Asma infantil

Asma infantil
A
s
m
a
i
n
f
a
n
t
i
l
Ángela María Pedraza B., MD
Neumóloga pediatra Universidad El Bosque
Epidemióloga clínica Universidad El Bosque
Docencia universitaria Universidad El Bosque
Hospital Universitario Clínica San Rafael
Clínica Jorge Piñeros Grupo Saludcoop
Bogotá
Iván Stand, MD
Profesor posgrado Neumología Pediátrica
Universidad Metropolitana
Barranquilla
Sandra Castaño A., MD
Neumóloga pediatra Universidad El Bosque
Docente de neumología pediátrica UPB y CES
Clínica CES
Medellín
Juan Pablo Ruiz, MD
Assistant professor pediatric pulmonology
The University of Kansas - USA
email: [email protected]
Introducción
El asma infantil es la enfermedad crónica más
frecuente y de mayor impacto en la niñez y
adolescencia. Constituye un problema de
salud pública que afecta a todos los países del
mundo; se calcula que hay alrededor de 300
millones de personas afectadas por ella. En
Colombia, la prevalencia total del asma es del
18,8% en promedio en niños de 1-18 años,
pero, si tomamos solo el rango de edad de
1 a 4 años, esta prevalencia sube al 29%. Al
evaluar la prevalencia de asma por ciudades,
Bucaramanga y Medellín son las ciudades que
presentan las cifras más altas, con el 28,8 y
25,1% respectivamente. Esta afección repercute no solo en el mismo niño afectado, sino
también en su familia y la sociedad, dada por
las ausencias escolares y laborales, las limitaciones en las actividades diarias y el alto costo
36 ■ Precop SCP
económico dado por las repetidas consultas a
urgencias y frecuentes hospitalizaciones que
se pueden presentar en un paciente con asma
no controlada. Es así como se ha demostrado
por estudios de farmacoeconomía que es más
económico tener un cuadro de asma controlada, incluso mediante el uso de medicamentos
no POS, que uno no controlado, ya que este
último es el responsable del mayor número
de consultas no programadas, urgencias y
hospitalizaciones.
Definición
Es una enfermedad inflamatoria crónica de las
vías aéreas que produce episodios recurrentes
de sibilancias, dificultad respiratoria y tos que
se acentúa en la noche y la madrugada. La obstrucción de las vías aéreas es reversible espontáneamente o con tratamiento específico.
Ángela María Pedraza B. - Iván Stand - Sandra Castaño A. - Juan Pablo Ruiz
Fisiopatología
En la inflamación de la vía aérea intervienen
varias células y múltiples mediadores inflamatorios, entre los que se destacan:
■
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■
Mastocitos: liberan mediadores de broncoconstricción como histamina, cisteinil-leucotrienos
y prostaglandina D2. Estas células se activan a
través de receptores de alta afinidad para IgE o
estímulos osmóticos.
Eosinófilos: liberan proteínas básicas que lesionan las células epiteliales de la vía aérea. Pueden
liberar también factores de crecimiento y tener
algún papel en la remodelación de la vía aérea.
Linfocitos T: liberan citoquinas, como IL-4, IL-5,
IL-9, IL-13, que estimulan los linfocitos B para
que produzcan IgE específica.
Células dendríticas: están localizadas en la superficie de la vía aérea en donde “capturan”
los antígenos y migran a ganglios linfáticos a
presentarlos al linfocito T virgen; de esta forma
estimulan la producción de células Th2.
Macrófagos: son activados por alérgenos a través
de receptores de baja afinidad para IgE y así
liberan mediadores inflamatorios y citoquinas
que amplifican la respuesta inflamatoria.
Neutrófilos: su rol en la fisiopatología no está bien
claro, pero se ha visto aumento en el número de
estos en pacientes con asma severa.
Quemoquinas: reclutan células inflamatorias hacia
las vías aéreas.
Cisteinil-leucotrienos: son broncoconstrictores potentes y mediadores proinflamtorios derivados
principalmente de los mastocitos y eosinófilos.
Citoquinas: son las mayores responsables de la
respuesta inflamatoria y determinan su severidad. Algunas de ellas son IL-1β, TNF-α, GM-CSF,
IL-5, IL-4, IL-13.
Histamina: es liberada por mastocitos y contribuye a la broncoconstricción y a la respuesta
inflamatoria.
Óxido nítrico: potente vasodilatador que se asocia
con la inflamación presente en asma.
Prostaglandina D2: es un broncoconstrictor derivado de los mastocitos implicado en el reclutamiento de células Th2 a la vía aérea.
Todas las anteriores células y mediadores
inflamatorios son responsables, finalmente, de la
obstrucción de la vía aérea generada por cuatro
componentes: contracción del músculo liso,
edema de la vía aérea, hipersecreción de moco
y engrosamiento de las paredes bronquiales.
Diagnóstico
El diagnóstico de asma es principalmente clínico,
dado por los síntomas de tos, sibilancias, opresión
torácica y dificultad respiratoria recurrentes. Los
síntomas que aparecen después de la exposición
a un alérgeno, la variabilidad estacional y una
historia familiar positiva para asma y atopía ayudan al diagnóstico. Los síntomas son variables y
precipitados por irritantes no específicos como
humo de cigarrillo, olores fuertes o ejercicio;
generalmente empeoran en la noche y responden
a la terapia específica para asma.
Hay algunas preguntas que, en la anamnesis,
ayudan al diagnóstico de asma:
■
■
■
■
■
■
¿El paciente ha tenido algún episodio o episodios
recurrentes de sibilancias?
¿El paciente ha tenido tos que lo despierta en la
noche?
¿El paciente ha tenido tos o sibilancias después
del ejercicio?
¿El paciente ha presentado sibilancias, opresión
torácica o tos después de exponerse a alérgenos
o contaminantes ambientales?
¿El paciente presenta gripas “que se le van al
pecho” o que se demoran más de 10 días en
resolverse?
¿Los síntomas mejoran con el tratamiento para
asma?
Otras herramientas útiles que pueden ayudar
al diagnóstico de asma:
■
Espirometría: debe pedirse en todo paciente mayor de seis años con sospecha de asma, y luego
cada año, como parte del seguimiento y monitoreo de su enfermedad. Puede ser normal y no
descarta asma. Debe pedirse como curva pre
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37
Asma infantil
■
y post broncodilatador, ya que en ocasiones la
curva pre broncodilatador puede ser normal, pero, si hay mejoría mayor del 12% en VEF1 post
broncodilatador, indica que hay obstrucción de
base y confirma el diagnóstico de asma.
Test de broncomotricidad con ejercicio: útil en aquellos pacientes con sospecha de asma con espirometría normal. El objetivo de este examen es
inducir broncoconstricción y después revertirla
con un broncodilatador. Se hace inicialmente
una curva flujo-volumen y luego se pone al paciente a correr en una banda sin fin a 6 millas/
hora durante 6 minutos. Al finalizar el ejercicio,
se hace nuevamente la curva flujo-volumen a
los 5, 10 y 15 minutos después de finalizado el
ejercicio. Si el paciente presenta una caída en el
■
■
VEF1 mayor del 12% en cualquiera de las curvas
posejercicio, comparado con la curva inicial, se
considera que el test es positivo y se procede
entonces a inhalar al paciente con un broncodilatador, como salbutamol, y, posteriormente,
se hace una nueva curva flujo-volumen y se ve
si el VEF1 aumenta nuevamente más del 12%.
De esta forma se induce broncoespasmo y se
revierte, lo cual es diagnóstico de asma.
Pruebas de alergia: ayudan a confirmar el estado
alérgico del paciente y a dar un pronóstico, aunque no son necesarias para hacer diagnóstico de
asma, puesto que hay pacientes asmáticos con
pruebas de alergias negativas.
Rx de tórax: útil para descartar otras patologías,
pues puede ser normal en el paciente con asma.­
Tabla 1. Clasificación del asma en menores de cinco años
No controlada
(3 o más ítems de
parcialmente controlada a
la semana)
> 2 veces a la semana
(uso de beta 2 en períodos
cortos).
Característica
Controlada
Parcialmente controlada
(cualquier ítem/semana)
Síntomas diurnos
Ninguno (menos de 2 veces
a la semana, uso de beta 2
en períodos cortos).
> 2 veces a la semana
(uso de beta 2 en períodos
cortos).
Limitación de la actividad
Ninguna (activo sin
limitación al ejercicio).
Alguna (tos o sibilancias
Alguna (tos o sibilancias
durante ejercicio vigoroso, o durante ejercicio vigoroso, o
dificultad respiratoria).
dificultad respiratoria).
Síntomas nocturnos/
despertares
Ninguno (no tos durante el
sueño).
Alguna (tos durante el sueño, Alguna (tos durante el sueño,
ejercicio vigoroso o llanto).
ejercicio vigoroso o llanto).
Exacerbaciones/
requerimiento de rescate
< 2 días por semana.
> 2 días por semana.
> 2 días por semana.
Fuente: tomado de Global strategy for asthma management and prevention. NHLBI/WHO Workshop Report. Revised 2009. Disponible en:
<www.ginasthma.com>.
Tabla 2. Clasificación del asma en mayores de cinco años
Característica
Controlada
(Todos los siguientes)
Parcialmente controlada
(Cualquiera de los siguientes)
Síntomas diurnos
Ninguno o mínimo
Dos o más veces/semana
Síntomas nocturnos/
despertares
Ninguno
Cualquier vez
Tratamiento de rescate
Ninguno o mínimo
Dos o más veces/semana
Limitación de la actividad
Ninguna
Cualquiera
Función pulmonar (VEF1
o FEP)
Normal o casi normal
< 80% del predicho
Exacerbaciones
Ninguna
1 semana o más al año
No controlada
3 o más de los de
parcialmente controlada
Una en cualquier semana
Fuente: tomado de Global strategy for asthma management and prevention. NHLBI/WHO Workshop Report. Revised 2009. Disponible en:
<www.ginasthma.com>.
38 ■ Precop SCP
Ángela María Pedraza B. - Iván Stand - Sandra Castaño A. - Juan Pablo Ruiz
Tratamiento de asma bronquial
La meta en el cuidado del paciente asmático es
lograr y mantener un adecuado control de las
manifestaciones clínicas de la enfermedad por
períodos prolongados.
Cada nivel o paso representa opciones de
tratamiento. El nivel 2 es el inicial para todos
los pacientes que empiezan un tratamiento
controlador; el nivel 1 es para los pacientes
que únicamente necesitan tratamiento aliviador con beta 2 de acción corta. En todos los
niveles, se deben usar beta 2 de acción corta
ante exacerbaciones. Debe comenzarse con el
controlador en nivel 2 e ir ascendiendo en dosis
o adicionando medicamentos controladores si
no se logra controlar al paciente. Cuando el
paciente consiga estar controlado, debe continuar en el mismo nivel al menos por tres meses
y después descender de nivel hasta lograr el
mejor control con el mínimo de medicamentos
y la menor dosis. Si observa que el paciente no
se encuentra controlado o está parcialmente
controlado, debe:
1. Verificar uso de inhaladores.
2. Confirmar adherencia al tratamiento en cuanto
a frecuencia, dosis y dispositivos.
3. Revalorar presencia de comorbilidades, como
reflujo gastroesofágico, rinitis alérgica no controlada, noxa ambiental, sinusitis, etc.
4. Replantear el diagnóstico de asma y descartar
otras patologías, como fibrosis quística, inmunodeficiencias, cuerpo extraño, etc.
Es importante tener en cuenta varios aspectos, como desarrollar una adecuada relación
médico-paciente-familia; identificar y reducir
la exposición a factores de riesgo; implantar un
adecuado tratamiento y su adherencia; identificar, por parte del paciente y su acudiente, los
distintos medicamentos inhalados (diferencia
entre medicamentos aliviadores y controladores);
lograr un monitoreo del control en el paciente
asmático y el manejo de exacerbaciones, como
la educación del paciente y su familia.
Tabla 3. Enfoque de tratamiento según edad y clasificación clínica Guías Gina 2009
Educación
Control ambiental
Niveles de terapia farmacológica
Reducir tratamiento
Paso 1
Paso 2
B2 agonista de acción
rápida a necesidad
Terapia controladora
Opciones preferidas
Otras opciones
Aumentar tratamiento
Paso 3
Paso 4
Paso 5
B2 agonista de acción rápida a necesidad
Seleccione uno
Seleccione uno
Agregue uno o más
Agregue uno o más
Corticoide inh.
dosis baja
Corticoide inh. dosis baja
+B2 de acción larga
Corticoide inh. dosis
moderada o alta
Corticoide oral a bajas
dosis
Niños < 6 años corticoide
inh. a dosis moderada
Adicionar beta 2 de
acción prolongada
Corticoide inh. dosis
moderada
Adicionar modificador
de leucotrienos
CI dosis baja +
modificador de
leucotrienos
Teofilina de liberación
lenta
Modificador de
leucotrienos
Terapia controladora
Tratamiento
Anticuerpos anti-IgE
CI dosis baja + teofilina
de liberación lenta
Fuente: tomado de Global strategy for asthma management and prevention. NHLBI/WHO Workshop Report. Revised 2009. Disponible en:
<www.ginasthma.com>.
CCAP  Volumen 10 Número 2 ■
39
Asma infantil
El tratamiento debe estar encaminado a la
disminución de síntomas diurnos y nocturnos,
a conseguir no tener síntomas con ejercicio y a
no requerir de tratamiento de rescate.
Tratamiento farmacológico
Los medicamentos se dividen en:
■
■
Aliviadores: para manejo de exacerbaciones;
cumplen una función esencialmente broncodilatadora y se usan en cualquier grado de severidad.
En este grupo, se encuentran los beta 2 de acción
corta (ej.: salbutamol) y los corticoides orales o
endovenosos, anticolinérgicos y teofilina.
Controladores con efecto antiinflamatorio y que
se emplean de manera prolongada para el control de los síntomas. En este grupo, tenemos
los corticoides inhalados, antileucotrienos, los
corticoides orales, los beta 2 de acción prolongada, las teofilinas, las cromonas y los anticuerpos
monoclonales anti-IgE.
El tratamiento se debe realizar según la
clasificación clínica de controlada, parcialmente
controlada o no controlada:
Tabla 4. Ajuste de medicación
Nivel de control
Acción terapéutica
Controlada
Continúe el tratamiento en el
nivel más bajo necesario para
mantener el control.
Parcialmente
controlada
Considere incrementar el
tratamiento para alcanzar el
control.
No controlada
Incremente el tratamiento hasta
alcanzar el control.
Exacerbación
Trate la exacerbación.
Fuente: tomado de Global strategy for asthma management and
prevention. NHLBI/WHO Workshop Report. Revised 2009. Disponible
en: <www.ginasthma.com>.
Si el paciente presenta exacerbaciones y/o es
clasificado como no controlado o parcialmente
controlado y no está recibiendo medicamento
controlador, se debe iniciar por mínimo tres
meses y hacer una evaluación al mes para ver
su evolución.
40 ■ Precop SCP
Si el paciente se encuentra controlado y no
tiene medicamento controlador, se debe controlar periódicamente, y, si es mayor de seis
años, realizar una curva flujo volumen pre y
post broncodilatador, de forma anual.
Si el paciente se encuentra controlado y tiene
medicamento controlador, se debe disminuir la
medicación hasta mantener su control.
Salbutamol
Es el broncodilatador por excelencia. Utilizado
para el alivio rápido de los síntomas; sin embargo,
no tiene efecto antiinflamatorio, por lo que su
empleo debe ir acompañado en la mayoría de
los casos de un medicamento controlador a largo
plazo. Un uso exagerado de salbutamol indica
que el paciente no está controlado, ya que el que
lo está tiene cada vez menos síntomas y, por lo
tanto, menos necesidad de medicamentos de
rescate como este. Además, es importante que
el paciente tenga un plan de manejo de crisis y
lo empiece a usar en casa ante la aparición de
los primeros síntomas de inicio de una crisis
asmática. Solo en caso de que este plan de acción
con salbutamol no funcione y el paciente no
mejore, se debe acudir al servicio de urgencias.
Por lo tanto, el paciente debe conocer también
cuáles son los signos de alarma para consultar
a urgencias.
Corticoides inhalados
Las siguientes son las dosis de corticoide inhalado según la edad:
Tabla 5. Dosis de corticoide inhalado
para manejo crónico en < 5 años
Corticoide
Dosis bajas
Beclometasona
100 mcg
Budesonida
200 mcg
Fluticasona
100 mcg
Fuente: tomado de GINA pocket guide para niños de cinco años o menores.
2009.
Ángela María Pedraza B. - Iván Stand - Sandra Castaño A. - Juan Pablo Ruiz
Tabla 6. Dosis de corticoide inhalado para manejo crónico > de 5 años
Corticoide
Dosis bajas
Dosis moderada
Dosis alta
Beclometasona
100-200 mcg
> 200-400 mcg
> 400 mcg
Budesonida
100-200 mcg
> 400-800 mcg
> 400 mcg
Ciclesonide
80-160 mcg
> 160-320 mcg
> 320 mcg
Fluticasona
100-200 mcg
200-500 mcg
> 500 mcg
Fuente: tomado de Gina at a Glance 2009.
Se debe iniciar con dosis bajas de corticoide
inhalado.
Antileucotrienos
Se pueden usar como monoterapia en las formas
leves, o para tratamiento combinado con los
corticoides inhalados. Los antileucotrienos que
están en el mercado son de dos tipos:
■
■
El montelukast sódico viene en forma granulada o tabletas masticables. El granulado no debe
disolverse en agua, sino ser administrado en
compota de pera o manzana, o directamente
en la boca. Las tabletas masticables son fáciles
de administrar y el medicamento no tiene interacción con las comidas. Las dosis varían según
la edad: desde 6 meses a 6 años: 4 mg/día VO;
desde 6 a 14 años: 5 mg/día VO; mayores de 14
años: 10 mg/día VO.
El pranlukast se administra a dosis de 7 mg/kg/
día, dividido en dos dosis al día. La dosis según el
peso entre 12 hasta < 18 kg es de 50 mg cada 12
horas; si es de 18 hasta < 25 kg de 70 mg dos veces
al día; de 25 hasta < 35 kg de 100 mg dos veces
al día, y > 35 kg de 140 mg dos veces al día. Es
importante administrarlo luego de las comidas.
Beta 2 de acción prolongada
Estos medicamentos están indicados siempre
asociados a corticoides. Se deben iniciar en
pacientes mayores de cinco años e intentar
retirarlos tan pronto el paciente se encuentre
controlado. En este caso, se debe disminuir el
corticoide a un 50% y posteriormente volver
a monoterapia con corticoides. Los estudios
plantean inquietudes sobre la seguridad de los
agentes beta 2 de acción prolongada, en especial
en personas de raza negra o con alteraciones
del intervalo QT.
Teofilinas
Son medicamentos considerados de tercera
línea y, en general, su uso ha disminuido en
los últimos años. Presentan grandes inconvenientes, como son los efectos secundarios,
reflujo y taquifilaxis, además de que sus niveles
deben ser monitorizados a nivel sérico. Creemos
que este tipo de medicamentos no están muy
recomendados y que deben considerarse otras
combinaciones.
Anti-IgE
Es un medicamento que se debe usar cuando
el paciente continúa no controlado o parcialmente controlado, y se encuentra con un beta
2 de acción prolongada, corticoide a dosis altas
y asociado a antileucotrieno, cuando hemos
revalorado comorbilidades y estamos seguros
de que el paciente presenta un cuadro de asma
bronquial. Su empleo puede ser cada 15 días o
mensualmente, según el nivel de IgE sérica, y
se halla en el mercado aprobado a partir de los
seis años de vida. Se debe considerar utilizarlo
inicialmente por tres meses y observar respuesta
clínica. Se espera que, con la adición de este
medicamento, se pueda disminuir la dosis de
corticoide inhalado y/o la suspensión del beta
2 de acción corta.
CCAP  Volumen 10 Número 2 ■
41
Asma infantil
Adherencia al tratamiento
La adherencia al tratamiento farmacológico es
quizás uno de los factores esenciales para el buen
control de la enfermedad. Es relevante en todos
los controles médicos reforzar la adherencia y
la importancia de seguir con este.
La suspensión del tratamiento ante la mejoría
traerá retroceso en la recuperación y deterioro
clínico. Los medicamentos controladores deben
continuarse según indicación médica y suspenderse o modificarse de acuerdo con criterio
médico, aunque el paciente refiera que ya no
los desea usar por su evidente mejoría clínica.
Es fundamental la educación a la familia y al
paciente sobre su enfermedad, y la importancia de
seguir las indicaciones sobre el tratamiento.
Las medidas de control sobre el ácaro se
orientan a evitar su hábitat (humedad, oscuridad y calor).
En forma muy sintetizada se pueden destacar:
■
Evitar habitaciones o dormitorios con alta humedad y calor.
■
Procurar adecuada y máxima ventilación con sol
en la habitación del paciente.
■
Prescindir de alfombras, muñecos de felpa y
cortinas pesadas en la habitación del paciente.
■
Hacer limpieza diaria de habitación, ojalá con
aspiradora o trapo húmedo.
■
Forrar el colchón y la almohada con tela especial
impermeable o con plástico, lo que se ha eviden-
Inhalocámaras y espaciadores
ciado como la única medida con una eficacia
alta, asociada con las disposiciones generales de
Otro elemento fundamental en el control de
la enfermedad son los dispositivos para la
administración de medicamentos inhalados.
En todos los niños, es indispensable el uso de
espaciador –con máscara en los pequeños y,
en los mayores de seis años, podría utilizarse
el espaciador con boquilla–.
Control ambiental
El papel de la inflamación en la patogénesis del
asma ha sido bien establecido y es claro que la
exposición a alérgenozs y agentes irritantes es
la causa más frecuentemente relacionada con la
perennización y exacerbación de la enfermedad,
lo que hace al menos razonable considerar que
evitar o disminuir la exposición a dichos factores sea parte importante del tratamiento. Los
cambios bruscos de tem­peratura o el ejercicio
también pueden desencadenar crisis asmáticas.
Las siguientes son medidas que ayudan al control
ambiental en el paciente con asma.
limpieza y control de humedad.
■
dos veces por semana.
■
42 ■ Precop SCP
Evitar muebles, libros, zapateros y objetos innecesarios en la habitación que favorezcan oscuridad y humedad.
Animales domésticos
Gatos, perros y en general los animales domésticos con pelos, caspas y plumas han sido
clásicamente referidos como causa de sensibilización y respuesta alérgica en pacientes
con asma.
Es importante:
■
■
Ácaros y polvo casero
Los ácaros son el componente alergénico más
importante inductor de asma y se encuentran como
integrantes principales en el polvo de casa.
Lavar la ropa de cama con agua caliente una o
■
■
Evitar alfombras, muebles tapizados y cortinas, donde se acumula gran cantidad de
alérgenos.
Impedir el contacto estrecho y la entrada del
animal a la habitación y a las áreas de mayor
estancia del paciente.
Lavar frecuentemente paredes y pisos de la casa
del paciente.
Bañar y aspirar al animal con frecuencia.
Ángela María Pedraza B. - Iván Stand - Sandra Castaño A. - Juan Pablo Ruiz
Cucarachas
Sobre este insecto se plantean las siguientes
recomendaciones:
■
■
Evitar dejar alimentos en áreas expuestas, especialmente en habitaciones.
Fumigar periódicamente intra y extradomiciliariamente con químico.
Hongos
Humedad, oscuridad y frío ofrecen condiciones
para su crecimiento, tal como puede ocurrir
en baños y sótanos, por lo que se recomienda
evitar estancias en casas donde hay humedad
y la desinfección de baños con antifúngicos,
como hipoclorito de sodio.
Los siguientes son los medicamentos usados
para la crisis asmática:
Beta 2-agonistas de acción corta:
■
■
■
■
Tabaco
El tabaco del ambiente o por efecto en el útero
ha sido ampliamente implicado como factor
de riesgo para asma. La exposición al humo
de tabaco intra o extradomiciliariamente es
un factor desencadenante de exacerbaciones y
coadyuvante al no control de la enfermedad.
Debe ser evitado a toda costa.
Tratamiento de
la crisis asmática
Para el manejo de las crisis de asma, es necesario
primero clasificar su severidad según el puntaje
de esta (tabla 7).
Las crisis leves de asma deben ser tratadas inicialmente en el hogar, iniciando beta 2-agonistas
de acción corta con inhalocámara. Si con este
esquema de manejo no se evidencia tendencia
clara a la mejoría, el cuidador del niño debe
agregar prednisolona oral a dosis de 1 mg/kg
y debe buscar valoración médica.
Levosalbutamol
■
Es un enantiómero (R)-salbutamol, al cual se le
excluyó el (S)-salbutamol con el fin de minimizar los efectos adversos de este y potenciar su
efecto broncodilatador.
Bromuro de ipratropio
■
Se ha demostrado su utilidad cuando se emplea
asociado a beta 2-agonistas de acción corta, durante los episodios moderados a severos, aunque
la evidencia en niños pequeños es contradictoria
y limitada.
La dosis para nebulizar es 250-500 mcg (20-40
gotas) o por IDM de 40-80 mcg (2-4 puff) cada
4-6 horas. No se recomienda como monoterapia.
Glucocorticoides
■
Las crisis leves que no responden al manejo
en casa y las crisis moderadas y severas deben
ser controladas en una institución médica.
Por vía inhalada son la primera línea del tratamiento.
El inhalador de dosis medida (IDM) es tan efectivo como los aparatos nebulizados y posiblemente mejor.
El esquema de crisis de salbutamol en IDM es
2 a 4 puff cada 20 minutos por dos horas, y separando las dosis de acuerdo con la severidad y
respuesta del paciente. El salbutamol nebulizado
se administra 2,5 mg (0,5 ml) a menores de dos
años y 5 mg (1ml) a mayores de dos años, cada
20 minutos por dos horas, y luego separando la
dosis de igual forma que con el IDM.
La nebulización continua de salbutamol 5-10 mg/h
está indicada en pacientes severamente comprometidos. La dosis recomendada de salbutamol
es de 0,5 mg/kg/h, dosis máxima de 15 mg/h,
flujo ideal de 14 ml/h.
■
Han demostrado su eficacia usados en forma
temprana especialmente por vía oral.
No hay suficiente evidencia que soporte el empleo
de corticoides inhalados en crisis asmáticas.­
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43
Asma infantil
■
■
La dosis recomendada de prednisolona es de
1-2 mg/kg/día; deflazacort, 0,22-1,65 mg/k/
día; metilprednisolona, 1-2 mg/kg/dosis cada 6
horas; hidrocortisona, 10 mg/kg/dosis inicial y
continuar 5 mg/kg/dosis cada 4 ó 6 horas.
Si se piensa suspender antes del día 10, no es
necesaria la disminución progresiva de la dosis.
Los tratamientos menores de 10 días se asocian
■
■
a baja tasa de efectos colaterales, como la hemorragia gastrointestinal.
En los pacientes que usan corticoides inhalados de
mantenimiento, se debe continuar a la dosis que
venían recibiendo previamente a la exacerbación.
Todo paciente que consulta por crisis de asma se
considera que tiene asma no controlada y debe
iniciar un corticoide inhalado.
Tabla 7. Puntaje de severidad de crisis asmática
Síntomas
Signos
Función
pulmonar
Leve
Moderada
Severa
Disnea
Al caminar
Al hablar
Lactantes: llanto
débil y corto,
dificultad para
alimentarse
En reposo
lactantes:
suspensión de la
alimentación
Posición
Puede acostarse
Prefiere sentarse
Siempre sentado
Hablar
Logra oraciones
Logra frases
Logra palabras
Estado mental
Puede estar
agitado
Usualmente
agitado
Agitado
Aumentada
Muy aumentada
Edad
< 2 meses
2-12 meses
1-5 años
6-8 años
FR normal
< 60/min.
< 50/min.
< 40/min.
< 30/min.
Inminencia de
falla respiratoria
Confuso o
somnoliento
Frecuencia
respiratoria
Aumentada
Uso de músculos
accesorios y
tiraje
Usualmente no
Común
Usualmente sí
Movimiento
paradójico
toracoabdominal
Sibilancias
Fin de espiración
Toda la espiración
Inspiración y
espiración
Ausentes
Frecuencia
cardíaca
< 100 x min.
Lactantes
Preescolar
Escolares
100-120 x min.
2-12 meses
1-2 años
2-8 años
> 120 x min.
< 160
< 120 x min.
< 110 x min.
FEP %
> 80%
60-80%
< 60% o
< 100 l/min.
PaO2 (aire
ambiente)
Normal (no
necesario)
> 60 mmHg
< 60 mmHg
PaCo2 (aire
ambiente)
< 45 mmHg
(nivel del mar)
< 30 mmHg
(Bogotá)
< 45 mmHg
(nivel del mar)
30-35 mmHg
(Bogotá)
> 45 mmHg
(nivel del mar)
> 35 mmHg
(Bogotá)
% SaO2
> 95% (nivel
del mar)
> 90% (Bogotá)
90-95% (nivel
del mar)
85-90% (Bogotá)
< 90% (nivel
del mar)
< 85% (Bogotá)
Bradicardia
Fuente: Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica. Guías de práctica clínica en el tratamiento del niño con asma. Guías de práctica clínica 2010.
2ª ed. Medellín; 2010.
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Metilxantinas
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No hay evidencia que confirme un mejor beneficio de su uso, comparado con los beta 2 intravenosos; se ha demostrado una leve disminución
en el requerimiento de oxígeno y en la estancia
en Unidad de Cuidado Intensivo (UCI).
En ataques severos, puede administrarse aminofilina intravenosa bolo de 5 mg/kg, seguido
de infusión continua (0,9 mg/kg/hora) hasta
alcanzar niveles séricos entre 5-15 mcg/ml. Algunos estudios le dan un papel que cumplir en
niños con crisis asmática severa que requieren
manejo en la UCI, quienes no han respondido al
manejo con beta 2-agonista inhalado y corticosteroides sistémicos, encontrando que disminuye
el porcentaje de casos que terminan requiriendo
ventilación mecánica.
Sulfato de magnesio
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Antibióticos
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La administración de antibióticos es excepcional, ya que la mayoría de estos episodios son
causados por infecciones virales. Sin embargo,
algunas crisis de asma en niños mayores son
desencadenadas por infecciones de gérmenes
atípicos. Existen algunos estudios sobre el papel
inmunomodulador de los macrólidos en asma,
en pacientes corticodependientes.
En pacientes desnutridos y de bajo nivel socioeconómico, hay que recordar la asociación
de asma-neumonía.
Adrenalina
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Existe poca evidencia de respuesta clínica en pacientes que no hayan mejorado con micronebulización continua con betamimético; en pacientes
con crisis severas, se ha propuesto la utilización
del bolo endovenoso de salbutamol (15 mcg/kg
por 5 min.), seguido por una infusión continua
(1-5 mcg/kg/min.), con el fin de potenciar la
micronebulización continua con beta 2.
La hipocalemia es el principal efecto adverso
de estos medicamentos, por lo que debe estar
estrictamente monitorizada.
No existe evidencia que muestre beneficios de
la epinefrina inhalada comparada con los beta 2 selectivos, y se asocia con mayores efectos
adversos.­
Su uso por vía subcutánea es validado en reacciones anafilácticas, como una causa de crisis
asmática severa.
Antileucotrienos
Salbutamol intravenoso
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Hay una limitada experiencia sobre la seguridad
en el empleo del sulfato de magnesio en niños.
Existe evidencia de que puede proveer broncodilatación adicional cuando se da en conjunto con
broncodilatadores estándar y corticosteroides.
Además, se sugiere que su uso temprano mejora
la función pulmonar y las tasas de hospitalización; sin embargo, su empleo se restringe a la
crisis asmática severa que no responde al tratamiento convencional (30-50 mg/kg/bolo).
Algunos estudios sugieren que la utilización de
sulfato de magnesio nebulizado pudiera mejorar
la función pulmonar en asma severa, pero se
requiere de muchos estudios posteriores para
comprobar su eficacia. Hay que estar atentos a
los efectos adversos que, en general, son náuseas
durante la infusión, debilidad, arreflexia, depresión respiratoria y arritmias cardíacas.
La evidencia soporta el empleo de los antileucotrienos para el manejo del paciente crónico, con
pocos estudios en el asma aguda y solo uno en
la edad pediátrica.
Heliox
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Una combinación de Helio y O2 disminuye el
esfuerzo respiratorio y mejora la ventilación por
medio de la reducción de la turbulencia del flujo,
debido a la disminución de la densidad del gas
en la vía aérea.
Sus efectos no son trascendentales, constituyendo solo una medida transitoria mientras las otras
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Asma infantil
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medicaciones actúan, sin evidencia que soporte
su uso rutina en la urgencia.
Su empleo se limita por no poderse usar con
concentraciones de O2 > 40%.
Óxido nítrico inhalado
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Vasodilatador pulmonar selectivo que aumenta
la perfusión de los pequeños vasos más próximos a los alvéolos ventilados.
Mejora la relación ventilación-perfusión en las
primeras 72 horas.
No hay evidencia de disminución de la mortalidad, por lo que su uso no ha sido recomendado,
aunque pueda reducir la necesidad de ECMO,
en pacientes con hipoxemia grave.
Todas las anteriores opciones terapéuticas
pueden ser utilizadas según la magnitud de la
crisis asmática en los servicios de urgencias,
hospitalización, intermedios y UCI, a pesar de
lo cual algunos pacientes pueden evolucionar
a un estatus asmático con elevado riesgo de
mortalidad (la mortalidad se encuentra entre
el 8 y 24% de las crisis que ingresan a la UCI)
y presentar falla respiratoria, lo que los llevaría
a requerir soporte ventilatorio externo, a lo cual
nos referiremos a continuación.
Ventilación
mecánica no invasiva
El objetivo principal es dar soporte mientras
la terapia broncodilatadora ejerce su efecto.
Se observa mayor beneficio en pacientes con
acidemia respiratoria con pH menor a 7,35 o
hipercapnia con PaCO2 mayor a 55 mmHg.
Diversos estudios han demostrado disminución del riesgo relativo (RR) para intubación
del 66%, con un número necesario por tratar
(NNT) de 2,4. Con reducción del riesgo relativo
de mortalidad en un 64%, con un NNT de 6,3
pacientes para evitar que alguno fallezca.
Disminuye los días con intubación orotraqueal y los días en UCI pediátrico, reduce el
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riesgo de infecciones nosocomiales y requiere
sedación superficial. Con todo esto, se rebajan
los costos económicos para el paciente.
Está contraindicado en falla respiratoria
hipoxémica, inestable hemodinámicamente,
paciente con obstrucción de vía aérea superior,
compromiso neurológico severo (donde no se
conserven los mecanismos de defensa protectores
de la vía aérea).
Se pueden utilizar ventiladores mecánicos
convencionales con máscaras faciales adecuadas
o ventiladores específicos para ventilación no
invasiva (estos últimos y los ventiladores de
últimas generaciones pueden censar el escape
aéreo y compensarlo).
Si se usan ventiladores convencionales, se
recomiendan los modos controlados, en especial
en volumen control, para lograr compensar el
escape aéreo (que se da alrededor de la máscara
utilizada), con volúmenes corriente de 15 a
20 cc/kg (para compensar la pérdida); si se
emplean ventiladores que censen y compensen
el escape aéreo, se prefieren volúmenes ventilatorios de 8-10 cc/kg; además, se recomienda el
uso de frecuencias respiratorias bajas (lactantes: 18-20; niños mayores: 10-15), relación de
tiempos inspiratorios y espiratorios prolongados
(de 1:3-4), que logren tiempos inspiratorios adecuados, que garanticen un adecuado volumen
corriente, con tiempos espiratorios prolongados
que impidan el auto PEEP y el síndrome de
hiperinsuflación alveolar, permitiendo un mejor
intercambio gaseoso. Se sugiere un PEEP normal
(2 a 4 cm de H2O por debajo del auto PEEP), que
puede ayudar a mejorar la insuflación alveolar y
la dinámica respiratoria al disminuir el trabajo
y esfuerzo respiratorio.
Ventilación mecánica
El estado asmático se define como una condición
clínica caracterizada por la progresión de los
síntomas iniciales, aumento de la insuficiencia respiratoria y un estado refractario al uso
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adecuado­y oportuno de tratamiento estándar;
no incluye un tiempo determinado.
Indicaciones: la única indicación indiscutible
es el paro cardiorrespiratorio y la hipoxemia
severa. Sin embargo, existen otras indicaciones
relativas, donde deben evaluarse las ventajas y
desventajas de utilizar la modalidad invasiva o la
no invasiva; estas son: fatiga progresiva a pesar
de la terapia instaurada, alteración de los niveles
de conciencia, aumento del trabajo respiratorio,
hipoxemia (So2 < 90% o PaO2 < 60 mmHg) e
hipercapnia progresiva (PaCO2 > 60).
El objetivo de la ventilación mecánica (VM)
es permitir el intercambio gaseoso hasta que
los broncodilatadores y esteroides reviertan la
resistencia de la vía aérea y el paciente pueda
recuperar su función respiratoria.
Debe aplicarse una estrategia específica dirigida a reducir la hiperinsuflación dinámica, con
volúmenes corrientes bajos y tiempos espiratorios
prolongados, conseguidos disminuyendo la FR
y aumentando el flujo inspiratorio. En cuanto
a las modalidades ventilatorias, en la literatura
se soportan varias opciones, realmente sin que
la evidencia esté fundamentalmente a favor
de ninguna y ninguna tiene una repercusión
clínica más notable que otra. Inicialmente se
recomendaba la presión controlada para permitir una mejor distribución de la presión en
las vías aéreas distales, pero estudios recientes
recomiendan la modalidad volumen control,
que permite una modalidad de flujo constante
(onda cuadrada), que puede distribuir este flujo
en un menor tiempo inspiratorio, maximizando
el tiempo espiratorio.
Otras modalidades de ondas de flujo prolongan el tiempo inspiratorio y no se recomiendan; sin embargo, también existen estudios
serios que sugieren que, en los ventiladores
de nueva generación, se pueden usar nuevos
métodos ventilatorios, como el controlado por
volumen y regulado por presión, que mezclan
los beneficios de ambas modalidades y ofrecen
una mayor comodidad al paciente, lo que trae
como beneficio menor requerimiento de sedación. Además, se recomienda: PIP 20-25 cm
H2O, FR 18-20 en lactantes y 10-15 por minuto
en niños mayores, FiO2 100% y ajustar según
la SO2, VC 6-8 cc/kg, PEEP inicial de 2-3 cm
H2O, evaluar auto PEEP y aumentar cuando
el paciente esté respirando espontáneamente.
Este patrón respiratorio conlleva a hipercapnia
(hipercapnia permisiva) bien tolerada si la
sedación es adecuada.
Medicamentos usados para sedación y
relajación:
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Sedación:
• Midazolam 0,1-0,3 mg/kg/h
• Evitar opiáceos, solo fentanilo (no libera histamina) 1-10 ugr/kg/h
• Ketamina, sedante y broncodilatador 0,52 mg/kg/h
Relajación: no sedación adecuada con riesgo de
extubación y generar altas presiones de la vía
aérea. Vecuronio 0,1-0,2 mg/kg/h
Es preferible solo usarla durante la intubación, ya que su utilización en infusión continua
se asocia a miopatía (en especial por el uso
concomitante de esteroides) y prolongación en
el tiempo requerido de ventilación mecánica.
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Asma infantil
Lecturas recomendadas
1.
Antonicelli L, Bucca C, Neri M, De Benedetto F, Sabbatani
P, Bonifazi F, et al. Asthma severity and medical resource
utilisation. Eur Respir J 2004;23(5):723-9.
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práctica clínica 2010. 2ª ed. Medellín; 2010.
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Babl FE, Sheriff N, Borland M, Acworth J, Neutze J, Krieser
D, et al. Paediatric acute asthma management in Australia
and New Zealand: practice patterns in the context of clinical
practice guidelines. Arch Dis Child 2008;93(4):307-12.
6.
National Institutes of Health. Guidelines for the diagnosis
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Prevention Program Expert Panel Report 3. October 2007.
7.
3.
Dennis R, Caraballo L, García E, Caballero A, Aristizabal G,
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en: <www.ginasthma.com>.
Sociedad Española de Cuidados Intensivos Pediátricos.
Manual de ventilación mecánica en pediatría. Publ.-Med.
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