Líquidos y Electrolitos en Recién Nacidos: Guía Pediátrica

Líquidos y electrolitos
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en el recién nacido
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Ricardo Sánchez Consuegra, MD
Pediatra neonatólogo
Organización Clínica General del Norte
Cristian Escorcia, MD
Dalila Peñaranda, MD
Luz Mery Rivera, MD
Residentes de tercer año de Pediatría
Universidad Libre de Barranquilla
Este capítulo tiene como objetivo revisar la
fisiología del manejo hídrico del recién nacido
(RN) y algunos de los trastornos electrolíticos
más comunes, establecer algunos principios
básicos y datos prácticos para el manejo de
los líquidos, y aportar algunas tablas con los
requerimientos que se deben tomar en cuenta
para calcular los líquidos en los neonatos en
las diferentes edades gestacionales. Cada recién
nacido debe ser manejado individualmente;
aunque dos neonatos, al nacer, pesen lo mismo,
tengan la misma edad gestacional, hayan nacido
el mismo día, con el mismo sexo y los haya
atendido el mismo pediatra, su comportamiento
individual va a ser diferente y es allí donde se
ve la pericia del médico.
El cuidado del manejo de líquidos y electrolitos es esencial para el bienestar de los neonatos
enfermos, ya que una administración inadecuada
de líquidos puede llevar a hipo/hipervolemia,
hipo/hiperosmolaridad, alteraciones metabólicas y/o falla renal. En recién nacidos a término
(RNT), un exceso de líquidos se manifiesta con
edema y anormalidades en la función pulmonar.­
En los recién nacidos pretérmino (RNP), se
relaciona con apertura del ductus arterioso,
insuficiencia cardíaca congestiva, hemorragia
intraventricular, enterocolitis y/o displasia
pulmonar, por lo que la meta es mantener un
balance normal durante la recuperación de
estos bebés.
El agua corporal total está dividida en dos
compartimientos: líquido intracelular (LIC) y
líquido extracelular (LEC). El LEC está dividido
en agua intersticial y volumen plasmático, el cual
es el compartimiento intravascular del LEC. El
neonato tiene un exceso de agua corporal total
al nacimiento, particularmente del LEC, el cual
debe redistribuirse y excretarse. Esta excreción
es rápida en el RNT, pero se retarda en los
RNT con distrés respiratorio, lo que sugiere
que la redistribución y posterior excreción del
líquido extracelular está muy ligada a la adaptación cardiopulmonar y no al aumento de la
diuresis. Algunos estudios demuestran que la
contracción del LEC es activada por el péptido
natriurético atrial, hormona producida en las
células miocárdicas.
CCAP  Volumen 9 Número 4 ■
45
Líquidos y electrolitos en el recién nacido
Características funcionales del riñón neonatal: filtración glomerular reducida, capacidad limitada de excretar solutos, habilidad de
concentración y dilución presente pero disminuida, valores de osmolaridad urinaria de
600-700 Osm/l, con una orina ácida con pH
de 5,5, hipotónica, con una densidad hasta de
1.015 y con escasa urea.
El sistema renina-angiotensina está muy
activo durante la primera semana después del
nacimiento, así que van a estar elevados los
niveles plasmáticos de angiotensina, habrá
aumento del tono vascular y de la aldosterona,
y existirá el potencial para modular la excreción
y reabsorción tubular distal del sodio, lo cual
causará incapacidad para eliminar una carga
grande o aguda de este, y ello podrá llevar a
hipernatremia.
Es importante la historia prenatal, puesto
que el oligohidramnios puede estar asociado a
disfunción renal congénita, como poliquistosis o
agenesia, y la hipoxia a necrosis tubular aguda,
entre otras situaciones que pueden alteran la
función renal. Además, los esteroides antenatales aceleran la maduración tubular renal y
confieren cierta protección contra los efectos
de administrar sodio en los primeros cinco
días de vida.
La volemia en los RN cambia de acuerdo con
la edad gestacional; en promedio es de 70 a 86
ml/kg de peso, siendo mayor en los RNP que
en los RNT. En RNP menores de 1.200 gramos,
el 85 al 90% de su peso corporal es agua. En el
RNT, el 70 al 83% del peso es agua. El equilibrio
hídrico se alcanza al existir igualdad entre la
producción y conservación de líquidos y su
eliminación. Después del nacimiento, el peso
corporal disminuye, debido a contracción del
LEC, al aumentar sus pérdidas por el riñón.
El LIC no varía; sin embargo, se incrementa,
excediendo al LEC, a los tres meses de vida.
Cualquier alteración en la disminución del LEC
puede incrementar el riesgo de la persistencia
del conducto arterioso.
46 ■ Precop SCP
Tabla 1. Volúmenes corporales
Agua total
(%)
LEC
LIC
Feto
95
65
30
RN prematuro
85-90
45
40-50
RN término
75
40
35
2 años
60
25
35
Adultos
60
20
40
Fuente: Tomado del autor
La superficie corporal del recién nacido es
grande y disminuye con el aumento de tamaño,
por lo que hay un exceso en las pérdidas insensibles de agua que puede exagerarse cuando al
bebé se le añaden otros factores, como la edad
gestacional. En los RN menores de 24 semanas,
puede ser aproximadamente de 200 ml/kg/
día comparada con 20 ml/kg/día de un RNT;
también puede ser excesiva en condiciones en
las que está alterada la integridad de la piel (por
ejemplo, epidermolisis bullosa, defectos de la
pared abdominal).
Los RNT pierden del 5 al 10% de su peso
en la primera semana y los RNP, del 5 al 15%;
los de muy bajo peso para su edad gestacional
pueden tener pérdidas mayores.
La eliminación de líquidos se efectúa de la
siguiente manera:
Pérdidas
insensibles
30-65 ml/kg/día
Agua para formar
orina
20-60 ml/kg/día
Agua en las
deposiciones
0-10 ml/kg/día
Sudor
0
Crecimiento*
0
Total
50-135 ml/kg/día
* El metabolismo celular produce agua.
(piel: 66%,
pulmón: 33%)
Ricardo Sánchez Consuegra - Cristian Escorcia - Dalila Peñaranda - Luz Mery Rivera
El total de líquidos requeridos es igual a los
líquidos de mantenimiento más los líquidos de
crecimiento, tomando en cuenta que los líquidos de mantenimiento representan un 70% de
la ganancia de peso, lo que quiere decir que,
para crecer entre 30-40 g/día, se requiere de
un 20-25 ml/día adicionales de agua.
Pérdidas insensibles de agua
pérdidas insensibles son el componente más
grande de líquidos perdidos; después, cuando
la carga renal de solutos aumenta, la cantidad
de agua que los riñones necesitan para excretar
esta carga aumenta (80-120 cal/kg/día igual
a 15-20 mOsm/kg/día, que significa que se
necesitan entre 60-80 ml/kg/día para excretar
los residuos).
Pérdidas insensibles de agua aproximada
en el primer día según peso
Son aquellas que no se pueden medir, y consisten en agua evaporada a través de la piel
y del tracto respiratorio, las cuales varían de
acuerdo con la edad gestacional y/o la edad
posnatal en días en forma inversamente proporcional. En los primeros días de vida, las
500-750 g
100-200 ml/kg/día
750-1.000 g
65-90 ml/kg/día
1.000–1.500 g
40-60 ml/kg/día
> 1.500 g
15-30 ml/kg/día
Tabla 2. Requerimientos de líquidos en el neonato pretérmino (ml/kg/día)
Peso en gramos
Días
< 750
750-1.000
1.000-1.500
> 1.500
1-2
100-200
80-150
60-100
60-80
3-7
150-200
100-150
80-150
100-150
7-30
120-180
120-180
120-180
120-180
Fuente: Tomado del autor
Tabla 3. Requerimientos por día de líquidos en el neonato de término
Promedio
Máximo
60-80 cc/kg/día
Máximo 75 cc/kg/día
Día 2
70-90 cc/kg/día
Máximo 80 cc/kg/día
Día 3
80-110 cc/kg/día
Máximo 90 cc/kg/día
Día 4
90-130 cc/kg/día
Máximo 100 cc/kg/día
Día 5
120-150 cc/kg/día
Máximo 120 cc/kg/día
Día 6-7
120 cc/kg/día
Máximo 150 cc/kg/día
Día 1
Fuente: Tomado del autor
Tabla 4. Aumentan las pérdidas insensibles de líquido
Variable
< 1.000 g
1.000-2.000 g
> 2.000 g
Calor radiante
25-50
15-30
10-20
Fototerapia
30-45
30-45
15-30
Calor + fototerapia
55-95
45-75
25-50
T. ambiente > 35ºC
90-110
90-110
4050
T. corporal > 38ºC
90-110
90-110
40-50
Actividad
10-20
20-30
50
Llanto
50
50
50
Fuente: Tomado del autor
CCAP  Volumen 9 Número 4 ■
47
Líquidos y electrolitos en el recién nacido
Otros factores que aumentan las
pérdidas insensibles (PI)
■
■
■
■
■
■
■
Aumento de la frecuencia respiratoria.
Lesiones de piel.
Malformaciones quirúrgicas (gastrosquisis, onfalocele, defecto tubo neural).
Aumento de temperatura corporal (cada grado
aumenta un 30% de PI).
Aumento de temperatura en el medio (cada grado aumenta un 30% de PI).
Uso de cunas de calor radiante y fototerapia con
luz blanca (50% de aumento de PI).
Actividad motora incrementada: llanto (50-70%
de incremento de PI).
Tabla 5. Disminuyen las pérdidas insensibles de líquidos
Variable
< 1.000 g
1.0002.000 g
> 2.000 g
Humedad
máxima
15-20
15-20
5-10
Protector
plástico
10-15
10-15
5-10
Respirador
15-20
10-15
5-10
La hiponatremia menor de 130 mEq/l, en
el período neonatal temprano, se define como
la concentración de sodio de 128 mEq/l o
menos; genera preocupación cuando el sodio
sérico desciende hasta o menos de 125 mEq/l.
La hiponatremia normalmente es el resultado
de la administración excesiva de agua libre y
de las pérdidas insensibles.
La hipernatremia mayor de 150 mEq/l es
causa de preocupación cuando aumenta más
de 155 mEq/l. La hipernatremia por lo general
se ve en los primeros días de vida en el RNP de
muy bajo peso al nacer y es el resultado de la
administración inadecuada de agua libre para
compensar las pérdidas insensibles elevadas.
Muy raramente, la hipernatremia es el resultado
de administración excesiva de sodio en la dieta
o los líquidos intravenosos. Una causa común
de administración excesiva de sodio es asociada
con la administración de bicarbonato de sodio
a los neonatos con hipertensión pulmonar o
con acidosis metabólica, en un esfuerzo por
aumentar los niveles del pH sanguíneo.
Fuente: Tomado del autor
Potasio (K+)
Electrolitos
La mayoría del potasio corporal está en el compartimiento intracelular, por consiguiente, los
niveles de potasio sérico no reflejan con precisión
la relación con el potasio corporal total. Como
regla general, no administre potasio hasta que
el neonato haya iniciado su diuresis o tenga un
potasio menor de 3,5 mEq/dl; si es así, agregue
1-3 mEq/kg/día.
Tabla 6. Composición de electrolitos (mEq/kg)
Sodio
Cloro
Potasio
96
76
46
RN término
73,7
48-49,7
40
Niño
41,9-62,3
31,6
46-51,5
Feto
Fuente: Tomado del autor
Sodio (Na++)
Es el electrólito más importante del LEC; se
inicia entre las primeras 24 a 72 horas de vida
en dosis de 2-3 mEq/kg/día. Si el Na++ es mayor
de 145 mEq/l, no se debe iniciar el sodio; si el
Na++ disminuye menos de 135 mEq/l, agregue
1-4 mEq/kg/día. Como regla general, no se deben
iniciar electrolitos, sobre todo el potasio, si el
neonato no ha iniciado su diuresis.
48 ■ Precop SCP
Los niveles de potasio sérico dependen del
pH de la sangre. Una acidosis lleva K+ hacia fuera
de la célula, lo que aumenta la concentración
del ión en sangre, mientras que la alcalosis baja
la concentración de potasio. Una regla útil es
que por cada 0,1 unidad de cambio del pH se
produce un cambio de 0,3-0,6 mEq/l en el nivel
de potasio sérico.
La hipokalemia se define como el nivel de
potasio sérico menor de 3,5 mEq/l. A menos
Ricardo Sánchez Consuegra - Cristian Escorcia - Dalila Peñaranda - Luz Mery Rivera
de que el neonato esté recibiendo digoxina, la
hipokalemia raramente es causa de preocupación
hasta que el nivel de potasio sérico sea menor
de 3,0 mEq/l. Esta condición es el resultado del
uso de diurético crónico y falta de reposición
de las pérdidas por sonda naso u orogástrica.
Las manifestaciones en el ECG de hipokalemia
incluyen una onda T plana, prolongación del
intervalo QT o la aparición de ondas U. La
hipokalemia severa puede producir arritmias
cardíacas, íleos y letargo. Cuando es significativa,
esta alteración se trata reemplazando, intravenosa
u oralmente, el potasio. La administración rápida
de cloruro de potasio (KCl) no se recomienda,
porque se asocia con trastornos cardíacos que
pueden amenazar la vida.
La hiperkalemia o potasio sérico mayor de
6 mEq/l, en muestra no hemolizada, es más
preocupante que la hipokalemia, sobre todo
cuando excede a 6,5 mEq/l, o si se han desarrollado cambios en el ECG. Las manifestaciones
en el ECG de hiperkalemia son una onda T
puntiaguda, como el dato más temprano, hasta
un QRS ensanchado, bradicardia, taquicardia,
taquicardia supraventricular (TSV), taquicardia
ventricular y fibrilación ventricular.
Las causas de hiperkalemia incluyen salida
de potasio por lesión de las células neuronales y
hemólisis debido a hemorragia intraventricular,
trauma e isquemia intravenosa. Además, la acidosis severa y la excreción de potasio urinario
disminuida contribuyen a las elevaciones en
el potasio sérico. La hiperkalemia puede ser
una de las manifestaciones más tempranas de
hiperplasia suprarrenal congénita.
El tratamiento de la hiperkalemia severa
puede incluir:
■
■
■
No administrar potasio.
Aplicar gluconato de calcio a 100-200 mg/kg
(1-2 ml/kg de 10% solución), en infusión intravenosa (IV) lenta de 5-10 minutos.
Producir alcalinización con hiperventilación o
bicarbonato de sodio 1-2 mEq/kg IV.
■
■
■
Suministrar una solución polarizante de insulina
más dextrosa para llevar el potasio al LIC.
Proporcionar medicamentos excretores de potasio, tipo furosemida a 1 mg/kg IV o Kayexalate
1 g/kg en enema (no usar productos que contengan sorbitol y no administrar oralmente). El
efecto de estos medicamentos no se ve rápidamente.
Hacer diálisis.
Calcio (Ca+)
Los niveles de calcio sérico total descienden en
RNT de 10-11 mg/dl al nacimiento a 7,5-8,5
mg/dl durante los primeros 2-3 días de vida.
Aproximadamente el 50% del calcio total está
en forma ionizada y es la única forma biológicamente disponible. El valor del calcio ionizado se
correlaciona mejor con las funciones del calcio,
como la contractibilidad cardíaca, por consiguiente, es mucho más confiable esta medición.
La hipercalcemia raramente se observa en el
neonato y se define como un calcio sérico total
mayor de 11 mg/dl, o un calcio iónico superior
a 5 mg/dl (1,25 mmol/l).
La hipocalcemia es más frecuente y se define
como una concentración de calcio sérico total
menor de 7 mg/dl, o una concentración del calcio
iónico menor de 3,5 mg/dl (0,8-0,9 mmol/l).
La manifestación temprana de hipocalcemia
puede ocurrir dentro de los primeros tres días
en los RNP, hijos de madres diabéticas mal
controladas o neonatos con asfixia perinatal.
Si el neonato es asintomático y tiene un nivel
de calcio sérico total mayor de 6,5 mg/dl o
un nivel de calcio iónico mayor de 3,5 mg/dl,
debe vigilarse continuamente. Debe iniciarse
la administración de calcio si el nivel de calcio
iónico es menor de 0,8-0,9 mmol/l o 3,5 mg/dl,
pero, en instituciones en las que no sea posible
realizar el calcio iónico, administrar calcio si el
calcio sérico total es menor de 6,5 mg/dl.
La hipocalcemia tardía es desarrollada después de la primera semana de vida y normalmente es asociada con niveles altos de fosfato
CCAP  Volumen 9 Número 4 ■
49
Líquidos y electrolitos en el recién nacido
sérico, incluyendo el hipoparatiroidismo, el uso
de anticonvulsivantes maternos y la deficiencia
de vitamina D. Tal deficiencia por lo general
se resuelve con la reducción de la carga de
fosfato renal o la administración de vitamina
D suplementaria.
La DAD para RNP con peso < 1.250 g se
iniciará con concentraciones iguales o menores
del 10%, según el volumen administrado, para
evitar hiperglicemia y glucosuria. Por lo general,
a volúmenes superiores a 110 cc/kg/día en RNP,
debe usarse DAD menor del 10%.
El calcio puede usarse en dosis de 100-400
mg/kg/día en los primeros tres días y de acuerdo
con circunstancias y patología especiales.
120 cc/kg/día DAD 10%  IG = 8,3 mg/kg/
min., pero con DAD 5%: IG = 4,1 mg/kg/min.
Dextrosa
La infusión de glucosa (IG) se inicia en dosis de
4-6 mg/kg/min. (RNT de 3-5 mg/kg/min., RNP
de 5-6 mg/kg/min.). Se inicia con dextrosa en
agua (DAD) al 10%, pero en neonatos menores
de 1.250 g se puede iniciar con DAD al 5%,
monitorizando su glicemia.
Para calcular la IG tenemos dos formas:
1) IG = mg/min. de glucosa x peso en kg x 1.000
/ 1.440 (minutos en 1 día) = gramos de glucosa
requeridos por día
2) IG = cantidad de líquidos en ml//kg/día
(1.440 min./día / 100 mg/cc si DAD es al 10%)
luego = cantidad de líquidos en ml//kg/día/14,4
150 cc/kg/d DAD 10%  IG = 10,41 mg/kg/
min., pero con DAD 5%: IG = 5,2 mg/kg/min.
Balance hídrico
Todo neonato que ingresa a una unidad de
cuidados intensivos, para su correcto manejo
de líquidos, debe tener un control estricto de
sus ingresos y egresos, además de tener monitorizado todo signo que hable de alteración
hemodinámica.
La monitorización de cada paciente debe
incluir:
■
■
■
■
Observe que a mayor volumen/kg/día, la
IG aumenta:
■
■
■
■
■
60 cc/kg/día DAD 10%  IG = 4,1 (ver ejemplo
abajo)
80 cc/kg/día DAD 10%  IG = 5,5
100 cc/kg/día DAD 10%  IG = 6,9
120 cc/kg/día DAD 10%  IG = 8,3
150 cc/kg/día DAD 10%  IG = 10,41
Con 150 cc/kg/día de DAD 10%, la IG es de
150/14,4 = 10,41 mg/kg/min., el cual supera el
nivel que produce hiperglicemia en un RN, por
lo tanto, a volúmenes mayores de 120 cc/kg/día,
la concentración DAD no podrá ser del 10%,
estos volúmenes se dan después del tercer día
en los RNT y antes en los pretérminos menores
de 1.250 g.
50 ■ Precop SCP
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
Peso diario del paciente cada 12 a 24 horas.
Temperatura corporal y ambiental, presión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria.­
Coloración de la piel.
Llenado capilar.
Diuresis horaria media (normal 1-4 ml/kg/día).
Estado de conciencia.
Presencia de vómitos, características de las deposiciones.
Perímetro abdominal.
Presencia de sialorrea o sangrados vía oral o rectal.
Edema palpebral o corporal (si es local, vigilar
extravasación).
Ganancia de peso > 30 g por día o pérdida de
peso > 30 g día.
Densidad urinaria 1.006 a 1.012.
Osmolaridad urinaria y plasmática (2 Na + glucosa + BUN).
Determinar electrólitos y gasometría según necesidades cada 12 a 24 horas.
Tener en cuenta los ingresos de líquidos usados
en la preparación de medicamentos, lavados de
vías venosas, bolos, hemoderivados, etc.
Ricardo Sánchez Consuegra - Cristian Escorcia - Dalila Peñaranda - Luz Mery Rivera
■
■
■
Si se está dializando, balance de la diálisis.
Pérdidas por sonda orogástrica, drenajes, fístulas del tracto digestivo, se reponen centímetro a
centímetro IV con Lactato de Ringer (Hartman)
o solución salina normal con potasio al 4% (2
cc de Katrol en c/100 de SSN) cada 6 horas.
Ajustar el aporte hídrico por lo menos dos veces
al día.
En general, para un balance hídrico adecuado,
debemos tomar en cuenta lo siguiente:
El agua para mantenimiento de un RNT es
aproximadamente de 90 cc/kg/día. Este volumen
provee solamente la cantidad necesaria para
mantener una hidratación normal, sin embargo, la mayor parte de los RN pueden tolerar
una cantidad mayor de líquidos. Ello permite
incrementar el aporte calórico que necesita el
recién nacido sano para crecer.
De acuerdo con esto, se pueden ajustar los
requerimientos básicos de 90 cc/kg/día, 30 de
los cuales son pérdidas insensibles y 60 son
pérdidas renales.
a) En los primeros días de vida, debido a la función renal disminuida, estimamos la mitad
de las pérdidas renales o 30 cc/kg/día. De
esta forma, obtenemos: 30 cc por pérdidas
renales + 30 cc por pérdidas insensibles =
60 cc/kg/día en el RNT.
b) En el niño menor de 1.200 g, se duplican las
pérdidas insensibles. El cálculo de líquidos de
mantenimiento para un RNP en las primeras
48 horas de vida sería 60 cc de pérdidas
insensibles + 60 cc de pérdidas renales.
c) El valor de 60 cc/kg de peso corporal por
pérdidas renales se aplica si los solutos son
dados en cantidad normal de leche materna,
o mantenimiento de electrolitos. Si recibe
fórmula con base en leche de vaca, las pérdidas renales de agua serán 90 cc kg/día.
Para neonatos con humidificación del 100%,
como la obtenida con administración de O2
en Hood o ventilador, las pérdidas insensibles pulmonares no se cuantifican (estas
representan aproximadamente la mitad de
las pérdidas insensibles totales) y deben ser
sustraídas del cálculo total. En los niños de
muy bajo peso al nacer (< 1.000 g), a quienes,
si están en cuna radiante abierta, se recomienda cubrirlos con una sábana plástica
para disminuir pérdidas insensibles.
Las estimaciones anteriores se pueden
representar en la siguiente tabla:
Tabla 7. Balance de líquido por kilogramo
de peso corporal
Término
Prematuro
Pérdidas
insensibles
30
60
Pérdidas renales
60
60
Basales
90
120
< 48 horas de
edad, ajustar
pérdidas renales
-30
-30
Fototerapia o
calor radiante
+10 a +30
+10 a +30
Terapia
respiratoria
-10
-20
Alimentación
con fórmula
+30
+30
Fuente: Tomado del autor
Tsang y colaboradores, en su libro, ofrecen recomendaciones para el manejo de líquidos en RN
menores de 1.500 g de la siguiente manera:
Objetivos
1. Esperar pérdida de peso durante los primeros
3-5 días.
2. Mantener concentraciones séricas normales de
electrolitos.
3. Evitar oliguria < 1,0 ml/kg/h.
Fase 1. Transición durante los primeros 3-5 días
de vida, que se caracteriza por:
1. Grandes pérdidas por evaporación transcutánea.­
2. Pérdidas renales por exceso de agua y sal contenidas en el espacio extracelular.
CCAP  Volumen 9 Número 4 ■
51
Líquidos y electrolitos en el recién nacido
■
Peso al
nacer
(gramos)
Pérdida
de peso
esperada
(%)
Aporte
hídrico
(ml/kg/
día)
Na
(ml/kg/
día)
Cl
(mEq/kg/
día)
K(mEq/
kg/día)
< 1.000
15-20
90-140
0,0
0,0
0,0
10-15
80-120
0,0
0,0
0,0
1.0001.500
Fase 2. Estabilización para mantener el peso al
nacer durante aproximadamente 10-14 días. La
ganancia de peso no es una prioridad (nutrición
parenteral y enteral avanzan lento).
Peso al
nacer
(gramos)
Pérdida
de peso
esperada
(%)
Aporte
hídrico
(ml/kg/
día)
Na
(ml/kg/
día)
Cl
(mEq/kg/
día)
K(mEq/
kg/día)
< 1.000
0
80-120
2,0-3,0
2,0
1,0-2,0
0
80-100
2,0-3,0
2,0
1,0-2,0
1.0001.500
Fase 3. Crecimiento estable, tercera semana,
objetivo igualar velocidad de crecimiento
intrauterino.
Ganancia
de peso
(g/kg/día)
Volumen
parenteral
(ml/kg/
día)
Volumen
enteral
(ml/kg/
día)
Na
(ml/kg/
día)
Cl
(mEq/
kg/día)
K(mEq/
kg/día)
15-20
140-160
150-200
3,0-5,0
3,0-5,0
2,0-3,0
Otra forma recomendada en RN severamente
enfermo para el balance es:
■
Cálculo de pérdidas insensibles (PI) o ganancias
insensibles (GI)
Ingresos - volumen urinario + disminución de
peso = PI o GI
Ingresos - volumen urinario - aumento de peso
= PI o GI
Nota: pérdidas importantes por SOG, colostomía, etc. se agregarán al volumen urinario.
Ejemplos:
1. RNP 35 semanas, 2.000 g de peso, primer
día de vida. El peso aumentó a 2.050 g
(25 g/kg/día). Se aportaron 110 ml/kg/día.
52 ■ Precop SCP
Volumen urinario: 24 ml día (12 ml/kg/día).
Pérdidas insensibles (PI): 110 (ingresos) - 12
(diuresis) - 25 (ganancia de peso) = 73
PI con aumento de peso:
■ Ingreso - egreso (110 - 12) = 98 cc/kg/día.
■ Se esperaría un aumento de peso de 98 g/kg/día,
pero el RN solo aumenta 25 g/kg/día.
■ La diferencia (98 - 25) de 73 ml/kg/día constituye las pérdidas insensibles.
■ Necesidades basales: 12 (diuresis) + 73 (pérdidas
insensibles) = 85 ml/kg/día.
Conducta: disminuir aporte dando un valor
inferior de las pérdidas insensibles. Controlar
diuresis.
2. RN con EMH, cuna de calor radiante
(abierta) y ventilación. Peso al nacer: 1.400
g, que desciende a 1.320 g (57 g/kg/día) o
el 5,7% del peso corporal. Aporte recibido:
75 cc/kg/día.
■
Volumen urinario: 24 cc/kg/día.
Pérdidas insensibles = 75 (ingresos) - 24 (diuresis) + 57 (pérdida de peso) = 108
PI con descenso de peso:
■ Ingreso - egreso (75 - 24) = 51 ml/kg/día.
■ Se esperaría un aumento de peso de 51 g/kg/día,
pero el RN disminuyó 57 g/kg/día.
■ La suma (51 + 57), que da 108 ml/kg/día, constituye las pérdidas insensibles.
■ Necesidades basales: 24 (diuresis) + 108 (pérdidas insensibles) = 132 ml/kg/día.
Conducta: aumentar aporte administrando las
PI más la mitad del volumen urinario.
Prematuro extremo y estado
hiperosmolar
En el prematuro extremo, menor de 28 semanas de gestación y de 1.000 g de peso al nacer,
hay que extremar este monitoreo, ya que en la
primera semana de vida se encuentra en riesgo
de padecer un síndrome de deshidratación
relacionado con hipernatremia, hiperglicemia,
oliguria e hiperpotasemia. Una vez instaurado
este síndrome, la administración excesiva
de líquidos puede causar una aceleración de
Ricardo Sánchez Consuegra - Cristian Escorcia - Dalila Peñaranda - Luz Mery Rivera
hiperglicemia y lesión del sistema nervioso
central. Los factores más importantes en la
producción de dicho síndrome en RNP extremo son:
a) La evaporación transcutánea de agua, debido
a la inmadurez de la capa córnea externa de la
epidermis.
b) La función renal limitada y la expansión del LEC,
demostrado en que estos neonatos tienen una
excreción fraccional extremadamente elevada
de sodio pero son incapaces de excretar sodio
endógeno excesivo.
c) La insuficiencia y resistencia a la insulina, que
hace que infusiones de dextrosa mayores de 6
mg/kg/min. puedan causar hiperglicemia.
d) La agresión final puede ocurrir cuando el médico
tratante, por corregir este evento, aumente la
administración de líquidos sin reducir la concentración de sodio y glucosa.
■
■
Cuándo aumentar necesidades
de líquidos
■
■
■
■
■
La recomendación con los líquidos, en los
bebés prematuros, es iniciar con volúmenes
altos, pero deben ser individualizados y tener
un monitoreo cuidadoso para evitar este tipo de
síndrome, previendo el disminuir las pérdidas
insensibles con el uso apropiado de cubiertas
plásticas o sábana de Saran, incubadoras cerradas
con control de humedad, peso cada 8 a 12 horas,
electrolitos, concentración de glucosa y restricción de sodio durante la primera semana.
Iniciar líquidos a 80-100 ml/kg/día con una
infusión de glucosa a 5 mg/kg/min. bajo una
observación clínica continua que dé como resultado una pérdida de peso total del 20%, con un
neonato hemodinámicamente estable, con diuresis mayor de 0,5-1 ml/kg/h, es la recomendación
para evitar el síndrome hiperosmolar.
Cuándo restringir líquidos
■
■
■
No hubo descenso o el peso aumenta en los tres
primeros días.
Edema corporal con parámetros hemodinámicos
normales.
Na sérico < 130 mEq/l después de verificar aporte adecuado de Na.
Volumen urinario > 4 ml/kg/hora, previa evaluación de uso de diuréticos y descartando fase
poliúrica de insuficiencia renal.
Síndrome de dificultad respiratoria, enfermedad
pulmonar crónica, insuficiencia cardíaca congestiva, ductus arterioso permeable, insuficiencia
renal, síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética. Estos pacientes requieren un
seguimiento estricto.
■
Na sérico > = 147.
Descenso de peso corporal cercano al 15% del
peso de nacimiento o más del 3-4% en un día
durante los primeros días.
Se incrementa diuresis con apariencia clínica de
deshidratación.
Según balance.
Diuresis escasa < de 0,5 ml/kg/hora con densidad
alta después de descartar: DAP, EMH en su fase
aguda, insuficiencia cardíaca, BUN bajo, SIHAD,
tercer espacio.
Gastrosquisis, RNP menores de 1 kg, fototerapia
(aumenta un 10-20% las necesidades), enfermedad diarreica aguda.
Conclusiones
Metas del manejo de líquidos en los recién
nacidos:
a) Permitir una pérdida gradual del peso en la primera semana, un 5-6% a las 48 horas y un 12
al 15% al final de la primera semana.
b) Mantener la diuresis horaria por encima de
1 ml/kg/h.
c) Prever según la edad gestacional que las pérdidas
insensibles puedan ser altas.
d) Si las pérdidas insensibles más la diuresis son
mayores a los líquidos administrados, la pérdida
de peso puede ser mayor de lo deseado y esto
puede ocurrir más rápidamente en el neonato
pretérmino de muy bajo peso al nacer.
e) No se requiere administrar sodio hasta que se redistribuya el volumen extracelular, lo cual puede
CCAP  Volumen 9 Número 4 ■
53
Líquidos y electrolitos en el recién nacido
f)
g)
h)
i)
j)
k)
producir hipernatremia, puesto que la pérdida a
través de la piel es esencialmente agua libre.
Los requerimientos de glucosa son variables.
El reconocimiento del volumen intravascular
inadecuado puede ser difícil y se ha visto que
solo un tercio de los niños agudamente enfermos
muestran signos evidentes de deshidratación.
El niño oligúrico debe ser manejado optimizando el volumen intravascular, el gasto cardíaco,
la oxigenación tisular y la perfusión periférica;
aun en casos de pérdida de sangre, la solución
salina normal es la recomendada para el soporte
agudo del volumen intravascular.
Indicar líquidos es sobre todo un juicio clínico y
es flexible a los cambios clínicos del neonato.
La administración excesiva de líquidos y electrolitos tempranos está relacionada con displasia
broncopulmonar.
Desde el momento del nacimiento, se debe monitorizar el balance hídrico y electrolítico del
neonato.
Sí y no del manejo de líquidos en los
recién nacidos
a) No dé furosemida en forma rutinaria con las
transfusiones de glóbulos rojos, porque la transfusión de glóbulos rojos no lleva a sobrecarga de
volumen a los RNP extremos.
b) No use dosis repetidas de furosemida en el
niño oligúrico. En el niño no oligúrico, las
dosis deben ser administradas a intervalos de
24 horas cada una, ya que la aclaración de la
furosemida es baja y la vida media plasmática
excede las 24 h en neonatos menores de 31
semanas de gestación; las dosis repetidas llevan a acumulación e incrementan el riesgo de
ototoxicidad, nefritis intersticial y persistencia
del ductus.
c) No restrinja la administración de líquidos en
forma rutinaria aunque haya datos de ductus
persistente, hágalo solo cuando haya evidencia
de sobrecarga; la restricción de rutina puede
disminuir el aporte calórico y comprometer la
nutrición del neonato.
54 ■ Precop SCP
d) Pregúntese si su meta de hidratación es para
mantenimiento o nutrición, cuando considere
un cambio en la administración de los líquidos;
recuerde que el manejo de líquidos de mantenimiento está indicado en la fase de adaptación
posnatal. Una vez superada esta, el cálculo de
los líquidos debe tomar en cuenta el crecimiento
y un adecuado aporte de Na++.
De forma que no podemos recomendar un
régimen exacto o didáctico que se adapte para
cada situación en el manejo de los líquidos en
el recién nacido, debido a todos los factores
que hay que tomar en cuenta, pero una forma
racional de iniciar los líquidos es determinar
la suma de las pérdidas por diuresis más las
pérdidas insensibles, dentro de lo que sería
razonable iniciar con dextrosa al 10% con un
monitoreo estricto que permita detectar rápidamente la necesidad de cambios en el cálculo
de los líquidos.
Ejemplos finales:
1. Recién nacido prematuro extremo. En un
neonato de 27 semanas de gestación, el cual
está ventilado en una incubadora cerrada con
una humedad del 80%, antes de presentar
su primera diuresis, se deben iniciar líquidos a 60 ml/kg/día, para prevenir pérdidas
insensibles; si el mismo neonato se colocara
en una cuna abierta de calor radiante, los
líquidos podrían empezarse a 120 ml/kg/
día. La glucosa se calcula con DAD al 10%
para cubrir sus necesidades energéticas y
no se comienzan electrólitos hasta iniciar
la diuresis.
2. Un neonato de 27 semanas de gestación, en
buenas condiciones pero ventilado por distrés
respiratorio, recibió una dosis de surfactante
y a las 8 horas sus requerimientos de oxígeno
bajaron del 100 al 40%. Su peso al nacer era
de 800 g. Fue colocado en una incubadora
cerrada con humedad al 80%, se manejó
con línea arterial y venosa umbilical, y con
un catéter periférico.
Ricardo Sánchez Consuegra - Cristian Escorcia - Dalila Peñaranda - Luz Mery Rivera
Tabla 8.
Datos clínicos ejemplo 2
Na (mmol/l)
Urea (mmol/l)
Peso (g)
Orina ml/kg/h
Acidosis
metabólica
0 horas
137
3,8
880
--
--
8h
139
--
--
4
No
24 h
142
9,2
840
5,8
No
32 h
156
8,3
--
7,1
Sí
48 h
148
5,3
910
4,8
Sí
Fuente: Gary Hartnoll, Basic principles and practical steps in the management of fluid balance in the newborn, Seminars in Neonatology (2003)
¿Cómo manejaría los líquidos
iniciales? (ver tabla 8).
Los líquidos iniciales se manejaron con dextrosa
al 10% a 60 ml/kg/día a las 8 horas. Los líquidos
fueron aumentados a 90 ml/kg/día debido a la
diuresis horaria alta.
El neonato permanece estable en las siguientes 16 horas. En la evaluación de las 24 h, mostró
un aumento del sodio y disminución de peso
continuando con la diuresis horaria elevada.
Los líquidos se incrementaron a 120 ml/kg/
día; sin embargo, 8 horas después, el sodio era
de 156 mmol/l y el neonato tenía una acidosis
metabólica. Se pasó un bolo de solución salina
normal al 0,9% y el total de líquidos se incrementó a 150 ml/kg/día. El neonato permaneció
relativamente estable y fue revalorado a las 48
horas después del nacimiento, en este momento el sodio era normal, la diuresis horaria era
alta pero menor que antes y estaba con mayor
acidosis metabólica. Debido a esto, los líquidos
fueron aumentados a 180 ml/kg/día. Luego, el
paciente estuvo estable sin necesidad de mayores
cambios respecto a sus líquidos.
Puntos importantes del ejemplo 2:
Aunque el paciente era supervisado estrechamente, los aumentos en los líquidos que se prescribieron no estuvieron al ritmo de sus necesidades.
Este es un problema común de negación para
aumentar el volumen de líquidos por el temor
a sobrecargar al paciente con líquidos, pero en
este caso llevó a la deshidratación. La dificultad
de mantener el equilibrio hídrico se debió a una
diuresis posnatal muy temprana y probablemente
a una humedad baja en el ambiente debido a la
necesidad de abrir la incubadora para llevar a
cabo los controles, aunque esta última fue fijada
en 80% de humedad.
CCAP  Volumen 9 Número 4 ■
55
Líquidos y electrolitos en el recién nacido
Lecturas recomendadas
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com/depts/med/pediatrics/Iowaneonatologyhandbook/
fluidmanagement/therapy.html>.
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weeks gestational age: effects on cardiopulmonary adaptation.
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11. Hartnoll G, Bétrémieux P, Modi N. Body water content of
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13. Agren J, Zelenin S, Hakansson M, Eklöf AC, Aperia A, Nejsum
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