EVALUACIÓN: LA CONDUCTA SUICIDIA • Es compleja y dimensional • Es personal • Es vincular. Importancia del “nosotros” • Lo importante no es el factor precipitante • Es comunicativa • Generalmente es elaborada • El objetivo es cambiar • No importa tanto por qué sino el para qué • Es una respuesta a la propia vida • Es una muerte por propia mano. Se llama suicidio, toda muerte que resulta, mediata o inmediatamente, de un acto positivo o negativo, realizado por la víctima misma, sabiendo ella que debía producir este resultado. Se entiende por suicidio aquella conducta o conjunto de conductas que, dirigidas por el propio sujeto, conducen a la muerte (suicidio consumado: acto con resultado letal, deliberado, esperando el resultado letal y obtener cambios) o a una situación de gravedad mortal (suicidio frustrado) bien de forma activa o pasiva. Suicidio: El acto de matarse deliberadamente. Intento de suicidio: Todo comportamiento suicida que no cause la muerte, y se refiere a intoxicación autoinflingida, lesiones o autoagresiones intencionales que pueden o no tener una intención o resultado letal. Comportamiento suicida: Se entiende una diversidad de comportamientos que incluyen pensar en el suicidio (o ideación suicida), planificar el suicidio, intentar el suicidio y cometer un suicidio propiamente dicho. 1 GRAVEDAD DE LA CONDUCTA SUICIDA 1. MODELO INTEGRADO: ESTRÉS-DIÁTESIS (LIBERMAN) VULNERABILIDAD FACTORES DE RIESGO - Inmodificables: Heredabilidad, sexo, edad, estado civil, profesión, creencias religiosas, conducta suicida previa. - Modificables: Trastorno mental, salud física, dimensión social y dimensión psicológica: impulsividad y agresividad, pensamiento dicotómico, rigidez cognitiva, desesperanza… 2 2. EVALUACIÓN DEL RIESGO SUICIDA 3. LOS PROCESOS DE LA CONDUCTA SUICIDA 1) Respuesta a una situación de la vida cotidiana. 2) Respuesta a una situación psicopatológica. 3) Respuesta de los supervivientes. 3 2) 1) 1.1) 2.1) 1.2) 1) + 2) 1) + 2) = 2.1) VIVENCIA PSICOPATOLÓGICA - Angustia neurótica / depresiva. - Angustia psicótica. - Culpa. - Impulsividad. 1.1) VACÍO EXISTENCIAL: un sentimiento de falta de sentido de la propia existencia. El hombre actual no sufre tanto bajo el sentimiento de que tiene menos valor que otros, sino más bien bajo el sentimiento de que su existencia no tiene sentido. Esta frustración existencial es patógena, es decir, puede ser causa de enfermedades psíquicas, con la misma frecuencia al menos que la tantas veces demostrada frustración sexual. Solución al vacío existencial: La condición humana podrá recuperarse solo en la medida en que se la entienda como responsabilidad frente a un deber, frente al cumplimiento del sentido. Si promovemos este sentido de responsabilidad por un sentido en el hombre, por su sentido, entonces hemos dado un paso decisivo hacia la superación del vacío existencial. 1.2) SOLEDAD AFECTIVA: Es una soledad entendida, no solamente como ausencia de contacto social, sino como algo más profundo: incapacidad de comunicarse de persona a persona. Es una incapacidad de dar y recibir afecto. La soledad, pues, se neutraliza no con la compañía sino cuando existe un interlocutor válido que nos posibilite el intercambio de afecto. 4 1) + 2) DESESPERACIÓN - V. Frankl (1992). • - La desesperación es la idolatración de un solo valor. Solución: Ø NO, una orientación axiológica piramidal. Ø SINO, una orientación axiológica paralela. • La desesperación es humana, no patológica. • La desesperación puede estar tanto en el fracaso como en el éxito. Lukas (2006): La desesperación también se produce cuando estamos “en un vacío de sentido”. - Laín Entralgo (1993). • La persona está convencida que su objetivo “no será”. • Las metas propuestas son inalcanzables. 1) + 2) DESESPERANZA: Beck define la desesperanza como un sistema de esquemas cognitivos sobre expectativas negativas del futuro. - “nunca se solucionará”, “nunca seré feliz”. - La desesperanza es la aceptación habitual y, más o menos resignada de la imposibilidad de conseguir lo que se quisiera poder esperar, no puede esperarse y pese a todo se desea. - La desesperanza es “un hábito opuesto (a la esperanza) consistente en desconfiar por modo más o menos extremo del logro del ser a la que la espera tiende”. Eso sí, nunca la desesperanza es total y absoluta como tampoco lo es la esperanza. = SUICIDIO. La gran pregunta que surge es: ¿la persona que se quiere suicidar espera? Sí, pero… ¿qué espera? Otra forma de ser más satisfactoria y que no le produzca angustia. La persona que se quiere suicidar lo que desea es dejar de sufrir, no morir. *PSICOLOGÍA DE LA ESPERANZA: Distingue entre aguardar, esperar y esperanza. La espera humana: Un hábito de la naturaleza primaria del hombre, consistente en la necesidad vital de desear, proyectar y conquistar el futuro. La esperanza es un hábito de la segunda naturaleza del hombre, por obra del cual éste confía de forma más o menos firme en la realización de las posibilidades de ser que pide y brinda sy espera vital. La esperanza se manifiesta en tres dimensiones: - Esperando seguir viviendo. - Esperando seguir siendo uno mismo. - Esperando ser más cada día. 5 La gran pregunta no es - ¿POR QUÉ QUIERE SUICIDARSE? sino - ¿PARA QUÉ QUIERE SUICIDARSE? 6 INTERVENCIÓN: LA CONDUCTA SUICIDA 1. LA CONDUCTA SUICIDA La conducta suicida es un fenómeno complejo, con implicaciones existenciales, psicopatológicas, sociales e inclusos morales. Es difícil de definir y de delimitar. Una primera aproximación a esta vivencia es la diferenciación entre acto suicida y conducta suicida. La conducta suicida abarcaría también la ideación suicida y la crisis suicida, aunque no se produzca una lesión física. El acto suicida es todo hecho por el que un individuo se causa a sí mismo una lesión, cualquiera que sea el grado de intención letal y del conocimiento del verdadero móvil. Posteriormente, la OMS define el suicidio como: un acto con resultado letal, deliberadamente iniciado y realizado por el sujeto, sabiendo o esperando su resultado letal y a través del cual pretende obtener los cambios deseados. Además, señala que dos son los elementos que lo integran: - El criterio autoinfligido: acción violenta contra sí mismo (fármacos, cortes, precipitación al vacío…) - El criterio de propósito o de muerte: realizada con una finalidad de muerte (excepto en el gesto suicida o para suicidio). La combinación de estos dos aspectos, su ausencia o presencia, pueden determinar las diferentes formas de presentarse la conducta suicida. 1.1. 1) FORMAS DE PRESENTARSE LA CONDUCTA SUICIDA Ideas suicidas: la idea de autodestrucción impregna toda la entrevista. Se contempla el suicidio como "solución real" a su problemática. Evidentemente no existe ningún daño físico contra sí mismo. Son pensamientos recurrentes sobre la intencionalidad de producirse la muerte. Pueden estar acompañados con fantasías del propio suicidio (ahorcamiento, ingesta de fármacos, etc.). Es un método indeterminado que contempla la muerte como posible pero todavía alejada del hecho en sí. No existe pues planificación del acto suicida (el cuándo, el cómo y el dónde), ni tampoco el método a emplear. 2) Crisis suicida: implica un paso adelante en la consumación del acto suicida. La idea suicida ya ha tomado cuerpo, y se contempla la muerte como una "salida posible" a la situación conflictiva. Es un estado psíquico en el que predominan y se activan los impulsos de muerte. 7 En la crisis suicida la persona comienza a dar respuestas a estas tres preguntas: ¿cómo me voy a suicidar?, ¿dónde me voy a suicida?, ¿cuándo me voy a suicidar? Cuanto más concretas sean las respuestas a esas preguntas existirá mayor riesgo suicida. El plan suicida es factible. 3) Gesto suicida o parasuicidio: es el conjunto de conductas donde el sujeto de forma voluntaria e intencional se produce daño físico, cuya consecuencia es el dolor, desfiguración o lesión de alguna función y/o parte de su cuerpo, sin la intención aparente de matarse. Incluimos en esta definición las autolaceraciones (como cortes en las muñecas), los autoenvenenamientos (o sobredosis medicamentosas) y las autoquemaduras. La finalidad, pues, no es la muerte, sino conseguir algo a cambio: más cariño, un empleo o que no se rompa la pareja etc. Entre los factores de riesgo de este tipo de conductas podemos señalar las siguientes: frecuencia de problemas familiares, personales o laborales de varios meses de presentación y que el sujeto no sabe manejar de forma sana, ausencia de vínculos adecuados y conflictos infantiles (malos tratos, suicidios de familiares, etc.) que no se han podido elaborar. El intervalo de edad es entre 20- 30 años y con mayor incidencia en las mujeres (2 a 1). 4) Tentativa de suicidio o intento autolítico: es toda conducta que busca la propia muerte, pero no se emplean los medios adecuados. Es un comportamiento que puede fallar por múltiples causas: por no tener una firme decisión de hacerlo, por los instrumentos blandos empleados, por el desconocimiento de la ineficacia de los medios, etc. Existe, pues, el “propósito de muerte” pero el “criterio autoinfligido” no es el correcto. 5) Suicidio frustrado: es un tipo de tentativa de suicidio en el cual dada la seriedad de la intención y la eficacia de los medios empleados no se ha logrado la muerte por fallar en su ejecución o por un imprevisto. 6) Suicidio consumado: la autodestrucción ha llegado hasta la muerte del sujeto. Últimamente la OMS reduce la conducta suicida a tres categorías: • Suicidio: el acto de matarse deliberadamente. • Intento de suicidio: todo comportamiento suicida que no cause la muerte, y se refiere a intoxicación autoinflingida, lesiones o autoagresiones intencionales que pueden o no tener una intención o resultado letal. • Comportamiento suicida: se entiende una diversidad de comportamientos que incluyen pensar en el suicidio (o ideación suicida), planificar el suicidio, intentar el suicidio y cometer un suicidio propiamente dicho. 8 2. INTERVENCIÓN EN LA IDEACIÓN SUICIDA • Detectar la gravedad de la vivencia suicida. • Facilitar su verbalización. • Neutralizarla ideación suicida. 2.1. ACCIONES EXPLORATORIAS I. ¿CUÁNDO PREGUNTAR SOBRE LA IDEA SUICIDA? - Situaciones graves de soledad, desvalimiento. - Acontecimiento estresante reciente. - Si se manifiesta una situación de dolor físico o psíquico intenso. - Intentos autolíticos previos. - Carencia de apoyo familiar y social. - Relato de comportamientos que pueden indicar despedida o riesgos para la propia vida. II. - Cuando en la familia ha habido algún suicidio consumado. - Psicopatología grave. ¿CÓMO PREGUNTAR SOBRE LA IDEA SUICIDA? - De forma abierta: las preguntas deben hacerse dando la posibilidad al paciente para que conteste no de forma monosilábica sino profundizando en sus sentimientos. - Escalonar la intensidad de la pregunta: ¿por qué considera que se encuentra triste? Cuando se siente triste, ¿qué pensamientos le vienen a la cabeza? Cuando piensa que la vida no merece la pena, ¿Por qué considera que el suicidio puede ser una solución? - Evitar las preguntas interrogatorios que comienzan con un porqué inquisitorial: ya que puede bloquear al consultante; es más terapéutico hacer un circunloquio. Cuando el sujeto no manifiesta de forma explícita la ideación suicida se puede explorar de la siguiente manera: a) Centrarse en el malestar y hacer una pregunta abierta: considero que lo está pasando muy mal con esta situación (---) me gustaría saber cómo ha pensado salir de ella... b) Centrarse en un síntoma: a veces el sujeto es reacio a verbalizar su idea de suicidio y podemos coger el atajo del síntoma: es decir, a través de un síntoma (insomnio, tristeza, etc.) se indaga sobre la posibilidad de ideas suicidas. c) Centrarse en alguna frase del consultante: “Tengo pensamientos malos”. El terapeuta deberá profundizar en qué consisten esos pensamientos. d) Centrarse en la conducta suicida de un familiar: Si el consultante comenta que algún familiar se suicidó, se le puede preguntar: ¿Vd. lo ha pensado alguna vez?” 9 III. ¿QUÉ PREGUNTAMOS? - Explorar la ideación suicida. ¿Existe lógica suicida? - Explorar si la persona tiene plan suicida (posibilidades, medios, etc.) - Explorar si ha fijado un plazo. - Explorar las alternativas a su ideación suicida. 2.2. ACTITUD DEL TERAPEUTA - Siempre debe tomarse en serio las manifestaciones sobre la ideación de suicidio y no debe descalificarse, ni mucho menos retar, ante la posibilidad del suicidio. - Es imprescindible realizar una “escucha empática” que mitigue la angustia del consultante y posibilite la verbalización de su vivencia de muerte. - Debe explorase la posibilidad del consultante de utilización de algún medio letal (armas de fuego, fármacos, etc.) y tomar las medidas preventivas adecuadas: retiradas de las armas, compromiso por parte de la familia del control de los fármacos, etc. 2.3. PASOS DE LA INTERVENCIÓN A. ACOGER - Detectar la vivencia suicida. - Facilitar la verbalización. - Favorecer la transferencia positiva (usar el nombre de pila del consultante, sensación de proximidad y disponibilidad). - Evitar los eufemismos. - Reconocer el sufrimiento del consultante. - El acercamiento físico debe ser progresivo y cauteloso. - Provocar un clima de empatía y evitar la presencia de terceras personas. - Alejar objetos que pueden ser peligrosos. B. FOCALIZAR - Trabajar los sentimientos (rabia, agresividad, soledad, etc.). - Buscar otras soluciones que no sea la muerte. 10 - Señalar las fortalezas del consultante. - Detectar las formas sanas de solucionar problemas anteriores. - Descubrir cuál ha sido el desencadenante. - Estado mental del suicida: fase de consideración, de ambivalencia o de decisión. Otras intervenciones: - Contrato de no-suicidio. - Utilización del humor. - Técnica del aplazamiento. - Orientación anticipatoria (fantasía del día después). - Provocar la expresión de la agresividad: “Puedo ver que estás muy enfadado con la persona que te ha dejado, pero puedes pensar que existen otras formas de expresar tu malestar, que no sea el suicidio”. - Visión en túnel. - Catarsis mediata: • Le prestamos el “yo” al consultante (damos permiso para que sienta y verbalice sus emociones. • - - - Es una forma de bajar las presiones del superyó y de fortalecer el yo. Clarificación: • Ayudar a conocer los sentimientos profundos. • Descubrir las formas de relacionarse. • Delimitar la estructura de personalidad. Confrontación: señala contenidos desconocidos para el consultante. • Las contradicciones. • Los olvidos. • Las reiteraciones. La contención: en cuanto impedimos que un usuario se descompense (llegue al suicidio) y que a nosotros mismos no nos desborde la propia consulta. • Contener es algo más que ser un receptáculo del sufrimiento del otro. • Es el proceso mediante el cual podemos percibir la ansiedad (propia y ajena), notar que se remueve en nosotros viejos conflictos, pero no pasar directamente a la acción. • • Estrategias de contención: Ø Disponibilidad. Ø Técnica del aplazamiento. Ø Refuerzo del superyo Evitar: el desafío, preguntas directas sobre el suicidio y convencer a través de la razón. 11 FORMAS DE CONTENCIÓN C. VALORAR LA GRAVEDAD D. - Analizar las posibilidades reales de llegar al suicidio. Fortalezas y factores de riesgo. - Analizar los apoyos familiares y sociales. - Analizar el afrontamiento de parecidas crisis anteriores. - Grado de planificación. - Método elegido. - Grado de ocultación. - Relación riesgo/rescate. - Dimensión de la tentativa: valorar el riesgo real de muerte (plan suicida) - Estado psicopatológico: alteración de la conciencia o no, etc. - Intencionalidad: decisión firme o no de morir, etc. - Intentos previos. - Valorar el apoyo familiar y social. - Vulnerabilidad psicológica. ACTUAR - Posibles pistas de solución. - Necesidad o no de un tratamiento psicoterapéutico convencional. - Neutralizar factores de riesgo. - Potenciar factores protectores. - Búsqueda del motivo esencial que le une a la vida. - Ayudar a encontrar otra alternativa. - Valoración posterior por el psicólogo o/y psiquiatra. - Remisión a un centro hospitalario para su exploración y tratamiento si procediera. - Internamiento 12 - Proponer un plan terapéutico - Proponer una acción con la familia. 2.4. VALORACIÓN DE LA IDEACIÓN SUICIDA - Intensidad y frecuencia de la ideación suicida. - Repercusión de la ideación suicida en su vida cotidiana. - Recursos personales y grupales con los que cuenta. - Valorar los motivos para vivir. - Valores y creencias. 2.5. EXPLORACIÓN DE LA VIVENCIA SUICIDA 3. ACTUACIÓN EN FUNCIÓN DE INTENTO AUTOLÍTICO / SUICIDIO CONSUMADO 13 3. ACTUACIÓN EN FUNCIÓN DEL TIPO DE RIESGO 3.1. BAJO RIESGO La persona refiere pensamientos de suicidio de forma recurrente. • Proporcionar apoyo emocional y seguridad. • Facilitar la expresión de sus ideas de muerte. Debemos saber que es más sano permitir la verbalización de la idea de suicidio, que impedir su expresión. Este hecho en sí ya es terapéutico. • Confrontarle con sus aspectos positivos como personas (fortalezas), apoyándose en hechos concretos que el interlocutor no puede negar: su solidaridad, su capacidad de ayuda, su sinceridad, etc. • Señalarle, si se ha producido una situación parecida solucionada saludablemente, que en esta nueva situación puede utilizar parecidas medidas. • Mantener contacto presencial o por teléfono, correo electrónico, etc. para que no se sienta solo o abandonado. • Orientar a que consulte con un profesional de la psicología, para su valoración y tratamiento, si fuera necesario. 3.2. RIESGO MODERADO La persona nos puede transmitir su deseo de morir, de una forma más clara y contundente, incluso explicitando un “plan suicida”, aunque su realización no fuera inmediata. • También aquí el familiar mostrará en todo momento su apoyo emocional, permitiendo la explicitación de la vivencia suicida (¿cuándo, cómo y dónde lo quiere realizar?). • Si se muestra ambivalente entre la decisión de morir o vivir, reforzar todas sus fortalezas y la riqueza de vivir. • Se podría explorar otras alternativas, que no sea el suicidio, como forma de salir de esa situación crítica. • Orientar hacia un profesional de la salud mental y pactar un contrato de no-suicidio: la persona se compromete a no hacer nada contra su vida. 3.3. ALTO RIESGO La persona deprimida refiere un plan suicida factible y realizable, con una ejecución inmediata. • No se puede dejar a la persona deprimida ni un momento sola. • Transmitir tranquilidad (en lo posible) y retirar todos los objetos que pudiera utilizar para su suicidio: cuchillos, pastillas, armas de fuego, etc. • Contactar lo antes posible con un Servicio de Urgencia. 14
