PRUEBAS C O M P L E M E N TA R I A S E N P AT O L O G Í A E S O F Á G I C A ALUMNA: ARACELI COSTUMBRE HERNÁNDEZ 4º H UNIVERSIDAD AUTÓNOMA BENITO JUÁREZ DE OAXACA TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS DE BASE ANATOMOPATOLÓGICA ¨Ponen de manifiesto alteraciones estructurales, macroscópicas y/o microscópicas¨ • Estudios radiológicos – Radiografía simple de tórax – Radiología baritada – Videorradiología – Tomografía computarizada – Tomografía por emisión de positrones – Resonancia magnética • Endoscopia – Endoscopia radiológica – Endoscopia diagnóstica – Endoscopia terapéutica • Ecoendoscopia RADIOGRAFÍA SIMPLE DE TÓRAX • INDICACIONES: Para evaluar la presencia y localización de cuerpos extraños radioopacos y la existencia de signos indirectos de perforación u obstrucción del esófago. RADIOLOGÍA BARITADA • Esofagograma con bario • Accesible, económico, rápido • Diagnóstico de alteraciones funcionales y estructurales de esófago: hernia de hiato, estenosis, desplazamientos esofágicos. • Puede requerir técnicas complementarias para dx definitivo (ej. Biopsia, manometría, monitorización de pH) • Ayuno de 8 horas (más si se sospecha retención esofágica), en decúbito dorsal. VIDEORRADIOLOGÍA • Estudio dinámico que evalúa la cavidad oral, faringe y tercio superior del esófago antes y tras la deglución de diferentes densidades y volúmenes de material con contraste (bario o gastrografin) mediante fluoroscopia, por grabaciones con sistemas digitales (mínimo 21 imágenes/s). • INDICACIONES: Pacientes con disfagia orofaríngea en los que se sospeche divertículos, estenosis o alteraciones de la coordinación de la deglución. TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA • Evaluación tridimensional del esófago en relación con las estructuras vecinas. • Puede contribuir al diagnóstico de: – Anomalías congénitas: ej. Quistes de duplicación – Tumores benignos (leiomioma, lipoma, neurofibroma, etc): Masas submucosas bien definidas, con densidad uniforme a partes blandas. – Tumores malignos: valora tamaño, extensión y posibilidad de resección – Perforación esofágica: ensanchamiento del mediastino con presencia de aire o colecciones líquidas, hidrotórax y neumotórax. TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES • Técnica de imagen molecular no invasiva, basada en el empleo de radiofármacos para la obtención de imágenes in vivo de procesos biológicos y bioquímicos. • En unión con la TC, útil para la estadificación locorregional de cáncer de esófago (detección de metástasis a distancia, alta especificidad para estadificación ganglionar). RESONANCIA MAGNÉTICA • Evaluacion anatómica de la union gastroesofágica además de la zona proximal gástrica, áreas responsables de la barrera antirreflujo • Es el estudio adecuado para el estadiaje del cáncer de esófago en pacientes en los que este contraindicada la radiación ionizante ENDOSCOPIA • Es el método mas sensible y especifico para el diagnostico de las enfermedades esofagosgastroduodenales. • Permite la toma de biopsias, tratamiento de lesiones benignas y malignas, diagnostico y tratamiento de las complicaciones precoces y tardías de la cirugía esofágica. • Aporta menor información en la valoración de la motilidad y la función esofágica, en el diámetro de la luz esofágica y en la identificación de compresiones extrínsecas. • Imágenes radiológicas para planificar y hacer mas seguras las endoscopias • INDICACIONES: – Síntomas sugestivos de patología esofágica – Enfermedades infecciosas o inflamatorias de la mucosa esofágica – Varices esofágicas – Exclusión de complicaciones de trastornos motores, lesiones premalignas y neoplasias. – Hemorragia digestiva de origen esofágico – Impactación de cuerpos extraños – Complicaciones de la cirugía de esófago ENDOSCOPIA DIAGNOSTICA Reconocimiento de las lesiones • La simple visualización de la mucosa puede permitir: – Un diagnostico de presunción del tipo de lesión mucosa – Clasificar el grado de la lesión – Realizar una aproximación terapéutica sin necesidad de confirmación histológica. • Cromoendoscopia: aplicación de colorantes sobre la superficie de la mucosa, que permite ver anormalidades por diferente captación de los tejidos (Solución de Lugol y azul de metileno), por reacciones químicas (acido acético) o por aumento de los detalles de las lesiones (índigo carmine). *Desventajas: preparación esofágica, difíciles de realizar, prolongan exploración, efectos secundarios. • Cromoendoscopia virtual: Da una imagen instantánea mediante filtros de luz y programas informáticos. (Ej. Endoscopia de banda estrecha “NBI”) *Explorador-dependiente ENDOSCOPIA DIAGNOSTICA Confirmación histológica de le lesión: • Citología con cepillo Limitado valor en esófago, complementario de la biopsia con pinza. • Biopsia con pinza Suficiente para diagnostico de la mayoría de las enfermedades inflamatorias, infecciosas, Barret, displasia y lesiones neoplásicas benignas y malignas. • Endomicroscopia laser confocal In vivo, durante la endoscopia. Nivel mas detallado de imágenes endoscópicas, 98% sensibilidad en esófago de Barret, 94% en detección de neoplasia precoz. Desventajas: caro, amplio tiempo, variabilidad interobservador, no sustituye a biopsia con pinza. ENDOSCOPIA TERAPÉUTICA • Prótesis autoexpandibles de plástico, metálicas recubiertas o biodegradables para el tratamiento de lesiones benignas • Sistemas antirreflujo • Disección submucosa endoscópica para el tratamiento de trastornos motores o la extirpación de lesiones de gran tamaño • Sutura con Clips, fibrina, pegamentos tisulares • Para la estenosis, dilatación neumática, sola o combinada con otras técnicas. • Hemostasia primaria en hemorragias relacionadas o no con cirugía. • Etc. CONTRAINDICACIONES DE LA ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA • Sospecha o certeza de perforación • Paciente hemodinámicamente inestable • Realizar con precaución en: – Divertículo de Zenker – Estenosis altas – Aneurisma de la aorta con compresión del esófago – Hemorragias masivas *Puede ser necesaria la intubación por riesgo de aspiración broncopulmonar.. PROCEDIMIENTO ENDOSCÓPICO • Ayuno de 6 horas para solidos, 2 horas para agua. • Profilaxis antibiótica y retiro de anticoagulantes y antiagregantes • Si hay hemorragia digestiva posponer en pacientes con valores supraterapéuticos de INR(>2.5) hasta corrección de la coagulopatía • Sedación moderada o consciente – Benzodiacepinas solas o combinadas con opiáceos, o Propofol COMPLICACIONES DE LA ENDOSCOPIA Inferiores al 0.1% • Perforación • Sangrado • Estenosis cicatriciales • Complicaciones cardiopulmonares durante la sedación ECOENDOSCOPIA • Endoscopio flexible con transductor de ultrasonido incorporado en el extremo distal • Ambulatorio • Bajo sedación • Tipos de ecoendoscopios: – Radial: imágenes de 360 grados – Lineal: imágenes de 180 grados + toma de muestras ECOENDOSCOPIA INDICACIONES: • Evaluación prequirúrgica del Cancer de esofago: – Para decidir el metodo de tratamiento mas adecuado *identifica a los pacientes que se beneficiaran del tratamiento endoscopico – Determinar metastasis de ganglios linfaticos *Biopsia mediante aspiracion con aguja fina si se sospecha *Es imposible establecer metastasis a distancia con este estudio, se deben solicitar PET o TC para descartar estas lesiones previamente. • Diagnostico de lesiones subepiteliales y compresiones extrinsecas – Leiomioma: Lesion hipoecoica de aspecto solido dependiente de la muscular de la mucosa o de la muscular propia, no requiere biopsia. – Tumor de Abrikossoff, Quistes de duplicacion de la pared esofagica, tumores de celulas granulares o compresiones extrisnecas de estructuras vecinas (ej. Estructuras vasculares, adenopatias o lesiones mediastinicas) • Aplicación de tratamientos por puncion en patologias motoras TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS DE BASE FISIOLÓGICA ¨Evalúan el comportamiento motor del esófago, el reflujo gastroesofágico ó el transito del bolo¨ • Manometría esofágica • Monitorización del reflujo gastroesofágico – pHmetría esofágica ambulatoria – pH-impedanciometría intraluminal multicanal – Bilitec 2000 • Estudios isotópicos MANOMETRÍA ESOFÁGICA Permite el estudio cuantitativo y cualitativo de la funcion esofagica, mediante el registro de las presiones intraluminales. Clasificacion: • Según el sistema de registro: – De baja distensibilidad con perfusion continua de agua con transductores externos. – Solidos con microtransductores en la sonda de registro • En cuanto al numero de puntos de registro: – Convencional: 4 a 8 – Manometria de alta resolucion (MAR): hasta 36 puntos separados 1 cm, estudio en toda su longitud simultaneamente. *Algunos le incorporan anillos metalicos que registran ademas la impedancia esofagica. MANOMETRÍA Indicaciones: • Disfagia funciona y/o dolor toracico, una vez descartada la patologia organica esofagica y la patologia coronaria • Estudio prequirurgico y posquirurgico de los pacientes con ERGE • Evaluacion del compromiso esofagico en trastornos sistemicos como esclerodermia y pseudoobstruccion intestinal cronica idiopatica • Valoracion de resultados posquirurgicos o de dilatacion neumatica MANOMETRÍA Contraindicaciones: • Insuficiencia cardiaca o respiratoria descompensadas • Alteracion del nivel de conciencia • Enfermedades laringeas o esofagicas que impidan la colocacion de la sonda Extremar precauciones en: • Estenosis • Varices esofagicas • Diverticulos, diverticulo de Zenker MANOMETRÍA Tecnica de obtencion del registro • Ayuno de 6 horas • Suspender farmacos que modifiquen el tono basal del EEI 24 horas antes (Calcioantagonistas, nitritos, procineticos, benzodiacepinas, antidepresivos, colinergicos y anticolinergicos). PROCEDIMIENTO: 1.- Colocar la sonda preferentemente via nasal, hasta el estomago con el paciente en sedestacion. 2.- Situar al paciente en decubito supino, dejando unos 5 minutos para que se acomode la sonda y se estabilice la funcion esofagica. Manometria convencional. 3. Precisa del estudio por separado de cada una de las regiones anatomofuncionales esofagicas, por lo que habra de reubicar la sonda en cada uno de estos segmentos (EEI, cuerpo esofagico, EES) registrando los periodos de reposo y el comportamiento dinamico tras las degluciones. Manometria de alta resolucion 3. el cateter de registro permanece estatico a lo largo de toda la exploracion, se inicia tras 30 s de reposo para valorar la morfologia y presiones basales de los esfinteres y dinamica esofagica y las relajaciones esfinterianas con 10 a 15 degluciones de 5 ml de agua. MANOMETRÍA Analisis e interpretacion de resultados • Manometria convencional – Medir amplitud, duracion y coordinacion de las ondas peristalticas – Presion basal y residual tras la relajacion del EEI • Manometria de alta resolucion – Metrica especifica desarrollada a partir de las representaciones topograficas Se observan varios segmentos: el primero representa la musculatura estriada y se extiende desde el EES hasta la primera caída brusca de la presión, en la región del arco aórtico. Esta caída de presión es la zona de transición. La porción distal constituida por musculo liso es la porción dominante y se separa en dos segmentos que se solapan. La cuarta porción contráactil es en EEI. MONITORIZACIÓN DEL REFLUJO GASTROESOFÁGICO Permiten identificar si existe exposicion esofagica anormal al contenido gastrico refluido, conocer su frecuencia y establecer la asociacion entre los sintomas y los episodios de reflujo. Instrumentos: • pHmetría ambulatoria – Cateter intranasal que determina pH acido a nivel esofagico • pH impedancia intraluminal multicanal ambulatoria – pH e impedancia simultaneamente • Bilitec – Identifica presencia de bilirrubina en el esofago • Sistema Bravo – Pequeña capsula inalambrica que mide pH y que se fija directamente a la mucosa del esofago y es eliminada al desprenderse de la mucosa en unos dias, por via anal. *La eleccion dependera de la disponibilidad y experiencia MONITORIZACIÓN DEL REFLUJO GASTROESOFÁGICO PH METRIA ESOFAGICA AMBULATORIA Cateter intranasal que determina pH acido a nivel esofagico MONITORIZACIÓN DEL REFLUJO GASTROESOFÁGICO PH METRIA ESOFAGICA AMBULATORIA Técnica: • Colocación vía intranasal de catéter 5 cm encima del margen superior de EEI, determinado por manometría • Idealmente tras un periodo sin tratamiento con antisecretores gastricos • Se instruye al paciente para que mantenga sus actividades cotidianas en las 24 horas que dura la prueba. MONITORIZACIÓN DEL REFLUJO GASTROESOFÁGICO PH METRIA ESOFAGICA AMBULATORIA Análisis e interpretación de resultados: Una vez retirada la sonda, se procede a volcar los datos del registrador en el ordenador, obteniendo un gráfico que mostrará los reflujos por debajo de pH 4. PH- IMPEDANCIOMETRÍA INTRALUMINAL MULTICANAL • Catéter para la medición de la impedancia eléctrica intraluminal esofagica. • La impedancia constituye la medida de la conductividad eléctrica de una viscera hueca y su contenido. • La impedancia eléctrica intraluminal es inversamente proporcional a la conductividad electrica del contenido luminal. • La dilatación de la luz causa reducción de la impedancia, en tanto que la contracción luminal la incrementa. • Lo anterior permite caracterizar tanto la función esofágica, por medio de la cuantificacion del transporte del bolo como el reflujo gastroesofágico. • La sonda cuantifica la impedancia entre electrodos adyacentes; los segmentos para medición se localizan a 2, 4, 6, 8, 14 y 16 cm del extremo distal. A traves de los electrodos, se transmite una corriente electrica extremadamente baja. • A 5 cm por arriba del extremo distal, se coloca un electrodo estándar para pH. PH-IMPEDANCIOMETRÍA INTRALUMINAL MULTICANAL INDICACIONES: • Es la técnica más precisa para la monitorización del RGE, fundamentalmente en pacientes con síntomas atípicos y aquellos refractarios a tratamiento con pH metría normal • Diagnóstico de la rumiación • Estudio del eructo PARÁMETROS A EVALUAR: • Número total de reflujos • Número de reflujos ácidos • Número de reflujos no ácidos • Porcentaje de tiempo de exposición al bolo • Extensión proximal de los reflujos • Asociación entre síntomas y episodios de reflujo BILITEC 2000 • Permite la monitorización ambulatoria de bilirrubina intraesofágica. • Se realiza de forma ambulatoria durante 24 horas: – Se efectúan mediciones cada 8 segundos y se calcula la media entre 2, de forma que se obtienen 5400 determinaciones durante el tempo de registro. – Se considera que una medición es positiva para reflujo biliar (presencia de bilirrubina en el esófago) cuando la absorción es mayor o igual a 0.14 unidades. BILITEC 2000 TÉCNICA: • Suspende una semana antes toda medicación que pueda alterar la motilidad y la secreción gástrica. • Se realiza junto con la monitorización de 24 horas del pH esofágico • A través de las fosas nasales, se colocan el extremo de la sonda de Bilitec y el electrodo del pH esofágico, 5 cm encima del EEI (previamente localizado por manometría esofágica). • Se indica al paciente que realice 3 comidas al día, evitando alimentos que pos sus características colorimétricas puedan alterar el estudio. Anotará las comidas, las horas de bipedestación y supino asi como la aparición de síntomas. • Retirar a las 24 horas y conectar a ordenador con programa informatico. BILITEC 2000 INDICACIONES: • Pacientes con clínica y endoscopia de ERGE que presentan pHmetría normal o que no responden a tratamiento médico correcto. • Clinica y endoscopia de ERGE y situaciones que favorecen el reflujo duodenogástrico (cirugía previa, coelcistectomía,etc.). • Esofago de Barret GAMMAGRAFÍA O ESCINTIGRAFÍA ISOTÓPICA • Detección da la radiación emitida por un radionuclido mediante una gammacámara a través de tubo digestivo. • A paciente en sedestación bolo de 15ml de liquido marcado con Sulfuro de Tecnecio coloidal, se obtienen imágenes cada 30 segundos con degluciones secas durante 10 minutos. • Permite calcular el tiempo de transito así como el porcentaje de retención (comida solida: ej.toritilla o mantequilla). • Se consideran patologicos valores superiores al 10% INDICACIÓN: • Estudio de pacientes que no toleran la manometría • Para complementar resultados no concluyentes de manometría • Evaluar respuesta al tratamiento de acalasia *El estandar de oro para el estudio de los trastornos motores esofágicos es la manometría.
