Trasplante intraalveolar. Una opción terapéutica en las fracturas de la corona-raíz Intra-alveolar transplantation. A therapeutic option in crown-root fractures García-Ballesta, Carlos* Pérez-Lajarín, Leonor* Austro-Martínez, Mª Dolores** *Profesor Titular. **Profesor Asociado. Facultad de Medicina y Odontología. Universidad de Murcia. Correspondencia Carlos García Ballesta Facultad de Odontología. Hospital Morales Meseguer 2ª planta Avda. Marqués de los Vélez s/n 30008 Murcia Resumen: Las fracturas de la corona raíz suponen un reto para el tratamiento. Se puede utilizar, si la fractura abarca menos de un tercio de la longitud del diente, la tracción ortodóncica, gingivectomía, ostectomía y restauración. Pero si la fractura es muy subgingival, Kahnberg propuso una alternativa que, aunque en principio parece muy arriesgada, en los estudios longitudinales tiene un índice de complicaciones mínimo. Consiste en la extrusión quirúrgica y recolocación del diente. El objetivo de este trabajo es presentar un caso tratado con esta técnica y su evolución al cabo de cuatro años, observando que no existieron complicaciones de ningún tipo. Palabras clave: Fractura corona raíz, Trasplante intraalveolar, Tratamiento endodóncico. Abstract: Crown-root fracture constitutes a management challenge. If the fracture comprises less than one-third of the length of the tooth, orthodontic traction, gingivectomy, osteotomy and restoration may be contemplated. However, in cases where the fracture is markedly subgingival, Kahnberg proposed an alternative which while seemingly risky, affords only minimum complications in the longitudinal studies conducted to date. The technique involves surgical extrusion and repositioning of the tooth. The aim of the present study is to report a case treated with this technique and to describe the course over a four-year period. No complications of any kind were observed. Key words: Crown-root fracture, Intraalveolar transplantation, Endodontic treatment. Fecha recepción: 02-12-02 Fecha última revisión: 16-12-02 Fecha aceptación: 17-03- 03 BIBLID [1138-123X (2003)8:2; marzo-abril 113-244] García-Ballesta C, Pérez-Lajarín L, Austro-Martínez MD. Trasplante intraalveolar. Una opción terapéutica en las fracturas de la corona-raíz. RCOE 2003;8(2):189-193. Introducción Las fracturas de la corona raíz se localizan en el esmalte, la dentina y el cemento. Siguiendo a Andreasen1** estas fracturas se dividen en no complicadas y complicadas, según afecten o no a la pulpa. Los estudios epidemiológicos clásicos refieren que este tipo de lesión afecta al 5-6% de la dentición permanente2. Las fracturas de la corona-raíz en los dientes anteriores suelen ser producidas por un traumatismo directo. Una forma poco usual es aquélla en que la línea de fractura sigue un eje paralelo al del diente. Radiográficamente (fracturas en cincel) se descubren fácilmente. Generalmente, el tratamiento de las fracturas coronorradiculares verticales es la extracción. Sin embargo, se han mencionado casos en los que uniendo los fragmentos coronales ha consolidado la parte intraalveolar de la fractura3. Cuatro tipos de tratamientos en la dentición permanente pueden ser diferenciados según el sitio y el tipo de fractura1**: 1. Extración del fragmento coronal y restauración supragingival. Estaría indicado en aquellas fracturas superficiales sin exposición pulpar. 2. Extración del fragmento y gingivectomía y/o ostectomía. Su indicación sería en caso de fracturas con extensión a palatino o lingual. 3. Extrusión ortodóncica del fragmento apical. Se podría utilizar en todo tipo de fracturas cuando la proporción raíz/restauración así lo aconseje. 4. Extrusión quirúrgica del fragmento apical. Indicado en todo tipo de fracturas cuando la longitud de la raíz sea segura para una restauración posterior. El objetivo del presente trabajo es mostrar un caso clínico de fractura de la corona-raíz, en el que se ha utilizado la técnica de la extrusión quirúrgica. El paciente ha sido revisado durante cuatro años, siendo el pronóstico excelente. Revisión de la literatura El trasplante intraalveolar fue introducido por Tegsjö en 19784,5 y posteriormente modificado por Kahnberg6,7**,8**. Recientemente ha sido corroborado como un tratamiento de éxito por Caliskan, en 19999**. Kahnberg describió dos procedimientos diferentes. La primera técnica comprendió una operación de colgajo con descubrimiento apical, colocando hueso autólogo por encima de la raíz extruida para conservarla en su posición. La segunda técnica8** abarcaba la extrusión cuidadosa del diente por luxación marginal, sutura interdental y posterior recubrimiento quirúrgico. Si la fractura está en una posición más apical en el lado labial que en el lingual se podría rotar el diente hasta 180º antes de su fijación. Posteriormente se realizaría la ferulización, tratamiento endodóncico y restauración. Aunque el porcentaje de éxitos es muy alto, se ha encontrado la aparición de reabsorción radicular entre un 5%9** y un 12%5. Estos autores preconizan que antes del tratamiento endodóncico definitivo, para evitar problemas de reabsorción radicular, se rellene el conducto con hidróxido cálcico, dejando dos semanas 1,7**,8** o tres meses9** para el sellado definitivo con gutapercha. Ledermix es una mezcla de acetato de triamcinolona y demeclociclina. Se ha recomendado como un tratamiento alternativo intraconducto10 para disminuir la posibilidad de reabsorción radicular, bien sea aisladamente11** o mezclándolo con hidróxido cálcico12. Quizá el efecto más negativo de este fármaco sea la decoloración de la corona dental13. Caso clínico Ofrecemos un caso de una fractura de la corona y raíz complicada, en la cual se utilizó el trasplante intraalveolar utilizando como medicación intraconducto provisional la pasta Ledermix, mezclada con hidróxido cálcico, siguiendo su evolución durante cuatro años. Descripción del caso: (figs. 1 a 8). En 1996 acude a consulta un niño de trece años con una fractura del incisivo central superior derecho, de una semana de evolución, sin haber recibido tratamiento dental. A la exploración se observa una fractura complicada de la corona-raíz que llega hasta dos milímetros por debajo del borde marginal gingival. Se optó por la extrusión quirúrgica de la raíz. Previa anestesia con Mepivacaína al 4%, se realizó una incisión en el ligamento periodontal y se luxó la raíz con un elevador, colocado en los lados mesiopalatino y distopalatino, respectivamente. Se extrajo la raíz y se inspeccionó para localizar fracturas adicionales. Se recolocó el fragmento apical, buscando que el diente estuviera estabilizado y la fractura fuera óptimamente expuesta con una mínima extrusión. El diente fue rotado a una posición de 90º de la original, la considerada más estable y posteriormente ferulizado a los dientes adyacentes. Para evitar interferencias durante la oclusión se eliminó parte de la corona. Una semana después del tratamiento inicial se realizó la extirpación de la pulpa y se rellenó con Ledermix e hidróxido cálcico a partes iguales, restaurándose provisionalmente la corona con composite. Pasados seis meses, ante la ausencia de signos de reabsorción radicular, el conducto se obturó definitivamente con gutapercha, pero la corona había sufrido una decoloración, adquiriendo un color gris intenso. Se procedió a la técnica de blanqueamiento de dientes no vitales, usando una mezcla de peróxido de carbamida y glicerina (Endoperox®, Septodont Francia). El paciente ha sido controlado durante cuatro años, no evidenciándose signos de reabsorción radicular en este período de tiempo. Discusión La técnica del trasplante intraalveolar está aceptada como una alternativa a la reposición ortodóncica, en fracturas de la corona y la raíz1**,8**,9**. Está indicada cuando la proporción de la corona y la restauración así lo aconsejen, como en el caso que presentamos. Aunque algunos autores han propuesto el tratamiento endodóncico definitivo en la misma sesión14, parece demostrado que es aconsejable realizarlo una vez que se ha rellenado el conducto con una obturación provisional y se reserva el definitivo cuando no se evidencien signos de reabsorción radicular y se pueda realizar en condiciones de control aséptico 15. Igualmente es necesaria la extracción cuidadosa del diente por luxación marginal, ya que la reabsorción radicular puede ser debida al trauma infligido al diente cuando se produce la extracción1**,8**,9**. Nuestro caso podría haber sido tratado con cualquiera de las técnicas descritas por Kahnberg, aunque siguiendo sus recomendaciones y a pesar de que ambas producen buenos resultados, la descrita anteriormente era más fácil, aunque también era posible lesionar la superficie radicular1**,8**,16. Respecto a la decoloración observada en el diente, estudios recientes 13 han demostrado que la causada por la utilización de Ledermix, puede ser minimizada si se restringe la colocación de la pasta a nivel del margen gingival. En nuestro caso, a pesar de que la pasta Ledermix fue mezclada al 50% con hidróxido cálcico a nivel intraconducto, apareció la decoloración, por lo que dedujimos que si se utiliza una mezcla de ambos, es de esperar la aparición de discromía dental. No hemos encontrado signos de reabsorción radicular con la mezcla de hidróxido cálcico y Ledermix, a diferencia de otros autores que sí la han observado usando hidróxido de calcio exclusivamente7**,9**,15. Por ello pensamos que la utilización de la pasta de acetato de triamcinolona más demeclociclina, sola o mezclada con hidróxido cálcico puede ser una nueva directriz para la prevención de las reabsorciones radiculares en la técnica de la extrusión quirúrgica en caso de fracturas de la corona-raíz. Bibliografía recomendada Para profundizar en la lectura de este tema, el/los autor/es considera/an interesantes los artículos que aparecen señalados del siguiente modo: *de interés **de especial interés. 1**. Andreasen JO, Andreasen FM. Textbook and Color Atlas of Traumatic Injuries to the Teeth. Third edition. Copenhagen:Munksgaard, 1994. [ Links ] Compendio en el que se estudia con profundidad, tanto la etiología, la patogenia, como el tratamiento de los traumatismos. La última edición data de 1994. 2. Birch R, Rock WP. The incidence of complications following root fracture in permanent anterior teeth. Br Dent J 1986;160:119-21 [ Links ] 3. Michanowicz A, Perchersky JL, McKibben DH. A vertical fracture of the crown and root. J Dent Child 1978;45:310-2. [ Links ] 4. Tegsjö U, Valerius-Olsson H, Olgart K. Intra-alveolar transplantation of teeth with cervical root fractures. Swed Dent J 1978;2:73-82. [ Links ] 5. Tegsjö U, Valerius-Olsson H, Frykholm H, Olgart K. Clinical evaluation of intra-alveolar transplantation of teeth with cervical root fractures. Swed Dent J 1987;11:235-50. [ Links ] 6. Kahnberg KE, Warfvinge J, Birgersson B. Intra-alveolar transplantation (I). The use of autologous bone transplants in the periapical region. Int J Oral Surg 1982;11:372-9. [ Links ] 7**. Kahnberg KE. Intra-alveolar transplantation of teeth with crown-root fractures. J Oral Maxillofac Surg 1985;43:38-42. [ Links ] El autor describe por primera vez una técnica quirúrgica para el tratamiento de las fracturas de la corona-raíz. Consistía en realizar, previo colgajo, una ventana a nivel del ápice y con un instrumento romo, extraer el diente. Esta técnica fue modificada posteriormente por el autor. 8**. Kahnberg K-E. Surgical extrusion of root-fractures teeth –a follow-up study of two surgical methods. Endod Dent Traumatol 1988;4:85-9. [ Links ] El autor describe por primera vez la técnica que nosotros hemos utilizado, y es la empleada en la actualidad. 9**. Caliskan MK, Turkun M, Gomal M. Surgical extrusion of crown-root-fractured teeth: a clinical review. Int Endod J 1999;32:146-51. [ Links ] El autor hace una revisión de varios casos, obteniendo resultados exitosos. 10. Heling I, Pecht M. Efficacy of Ledermix paste in eliminating Staphylococcus aureus from infected dentinal tubules in vitro. Endod Dent Traumatol 1991;7:251-4. [ Links ] 11**. Pierce A, Lindskog S. The effect of an antibiotic/corticosteroid paste on inflammatory root resorption in vivo. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1987;64:216-20. [ Links ] Los autores, en animales de experimentación, observaron que la utilización de Ledermix, producía una disminución de la reabsorción radicular, al difundirse a través de los canalículos dentinarios. 12. Abbott PV, Hume WR, Heithersay GS. Effects of combining Ledermix and calcium hydroxide pastes on the diffusion of corticosteroid and tetracycline through human tooth roots in vitro. Endod Dent Traumatol 1989;5:188-92. [ Links ] 13. Kim ST, Abbott PV, McGinley P. The effects of Ledermix paste on discolouration of mature teeth. Int Endod J 2000;33:227-32. [ Links ] 14. Korzen BH. Tratamiento endodóntico de dientes traumatizados. En: Clínicas Odontológicas de Norteamérica. Vol 3 Traumatismo dentofacial. México:Interamericana,1982. [ Links ] 15. Warfvinge J, Kahnberg KE. Intraalveolar transplantation of teeth. IV. Endodontic considerations. Swed Dent J 1989;13:229-33. [ Links ] 16. Hovland EJ, Gutmann JL, Dumsha TC. Clínicas Odontológicas de Norteamérica. Vol 1. Lesiones traumátias de los dientes. México:Interamericana,1995. [ Links ]
