja depósito”, así como el nuevo colgador de ropa, han funcionado y
ayudado a mantener el orden en esa área del piso. Su compañero notó la diferencia, y
reforzó espontáneamente la rapidez con que Sara había implementado esas dos
soluciones. Esto contribuyó a que mantuviese ese sistema de orden, pues no sólo le
resultaba fácil de mantener y ayudaba a respetar un espacio común, sino que hacía que la
relación con su compañero fuera mejor.
Respecto al control de los gastos, Sara comentó que intentar pagar en efectivo a
veces no le había resultado posible pero que, en todas las compras, utilizó sólo la tarjeta
de débito, no la de crédito, por lo que le resultó más fácil ver sus gastos reflejados
cuando actualizó la libreta. A esta sesión no trajo la hoja de cálculo para el control de los
gastos, comentando que no había tenido tiempo para incluir las cifras reales dentro de
cada categoría. Se la animó a continuar con esta tarea para la siguiente sesión, y se
procedió a presentar los objetivos de la presente.
Sara explicó que su mayor problema de impulsividad radicaba en las frecuentes e
intensas discusiones que había mantenido con su anterior pareja. Sara reconoce ese
patrón de relación como habitual en ella, pues también había tenido peleas con sus
padres, hermanas, amigas e incluso con algún compañero de trabajo. Sara considera que
el control de la ira es su principal problema cuando entra en una discusión, y que esa ira
se transforma en insultos y agresividad verbal cuando siente que pierde el control de la
discusión. Ese problema le ha acarreado importantes disgustos y complicaciones, tanto en
su vida personal como laboral, y quiere aprender a controlar su baja tolerancia a la
frustración y sus estallidos emocionales. Se expusieron las estrategias de detección y
224
control, aplicadas a la impulsividad emocional y conductual que presentaba Sara. La
conducta específica que Sara quería trabajar era las discusiones con su compañero, que
acababan fácilmente con insultos como “niñato”, o con portazos. Las soluciones posibles
que Sara planteó fueron: “Hablar con X cuando surja un problema, no posponerlo para
evitar discutir porque luego acaba explotándome en las manos”; “en lugar de llamarlo
‘niñato estúpido’, sustituirlo por una expresión ‘absurda’ como ‘tocinillo de cielo’” (a
Sara le encantaban los tocinillos de cielo y siempre había encontrado esa denominación
muy graciosa, así que decidió usarla en sus discusiones para, como decía ella, “quitarle
hierro al insulto”); en lugar de dar un portazo, decidió hacer unos pasos de zapateado
para sacar fuera su tensión física. Después de analizar las diversas soluciones posibles, y
ante la valoración de que todas podían ser útiles en un momento u otro de la discusión, o
incluso antes (como hablarlo con calma o bailar un zapateado para reducir su tensión
interna), Sara acordó poner algunas de ellas en práctica si durante la próxima semana
surgía una discusión tensa con su compañero (ver cuadro 5.31).
En lo relativo a la autoestima, Sara reconocía que éste era su punto más débil.
Comentó que había sido una niña “discreta”, luego una adolescente “mediocre” y
actualmente creía que de adulta estaba pasando “sin pena ni gloria”, pues no cumplía, en
general, ni con sus propias expectativas ni con las de los demás, principalmente su familia
o sus jefes en el trabajo. Sara tenía claro que rendía por debajo de sus posibilidades, algo
que ya le habían comentado repetidamente en la escuela todos sus profesores, curso tras
curso. De adulta, había aceptado una imagen de sí misma como persona medianamente
eficaz, cuando las tareas eran rápidas o breves pero incapaz de embarcarse en proyectos
innovadores en su trabajo, por miedo a no acabarlos o a realizarlos de manera mediocre.
En el plano emocional, atribuía el fin de sus diferentes relaciones de pareja a su
mal genio, a su incapacidad para ceder en una discusión y no intentar tener la última
palabra. Los pensamientos de autocrítica, vergüenza y culpa la acompañaban en
diferentes interacciones en los entornos familiar, social o laboral y, con el paso de los
años, habían desembocado en los síntomas de distimia que se detectaron durante el
proceso de evaluación. Durante la parte final de la sesión, se ayudó a Sara a hacer un
listado de sus características positivas como persona, hermana, amiga, pareja y
trabajadora. Se acordó que, como tarea para casa, elaboraría un listado de todas sus
cualidades y lo colgaría en un lugar donde pudiese verlo y repasarlo en momentos en los
que se sintiera poco valiosa. También se le sugirió que, al final de la jornada, anotara tres
acciones o cosas que hubiera hecho bien y de las que se sintiera satisfecha.
Tareas para casa
– Registro de las reacciones impulsivas durante la semana, anotando su
detonante, el entorno en el cual han sucedido, qué otras personas
estaban implicadas y cómo acabó la situación.
– Completar la tabla de características positivas de Sara en sus diferentes
roles.
– Anotar tres acciones o actitudes de las que se sienta satisfecha al final
225
de la jornada.
Sesión 6. Psicoeducación para un familiar
Esta sesión se plantea en el ecuador del tratamiento, cuando el cliente ya ha
adquirido suficiente consciencia de las limitaciones que le supone el TDAH, conoce
algunas estrategias que puede utilizar para contrarrestar su interferencia en diferentes
ámbitos, y ya ha podido aplicarlas con cierto éxito. Se trata de que el cliente venga
acompañado de una (máximo dos) personas de su confianza, que pueden ser familiares,
amigos o compañeros de trabajo, a quienes se les explicarán las características básicas del
TDAH (utilizando contenidos similares o idénticos a los de la sesión 1) y cómo se
manifiestan en el cliente. Estas personas también pueden aportar su visión del cliente, en
qué aspectos notan más interferencia de los síntomas del TDAH y cómo les afecta a ellos
en su relación con él.
•
Aplicación al caso Sara
Sara acudió acompañada de sus padres. Comentó que había estado valorando la
posibilidad de venir con su compañero, y preguntó si sería posible hacer otra sesión de
psicoeducación con él, a lo que no hubo objeción por parte de la terapeuta (se programó
una sesión adicional entre semana). La primera parte de la sesión se dedicó a explicar a
los padres de Sara las características básicas del TDAH, sus consecuencias, tratamiento y
posible evolución en diferentes etapas del ciclo vital. Seguidamente, se pasó a exponer
cómo los síntomas mencionados se manifestaban en el caso de Sara, y cómo las
consecuencias sobre su estado de ánimo la habían motivado a buscar tratamiento
farmacológico y psicológico. Los padres reconocieron que Sara siempre había sido una
persona distraída, despistada, olvidadiza, poco estudiosa aunque inteligente; su padre
añadió que “podría haber hecho mucho más si se hubiese controlado y esforzado un
poco más”. Sara les explicó que, para ella, había supuesto un alivio aprender sobre el
TDAH e identificar “su manera de ser” y “sus defectos” como síntomas de este
trastorno. Aunque Sara se consideraba una persona con éxito social y laboral, nunca
había disfrutado completamente de sus logros, perseguida por la sombra de lo que
hubiera podido ser y de lo que podría ser en un futuro “si se esforzase un poco más”. La
madre de Sara se identificó con los síntomas de su hija; explicó cómo también ella de
pequeña había sido una niña muy despistada, poco aplicada en los estudios, que
abandonó al cumplir los 13 años para ponerse a trabajar como aprendiz en una
carnicería. Recordó que, cuando se casó y tuvo que convertirse en ama de casa, necesitó
bastante ayuda de sus padres, que vivían muy cerca, y todavía más cuando tuvo a sus
hijos; tuvieron que ayudarla, especialmente para organizar la casa y los horarios de los
226
niños. El padre de Sara se mostraba aún un poco reticente a aceptar que los problemas
de su hija se pudiesen atribuir a un TDAH y no a su manera de ser o a su falta de
voluntad o interés; también le costó mucho aceptar que su mujer también pudiese haber
tenido un TDAH. Sara comentó que su madre aún manifestaba ciertos síntomas, como,
por ejemplo, no aguantar sentada en una comida familiar más de 20 minutos seguidos,
escondidos bajo su necesidad constante de levantarse para ir a la cocina a llevar o traer
más platos, o momentos poco planificados como empezar a preparar carne rebozada sin
recordar que necesitaba huevo y pan y poniendo directamente la carne sin huevo en la
sartén. El padre añadió que la madre de Sara nunca estaba inactiva, siempre se llevaba
“algo entre manos”, ya fuese hacer sus labores de ganchillo, quitar las hojas secas de las
plantas del jardín o salir cada mañana a hacer diversos recados. La sesión acabó con la
aceptación de los síntomas de Sara como hechos ajenos a su voluntad pero que, a partir
de ahora, sabía cómo identificar y afrontar con las diversas estrategias que iba
aprendiendo y poniendo en práctica. Los padres de Sara manifestaron sentirse
satisfechos con la información recibida y agradecidos por haber podido participar en esta
sesión. Sara también parecía contenta aunque aún un poco tensa después de una sesión
que implicaba para ella una fuerte carga emocional.
Tareas para casa
– Registro de los pensamientos, sentimientos y conductas relacionados
con la sesión de psicoeducación para sus padres.
Sesión 7. Comorbilidades y problemas asociados (1): bajo estado de ánimo y
pensamientos automáticos negativos
El bajo estado de ánimo, la ansiedad, los trastornos del sueño o de la ingesta, el
abuso de sustancias tóxicas (alcohol o drogas) e incluso dificultades específicas de
aprendizaje son, a menudo, trastornos comórbidos en el adulto con TDAH. Otros
problemas asociados pueden ser la baja tolerancia a la frustración, la irritabilidad y las
dificultades para controlar la ira, los problemas de relación personal y social, el
sentimiento de fracaso y la baja autoestima. Dichos trastornos pueden ser vistos como
secundarios a los síntomas centrales del TDAH o pueden haber coexistido paralelamente
a éste como trastornos primarios. No es posible describir con detalle en este apartado las
características de los trastornos y problemas que pueden coexistir con el TDAH, pero es
fundamental que éstos hayan sido detectados o descartados durante el proceso de
evaluación y que el terapeuta los tenga presentes durante el tratamiento, ya que pueden
afectar decisivamente al éxito del mismo.
En esta sesión se hará énfasis en los problemas que, con frecuencia, acompañan
durante años a muchos adultos con TDAH (aproximadamente entre un 20 y un 35%). Si
227
el cliente presenta este perfil, le será terapéuticamente muy útil aprender ciertas
estrategias para prevenir que en el futuro el bajo estado de ánimo se convierta en el
preludio de una depresión. La distimia empeora los síntomas de desatención y de baja
concentración, aumenta la sensación de letargo y decaimiento y afecta, en general, a la
motivación para llevar a cabo incluso las tareas cotidianas y sencillas. A causa de sus
síntomas de desatención e impulsividad, las personas con TDAH pueden haber sufrido
más circunstancias estresantes en sus vidas (bajo nivel de estudios, problemas para
mantener un trabajo, dificultades en sus relaciones personales, accidentes por descuido o
por precipitación, etc.). Estos acontecimientos negativos pueden, a su vez, desencadenar
esquemas incorrectos de procesamiento cognitivo que provocan reacciones conductuales
y emocionales desadaptadas y aumentan los pensamientos automáticos negativos (PAN)
del adulto y su manera de afrontar los sucesos. A esto hay que sumarle las importantes
dificultades que estos adultos pueden tener para controlar el ritmo y la frecuencia de
aparición de estos PAN, que pueden manifestarse como cambios de humor repentinos,
bruscos e intensos, aunque normalmente breves, agravados con irritabilidad, poca
tolerancia a la frustración y sentimientos de baja autoestima. La sensación de no poder
controlar estas fluctuaciones emocionales y conductuales puede aumentar la intensidad
de ciertos síntomas de TDAH. Cuando los PAN actúan como distractores internos, la
falta de concentración, el desasosiego y la dificultad para enfocar los objetivos se
convierten en obstáculos aún más difíciles de superar.
Sin embargo, algunos adultos con TDAH tienen una característica que les hace
resistentes a diferentes tipos de dificultades, y que los ayuda a recomponerse de sus
fracasos y empezar de nuevo, lo cual actúa como un factor de protección ante los
trastornos del estado de ánimo. No obstante, es importante que los clientes que presentan
a la vez un TDAH y comorbilidades del estado de ánimo aprendan ciertas técnicas para
contrarrestar los efectos negativos de ambos trastornos, con el objetivo de evitar llegar a
un punto de cansancio y acumulación de experiencias vitales negativas que interfieran
seriamente con cualquier posibilidad de mejora.
Los estilos de pensamiento negativo se relacionan de manera circular con los
problemas del estado de ánimo. Cuando éste fluctúa, lo cual es habitual en los adultos
con TDAH, las cogniciones también lo hacen y pueden causar en la persona con TDAH
sentimientos de confusión, incertidumbre y malestar (Young et al., 2007). Reacciones
como la irritabilidad o la tendencia a contestar de manera agresiva aumentan y refuerzan
esas autopercepciones negativas que afectan, además, a la autoestima social del
individuo. Esto, a su vez, puede llevarlo al aislamiento social como modo (incorrecto) de
evitar más situaciones incómodas. Sin embargo, las personas con TDAH tienden a
enfrentarse con ese mundo que puede parecer hostil porque creen inherentemente en su
potencial para mejorar su situación, y están naturalmente predispuestos para asumir
nuevos retos y para introducir cambios a mejor en sus vidas. Estas características y
creencias serán muy útiles para el terapeuta, pues servirán como el motor para iniciar
vías de pensamiento alternativo positivo en el adulto con TDAH. Hay que tener en
cuenta que tanto las reacciones cognitivas como conductuales de las personas con TDAH
228
se caracterizan, en general, por su rapidez, por “disparar primero y preguntar después”,
lo cual también los predispone con más intensidad y frecuencia a sentirse “interferidos”
por pensamientos automáticos negativos que aparecen de repente, que no pueden
controlar, y que saltan de un aspecto a otro, incluso cuando la persona intenta
concentrarse en un solo objetivo.
La psicoeducación sobre la naturaleza de los pensamientos automáticos negativos
(PAN) es muy importante en el tratamiento del TDAH, ya que este tipo de pensamientos
es bastante habitual en estas personas (ver cuadro 5.32). No son pensamientos fáciles de
identificar y eliminar y, por lo tanto, requieren entrenamiento y seguimiento a lo largo de
diferentes sesiones. En esta propuesta de tratamiento el trabajo para identificar y
reconducir los PAN se incluye en una de las sesiones finales porque se supone que el
paciente con TDAH tiene que llegar a este punto dotado del máximo de herramientas
posibles para entender, aceptar y reconducir sus síntomas de TDAH. A partir de la
información introducida en esta sesión, las sesiones siguientes deben recoger, ampliar o
trabajar sobre aspectos de los estilos negativos de pensamiento y la manera de adaptarlos
a pensamientos y conductas positivas.
Para contrarrestar este tipo de pensamientos, el terapeuta ha de aplicar los
ejercicios habituales para enseñar al paciente con TDAH a identificar y etiquetar sus
PAN, cuestionarlos (¿Cuál es la evidencia a favor de este PAN?, ¿Qué le dirías a un
amigo con ese mismo problema?, ¿Qué es lo peor que podría pasar?) y sustituirlos por
pensamientos o afirmaciones positivas.
Uno de los aspectos más positivos de trabajar con pacientes con TDAH es que,
una vez han entendido y adoptado estas estrategias, las incorporan fácilmente en su vida
y las aplican con éxito gracias a su creatividad y espontaneidad. Lo realmente importante
es que aprendan a detectar y detener sus PAN y que apliquen el pensamiento alternativo;
por ejemplo, aprender a sustituir “Es mejor si evito relacionarme con la gente, porque,
si no, acabo ofendiéndolos” por “Si me relaciono con los demás, tendré oportunidades
de mejorar; además, me he llevado bien con las personas en más ocasiones que en las
que he acabado ofendiendo a alguien”.
•
Aplicación al caso Sara
En esta sesión se dedicaron 30 minutos a comentar las reacciones de los padres de
Sara a la información recibida en la sesión de psicoeducación y los posibles rasgos de
TDAH presentes en otros miembros de la familia. Sara afirmó estar muy satisfecha por
haber participado con sus padres en esa sesión y preguntó por qué no se había
programado antes. La terapeuta le explicó que, en su caso, y de acuerdo con sus
características personales, se había decidido introducir la sesión de psicoeducación con
los padres una vez que Sara había mostrado interés por superar su miedo a la posible
reacción negativa que ella anticipaba, especialmente por parte de su padre. Sara
reconoció que haber planteado esta sesión al inicio, sin que ella se hubiese sentido segura
229
de su relación con la terapeuta y de su confianza en el tratamiento, quizá habría resultado
muy incómodo para todos.
Cuando se introdujo el tema central de la sesión de hoy, la variedad de trastornos
que pueden coexistir con el TDAH, Sara reconoció fácilmente sus dificultades de bajo
estado de ánimo, autoestima y reacciones tensas y evitativas ante situaciones estresantes
que no sabía manejar. Sara cumplía todos los criterios diagnósticos DSM-IV-TR para el
trastorno por distimia, por lo que se decidió dedicar esta sesión a aprender a detectar y a
cuestionar los pensamientos automáticos negativos que retroalimentaban sus creencias
disfuncionales con respecto a sí misma. De los errores de pensamiento expuestos en el
cuadro 5.32 (véase capítulo 5), Sara presentaba principalmente los del tipo “Debería”,
“Conclusiones negativas precipitadas” y “Atender a lo negativo”, por lo que se acordó
con ella trabajar para identificar y replantear en positivo este tipo de errores de
pensamiento. En primer lugar, se le proporcionó un esquema general de cómo la manera
de pensar sobre lo que nos pasa nos puede conducir a un estado de ánimo depresivo, a
partir del modelo cognitivo de Beck, Rush, Shaw y Emery (1983).
Sara se identificó rápidamente con el contenido de este esquema, siendo capaz de
poner ejemplos concretos de sus propias vivencias desde su infancia hasta el presente
más reciente de su vida adulta. Para ella, ver reflejada su manera de pensar y sentir
como un círculo vicioso que la llevaba a repetir los mismos errores fue realmente un
descubrimiento, el punto de partida para poder cambiar y empezar a pensar, sentir y
comportarse de manera positiva. Por ejemplo, ante un pensamiento como “Debería
haber entregado este informe ayer. Nunca acabo lo que empiezo, o lo acabo de
cualquier manera”, Sara desarrolló la alternativa positiva “Tengo pendiente acabar tres
secciones del informe. Puedo hacer una cada día y entregarlo tres días tarde pero bien
hecho. La próxima vez lo empezaré antes”. Esta alternativa reconocía su retraso, pero
no generaba autoatribuciones negativas que retroalimentasen su poca activación para
completar la tarea, lo cual la hacía sentir más predispuesta para obtener un resultado final
positivo, es decir, acabar el informe, aunque fuese tarde. Relacionado con este tipo de
tareas en su trabajo, también se acordó que Sara hablase con su supervisora, con quien
mantenía una relación cordial, para que Sara asumiese su responsabilidad en el retraso en
la entrega de dicho informe y avisase de ello en su trabajo, en lugar de simplemente
entregarlo tarde. De este modo, se conseguía que Sara empezase a anticipar las
consecuencias de sus dificultades de planificación y ejecución de tareas en el trabajo,
para que así pudiese tener más consciencia de ellas en futuras ocasiones y no “borrase”
de su memoria las repercusiones positivas y negativas de sus actos.
Tareas para casa
– Registro de pensamientos automáticos negativos y su reconversión en
pensamientos adaptativos y, en concreto, de los generados antes y
después de la conversación con su supervisora
– Lista de tareas en el trabajo que requieran más de un día para ser
completadas.
230
Sesión 8. Otras comorbilidades (2): problemas de sueño
Muchos adultos con TDAH sufren dificultades adicionales de sueño como
trastorno secundario al TDAH. Estas dificultades de sueño siguen un ciclo disfuncional,
como se muestra en el cuadro 5.33 (véase capítulo 5) y es necesario establecer actitudes
y conductas que propicien una práctica higiénica del sueño (ver cuadro 5.34, capítulo 5).
•
Aplicación al caso Sara
Los primeros 30 minutos de esta sesión se dedicaron a repasar con Sara el registro
de pensamientos automáticos negativos y su reconversión en pensamientos adaptativos.
Asimismo, se revisaron las tareas que Sara había anotado en su libreta como “necesitan
más de un día para ser completadas”; se les asignó una distribución temporal realista y
más planificada para poder llevar a cabo su ejecución, durante la semana, de manera
monitorizada. Se animó a Sara a seguir manteniendo el registro de los PAN y la previsión
de tareas semanales y se procedió a introducir el contenido de esta sesión.
Sara reconoció que había tenido problemas para conciliar el sueño desde la
adolescencia; explicó que dichos problemas se habían agravado durante su época
universitaria, haciendo que sus horarios de sueño y vigilia fuesen literalmente caóticos.
Aunque éstos se habían estabilizado un poco cuando Sara empezó a trabajar, su falta de
disciplina a la hora de irse a dormir, y sus despertares a media noche, aumentaban sus
dificultades de concentración, sus altibajos energéticos durante el día, así como las
fluctuaciones emocionales y de autoestima continuadas, con brotes de irritabilidad e,
incluso, de “pataletas infantiles”, como ella misma reconocía. En el momento actual, las
dificultades para conciliar y mantener el sueño eran un importante problema que Sara
intentaba “compensar” durmiendo a deshoras durante los fines de semana, y que le
restaban un valioso tiempo para realizar actividades más lúdicas y planificadas. En
diferentes épocas de más estrés, había acudido a su médico de cabecera para que le
recetase fármacos para conciliar el sueño, pero éstos no habían funcionado de manera
óptima, con lo cual la adherencia al tratamiento tampoco se mantenía.
Sara presentaba dos problemas de sueño distintos: dificultades para conciliar el
sueño (necesitaba hasta dos horas para quedarse dormida una vez estaba en la cama), y
despertarse a media noche con dificultad para volver a quedarse dormida en menos de 10
minutos. Se trabajó con ella el esquema de sueño disfuncional (ver cuadros 5.33 y 5.34).
Para esta sesión se decidió incidir en dos momentos de este ciclo: las actividades que
Sara llevaba a cabo por la tarde-noche y el momento de irse a la cama. Sara explicó que
habitualmente se preparaba la cena entre las 22 y las 23 horas; cenaba y veía la televisión
hasta las 00.30 de la madrugada. Entonces se ponía a fregar los platos de la comida y la
cena, recogía un poco la cocina, encendía su ordenador portátil y se lo llevaba a la cama,
donde aprovechaba para contestar algunos correos electrónicos personales o jugar a
algún juego “rápido”. Cuando Sara se preparaba para ir a dormir, apagando el ordenador
231
y la luz de la habitación, normalmente eran ya las dos de la madrugada. Su despertador
sonaba a las 7.30 y a las 9.00 empezaba su jornada laboral, aunque bastantes días llegaba
tarde, medio dormida y sin desayunar “por las prisas”. Sara argumentaba que llevaba a
cabo todas estas actividades por la noche porque no podía dormir y prefería
“aprovechar” el tiempo. Claramente, Sara estaba aumentando su nivel de actividad física
(fregando los platos) y mental (contestando correos o jugando en el ordenador) justo
antes de irse a dormir, lo cual se relacionaba con sus dificultades posteriores. Su “higiene
del sueño” era inadecuada. Se acordó con ella que, a partir de este día, intentaría irse a la
cama inmediatamente después de apagar la televisión, y que fregaría los platos en algún
momento del día siguiente (éste no era ahora el objetivo). Asimismo, Sara accedió a no
llevarse el ordenador a la cama, para evitar conductas de activación mental. Ante su
pregunta ansiosa de “¿Y qué hago si no me quedo dormida?”, se aplicó la técnica de
solución de problemas y Sara propuso finalmente que podía escuchar música ligera y
relajante que la hiciese sentir más calmada. También se acordó reducir las dosis de café
durante el día, y aceptó no tomar absolutamente ninguna dosis de cafeína (café, té, cola)
o de alcohol a partir de las 16 horas. Finalmente, Sara entendió que, para poder
descansar, debía preparar y tomar la cena unas dos horas antes de ir a la cama, es decir,
hacia las 22:30 como muy tarde, para tener suficiente tiempo para hacer la digestión.
Tareas para casa
– Poner en práctica los acuerdos para mejorar la higiene del sueño.
– Llevar a cabo un registro de los horarios de preparación al sueño de la
siguiente semana.
Sesión 9. Control de la activación: técnicas de respiración y relajación muscular
Muchos adultos con TDAH sufren las consecuencias de no poder controlar la
activación fisiológica que sienten, bien a causa de su intranquilidad física o mental, bien a
causa de los síntomas de ansiedad y estrés que aparecen al intentar controlar los impulsos
o el exceso de actividad. Esto los afecta en múltiples áreas de su quehacer diario y
provoca bajo rendimiento, nerviosismo, disminución de la concentración, de la memoria
o del período atencional, irritabilidad, sudoración, tensión y rigidez muscular, torpeza,
inseguridad, etc.
Para poder controlar estas dificultades, en primer lugar el cliente debe ser
consciente de ellas; es decir, debe aprender a detectarlas e identificarlas en el momento
en que se están produciendo, si no ha podido evitar su presentación. Las técnicas de
respiración y las de relajación muscular progresiva pueden ser muy útiles en esos
momentos, y el terapeuta puede introducir las ideas básicas para proporcionar al cliente
unas herramientas prácticas de control de la activación que éste pueda utilizar en
232
cualquier momento y lugar de forma discreta. Aunque no es objetivo de este apartado
presentar con detalle dichas técnicas, baste comentar que la idea de respirar profunda y
lentamente, cuando se detecta la activación, o de aprender a tensar y destensar diferentes
partes del cuerpo de manera progresiva y sistemática, es fácil de transmitir, entender y
practicar, y que el secreto de su éxito se halla en la práctica continuada (algo que puede
resultar difícil para las personas con TDAH) más que en la complejidad de los ejercicios
que se puedan realizar. Por ejemplo, a veces no resulta tan efectivo que el cliente pueda
aprender a controlar la respiración abdominal como que aprenda a detectar un momento
de nerviosismo o irritabilidad y que recuerde que debe dejar de hacer lo que está
haciendo, aplique la respiración lenta y profunda durante cinco minutos, y pueda volver a
su quehacer con ciertas diferencias importantes: ha detectado e interrumpido el aumento
de la activación y ha tenido la oportunidad de rebajarla. Lo mismo se aplica al caso de la
relajación muscular. Por supuesto, cuanto más entrenado esté el cliente en estas técnicas
y más hábil sea en su ejecución, mejor resultado obtendrá. Algunos descubren en el yoga
o el pilates algunas de estas habilidades y las llevan a su práctica cotidiana de manera
regular, con efectos realmente terapéuticos.
•
Aplicación al caso Sara
Los primeros 30 minutos se dedicaron a comentar con Sara cómo había llevado a
cabo los registros de los horarios de preparación al sueño de la semana anterior, así como
a repasar los acuerdos alcanzados para mejorar su higiene del sueño. Aunque Sara no
había cumplido dichos acuerdos de manera rigurosa, reconocía que, en los días y noches
que sí lo había hecho, la calidad de su sueño había mejorado considerablemente. Se
continuó comentando las dificultades para dormir de Sara y los acuerdos de la sesión
anterior para mejorar su ciclo de sueño y hacerlo un poco más funcional. Sara comentó
que, durante la semana anterior, había llegado puntual al trabajo cuatro de los cinco días
laborables y, aunque alguna noche le había costado más quedarse dormida, había sido
muy “disciplinada” (según sus propias palabras) cada noche y no había fregado los
platos, después de cenar, ni había trabajado con el ordenador en la cama. Reconocía que
lo que más le costaba llevar a cabo era irse a la cama inmediatamente después de ver la
televisión, porque le daba la “sensación de que aún estoy muy despierta”. En las dos
noches que eso le había supuesto un problema para conciliar el sueño, puso música y
consiguió quedarse dormida antes de 20 minutos. Cuando se revisó el registro de las
actividades que había hecho por la noche, quedó claro que a Sara también le estaba
costando prepararse la cena y consumirla antes de las 22:30. Se la reforzó positivamente
por los logros conseguidos y se la animó a seguir trabajando para regular este horario. Se
acordó que intentaría asociar el momento de fregar los platos (hacia las 21:00) con el
momento de cenar.
Para introducir el tema de la sesión de hoy, se aprovechó la dificultad para
relajarse que Sara expresaba desde el primer día. Explicaba que sólo lo podía hacer
233
viendo programas “fáciles” en la televisión, o leyendo revistas “de la prensa rosa, que no
le hicieran pensar mucho”. Cuando se le preguntó si tenía necesidad de relajarse en el
trabajo, se rió y dijo que allí nunca podía, porque no podía ni mirar la tele ni leer
revistas.
Así pues, se procedió a explicar a Sara las ideas principales de las técnicas de
respiración profunda y de relajación muscular. Aunque al principio no parecía muy
convencida, aceptó hacer una práctica inicial en la consulta. Ante su idea preconcebida
de que necesitaba llevar ropa cómoda y calzado deportivo, se le explicó que no era
necesario, que precisamente lo útil de estas técnicas aplicadas al control de la activación
en el TDAH era que podían llevarse a cabo en cualquier momento y lugar, de manera
breve y discreta, sin necesidad de llevar a cabo un tipo de ejercicio en concreto como el
yoga o el pilates, o de apagar la luz o reducir el ruido ambiental.
Se le explicaron a Sara los diferentes síntomas (físicos, cognitivos, conductuales)
que podía notar cuando se enfrentaba a situaciones estresantes o cuando su propio ritmo
de pensamiento o de trabajo se volvía hiperactivo. La idea principal era detectar que la
activación iba en aumento, incluso si no tuviese claro en ese momento cuál era la causa.
Seguidamente, debía decidir si era más práctico utilizar la técnica de la respiración
profunda o la de la relajación muscular, según la situación. Espontáneamente, Sara
preguntó si era posible combinar las dos, ya que podía respirar profundamente mientras
tensaba y destensaba alguna parte de su cuerpo. Se le respondió que combinar ambas
técnicas sería muy recomendable cuando hubiese podido practicar y llegar a aplicar con
éxito cada una de las dos por separado.
Para poder escoger qué técnica podía ser más útil o adecuada en un momento
dado, se procedió a plantear un pequeño role-playing. Sara debía imaginar que estaba en
una reunión de trabajo donde debía exponer un proyecto que se había desarrollado en
equipo, pero del cual era la responsable última. En los minutos previos a su exposición,
empezaba a sentirse nerviosa, agitada, le sudaban las manos y por su cabeza pasaban
pensamientos de fracaso y sensación de ridículo. Ante tal situación, Sara comentó que
elegiría la técnica de la relajación muscular parcial, pues, al estar sentada en una silla
alrededor de la mesa de reuniones, le parecía más difícil pasar desapercibida si iniciaba la
respiración profunda. En cambio, podía realmente calmarse tensando y destensando los
músculos de las piernas y haciendo movimientos rotatorios con los pies. Se reforzó
positivamente esta elección y se le recordó a Sara que la respiración profunda también
podía ser aplicada en estas circunstancias, aunque era necesario controlar el volumen de
la inspiración y la espiración. Cuanto más lentamente respirase, más discretamente podría
llevarse a cabo esta técnica.
Finalmente, se hizo énfasis en la utilidad de poner en práctica estas técnicas
cuando a Sara le costase quedarse dormida porque, como decía ella, “cuando todo está
en silencio mi agenda mental se activa y me recuerda todo lo que tengo que hacer
mañana”, lo cual le suponía una fuente de estrés precisamente mientras intentaba
relajarse para dormir. Se acordó que Sara aplicaría estas técnicas para prepararse para
dormir, una vez en la cama. Se le recomendó que no luchase por apartar los
234
pensamientos intrusivos, sino que los dejase pasar y mantuviese su concentración en
aplicar la técnica de relajación muscular o de respiración.
Tareas para casa
– Aplicar la asociación de fregar los platos con el momento de preparar la
cena al menos durante los días laborables.
– Al aplicar alguna técnica de relajación, anotar en el registro si surgían
problemas para quedarse dormida o controlar alguna situación difícil.
– Mantener el registro de pensamientos negativos automáticos y su
reconversión en pensamientos adaptativos.
Sesión 10. Control de la impulsividad en la comunicación
En esta sesión se hará énfasis en las características comunicativas desadaptativas
del adulto con TDAH que afectan negativamente a su capacidad para relacionarse con
los demás (ver cuadro 5.35). Las habilidades de comunicación verbal ayudan a
presentarse e informan a los otros de lo agradable o fácil que puede resultar interactuar
con nosotros. Hablar demasiado (hiperactividad verbal, habla atropellada y poco clara) o
muy poco (inseguridad, lentitud) puede interferir en la manera en que los demás nos
escuchan o nos entienden. Las personas con TDAH tienden a irse por las ramas en una
conversación, a interrumpirla, a no respetar el turno del otro, a ir cambiando de tema a
medida que nuevos pensamientos irrumpen en su cabeza, a entrometerse en los asuntos
de otros porque no se paran a pensar en la norma social antes de preguntar (“¿De qué
estáis hablando?”) o a dar su opinión directamente aun cuando no formen parte de esa
conversación. Todas estas características afectan al interlocutor, que puede sentirse
sorprendido, confundido, aburrido, no escuchado o molesto. Los adultos con TDAH
tienen dificultades para ordenar sus pensamientos y para contribuir de manera
estructurada a las conversaciones. La misma rapidez y variedad de esos pensamientos
transformados en lenguaje puede resultar muy agotadora para el interlocutor y para el
mismo adulto con TDAH. En el tratamiento de los adultos con esta característica, es
importante que tomen conciencia de aquellos momentos en que están hablando muy
rápido y pueden hacer que el interlocutor se sienta incómodo. Los TDAH desatentos,
aunque probablemente no tiendan a “agobiar” a los demás con su ritmo de conversación,
también sufren los problemas de comunicación derivados de interrumpir porque han
perdido el hilo de la conversación, porque no pueden seguir la complejidad de un
argumento o porque, al no poder estructurar sus pensamientos en lenguaje, de manera
fluida, acaban por no participar en las conversaciones y por sentirse “aburridos”, cuando
hablan (los demás tienden a percibirlos como lentos, inseguros, vacilantes) y cuando
escuchan (tienden a desconectar, su mirada no se fija en el interlocutor, pierden interés
235
por seguir la conversación). En el cuadro 5.35 (capítulo 5) se presentan algunas
sugerencias para mejorar las habilidades comunicativas de los adultos con TDAH,
siguiendo el modelo de Young et al. (2007).
Es importante trabajar con los adultos estos aspectos de la comunicación verbal,
que también incluyen las habilidades conversacionales y de escucha activa, así como
aquéllos basados en el lenguaje no verbal, incluyendo el contacto visual, las expresiones
faciales, postura y movimientos corporales, y el reconocimiento de las emociones (las
propias y las del interlocutor), y la capacidad de adecuación al contexto en que se
desarrolla la conversación (reunión informal de trabajo o de negocios, restaurante, fiesta,
cita íntima, etc.).
•
Aplicación al caso Sara
Los primeros 30 minutos de la sesión se dedicaron a repasar las tareas de la sesión
anterior. Sara había tenido dos oportunidades durante la semana para aplicar las técnicas
de control de la activación: justo antes de empezar una reunión de trabajo donde debía
intervenir ante 10 de sus compañeros y jefes para exponer el desarrollo de un proyecto, y
otra de tipo más académico, pues tenía que, completar su propuesta de solicitud de
estudios de doctorado, lo cual le generaba una ansiedad considerable que le había hecho
posponer esa tarea repetidas veces. Sara explicó que, para prepararse para la reunión,
había previsto poner en práctica tanto la relajación muscular como la respiración
profunda, y para ello se reservó 10 minutos. Se dirigió a una sala libre en su oficina y
practicó los ejercicios hasta el momento de la reunión. Explicó que había conseguido
tener cierta tranquilidad y control en la reunión. Comentó también que, justo a mitad de
su exposición, había detectado la intrusión de pensamientos automáticos negativos del
tipo “Si notan que estoy nerviosa, quedaré como una idiota”, pero fue capaz de
contrarrestarlo con un “¡No pasa nada!”, un pensamiento que, según ella incluso la hizo
sonreír a media exposición. Sara estaba muy contenta consigo misma, y se autorreforzó
diciendo en voz alta ante la terapeuta que se merecía un premio por su actuación.
Para afrontar la ansiedad que le generaba intentar redactar su solicitud de
doctorado, Sara eligió un momento tranquilo en casa, dedicó de nuevo 10 minutos a sus
ejercicios de relajación y se sentó ante el ordenador, repitiendo también una frase (“No
pienses, ¡hazlo!”) que la animaba a entrar en acción y a realizar la conducta elegida sin
dejar que otros pensamientos interfirieran de manera negativa. Sara explicó que pudo
redactar una página antes de “perder otra vez el control, ir a la cocina y ponerme a
recoger los platos”, pero que, a la mañana siguiente, volvió a intentarlo y redactó dos
páginas más. A partir de esto, se había puesto como tarea para el próximo fin de semana
revisar lo que había escrito y darle forma final a su propuesta. Sara estaba realmente
orgullosa de sus logros durante esta semana.
Para introducir el tema de la sesión 10, se le proporcionó a Sara el material
recogido en el cuadro 5.35 (véase capítulo 5) para comentar los diferentes tipos de
236
dificultades comunicativas que algunas personas con TDAH pueden tener, y se le pidió
que identificase alguna característica que en algún momento de su vida había podido
interferir en su comunicación con los demás. Sara detectó inmediatamente el problema
de no controlar el volumen de su voz, y explicó que, durante muchos años, algunas
personas le habían comentado, con mayor o menor delicadeza, que gritaba mucho
cuando hablaba, lo que ella atribuía a la excitación que a veces le generaban muchas
conversaciones. Sara había aprendido ella sola a regular el volumen de su voz, sobre
todo cuando estaba en conversaciones privadas en sitios públicos, porque no quería que
sus acompañantes se sintiesen incómodos con ella. Sin embargo, reconoció que era la
primera vez que se daba cuenta de que esa característica de su manera de hablar tenía
una relación con el TDAH, y exclamó que “¡ojalá lo hubiese sabido antes!”. Este
reconocimiento ayudó a que el resto de la información planteada en la sesión tuviese
mayor utilidad para ella. Por ejemplo, Sara admitió que una dificultad que aún le
preocupaba bastante era el no expresarse con suficiente claridad al hablar, teniendo la
sensación de que no vocalizaba y no proyectaba la voz lo suficiente. En ocasiones
importantes, por ejemplo, en la reunión de trabajo de la semana pasada, le había
parecido que algunas personas tenían que hacer un esfuerzo para seguir su discurso. La
terapeuta comentó con Sara que quizá esto se debía a su timidez e inseguridad cuando
tenía que hablar en público, y que la práctica continuada de los ejercicios de relajación la
ayudaría aún más a controlar el ritmo de su respiración al hablar y a tener más
consciencia de la necesidad de hacerlo de forma pausada y vocalizando.
Tareas para casa:
– Mantener el registro de pensamientos automáticos negativos y los
pensamientos adaptativos generados para contrarrestarlos.
– Completar el material para casa: “Mis características comunicativas”.
– Poner en práctica alguna de las sugerencias para mejorar la
comunicación oral, principalmente el habla pausada y la vocalización.
Sesión 11. Revisión de las estrategias empleadas durante el programa y planteamientos
de futuro
En esta sesión se introduce la finalización del programa estructurado de
tratamiento. El principal objetivo es revisar y reforzar los aspectos más exitosos de las
sesiones anteriores, valorando también aquéllos que no han funcionado tan bien, y
planteando la posibilidad de una o varias sesiones adicionales de coaching para dichos
aspectos. Esta sesión pretende que el cliente asuma que, a partir de ahora, va a tener que
llevar a cabo un “autoseguimiento” de su progreso, registrando los éxitos y las
dificultades que encuentre en el futuro, a partir de la aplicación de las estrategias
237
trabajadas a lo largo del programa. En esta sesión será especialmente importante que
terapeuta y cliente detecten qué aspectos quedan pendientes de mejora, para programar
el contenido de la última sesión, la de coaching (y siguientes si fuese necesario).
Otro objetivo de la sesión es extender la psicoeducación hacia los aspectos de
futuro que el cliente deberá tener en cuenta, por ejemplo, las diversas maneras en que los
síntomas del TDAH pueden manifestarse a lo largo del ciclo vital, o cómo debe afrontar
diversas circunstancias (por ejemplo, un cambio de trabajo, la adolescencia de los hijos).
Estos cambios pueden suceder a cualquier adulto, pero, en la persona con TDAH,
pueden generar nuevamente situaciones de estrés, bajo rendimiento, desorganización,
baja autoestima; es decir, una pérdida de los logros conseguidos hasta ahora.
También se informará acerca de los beneficios de que el cliente se vincule a una
red de soporte social específica para personas con TDAH (por ejemplo, a través de
asociaciones de adultos con TDAH o participando en terapia grupal). Es importante que
el terapeuta pueda proporcionar al cliente información actualizada sobre diferentes
asociaciones de este tipo, páginas web con contenidos de calidad sobre el trastorno, así
como otras posibles terapias que pueden ayudar a completar o consolidar el progreso del
cliente.
Respecto al tratamiento específico que el cliente ha estado siguiendo hasta ahora,
es importante enfatizar la necesidad de que asista a las sesiones de seguimiento pasado
un mes de la última sesión, y a los 3, 6 y 12 meses, dentro del programa de tratamiento
actual. Además, entendiendo que el TDAH es un trastorno crónico que va a adoptar
diferentes manifestaciones a lo largo del ciclo vital, el terapeuta debería transmitir la
necesidad de que el cliente realice al menos una sesión anual de seguimiento.
Finalmente, en este momento también será necesario plantear, si no ha surgido ya
en sesiones anteriores, la posibilidad de continuar o abandonar el tratamiento
farmacológico específico para el TDAH. A algunos clientes no les gustará la idea de que
han de tomar medicación para el TDAH de por vida, y preferirán “intentarlo solos”, con
la ayuda de las estrategias aprendidas durante el programa pero sin farmacología. Otros
se mostrarán más dispuestos a mantener el tratamiento farmacológico como parte de las
estrategias para compensar su trastorno. Y aun otros necesitarán contrastar con el
terapeuta (y también con el psiquiatra especialista) los beneficios y desventajas de tomar
medicación para el TDAH de manera crónica. Por supuesto, un criterio que se debe
tener en cuenta será la severidad de los síntomas iniciales y su manifestación e
interferencia actuales. En algunos casos, se podrá plantear la posibilidad de tomar
medicación para el TDAH cuando el cliente anticipe períodos vitales nuevos
(matrimonio, hijos, nuevo trabajo, menopausia) o que supongan una carga extra de
trabajo o de circunstancias vitales estresantes que requieran potenciar al máximo las
capacidades de gestión y organización. Un argumento que a muchos los ayuda a ubicarse
en esta cuestión es comparar el TDAH con cualquier otra alteración crónica que requiera
no sólo seguimiento anual, sino también tratamiento con medicación. Trastornos como la
diabetes, la hipertensión, el asma o las enfermedades coronarias requieren incorporar
nuevas estrategias y estilos de vida (dieta, ejercicio, consciencia de la enfermedad,
238
hábitos saludables), cumplir con las visitas de seguimiento y, en la mayoría de los casos,
usar medicamentos para compensar el desajuste que está en el origen del trastorno. El
TDAH sigue un patrón muy parecido. La diferencia estriba en que, en nuestro país, el
TDAH es un trastorno bastante desconocido a nivel social y cultural, y aún más si
valoramos el caso de los adultos con TDAH.
Para preparar el autoseguimiento, se le pide al cliente que complete una ficha de
revisión de las estrategias trabajadas a lo largo del programa, y que valore del 1 al 10 qué
aspectos le han parecido más útiles para su caso concreto, así como en qué medida ha
aplicado esas estrategias a su vida cotidiana. Por último, en una columna de
observaciones puede añadir comentarios o anotaciones de objetivos futuros respecto a
cada estrategia (véase cuadro 5.36, capítulo 5).
Cuando se analicen de nuevo estas estrategias con el cliente, es importante
enfatizar que todas pueden ser útiles en momentos diferentes y que, cuanto mejor
domine el cliente estas técnicas, más capaz será de poder aplicar más de una a la vez en
diferentes contextos. Es importante también que, mientras se repasan tales estrategias, el
cliente se autorrefuerce por aquellos cambios positivos que ha ido consiguiendo a lo largo
de estos meses, y que tenga presente qué estrategias han sido menos útiles o aplicadas y
por qué. Esta información puede resultar muy valiosa para trabajar durante las sesiones
de seguimiento programadas.
Finalmente, se le puede pedir que recuerde y anote alguna situación en concreto en
que ha aplicado cada estrategia en cuestión, para que le sirva de “ancla de la memoria”,
es decir, para que pueda recurrir a la memoria reforzadora de esa situación y de cómo la
resolvió, aplicando esa estrategia, cuando afronte una situación similar en el futuro.
•
Aplicación al caso Sara
Los primeros 15 minutos se dedicaron a repasar las tareas de la semana anterior.
En el registro de pensamientos negativos, Sara había anotado “¡No he ido al gimnasio
esta semana y me voy a engordar!”, en la casilla de “Conclusiones precipitadas
negativas”. Explicó que, durante esta semana, había salido muy tarde de trabajar, por lo
que había cenado y se había acostado más tarde de lo habitual, y no se había levantado a
tiempo para ir al gimnasio ninguno de los días que tenía programados para ello. En otras
ocasiones cuando esto había sucedido, Sara entraba en una espiral de sentimientos de
culpabilidad y baja autoestima, se forzaba a ir al gimnasio habiendo dormido sólo 6 horas
y, en consecuencia, luego no rendía en absoluto en el trabajo, e incluso llegaba a sentirse
físicamente indispuesta, lo que repercutía aún más en que al día siguiente tampoco fuese
al gimnasio. Aunque las consecuencias en general no eran demasiado positivas, el
“sacrificio” de haber ido como mínimo un día al gimnasio reducía su sentimiento de
culpabilidad.
Sin embargo, en esta ocasión pudo controlar el pensamiento negativo original, y lo
contrarrestó con el pensamiento adaptativo alternativo “Pues esta semana vigilaré un
239
poco más lo que como, y el sábado al gimnasio sin excusa”. La terapeuta reforzó el uso
del pensamiento adaptativo alternativo y le preguntó a Sara si había ido al gimnasio el
sábado, a lo cual ella contestó afirmativamente y añadió que se había sentido contenta
consigo misma y que también había acudido el domingo, con lo que sentía que había
podido compensar por los días que había faltado durante la semana. La terapeuta reforzó
su estado de ánimo positivo y añadió que, a partir de ahora, Sara quizá, podría usar los
fines de semana como “comodín” para compensar aquellos días de entre semana que,
por diferentes motivos, no pudiese acudir al gimnasio.
Con respecto a las características comunicativas, Sara comentó que no había
tenido tiempo de reflexionar sobre ellas más allá de lo que se había trabajado en la sesión
anterior, así que se acordó que sería una tarea pendiente de completar.
Para introducir el tema de la sesión de hoy, el repaso y autoseguimiento de los
logros conseguidos, se le proporcionó a Sara una copia de la ficha de revisión de las
estrategias trabajadas (ver cuadro 5.36, capítulo 5) y, junto con la terapeuta, se dedicaron
30 minutos a detectar y completar algunos de los aspectos indicados, poniendo énfasis
especial en identificar qué aspectos del programa no habían tenido el éxito esperado o
aún suponían un problema para Sara. Esto es importante porque, a partir de esta
información, se puede programar, si cliente y terapeuta lo estiman necesario, una última
sesión de coaching, donde el terapeuta ayuda al cliente in situ, es decir, en el mismo
lugar donde surge el problema, a elaborar una solución aplicando las estrategias
trabajadas.
En el caso de Sara, se detectaron dos áreas donde no había aplicado las estrategias
de manera regular: la gestión eficiente del espacio y el desorden en su despacho y la
realización de la planificación diaria y semanal. Se decidió dedicar una próxima sesión a
estas estrategias.
Finalmente, también se plantearon y comentaron brevemente los aspectos de
psicoeducación para el futuro, se le proporcionó un listado de asociaciones y entidades
relacionadas con el TDAH cerca de su ciudad de residencia, páginas web con contenidos
relevantes y finalmente se comentó la posibilidad de mantener el tratamiento
farmacológico durante el siguiente año como mínimo, hasta que se completasen las
sesiones de seguimiento. Sara había comentado en repetidas ocasiones los beneficios del
tratamiento farmacológico en su caso, y estaba decidida a mantener dicho tratamiento
como mínimo hasta el final de las sesiones programadas a un año vista.
Tareas para casa:
– Mantener y actualizar el registro de pensamientos automáticos negativos
y los pensamientos adaptativos alternativos.
– Mantener y actualizar el registro de estrategias aplicadas, anotando las
incidencias.
– Para la sesión de coaching, preparar:
240
•
•
Fotos del despacho desde diferentes ángulos, catálogos de
materiales de oficina.
Hojas de planificación de horarios diarios y semanales en blanco.
Sesión 12. Coaching de aspectos “resistentes al tratamiento”
El coaching o “entrenamiento” es un proceso de ayuda práctica y específica,
siempre en colaboración con el cliente, a quien el terapeuta aporta estructura y guía en
los acontecimientos cotidianos que resolver. De acuerdo con Tuckman (2007), los
objetivos generales del coaching son dos: prevenir problemas antes de que ocurran y
arreglar los problemas una vez han ocurrido.
El contacto con el cliente puede ser directo (en la consulta o en el lugar donde
surge el problema) o, lo que es más habitual, vía teléfono o correo electrónico. Si el
contacto es telefónico o vía correo electrónico, durante unos 10-15 minutos al día (o en
días alternativos, o una vez por semana), se identifican los objetivos diarios o semanales
y se plantean las estrategias para lograr esos objetivos. El terapeuta ayuda al cliente a
mantenerse enfocado, animándolo y ofreciéndole ayuda, soporte, estructura y, a veces,
confrontación amable. El coaching pretende enfocar al cliente hacia las acciones y los
resultados tangibles; lo ayuda a centrarse en qué quiere hacer, cuándo y dónde quiere
hacerlo, y cómo lo va a hacer, es decir, qué estrategias aplicará para llegar a ese objetivo
en el tiempo fijado. El trabajo de coaching se mantiene centrado en el aquí y ahora, y el
terapeuta asume un rol directivo y de control de objetivos, ayuda al cliente a obtener
logros tangibles y aporta estrategias prácticas aplicables a un momento o problema
concreto y cotidiano. La relación de coaching mantiene la activación y motivación del
cliente y lo ayuda a regular sus emociones y a autodirigir sus acciones y conductas.
Además, el terapeuta funciona como el “secretario ejecutivo de la atención” (Tuckman,
2007, p. 149), ya que mantiene al cliente enfocado hacia sus prioridades, ayudándolo a
evitar la interferencia de las distracciones o del desánimo.
En otras ocasiones, y dependiendo del estilo y disponibilidad del terapeuta, éste
puede trabajar in situ con el cliente en aquellos entornos donde surja el problema. Por
ejemplo, puede ir a su casa para ayudarlo a ordenar el despacho o los armarios de ropa,
o acudir a su lugar de trabajo para observar y tratar directamente los aspectos que más
interfieren en su rendimiento laboral.
•
Aplicación al caso Sara
En relación con el registro de las estrategias aplicadas Sara explicó que, aunque
todo el material trabajado tanto en las sesiones como fuera de ellas le había resultado
bastante útil, sentía que aún no había podido poner en práctica algunas de las estrategias
241
presentadas. Su explicación de por qué esto había sido así dejaba entrever las dificultades
habituales de las personas con TDAH: siempre se acordaba de la “teoría” cuando el
problema ya había surgido, es decir, no llegaba a tiempo para planificar o prevenir errores
o situaciones problemáticas; en otras situaciones, aunque entendía perfectamente lo que
podría hacer para solucionar el problema, la tendencia a posponer la aplicación de la
estrategia hacía que el problema persistiera (por ejemplo, para ordenar su despacho). Por
otra parte, aunque los conceptos y estrategias introducidos eran generalmente de fácil
comprensión, Sara sentía que no les había podido dedicar suficiente tiempo de repaso y
reflexión como para haberlos podido asimilar completamente. Ante este comentario, se le
recordó que el proceso de asimilación de todo el material trabajado hasta ahora era un
objetivo a medio plazo, que requeriría que Sara fuese constante en su aplicación y en la
revisión tanto de los éxitos conseguidos como de los puntos más difíciles de completar.
En esta sesión de coaching se trató de proporcionar a Sara tanto la activación y
motivación necesarias como el marco práctico que necesitaba para empezar a
implementar las estrategias presentadas en las sesiones anteriores. Se plantearon dos
objetivos: a) que se debería realizar junto con la terapeuta in situ en el estudio de Sara
en su casa y b) un segundo objetivo que Sara debería realizar de manera semanal, y que
la terapeuta monitorizaría a través del correo electrónico.
a) Organización de documentos y mantenimiento del orden en el estudio de Sara
en su casa. Para preparar esta sesión en casa de Sara, se le pidió que trajese
a la consulta fotos de su estudio desde diferentes ángulos, tal y como estaba
en los momentos de mayor desorden. La habitación era de tamaño medio,
con iluminación natural durante el día, y el mobiliario consistía en una mesa
escritorio grande, un pequeño mueble de cajones adosados y tres conjuntos
de estanterías de diferentes medidas. En el escritorio había un ordenador y
diferentes montones de papeles y libros que cubrían la mayor parte de la
mesa. En las estanterías se mezclaban libros y montones de papeles sin
archivar y sin una organización clara.
La idea principal es que el terapeuta ayude al cliente a analizar, a partir
de las fotos, qué está fallando, por qué mantener el orden resulta difícil, qué
habría que cambiar y si hay muebles u otros complementos que puedan
facilitar el trabajo no sólo de organizar, sino también de mantenerlo con el
tiempo.
Una vez revisados algunos catálogos, se programó que Sara fuese a
comprar diversos tipos de cubetas, archivadores, cajones de pared, cajas de
archivo definitivo, etc., y que los tuviese preparados para cuando la
terapeuta fuese a su casa. La visita se programó para la siguiente semana y
se acordó que duraría 60 minutos. Cuando llegó el momento, la terapeuta
ayudó a Sara a valorar cómo debería plantearse la percepción de su
despacho no como un solo lugar, sino como diversos rincones con funciones
diferentes que debían ser “atacados” por separado, en días distintos, y con
242
objetivos diferentes. Así pues, se procedió a identificarlos y a planificar en
qué días de la semana Sara podría dedicar 60 minutos a ordenarlos. La
terapeuta también la ayudó a valorar qué tipo de materiales de organización
y archivo sería necesario que Sara adquiriese para diferentes rincones y, por
último, se procedió a identificar qué materiales del despacho eran candidatos
a ser eliminados. Se acordó que uno de los objetivos de la primera sesión de
seguimiento, programada para el mes siguiente, sería revisar cómo había
Sara llevado a cabo la reorganización de su despacho.
b) Realización de un horario diario y semanal. Se acordó con la terapeuta que
Sara prepararía la planificación diaria cada tarde o noche anterior al día en
cuestión, con el compromiso de enviarlo por correo electrónico al terapeuta
antes de las 9:00 de la mañana de dicho día. Esto se llevaría a cabo de
manera sistemática durante dos semanas y, a partir de la tercera, se dejaría a
Sara decidir cuándo necesitaba el feedback de la terapeuta sobre su
planificación diaria. Para el formato semanal, se acordó que Sara lo enviaría
por correo electrónico antes de las 9:00 de la mañana de cada lunes. La
terapeuta se comprometió a revisar dichos horarios para detectar y corregir
errores, si los hubiera (por ejemplo, de sobreplanificación, es decir, errores
por programar más de una actividad en un mismo período de tiempo; o de
mala planificación, por no contemplar el tiempo necesario para las
transiciones entre una tarea y otra; o por olvidar citas, fechas o tareas
importantes, así como para detectar errores en la división de tareas),
especialmente durante los primeros días y semanas. Además, y de manera
muy importante, se recordó a Sara que la función de la terapeuta sería la de
“anclar” y estructurar su regularidad para llevar a cabo estas planificaciones
horarias que la habían de ayudar pero que, con el tiempo, la responsabilidad
pasaría a ser completamente de Sara.
Sara aceptó de buen grado este compromiso y fue realmente
cumplidora en los envíos por correo electrónico. Explicaba que el hecho de
saber que “alguien” estaba esperando y supervisando esos horarios la
motivaba a hacerlos y además la hacía sentir segura por el hecho de que
eran revisados por el terapeuta.
Sesiones 13, 14, 15 y 16. Mantenimiento de los logros y seguimiento (un mes, tres, seis
y doce meses)
El soporte recibido durante estas sesiones por el adulto con TDAH puede haber
sido nuevo en su vida. Hasta ahora, su visión de sí mismo podía haber sido negativa y
autoculpabilizadora. Uno de los objetivos de estas sesiones de seguimiento y
mantenimiento de los logros debe ser ayudar al cliente a seguir poniendo en práctica las
243
estrategias aprendidas mientras se va distanciando de la relación directa que hasta ahora
ha mantenido con el terapeuta.
La sesión 13 (un mes más tarde) se puede dedicar a revisar y cerrar los temas que
quedaron pendientes en la sesión de coaching, especialmente teniendo en cuenta que,
para esa sesión, se dejan los aspectos que más han costado de implementar y que han
requerido una participación más activa y directiva por parte del terapeuta. Las sesiones
14 (tres meses después de la sesión 12) y 15 (seis meses después de la sesión 12) se
desarrollarán teniendo en cuenta las directrices generales de las sesiones de seguimiento,
así como las nuevas circunstancias que hayan surgido en la vida del cliente.
La sesión 16 (un año después de la sesión 12), que significa la finalización del
tratamiento como tal, es ligeramente diferente a las sesiones de seguimiento anteriores.
Aunque éstas han servido para ir retirando el “andamio” con el que el cliente ha ido
avanzando en la mejora de sus síntomas de TDAH, la sensación de abandono o de
miedo al futuro puede aparecer o manifestarse en esta sesión de manera más patente.
Para contrarrestar esta sensación, será necesario recordarle al adulto los hitos
conseguidos durante el programa de tratamiento, la independencia y autonomía
conseguidas a lo largo de este año, su conocimiento de técnicas y estrategias de las que
antes no disponía, así como los servicios y materiales de soporte. Para ello, puede ser
muy útil que el terapeuta tenga preparada una historia de la evolución del cliente a lo
largo de ese año, una especie de esquema del trabajo realizado, de los logros conseguidos
y de los puntos pendientes. Esto le proporcionará al cliente la visión general de un año de
trabajo en general exitoso, y servirá de trampolín para el resto de su evolución.
También es muy importante ofrecer al cliente la posibilidad de expresar su
sentimiento de mejora, comentar aquellas sesiones que le han resultado más útiles con la
perspectiva obtenida durante este año transcurrido desde la última sesión, así como
aquellas que cree que no le han servido o que aún no ha puesto en práctica. Aunque esto
último podría servir como argumento para seguir con algunas sesiones de tratamiento, la
experiencia aconseja ayudar al cliente a decidir que ha llegado el momento de intentarlo
solo o con la ayuda de sus allegados pero prescindiendo del soporte directo del terapeuta.
Uno de los objetivos más importantes de esta sesión es que el cliente entienda y acepte
que las mejorías que ha conseguido gracias a sus esfuerzos continuados deben
mantenerse de manera consciente y activa, y que aquellas que aún no ha puesto en
práctica pueden tener una oportunidad en algún momento del proceso que ahora se abre
ante él.
Sesión 17. Seguimiento anual
Se ha de realizar una vez al año, teniendo en cuenta las transiciones en
determinadas etapas vitales: relaciones de pareja, cambios de trabajo, convivencia,
matrimonio, hijos, separación, divorcio, muerte de los padres, paso de la juventud a la
244
edad adulta y a la vejez. También se podrán programar sesiones más continuadas a
petición del cliente, especialmente durante estas etapas de transición.
Otras sesiones. Contenidos opcionales según el perfil o las necesidades del cliente
En el programa de tratamiento se pueden introducir otras sesiones (si son
necesarias) para tratar aspectos específicos del perfil del cliente, por ejemplo:
1.
2.
3.
4.
Estrategias de atención sostenida, planificación y habilidades de estudio.
Muchos adultos con TDAH que estén cursando estudios superiores
necesitarán estrategias y técnicas de estudio concretas (toma de apuntes,
resúmenes, esquemas, mapas conceptuales, estrategias mnemotécnicas,
etc.). Además, será necesario repasar la mayoría de las estrategias de
regulación de los períodos atencionales y de incremento de la atención
sostenida (disminución de las interrupciones), aplicadas, en este caso, al
ámbito académico. Muchos manuales de tratamiento del TDAH pasan por
alto este punto, y dan por asumido que, si el adulto con TDAH ha logrado
llegar hasta los estudios superiores, es señal de que ya domina y aplica
correctamente las estrategias y técnicas de estudio adecuadas. Esto no es
necesariamente así. Muchos adultos “tocan techo” en sus estudios
superiores, pues éstos les exigen un grado de autoorganización, planificación
y autonomía en la gestión de su tiempo de estudio que hasta ahora no
habían puesto en práctica. Así pues, hay que cerciorarse de qué técnicas
conoce el estudiante adulto con TDAH, valorar si las pone en práctica en la
manera y momento adecuados, y compensar las posibles dificultades que
puedan surgir.
Mujeres con TDAH. Psicoeducación de algunos aspectos diferenciales de ser
mujer con TDAH: gestionar la casa, relaciones de pareja, hijos, etapas
vitales como el embarazo o la menopausia, el cuidado de los padres,
custodia de los hijos en situaciones de separación o divorcio, etc.
Efectos del TDAH en las relaciones de pareja. Si el cliente con TDAH tiene
una relación de pareja, será importante trabajar pautas de comunicación
asertiva, organización de las tareas domésticas, relaciones sexuales, gestión
del tiempo libre y valorar qué aspectos de la relación se ven más
directamente afectados por el TDAH, tanto en positivo como en negativo.
Es importante que el cliente con TDAH valore qué cargas está asumiendo su
pareja atribuibles a las dificultades que supone el TDAH.
Pautas de manejo de la conducta de los hijos con TDAH. Cuando en la
pareja uno de los progenitores sufre TDAH y también uno o más de los
245
hijos, es realmente importante que tanto el padre como la madre tengan
presentes las características diferenciales de los niños con TDAH y que
aprendan técnicas de manejo de conducta (refuerzo positivo, extinción,
coste de respuesta, tiempo fuera, etc.). Además, habrá que tener presente
que la relación del progenitor con TDAH con sus hijos con TDAH tendrá
probablemente una dinámica diferente; por ejemplo, ambos pueden ser
desatentos, olvidadizos, relajados en las actividades cotidianas, o
hiperactivos-impulsivos, y chocar en muchas de sus actitudes y acciones; o
puede ser que el progenitor sea de perfil desatento y el hijo de perfil
hiperactivo-impulsivo, o viceversa. En cualquier caso, ambos progenitores
deberán tener suficiente psicoeducación tanto en el TDAH adulto como en
el infantil para poder sobrellevar mejor las dificultades que vayan surgiendo
en la crianza de los hijos: relaciones en la familia con diferentes miembros,
rendimiento en los estudios, conducta y actitud en la escuela, entrada en la
adolescencia, relaciones sexuales y otras conductas de riesgo, etc.
P UNTOS CLAVE
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Para niños, los tratamientos del TDAH eficaces y con apoyo empírico son el tratamiento
farmacológico, la modificación de conducta y la combinación de ambos tratamientos.
Para los adultos, el tratamiento farmacológico es eficaz y cuenta con apoyo empírico; las
intervenciones cognitivo-conductuales, la relajación y el entrenamiento en atención plena se
consideran posiblemente eficaces.
Los fármacos estimulantes son las sustancias más utilizadas en el tratamiento del TDAH en niños,
adolescentes y adultos. Su eficacia a corto plazo está claramente documentada, pero existen
pocos datos sobre su eficacia y seguridad a largo plazo.
Algunos efectos secundarios de la medicación estimulante son insomnio, pérdida de apetito,
dolores de cabeza, irritabilidad, tics o taquicardia. Los estudios de seguimiento de niños y
adolescentes tratados con sustancias estimulantes han encontrado que éstas no provocan retraso
en el crecimiento o pérdida de peso a medio y largo plazo.
La medicación estimulante tiene efectos beneficiosos sobre el rendimiento cognitivo, el aprendizaje
y el control de las conductas hiperactivas, impulsivas y entorpecedoras.
La combinación del tratamiento farmacológico con intervenciones conductuales y el refuerzo de
las habilidades académicas permite prolongar en el tiempo las mejoras a corto plazo.
Además de la medicación estimulante existen otros fármacos de eficacia probada en el tratamiento
del TDAH: la atomoxetina y los antidepresivos tricíclicos.
Entre un 10 y un 30% de niños y adolescentes y entre un 20 y un 50% de adultos con TDAH no
tienen una respuesta positiva al tratamiento farmacológico por lo que es necesario contar con
otros tratamientos. Además, es poco probable que el tratamiento farmacológico, como única
forma de intervención, produzca modificaciones importantes a largo plazo.
El entrenamiento de los padres, para que aprendan a manejar y controlar el comportamiento de su
hijo, y las intervenciones en el aula destinadas a modificar las condiciones de trabajo, las
conductas entorpecedoras y las relaciones sociales son intervenciones de eficacia probada para
246
niños con TDAH.
1.
¿En qué década del siglo pasado se realizaron las primeras investigaciones que aplicaron técnicas de
modificación de conducta como tratamiento del TDAH?
a) En los cincuenta
b) En los sesenta
c) En los setenta
d) En los ochenta
e) En los noventa
2.
De las siguientes intervenciones, ¿cuál se considera eficaz y con apoyo empírico como tratamiento
del TDAH?
a) Restricciones en la dieta
b) Suplementos de vitaminas
c) Terapia de juego
d) Entrenamiento de padres con técnicas de modificación de
conducta
e) Entrenamiento perceptivo motor
3.
El tratamiento farmacológico del TDAH que cuenta con mayor número de estudios empíricos sobre
su eficacia es
a) Atomoxetina
b) Antidepresivos tricíclicos
c) Antihipertensivos
d) Parches de nicotina
e) Fármacos estimulantes
4.
¿Cuál de los fármacos siguientes puede provocar fallos hepáticos?
a) Metilfenidato
b) Dextroanfetamina
c) Pemolina
d) Atomoxetina
e) Guanfacina
5.
Cuando, junto con el TDAH, hay síntomas de depresión o ansiedad, ¿qué fármacos pueden ser de
utilidad en el tratamiento?
a) Estimulantes
b) Antidepresivos tricíclicos
c) Inhibidores de la monoamino oxidaxa (IMAO)
d) Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
247
(ISRS)
e) Antihipertensivos
6.
En el estudio MTA sobre la eficacia de los tratamientos para el TDAH, ¿qué tratamiento presentaba
una reducción significativa de los síntomas de desatención e hiperactividad-impulsividad superior
a los otros tratamientos, según la información proporcionada por padres y profesores?
a) Medicación estimulante
b) Tratamiento conductual
c) Tratamiento combinado
d) Tratamiento comunitario
e) Tratamiento comunitario más medicación
248
5
Guía práctica de sesiones
5.1.
Material para padres
Al inicio de cada sesión se entrega a los padres materiales de apoyo sobre los contenidos
de la sesión. El objetivo de este material es que los padres puedan disponer de la
información que se comenta en cada sesión y puedan consultar y releer los principios
básicos entre sesiones. A continuación se presenta el material que se proporciona a los
padres en forma de esquemas.
Sesión 1. Estructura del programa e información sobre el TDAH
Información inicial
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Explicación detallada del conjunto del programa
Información sobre el TDAH
•
Los diferentes nombres o etiquetas con los que se conoce el trastorno
•
Breve explicación sobre la etiología
•
Descripción de los síntomas centrales del TDAH y de las conductas asociadas
•
Criterios para el diagnóstico
•
Variabilidad de los síntomas en los diferentes contextos (casa, escuela, ocio)
•
Importancia de una evaluación que recoja información de múltiples informantes y con
diferentes instrumentos
•
Variación de los síntomas con la edad
•
Trastornos comórbidos con el TDAH
Objetivos del programa de tratamiento
•
Cambios esperables
•
Rapidez y frecuencia de los cambios
Estilo educativo y responsabilidad de los padres
•
Necesidad de colaboración de los padres
•
Disponibilidad temporal y personal
Información sobre el material escrito que se les proporcionará
Información sobre libros especializados sobre TDAH
Comentarios y dudas
249
Sesión 2. Algunos factores relacionados con el comportamiento de su hijo
1.
2.
3.
Análisis de los factores causales del comportamiento irruptivo, desafiante o desobediente
Análisis de las características del niño
•
Temperamento “difícil”
•
TAREA:
o Anotar las características del niño que contribuyen a sus problemas de comportamiento.
Hacer énfasis en las conductas (véase cuadro 5.1)
Análisis de las características de los padres
•
Características que contribuyen al problema. Valorar especialmente:
•
4.
5.
o Dificultades para prestar atención al hijo
o Actuación impulsiva
o No persistencia en el esfuerzo
o Desánimo
o Otras….
TAREA:
o Anotar las características de los padres que pueden contribuir al problema de su hijo.
Hacer énfasis en la identificación de las conductas (ver cuadro 5.2)
Situación contextual. Las variables también influyen en la conducta del hijo
•
Análisis de estresores familiares: problemas económicos, de trabajo, de pareja, con otros
hijos, con los amigos o familiares, etc.
•
Percepción de la conducta del hijo (valoración y comentarios acerca de la gravedad o de la
intensidad de las conductas que les preocupan)
•
Análisis de la influencia recíproca entre estresores personales y situacionales
•
Exigencia e intolerancia de los padres como fuente de desobediencia y de oposicionismo del
hijo
•
TAREA:
o Anotar las características del contexto que pueden ser fuentes de estrés y que
contribuyen al problema de su hijo
Establecer relaciones entre las conductas de los padres y del hijo:
•
Introducir los principios de manejo del comportamiento, a través de un análisis funcional del
comportamiento:
•
•
o Antecedentes-conducta-consecuencias
o Historia de aprendizajes
Fijarse en el aumento de órdenes y exigencias frente al incumplimiento del hijo y en las
conductas de excesiva tolerancia frente al incumplimiento
Explicar la “trampa del doble refuerzo” (todos se quedan contentos: el niño se sale con la
suya y el progenitor, al dejar hacer a su hijo lo que desea, deja de estar en tensión y se relaja)
7.
TAREAS: Elaboración de registros de conductas:
•
Hojas de registro (véase cuadros 5.3 y 5.4)
8.
Lecturas recomendadas
250
Cuadro 5.1. Registro de conductas del hijo que preocupan a los padres
Cuadro 5.2. Registro de conductas de los padres, que pueden contribuir al problema
del hijo
251
Cuadro 5.3. Análisis de la conducta del hijo
Aprender a ser precisos en la descripción y valoración de los problemas de nuestro hijoSITUACIÓN: describa,
lo más claramente posible, lo que pasa y el lugar en el que ocurre
1.
¿Qué hace o dice su hijo que le preocupa, molesta o enfada?
2.
¿Cómo responde usted (qué dice, qué hace)?
3.
¿Qué hace o dice su hijo?
4.
¿Se acaba el problema o continúa?
5.
Si continúa el problema, ¿qué hace o dice usted a continuación?
6
¿Cómo acaba la situación?
7.
¿Cómo se siente?
8.
¿Cómo cree que se siente su hijo?
9.
¿Cuántas veces ocurre esta situación? Frecuencia al día o a la semana
10. Califique la gravedad de la situación o del problema (0 = ninguna; 5 = media; 10 = muy grave)
Cuadro 5.4. Análisis de relaciones funcionales
•
•
•
Aprender a relacionar los problemas de nuestro hijo y los nuestros
Cada conducta tiene unos antecedentes y consecuencias
¿Qué pasa antes y después de que ocurran las conductas de nuestro hijo que nos preocupan?
PROBLEMA: describa, lo más claramente posible, lo que pasa y el lugar en el que ocurre
Fuente: Inspirado en el Análisis Funcional del Comportamiento.
Sesión 3. Enseñar a los padres cómo prestar atención a su hijo y cómo ignorar algunos
comportamientos
1.
2.
Cometario de los registros elaborados por los padres
Selección y análisis funcional de dos conductas para iniciar el trabajo de modificación de conducta
252
3.
Introducción a las técnicas de dispensar “Atención positiva” y de “Pillar a su hijo siendo bueno”
•
Técnica de dispensar “Atención positiva” a la relación humana con el hijo
0 Determinar momento adecuado para acercarse a él
0 Previsión de la tarea a la que se va a atender (mientras juega con el Lego, está en el
ordenador, hace los deberes, etc.)
0 Determinar el tiempo de atención
0 Decidir qué persona (padre o madre) se le acercará
–
Tipo de frases o de interacción:
•
Acordarse de felicitar al hijo por sus conductas correctas:
–
–
•
Al felicitar al hijo, especificar con detalle la conducta por la cual se le felicita
Tipo de frases o de interacción:
- “Muchas gracias, estoy muy contento porque te has vestido bien y con mucha
rapidez”
- “Te felicito por lo bien que has ordenado tu mochila”
- “Qué bien que seas tan rápido en vestirte, así llegaremos a tiempo a la escuela”
Técnica de “Pillar a su hijo siendo bueno”:
–
–
•
“Veo que este Lego te ha quedado muy bien”
“Me parece que te gusta mucho jugar a construir casas”
“¿A qué estás jugando?”, “¿Qué información buscas?”, “¡Qué bien que te guste
buscar información!”
“Estos deberes son difíciles, pero veo que lo estás haciendo con mucho interés!”
“Si la profesora lo viera, se pondría muy contenta…”
Fijarse en los momentos en que el hijo muestra conductas adecuadas
Alabar estos momentos pertinentes:
- “Gracias, me has ayudado mucho haciendo la compra y ayudándome a ponerla
en su sito. Seguro que tu madre estará muy satisfecha”
Procurar “no ver” (“no fijarse en”) las conductas desajustadas (siempre que ello no provoque
conflictos de orden mayor)
Sesión 4. Cómo dar órdenes de manera eficaz. Utilizar la atención para reforzar el
cumplimiento de órdenes sencillas y de conductas apropiadas
1.
2.
Incrementar el uso de la atención positiva hacia las conductas ajustadas
Dar instrucciones de manera adecuada:
•
Características de una instrucción bien dada
o La orden que se va a dar y la conducta que se va a exigir debe ser:
–
Necesaria
–
Factible: se debe poder cumplir
–
Quien la ordena debe estar dispuesto a:
253
- Estar presente hasta que se cumpla
-Comprobar que se cumple
•
Cómo dar la orden:
o
o
–
–
o
–
o
–
•
En el momento más favorable para ser cumplida
En el momento en que el niño atienda
Reducir las distracciones cuando se dan las órdenes
Mantener el contacto visual con el niño mientras se le da la orden o la instrucción
Las instrucciones deben ser simples y claras
Ni preguntar, ni solicitar un favor, ni formular un ruego: ordenar
Dar una sola orden cada vez
Si la orden es compleja, segmentarla en partes, y dar cada parte una vez, cumplida ya
la anterior
o Asegurarse de que ha comprendido las instrucciones
–
Hacer que el niño repita las órdenes usando sus propias palabras, si es necesario.
Cómo supervisar:
o
o
o
o
3.
Limitar el tiempo de cumplimiento de la tarea
Supervisar la tarea antes de que se agote el tiempo
Estimular a acabar la tarea
Reforzar y alabar una vez cumplida la orden
Tareas:
•
•
Análisis de cómo se dan las órdenes en casa y qué se debe cambiar en la manera de darlas
Entrenarse mutuamente, padre y madre, en dar órdenes de forma adecuada
•
–
Hacer role-playing entre padres y terapeuta y entre padres
Continuar dedicando tiempo de atención especial y aplicación del refuerzo positivo, al pillar al
hijo siendo bueno
–
Un refuerzo positivo es una consecuencia agradable que se obtiene después de haber
realizado una conducta
Sesión 5. Elaborar un sistema de recompensas de fichas o puntos canjeables
1.
Sistema de recompensas por fichas o puntos
•
El sistema de recompensas mediante fichas o puntos introduce estos estímulos, como
refuerzos artificiales, en los momentos en que aparezcan las conductas deseables
•
Los puntos adquiridos se cambian después por privilegios o recompensas
2 ¿Cómo deben ser las recompensas en el sistema de economía de fichas?
•
Las recompensas (puntos, fichas) deben ser tangibles y contingentes
•
Al dispensar la recompensa se debe
o
o
o
o
Describir detalladamente la conducta que se premia
Entregar el premio, materializarlo
Ofrecerlo con tiempo de “atención individual”
Darlo con refuerzo social verbal (elogiar y felicitar al niño por la conducta aceptable)
254
3.
Elaborar un listado de privilegios: diarios, semanales y a más largo plazo
•
Elaborarlo conjuntamente con el hijo
•
Negociarlo con el niño
•
Definir un margen de racionalidad en sus solicitudes
4.
Elaborar un listado de tareas que los padres desean que se cumplan, se hagan mejor, o consideren que se
deben cambiar
•
El listado debe ser amplio e incluir
5.
6.
o Conductas positivas que se deben reforzar
o Conductas que deben ser mejoradas
o Conductas y tareas inacabadas o incompletas (por falta de atención o de distracción)
o Conductas de desobediencia y de oposicionismo
Determinar los puntos que serán asignados a las tareas y a los privilegios (véase cuadro 5.5)
Aprender a demorar
•
Conviene que el niño no gaste en los privilegios más de 2/3 de los puntos que pueda lograr
diariamente
•
Objetivo: aprender a ahorrar para conseguir después privilegios a más largo plazo
Cuadro 5.5. Ejemplo de un registro de tareas y privilegios: tareas, recompensas y
puntos asignados
255
Sesión 6. Introducir el coste de respuesta en el programa
1.
Coste de respuesta
•
Sistema de “resta” de puntos o fichas, a modo de “multas”, consecuentes al no seguimiento
de las órdenes, las instrucciones, o al no realizar las tareas encomendadas
•
Se trata de eliminar el refuerzo positivo (reforzadores de puntos o fichas) después de que el
niño haya realizado una conducta no deseable, o poco adecuada. Equivale a una “multa” o a
un “castigo”
•
El coste de respuesta conlleva detraer el mismo número de puntos que se consiguen si la
conducta se realiza apropiadamente
2.
Vigilar que
•
•
El precio del coste de respuesta sea equivalente al del refuerzo positivo (“al de los premios”)
Controlar que no se produzca una espiral de “multas”, que pudiera desestabilizar los
256
•
progresos del programa de tratamiento
Las listas de conductas por las que se ganan o pierden puntos se pueden revisar a lo largo del
programa
3.
Al aplicar el coste de respuesta
•
Emplear un tono de voz equilibrado y sereno en la otorgación de multas
•
Describir lo más exactamente posible la conducta por la cual se han retirado los puntos
4.
Procurar que el niño no se quede sin efectivo en el “Banco”, o en “números rojos” (equilibrio entre el
número de puntos o de recompensas y el coste)
Sesión 7. Uso del tiempo fuera. Instrucciones para su uso
1.
Técnica de tiempo fuera
•
Consiste en aislar al niño en un espacio adecuado (rincón, silla, alfombra, etc.) donde pueda
“pensar” acerca de la conducta inadecuada que acaba de realizar. Al aislarle se le priva de los
reforzadores de los que está disfrutando
•
Se le coloca en un espacio tranquilo, y en el que pueda vigilarse, para lograr que reflexione y
controle su conducta
2.
Instrucciones para el uso de tiempo fuera
•
Los padres que empleen el tiempo fuera deben
3.
o Estar dispuestos a hacer cumplir la orden que ha dado o las conductas que han requerido
o Dar la orden correspondiente
o Contar en voz baja tranquilamente de 5 a 1, para que el niño cumpla la orden en el tiempo
indicado
o Mientras se cuenta, indicar al niño que se espera que haga lo que se le ha pedido
o Pasados 5 segundos de no cumplimiento se le indica:
–
“Si no haces lo que te digo, te sentarás en esta silla”
o Si no se cumple:
–
“Como no has hecho lo que te he pedido, te quedarás sentado en esta silla”
o Se coge al niño con firmeza, se le lleva hasta la silla, y se le dice:
–
“Estarás sentado aquí hasta que yo te diga que puedes levantarte”
o El niño debe permanecer sentado en la silla tantos minutos como años tenga
–
No acercarse al espacio de tiempo fuera mientras el niño no esté calmado y quieto
–
Evitar el refuerzo de la visita o presencia de los padres
o Una vez acabado el tiempo, se le pide, de nuevo, que realice la conducta indicada
anteriormente
o Se repite el ciclo, si hace falta
Aspectos que se deben tener en consideración
•
Material: silla o taburete
•
o Fuerte, seguro
o Que permita que el niño tenga los pies en el suelo
Lugar
o Donde pueda ser observado por los padres
257
•
o Alejado de la pared o muebles a los que pueda dar puntapiés
Tiempo
•
o Entre 1 ó 2 minutos por año de edad
o Penalizar las conductas menos graves con 1 minuto y las más graves con 2 minutos por
año de edad
o Antes de que finalice el “tiempo fuera”, el niño debe, al menos, permanecer entre ½ o 1
minuto tranquilo, en silencio, sin muestras de llanto o de conductas de pataletas o de
rabietas
o La condición para finalizar el ciclo del “tiempo fuera” es que el niño cumpla la tarea por
la que se le envió a este espacio
Toma de conciencia
o Antes de abandonar el espacio de “tiempo fuera”, se debe procurar que recuerde el
porqué se le ha mandado a la silla o al espacio de reflexión
Sesión 8. Análisis del funcionamiento del sistema de recompensas, del tiempo fuera y
nuevas aplicaciones
Algunos problemas de manejo del tiempo fuera
1.
En caso de no obediencia al “tiempo fuera”
•
Coger al niño y acompañarlo al lugar designado
•
Sujetarlo un ratito
•
Explicarle que estará allá hasta que se le diga que puede abandonar la silla
2.
En caso de abandono del espacio sin permiso
•
Advertirle
•
o “Si te bajas de la silla sin permiso, irás a tu habitación y te quedarás allí, sentado en la
cama, hasta que yo te avise”
Si no obedece: hacer lo indicado
o Retirar los juguetes de la habitación y otras distracciones posibles
o Alternativamente multarlo con pérdida de puntos o retirada de privilegios
al lavabo
Valorar si es una estrategia del niño para no cumplir el tiempo fuera
En principio, no darle permiso
Debe cumplir lo solicitado antes de ir
3.
Si pide ir
•
•
•
4.
En caso de no querer abandonar el espacio de tiempo fuera cuando se haya acabado
•
Valorar si el niño trata de controlar a los padres con esta estrategia
•
Informarle de que, si se niega a abandonar el espacio, tendrá que permanecer en él durante
otro período, por desobedecer
•
Asignar otro período de tiempo fuera en las condiciones normales
258
5.
Si el niño manifiesta hambre o sueño o cansancio
•
Valorar si se trata de una estrategia para no cumplir el tiempo fuera
•
No atender a los requerimientos del niño
•
Al acabar el período de tiempo fuera, se le dejará comer (si es la hora de la comida o de la
cena) o dormir (si es la hora de irse a la cama)
•
En el caso de acabar el período en el momento de la comida, no se le dará un tiempo extra
para comer. Acabará cuando lo hayan hecho los demás
•
En caso de que el niño tenga problemas con la comida, no aplicar esta técnica a las horas de
la ingesta
6.
Cómo aplicar tiempo fuera no estando en casa
•
Encontrar un lugar tranquilo, aislado del resto de la gente
•
El tiempo fuera se reduce, por lo general, a la mitad (1/2 minuto por año de edad) cuando se
está fuera de casa
•
Es posible retrasar la aplicación de tiempo fuera hasta llegar a casa. No es lo más adecuado
Sesión 9. Cómo controlar la conducta fuera de casa, en lugares públicos
1.
Analizar con los padres
•
El funcionamiento del sistema de recompensa, del coste de respuesta y del tiempo fuera
•
Las dificultades y los problemas que han encontrado en su aplicación
•
Los sentimientos paternos/maternos en la aplicación de las técnicas
2.
Seleccionar nuevas conductas que deban ser tratadas con el “tiempo fuera”
3.
No aplicar a más de dos conductas al mismo tiempo
Probar los límites de los aprendizajes realizados en casa
1.
Identificar los lugares en los que aparezcan las conductas problema
•
Elaborar un plan para resolver los problemas en estos contextos
2.
Entrenamiento en las técnicas de “Pensar en voz alta” y de “Pensar por adelantado”
•
Establecer claramente las reglas que el niño debe seguir, antes de llegar al espacio pretendido
(hotel, casa de amigos, tienda de comestibles, etc.)
•
•
•
•
o “Los productos de las estanterías no deben tocarse”
o ”Pídeme permiso para alcanzar algunas cosas”
o “Quédate de pie a mi lado, no te pierdas”
o “No pongas los pies encima del sofá. Los pies deben estar en el suelo”
Corroborar que el niño ha entendido lo que se espera que haga
Hacérselo repetir en voz alta, si hace falta
Establecer un incentivo por el cumplimiento de las normas
Utilizar un sistema de refuerzos y de coste de respuesta
259
3.
4.
5.
Ya en el lugar pretendido
•
Dar al niño una responsabilidad u ocupación durante el tiempo de la actividad
o Coger determinados productos de las estanterías
o Tachar de la lista de la compra los productos que están en el carro
o Jugar con juegos (rompecabezas, juegos electrónicos)
o Pedir a unos amigos a los que se va a visitar que le dejen ver una película
Durante el tiempo que se permanezca en el lugar
•
Prestar atención a las conductas fijadas
•
Reforzar, periódicamente, el seguimiento de las reglas
•
Añadir algún punto extra si es preciso
•
Reforzar verbalmente
En caso de incumplimiento
•
Penalizar según lo convenido
•
Si es preciso, aplicar tiempo fuera
Sesión 10. Cómo mejorar las conductas en el aula: la comunicación con los profesores
1.
Revisar la naturaleza de los problemas escolares de su hijo
2.
Entrenar a los padres en el uso de un informe diario sobre el trabajo y el comportamiento de su hijo en
clase, e incluirlo en el sistema de recompensa con puntos que se están utilizando (véanse cuadros 5.6 y 5.7)
Cuadro 5.6. Registro del material necesario para el trabajo en clase y en la mesa de
trabajo
Anotar si el alumno lleva consigo el material solicitado en las clases de…
Y anotar cómo está la mesa de trabajo de la escuela.
ALUMNO: ............................................................................................................................
260
Cuadro 5.7. Registro diario para la valoración del trabajo y de la conducta en clase
Valore, por favor, la conducta y el trabajo de Raúl usando la siguiente escala
5 = Excelente (> 90% de las veces o del tiempo)
4 = Bueno (75-90% de las veces o del tiempo)
3 = Regular (50-75% de las veces o del tiempo)
2 = Malo (25-50% de las veces o del tiempo)
1 = Muy malo (< 25% de las veces o del tiempo)
1.
Dispone del material necesario para el trabajo: libros, cuadernos, equipo, etc.
Durante la clase
2.
Atiende a las explicaciones
3.
Está concentrado y trabaja en las actividades
4.
Está quieto y sentado cuando la situación lo requiere
261
5.
Cantidad de trabajo realizado
6.
Calidad del trabajo realizado
Tareas o actividades encargadas para casa
7.
Cantidad y calidad del trabajo realizado
Interacción con otros
8.
Con los compañeros
9.
Con el profesor
10.
Sigue las reglas y cumple las normas
Otros:
Cat. = catalán; Cast. = castellano; Id. = otro idioma; Nat. = naturaleza; Soc. = sociedad; E. F. = educación física;
Plast. = plástica, tecnología; Otros = otras asignaturas o actividades.
Observaciones:
Sesión 11. Prevenir los problemas futuros
Repasar las técnicas y estrategias aprendidas
1.
Revisar las estrategias y procedimientos aprendidos
•
Cómo los han aplicado
•
Qué problemas han encontrado
•
Cómo los han manejado
2.
Revisar conceptos
•
Cómo aplicar el refuerzo
•
Cómo elegir nuevas conductas que se deseen modificar
•
Cómo practicar para mantener el cambio en las conductas modificadas
262
3.
Comentar con los padres las conductas y dificultades que consideran que pueden ser problemáticas en el
futuro
4.
Abordar la continuidad del programa y prevenir para que no abandonen su aplicación
5.
Prevenir el fin de la intervención y programar sesiones de seguimiento
6.
Evaluar el funcionamiento del programa
7.
Evaluar los resultados del programa
•
Completar cuestionarios de control
Sesión 12. Seguimiento: revisión del funcionamiento del programa y solución de
problemas
Seguimiento
1.
Revisar los problemas y dificultades que hayan aparecido desde la última sesión
2.
Analizar y revisar las estrategias aplicadas y su funcionamiento
•
Si el comportamiento ha mejorado, enseñar a sustituir
3.
o El refuerzo de puntos por refuerzos verbales de tipo social
o Espaciar el intervalo de los refuerzos
Revisar la toma de medicación a lo largo del curso
4.
Revisar las medidas alternativas
•
Clases de refuerzo
•
Actividades prosociales, etc.
5.
Comentar con los padres los resultados de las escalas y cuestionarios que permitan evaluar el
funcionamiento del programa de intervención
Establecer nuevas sesiones de seguimiento
6.
5.2.
Material para profesores
Al inicio de cada sesión se entrega a los profesores materiales de apoyo sobre los
contenidos de la sesión. El objetivo de este material es que los profesores puedan
disponer de la información que se comenta en cada sesión y puedan consultar y releer la
información entre sesiones. A continuación se presenta el material que se proporciona a
los profesores en forma de esquemas.
263
Primera sesión
1.
Contacto con el educador
•
Proporcionarle información diagnóstica del niño con TDAH, con el permiso de los padres
•
Explicarle el plan de tratamiento en el aula
•
Planificar la observación del niño con TDAH en la clase
2.
Observación en el aula de las conductas irruptivas del niño
•
Registro narrativo de varias sesiones de clase (entre 3 y 5)
•
Elección de las conductas que interfieren más
•
3.
o Definición operativa de las conductas
o Elaboración de un registro de observación
Sistema de observación
o Registro específico de un total de 45 minutos
o Estructura de la observación: 9 segmentos de 5 minutos; se observa durante 1 minuto de
cada segmento. Se registran las conductas específicas
Entrega de material sobre TDAH para el profesor
•
El alumno con TDAH (cuadro 5.8)
•
Conductas que expresan TDAH en distintos niveles educativos (cuadro 5.9)
•
Complicaciones del TDAH si no se trata adecuadamente (cuadro 5.10)
Cuadro 5.8. Información: El alumno con TDAH
264
265
Quizá también ha conocido a niños que muestran ambos tipos de conductas. Es probable que presenten un TDAH
de tipo combinado: con déficits de atención y presencia de hiperactividad e impulsividad
Cuadro 5.9. Información: Conductas que expresan TDAH en los diferentes niveles
educativos
EDUCACIÓN INFANTIL (3-5 AÑOS)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Suelen mostrarse muy inquietos
Se muestran muy activos, en constante actividad, no se cansan
Hacen varias cosas a la vez
Suelen ser ruidosos
Muestran una curiosidad insaciable: lo quieren ver y tocar todo y, al hacerlo, las estropean y rompen,
sin querer
Su impulsividad hace que golpeen o molesten a otros, sin querer
No ven el riesgo, son atrevidos
Corren, trepan y se suben a muebles o lugares inadecuados
Suelen tener rabietas al no conseguir lo que quieren; se muestran muy impacientes
Su actividad no muestra una finalidad
EDUCACIÓN PRIMARIA (6-12 AÑOS)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Se distraen con facilidad, les es difícil concentrarse en una tarea
Son habladores, no saben esperar el turno
Les cuesta estarse quietos
No aguantan clases de 45 minutos
No completan sus deberes. En sus libretas de trabajo de clase, las tareas están sólo empezadas
Cometen muchos errores por descuido
Dan respuestas antes de que se les haya formulado la pregunta completa
Se autocorrigen sin reflexión, empeoran el trabajo
Las tareas o las libretas de clase están incompletas, desorganizadas, a veces llenas de dibujos,
arrugadas
De los problemas de matemáticas sólo leen la mitad, o una parte, y pasan a resolverlos sin completar
la lectura
Su cartera o la mochila está mal organizada, todo revuelto
Levantan impulsivamente la mano y, cuando se les pregunta, no saben qué es lo que querían decir, lo
han olvidado o ya no se acuerdan, o ni siquiera recuerdan que habían levantado la mano
En los juegos se precipitan, les cuesta esperar el turno, se adelantan… o se ensimisman
EDUCACIÓN SECUNDARIA (13-18 AÑOS)
266
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Se sienten inquietos
Pueden controlar la hiperactividad, pero se sienten intranquilos
Asumen comportamientos de riesgo
Son inconstantes, impulsivos, lo que les crea conflictos con sus amistades
No cumplen sus promesas, se olvidan, las descuidan
Desean hacer las cosas bien, y lo prometen…, pero lo olvidan y no cumplen
Les molestan los controles de los adultos, lo que genera dificultades con sus padres y profesores
Todo lo hacen con mucha prisa, lo posponen
No tienen tiempo de organizar, ni de planificar, ni de prever las consecuencias
Dejan las cosas a medio hacer
Muestran gran dispersión: emprenden varios proyectos al mismo tiempo, pero tienen dificultad para
acabar alguno
Muestran baja autoestima
Cuadro 5.10. Información: Complicaciones del TDAH si no se trata adecuadamente
Las “complicaciones” de conducta del niño hiperactivo se producen en diversas direcciones
267
268
Segunda sesión
1.
Comentario de los resultados de la observación con el profesor
2.
Determinación de la ubicación más adecuada del niño en el aula
3.
Revisión de los espacios: logro de la mínima interferencia en las diversas actividades
4.
Seleccionar las conductas para controlar (selección y especificación) a partir de de la observación realizada
5.
Entrenar al profesor en la técnica de extinción de conductas
6.
Informar al niño de las nuevas normas que se van a emplear en el aula para controlar su conducta
•
•
•
•
•
Conductas que serán de especial atención
Señales que se emplearán para recordarle órdenes
Momentos en que comprobarán las conductas
Registro de puntos
Registro de recompensas
8.
Comentario del material entregado en la sesión anterior. Aclarar dudas
9.
Entrega de material para el profesor:
•
¿Qué puedo hacer como profesor?
•
o Actitudes hacia el alumno con TDAH (cuadro 5.11)
o Un trabajo en equipo (cuadro 5.12)
o El espacio del aula (cuadro 5.13)
La metodología docente
•
o Guiar la atención al dar instrucciones (cuadro 5.14)
o Guiar la atención durante las explicaciones (cuadro 5.15)
o Mantener la atención (cuadro 5.16)
La revisión del trabajo del alumno en el aula
o Desarrollar procesos metacognoscitivos y favorecer el uso del lenguaje interno (cuadro
5.17)
o Uso de refuerzos (cuadro 5.18)
o El control de la conducta en clase (cuadro 5.19)
Cuadro 5.11. ¿Qué puedo hacer como profesor? Actitudes hacia el alumno con TDAH
1.
Conocer al alumno con TDAH
•
Conocer sus intereses, sus motivaciones, sus rechazos
269
•
•
2.
Actuar como un modelo positivo
•
•
•
3.
Ayudan a dirigir la propia conducta (saber dónde hay que llegar, qué se puede hacer, cómo se
hace y qué no se puede hacer)
Organizar el aula
•
8.
Fijar expectativas realistas
Establecer el listón en metas próximas alcanzables
Utilizar expectativas positivas: mostrarle la satisfacción que se tiene por los pequeños o
grandes esfuerzos más que por sus éxitos
Establecer normas del aula muy claras
•
7.
Canalizar la actividad del alumno a través de tareas de colaboración beneficiosas para toda el
aula (como válvulas de escape)
Transmitir al alumno las expectativas que se tienen sobre él
•
•
•
6.
De los éxitos para alabarlo
De los fracasos para ayudarlo a corregirlos (no culpabilizar, no atacar)
Generar con él propuestas de mejora
Destacar los intentos positivos tanto como los éxitos
Pedir su colaboración
•
5.
Tranquilo, sereno, atento, relajado
Dar modelos de orden y de contención. No sobreestimular ni subestimular
Proporcionar un ambiente estructurado
Escuchar y hablar con el alumno con TDAH de sus éxitos y fracasos
•
•
•
•
4.
Descubrir sus puntos fuertes y débiles
Saber que el alumno con TDAH suele ser emocionalmente muy sensible, lo que obliga a
atender a sus aspectos emocionales
Directrices, horarios, tiempos de recreo, etc.
Estar dispuesto a emplear la agenda como medio de contacto entre casa y escuela
270
Cuadro 5.12. ¿Qué puedo hacer como profesor? Un trabajo en equipo
1.
Los profesores del nivel educativo deben
•
•
•
•
•
•
Estar enterados de que tienen un alumno con TDAH, para colaborar en su educación
Trabajar en conexión con el psicólogo, psicopedagogo o maestro de educación especial
No interferir en el tratamiento, exigiendo aspectos fuera del programa de tratamiento que se
lleve a cabo
Valorar y acotar las exigencias que se hacen al alumno con TDAH
Estar dispuestos a establecer límites en la conducta del alumno, más que a castigar
No discutir con el alumno con TDAH
o Hablar con él de sus problemas
o Buscar soluciones conjuntamente
o Trabajar de acuerdo con el tutor
•
2.
El tutor, o uno de los profesores, ha de ser el único responsable de los castigos que se
otorguen al alumno con TDAH
Los profesores que tienen un alumno con TDAH en el aula deben
•
•
•
•
Supervisarle el trabajo con más frecuencia que al resto de alumnos que no tienen problemas
Fijarse más en la calidad del trabajo realizado que en la cantidad
Tratar de evitar la sensación de impotencia y de fracaso que caracteriza al alumno con
TDAH, indicándole los pequeños logros o aspectos bien elaborados
Prevenir la desorganización del alumno con TDAH
o En tareas largas, que requieren muchos pasos
o En caso de tiempos de espera largos
o En los cambios de actividad
Cuando no tiene claro lo que se exige de él
•
Dar tiempo extra a los alumnos con TDAH o permitirles presentar el trabajo de otras maneras
o con otros medios (figuras, esquemas, etc.)
Cuadro 5.13. ¿Qué puedo hacer como profesor? El espacio del aula
Disponer de un espacio adecuado que ayude al alumno con TDAH y que no perjudique ni distraiga a los demás
alumnos
271
1.
Tener al alumno con TDAH cerca de la mesa del profesor para poder dispensarle las ayudas necesarias
2.
Disponer de un espacio de trabajo en el que
•
•
•
•
•
•
3.
4.
Pueda trabajar tranquilamente
No interfiera con el trabajo de otros compañeros
Esté relativamente alejado de los ruidos de la escuela (pasillos, entrada, etc.) y del patio
No se halle cerca de distractores externos (papeleras, cuadros, estantería de recogida o
almacenamiento de los libros y actividades de los alumnos).
Tenga cerca a un compañero sin TDAH, y sin otros conflictos, que pueda ayudarlo, sin
perjuicio para este alumno
Vea la pizarra con facilidad
Cambiarlo de espacio, de vez en cuando, en las mismas condiciones antes indicadas (el alumno con
TDAH necesita novedades)
Estar atento a las relaciones del alumno con TDAH con los compañeros de clase, para organizar el aula:
•
•
Poner juntos a niños que puedan beneficiarse entre sí
Evitar agrupaciones explosivas
Cuadro 5.14. La metodología docente: Guiar la atención al dar instrucciones
Uno de los déficits centrales del TDAH es la dificultad para mantener la atención
El educador debe tener en cuenta este aspecto de forma muy especial y guiar la atención hacia la información
relevante
Esta guía se hará, sobre todo, en dos momentos: al dar las instrucciones y al explicar los contenidos académicos
1.
Aspectos formales al dar las instrucciones
•
•
•
•
Estar cerca del alumno
Establecer contacto visual con el alumno
Emplear un tono de voz tranquilo
Dar las instrucciones con claridad y seguridad
272
2.
Guiarlo en la selección del material
•
•
•
3.
Explicarle el material que necesita para iniciar la tarea que se propone realizar
Guiarlo en la búsqueda del material de clase (libreta, papel, ordenador, web, etc.)
Pedirle que elimine de la mesa las posibles causas de interferencia (sólo material necesario
encima de la mesa)
Cómo dar instrucciones
•
•
Formular frases simples
o Poner el acento en los aspectos más relevantes de la información que se da
o Focalizar la atención del alumno en los elementos esenciales de la tarea propuesta
o Usar señales verbales (levantar el tono, la velocidad, usar pautas….) para ayudar al
alumno a darse cuenta de lo que es esencial
o Utilizar preguntas para dirigir la atención
o Acompañar las órdenes visualmente (enmarcar, subrayar, anotar en el encerado, dar
color y animación visual), si es posible
o Pedirle que repita la instrucción, si hace falta
En caso de instrucciones complejas
o Enunciar cuantas partes tiene la información, para permitir que el alumno se organice
o Ir expresando las distintas partes de la instrucción, enfatizando los aspectos relevantes
de cada parte
o Una vez dada la instrucción compleja, reiniciar centrándose en cada una de las partes de
forma independiente
- En este caso dirigirse específicamente al alumno con TDAH, mientras
el resto de la clase trabaja independientemente
Fuente: Elaborado a partir de Zental (2005).
Cuadro 5.15. La metodología docente: Guiar la atención durante las explicaciones
1.
Tipo de didáctica empleada
•
•
•
•
Metodología activa: el alumno con TDAH tiene especial dificultad en el seguimiento de las
clases magistrales, ya que su atención se disipa a lo largo de la explicación
En caso de clase “magistral” conviene acercarse al alumno con TDAH en diversas ocasiones
a lo largo de la exposición
En estos acercamientos, obtener permiso de padres y del alumno para emplear algunas
técnicas de supervisión que permitan fijarle la atención, tal como animarlo con un golpecito
en la espalda, o negociar determinadas señales que sirvan de recordatorios de la conducta
deseada
Introducir metodologías variadas
273
•
o El uso de estrategias de aprendizaje variadas ayuda a centrar la atención del alumno con
TDAH
Trabajo en grupo
o Método de aprendizaje cooperativo
2.
Sesiones de clase
•
Al alumno con TDAH le convienen mejor las presentaciones
•
o Cortas temporalmente
o Con espacios de descanso entre explicaciones
o Ordenadas, para evitar que se pierda en los elementos organizativos
o Concretas en cuanto al contenido
Enseñarle a que no emplee excesivos instrumentos en la toma de notas
o Los lápices de colores, la regla, la goma pueden ser elementos que introduzcan
distracción
o Las técnicas de subrayado de colores son adecuadas, pero pueden enlentecer el trabajo
del alumno con TDAH
3.
Estrategias de aprendizaje
•
•
4.
Mnemotécnicas para asentar el aprendizaje (ritmos, códigos, acrónimos, etc.)
Esquemas, como medio de estructurar la información
Aspectos emocionales
•
•
Motivar, esto es, acercar los contenidos a la vida personal y social de los alumnos,
especialmente del alumno con TDAH
Mantener el contacto emocional con el alumno mediante diversas técnicas: pasar cerca de su
mesa, preguntarle si lo entiende, indicarle la página del libro, interesarse por lo que ha
entendido, dirigirle la mirada, etc.)
Cuadro 5.16. La metodología docente: Mantener la atención
Conviene que el educador disponga que las sesiones de trabajo del alumno con TDAH puedan ser distintas de las
del resto de alumnos
1.
Material
•
Disponer del material justo, no abundante, para que no interfiera
274
2.
3.
Tiempo
•
•
•
Permitir que trabaje por períodos de tiempo más cortos
Dejar que se levante, sin distorsionar a los demás, a mitad de una tarea
Autorizar que salga del aula si lo precisa
•
Dividir las largas en pequeñas partes, con el objetivo de que sean más manejables y de que
pueda ir alcanzando pequeños logros
Tareas
•
o Ejemplos: si se debe realizar una redacción de 20 líneas, permitir que el alumno con
TDAH, una vez haya llegado a las 10, se levante y las enseñe al profesor. Después
deberá continuar
Procurar que las tareas tengan un aspecto de novedad
•
•
o El alumno con TDAH tiene especial dificultad para la realización de tareas que son
monótonas
Ayudarlo a organizarse en sus tareas y a establecer prioridades
Guiarlo en la planificación de la solución de tareas
o Entrenarlo en técnicas de solución por pasos
4.
Tareas para casa
•
•
•
Limitar la cantidad
Exigirle las de mayor importancia para el aprendizaje
Evitar castigar a los padres con las no acabadas en la escuela enviándolas a casa para
completarlas
Cuadro 5.17. La revisión del trabajo del alumno en el aula. Desarrollar los procesos
metacognoscitivos: favorecer el uso del lenguaje interno
Ayudar al alumno a emplear el lenguaje interno como medio de planificación de sus acciones
1.
Análisis inicial de la tarea o problema
•
•
•
¿Cuál es el problema que debo resolver?
¿Qué tengo que hacer?
¿Cómo lo tengo que hacer?
275
•
•
•
•
•
2.
Autoguía del proceso
•
•
•
•
3.
Reviso y corrijo mi trabajo
Identifico los errores
Señalo los aciertos
Identifico los olvidos
Corrijo los errores y añado lo que había olvidado
Procuro seguir siempre el mismo proceso
Orientarlo en la autoevaluación
•
•
•
•
6.
¿Por dónde he empezado?
¿Cómo lo he hecho?
¿He hecho todo lo que tenía que hacer?
¿De qué otra manera lo podía haber hecho?
Revisión del propio trabajo
•
•
•
•
•
•
5.
Primero me paro y analizo.
Después miro bien, repaso que no me haya dejado nada importante antes de iniciar el trabajo
Empiezo el trabajo y lo hago
Repaso lo que he hecho, compruebo los resultados
Toma consciencia de lo que acaba de hacer
•
•
•
•
4.
¿Cuánto tiempo tengo para hacerlo?
¿Cuál es el plan que voy a seguir?
¿Qué es lo más importante?
¿Cuántas cosas sé de este tema?
¿Cuántas cosas no sé o tengo que buscar?, etc.
Ayudarlo a valorar la calidad de su trabajo
Animarlo a evaluar sus éxitos
Hacer que interprete las razones de sus fracasos
Apoyarlo en la aceptación de los fracasos
Entrenarlo con técnicas de modelado en el proceso de autoinstrucciones, si es necesario
•
•
•
•
•
Verbalizar lo que el alumno debe hacer mientras se realiza la tarea (darle un modelo adecuado:
modelado)
Verbalizar y dejar que el alumno siga las instrucciones y haga la tarea (guía externa
manifiesta)
Pedir que el alumno diga en voz alta lo que debe hacer mientras lo hace; el adulto controla el
proceso (autoinstrucción empleando lenguaje interno audible)
El alumno dice en voz baja lo que debe hacer y lo hace; el adulto controla el proceso
(autoinstrucción empleando lenguaje interno)
El alumno se guía a sí mismo internamente y hace lo que debe (autoinstrucción encubierta)
276
7.
Recordarle el uso de reglas no verbales, previamente negociadas, como elemento de control de la conducta
8.
Entrenarle en controlar su propia agenda
•
Que aprenda a analizarla. Para ello debe supervisarla frecuentemente y analizar su forma de
anotaciones
o Comprobar si se entienden sus notas
o Examinar si las notas están bien ubicadas temporalmente
o Revisar si están anotadas todas las tareas
Fuente: Inspirado en J. H. Flavel (1976).
Cuadro 5.18. Uso de refuerzos
1.
Dispensar refuerzos positivos
•
•
•
•
•
2.
Estimular el apoyo y contacto social
•
•
3.
Reforzar y animarlo a imitar algunas conductas o acciones adecuadas de sus compañeros
Dispensar apoyos sociales que sean reconocidos por los compañeros del aula
Extinguir conductas inadecuadas
•
4.
Animar, contactar con el alumno (darle un feedback positivo) según la atención mostrada en
la ejecución de las tareas
Dispensar el feedback positivo de forma inmediata y en proporción a la atención mostrada en
la ejecución de las tareas
Disminuir la frecuencia y la intensidad de las consecuencias negativas
Pequeñas frases de ánimo suelen ser bien recibidas (elogiar conductas adecuadas tanto como
intentos, aunque no se hayan logrado todos los objetivos)
Emplear un lenguaje positivo, de valoración del alumno como persona, de disgusto por sus
acciones todavía incorrectas y de estímulo hacia la mejora
No prestar atención a las conductas inadecuadas e ignorarlas
Emplear la técnica de “atención positiva” y sorprender al alumno “siendo bueno”
•
•
•
Animarlo
Contactar, frecuentemente, con él visual y verbalmente
Demostrarle que puede hacer las cosas de forma adecuada, destacar sus conductas correctas
277
y sus éxitos
5.
Evitar castigos
•
•
No son útiles para enseñar conductas
Reservarlos para situaciones límite
Cuadro 5.19. El control de la conducta en clase
1.
Trabajar conjuntamente con el psicólogo
•
•
•
•
2.
Seleccionar las conductas que se desean modificar
Determinar las señales que se emplearán para darle órdenes
Indicar los momentos en que se comprobarán sus conductas
Elaborar una lista de recompensas y castigos que se puedan utilizar en el aula
Como profesor
•
Para controlar la actividad excesiva
•
o Dar tareas complementarias al alumno, de modo que pueda moverse entre clase y clase o
dentro de una sesión (repartir material, subir las persianas, poner el material en la
estantería, etc.)
o Usar la “actividad” como recompensa (después de la realización adecuada de una tarea,
darle como premio otras tareas activas de tipo motor: borrar el encerado, ir a dar un
recado a la otra clase, ir a recoger las fotocopias, etc.)
o Pedirle que emplee estrategias de relajación siempre que lo precise y de un modo no
distorsionante para la clase: con ojos cerrados contar de 20 hasta 10, respirar
profundamente en silencio, rellenar un cuadrado de pequeños puntitos, etc.
o Dejarlo salir del aula y permitirle dar alguna vuelta corriendo por el patio
Para controlar la impulsividad
•
o Enseñarle a demorar su respuesta (contar hasta 10 antes de hablar)
o Reforzar la demora
o Ayudarlo a establecer rutinas (hacer las cosas de la misma manera para no precipitarse)
y animarlo a cumplirlas
Para estimular al alumno inatento
o
o
o
o
Enviarle señales pactadas previamente cuando se percibe que está desatento
Dispensarle ayudas para iniciar las tareas
Aumentar paulatinamente el grado de dificultad de las tareas
Entrenarlo en adquirir velocidad e ir disminuyendo el tiempo que se le da para la
realización de las tareas
278
Tercera y cuarta sesiones
1.
Analizar el funcionamiento del plan de intervención
2.
Hacer las modificaciones que se consideren necesarias a fin de lograr la máxima eficacia del tratamiento
3.
Añadir nuevas conductas a la intervención
4.
Entrenar al profesor en la técnica del coste de respuesta
5.
Comentario del material entregado en la sesión anterior
6.
Aclarar dudas
Quinta sesión
1.
Revisar el funcionamiento del plan de intervención
2.
Comparar el pre y el postratamiento
3.
Preparar la transición del plan de refuerzo con puntos a un plan de refuerzo más general, por períodos de
tiempo y calidad del trabajo
4.
Valorar el trabajo escolar del niño
5.3.
Material para el paciente adulto
Sesión preliminar
1.
Comentario de dudas y expectativas del diagnóstico
2.
Revisión del perfil de habilidades y dificultades
•
Toma de decisiones:
3.
o Organización de las sesiones: orden, estructura, fechas, horario
o Cumplimiento personal: puntualidad, asistencia continuada, tareas asignadas
Firma del consentimiento informado y del compromiso mutuo de respeto y confidencialidad
279
4.
Tareas para la próxima sesión
Sesión 1. Psicoeducación. ¿Qué es el TDAH?
1.
Tomar conciencia de
•
La alteración
•
Cómo los síntomas del TDAH se expresan en la vida cotidiana
•
Las posibilidades y efectos de los tratamientos
•
Las comorbilidades del TDAH, si las hubiere
•
Comentar vivencias, sentimientos, dudas y temores surgidos después de la sesión preliminar
2.
Desarrollo de la sesión de psicoeducación
•
Qué es el TDAH
•
Etiología del TDAH
•
Epidemiología del TDAH
•
Tratamiento farmacológico del TDAH
•
Líneas de tratamiento psicológico
•
Características positivas y negativas del TDAH
•
Éxito del tratamiento
3.
Tareas para la próxima sesión: completar la ficha Características positivas y negativas de mi TDAH (véase
cuadro 5.20)
Cuadro 5.20. Características positivas y negativas de mi TDAH
280
Ejemplos de aspectos identificables:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Creatividad
Intuición (pensamiento no secuencial)
Hiperconcentración
Atrevimiento
Perseverancia
Resiliente (capacidad de resistir y recuperarse de los acontecimientos negativos)
Capacidad de autogestión
Inconformista
Capacidad de iniciar muchos proyectos a la vez (¡ya los continuarán otros!)
Posibilidad de ver el planteamiento global/objetivo final (¡ya lo gestionarán otros!)
Habilidad para improvisar y adaptarse a los cambios
Pragmático
Emprendedor
Valiente
Fuente: Elaboración propia a partir de Ramos-Quiroga et al. (2008).
281
Sesión 2. Modelo cognitivo-conductual del TDAH. Pensamiento adaptativo. Solución
de problemas
Solución de problemas y pensamiento adaptativo
1.
2.
Darse cuenta de
•
•
Los pensamientos automáticos negativos (ver cuadro 5.21)
Identificar el estado de ánimo que generan estos pensamientos automáticos negativos
•
o Sentimientos de impotencia, de no poder afrontar las tareas
o Inquietud antes de iniciar la tareas
o Actitud de posponer, evitar
o Expectativas negativas frente a la resolución de las tareas
o Incremento de la ansiedad, inquietud e irritabilidad ante las tareas
La actitud de posponer la realización de actividades
Técnicas de solución de problemas
•
Fases de la solución de problemas (ver cuadros 5.22 y 5.23)
o Pasos para la solución del problema:
–
Identificación del problema
–
Generar diversas soluciones al problema
–
Escoger una solución
–
Llevar a cabo la solución elegida
–
Evaluar el éxito de la solución y de la estrategia en sí
3.
Tareas para la próxima sesión
Cuadro 5.21. Pensamientos automáticos negativos
Registro de situaciones difíciles y de pensamientos y sentimientos que generan
Describa lo más claramente que pueda una situación problema, identifique qué piensa frente a esta situación, qué
hace y cómo se siente
Situación:
282
Cuadro 5.22. Fases 1 de la solución de problemas: Identificación del problema
Este cuadro puede ayudarle a identificar algunas de las áreas que otros adultos con TDAH han valorado como
problemáticas.
Pregúntese:
•
•
¿Cuál es el problema o situación conflictiva que más le altera o le preocupa?
¿Cómo le afecta?
Área
Trabajo
Tipos de problemas
• Baja autoestima, sentirse fracasado
• Rendir poco, no llegar a los objetivos marcados
• Tener la impresión de estar saturado de trabajo
• Desorganización en los documentos o en los
horarios de trabajo, trabajar en casa para
compensar
• Acumular proyectos inacabados
• Comprometerse a la realización de más tareas de
las posibles
• Perder oportunidades de promoción, confiar
poco en sus posibilidades, anticipar los fracasos
• Llegar tarde a la oficina, etc.
Hogar
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Personal, relaciones
y tiempo libre
•
•
Horarios, fechas límite
•
•
•
283
Empezar diferentes tareas a la vez, levantar toda
la casa, sin acabar ninguna de ellas
Posponer tareas de limpieza, lavadoras, planchar,
hacer la compra, cuidado y educación de los hijos
Desorden general (armarios, cocina, despacho,
etc.)
No tener preparado lo que los hijos necesitan
para ir a la escuela o al gimnasio (mochilas, batas,
zapatos limpios, etc.)
Olvidarse de compras que son imprescindibles
Realización de gastos impulsivos, innecesarios
Baja autoestima, sentirse poco hábil socialmente
Dificultades para hacer o mantener relaciones
Estilo argumentativo con los amigos, discusiones
repetitivas
Mala gestión del tiempo dedicado al ocio
Uso de drogas o alcohol como estrategia de ocio
o de afrontamiento
Perder trenes, autobuses, por calcular mal los
horarios
Llegar tarde, tener que coger taxis por falta de
previsión
Salir de casa sin pensar qué transporte, o
conexiones, se deben realizar
•
•
Sueño
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Problemas
con la autoridad
Olvidar pagar el seguro del coche o pasar la
inspección técnica del vehículo
Acumular deudas por no pagar las facturas a
tiempo
Irregularidad en los horarios de acostarse
Dificultades para levantarse a tiempo
Inquietud, insomnio, pesadillas
Tendencia a dormir como modo de evitación
Seguir un criterio propio, no atender a la norma
Hurtos impulsivos
Explosiones de agresividad
Daños a la propiedad de otros
Conducción temeraria
Fuente: Elaborado a partir de Young y Bramham (2007).
Cuadro 5.23. Fases 2 a 5 en la solución de un problema
284
285
286
287
Sesión 3. Estrategias de organización y planificación. Establecer prioridades para las
tareas. Control de las distracciones
1.
Identificar las formas de organización personal. Por ejemplo:
•
•
•
2.
Elección desorganizada de las tareas más fáciles, más atractivas, más urgentes
Hiperconcentración
Cambio constante de tareas
o Para evitar aburrimiento
o Por asociar lo que se hace con nuevos estímulos que desvían la atención
Identificar las “trampas cognitivas”, por ejemplo
•
Cambio de tarea al surgir el primer error
•
Limitación de objetivos vitales por temor al nuevo fracaso
3.
Aprendizaje de estrategias de organización y planificación. Uso de las agendas:
•
Codificación de las tareas según prioridad: a) urgente, b) importante, c) puede esperar
•
Proponer un intervalo de tiempo para la realización de las tareas e irlo ajustando
paulatinamente: enunciar las acciones necesarias para cada actividad y la dedicación temporal
aproximada
•
Planificación temporal semanal o mensual de las actividades
•
Control diario de las tareas asignadas
4.
Control de las “trampas de pérdida de tiempo” (ver cuadro 5.24)
5.
Control de interferencia de las distracciones (ver cuadro 5.25)
6.
Tareas para la próxima sesión
Cuadro 5.24. Control de las “trampas de pérdida de tiempo”
Cómo evitar el peligro de las “trampas de pérdida de tiempo”
Algunas tareas parecen fáciles o rápidas de completar, pero actúan como excusas para posponer el inicio de otras
tareas más urgentes o importantes.
Son tareas TRAMPA, DE PÉRDIDA DE TIEMPO
Para evitar dichas trampas
•
No dejarse angustiar por la sensación de estar muy ocupado. “Tengo tantas cosas que hacer
que da igual por donde empiece, seguro que no voy a acabar a tiempo”. Aplicar la técnica de
división y priorización de tareas.
288
•
•
•
•
Evitar la tentación de posponer o dejar la tarea para más tarde porque habrá tiempo: “esta
tarde tengo tiempo, ahora mejor que conteste al correo electrónico porque se me está
acumulando”
No interrumpir la tarea aunque parezca que “de repente, algo más importante ha surgido”
(ejemplo: una llamada de teléfono que genera una nueva tarea, o la petición de ayuda de un
compañero de trabajo o de un familiar). Anotar la nueva tarea para valorarla más tarde.
No cambiar el foco de atención hasta que se haya cumplido el tiempo asignado para la tarea
urgente o importante.
Evitar las conductas de activación física: “justo cuando quiero ponerme a trabajar en esta
tarea, es cuando más necesito ordenar mi despacho / ordenar el correo postal o documentos
/ fregar los platos / afeitarme / salir a hacer la compra”, etc. Se trata de conductas-excusa
según el contexto y/o la persona.
Cuadro 5.25. Control de interferencia de las distracciones
Reducción de la interferencia de las distracciones
1.
Dividir las tareas en pasos más cortos y manejables
•
•
2.
Que se correspondan a la capacidad atencional del paciente
Aumentar los períodos de atención de forma progresiva
Establecer técnicas de control externo para posponer o eliminar las distracciones
•
Auditivas
o
o
o
o
o
o
o
o
•
Colocarse tapones en los oídos
Pedir a los compañeros de trabajo que reduzcan su nivel de ruido
Cerrar las puertas y ventanas
Desconectar o silenciar los teléfonos
No tener activado el Messenger o el correo electrónico durante la realización de tareas
Valorar la posibilidad de acudir a la biblioteca para ciertas tareas
Poner música instrumental de fondo
Usar recordatorios auditivos como medio de atención (alarmas del reloj o del móvil)
Visuales
o Evitar la presencia de objetos llamativos, fotos o pósteres, puertas o ventanas
o Usar recordatorios visuales como medio de atención (notas, puntos adhesivos, postits,
muñequitos)
o Cuando el cliente se “despiste” y pose su mirada sobre un recordatorio o suene una
alarma, debe activarse la pregunta-autoinstrucción: “¿Estoy haciendo lo que se supone
que debería hacer?”
3.
Establecer estrategias de control interno
289
•
•
•
•
•
Asignarse recompensas por cumplir con la planificación y ejecución de las tareas
Automotivarse a partir de conceptos como la competitividad o la novedad de un proyecto
Marcarse objetivos concretos y fácilmente divisibles en pequeños componentes que aseguren
el éxito en su consecución
Permitirse pequeños descansos, tanto de la mente como del cuerpo, entre tarea y tarea, o
durante la misma tarea especialmente cuando está a punto de concluir el período atencional
del cliente (cada 25, 30 o 40 minutos)
Incluir autoinstrucciones (“aguanta un poco más/despierta ¡vuelve a la tarea!/dentro de 5
minutos podrás descansar/esta tarea es importante, no la puedo posponer”, etc.)
Fuente: Elaborado a partir de Young y Bramham (2007).
Sesión 4. Estrategias para la gestión eficiente del espacio y del dinero
1.
Entrenamiento en gestión eficaz del espacio
•
Mantener el orden y la limpieza del entorno
•
Disponer de espacio para archivar, clasificar y colocar los objetos
2.
Estrategias de control y mantenimiento del orden (ver cuadro 5.26)
•
Analizar el origen del desorden
•
o Valorar qué tipo de documentos y otros objetos de desorden hay que mantener y cuáles
hay que tirar
o Escoger un área crítica y dividirla en sectores más pequeños para ordenar de forma
sucesiva
o Determinar el horario para proceder a ordenar
Estrategias de control y gestión de objetos pequeños (ver cuadro 5.27)
•
o Analizar y definir un espacio para cada cosa
o Centralizar en un solo lugar visible todos los objetos que deben acompañar al adulto
cuando salga de casa
Estrategias de control y gestión de documentos (ver cuadro 5.28)
o Disponer de una “bandeja de entrada”
o Utilizar carpetas archivadoras organizadas por grandes temas
o Clasificar
–
Reparar una vez a la semana
–
Ordenar adecuadamente los documentos
3.
o No olvidarse de esta tarea, y cómo ejecutarla
o Tirar documentos sobrantes o caducados
Estrategias de gestión del dinero (ver cuadro 5.29)
•
Actualizar semanalmente las entradas y salidas de dinero
•
Reducir el número de tarjetas de crédito disponibles
•
Domiciliar todos los recibos fijos mensuales o trimestrales
•
Crear una hoja de cálculo donde se reflejen los gastos
•
Ahorrar para gastos imprevistos o extra, vacaciones, planes de pensiones, etc.
290
4.
Tareas para la próxima sesión
Cuadro 5.26. Estrategias de control y mantenimiento del orden
1.
Analizar el origen del desorden:
•
•
2.
Valorar qué tipo de documentos y otros objetos de desorden hay que mantener y cuáles hay que tirar
•
3.
Organizar una “caja de cosas para tirar”
Escoger un área crítica y dividirla en sectores más pequeños para ordenar de forma sucesiva
•
•
•
•
•
4.
Valorar si faltan estanterías, cajones, archivadores, bandejas de entrada y salida, carpetas,
libreta de notas, agenda, etc.
Estimar si ya existen estos elementos, adecuados para favorecer el orden, pero están llenos
La mesa del escritorio
Los cajones del escritorio
Un conjunto de estanterías
Uno o dos archivadores
Uno de los montones de cosas apiladas en el suelo, y así sucesivamente
Determinar el horario para proceder a ordenar
•
Días o semanas en que se va a proceder a ordenar un solo sector
o Calcular el tiempo necesario (multiplicarlo por 2)
o Anotarlo en la agenda o en la lista de tareas
o Proceder del mismo modo para cada uno de los sectores para ordenar
5.
Mantener el orden
•
•
Tener espacios disponibles para ir guardando los nuevos elementos que se generen
Determinar un “cajón de sastre” adonde irán a parar diferentes elementos durante una semana
como máximo antes de ser recolocados en su lugar final
291
Cuadro 5.27. Estrategias de control y gestión de objetos pequeños
Llaves de casa y del coche, móvil, la lista de la compra, el recibo para ir a pagar al banco, gafas de sol, cámara de
fotos, etc.
1.
2.
3.
Analizar y definir un espacio para cada cosa
Determinar el mejor lugar para cada cosa en función de su utilidad en relación a otros objetos y a las
acciones que se deban realizar con él
Centralizar en un solo lugar visible todos los objetos que deben acompañar al adulto cuando salga de casa
•
Por ejemplo una cesta, cuenco o caja muy cerca de la puerta de salida.
Un lugar para cada cosa y cada cosa en su sitio
Cuadro 5.28. Estrategias de control y gestión de documentos
1.
Disponer de una “bandeja de entrada” (en casa y en el trabajo) donde colocar todos los documentos
pendientes de archivo
2.
Utilizar carpetas archivadoras organizadas por grandes temas
•
3.
Clasificar
•
•
4.
Una vez a la semana, vaciar la bandeja de entrada y colocar cada documento en su archivador
Mantener arriba el documento de fecha más reciente
Para no olvidar realizar una tarea
•
•
•
•
5.
Evitar diversificar demasiado las clasificaciones
Anotarla en la agenda o en la lista de tareas
Calcular el tiempo que se puede tardar según la cantidad de material para archivar y
multiplicarlo por dos
Utilizar un reloj con alarma que avise cuándo se ha acabado el tiempo
Si queda mucho material pendiente de archivar, pasarlo a la semana siguiente y planificar de
nuevo el tiempo necesario
Tirar documentos sobrantes o caducados
•
Cada seis meses, tirar los documentos o facturas de 2 años o más de antigüedad (si no son
documentos fiscalmente necesarios)
292
Cuadro 5.29. Estrategias de gestión de dinero
1.
Actualizar semanalmente las entradas y salidas de dinero
•
•
•
•
2.
Domiciliar todos los recibos fijos mensuales o trimestrales
•
3.
Para evitar olvidos que puedan generar recargos o multas por impago
Crear una hoja de cálculo donde se reflejen los gastos
•
•
•
•
•
4.
Reducir el número de tarjetas de crédito disponibles
Siempre que sea posible, pagar en efectivo
Utilizar la tarjeta de débito
Evitar pagar con tarjeta de crédito
Mensuales fijos: luz, agua, gas, teléfono, internet, seguro médico, mutua, escuelas de los
niños, entre otros
Fijos variables (supermercado, combustible, etc.)
Trimestrales o anuales fijos (seguros de vida, hogar, automóvil, impuestos de circulación,
inspección técnica de vehículos-ITV, revisión del coche, declaración de la renta, etc.)
Los gastos mensuales fijos y variables deben sumarse y, como mínimo, esa cantidad más un
10% de margen debe estar disponible a principios de mes en la cuenta corriente
Los gastos no mensuales deben anotarse en el calendario familiar o en la agenda
Del dinero sobrante, idealmente, se debe separar una cantidad fija cada mes para gastos imprevistos o
extra, vacaciones, planes de pensiones, etc.
Sesión 5. Autocontrol emocional y de la impulsividad. Autoestima
1.
Diferenciar entre impulsividad cognitiva y conductual
•
Cognitiva: poca planificación, pobre gestión del tiempo, comportamiento desorganizado y
toma de decisiones errónea
•
Conductual: problemas para inhibir las respuestas físicas o verbales, provocando reacciones
prematuras y poco elaboradas
•
Comentar las conductas impulsivas y sus consecuencias (cuadro 5.30)
2.
Entrenamiento en la estrategia de “pararse y reflexionar” (ver cuadro 5.31)
•
Concretar detalladamente la conducta modificable
293
•
•
•
•
Evaluar esa conducta objetivamente
Hacer una lista de soluciones posibles. Emplear para ello la técnica de solución de problemas
Llevar a cabo al menos una de las soluciones
Considerar el éxito de la estrategia
3.
Uso de otras
•
•
•
estrategias cognitivas de control de la impulsividad
Focalización de la atención
Detención del pensamiento
Autoinstrucciones
4.
Tareas para la próxima sesión
Cuadro 5.30. Conductas impulsivas y sus consecuencias: problemas habituales
ocasionados por la impulsividad en los adultos con TDAH
Sacar conclusiones precipitadas
Tendencia a interpretar demasiado deprisa información parcial o ambigua y tomar decisiones erróneas
Mostrar descontrol emocional
Tendencia a exhibir reacciones emocionales extremas: llanto, desesperación, mal genio, ira, agresividad,
catastrofismo, “perder los estribos”, etc.
Falta de previsión
Dificultades para anticipar situaciones que suelen provocar respuestas impulsivas
“Ceguera” para las consecuencias
La respuesta impulsiva es tan rápida que hace muy difícil poder prever las consecuencias antes de actuar
No esperar el turno
Las dificultades para inhibir la impaciencia en las conversaciones, en colas de supermercados, cines,
oficinas, o en atascos de tráfico, por ejemplo, puede generar diferentes problemas de relación social e
incluso legales para muchos adultos con TDAH
Buscar gratificación inmediata
Las situaciones que permiten respuestas rápidas o fáciles ofrecen una recompensa más atractiva que
294
aquellas que requieren un período de tiempo relativamente largo
Tomar atajos
Algunos adultos impulsivos prefieren el camino más corto, aunque los resultados tengan menor calidad
Ser demasiado exigentes o irritables, baja tolerancia a la frustración
Exigir cosas que están fuera de su control puede llevar al adulto con TDAH a mostrarse irritable y a
cometer actos socialmente etiquetados como de “mala educación”
Realizar movimientos bruscos
Levantarse de golpe de una silla, girarse de repente sin calcular el espacio disponible, quitarle a otro un
objeto de las manos puede causar malestar en otras personas e incluso algún pequeño accidente
Endeudarse
Los gastos impulsivos causados por las compras descontroladas de artículos innecesarios, o que el adulto
no puede costearse, pueden provocar serios problemas económicos
Saltarse las normas o ser temerario
El adulto impulsivo tiende a romper las reglas o saltarse diferentes tipos de normas bajo la falsa impresión
de que “la situación lo requiere” o “no pasa nada malo” por hacerlo; esto puede llevar a situaciones
peligrosas (actos ilegales, conducción temeraria, etc.)
Fuente: Traducido y adaptado de Young y Bramham (2007).
Cuadro 5.31. Entrenamiento en la estrategia de “pararse y reflexionar”
Pasos que se deben seguir para la adquisición de la estrategia:
1.
Concretar detalladamente la conducta modificable
•
Identificar las conductas impulsivas
o Elegir una conducta problemática
o Ejemplo: “Insultar a mi pareja cuando discutimos”
- Estar motivado para el cambio de esta conducta
- Definir esta conducta con precisión
295
Ejemplo: “Cuando me siento acorralada en la discusión, acabo insultándolo”
o
o
o
o
2.
Evaluar esa conducta objetivamente
Obtener la ayuda de una persona externa para evaluar la conducta
Llevar a cabo un registro de la frecuencia y del motivo de las peleas durante una semana
Aportar ese material a la siguiente sesión para evaluarlo conjuntamente con el terapeuta
Hacer una lista de soluciones posibles
•
Emplear para ello la técnica de solución de problemas
o Por ejemplo, listado de
- Insultos que no se deben pronunciar
- Lista de palabras sustitutorias
- Estrategia del tiempo-fuera
- Avisar al otro de que nos estamos sintiendo acorralados
- Tener un pañuelo (bandera blanca) a mano para detener la pelea, etc.
3.
Llevar a cabo al menos una de las soluciones, por ejemplo
o Cuando el adulto con TDAH detecta que se empieza a sentir acorralado, debe dejar la
habitación donde se está produciendo la discusión
o Conocer la estrategia del tiempo-fuera y respetarla, evitando seguir la discusión
4.
Evaluar el éxito de la estrategia
•
Obtener comentarios del cliente y de su pareja, sobre situaciones en las que la aplicación de
alguna de las soluciones ha tenido éxito
Sesión 6. Psicoeducación para un familiar
1.
Misma estructura que la sesión 1, de psicoeducación para el paciente
•
¿Qué es el TDAH?
•
Etiología del TDAH
•
Epidemiología del TDAH
•
Tratamiento farmacológico del TDAH
•
Líneas de tratamiento psicológico
•
Características positivas y negativas del TDAH
•
Éxito del tratamiento
•
Aplicación al caso concreto de la paciente
2.
Tareas para la próxima sesión
296
Sesión 7. Comorbilidades y problemas asociados (1): bajo estado de ánimo y
pensamientos automáticos negativos
1.
Reconocer los pensamientos automáticos negativos (PAN)
•
Los pensamientos negativos se relacionan de modo circular con los problemas del estado de
ánimo
•
Las cogniciones fluctúan cuando el estado de ánimo lo hace
•
Los pensamientos negativos provocan sentimientos de confusión, incertidumbre y malestar
•
La irritabilidad o la tendencia a contestar de manera agresiva aumenta y refuerza las
autopercepciones negativas
•
La irritabilidad o la tendencia a contestar de manera agresiva afectan la autoestima social
•
La rapidez de reacción predispone a sentirse “interferidos” por pensamientos automáticos
negativos
2.
Comentar las características de los pensamientos negativos
3.
Identificar y reconducir los PAN
•
Frente a cada pensamiento distorsionado plantearse
o ¿Cuál es la evidencia a favor de este PAN?
o ¿Qué le dirías a un amigo con ese mismo problema?
o ¿Qué es lo peor que podría pasar?
•
Modificar los PAN y adaptarlos a pensamientos y conductas positivas (véase cuadro 5.32)
o Sustituir los PAN por pensamientos alternativos adaptados. Por ejemplo:
–
Cambiar el PAN: “Debería haber entregado este informe ayer. Nunca acabo lo que
empiezo, o lo acabo de cualquier manera”
–
Por alternativa: “Tengo pendiente acabar tres secciones del informe. Puedo hacer una
cada día y entregarlo tres días tarde pero bien hecho. La próxima vez lo empezaré
antes”
4.
Tareas para la próxima sesión
Cuadro 5.32. Tipos de errores de pensamiento habituales en las personas con TDAH.
Ejemplos negativos y reformulación en positivo a completar por el paciente.
297
298
Sesión 8. Comorbilidades y problemas asociados (2): problemas de sueño
1.
Tomar conciencia del ciclo disfuncional de los problemas de sueño (véase cuadro 5.33)
2.
Comentario de las conductas asociadas a los problemas de sueño (véase cuadro 5.34)
3.
Tareas para la próxima sesión
Cuadro 5.33. Ciclo de sueño disfuncional habitual en adultos con TDAH
Fuente: Elaboración propia.
299
Cuadro 5.34. Conductas asociadas a dificultades para conciliar el sueño
1.
Controlar las siguientes conductas
•
Relacionadas con la alimentación
•
•
o Ingesta de cafeína, tabaco y alcohol
o Consumo de comida, especialmente azúcares
Relacionadas con los efectos secundarios de la medicación
Hábitos de sueño
o Actividad antes de irse a la cama
o Horarios
- Hora de acostarse
- Hora de dormirse
- Despertares durante la noche
- Hora del primer despertar diurno
- Cantidad total de horas de sueño
•
2.
Cantidad y calidad de sueño durante el día (por ejemplo, siestas)
Registros de estas conductas (a seleccionar) en función del caso
Sesión 9. Control de la activación: técnicas de respiración y relajación muscular
1.
Control de la activación fisiológica, mediante técnicas de
•
Respiración profunda
•
Relajación muscular
•
Práctica de yoga o pilates, si es preciso
2.
Tareas para la próxima sesión
Sesión 10. Control de la impulsividad en la comunicación
1.
Conocer las características comunicativas desadaptativas del adulto con TDAH que afectan a la capacidad
para relacionarse con los demás
•
Charlar demasiado: hiperactividad verbal, habla atropellada y poco clara
•
Hablar muy poco: inseguridad, lentitud
•
Irse por las ramas, cambiar de tema continuamente, perder el hilo de la conversación
300
•
•
•
•
•
No respetar el turno, interrumpir al interlocutor
Entrometerse en los asuntos de los demás
Pensamiento poco ordenado
Realizar contribuciones poco organizadas
Mostrar dificultades para escuchar: desconectar sin darse cuenta, no mirar el interlocutor,
perder el hilo de la conversación
2.
Analizar las
•
•
•
•
dificultades comunicativas personales (véase cuadro 5.35)
Aspecto comunicativo: cantidad, volumen, ritmo, fluidez, claridad
Característica personal: hablar demasiado/poco, hablar fuerte/flojo, rápido/lento, etc.
Impresión dada al oyente: egocéntrico, charlatán, dubitativo, sensible, etc.
Propuesta de mejora: bajar/elevar la voz, esperar turno, etc.
3.
Tomar conciencia de la importancia de la comunicación no verbal
•
Contacto visual
•
Expresiones faciales
•
Postura y movimientos corporales
•
Reconocimiento de las emociones (las propias y las del interlocutor)
•
Capacidad de adecuación al contexto de la conversación (reunión informal de trabajo o de
negocios, restaurante, fiesta, cita íntima, etc.)
4.
Tareas para la próxima sesión
Cuadro 5.35. Análisis de las dificultades comunicativas del TDAH adulto
301
Fuente: Adaptado de Young y Bramham (2007).
Sesión 11. Revisión de las estrategias empladas durante el programa y planteamientos
de futuro
1.
Revisión de los aspectos más relevantes del programa
•
Detección de puntos fuertes y débiles
•
Revisión de las estrategias empleadas, utilidad, aplicación y futuros objetivos (ver cuadro
5.36)
2.
Planteamientos de futuro
302
3.
•
•
Información del progreso del TDAH a lo largo del ciclo vital
Establecimiento de una red de soporte social
•
o Asociaciones de adultos con TDAH
o Páginas web
Información sobre otras terapias que pueden consolidar el tratamiento
•
o Información sobre terapias de mantenimiento, terapias de grupo, etc.
o Planificación de las sesiones anuales de seguimiento
Información acerca de la continuidad del tratamiento farmacológico
•
o Ventajas/inconvenientes de la medicación
Valorar la posibilidad de realizar algunas sesiones de coaching
Tareas para la próxima sesión
Cuadro 5.36. Revisión y valoración de las estrategias trabajadas a lo largo del
programa
¿Qué estrategias he empleado?
¿Me han sido útiles?
¿En qué medida las he aplicado a la solución de mis problemas?
Anotaciones relevantes
303
Fuente: Adaptado de Safren et al. (2005).
Sesión 12. Coaching de aspectos “resistentes al tratamiento”
304
Presentación de la técnica de coaching o “entrenamiento” dirigido
•
Guía terapéutica en los acontecimientos cotidianos que resolver
•
Prevenir problemas antes de que ocurran y solucionarlos una vez han sucedido
•
Rol de “secretario ejecutivo de la atención”
1.
o Determinar
–
Periodicidad de contacto: diaria/alternativo/semanal/quincenal
–
Forma de contacto: personal, teléfono, correo
–
Momento y tiempo del día
2.
Planificar las sesiones de seguimiento
Sesiones 13, 14, 15 y 16. Mantenimiento de los logros y seguimiento (un mes, tres, seis
y doce meses)
1.
Mantener la aplicación consciente y activa de las técnicas aprendidas
2.
Conservar los logros
3.
Comentar las dificultades surgidas una vez las ayudas son más distales
4.
5.
Revisar el uso de la sesión de coaching y valorar la necesidad de implementar alguna sesión
complementaria
Planificar el control anual de los logros (sesión 16)
• Comentarios acerca del miedo a la finalización del tratamiento
• Valoración de los cambios realizados: revisión de la historia de la evolución del paciente
Sesión 17. Seguimiento anual
1.
Análisis de las transiciones vitales ocurridas
2.
Análisis del éxito adaptativo frente a estas transiciones: relaciones de pareja, cambios de trabajo,
convivencia, matrimonio, hijos, separación, divorcio, muerte de los padres, paso de la juventud a la edad
adulta y a la vejez
3.
Programación de sesiones específicas para etapas de transición
Sesiones complementarias
305
Contenidos opcionales según el perfil o las necesidades del cliente
Estrategias de atención sos- tenida, planificación y
• Técnicas de estudio: toma de apuntes,
habiresúmenes,
esquemas,
mapasconceptuales,
estrategias mnemotécnicas, etc.
lidades de estudio
• Estrategias de regulación de los períodos de
atención y de incremento de la atención sostenida:
disminución de las interrupciones
Mujeres con TDAH
Psicoeducación en el desempeño de diversos roles:
• Gestión de la casa
• Relaciones de pareja
• Educación de los hijos
• Cambios en etapas vitales como el embarazo o la
menopausia
• Cuidado de los padres
• Custodia de los hijos en situaciones de separación
o divorcio, etc.
Efectos del TDAH en las
• Pautas de comunicación asertiva
relaciones de pareja
• Organización de las tareas domésticas
• Relaciones sexuales
• Gestión del tiempo libre
Pautas de gestión de la conducta de los hijos con
• Técnicas de manejo de conducta
TDAH
o Refuerzo positivo
o Extinción
o Coste de respuesta
o Tiempo fuera, etc.
5.4.
Otro material
Escala de valoración de los síntomas secundarios de la medicación
Instrucciones: a continuación hay una serie de síntomas que pueden aparecer cuando se toma medicación.
Indique, para cada síntoma, cuántos días durante la semana ha estado presente el síntoma y la gravedad,
de acuerdo con la siguiente escala: 1 = leve, 2 = media, 3 = severa.
306
307
Claves de respuestas
308
309
Bibliografía
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Lecturas recomendadas y recursos
Bibliografía para padres y educadores
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Madrid: Grupo Albor-Cohs.
Green, C. y Chee, K. (2000). El niño muy movido o despistado. Barcelona: Medici.
Orjales, I. (2001). Déficit de atención con hiperactividad. Manual para padres y educadores. Madrid: CEPE
Mena, B., Nicolau, R., Salat, L., Tort, P. y Romero, B. (2006). El alumno con TDAH. Guía práctica para
educadores (2.ª ed.). Barcelona: Ediciones Mayo.
Rief, S. (2000). Cómo tratar y enseñar al niño con problemas de atención e hiperactividad. Barcelona: Paidós.
Para profesionales
Barkley, R. A. (2002). Niños Hiperactivos. Cómo comprender y atender sus necesidades especiales (2.ª ed.)
Barcelona: Paidós.
Barkley, R. A. (2006). Attention-Deficit Hyperactivity Disorder. A handbook for diagnosis and treatment (3.ª
ed.). Nueva York: Guilford Press.
Barkley, R. A. y Benton, C. M. (2000). Hijos desafiantes y rebeldes. Barcelona: Paidós.
Barkley, R. A. y Murphy, K. R. (2008). El TDAH en adultos. Lo que nos dice la ciencia. Barcelona. J&C
Ediciones Médicas.
Brown, T. E. (2003). Trastorno por déficit de atención y comorbilidades en niños, adolescentes y adultos.
Barcelona: Masson.
Brown, T. E. (2006). Trastorno por déficit de atención. Una mente desenfocada en niños y adultos. Barcelona:
Masson.
Moreno, I. (2008). Hiperactividad infantil. Guía de actuación. Madrid: Pirámide.
Parellada, M., Moreno, D., Sipos, L. y Ponce, G. (2009). TDAH. Trastorno por déficit de atención con
hiperactividad. De la infancia a la edad adulta. Madrid: Alianza Editorial.
Soutullo, C. y Díez, A. (2007). Manual de diagnóstico y tratamiento del TDAH. Bogotá: Editorial Médica
Panamericana.
313
Para adultos
Hallowell, E. M. y Ratey, J. J. (2001). TDA: controlando la hiperactividad. Barcelona: Paidós.
Joffe, V. y Iachan, M. (2009). Un día en la vida de un adulto con TDAH. Barcelona: J&C Ediciones Médicas.
Recursos
Asociaciones:
El listado actualizado de todas las asociaciones de TDAH de España se puede encontrar en la Federación
española de Asociaciones de TDAH (FEAADAH) o consultarlo a través de su página web (www.feaadah.org).
Páginas web de interés
www.chadd.org
www.f-adana.org
www.feaadah.org
www.tdah-catalunya.org
www.trastronohiperactividad.com
314
Índice
Portada
Créditos
Índice
Introducción
1. El TDAH: descripción y síntomas centrales
1.1.Otros síntomas y conductas alteradas asociadas al TDAH
1.2.Manifestaciones y consecuencias del TDAH a lo largo del ciclo vital
1.2.1. Niños preescolares
1.2.2. Niños en edad escolar
1.2.3. Adolescentes
1.2.4. Adultos
1.3. Prevalencia
1.4. Comorbilidad
1.4.1. Implicaciones clínicas
1.5. Caso Raúl. Presentación del caso: descripción y motivo de consulta
1.6. Caso Sara. Presentación del caso: descripción y motivo de consulta
Puntos clave
Preguntas de autoevaluación
2. Etiología del TDAH
2
5
6
9
12
13
13
16
16
17
17
18
22
23
24
26
27
27
30
2.1. La importancia de la herencia en el TDAH
2.1.1. Estudios con gemelos
2.1.3. Genes relacionados con el TDAH
2.2. Evidencias neuroanatómicas y neurofisiológicas
2.3. Factores de riesgo
2.4.Modelos explicativos del TDAH
2.5. Caso Raúl. Descripción del trastorno: historia del problema y problema
actual
2.6. Caso Sara. Descripción del trastorno: historia del problema y problema
actual
Puntos clave
Preguntas de autoevaluación
3. Evaluación del TDAH
30
31
32
34
38
39
48
50
51
52
54
315
3.1. Los criterios diagnósticos
54
3.1.1. Algunos problemas del uso de criterios diagnósticos
60
3.1.2. La validez y utilidad diagnóstica de los criterios del DSM-IV para los
65
adultos
3.2. El proceso de evaluación del TDAH
68
3.3. El recurso a diversos informantes en la evaluación del TDAH
70
3.4. Instrumentos de evaluación
71
3.4.1. Entrevistas
71
3.4.2. Escalas de valoración: heteroinformes y autoinformes
85
3.4.3. Escalas de amplio espectro
89
3.4.4. Observación directa
92
3.4.5. Tests y medidas de laboratorio
93
3.5. Evaluación del TDAH basada en la evidencia
96
3.6. Caso Raúl. El proceso de evaluación: instrumentos utilizados y resultados
97
3.7. Caso Sara. El proceso de evaluación: instrumentos utilizados y resultados
111
Puntos clave
124
Preguntas de autoevaluación
124
4. Tratamiento del TDAH. Guía para el terapeuta
4.1. Tratamientos eficaces con apoyo empírico
4.2. Intervención farmacológica
4.2.1. Medicación estimulante
4.2.2. Otras sustancias utilizadas en el tratamiento farmacológico del TDAH
4.2.3. Limitaciones del tratamiento farmacológico
4.3. Intervenciones psicosociales
4.3.1. Programa de entrenamiento para padres de niños con TDAH
4.3.2. Intervenciones en el aula
4.4. Los programas combinados: tratamiento multimodal de niños con TDAH
(MTA)
4.4.1. La eficacia de los programas combinados
4.5. Intervenciones psicosociales con adultos
4.5.1. Programas de intervención psicosocial para adultos
4.5.2. Características generales de los programas psicosociales de
tratamiento para adultos con TDAH
4.6. Propuesta de intervención para el caso Raúl. Guía para el terapeuta
4.6.1. Medicación
4.6.2. Estructura del programa de entrenamiento para padres
316
127
128
129
130
133
136
138
139
141
145
148
148
150
153
154
155
155
4.6.3. Estructura y contenido de las sesiones del programa de
entrenamiento de padres aplicado en el caso Raúl
4.6.4. Intervenciones en el aula. Aplicación al caso Raúl
4.6.5. Valoración del tratamiento. Resultados de las escalas de valoración
del comportamiento contestadas por padres y profesores y de los tests
aplicados a Raúl
4.7. Propuesta de intervención para el caso Sara. Guía para el terapeuta
4.7.1. Medicación
4.7.2. Estructura del programa psicoeducativo de orientación cognitivoconductual
4.7.3. Estructura y contenido de las sesiones del programa psicoeducativo
de orientación cognitivo-conductual aplicado en el caso Sara
Puntos clave
Preguntas de autoevaluación
5. Guía práctica de sesiones
158
185
192
199
200
200
204
246
247
249
5.1.Material para padres
5.2.Material para profesores
5.3.Material para el paciente adulto
5.4.Otro material
249
263
279
306
Claves de respuestas
Bibliografía
308
310
317