Evaluación de Intervenciones en Salud Pública

Diplomado en Salud Pública
I. Introducción a la salud pública
GESTIÓN Y EVALUACIÓN DE INTERVENCIONES EN
SALUD PÚBLICA (I)
Autor: Miguel Angel Royo Bordonada
Introducción
La gestión de intervenciones en salud pública comprende la fase operativa, de
implementación o ejecución, del proceso de planificación sanitaria. En las fases
previas, la planificación se encarga de identificar las necesidades de la población,
mediante el diagnóstico de salud, establecer prioridades, determinar los objetivos
generales y específicos e identificar intervenciones a llevar a cabo para alcanzar esos
objetivos. Las intervenciones de salud pública pueden ser preventivas (programas de
vacunación o de cribado de cáncer), de promoción de la salud (campañas de
comunicación de masas y marketing social, programas de salud comunitarios) y de
protección de la salud (programas de alerta y respuesta ante emergencias, sistemas
de análisis de peligros y puntos de control crítico de los alimentos).
Planificación
Evaluación
Gestión
Figura 1. Ciclo simplificado de planificación para la gestión y evaluación de
intervenciones de salud pública.
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I. Introducción a la salud pública
La evaluación de intervenciones de salud pública
cierra el ciclo de la planificación. La evaluación
determina si la intervención ha sido efectiva,
proporcionando información muy valiosa para
planificar las próximas políticas o estrategias
sanitarias, iniciándose así de nuevo el ciclo de la
planificación, y diseñar futuras intervenciones de
salud pública. Pero también existe la evaluación
previa a la puesta en marcha de una
intervención, que analiza el contexto en el que
ésta se llevará a cabo y compara el coste y la
efectividad de posibles intervenciones
alternativas, y una evaluación continua, de
proceso, que permite analizar hasta qué punto la
intervención se estaba desarrollando como había
sido previsto e introducir cambios en caso de
que se detecten desviaciones o disfunciones
importantes.
La Estrategia NAOS, para la
nutrición, la actividad física y
la prevención de la obesidad,
se sirve de la representación
gráfica de una embarcación
(NAOS) para transmitir a la
población española las
recomendaciones
alimentarias y de actividad
física
El objetivo de este tema consiste en
proporcionar al alumno los elementos básicos
para diseñar, implementar y evaluar
intervenciones de salud pública aplicando una
metodología basada en la evidencia científica.
Para ilustrar la materia analizaremos una serie
de intervenciones de salud pública emanadas de
la Estrategia NAOS, para la nutrición, la
actividad física y la prevención de la obesidad,
puesta en marcha en 2005.
La Estrategia NAOS
contempla intervenciones de
salud pública a todos los
niveles: medidas legislativas
(política sanitaria), campañas
de comunicación de masas,
programas de promoción de
la salud y de prevención de
la enfermedad.
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I. Introducción a la salud pública
Gestión de intervenciones de salud pública
Las intervenciones de salud pública, sean preventivas, de promoción o de
protección de la salud, comparten un mismo fin: mejorar el estado de la salud de la
población. Puesto que la salud depende de numerosos factores, tanto individuales
como ambientales; actuando a niveles diferentes, pero complementarios, las
intervenciones de salud pública tienen más posibilidades de provocar un impacto
positivo sobre la población en términos de prevención de enfermedades y mejora de la
esperanza y la calidad de vida. A continuación se describen los tipos más comunes de
intervención de salud pública, con sus correspondientes ejemplos, en el marco de la
estrategia NAOS:
-
-
Políticas (medidas legislativas, acuerdos o convenios con entidades clave,
recomendaciones gubernamentales):

Código de corregulación de la publicidad de alimentos y bebidas dirigida a
menores, prevención de la obesidad y salud (Código PAOS).

Convenio de colaboración entre el Ministerio de Sanidad y la Asociación
Nacional Española de Distribución Automática (Convenio ANEDA).
Programas de promoción de la salud:

-
Programas de prevención:

-
Programa piloto escolar de referencia para la salud y el ejercicio, contra la
obesidad (Programa PERSEO).
Cribado y prevención de la obesidad infantil: Aunque la estrategia NAOS
recoge esta intervención, dentro de las acciones en el ámbito sanitario, no
se ha desarrollado Programa de Actividades Preventivas y de Promoción
de la Salud: (PAPPS - Infancia y adolescencia).
Campañas de comunicación de masas (marketing social): Anuncio de promoción
del desayuno saludable, emitido en las principales cadenas de televisión y radio
(Campaña ¡Despierta desayuna!).
De acuerdo con Pineault, un programa de salud es un conjunto organizado,
coherente e integrado de actividades y servicios realizados para alcanzar unos
objetivos determinados en una población o área definida. Esta definición es extensible
al resto de intervenciones de salud pública descritas, al menos desde la perspectiva
que nos ocupa, pues entendemos por gestión de intervenciones de salud pública el
proceso por el que, ante un problema de salud, se diseña, implementa y evalúa una
respuesta racional, planificada y fundada en la mejor evidencia científica disponible.
Los problemas de salud pública, generalmente complejos, raramente pueden
resolverse mediante una política o programa concreto. Por el contrario, su abordaje
requiere un conjunto coordinado de intervenciones de todos los tipos, actuando a
diferentes niveles. El abordaje del problema de la obesidad mediante la estrategia
NAOS es un buen ejemplo de ello. En este escenario, la meta de la gestión en salud
pública consiste en hacer un uso eficiente de los recursos disponibles mediante la
puesta en práctica de intervenciones efectivas.
Aunque cada intervención debe adaptarse en función del problema que se
aborda y del contexto del mismo (características del entorno en que se produce y de la
población afectada), toda intervención de salud debería contemplar, al menos, los
siguientes apartados:

Justificación
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I. Introducción a la salud pública

Objetivos

Plan de trabajo: Determinación de actividades a realizar y cronograma de las
mismas.

Planificación de los recursos necesarios

Monitorización y evaluación de los resultados
Justificación
El punto de partida de cualquier intervención de salud pública es un análisis
pormenorizado de la situación de la salud en la población de interés. Por un lado, hay
que proporcionar evidencias científicas de la asociación entre los factores que se
pretenden controlar o modificar y la reducción del riesgo del problema de salud que se
desea prevenir. Por otro lado, hay que aportar datos sobre la presencia del factor de
riesgo en cuestión entre la población diana.
Por ejemplo, existe evidencia científica, aunque débil e inconsistente, que
sugiere que las personas que se saltan el desayuno tienen mayor riesgo de padecer
obesidad. La idea de la campaña ¡Despierta desayuna!, diseñada para promover el
hábito del desayuno equilibrado, surgió a partir de la
constatación de que el 6,2% de la población infantil
y juvenil no desayuna habitualmente y sólo el 7,5%
de los menores toman un desayuno equilibrado,
compuesto por leche, fruta o zumo e hidratos de
carbono.
De forma similar, Código PAOS, de
corregulación de la publicidad de alimentos y
bebidas dirigida a menores, prevención de la
obesidad y salud, se justificó, por un lado, porque
está científicamente probado que la publicidad
alimentaria influye en las preferencias y los hábitos
de consumo de la población de todas las edades, y
por otro, porque la población infantil española pasa
delante del televisor una media de 2 horas y media
diarias, durante las cuales los menores pueden llegar a ver en torno a 20 anuncios de
alimentos y bebidas, la inmensa mayoría de productos procesados altamente
energéticos y pobres en nutrientes, cuyo consumo es poco recomendable, pues se
asocia con un mayor riesgo de obesidad infantil. Por el contrario, el Convenio ANEDA
de colaboración entre el Ministerio de Sanidad y la Asociación Nacional Española de
Distribución Automática, para la regulación de las máquinas expendedoras de
alimentos y bebidas en los colegios, no aportó datos sobre la presencia de este tipo de
máquinas en los centros de enseñanza ni sobre el tipo de productos que contienen.
Objetivos
Los objetivos constituyen un elemento esencial de cualquier intervención de
salud pública, pues condicionan las siguientes fases de la misma y determinan su
alcance. Unos objetivos correctamente planteados constituyen la base para una buena
ejecución de la intervención, facilitando un control continuo de calidad, mediante la
evaluación de proceso, que permite la introducción de correcciones sobre la marcha,
mientras duren las actividades de la misma.
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Los objetivos se pueden diferenciar por su grado de concreción. Las metas u
objetivos generales son formulaciones amplias acerca de la finalidad última hacia
donde se dirigen las diferentes intervenciones de salud pública. Por tanto, son más
propios de planes o estrategias de salud. Por ejemplo, la meta de la estrategia NAOS
consiste en “Fomentar una alimentación saludable y promover la actividad física para
invertir la tendencia ascendente de la prevalencia de la obesidad y, con ello, reducir
sustancialmente la morbilidad y mortalidad atribuible a las enfermedades crónicas”, y
los objetivos principales de la misma son los siguientes:

Fomentar políticas y planes de acción destinados a mejorar los hábitos
alimentarios y aumentar la actividad física en la población.

Sensibilizar e informar a la población del impacto positivo que, para su salud,
La estrategia NAOS tiene como meta fundamental:
Fomentar una alimentación saludable y promover la actividad física para invertir
la tendencia ascendente de la prevalencia de la obesidad y, con ello, reducir
sustancialmente la morbilidad y mortalidad atribuible a las enfermedades
crónicas
tienen una alimentación equilibrada y la práctica regular de actividad física.

Promover la educación nutricional en el medio familiar, escolar y comunitario.

Estimular la práctica de actividad física regular en la población, con especial
énfasis en los escolares.

Propiciar un marco de colaboración con las empresas del sector alimentario para
promover la producción y distribución de productos que contribuyan a una
alimentación más sana y equilibrada.

Sensibilizar a los profesionales del Sistema Nacional de Salud para impulsar la
detección sistemática de la obesidad y el sobrepeso en la población.
Al contrario que estos objetivos genéricos, que carecen de cualquier grado de
concreción o cuantificación, los objetivos de una determinada intervención de salud
pública, que denominaremos objetivos específicos u operativos, deben incluir una
clara definición del problema de salud o factor de riesgo que se pretende abordar, la
población diana, el estado del problema de salud o el nivel del factor de riesgo en esa
población, y el resultado esperado en un periodo temporal prefijado. Un objetivo
claramente definido facilita la coordinación de actividades entre las diferentes partes
involucradas en la intervención y el establecimiento de indicadores de evaluación
cuantitativos, que permitirán monitorizar el éxito de la intervención e identificar
oportunidades de mejora. Los objetivos deben ser precisos y evaluables, incluyendo
medidas de proceso (indicadores de actividad y satisfacción) y resultado (cambio en el
estado de salud, modificación de factores de riesgo). Y por último, deben estar
orientados a la acción y ser relevantes y comprensibles para la población.
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I. Introducción a la salud pública
En la tabla 1 se describen algunos de los objetivos planteados en las principales
intervenciones de salud pública de la estrategia NAOS. Los objetivos de las
intervenciones no siempre son evidentes y por lo general se trata de objetivos
genéricos, carentes de cualquier tipo de cuantificación y sin plazos temporales
claramente definidos. Por ello, en la columna de la derecha se plantean una serie de
objetivos alternativos, propuestos por el autor, en función de los criterios previamente
mencionados.
Tabla 1. Algunos objetivos de las intervenciones de salud pública de la estrategia
NAOS.
Intervención
Código PAOS
Objetivo Planteado
Propuesta Alternativa
Promoción de hábitos
saludables de
alimentación.
En 2014, reducir al 50% el
número de anuncios de
productos altamente
energéticos y pobres en
nutrientes que los
menores españoles ven
por televisión.
Programa PERSEO
Aumentar el consumo de
frutas y verduras, reducir
la ingesta de grasas,
aumentar los niveles de
actividad física y reducir el
sedentarismo tanto en el
colegio como fuera del
colegio.
Aumentar, para finales de
2015, en 15 puntos el
porcentaje de menores
españoles que consumen
al menos 5 raciones de
frutas y verduras diarias.
Convenio ANEDA
Se evitará ubicar
máquinas expendedoras
en aquellas zonas donde
puedan tener fácil acceso
a ellas los alumnos de
enseñanza infantil y
primaria.
Retirar, en un plazo de un
año, todas las máquinas
expendedoras de los
centros de enseñanza
primaria de España. En
centros con enseñanza
secundaria, las máquinas
se ubicaran en espacios
habilitados donde no se
permita el acceso a los
alumnos de primaria.
Promover el hábito de
tomar un desayuno
saludable desde la
infancia.
Conseguir, en 2016, que
la cifra de menores
españoles que toman a
diario un desayuno
equilibrado supere el 20%.
Campaña Despierta
desayuna
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Plan de trabajo
Para que la implementación de una intervención tenga las máximas probabilidades de
éxito se requiere un plan de trabajo pormenorizado, que contemple el establecimiento
de directrices claras de coordinación y comunicación, la determinación de actividades
a llevar a cabo y el cronograma de las mismas. Las actividades tienen que responder a
los objetivos de la intervención y deben ser coherentes entre sí, factibles en el entorno
donde se pretenden llevar a cabo y aceptables por la población diana. Para cada
actividad que se programe hay que responder a las siguientes cuestiones: ¿Qué se va
a hacer?, ¿por qué y para qué se va a hacer?, ¿a quién se dirige la acción?, ¿cómo se
va a realizar?, ¿quién va a llevarla a cabo y con qué recursos? y, por último, ¿cuándo
y dónde se va a ejecutar?
Puesto que lo habitual es que una intervención de salud pública conlleve la ejecución
de un número considerable de actividades de forma simultánea y coordinada, resulta
muy conveniente representar gráficamente el cronograma de trabajo o agenda
temporal de ejecución de las actividades. En esa gráfica, como podemos apreciar en
la figura 2, debe constar lo siguiente:
1. La lista completa de actividades, agrupadas en categorías, si procede, y
ordenadas cronológicamente.
2. La duración estimada de cada actividad.
Por ejemplo, ante las continuas y agresivas campañas de publicidad de las compañías
de refrescos, cuya imagen se asocia a un estado de completo bienestar físicopsíquico, y el paralelo aumento de su consumo entre la población infantil, decidimos
poner en marcha un campaña de marketing social. El objetivo es reducir la ingesta de
bebidas azucaradas, cuyo consumo se asocia, entre otros, con un mayor riesgo de
obesidad y diabetes, mediante la difusión de información contrastada científicamente
para concienciar a la población de los riesgos para la salud derivados de su consumo
excesivo. La campaña toma como punto de partida el anuncio de los osos polares de
Coca Cola, y a la imagen de felicidad y buena forma física desplegada en el mismo, se
contrapone, mediante técnicas publicitarias, otra muy diferente y real: la verdadera y
triste historia de los refrescos. En la tabla 2 se describe el cronograma de actividades
de esta intervención.
Tabla 2. Plan de trabajo de la campaña de marketing social “La verdadera y triste
historia de los refrescos”.
Meses
Actividad
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
.........
Análisis de las campañas de
publicidad de refrescos
Diseño de la campaña de
marketing social
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I. Introducción a la salud pública
Difusión de la campaña por
televisión
Desarrollo página web
Mantenimiento página web y
difusión a través de redes
sociales
Evaluación campaña
Recursos necesarios
El siguiente paso, una vez definidas las actividades y el cronograma de trabajo,
consiste en determinar los recursos necesarios. Éstos se clasifican en tres grandes
grupos:
1. Recursos económicos (financiación): Hay que determinar los fondos necesarios
y las posibles fuentes de los mismos, sean internas o externas, teniendo en
cuenta los fondos directamente disponibles y los mecanismos para recabar el
resto.
2. Recursos humanos: Hay que definir el número y tipo de personal necesario
para implementar la intervención, la procedencia del mismo, los niveles de
responsabilidad, los mecanismos de colaboración y las necesidades de
formación específica que precisa cada profesional en relación con los
diferentes aspectos relevantes para una buena ejecución de la intervención.
3. Recursos materiales: Hay que precisar las infraestructuras y equipamientos
que se requieren para la implementación, tanto los ya disponibles en las
organizaciones que participan en la intervención como aquellos específicos en
función del tipo de intervención de qué se trata.
La ejecución de la intervención exige la determinación de responsabilidades, la
coordinación del personal implicado y el establecimiento de vías efectivas de
comunicación y mecanismos de colaboración. Tan importante es prestar atención a los
aspectos internos de la organización como a los aspectos externos que puedan
facilitar una buena ejecución de la intervención (uso de canales de comunicación
adecuados, búsqueda de coaliciones y alianzas), o las barreras que puedan
entorpecerla (grupos de presión opuestos a la intervención, escasa formación o
capacitación de la población diana para consentir de buen grado en su participación).
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